Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Catedra de Chirurgie nr.2

Conducătorul grupei: prof.univ.– Gheorghe Anghelici

Foaie de observaţie clinică

efectuat : studentul anului V, gr M1228

Tihon Tatiana

Chisinau * 2017
 ANAMNEZA

Date generale
Numele şi prenumele: Oancea Gheorghe Victor
Anul şi data naşterii : 13.03.1959
Adresa completă: s.Bubuieci
Profesia, instituţia unde lucrează: invalid gr.II
Data şi ora internării: 18.04.17, ora 9
Diagnostic de trimiteree: Picior diabetic.
Diagnostic la internare: Angiopatia diabetica a membrelor inferioare.
Diabet zaharat de tip.II.

Acuze:
-oboseala;
-cefalee;
-eliminari serosangvinolente din planta stinga;
-tegumente reci la nivelul ambelor picioare;
-hipoestezia ambelor picioare;
-dereglari de vedere;
-mers stinjenit;

Istoricul bolii actuale

Din spusele pacientului, se consideră bolnav, de acum 21 de ani ,de cind a fost
diagnosticat cu Diabet Zharat tip II. Permanent a primit tratament cu Insulina:
Protofan 100 U/ml la orele 8 si 20; si Actropid 40 U la ora 14.
Din 2014 ,au inceput dereglarile de vascularizatie la nivelul membrelor
inferioare(picioare), manifestindu-se prin hipoestezie cutanata, ulcere necrozante
,soldate cu amputatia de degete,initial degetul I si II,la piciorul sting,apoi si cel
drept.
De altfel pacientul sufera de HTA,monitorizindu-i valorile prin utilizare de
captopril.
In 2016, suportat o interventie de stentare a arterei tibiale pe stinga.
Recent s-au extins zonele de ischemie si necroza,si pe plante lateral,si la celelalte
degete. Se interneaza pentru stabilirea tacticii de tratament.

Istoricul vieţii
Pacientul are vârstă de 58 ani, căsătorit,tata a doi copii, domiciliat în mun.
Chisinau,comuna Bubuieci neangajat-invalid de gradul II,in trecut a lucrat in
calitate de lacatus. Acasă, din spusele pacientului, are parte de o alimentaţie
echilibrată din punct de vedere calitativ şi cantitativ. Neagă consumul/ expunerea
la substanţe toxice (alcool, tutun, noxe profesionale). Anamneza alergologică este
neagravată.
Anamneza patologica:2006-Apendectomie; 2013-Pneumonie franc lobara pe
dreapta;2014-amputatia degetelor I si II, la nivelul piciorului drept si sting;
Date eredocolaterale:mama si bunica sa au suferit de Diabet zaharat.

EXAMEN OBIECTIV

Starea generală – satisfacatoare;

Poziţie –libera:
Tipul constituţional-normostenic:
Facies-necaracteristic;
Conştienţă-păstrată, clara.
Tegumente-uscate; sarace in par;cianotice;patate; reci la nivelul miinilor,si
membrelor inferioare-gambe si picioare; gangrena degetului III-planta
dreapta;degete amputate I si II la ambele picioare;ulceratii cu crusta interdigitale la
picioare;ulceratia plantei drepte lateral;
Umeditatea şi turgorul pielii- normal.
Edeme periferice - absente.
Ganglionii limfatici periferici - nu se palpează.

I.Sistemul osteo-articular:
Acuze:nu prezinta;
Inspecţia:muschii dezvoltati normal,oasele proportionale.
Palpare:muschii indolori la palpare;
Percutor:oasele indolore;

II.Aparat Respirator
Acuze- nu prezintă
Inspecţia- Toracele este normal conformat, ambele hemitorace participă la
respiratie. Retracţii parietale nu se determină. Fosele supra- şi infra- claviculare
uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină.
Tipul respiraţiei este costal superior. Mişcările respiratorii sunt ritmice, frecvenţa
mişcărilor respiratorii este 17/min.
Palparea- Vibraţiile vocale se transmit normal pe ambele hemitorace.
Percuţia topografică-

1. Limitele pulmonare Dreapta Stânga

apexiene
a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
 b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm
Limitele pulmonare Dreapta Stânga
inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 5
b) medioclaviculară Coasta 6
c) axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7
d) axilară medie Coasta 8 Coasta 8
e) axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9
f) scapulară Coasta 10 Coasta 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia axilară
medie

Auscultaţia- Frecvenţa respiraţiei 17/min.

