PROBA PRACTICĂ ÎN CONDIŢII DE EXAMEN

Proba clinică, indiferent de specialitate sau de nivelul pentru care se susţine examenul, cuprinde trei etape cu
durata de 20 minute fiecare, ce sunt cronometrate:
1. etapa de culegere a datelor anamnestice, investigaţii şi examenul clinic al bolnavului
2. etapa de gândire în vederea elaborării diagnosticului şi tratamentului
3. etapa de prezentare a cazului în faţa comisiei.

I. MODEL DE PREZENTARE DE CAZ PENTRU PROBA CLINICĂ

A. Culegerea datelor
-la adult de la pacient
- la copil: se face fie de la comisie, fie de la mama copilului,
- se vor formula următoarele întrebări:
1. Date de identitate: nume, prenume, vârstă, domiciliu
2. Data internării
3. Motivele internării
4. Istoricul bolii:
o de când a debutat boala
o care au fost simptomele de debut
o ce tratament a primit
o cum a fost evoluţia bolnavului sub tratamentul instituit
o care au fost motivele imediate care au impus internarea
4. Antecedente personale fiziologice
• Pentru femei-menarha, flux si durata ciclui mentrual, menopauza, Sarcini-evolutie
• Nasteri
• Avorturi

pentru sugar şi copilul mic:

- evoluţia sarcinii
- rangul naşterii
- dacă s-a născut la maternitate sau nu
- tipul naşterii (spontană, cezariană)
- prezentaţie (craniană, pelviană)
- scorul APGAR
- greutatea la naştere
- când a fost alimentata natural
- scădere fiziologică în greutate
- icter fiziologic
- dacă a necesitat tratamente speciale (O2, incubator, medicaţie intravenoasă)
- când a fost externat din maternitate
- imunizări în maternitate şi ulterior
- tipul de alimentaţie (natural, mixt sau artificial)
- diversificarea alimentaţiei (moment, efectuată corect sau nu)
- dezvoltarea staturo-ponderală
- dezvoltarea psihomotorie (când a ţinut capul, când a stat în şezut, mers nesprijinit, vorbire, etc)
- profilaxia rahitismului (doze zilnice orale, doze stoss per oral sau intramuscular)
-profilaxia anemiei feriprive
pentru copilul mare şi adolescent:
- se va trece sumar peste perioada perinatală şi cea de sugar
- se va insista pe aspecte privind creşterea şi dezvoltarea
- performanţele şcolare
- la fete – menarha, durata, fluxul menstrual.
6. Antecedente personale patologice
- afecţiuni chirurgicale
 - afecţiuni medicale
- boli infecţioase ale copilăriei
- afecţiuni anterioare legate de episodul actual
7. Antecedente heredo-colaterale
- boli cu agregare familială
- boli cu risc de handicap: TBC, lues, SIDA, hepatită cu virus B,C,D.

Adult: antecedente profesionale

Alergii alimentare, medicamentoase
8. Condiţii de viaţă
- locuinţă
- nivel socio-economic
- condiţii de igienă
- fumat pasiv
-Uzul şi abuzul de toxice: alcool (produsul preferat, cantitate zilnică aproximativă, de când bea),
tutun (numărul zilnic de Ńigări, de când fumează), cafea, alte toxice
! Pentru întrebările 1 – 8 timpul alocat nu trebuie să depăşească 5 minute.
9. Examenul clinic
! Înainte de începerea examenului clinic, candidatul trebuie să se spele pe mâini. Se va efectua un examen
clinic minuţios cranio – caudal şi antero – posterior, vizând principalele aparate şi sisteme din care nu trebuie să
lipsească, mai ales la copil, căutarea semnelor de iritaţie meningeală şi examenul neurologic (ROT,
ortostatism, mers, mişcări involuntare, etc), inspectarea cavităţii bucale şi a faringelui, încheind examenul clinic.

! Durata examenului clinic trebuie să fie tot de 5 minute.

