Șocul: clasificare și generalități

Bibliografie: Esențialul în PEDIATRIE de Eugen Ciofu, Carmen Ciofu

Pediatric Advanced Life Support - Instructor’s Manual (American Academy of Pediatrics & American
Heart Association)

Definiţie
Şocul este un sindrom plurietiologic, caracterizat prin scăderea fluxului sanguin tisular sub nivelul
critic necesar desfășurării normale a proceselor metabolice obligatorii
Perfuzia tisulară inadecvată conduce la suferința celulară dismetabolică funcțională, resimțită în
primul rând la nivelul organelor vitale: creier, cord, ficat, rinichi
Dacă perturbările nu sunt îndepărtate într-un moment critic, apare suferința organică ireversibilă, cu
moarte celulară

FIZIOPATOLOGIA SOCULUI
Evaluarea Cardio-vasculară
Coloraţia pielii
Timpul de recolorare (TRC)
HR NN = 120 – 180 bpm
Sugar = 120 – 180 bpm
Copil = 60 – 100 bpm

SBP NN = 60
Sugar = 70
1-12ani = 70 + 2x vârsta

1. SOCUL HIPOVOLEMIC
Manifestări clinice:
hipo-tensiune arterială (TA sub 70 mmHg), puls slab, filiform; extremități reci, cianotice, tegumente
palide, oligurie, tahicardie
deshidratare: globi oculari ”înfundați” în orbite, mucoase și tegumente uscate, pliu cutanat
persistent, fontanela deprimată (sugari)
semne neurologice: de la hiporeactivitate la letargie, comă și convulsii
Examenele de laborator evidențiază:
- perturbări electrolitice (hipo- sau hipernatremie, în funcție de tipul deshidratării)
- hemoconcentrație
- acidoză
- presiunea venoasă centrală (PVC) este scăzută.
Tratamentul :
- umplerea de urgență a patului vascular
- oprirea hemoragiilor și transfuzii de sânge în șocul hemoragic
- se asociază tratamentul etiologic.
Manifestări clinice:
bolnav febril (hipotermia: prognostic grav), letargic
tegumentele icterice; semnele și simptomele determinate de focarul infecțios (pulmonar, meningeal,
etc.) în faza inițială tegumentele pot fi calde
oliguria, tahicardia, tensiunea arterială normală (”șocul cald”)
se instalează paloarea accentuată, hipotensiune arterială,
extremități reci, cianotice, tegumente marmotate
timp de recolorare capilară prelungit: > 3 sec

2. SOCUL SEPTIC SAU ENDOTOXINIC

Examenele de laborator evidenţiază:
anemie, leucocitoză cu polinucleoză
deviere la stânga a formulei leucocitare trombocitopenie,
retenție azotată, acidoză metabolică.
Examenul bacteriologic: hemo-culturi repetate, culturi din lichidul cefalo-rahidian, uroculturi,
coproculturi.
La nou-născut trebuie făcute culturi din conținutul gastric și din lichidul amniotic și lohii.
Examen bacteriologic din puroiul evacuat din abcese, pleurezii, artrite și altele.
Toți reactanții de fază acută sunt pozitivi (VHS, proteina C reactivă, toate citokinele proinflamatorii)
Tratamentul :
Asigurarea ventilației și aport suplimentar de oxigen
Restaurarea volumului sanguin circulant (restabilirea perfuziei tisulare)
Tratarea infecției se face prin administrarea de doze mari de antibiotice, după evacuarea colecțiilor
purulente
Administrarea corticoizilor se face în doze mari.
Medicația vasculară: amine simpatico-mimetice
Evaluarea Funcţiei Respiratorii
Coloraţia pielii
Amplitutidea mişcărilor toracice
Efortul musculaturii respiratorii accesorii
RR NN = 40 /min
Sugar = 30 /min
Copil = 20 /min

Șoc hipovolemic - caz clinic

La UPU se prezintă un sugar de 3 luni. Mama afirma ca bebelușul are diaree de 3 zile și refuză
alimentația și acum nu se mai trezește să mânânce.
Critical assesment:
Aspect general – letargic, răspunde la stimulii dureroși prin plâns,
hipotonic
Airway and breathing
- mucoase uscate, RR mare – 60 resp/min
- murmur vezicular normal, retracţii intercostale moderate

Circulaţia
- HR – 214/min; - SPB 55 mmHg;
- pielea marmorată şi rece - TRC – 5 sec
- puls distal – nu se poate palpa - fontanela deprimată
- extremităţile reci până la coate şi genunchi

Disability
- letargic, răspuns minim la stimulii dureroși
- pupilele sunt egale si răspund la stimuli (reactive pupils)
- tonus muscular slab
Greutate ~ 5kg

Acţiuni imediate:
- sună la 112
- eliberaţi căile aeriene – aspiraţi dacă e necesar
- administraţi oxygen
- conectaţi un monitor / puls-oximetru
- încercaţi accesul IV periferic – obţineţi acces IO imediat
(dacă accesul IV nu este posibil în timp util)
- luaţi o mostră de sânge pentru a verifica niv. glicemie
- administraţi 20 ml/kg NS sau LR prin bolus rapid

Prima reevaluare
- răspunde mai bine la stimuli dar încă este letargic
- RR: 56 resp/min - HR: 190 bpm - SBP: 60 mmHg
- TRC: 5 sec - pulsul este încă slab
- glicemia: 30 mg/dL

Acțiuni ulterioare
- repetaţi administrarea a 20 ml/kg NS sau LR prin bolus rapid
- administraţi glucoză 0.5 g/kg IO / IV (2 ml/kg D25)
A doua reevaluare
- plânge când este stimulat
- RR: 50 resp/min - HR: 170 bpm - SBP: 76 mmHg

