Chirurgia bariatrică

CHIRURGIA BARIATRICĂ

Cuvântul "bariatric" derivă din grecescul “baros” care înseamnă “greu” și “iotrics” care
înseamnă “tratament medical”.
Chirurgia bariatrică sau chirurgia obezității, include mai multe proceduri chirurgicale aplicate
pacienților obezi pentru a pierde în greutate și astfel de a-și îmbunătății starea de sănătate. Acest tip
de chirurgie nu este folosit pentru motive estetice.
Chiar dacă obezitatea nu este o boală primară a sistemului digestiv, subiectul este inclus în
acest volum, deoarece majoritatea procedurilor chirurgicale bariatrice sunt aplicate la nivelul
stomacului.

Obezitatea
Introducere
Greutatea corporală este o caracteristică ce determină aspectul fizic individual, sănătatea
mentală și calitatea vieții.
Obezitatea este definită în prezent, ca o acumulare în exces de țesut adipos care poate afecta
sănătatea. Obezitatea este rezultatul bilanțului energetic pozitiv prelungit în timp, dat de o creștere a
aportului caloric şi/sau o descreștere a consumului caloric.
Abilitatea de a acumula rezerve de energie, sub formă de grăsime în condiții de hrană
abundentă a fost un avantaj evolutiv necesar pentru supraviețuirea în condiții de hrană insuficientă
sau lipsă totală, astfel că șansa de supraviețuire a persoanelor obeze pe timp de foamete a fost mai
mare. În orice caz, tendința de a stoca grasime, este inadecvată în societatea dezvoltată de astăzi,
care asigură stabilitatea aproviozionării cu hrană.
Din alt punct de vedere, trebuie să nu uităm ca până recent, obezitatea a fost considerată un
semn de distincție. Relevante sunt picturile lui Rubens și a altor artiști, unde supraponderabilitatea
este simbolul frumuseții. În zilele noastre, conceptul despre obezitate s-a schimbat radical, nu numai
din punctul de vedere estetic ci și din punct de vedere medical.
Astăzi este certă relația dintre obezitate și bolile cu rata de mortalitate cea mai ridicată
precum bolile cardiovasculare, dislipidemia, diabetul zaharat, etc. Astfel, 85-95% din diabetici au
fost sau sunt obezi și peste 60% din pacienții cu dislipidemie sunt obezi.
Obezitatea este mai degrabă o problemă de sănătate decât o problemă de imagine. A devenit o
cauză majoră de morbiditate și mortalitate printre diverse boli (cardiovasculare, diabet zaharat și
dureri articulare, etc.).
Obezitatea a apărut prima dată ca o problemă de sănătate publică majoră la populația vestică,
dar s-a răspândit rapid și la țările în curs de dezvoltare, astfel că a devenit principala problemă
nutrițională globală. Conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), în 2005, aproximativ 1,6
miliarde de adulți peste vârsta de 15 ani erau supraponderali, cel puțin 400 de milioane de adulți
erau obezi și cel puțin 20 de milioane de copii sub vârsta de 5 ani erau peste greutatea normală.
Dimensiunea problemei obezității determină consecințe grave pentru indivizi și pentru sistemele de
sănătate guvernamentale.

Formule care stabilesc gradul de obezitate și riscul de boli asociate

Clasic, obezitatea a fost considerată ca fiind depășirea greutății ideale cu 15 – 20% calculată
după indexul lui Broca (Greutatea=Înălțimea -100). O formulă mai exactă de a calcula greutatea
ideală a fost introdusă de Lorentz în 1929:
 Chirurgia bariatrică

Greutatea = Înălțimea - 100 [(Înălțimea - 150) x 0.25]

Formula este complicată și de aceea nu mulți o folosesc în practică.
În zilele de azi, cel mai folosit este Indexul de Masă Corporală (IMC), pentru a clasifica
greutatea oamenilor raportată la greutatea ideală pentru înălțimea lor. Adolphe Quetelet a fost cel
care a propus această formulă și a fost denumită Index de Masă Corporală de către Ancel Keys în
1972.