10. Starea la internare

Candidatul trebuie să cunoască starea la internare, care poate fi la fel ca în momentul examinării sau este
posibil ca la internare să fi existat şi alte semne de boală care nu se mai regăsesc în momentul examinării.
11. Evoluţia de la internare, parametrii în evoluţie
Se vor pune întrebări precise comisiei privind evoluţia principalelor semne de boală de la internare până în
momentul examinării, care necesită răspunsuri scurte (preferabil prin da sau nu).
Parametrii biologici evolutivi:
 Curba termică
 Curba ponderală
 Puls
 Tensiune
 Respiraţie
 Apetit, scaune, vărsături
 Diureză
12. Parametrii antropometrici:
 greutate
 talie
 perimetre (cranian, toracic, abdominal)
Aceste date antropometrice sunt utile pentru:
- calcularea indicelui ponderal şi a indicelui nutriţional la sugari,
- aprecierea dezvoltării staturo-ponderale la copilul mic, copil mare si adult- in functie de derivatii
standard, percentile, IMC.
- determinarea suprafeţei corporale în vederea calculării dozelor de medicamente (doze / kg corp
sau / suprafaţă corporală)
13. Examene de laborator şi paraclinice trebuie grupate în 4 categorii:
- investigaţii uzuale – „de rutină”
- investigaţii pentru diagnosticul pozitiv
- investigaţii pentru diagnosticul diferenţial
- investigaţii pentru depistarea complicaţiilor.
a. investigaţiile uzuale cerute la internare:
 - hemogramă
- examen de urină
- exsudat faringian (la copilul mare)
- IDR la PPD (la copilul mare)
- Radioscopie pulmonară, la copilul mare, sau radiografie pulmonară, la sugar
- Examen ORL la sugari
- Examen coproparazitologic la copilul mare
- ASLO la copilul mare
- VSH
b. investigaţii pentru diagnosticul pozitiv:
- se vor cere investigaţii care să permită un diagnostic pozitiv complet (etiologic, patogenic, formă
clinică, funcţional şi evolutiv)
c. investigaţii pentru diagnosticul diferenţial:
- se vor cere investigaţii pentru cele mai apropiate boi care se pot „confunda” cu boala de bază (ex.
pentru RAA se vor cere investigaţii pentru ARJ, LES, boala serului, osteoartrită, tumori,
traumatisme osoase, hiperuricemie, leucemie, etc)
d. investigaţie pentru evoluţie şi complicaţii:
- se vor solicita investigaţii în funcţie de posibilele complicaţii de boli datorate evoluţiei naturale sau
datorate tratamentului
! Precizări:
- investigaţiile se cer atât la internare cât şi în dinamică
- este bine ca pentru etapa anamnestică, clinică, a solicitării investigaţiilor timpul alocat să fie
echilibrat

B. Etapa de gândire şi de elaborare a diagnosticului şi tratamentului

Candidatul va fi condus în camera de gândire pentru ordonarea datelor obţinute anamnestic, clinic, paraclinic şi va
nota diagnosticul complet pe un bilet ştampilat pe care îl primeşte de la comisie. Perioada de gândire durează 20
minute.

C. Prezentarea cazului în faţa comisiei

Candidatul va înmâna comisiei biletul ştampilat şi semnat cu diagnosticul complet după care va expune cazul
începând cu punctul 1 până la 13.
! Precizări: - se expune anamneza
- datele obţinute la examenul obiectiv vor fi expuse in functie de cazul primit
- investigaţiile, este de preferat, să fie grupate logic pe sindroame şi interpretate
În continuare prezentarea cazului va avea următoarea secvenţialitate:
14. Diagnosticul pozitiv
Întotdeauna diagnosticul pozitiv se va formula pe baza datelor anamnestice, clinice, de laborator şi, eventual,
prin proba terapeutică şi evoluţie.
• Se scrie pe o coala de hartie separata
• FARA PRESCURTARI !!!
• Diagnostic complet
• Numele complet al candidatului si semnatura

Diagnosticul pozitiv va cuprinde:

- boala principală care a solicitat internarea
- bolile secundare (anemie, rahitism, etc)
- malformaţii congenitale (picior strâmb congenital, hernie ombilicală, MCC).
Diagnosticul principal va cuprinde :
- forma clinică
- stadiul evolutiv
- etiologia (de preferat).
 Se va preciza şi diagnosticul funcţional atunci când există.
• łinând seamă de concluzia clinică se face o delimitare a principalelor probleme care vor fi discutate, de
exemplu: o
• “În concluzie, am examinat un bolnav cu sindrom ascitic care pune problema etiologiei sale.”
• “Am examinat un bolnav cu diagnosticul de ciroză hepatică tinând seama de prezenta hepatomegaliei ferme cu
margine ascutită şi a splenomegaliei. Trebuie stabilită etiologia, etapa evolutivă şi starea functională a ficatului.”

