MODEL FISA DE INGRIJIRE

Motivele prezentarii pacientului/bolnavului:

( exemplu: durere coloana lombara si solduri bilateral, tulburari de mers, cefalee, etc.)
Anamneza: (exemplu: pacient in varsta de …... ani cunoscut/nu cu antecedente medicale
se interneaza astazi.....…... pentru durere la coloana lombara, solduri si tulburari de mers ).
Examen clinic:
- general ( stare generala buna, supraponderal, facies hipomimic, tegumente normal colorate,
cu celelalte sisteme si aparate in limite normale ),
- local ( limitare mecanica a capului, probe de pareza – negative, instabilitate posturala si mers
cu sprijin, etc. ).
Examen de laborator:
- cu valori normale: bilirubina directa/totala, amilaza serica, VSH, TGO, TGP, uree serica,
hemoleucograma, hemoglobina, colesterol seric total, trigliceride serice, creatinina serica,
etc.
- cu valori patologice: colesterol seric total, glucoza serica, trigliceride serice, creatinina
serica, GGT ( gama glutamil transferaza ), hemoleucograma – numar eritrocite, etc.
Prenumele si numele persoanei asistate ________________________________________
C.N.P. _____________________ Data nasterii _______________ Varsta______ Sex: M/F
Grup sanguin: ____ Rh _______ Inaltimea:____ Greutatea: ____ Starea civila: __________
Numar copii: ____ Studii: ______ Ocupatia: ________Religia:________________________
Domiciliul: _____________ ________________________ ___________ Ruda mai apropiata
_________Conditii de viata: ___________ Conditii de munca: ________________________
Alergii: ______________________ Surse de sustinere: ______________________________
Dificultati de vorbire ( bariere lingvistice )_____ Comunicarea: autoreceptia; conceptul de
sine; comunicare ineficienta prin anxietate, nervozitate, agitatie, fotofobie manifestata prin
hiperlacrimare, conjunctivita______ verbala _______ nonverbala _____________________
Dificultate vizuala: ochelari __________ lentile de contact __________________________
Dentitie: naturala___ superioara ___ inferioara ___ Proteza dentara: _____ superioara____
inferioara: ______ Igiena bucala: autonom __________ cu ajutor ____________________
Respiratia; autonom _____ uneori dificila _____ adesea dificila _____ fumator __________
Dificultatea auditiva ( aparat auditiv ) ___________________________________________
Starea de constienta: normala______ confuz ______ semiconstient ___ inconstient_______
Starea emotionala: furios ___ exaltat ___ optimist ___ iritat ___anxios ____ apatic _______
agitat ____suspicios ________Altele: ____________________________________________
Tuse: seaca ________ cu expectoratie ___________________________________________
Tegumente: aspect normal ___ roseata ___ paloare ___ uscate ___ cianotice __ cu prurit __
edematiate ___ hiperdermie ___ ischemie ___ flictena/eroziune ___ superficiala ___ escare:
___/__ profunde ____ invazie musculara/osoasa __ _________________________________
Secretii: niciuna ______serosangvina _____purulenta ________________ ______________
Bolile copilariei: _________ Alergii medicamentoase:_____________________________
Spitalizari anterioare _________________ Interventii chirurgicale _________________
Aparitia simptomelor _______________________________________________ natura lor
__________________________________________________________________________
caracteristici ( localizare ): ____________________________________________________
durata: __________ intensitate _________________________________________________
Mediul ambiental ( factori declansatori – de risc ): frig ______ efort ______ umezeala ____
poluanti ____________ zgomote ______ trepidatii _________________________________
Securitatea fizica ( respectarea masurilor de protectia muncii) ________________________
Masuri luate pentru a le usura efectul durerilor:_________________________________
___________________________________________________________________________
Ce stie pacientul despre boala actuala; _________________________________________
Modificari care au survenit in urma bolii: _______________________________________
___________________________________________________________________________
Utilizarea tratamentelor empirice: ___ Capacitatea de adaptare la o perioada dificila: ______
Repercursiunile durerii asupra activitatilor cotidiene: durata ________ constanta ______
intermitenta _______ __scurta _________ permanenta _________________ _____________
Masuri luate pentru a le usura efectul acestora: __________________________________
___________________________________________________________________________
Medicatie curenta: __________________________________________________________
Manifestari de dependenta ( semne si simptome ) _________________________________
__________________________________________________________________________
Eliminarea: autonoma ____ la toaleta: cu ajutor ____ la pat ____ plosca/si/ sau bazinet ____