Obez este considerat acel individ, a cărui IMC depășește 30 kg/m2 pentru a face diferența față
de cel suprapoderal, a cărui IMC este între 25 și 29,9 kg/m2. (Tabel 1)
Cu toate că IMC este cel mai des utilizat indicator al obezității, el nu este perfect, nu măsoară
direct procentajul de grăsime corporal. De exemplu, sunt oameni, în special bărbați, a căror greutate
mare, comparativ cu înălțimea, se datorează masei muscular și nu grăsimii.
Circumferința taliei este utilă în special la pacienții din categoria normali sau supraponderali
pe scala IMC. La un IMC mai mare sau egal cu 35, circumferința taliei prezice puțin riscul de boală
dincolo de cel al IMC. De aceea nu este necesar să măsurăm circumferința taliei la indivizii cu un
IMC mai mare sau egal cu 35. O circumferință mare a taliei este asociată cu un risc crescut de a
dezvolta diabet de tip 2, dislipidemie, hipertensiune arterială și boli cardiovasculare, la pacienții cu
un IMC între 25 și 34,9 kg/m2. "Cu cât e cureaua mai lungă, cu atât e viața mai scurtă!" (Figura 1)

Riscul cardiovascular asociat cu indexul taliei:

1. Risc scăzut <95 cm pentru bărbați și <80 cm pentru femei
2. Risc mediu 94-102 cm
3. Risc crescut >102 cm

Raportul talie-șold este un index care furnizează informații

referitoare la distribuția grăsimii și pare că e corelat mai bine cu
riscul cardiovascular decât IMC. Este folosit în principal pentru a
clasifica obezitatea ca ginoidă (tipul gluteo-femural) sau androidă
(tipul abdominal). (Figura 2) Persoanele cu obezitate abdominală,
“formă de măr”, au un risc mai mare pentru a dezvolta boli metabolice și cardiovasculare decât cei
cu “formă de pară” a căror grăsime e mai multă în jurul coapselor.

Obezitatea de tip ginoid (tipul Rubensian) apare mai frecvent la femei, dar poate afecta și
bărbații și copiii de ambele sexe. Pacienții se deplasează cu dificultate, obosesc ușor și câștigă rapid
în greutate, consumă puține calorii, dar slăbesc greu. Complicațiile respiratorii, cardiace, osoase,
musculare etc. apar rapid. Unii rețin multă apă și sare în organism și nu răspund la dietă sau la
 Chirurgia bariatrică

terapia cu diuretice. O formă specială este celulita Dercum, în care grăsimea corporală este
dureroasă (adiposis dolorosa) și are caracter ereditar.
Obezitatea de tip android (Falstaff - Sir John Falstaff este un personaj fictiv care apare în trei
piese de William Shakespeare ca și însoțitor al Prințului Hal, viitorul Rege Henry V) apare mai
frecvent la bărbați. Țesutul adipos se dezvoltă în partea superioară a corpului, la nivelul gâtului,
umerilor și abdomenul superior. Musculatura este puternică și țesutul adipos este mai puțin
dezvoltat decât la forma precedent. Aceștia sunt oamenii care mereu au senzația de foame și
mănâncă mai mult. Complicații precum diabetul zaharat, hiperuricemia, dislipidemia și
ateroscleroza sunt cele mai frecvente.
Niciuna dintre formulele prezentate până acum nu indică procentajul de grăsime din
organism. Acesta este un index care ține cont de faptul că procentul de grăsime din organism este cu
10% mai mare la femei pentru același IMC și este mai mare la vârste mai înaintate chiar dacă
greutatea rămâne aceeași. Acuratețea testului este de 4%. Formula este:
Grăsime%= 1,2 x IMC + 0.23 x vârsta − 5.4 − 10.8 x sexul (unde, sex=0 pentru femei și
sex=1 pentru bărbați). Cu cât e procentajul de grăsime mai mare, cu atât e mai mare riscul pentru a
dezvolta boli metabolice. (Tabel 2)
Tabel 2 – Categoria de risc conform procentajului de grăsime
Categoria de risc Bărbați Femei
Crescut < 5% < 10%
Scăzut 5 - 15% 10 - 23%
Valori normale < 20% < 26%
Risc moderat 20 - 24% 26 - 31%
Risc crescut 25% sau peste 32% sau peste

Utilitatea indexurilor obezității.