Murmur vezicular .
Aparat cardio-vascular
Acuze- nu prezintă
Inspecţie- La inspecţia vaselor gâtului nu se determină pulsaţie patologică a
arterelor carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia
regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian se
determină pe linia medioclaviculară spaţiu intercostal V.
Palpare- şocul apexian situat în spaţiul intercostal stâng V pe linia
medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea
şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină în epigastru. Freamăt
sistolic şi diastolic la palpare nu se determină.
La palparea arterelor periferice, lipsa pulsului la nivelul arterei tibiale
anterioare, bilateral.
Percuţie- Limitele ariei matităţii relative a cordului fără deplasare.
Auscultaţie- Zgomote cardiace ritmice, normale. TA 120/80 mmHg, FCC 70 b/min.

Aparat digestiv
Inspecţia- Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii.
Limba de culoare roz, umedă, curată, fără adipozităţi sau ulceraţii. Abdomenul-
simetric, participă în actul de respiraţie. Defecaţia – zilnică, indoloră, scaunul
oformat.
Palpare- Abdomenul este suplu, indolor. Protecţie musculară şi hernii nu se
determină. Ficatul şi splina nu se palpează.
Percuţia- Se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea
abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultaţia- se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.
Aparat uro-genital
Micţiuni normale. Semnul de tapotament negativ bilateral.
Sistem nervos, endocrin, organe de simţ
Pacientul este orientată temporo-spaţial. Răspunde adecvat la întrebări.
Palpator nu se determină glanda tiroidă.

DIAGNOSTIC PREZUMTIV
In baza acuzelor pacientului-hipoestezia cutanata a plantei drepte si stingi;
tegumente reci la nivelul gambelor si picioarelor; dereglari de
vedere,eliminari serosangvinolente din planta dreapta lateral; colorarea in
cianotic-gri a degetului III –piciorul drept; In baza istoricului bolii-
diagnostic de DZ tip II de 21 ani; amputatie de degete la nivelul
picioarelor; In baza anamnezei eredo-colaterale-bunici si parintii au
suferit de DZ;In baza examenului obiectiv: absenta pulsului la nivelul
arterei tibiale anterioare bilateral;la inspectia tegumentelor membrelor
inferioare-semne de hipoperfuzie-alopecie; ulceratii interdigitale;degete
amputate;degetul trei cianotic,fara sensibilitate,si lipsit de motilitate;
presupun urmatorul diagnostic:
Angiopatia diabetica a membrelor inferioare. Diabet zaharat de
tip.II.Gangrena degetului III.

PLANUL DE INVESTIGAŢII

1)Analiza generală a sângelui.

2)Analiza biochimică a sângelui;
3)Examenul sumar al urinii.
4)EKG in stare de repaos;
5)USG venelor membrelor inferioare(Dopplerografia);
6)USG cordului;
7)Monitorizarea glicemiei;

INVESTIGAŢII
 1)Analiza generală a sângelui:19.05.17

Eritrocite- 3,6x 10 /L
Hemoglobină- 92 g/L
Hematocrit- 40,1 %
MCV- 83,3 dL
MCH- 29,5pg
MCHC-35,4 g/dL
RDW- 14,2 %
Leucocite- 9,8 x 10*9 /L
Neutrofile- 43,5%
Limfocite- 49,9%
Monocite- 7 %
Eosinofile- 2 %
Basofile- 1,54%
Trombocite- 276 x 10 /L

2)Analiza biochimică a sângelui

Uree- 7,0 mmol/L

Creatinină- 0,08 µmol/L
Colesterol- 7,5 mmol/L !
Trigliceride- 1 mmol/L
Fosfataza Alcalină- 43,7 U/L
Glucoza- 6,92 mmol/L
Ca- 2,79 mmol/L
Bilirubina totală- 8,9 µmol/L
Bilirubina directă- 5,7 µmol/L
Bilirubina libere-8,9 µmol/L
Protrombina – 100%
Fibrinogen- 2,6 g/L
ALT –13 U/L
AST –10 U/L

3)Examenul sumar al urinii.

Culoare- incolor;
Densitate relativă- 1006;
Reacţia- acidă,pH=5;
Transparentă
Proteine- 0,02 g/l;
Leucocite-lipsa;

4)EKG: Ritm sinusal, cu FCC- 70 b/min.Axul electric al cordului- deviat spre

stinga. Hmibloc de ram sting a f.His, anterior.
 5)USG venelor:
Concluzie:
Ateroscleroza obliteranta, angiopatie diabetica a arterelor membrelor inferioare
bilateral.
Starea dupa angioplastie cu balon pe arterele tibiale pe stinga in legatura cu
subocluzie-ocluzie ATP, ATA (decembrie 2016).
AFS pe dreapta- sectoare de stenoza pina la 50 % (hemodinamic
nesemnificativa), ATA pe dreapta –in 1/3 superioara segment de stenoza cca
60%, in 1/3 medie- segment de stenoza cca 80%, ATP pe dreapta – 1/3
medie si inferioara sectoare de stenoza cca 70-80-90 %.