- TRC: 3 sec - pulsul periferic este mai puternic

- glucoza: 90 mg/dL

Acțiuni ulterioare (opţional – nu întârziaţi transportul la spital)

- obţineţi acces IV periferic (pentru a continua aportul de fluide)
- începeţi administrarea IV a fluidelor cu glucoză de întreţinere

Puncte de discuție
- încercarea imediată a accesului IO este mult mai bună decât încercări repetate, nereuşite al
accesului IV periferic la pacienţii cu şoc decompensat
- utilizarea fluidelor hipotonice nu este corectă pentru refacerea volumului
- utilizarea cristaloidului este mult mai bună decat a coloizilor pentru refacerea iniţială a
volumului la un pacient dehidratat
 - admin. bolusului cu soluţii conţinând glucoză pot duce la complicaţii
- tratarea hipoglicemiei este importantă, însă glucoza nu trebuie admin. permanent
- la sugari, verificarea prezenţei sepsisului este corectă, însă nu este principala temă a acestui
scenariu

Acțiuni inacceptabile
- nerespectarea precauțiilor universale
- tratarea tahicardiei cu medicație sau încercarea cardioversiei
- tratarea anomaliilor respiratorii înaintea tratării șocului
- prea multe încercări nereușite de acces IV periferic(un ac IO poate fi inserat rapid in schimb)
- utilizarea soluțiilor hipotonice sau cu glucoză pentru refacerea volumului
- tratarea anomaliilor respiratorii înaintea tratării șocului
- netratarea hipoglicemiei
- utilizarea coloizilor pentru refacerea inițială a volumului la un pacient dehidratat

Șoc Septic - caz clinic

La UPU se prezintă un sugar de 10 luni. Mama afirmă că bebelușul nu se comportă normal. Copilul
tușește de 2 zile și refuză alimentația. A prezentat o vărsătură în timpul tusei.
Critical assesment:
Aspect general – palid, apatic, plânge slab
Airway and breathing
- căile aeriene sunt libere - RR – 44 resp./min;
- la baza hemitoracelui stang - raluri crepitante - O2 : 88%
- tachipnee şi creştere moderată a efortului respirator
Circulaţia
- HR – 164 bpm; - SPB 74 mmHg;
- extremităţile reci - TRC – 6 sec
- puls periferic slab, puls femural palpabil

Disability
- plâns slab la stimuli dureroşi
Exposure
- fără exantem
- temperatură: 39,5 °C
- greutate ~ 9kg
Acţiuni imediate:
- BLS : evaluați ABC-urile
- administraţi pe mască oxigen 100% (pentru nou-nascut – ventilație);
- conectaţi un monitor / puls-oximetru
- încercaţi accesul IV periferic – daca nu, obţineţi acces IO imediat
(dacă accesul IV nu este posibil în timp util)
- luaţi o mostră de sânge pentru a verifica niv. glicemiei şi a hemoculturii
înaintea admin. antibioticelor
- administraţi 20 ml/kg NS sau LR prin bolus rapid
- repetă administrarea de bolus (dacă e necesar) şi reevaluaţi clinic
(monitorizați pt a anticipa apariția edemului pulmonar)
- administrați antibiotice de spectru larg IV sau IO
Reevaluare rapidă cardio-vasc.
- pacientul este mai reactiv după primul bolus 20 ml/kg NS sau LR
- mențineți căile resp. libere
- RR = 100% (cu masca de oxygen)
Ameliorarea circulaţiei:
- puls periferic bine bătut - TRC: 4 sec - SBP = normal

Discuție – puncte de decizie

- decizia accesului IO trebuie luată în funcție pe nivelul de severitate al șocului
- utilizarea coloizilor este controversată
(în şocul septic, bolusurile cu NS/LR dau un răspuns bun în general, însă,doar dacă pacientul nu
răspunde la bolusurile iniţiale cu NS/LR ,se pot folosi şi coloizi)
- bolusuri repetate de fluide >60 ml/kg pot fi necesare uneori în prima oră de terapie.
- foarte importantă este reevaluarea după fiecare bolus de NS / LR - monitorizare pentru
anticiparea apariției edemului pulmonar (edemul pulmonar poate fi indicat de un efort suplimentar
al respiraţiei precum și apariția sau înrăutățirea hipoxemiei)
- dacă funcția respiratorie se deteriorează trebuie să fiți pregătiți să intubați, confirmați o
poziție bună a tubului, asigurați o ventilație cu presiune pozitivă (cu PEEP) sau cu balon
- o infuzie vasoactivă ar putea fi necesară pentru a asigura BP la sugarii și copiii
având șoc septic cu fluid refractar;
*se pot folosi dopamina, norepinefrina, epinefrina
- la nou-născuţi – considerarea existenţei leziunilor cardiace ductal-dependente sau a
anomaliilor congenitale ale metabolismului ori a sepsis-ului ca şi diagnostic diagnostic diferenţial
- hipotermia - trebuie avută în vedere şi posibilitatea prezenţei hipotermiei
la copiii sau sugarii în şoc septic

Acțiuni inacceptabile
- nerespectarea precauțiilor universale; - întârzierea în admin. O2
- admin. NS prea încet sau insuficent; - admin. unui alt lichid non-izotonic
- neexecutarea reevaluării după fiecare bolus de NS / LR şi aprecierea
posibilităţii de edem pulmonar
- prea multe încercări nereușite de acces IV periferic
(un ac IO poate fi folosit rapid în schimb)
- utilizarea soluțiilor hipotonice sau cu glucoză pentru refacerea volumului
- tratarea anomaliilor respiratorii înaintea tratării șocului
- netratarea hipoglicemiei
- utilizarea coloizilor pentru refacerea inițială a volumului la un pacient deshidratat