Formulele respective reprezintă baza pentru intervențiile medicale și nutriționale in obezitate. Sunt
situații când intervențiile medicale sunt bazate pe aceste formule: de exemplu decizia de a stabili o
nutriție enterală poate fi susținută obiectiv prin calcularea unui index numit Buzby. Indexul de Masă
Corporală este folosit în unele protocoale ca un reper în stabilirea atitudinii terapeutice (de exemplu,
majoritatea chirurgilor nu efectuează operații bariatice la un IMC sub 40). Indexul riscului
nutrițional, numit indexul Buzby, este folosit pentru a stratifica gradele stării nutriționale a
pacientului. Formula este: NRI (Nutritional Risk Index) = 1,519 x albumina serică (g / l) + 41.7 x
(greutatea actuală / greutatea normală). Interpretarea este:
1. NRI ≥ 97,5: fără denutriție
2. NRI 83,5 – 97,5: denutriție moderată
3. NRI ≤ 83,5: denutriție severă

Sindromul dismetabolic
Sindromul metabolic este un grup format din cei mai periculoși factori de risc în a dezolta
infarct miocardic: diabet zaharat și niveluri ridicate de glucoză plasmatică, obezitate abdominală,
hipercolesterolemia și hipertensiune arterială. Recent IDF (International Diabetes Federation) a
emis un nou set de definire a criteriilor concentrându-se pe obezitatea abdominală ca element
obligatoriu al sindromului. Sindromul dismetabolic este reprezentat de:
Obezitate abdominală (definită de circumferința abdominală > 94 cm pentru bărbatul
european și > 80 cm pentru femeia europeană plus cel puțin două din cele patru elemente din lista
de mai jos:
 Chirurgia bariatrică

1. Trigliceride crescute (>150 mg/dL), sau tratament specific pentru acest tip de
dislipidemie,
2. HDL-colesterolul scăzut (<40 mg/dl la bărbați and <50 mg/dl la femei), sau tratament
specific pentru acest tip de dislipidemie,
3. Hipertensiune arterială (sistolică>130 mmHg sau diastolică> 85 mmHg), sau tratament
pentru hipertensiune diagnosticată anterior,
4. Nivelul glucozei crescut (>100 mg/dl), sau diabet de tip 2 diagnosticat anterior.

