1.

Culegerea datelor

Identificarea persoanei ingrijite

- Nume si prenume COZMA VASILE

- Varsta 65 de ani

- Sex masculin

- Greutate 84 kg

- Inaltime 168 cm

- Data internarii 102008

- Data externarii 21.02008

Mediul familial

- Stare civila casatorit

- Copii fara

- Frati un frate

- Relatie cu fratii buna

- Persoane care pot fi anuntate sotia

Mediul profesional

- Pensionat medical de la 50 de ani, gradul II

- A lucrat ca invatator 24 de ani

Mediul social
 - Limba vorbita romana

- Nationalitate romana

- Religia ortodoxa

- Relatii cu exteriorul primeste vizita sotiei

Starea de sanatate

a) Motivele internarii:

- Dispnee la eforturi mici

- Dispnee paroxistica nocturna

- Astenie

- Tuse nocturna

b) Diagnostic:

- HTA stadiul II

- Cardiopatie ischemica cronica (CIC)

c) Istoricul bolii:

Bolnavul este cunoscut cu HTA de la 48 de ani, cu valori ridicate (cea mai mare valoare a
TA a fost 270/100 mmHg). A fost in evidenta Clinicii de Cardiologie Medicala, apoi a unei
clinici de radiologie. A urmat tratament cu antidepresive (in perioadele de acutizare a luat
Hiposerpil). In timp, dispneea s-a intensificat, aparand la eforturi tot mai mici. Au aparut crize de
dispnee paroxistica nocturna.

In prezent se interneaza pentru accentuarea dispneei, tuse nocturna, astenie.

 d) Alte probleme de sanatate:

- Antecedente heredocolaterale – fara semnificatie

- Antecedente personale patologice

- Amigdalectomie – 1980

- Hernie inghinala dreapta operata – 1988

- Este alergic la polen

Obisnuinte de viata si munca inaintea spitalizarii

- a fumat 23 de ani 15 de tigari/zi; in prezent nu mai fumeaza

- a consumat bauturi alcoolice mai multi ani; in prezent nu mai consuma

- consuma alimentele indicate de medic, uneori nu mentine regimul hiposodat

- conditii de viata bune

- gradul de informare al bolnavului: liceul + o specializare

Psihologia in raport cu boala

- Gradul de informare al anturajului – bun

- Convorbirea cu medicul – utilizeaza termeni medicali

- Reactia pacientului – suporta cu greu starea sa

- Reactia anturajului – interes din partea sotiei in legatura cu boala sotului

Iesirea din spital – epicriza si recomandari

Bolnavul este internat in clinica medicala pentru dispnee la eforturi mici si dispnee
paroxistica nocturna. S-au efectuat doua sangerari a 300 de ml. S-a administrat Digoxin tb I/zi,
Nitropector tb III/zi, Miofilin fiole II/zi. Paralel s-a efectuat recuperarea functiei respiratorii prin
kinetoterapie. Se externeaza in stare ameliorata.

Recomandari:

- Interzis efortul fizic

- Dieta hiposodata

- Tratament cu Digoxin tb I la 2 zile, Miofilin 300 mg/zi.

2. Nevoile fundamentale dupa modelul

Virginia Henderson

NEVOIA
Nr. MANIFESTARI DE MANIFESTARI DE SURSE DE
Crt. INDEPENDENTA DEPENDENTA DIFICULTATE
FUNDAMENTALA
- dispnee la efort
- torace normal - tuse
minim
conformat
1.
A RESPIRA - modificarea
- accelerarea
- raluri functiei
ritmului respirator
subcrepitante cardiace
22 resp./min
- bolnavul se
alimenteaza singur
2. A TE ALIMENTA SI
-- --
HIDRATA - regim hiposodat
1000-1500 ml
lichide pe zi
- mictiuni
- dispnee
fiziologice
3. - transpiratii nocturna
A ELIMINA
nocturne
- tranzit intestinal
- anxietate
fiziologic
- modificarea
- pozitie in pat functiei
A SE MISCA, A impusa de boala cardiace
4. - se deplaseaza
AVEA O BUNA
singur
POSTURA - se deplaseaza cu - slabiciune
dificultate
- varsta
- spitalizare

