208 Cardiologie 11. ARITMIILE $I TULBURARILE DE CONDUCERE: STOPUL CARDIAC j Catalina Arsenescu Georgescu, Cristian Stitescu Activitatea normal a cordului, la adult, este alc&fuita dintr-o seeventi regula de cicluri intre 60-100 batdi/minut. Orice tulburare aparuté in seeventa ciclurilor, cq frecventi sau regularitate, prin aparitia unor stimuli ectopici eficienfi, alungirea, blocs. rea sau desineronizarea conducerii, la diverse nivele, genereazi o wlburare de ritm say | de conducere. 4 Au fost propuse numeroase clasificari ale aritmiilor, in funotie de diferite crite: tii (tabelul 11.1), : Tabelul 11.1. Closificarea aritmiilor! A. ARITMIL SINUSALE ~ Tahicardia. sinuseld ~ Bradicardia sinusala ~ Aritmia sinusala (respiratorie) ~ Extrasistoliaatcial ~ Wandering pacemaker Be-ARITMIL-SUPRAVENTRICULARE- ~ Tahicardia prin reintrare in nodul atrioventricular ~ Tahicardia prin reintrare atrioventricular (din sindromul de preexcitatie) + Flutterul atrial + Fibrilatia atrial + Scipirile jonctionale + Disociafia atrioventricular C. ARITMIL VENTRICULARE ~ Extrasistolia ventriculard ~ Tahicardia ventriculara ~ Torsada vérfurilor + Fibrilatia ventricular ~ Ritmul idioventricular D. TULBURARI DE CONDUCERE ~ Blocul sinoatrial + Blocurile atrioventriculare ~ Blocurile intraventriculare (de ramurl, bi- si trifasciculere) E. SINDROAME DOMINANTE DE ARITMID ~ Boala nodului. sinusal ~ Sindroamele de preexcitajie ventriculard = Sindromul QT lung ~ Displazia aritmogend a ventriculului drept + Sindromul Brugada Aritmiile cardiace se pot clasifica in functie de locul in care se dezvolti, pre si de aspectul electrocardiografic al complexului QRS, in aritmii supraventricular (QRS |lg | lati T, ca loca. 1 saul crite. Fl cum, QRS ibis Compendin de speciatitaji medico-chirurgicale 209 jngust) si ariimii ventriculare (QRS larg). Existi insi si aritmii supraventriculare cu complex larg. Alte criterii pe baza cérora se pot clasifica sunt: mecanismul de producere aiaritmiei (prin reintrare, prin automatism), durata aritmiei (nesustinuti — sub 30 secunde, qustinuti - peste 30 secunde), cauza generatoare (cardiac8, extracardiacd, iatrogen’), revenja réspunsului ventricular (tahiaritmii, bradiaritmii), regularitatea ritmului ven- tricular (regulate, neregulate), morfologia complexului QRS (monomorfe, polimorfe), freeventa de apariie (paroxistice, repetitive), precum si raspunsul Ja tratament (persis- tente, cronice). Medicafia antiaritmica, utilizati pentru tratamentul aritmiilor se clasifica in patru clase (Vaughan-Williams), bazat pe acjiunea drogurilor asupra electrofiziologiei celulei cardiace normale (tabelul 11.2). Tabelul 11.2, Clasificarea Vaughan-Williams, actualizata Clasa a Ha | Clasa a Wi-a | Clasa a 1V-a TA [B ic ‘Simpaticolitice | Prelungese Blocante ale |. deprima faza 0,|- efect redus pe |- deprimé mar- |blocante ale repolarizarea —_|canalelor de | incetinese faza 0 a cat faza 0, — |receptorilor beta|predominant —_|calciu nondiihi- conducerea, | fesutului nor- |. incetinese prin blocarea | dropiridinice |. prefungese mal, mareat_condu- canalelor de Kt depolatizarea |- deprima faza | cetea, 0 in fibrele | efect redus pe anormale, repolarizare - scurteaza | repolarizarea ‘~-Chinidina~——|--Lidocaina_|~ Flecainida—_|--Beta-blocante-|- Amiodaroné —]- Verapamil = Disopiramids |- Mexileting — |- Encainida - Sotalol ~ Diltiazem - Procainamid’ |- Tocainidi —|- Moricizing |- Tosilat de - Fenitoin’ —_|- Propafenoni Bretiliu ~ Ibutilide - Dofetilide I. Tahiaritmiile supraventriculare -in grupul tahiaritmiilor supraventriculare sunt cuprinse toate aritmiile cu o frecven{a atriald mai mare de 100/minut, care isi au originea deasupra bifurcirii fas culului His, sau utilizeazi structurile situate proximal fafa de aceasti bifurcafie in cuite de reintrare. Frecvenfa ventricular a tahiaritmiilor supraventriculare poate fi mai mic& de 100/minut in cazurile cu conducere atrioventricular’ anormal. Complexul QRS are, de regula, durata sub 0,12 secunde, dar ea se poate lirgi din cauza conducerii intraventriculare anormale cauzate de un fascicul accesoriu, de un bloc de ramuri preexistent, sau de o aberatie funcjionala frecventd-dependenti. Tabiaritmiile supraven- triculare se pot clasifica in functie de durata lor, sau pe baza contextului clinic, a meca- nismului electrofiziologic si a aspectului electrocardiografic in: tahiaritmiile nodului sinusal (tahicardia sinusala, tahicardia prin reintrare sinoatriald si tahicardia sinusalé paradoxali), tahicardiile atriale (tahicardia atrial& multifocal, tahicardiile atriale prin micro- si macroreintrare), flutterul atrial, fibrilafia atriala, takicardia prin reintrare in nodul atrio-ventricular si tahicardia prin reintrare a joncfiunii atrio-ventriculare.