Anatomia țesutului adipos

Încă din copilărie, există o diferență în ceea ce privește grăsimea corporală și distribuția
acesteia între cele două sexe. Diferența este menținută de număr de adipocite (celule grăsoase), care
este mai mare la femei. Numărul de celule grăsoase odată stabilit (posibil ereditar), rămâne
permanent. Raportul dintre numărul și volumul celulelor grăsoase determină două tipuri de
obezitate: o formă hipertrofică și o alta hiperplastică. Anumiți hormoni influențează distribuția
grăsimii în organism. Androgenii (testosteronul) și glucocorticoizii determină o distribuție a
grăsimii predominant în partea superioară a corpului (obezitate androidă) în timp ce estrogenii în
partea inferioară a corpului (obezitate ginoidă).
 Obezitatea hiperplastică este reprezentată de un număr crescut de adipocite, care depinde
de alimentele primite în copilărie. La adult numărul de adipocite este fix. Se stabilizează
în jurul vârstei de 20 - 23 de ani.
 Obezitatea hipertrofică apare la adult și este cauzată de reducerea activității fizice fără a
reduce proporțional aportul alimentar. Cu vârsta, activitatea fizică se reduce și surplusul
caloric este transformat în rezerve de trigliceride, crescând astfel volumul adipocitelor.
Pe lângă obezitatea hiperplastică și hipertrofică, există forme mixte de obezitate, care
asociază un număr crescut de adipocite cu o creștere în volum, și care poate apărea oricând în
timpul vieții, fiind mai frecventă la femei.
Când pierdem în greutate, practic scădem volumul adipocitelor și nu numărul lor, acesta fiind
o valoare fixă.
Țesutul adipos nu este un țesut inert, el reglează absorția acizilor grași și a trigliceridelor
circulante, sinteza endogenă de gliceride din glucoză, catabolismul acizilor grași, eliberarea acizilor
grași în circulație etc.
În ceea ce privește senzația de foame și sațietatea, reglarea se face de către:
 Glucoză (foame în timpul hipoglicemiei și senzația de plenitudine în timpul
hiperglicemiei)
 Factori digestivi (glucoza ajunsă în duoden este urmată de o scădere a senzației de
foame)
 Factori neurologici care actionează asupra hipotalamusului și cortexului. Obezitatea
endogenă este expresia unei boli neuroendocrine.
Grăsimea corporală este clasificată în:
1. Grăsime subcutanată
2. Viscerală (intra-abdominală sau grăsime centrală)
La femei cantitatea de grăsime este mai mare (circa 1/5) dar este în principal subcutanată și
mai puțin visceral, față de bărbați. Grăsimea viscerală își are originea în țesutul adipos brun,
incorporând o mare cantitate de vase de sânge și o mare densitate de mitocondrii, care sunt foarte
active metabolic. Grăsimea viscerală generează caldură, acționează ca un rezervor de acizi grași,
care sunt eliberați rapid în circulație pentru procesele oxidative (combustie).
 Chirurgia bariatrică

Problemele apar atunci când grăsimea depășește o anumită cantitate și eliberează constant
prea mulți acizi grași în circulația portala. În consecință apare hiperinsulinemia care previne
supresia normală a glucozei eliberată de ficat și cauzează rezistența la insulină (diabet zaharat tip 2),
cresc trigliceridele și scad lipoproteinele cu densitate-înalta (HDL) (vezi sindromul metabolic).

Epidemiologia obezității
Obezitatea este o problemă care afectează în prezent lumea civilizată, unde 25% până la 50%
din populație suferă de supraponderalitate sau obezitate (Figura 3), fiind totodată o problemă
medicală și socială, atingând proporții epidemic la nivel mondial. În 2008, mai mult de 1,4 miliarde
de adulți, de 20 de ani și peste, erau supraponderali. Din aceștia, peste 200 de milioane de bărbați și
aproape 300 de milioane de femei, erau obezi. Mai mult de 40 de milioane de copii sub vârsta de 5
ani erau peste greutatea normală în 2010. Costurile medicale ale obezității sunt în procent de 2-7%
din totalul costurilor medicale în țările dezvoltate.
În SUA, 65% dintre adulți sunt supraponderali sau obezi și obezitatea reprezintă a doua cauză
de deces care poate fi prevenită. Costurile de sănătate directe atribuite obezității au fost estimate la
52 miliarde $ în 1995 și 75 miliarde $ în 2003.

Fig. 3 – Prevalența obezității la nivel global

Cea mai mare rată de obezitate a fost raportată în Insulele Pacificului și cea mai mică rată a
fost în Asia. Ratele din Europa și America de Nord sunt în general mari, în timp ce ratele din ţările
din Africa și Orientul Mijlociu sunt variabile.

Etiologia obezității
Marea majoritate a autorilor sunt de acord că, un bilanț energetic pozitiv între consumul
excesiv de alimente și reducerea cheltuielii energetice este cauza primară a obezitații. Într-un număr
mic de cazuri, consumul excesiv de alimente este datorat unei tulburări genetice, medicale sau
psihiatrice. Obezitatea este cauzată de interacțiunea complexă dintre mediul înconjurător,
predispoziția genetică și comportamentul uman. Factorii principali cauzatori sunt:
1. Dieta
2. Stilul de viață
3. Factorii genetici
4. Factorii socio-economici
5. Boli medicale sau psihiatrice
 Chirurgia bariatrică

