Acordul pacientului informat

Numele și prenumele:

1. Datele pacientului:

Domiciliul/reședința:

Nume și prenume:

2. Reprezentanul legal al pacientului (în Domiciliul/reședința:

cazul minorilor și majorilor fără
discernământ) Calitatea:

3. Actul medical (descriere): Completarea unui chestionar (scala SCL – 90 R) în vederea

desfășurării unui studiu cu privire la sindromul ovarelor
polichistice.

4. Informații furnizate pacientului: DA NU

Informații generale despre studiul la care acesta va participa

Regulile de completare ale chestionarului pe care trebuie sa le respecte

5. Pacientul își exprimă acordul de a participa la învățământul medical și

pentru ca informațiile de specialitate despre starea sa de sănătate să fie
folosite în procesul de învățământ și cercetare, aceasta fiind dorința sa, pe
care și-o exprimă în deplină cunoștiință de cauză.

8. Pacientul a fost informat ca se vor prelucra datele sale cu caracter personal

și că se vor respecta obligațiile ce ii revin cu privire la prelucrarea datelor cu
caracter personal conform Regulamentului U.E. nr. 679/2016 privind protecția
persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal
și privind libera circulație a acestor date, și este de acord cu prelucrarea
datelor cu caracter personal.

9. Pacientul a fost informat că datele sale personale vor fi păstrate anonime,

nefiind publicate, publicarea constând în realizarea și analizarea unei statistici
pe baza informațiilor cumulate dintr-un lot de pacienți.

1
 I) Subsemnatul................................................................................................................(Nume și prenume), declar că
am înțeles toate informațiile furnizate de către.............................................................................. (numele și
prenumele medicului/ personalului medical) și enumerate mai sus, că am prezentat medicului/personalului
medical informații adevărate și îmi exprim acordul informat pentru completarea și prelucrarea datelor
chestionarului prezentat.

X___________________________________________________________________________,

Data:____________/____________/___________ Ora: _______________________________

Semnătura pacientului/reprezentantului legal care consimte informat la efectuarea actului medical

II) Subsemnatul...............................................................................................................(Nume și prenume), declar că

am înțeles toate informațiile furnizate de către.............................................................................. (numele și
prenumele medicului/personalului medical) și enumerate mai sus, că mi s-au explicat consecințele refuzului
actului medical și îmi exprim refuzul pentru completarea și prelucrarea datelor chestionarului prezentat.

X___________________________________________________________________________,

Data ____________/____________/___________ Ora: ________________________________

Semnătura pacientului/reprezentantului legal care consimte informat la efectuarea actului medical

Tabel cu personalul medical care îngrijește pacientul................................................................................................(Nume și prenume)

Nr. Nume și prenume Statut profesional

Crt.

1.

2.