Exemple
Bronşită cronică obstructivă acutizată. Insuficientă respiratorie cu disfunctie ventilatorie mixtă severă predominant
obstructivă. Cord pulmonar cronic.
o Hepatită acută virală posttransfuzională virus hepatitic C
o Ciroză hepatică hepatitică (postvirusală) activă, decompensată parenchimatos şi vascular, complicată cu hemoragie
digestivă superioară formă medie, exteriorizată prin melenă, instalată prin ruptură variceală.
o Stenoză mitrală reumatismală strânsă, în insuficientă cardiacă clasa iii-a funcŃională (HYHA), complicată cu fibrilatie
atrială permanentă cu ritm lent.
o Litiază renală oxalică stângă, grup caliceal superior. Pielonefrită cronică uropatică colibacilară activă în stadiu de
insuficientă renală cronică compensată prin retentie azotată fixă, complicată cu pionefroză stângă.
o Pneumonie bazală dreaptă pneumococică, complicată cu meningită pneumococică. Etilism cronic.

15. Diagnosticul diferenţial

Se vor prezenta bolile cele mai apropiate ca manifestări clinice şi biologice cu boala principală.
În prezentarea afecţiunilor cuprinse în diagnosticul diferenţial se va răspunde la întrebările:
- cu ce boli am făcut diagnosticul diferenţial
- care sunt elementele comune cu boala de bază
- care sunt elementele care le diferenţiază
• Atunci când concluzia clinică este un simptom sau semn (situatie mai rară, de exemplu o durere abdominală de
tip ulceros) se face diferentierea acestui element (în exemplu dat , durerea epigastrică) folosind pentru
excludere argumente anamnestice, de examen fizic şi paraclinic, etc.
• Atunci când concluzi clinică este un sindrom, problema care se pune este de a stabili etiologia şi apoi celelalte
elemente ale diagnosticului complet
Uneori când concluzia clinică este o boală se discută alte probleme spre exemplu, în cazul în cazul unei bolnave cu
stenoză mitrală operate daca este necesară discutarea posibilitătii restenozării, a producerii operatorii a unei
insuficiente mitrale, a evolutivitătii procesului reumatismal, a complicării cu o endocardită bacteriană sau
tromboembolie, a profilaxiei endocarditei

16. Tratamentul
Întotdeauna, pentru orice boală, tratamentul trebuie să acopere următoarele 5 aspecte:
- stil de viata
- etiologic
- patogenic
- simptomatic
- adjuvant.
-chirurgical
Profilactic, de prevenire a bolii:
• Primară
• Secundar,
• Tertiară, de prevenire a complicatiilor.
Curativ
• Radical
Paleativ.
a. stil de viata
– regimul de efort fizic, repaus la pat, internare sau nu
- tratamentul dietetic – este diferit de la o boală la lata, uneori fiind esenţial pentru boală (ex.
diareea acută, celiakia, etc)
 - dieta va fi prezentată în detaliu pentru sugar (număr mese, cantitate pe masă, preparate), în timp
ce la copilul mare se va preciza doar tipul de dietă (regim hepatic, renal, desodat, hipocaloric, etc)
adult tipul de dieta (desodat, hipocaloric ),
-tratamente nefarmacologice
• Evitarea suprasolicitărilor psiho-emotionale o Microclimat în spital, acasă, la locul de muncă
(temperatură, umiditate, aerisire, luminozitate, etc.) o Îngrijirea bolnavului, nursing.

b. Tratamentul etiologic
- se va adresa cauzei bolii – care de cele mai multe ori se rezumă la terapia cu antibiotice, pentru
infecţiile bacteriene, sau la terapia antivirală, imunoglobuline specifice antivirale, etc
Întotdeauna când facem referiri la terapia medicamentoasă, trebuie să răspundem următoarelor întrebări:
- ce-i dai? - ce medicamente îi administrezi
- de ce-i dai? – pentru ce acţiuni
- cât îi dai? – ce doză, durata, ritm de administrare
- cum? – pe ce cale (per os, im, iv, PEV scurtă, aerosoli)
- efecte secundare?
- precauţii?
c. Tratamentul patogenic se va referi la:
- terapia antiinflamatoare – AINS, corticoterapie
- tonic cardiac
- vasodilatator
- bronhodilatator
- antihistaminic, etc.
d. Tratamentul simptomatic se adresează principalelor simptome:
- antitermic
- antialgic
- antitusiv
- antivomitiv, etc.
e. Tratamentul adjuvant se referă la:
- vitamine
- imunoglobuline iv
- vaccinuri polimicrobiene
- imunostimulante.