5. - dificultate in a se - dispnee
A SE ODIHNI --
odihni paroxistica

nocturna
- se imbraca si se
dezbraca singur - intampina - anxietate
6. A SE IMBRACA, A
SE DEZBRACA
- conform varstei si dificultate - dispnee
anotimpului
- cianoza buzelor - slabiciune
A FI CURAT
7.
- este curat, ingrijit - dificultate in a-si - varsta
INGRIJIT acorda ingrijiri de
igiena - boala
8. A MENTINE - temperatura in
-- --
TEMPERATURA limite normale –
 CORPULUI IN 36,7sC
LIMITE NORMALE
- modul de viata

- respectarea
9. A EVITA - pacientul respecta
tratamentului --
PERICOLELE indicatiile medicale
- evitarea
eforturilor mari
- comunica cu
10. anturajul
A COMUNICA -- --
- ritm lent al vorbirii
- spitalizare
11. - nu se considera
A SE REALIZA --
realizat - limitarea
activitatii
- citeste presa - slabiciune
- diminuarea
12. - asculta muzica la capacitatii de a - oboseala
A SE RECREA
radio indeplini actiuni
insemnate - limitarea
- plimbari activitatii
- pacientul invata
13.
A INVATA cele necesare legate -- --
de boala sa
- ortodox
- dificultate de a - repaus
14. A PRACTICA
practica activitati prelungit la
RELIGIA - merge ocazional la
religioase pat
biserica
3. PLANUL DE INGRIJIRE

OBIECTIVE DE
DATA/ORA PROBLEMA INTERVENTII EVALUARE
INGRIJIRE
102008 - dispnee la - diminuarea - repaus fizic si - dupa sangerare si
eforturi mici dispneei psihic administrare de
Miofilin se
- tahicardie - combaterea - instalarea amelioreaza
tahicardiei bolnavului in dispneea
- tuse ventriculare pozitie sezanda paroxistica
in pat nocturna, dar se
- anxietate - combaterea mentine la
anxietatii - aerisirea eforturi mici
- palpitatii salonului
- masurarea - FR 20-180
- vertij functiilor vitale, - se recolteaza resp/min
ECG sange pentru Ht,
- tegumente Hb, VSH, GA, - TA 270/100
palide - pregatirea uree, glicemie, mmHg
bolnavului pentru colesterol, lipide,
recoltari creatinina, acid - FC 80 batai/min
uric, TGO, TGP,
- administrarea proteine totale - T 36,7 sC
tratamentului
- se recolteaza
- asigurarea urina pentru
regimului sumar de urina
alimentar
- s-a efectuat
flebotomie cu
remisie a cate
300 ml sange

- se masoara FC,
FR, TA, T

- seadministreaza
Miofilin f III/zi
16.02008 - dispnee la - diminuarea - asigurarea - imbunatatirea
efort dispneei confortului psihic starii respiratorii
al bolnavului a bolnavului si
- dispnee - ameliorarea cresterea
paroxistica tusei - evitarea starii de rezistentei treptat
nocturna neliniste la eforturi medii
- asigurarea
- tuse nocturna odihnei - kinetoterapia - bolnavul se
respiratorie simte mai bine
- dificultate in - administrarea (posturi psihic
a se odihni reglatoare ale
 tratamentului respiratiei) - TA 200/95
mmHg
- regim alimentar - reeducarea
respiratiei - FC 81 batai/min
- notarea abdominale
analizelor si a - FR 18 resp./min
rezultatului ECG - relaxare
in FO - T 37sC
- seara bolnavul
se va culca mai - ECG: FA cu fvm
tarziu 145/min, AQRS
+ 60s, subdeniv
- ultima masa se ST oblic
va servi cu 3 ore descendente,
inainte de culcare unde T neg DI,
DII, DIII, aVF,
- regim hiposodat V3-V6,
microvoltaj
- administrarea
tratamentului: - Hb 14g%, Ht
Miofilin f II/zi, 47%, VSH 4
Digoxin tb i/zi, mm/1 h, GA
Nitropector tb 6.900/mm3, uree
III/zi, codeina tb 0,43 g%,
I/zi glicemie 0,88
g%, colesterol
3,11 g%, lipide
9,16 g%,
creatinina 1,17
mg%, TGO 2 u.i.,
TGP 2 u.i., acid
uric 7,4 g%, PT
7,6 g%

