SPONDILITA

ANCHILOZANTĂ
 I. Definiţie, generalităţi
• Boală inflamatorie cronică, ce afectează
predominat articulaţiile sacroiliace (sacroileită) şi
pe cele ale coloanei vertebrale
• Spondilatropatie sero-negativă

PREVALENŢA
• 0,5-1% în populaţia generală
• raport B:F = 3:1
• debut decadele II, III şi IV de viaţă
 II. Etiopatogenia
• incomplet cunoscută
• terenul genetic
» agregare familială
» marker HLA B27 (90% din cazuri, faţă de 4-7% în
populaţia gen.)
• factorii de mediu – infecţiile intestinale (klebsiella)
• mecanism imun:
» ↑ Ig A
» ↑ reactanţii de fază acută
» tablou histologic de tip inflamator (Ly CD4+, CD8+)
» ↑ TNF α local
• Ag ar putea proveni din cartilaj (proteoglicani)
– Ag analog cu tractul uveal, aortic
 III. Morfopatologia
Inflamaţie cronică articulară şi periarticulară
~ iniţial: hipervascularizaţie şi infiltrare
celulară (L, M, fibroblaşti)
~ eroziuni
~ vindecare: fibroză şi osificare

Consecinţe
- erodarea cartilajelor afectate,
- înlocuirea ţesutului de granulaţie cu fibrocartilaj
de regenerare şi osificare ulterioară
• art. SI: sacroileita
• art. CV: nesinoviale (cartilaginoase): intervertebrale
⇒ vertebra patrată
⇒ sindesmofitul (prin calcificarea inelului fibros)
⇒ calcificarea ligamentului intervertebral anterior
şi
sinoviale (diartrodiale): interapofizare
costovertebrale
• art. periferice, centurile
• Entezita (inflamaţia zonelor de inserţie pe
os a ligamentelor, aponevrozelor, fasciilor)

• manifestări extraarticulare: ochi (uveită

anterioară), cord (insuficienţă aortică),
colon, plămân, sistem nervos, rinichi
(nefropatie cu IgA, amiloidoză)
 Articulaţiile
afectate
în
spondilatropatiile
seronegative
 IV. Tabloul clinic
Debut :
• insidios, la sfârşitul adolescenţei sau la adultul tânăr < 40 ani
• durere lombosacrată sau fesieră, cu caracter inflamator
(diminuată de exerciţiu, neameliorată de repaus, apare de
regulă în a 2-a jumătate a nopţii)
• persistentă: >3 luni
• redoare matinală
• +/- radiculalgie sciatică până în spaţiul popliteu, bilaterală,
alternantă = sciatica înaltă, “în basculă”
• artrite periferice (art. mari)- rare
• talalgii (entezite)
• semne generale: fatigabilitate, anorexie, febră, scădere
ponderală, transpiraţii nocturne
Perioada de stare
• intensificarea durerilor din faza anterioară şi extinderea
teritoriului afectat: lombosacrat toracic cervical
(tardiv)
• redoare art. prelungită

Examenul fizic, pe segmentele afectate

• ştergerea lordozei lombare fiziologice
• contracturi ale m. paravertebrale
• SacroiIiace: provocarea dureri prin presiune directă
• Col. vert. lombară:
- aprecierea indicelui degete - sol
- testul Schober = 2 repere osoase (apofiza spinoasa L5 şi
10 cm mai sus) + anteroflexia CV = normal, creştere a
distanţei cu > 5 cm
• Col. vert. toracica: limitarea expansiunii cutiei toracice: < 5
cm
• Col. vert. cervicala: manevre occiput-perete, menton-stern,
înclinări laterale, mişcări de rotaţie
• Semne din partea organelor extraarticulare afectate:
– uveită anterioară acută: poate precede spondilita, tendinţa spre
recurenţă, sechelară (cataractă, glaucom)

– aortită cu insuficienţă aortică, BAV grd III

– fibroză pulmonară

– semne renale

– manifestări neurologice (subluxaţie atlantoaxoidiană)

Stadiul avansat

• deformarea CV (cifoză) +/- coxita

• anchiloza articulară şi invaliditate
 V. Explorările paraclinice
• teste inflamatorii: VSH, Fi, PCR, alfa 2
globuline

