7 | CaprrotuL VIII NEFROLOGIE 25. BOALA CRONICA DE RINICHI Gabriel Mircescu Date generale Definitie - cadru_nosologic Boala cronicd de rinichi (BCR) este definiti de anomalii ale structurii sau func ici rinichiului care au o durati mai mare de 3 luni si inluenfeazd starea de sanitate (tabelul_ 25.1)! 2, Tabelul 25.1. Criteriile de diagnostic al BCR (oricare cu o durati mai mare de 3 luni)?! la) Indicatori ai lezarii rinichiului = Albuminurie >30 mg/zi (proteinurie >150 mg/zi) = Anomalii ale sedimentului urinar (hematurie, cilindri hematici ete.) = Anomalii electtolitice, acido-bazice sau metabolice datorate disfunctilor tubilor renali = Leziuni histologice ale rinichiului (biopsie renala) = Leziuni structurale ale rinichiului diagnosticate prin examene imagistice = Transplant renal lb) Rata filtririi glomerulare mai micd de 60 ml/min/1,73 m? Boala cronici de rinichi trebuie privita ca un sindrom care reuneste manifest’ rile clinice si de laborator ale bolilor rinichiului cu cele ale insuficientei renale croni- ce (figura 25.1). Epidemiologic Prevalenta Bolii cronice de rinichi evaluata pentru prima dati in SUA a fost i fial considerati surprinzitor de mare (11%)* 5, insd prevalenfe aseménatoare au fost gisite si in Australia (16%)®, China (13%)! si Romania (7,3%)8. Mai mult, riscul de a dezvolta BCR stadiul 3a+ in cursul vietii in populatia SUA este de 59%, compara- tiv cu 38% pentru evenimente cardio-vasculare aterosclerotice (la persoanele cu doi factori majori de risc)!9 si de 45% (barbati), respectiv 38% (femei)!!, De aceea, BCR a devenit © problema de sinitate publica, alaturi de diabetul zaharat si bolile cardio-vasculare.‘Anomali ale rinichiulul = biochimice (sénge/uring) Reducerea ratei de =histologice W itware glomerulars ~ imagistice ‘sub 60 mLdmin 1,73 mot transplant renal ord oa + Examen de urind Creatinin’ sericd 3 | 5 in ereatinin EstimareRFG | + Oricare doua determinari anormale in interval de 3 luni 3 Figura 25.1, Boala cronied de rinichi>. Studiile epidemiologice au stabilit asocieri ale BCR cu o serie de conditii care definesc populatia la risc de a dezvolta Boala cronicé de rinichi (tabelul 25.2). Tabelul 25.2. Condifii asociate unui rise crescut de Boali cronicd de rinichi + Diabet-zaharat * ATA * Boli cardio-vasculare + Boli sistemice care pot afecta rinichiul (de exemplu, lupus eritematos sistemic) + Boli structurale ale rinichiului, titiaza, hipertrofia de prostata + Antecedente de injurie acuta a rinichiului + Greutate sub 2,5 kg la nastere + Rude de gradul I in tratament substitutiv renal sau cu boli ereditare ale rinichiul + Expunere cronici la nefrotoxice (plumb, siliciu, solventi organici, benzind si derivati, unele medica- mente: antiinflamatoare nesteroidiene, ciclosporina, saruri-de litiu) ‘in absen{a vreuneia dintre condijiile de mai sus, varsta si obezitatea nu sunt factori de risc pentru BCR, Substratul bolii cronice de rinichi Conform definitiei, Boala cronica de rinichi include toate afectiunile, primare sau secundare, ale rinichiului. In populatia general numai 12% dintre pacientii cu BCR au afectiuni nefrologice propriu-zise (glomerulopatii, nefropatii tubulo-interstifiale sau ere ditare etc.), in timp ce 50% au diabet zaharat si 27% boli vasculare (atero- sau arte- riosclerozi, eventual determinate de HTA) (figura 25.2)!2. Cum majoritatea paciensilor cu BCR provine din afara practicii nefrologice, ingrijirea si mai ales depistarea lor in stadii incipiente presupune colaborare medicala interdisciplinar’ (vezi Modele de ingri- jire a Bolii cronice de rinichi). =e ST Ta &T L: ck ri pri dio teit 30 uritCompendiu de specialitite medico-chirurgicale Diagnosticul Bolii cronice de rinichi Diagnosticul pozitiv Presupune demonstrarea prezentei indicatorilor de leziune a rinichiului gi/sau a reducerii €RFG gub 60 mil/min/1,73 m? si al caracterului lor cronic. a) Indicatorii leziunilor rinichiului Leziunile rinichiului precedd reducerea ratei de filtrare estimata (€RFG), dar con- firmarea lor poate fi obfinuti exclusiv prin biopsie renald, utilizati insi numai intr-o minoritate din cazuri. De aceea, in practicd, sunt folositi curent indicatori ai leziunilor rinichiului (tabelul 25.3). | ‘Tabelul 25.3. Indicatori ai leziunilor rinchiului? {Indicator Comentarii/Semnificatie cliniek [Albuminuria >30 mg/24 zi | Leziunea rinichiului (Proteinurie peste 150 mg/zi) | ‘Anomalii ale sedimentului urinar Hematurie mictoscopica cu hematii dismorfe/glomerulopatie Cilindrihematici/giomerulonefrite proliferative Cilindri leucocitari/piclonefrite sau alte nefropatii interstitiale Alti cilindri (epiteliali, granulogi, cerosi)/nefropatii diverse (nespe-| | cifici) + Corpi_ grisosi/proteinurie nefrotica (glomerulopatie) + Acidoza sistemicé cu urini alcaline/Acidozi tubulard renali acido-bazice si metabolice |_| Poliurie, polidipsie normoglicemica/Diabet insipid nefrogen datorate leziunilor tubilor —_|+ Aminoacidurie glicozutie, acidoz8 tubulari/sindrom Fanconi + Hipokaliemie, hiperkaliurie; alealoza metabolica si pierdere urinara de magnezi/sindrom Bartier (Gitetman) + Cistinurie Leziuni ale rinichiului la exa-|* Presupune biopsie renal menul histopatologi Leziuni structurale ale rini-|* Polichistoza renal chiului evidenfiate prin explo-|+ Displaziile renale chistice | [Anomali’ hidro-electrotitice, | | | [rari imagistice Hidronefroza | Cicatrice corticale sau asociate infarctului renal, pielonefritei si/sau| refluxului vezico-ureteral + Tumori renale sau infiltrarea difuzi a parenchimului renal + Ambii rinichi mici hiperecogeni (stadiu evolutiv final in majorita- tea nefropatilor) + Stenoza arterelor renale | [Transplant renal Fe j Albuminuria este un semn precoce al glomerulopatiilor. Este componenta principala a proteinuriei in majoritatea bolilor rinichiului, iar cresterea ei peste 30 mg/zi a fost asociati cu mirirea riscului renal, de mortalitate/morbiditate generali, cat si car- dio-vascular’. De aceea, in prezent este recomandati utilizarea albuminuriei si nu a pro- teimuriei ca indicator principal al leziunilor rinichiului, cu un prag arbitrar stabilit la 30 mg/zi2. Albuminuria poate fi masuraté in urina spontan emis (de preferinté in prima turin’ de dimineata) - fie semicantitatiy cu bandeleti reactiva (dipstick), fie cantitativ