- Sumar de urina:
albumina,
glucoza absent
sediment, rare
leucocite si
epitelii
17-19.02008 - palpitatii - asigurarea - indepartarea de - stare generala
odihnei bolnav a tot ce ameliorata, isi
- tranzit tulbura echilibrul recapata
intestinal - reluarea psihic increderea in sine
incetinit tranzitului
- castigarea - disparitia
- tegumente - pregatirea increderii constipatiei la
palide bolnavului pentru bolnavului doua zile
explorari
- anxietate radiologice, - explicarea - Rx toracica: arie
 probe ventilatorii oricarui act cardiaca cu
medical la care dimensiuni
- efectuarea ECG, este supus moderat sporite,
ecocardiografie VS proeminent,
- plimbari usoare, campuri
- respectarea neobositoare pulmonare
regimului incetosate la baze
alimentar - adminstrare de
Ciocolac tb I - ECG: FA cu fvm
- administrarea seara, dupa masa microvoltaj
tratamentului (2 zile) generalizat

- se efectueaza - Ecocardiografie:
radiografie fina lama de
toracica, lichid pericardic.
ecocardiografie, AS 55 mm, VS
ECG, probe 45 mm, AD 49
ventilatorii mm, VD 47 mm,
PPVS 11 mm,
- adiministrare de SIV 14 mm,
Miofilin f II/zi, kinetica relativ
Nitropector tb normala. VAo cu
III/zi mobilitate
normala

- Probe
ventilatorii: CV
33%, VEMS
23%. Valorile
arata o disfunctie
ventilatorie mixta
20.02008 - pozitie in pat - asigurarea unei - ridicarea - postura aceasta ii
impusa de bune posturi in capatului distal al permite sa respire
boala pat patului sau mai usor
sprijinirea
- inabilitate in - ajutarea bolnavului cu - bolnavul se
a se imbraca bolnavului sa se perne (in pozitie simte mai bine
si dezbraca imbrace, sezand) (mai ales psihic)
dezbrace
- dificultate in - montarea unui - dupa sangerare
a-si acorda - mentinerea sprijinitor la bolnavul se simte
ingrijiri igienei picioarele mai bine
igienice corespunzatoare bolnavului

- anxietate - combaterea - evitare la maxim

anxietatii a efortului fizic
- dispnee al bolnavului
nocturna - efectuarea
tratamentului - schimbarea
lenjeriei de corp
 - respectarea cat mai des
regimului
alimentar - toaleta zilnica a
bolnavului

- masaje cu alcool

- schimbarea
lenjeriei de pat

- administrarea de
Digoxin tb I/zi,
Extraveral tb
III/zi, Miofilin f
II/zi

- flebotomie pe
20.02.2007 cu
remisia a 300 ml
sange
21.02008 - anxietate - efectuarea - Extraveral tb - Bolnavul este
tratamentului III/zi internat in Clinica
- tegumente Medicala pentru
palide - respectarea - Digoxin tb I/zi dispnee la
regimului eforturi mici si
- slabiciune alimentar - Miofilin f II/zi dispnee
paroxistica
- combaterea nocturna. S-au
anxietatii efectuat doua
sangerari a 300
- intocmirea ml. S-a
actelor pentru administrat
externare Digoxin tb I/zi,
Nitropector tb
III/zi, Miofilin f
II/zi. Paralel s-a
efectuat
recuperarea
functiei rspiratorii
prin
kinetoterapie. Se
externeaza in
stare ameliorata

- Interzis efortul
fizic

- Dieta hiposodata

- Tratament cu:
Digoxin tb I la 2
zile, Miofilin 300
mg/zi