• teste imune: ↑ IgA, complexe imune,

absenţa FR

• HLA B27 nu este un test de rutină

Examenul radiologic
• semne precoce: art. sacroiliace şi joncţiunea dorsolombară
I. Sacroileita bilaterală
• std I = suspiciune de sacroileită- aspect şters al articulaţiei
• std II = sacroileită minimă- lărgirea spaţiului art. (eroziuni
subcondrale de pe cele două versante art.= ,,margine de
timbru poştal”)
• std III = sacroileită moderată- diminuarea interliniei
articulare (prin osteocondensare)
• std IV = anchiloză cu dispariţia spaţiului articular, prin
fuziunea versanţilor art. sacroiliace
II. Coloana vertebrală
• Sindesmofitul - fin, orientare verticală, se menţine în acelaşi
ax cu CV (osteofitul este grosolan, are orientare transversală
şi se îndepărtează de axul CV)
• precoce la T10
• calcificarea inelului fibros

• Vertebra pătrată - pe rgr. lombară de profil (pierderea

concavităţilor, prin eroziunea marginilor corpilor vertebrali)

• Rectitudinea coloanei vertebrale

• Coloana de bambus = tardiv, sindesmofite + anchiloza art.
interapofizare + calcificarea ligamentelor interspinoase

• Şinele de tramvai cu firul electric

• Entezita= spiculi osoşi la nivelul calcaneului, crestei iliace,

marelui trohanter, ramurii ischiopubiene

Alte explorări
• CT (permite un dg. precoce)
• RMN
• Scintigrafie cu techneţiu (Tc99)
 VI. Diagnosticul pozitiv
Criteriile Van der Linden, 1984
Criterii clinice
1. Durere lombară joasă şi redoare, cu durata de cel puţin 3
luni, diminuată de efortul fizic şi neameliorată de repaus
2. Limitarea mişcarilor coloanei lombare, în plan sagital şi
frontal
3. Limitarea expansiunii cutiei toracice
Criteriu radiologic
4. Sacroileita bilaterală stadiul II-III sau unilaterală stadiul III-IV
Diagnostic: prezenţa sacroileitei + 1 criteriu clinic
 VII. Diagnosticul diferenţial
• hernia de disc: debut brusc, calmată de repaus, RMN
• spondiloză
• neoplaziile, discitele, sacroielita septică
• ileita condensantă
• celelalte spondilartropatii seronegative (boala Crohn,
rectocolită ulcero-hemnoragică, psoriazis)
 VIII. Evoluţia şi prognosticul
• evoluţie indelungată, cu exacerbări şi remisiuni (spontane sau
terapeutice), cu atât mai gravă cu cât debutul bolii este mai precoce

• fără tratament: modificări caracteristice ale posturii prin anchiloza

articulaţiilor coloanei vertebrale cu: ştergerea lordozei lombare, atrofia
m. fesieri, cifoză toracică, aplecarea înainte a capului, flexia
genunchilor compensatorie pentru afectarea şoldului

• prezenţa manifestărilor extraarticulare agravează prognosticul

• complicaţii: sindrom de coadă de cal, fracturi vertebrale, fibroză

pulmonară, amiloidoză
 IX. Tratamentul
Obiective:
1. Sedarea durerii
2. Reducerea inflamaţiei
3. Menţinerea mobilităţii CV
4. Prevenirea anchilozei

Mijloace:
1. Tratament igieno-dietetic
2. Tratament medicamentos
3. Tratament chirurgical
Tratament igienodietetic

• regim alimentar bogat în vitamine, hiposodat

în perioada adm. AINS
• gimnastică medicală, sporturi (înotul)
• repausul la pat (dormitul) se va face pe un
plan tare
Tratament medicamentos
AINS
• neselective
• indometacin (75-100 mg/24 de ore), fenilbutazonă
diclofenac, piroxicam
• selective:
• meloxicam (Movalis 7,5-15 mg/24 de ore),
• specifice:
• celecoxib (Celebrex 200 mg/24 de ore)
Glucocorticoizii
- per os au efecte reduse

- administraţi local (intraarticular,

intralezional) au efecte bune

- parenteral, în pulsterapie (metilprednisolon),

rezervat cazurilor cu manifestări severe

- irită-local
Tratament de fond

- în sacroileita cu manifestări periferice

– methotrexat (7,5-15 mg/săptămână)
– sulfasalazină (2-3g/24 de ore)
– ciclofosfamidă în pulsterapie ptr. cazurile
severe
– Inhibitorii TNFα (infliximab, etanercept) – foarte
eficienţi în remisiunea fenomenelor inflamatorii
Tratament ortopedico-chirurgical

• osteotomii

• artroplastii (proteze de şold)