& 1.1. Tahicardiile paroxistice supraventriculare se pot clasifica in twhicand atrioventriculare prin reintrare nodalé (60%), al c&ror suport electrofiziologic este : circuit de microreintrare cantonat in exclusivitate in interiorul nodului atrioventricu| si in conexiunile atriale ale acestuia, si in tahicardii prin, reintrare atrioventricula i, (35%), avand ca substrat electrofiziologic un macrocireuit de reintrare, la care, pe lang 5 Jjoncjiunea atrioventriculara participa in mod obligatoriu o cale accesorie de preexcitatig | manifesti, sau ascunsi, - L1.1. Epidemiologie: prevalenta in populatie este de 2,25/1000, iar incidenta des} $ 35/100.000; apare de dowd ori mai freevent la femei decat la barbaji, cu virste cuprin se intre 12 si 30 de ani + 1.1.2. Etiopatogenie: apare cel mai frecvent pe cord sinitos, in absenja unei bol} | cardiace structurale. Regiunea nodohisiand este disociatd in sens longitudinal cu dou cli de conducere cu proprietiji electrofiziologice diferite, o cale ou. perioada refractars lungi si conducere rapidi a excitafiei si o cale cu perioada reftactard scurta si conducerg_| lent a excitafiei. O extrasistold atriald care survine precoce se poate bloca in calea de | propagare rapidd, aflata in perioada refractari, conducdndu-se anterograd numai pe calea, lent, ceea ce are ca efect alungirea intervalului PR. Ajuns cu intirziere la extremitatea’ distala a cdi lente, impulsul poate reintra in calea rapida , propagindu-se rapid in sens | retrograd si ajungand la nodul atrioventricular dup ce acesta a redevenit excitabil, | reexcité calea anterograda lenti, Astfel se creeazi o bucli de reintrare imtranodali excitafici, cu tendinfa la autoperpetuare, care depolarizeazi succesiv ventriculii si atriv le. Tahicardia paroxisticé prin reintrare atrioventriculara este mai rar intdlnité decat tahi- cardia prin reintrare nodal, dar pentru ci ea apare gi in forme ascunse de preexcitafic, ‘in-care-fasciculele-accesorii-condue~excitatia-numai-in-sens-ventricutoatrial, o~parte-digs}—P® cazuri, in absenfa studiilor electrofiziologice invazive sunt atribuite reintririi nodale, majoritatea cazurilor de preexcitatie caile accesorii (unice sau multiple) au o perioad refractari mai lung si o vitezi de conducere mai rapid’ decdt regiunea nodohisiana, | Ca urmare extrasistola atriald initiatoare se blocheaz& in fasciculul de preexcitatie, se propaga lent anterograd pe cai fiziologice si reintrd in atriu pe calea accesorie. Ac sens de parcurs al buclei de feintrare este denumit circuit ortodromic, iar complexul | QRS din timpul tahicardiei are un aspect fin, intrucat depolarizarea ventricular’ a avut | $08 © seeventé normali. Mult mai rar, in cazurile cu perioada refractara foarte scurta a call | acesorii, extrasistola atrial se propagi la ventriculi numai pe calea accesorie, fiind blocati in jonctiunea atrioventriculard, iar apoi invadeaz’ retrograd ramurile fasciculu- | lui Hiss, trunchiul séu comun gi nodul atrioventricular, reintrand in atrii, Rezult’ o t cardie cu complexe QRS largite, crosetate si deformate, avand aspectul de preexcitajie’} lent maximal, condifionat de circulatia antidromica a frontului de depolarizare. Clinic: se prezinté sub forma de episoade de palpitatii rapide cu debut si sfarsit brusc, cu durati variabila, de la zeci de secunde la ore, Se insofese de anxietate, sti lipotimice sau chiar sineopi (Ia debut prin seiderea debitului cardiac, sau la sfiryit, | prin asistoli, in urma sciderii automatismului nodului sinusal), angina functionala § uneori fenomene de insuficienfé cardiacd in prezenta unei boli structurale. 11.3. Paraclinic: Electrocardiograma evidentiazi 0 frecvent atrial de 150: 200/min, ritmul este regulat, unda P negativa, in DI, DIT, aVF, inainte sau dupa come!) cei. plexul QRS, de cele mai multe ori ascunsi in QRS, conducerea atrio-ventriculara este