sonda nr. ___ montata la data de _______scaun normal ( I ); moale sau semiconsistent ( / );
apos ( _ ); grunjos (Z); muco-grunjos sau grunjo-mucos ZX/XZ; purulent ( P ); sanguinolent
( S ); melena (M ); meconiu ( M ), tranzit intestinal cu scaune diareice frecvente _________
Incontineta: urinara __________________________________________________________
Igiena corporala: autonom ______ dependent partiala ______ totala __________________
Obiceiuri personale: imbracare/dezbracare: autonom _______dependent partial _________
total _ _____________________________________________________________________
Obiceiuri de somn: niciuna ___ cate ore doarme in mod normal ___ sedative ( droguri )____
ce ii induce somnul ______dificultati de adormire sau somn superficial/agitat ___ redus _ __
intrerupt de cel putin 2 ore in timpul noptii _____ insomnie ____ cel putin 2-3 ore in timpul
noptii ______ Altele: _________________________________________________________
Somnolenta: niciuna ____usoara ____se trezeste usor _____se trezeste daca este stimulat
____ ajutat ____ severa _____ se trezeste cu dificultate ____ cosmaruri ___ halucinatii ____
Masuri corective ( la indicatia medicului ): _______________________________________
Dieta: normal ___ autonom ___ dependent: ___ partial ___total ____ dieta speciala ( regim
alimentar ) ____ alimente sau bauturi neagreate ____ __tub nazogastric___ tub gastric_____
Nutritia ( alimentatia ): apetit: pastrat ___ redus ___ greturi: niciuna ______ usoare, se poate
alimenta: autonom _____ partial ____ dependent _____ se alimenteaza putin_____________
nu se poate alimenta __________________________________________________________
Varsaturi: alimentara ____ biliara ___ sanguinolenta ___ bilicoase ____________________
Alte probleme in legatura alimentatia: ( alcool ____ cafea ____tutun __ narghilea _________
Diaforeza manifestata prin transpiratii profuze ( vagotonie ) ______ _________________
Nevoia de a fi util: prezenta ______________ absenta _____________________________
Antecedente familiale: boli cronice ___________ afectiuni mentale ale membilor de familie
___________________________________________________________________________
Probleme la nivelul tegumentelor: roseata ( rubor ) ___ paloare ____ prezenta edemelor __
hiperdermie ____ ischemie _____ flictena/ eroziune superficiala ____ escare profunde _____
invazie musculara/osoasa ______________________________________________________
Recomandari cu privire la schimbarea pozitiei - restrangerea miscarilor:
___________________________________________________________________________
Proteze sau aparate ajutatoare: _______________________________________________
Starea vaselor periferice: _____________________________________________________
Mobilizare: autonom _____ dependent partiala _____ dependent total______ ____________
Nivelul de satisfactie dupa realizarea activitatilor: __________________________________
In cadrul fisei de ingrijire a persoanei asistate se regasesc informatii precum: Pulsul ( P )
temperatura ( T ); frecventa cardiaca; tensiunea arteriala ( T.A. ); ritmul respiratoar ( R ); ___
Supravegherea semnelor clinice:
- diureza – caracteristici: ( cantitatea, culoarea, aspectul ) ________________________
- bilantul ingestie – excretie _______________________________________________
- materii fecale – caracteristici ( cantitate, culoare, miros, aspect ) _________________
- constipatia: prezenta ___nu ______________________________________________
- varsaturi: ( cantitate, culoare, miros, aspect ) _________________________________
Observarea durerii sau a comportamentului:
- evaluarea eficienta a durerii ( calificativ folosit de persoana asistata intre 1 – 10 _____
localizare _____________________________________________________________
- recunoasterea pozitiilor antalgice folosite de persoana asistata ___________________
- luarea in calcul a lamentarilor privind durerea ________________________________
- aprecierea starii de anxietate; reperarea schimbarii de comporatament _____________
De asemenea, in planul de ingrijire se pot regasi urmatoarele informatii:
- interventii observate si realizate de ingrijitor care sunt notate in scris, clar, precis,
concis, trnasmise membrilor echipei de ingrijire, si oral ________________________
______________________________________________________________________
- incidente care pot surveni pe durata interventiilor _____________________________
- observatii cu privire la autonomia persoanei asistate ( ce activitati a realizat
independent pe parcursul zilei ) ____________________________________________
 - observatii si informatii noi aflate din comunicarea ingrijitorului cu persoana asistata
_____________________________________________________________________
- informatii exprimate sau observate cu privire la comportamentul si cuvintele exprimate