6. Flora intestinală
7. Altele
Dieta este factorul principal în dezvoltarea obezității. Acționează prin compoziția
macronutrienților și a obiceiului alimentar. Nutrienții cu multe calorii influențează acumularea
energiei în exces. Grăsimile sunt depozitate în țesutul adipos cu o eficiență de aproximativ 96%.
Gustul alimentelor este de altfel important; este ușor să mănânci prea multe alimente gustoase.
Comportamentul alimentar: Tulburări de alimentație precum consumul unor cantități mari
de alimente dar nu foarte frecvent sau consumul excesiv după amiaza târziu sau seara (“sindromul
mâncatului noaptea”) predispun la obezitate.
Activitatea fizică: Acesta este cel mai variabil element al balanței energetice, reprezentând
20-50% din totalul cheltuielii energetice. În țările vestice, există o corelație strânsă între nivelul
scăzut de activitate fizică și obezitate. Riscul de a dezvolta obezitate la copiii care se uită 5 sau mai
multe ore pe zi la televizor, este de 5 ori mai mare comparativ cu cei care se uită mai puțin de 2 ore.
Influențele sociale: Studii populaționale confirmă influența societății în care trăim asupra
dezvoltării obezității. Tendința greutății corporale diferă foarte mult între oamenii care au emigrat în
societățile vestice, bogate și cei cu același bagaj genetic, care au rămas în locurile de origine. Există
o tendință de a crește în greutate după căsătorie și cu cât paritatea crește. Factorii de mediu sunt o
componentă importantă în formarea comportamentului care ajută la câștigul de greutate în exces și
sunt printre cei aduși în discuție când vorbim de epidemia de obezitate de la nivel global.
Factorii genetici par să fie importanți, având rol în 40% din cazuri. Constatarea că obezitatea
este prezentă la familii întregi poate proba ipoteza genetică. Până acum, cercetătorii au verificat
aproximativ 40 de gene sau loci în diferiți cromozomi, care aparent au legătură cu fenotipul
obezității; în orice caz, având legătură cu cantitatea de țesut adipos. Principalele sindroame genetice
asociate cu obezitatea sunt “Sindromul Prader-Willi” și “Sindromul Laurence-Moon-Bardet-Biedl”,
dar alte 25 de de afecțiuni care asociază obezitatea cu mutații genetice au fost descrise.
Nivelul educațional: Incidența obezității este semnificativ mai mare la persoanele cu un nivel
elementar de educație sau fără educație comparativ cu cei cu studii superioare (15,4% versus 4,4%).
Alți factori
 Accesul ușor la alimente gustoase
 “Cultura mașinii”
 Producția mecanizată
 Somn insuficient
 Factori psihologici, însemnând refugiul în mâncare după un eșec sau diferite stări
emoționale
 Afecțiuni endocrine, care interferează cu metabolismul lipidelor
 Variații scăzute ale temperaturii ambientale
 Reducerea procentului de fumători (fumatul scade apetitul)
 Excesul de medicamente care poate duce la creșterea în greutate
 Sarcina la vârste înaintate
 Selecția naturală pozitivă a indivizilor cu un IMC cresut
 Extinderea distribuției grupurilor etnice sau alte grupuri populaționale care au tendință
la obezitate
 Tendința asociativă a persoanelor obeze (căsătorie etc.)

Mecanisme neuro-biologice implicate în obezitate

Descoperirea leptinei în 1994 a elucidat un număr de alte mecanisme hormonale implicate în
foame, obezitate și rezistența periferică la insulină. Au fost descoperiți alți mediatori precum
 Chirurgia bariatrică

grelină, orexină, PYY3-36, adiponectină, adipokine etc. Se crede că o deficiență în leptină este
asociată cu obezitatea, dar a fost găsit faptul că multe persoane obeze au niveluri crescute al acestui
mediator dat de dezvoltarea rezistenței impotriva acestuia. Leptina acționează la nivelul nucleului
arcuat din hipotalamus, astfel că deficiența sau rezistența la acest mediator duce la supraalimentare
și reprezintă mecanismul posibil în anumite forme genetice sau dobândite de obezitate.
Grelina este un hormon (28 aminoacid), cu structură similară cu motilina, produs în principal
de stomac și într-un grad mai mic și de alte țesuturi. Activitatea sa este mediată de hormonul de
creștere (GH – growth hormone) activând receptorii secretanți de GH care sunt concentrați la nivel
hipotalamo-hipofizar. Grelina are multe alte efecte endocrine, iar față de leptină, are un efect orexic.
Creșterea greutății corporale determinată de grelină se datorează creșterii în masă grăsoasă fără
modificări în musculatura scheletală.