Se va mentiona clasa de medicamente, cu mentiunea unui reprezentant, doza zilnica, ritmul de

administrare si durata
(exemplu: antibiotic, clasa fluorochinolone, ciprofloxacina, per os ,500mg de 2ori pe zi, la 12 ore, 7
zile
statina, atorvastatina, 20mg/zi, seara, permanent)

• Denumirea comună internatională,

• Actiunea terapeutică pentru care au fost alese
• Doza exprimată în grame sau miligrame
• Ritmul şi orarul administrării
• Calea de administrare, de ce
• Durata obişnuită, previzibilă, probabilă, a administrării
• Reactii adverse, criterii de depistare, criterii de supraveghere, modalităti de prevenire
• Criterii clinice/paraclinice de apreciere a efectului terapeutic.

f. Tratamentul chirurgical-indicatii, riscuri

17. Evoluţie
Se vor expune succint aspectele evolutive ale bolii de la debut până în momentul prezentării şi, apoi, evoluţia
care se prefigurează în etapa următoare.
18. Prognostic, complicaţii
a. se va preciza cum era la internare şi cum este în momentul examinării. Prognosticul va fi quo ad vitam, quo
ad sanctione, quo ad functione, quo ad futurum, etc.
b. complicaţii şi sechele – se vor preciza:
- care sunt posibilele complicaţii
- complicaţii imediate şi complicaţii la distanţă
- cum le recunoaştem şi cum le prevenim sau tratăm.
• Prognostic, elemente favorabile/nefavorabile de prognostic:
Vital, imediat (quo ad vitam):
• Bun/ Rezervat
Al stării de sănătate (quo ad sanationem), posibilitatea:
• Vindecării (complete sau cu defect, sechele)
• Cronicizării
• Remisiunii
• Recăderii
Recidivei.
Functional (quo ad functionem), posibilitatea:
• Compensării
• Decompensării.
Al capacitătii de muncă (quo ad laborem):
• Reluarea activitătii (în cât timp)
• Activitate cu orar redus, loc de muncă fără suprasolicitări fizice, schimbarea locului de muncă,
reprofilare profesională, etc.
• Pensionare de boală.
• Şansele schimbării evolutiei şi prognosticului bolii prin actiune terapeutică: Realizabilă/nu

19. Criterii de externare şi recomandări la externare

a. Se vor prezenta criteriile de vindecare care permit externarea (ex. remisiunea simptomatologiei, ameliorarea
stării generale, remisiunea tabloului biologic, normalizarea aspectelor radiologice, etc)
b. Recomandări la externare:
- stil de viata
- necesitatea sau nu a unei terapii de întreţinere
- necesitatea sau nu a repetării unor investigaţii
- intervenţii chirurgicale
- balneofizioterapie
- schimbarea profilului şcolar, schimbarea locului de munca
- dispensarizare
- când să revină la control.

Mod de dispensarizare:
Obiective:
1. Urmărirea parametrilor clinici şi paraclinici
2. Supravegherea respectării schemei terapeutice
3. Reajustarea tratamentului.
Durată şi ritm
Parametrii clinici/paraclinici urmăriti
Cine supraveghează bolnavul

20. Particularităţile cazului

Dat fiind că „nu există boli ci bolnavi”, fiecare caz va avea particularităţile lui, legate de forma de boală,
răspunsul la tratament, particularităţile terenului gazdei, carenţe nutriţionale, imunodepresie, boli cronice de fond,
particularităţi legate de vârsta bolnavului, etc.
Expunerea cazului durează 20 minute.
Această schemă aparent complexă se poate învăţa prin repetare sistematică şi prin aplicarea ei la cât mai
multe prezentări de caz.