de persoana asistata _____________________________________________________
______________________________________________________________________
NOTA:
* pe langa profilul pacientului, va fi inclus, examenul sistemelor si aparatelor; examen
fizic; investigatii radiologice si endoscopice; Rx pulmonar; CT/RMN; ecografie tiroidiana;
etc. _______________________________________________________________________
Probe de laborator: hemoglobina; hematocrit; leucocite; trombocite; limfocite; VSH 1/2 h;
glicemie a jeune; acid uric; creatinina; fosfor seric; calciu total; potasiu sanguin, etc. _______
________________________________________________________________ __________
Tratamentul recomandat in urma investigatiilor sau iesire din spital:
 reevaluare peste ________ luni sau la nevoie _________________________________
 consult in ambulatoriu ___________________________________________________
 dispensarizare prin M.F.( medic de familie ) _________________________________
 regim alimentar; _______________________________________________________
 continuarea tratamentului cu: _____________________________________________
Precizarea daca:
 este necesara sau nu revenirea pentru internare ( dupa cat termen )..................................
 s-a eliberat sau nu, prescriprie medicala,...........................................................................
 s-a eliberat sau nu, concediu medical …...........................................................................
 s-a recomndata sau nu, ingrijiri medicale paleative la domiciliu ….................................
….......................................................................................................................................
 s-a eliberat sau nu, prescriptie medicala pentru dispozitive medicale in ambulatoriu
….......................................................................................................................................
INFORMARE:
Pentru intocmirea planului de ingrijire, comunicarea dintre emitator – asistent
medical si receptor – pacient, trebuie sa fie un proces dinamic ( se refera la calitatea pe
care o are comunicarea de a evolua si de a se adapta la nevoile pacientului, si
ireversibiltatea ( care consta in intiparirea mesajului in mintea receptorului, de asemeni,
important este si feedback-ul in care receptorul ( pacientul ) intelege mesajul si actioneaza
in consecinta.
Comunicarea in activitatea asistent-ului medical nu trebuie privita ca un element
obisnuit, de la sine inteles. Oamenii pot fi profund afectati, in bine sau in rau, de aceea,
comuicarea joaca un rol important in ingrijirea bolnavilor cu probleme de sanatate reale sau
potentiale. Comunicarea este eficienta si productiva numai atunci cand exista un limbaj si un
vocabular comun.
Ea poate fi:
 verbala, cu modul ei de exprimare ( limbaj adecvat, coerent, intonatie ), limba vorbita/
scrisa ( inteligibil/ neinteligibil );
 nonverbala, prin expresiile faciale, gesturile pacientului, direct/ indirect, dorinta
pacientului de a comunica cu cadrele medicale, anturajul, familia, apartinatori, etc.
Pentru intocmirea planului de ingrijire, trebuie respectate cateva reguli intrucat scopurile
comunicarii pot fi dintre cele mai diverse si depind de intentiile utilizatorilor si de contextul
in care are loc. Informatia este materialul de baza cu care opereaza comunicarea, ceea ce
trebuie transmis:
 ascultarea pacientului fara sa-l intrerupa, dandu-i sansa de a spune/comunice,
 nu trebuie sa ne lasam furati de alte fapte;
 trebuie sa privim spre vorbitor, pentru a-i arata acestuia ca suntem interesati de ceea ce
spune,
 trebuie sa ascultam ceea ce este mai important, incercand sa depistam o tema sau o
idee care se repeta in timpul comunicarii,
 trebuie sa ascultam cum se transmite mesajul, modul in care se spune,
 trebuie sa fim atenti cu interpretarile!,
 pacientul trebuie respectat ca persoana, sa manifestam toleranta fata de acesta,
 trebuie sa ne asiguram ca mesajele sale nonverbale corespund mesajelor verbale,
 trebuie sa empatizam cu persoana in cauza.
Empatia este definita ca actul de a te pune pe tine in locul altei persoane, pentru a
vedea lumea prin ochii ei. Un ascultator emapatic ofera intelegere, NU solutii si
incearca in mod sigur sa inteleaga persoana respectiva si sa perceapa cadrul de
referinta al ei.

PS; – lectia practica a asistent-ului medical este:

 sa invete sa observe,
 cum sa observe,
 care sunt manifestarile care indica imbolnavirile, care nu,
 care sunt semnele importante, care nu,
 care sunt dovezile neglijentei,
 ce fel de neglijenta si cum se poate corecta, etc.

DACA, nu pot sa observe, intr-un fel sau altul, mai bine sa renunte, pentru ca
nursing-ul nu este chemarea lor, chiar daca renuntarea le afecteaza sau nu.