6)Ecocardiografia:
Concluzia: Induratia moderata a peretilor aortei ascendente , Vao, VM.
Dilatare moderata a AS. Hipertrofia moderata concentrica a muschiului VS.
Functia de pompa a VS este buna. FE- 64%.
Doppler Eco-Vmax-N; Insuf. Valvei mitrale de gradul I-II, VT –gr.I-II, VAP-
gr.I.
Afectarea relaxarii muschiului VS.Zone de hipokinezie nu sunt.
7)Monitorizarea glicemiei:
-06.05.17- 6,9 mmol/l;
-12.05.17-6,2 mmol/l;
-15.05.17-4,9 mmol/l;
-17.05.17.-6.8 mmol/l;

În urma anamnezei-, examenului obiectiv şi a datelor paraclinice, se

stabileşte următorul diagnostic: Angiopatia diabetica a membrelor
inferioare. Diabet zaharat de tip.II.Picior diabetic gradul III
(Wagner).Gangrena degetului III.

Diagnosti diferential dintre picior diabetic neuro-ischemic si neuropatic

Caracteristici Neuro-ischemic Neuropatic

Localizarea Suprafata laterala a Planta anterioara
piciorului, degetul mare, (metatars, puncte de mare
calcii presiune)
Piele inconjuratoare Subtire,atrofica Hipercheratotica
Pulsuri Reduse/absente Evidente
Semne locale in infectare Reduse Evidente
Temperatura piciorului Scazuta Normala,picior cald
Durere Prezenta Scazuta
 TRATAMENT

 Tratament chirurgical:
Denumirea operatiei: Amputarea degetului III ,piciorul drept.
Descrierea operatiei: Dupa prelucrarea cimpului operator, s-a efectuat
anestezia locala cu sol.Lidocaina 2%-2 ml. dupa care s-a efectuat amputatia
degetului III, planta dreapta.S-a prelucrat si s-a drenat plaga, dupa care s-a
aplicat pansament steril.

 Tratament conservativ:
a)Antibioticoterapie:
-comprimate Cefalexin 500 mg de 4 ori in zi;
b)Insulinoterapia:
-Protofan 100 U/ml la orele 8 si 20;
- Actropid 40 U la ora 14’;
Profilactic:
-utilizarea pantofi extra-adinci; confortabili, cu botul rotund, din piele sau
materiale care respira
-repaus la pat, pentru a preveni actiunea presiunii de mers asupra plagilor;
-a se evita ciorapii cu benzi elastice care sugruma piciorul si cei din material
sintetic;
- mentinerea unei temperaturi normale a piciorului ;

Recomandari:
-consultatia oftalmologului;
-consultatia cardiologului;

ZILNIC
22.05.17.-Starea pacientilui este stabila. Acuza dureri in ambele membre
inferioare, fatigabilitate.
Obiectiv:
-tegumente roz-pale.
-puls:84 b/min. TA:130/70 mmHg.
-la asucultatia plaminilor-sunet clar pulmonar;
-abdomenul-moale la palpare;
La inspectia si palpare membrelor inferioare,in regiunea plantelor, la ambele
picioare, ulceratii interdigitale;
Pentru confirmarea diagnosticului se indica efectuarea Doplerografiei venelor si
arteelor membrelor inferioare .

23.05.17.-Starea pacientului este de gravitate medie,stabila. Acuza dureri in ambele

membre inferioare si fatigabilitate.
Obiectiv: -tegumente roz-pale.
-puls:84 b/min. TA:130/70 mmHg.
-abdomenul-moale la palpare,nedureros.
-la auscultatia plaminilor –sunet clar pulmonar;
Scaun oformat,si mictiuni libere.
Necesita tratament chirurgical. Cu scop de pregatire se indica:consultatia
anesteziologului.
Concluziile medicului anesteziolog: Pacientul are starea generala neagravata, si
este pregatit p-u interventie chirurgicala,programata cu anesezie locala.
-T.alprazolam:1 tab. pe noapte .

24.05.17-Starea pacientului este de gravitate medie,stabila. Acuza dureri in ambele

membre inferioare si fatigabilitate.
Obiectiv: -tegumente roz-pale.
-puls:84 b/min. TA:130/70 mmHg.
-la auscultatia plaminilor,sunet clar pulmonar;
-abdomenul-moale la palpare,nedureros.
Scaun oformat,si mictiuni libere.