Recomandări
Pacienții obezi ar trebui evaluați de un specialist în domeniul medical (deoarece obezitatea este
considerată o boală) pentru a le fi furnizate informațiile necesare și relevante, pentru a alege
tratamentul corect.
Metodele disponibile în tratarea obezității și consecințele ei sunt:
 Dieta – Reducerea aportului caloric cu 500 până la 1000 kcal pe zi. Indiferent de dieta
recomandată, nu uitați că ceea ce contează sunt caloriile! (1200 kcal/zi pentru femei și
1500 kcal/ zi pentru bărbați sunt considerate normal). Nevoile nutriționale ar trebui să
țină cont de vârstă, sex, înălțime. Dieta ar trebui să dureze 6 luni. Apoi urmează o
perioadă de 12-18 luni, în care pierderile ar trebui menținute. Numai după aceasta, o
nouă dietă ar trebui începută. Pentru a combate obezitatea, atât dieta cât și
comportamentul privind activitatea fizică ar trebui schimbate. Alimentele ar trebui să
furnizeze nutrienții principali, dar și oligoelementele (Ca, Mg, Na, K, etc.) și vitamine.
De obicei este o dietă ușor hipocalorică, saracă în grăsimi (în special cele saturate) și
sare, bogată în fibre.
 Activitatea fizică – pacienții obezi ar trebui sa înceapă cu un nivel mediu de activitate
fizică (ex. mers pe jos) pentru 30 – 45 de minute, 3 - 5 zile pe săptămână.
 Schimbarea stilului de viață – folosește multiple strategii (ex. combină restructurarea
cognitivă, auto-monitorizarea, suportul social, stimulează controlul și manageriază
stressul).
 SPA
 Medicina alternativă (acupunctura)
 Medicația – totdeauna medicația este asociată cu dieta și exercițiile. Regula Ann:
pornește medicația numai după 2-3 luni de efort combinat cu dietă și exerciții
 Chirurgia
 Tratamentul bolilor asociate
Obiectivele acestor recomandări sunt:
1. Reducerea greutății corporale: 10% din greutate în 6 luni
2. Menținerea greutății pierdute în timp
3. Prevenirea creșterii în greutate
Este necesar să se stabilească o strategie de management pentru pacienții obezi conform IMC:
 IMC 25-29,9 – dietă hipocalorică, exerciții fizice
 IMC 25-29,9 asociat cu comorbidități – dieta hipocalorică, exerciții fizice, posibilă
terapie farmacologică
 Chirurgia bariatrică

 IMC 30-34,9 – intervenții integrate constând în dietă hipocalorică, farmacoterapie,

terapie comportamentală, exerciții fizice
 IMC 35-39,9 asociat cu comorbidități – intervenții integrate associate cu posibil
tratament chirurgical
 IMC > 40 - intervenții integrate și tratament chirurgical
Beneficiile pierderii în greutate
 Scăderea riscului de diabet zaharat de tip 2
 Scaderea tensiunii arteriale
 Imbunătățirea metabolismului lipidic
 Reducerea riscului de apnee de somn
 Reducerea simptomelor de osteoartrită

Tratmentul obezității
Sudiile științifice au arătat că tratamentul conservator singur nu poate asigura o pierde
semnificativă în greutate pe termen lung la pacienții cu obezitate severă. S-a demonstrat că
majoritatea pacienților se reîngrașă în următorii 5 ani, aceasta ducând la depresie, anxietate și
iritabilitate. În ciuda faptului că metodele conservatoare sunt în general condamnate la eșec în
obținerea unei pierderi în greutate durabile, este mai bine să oferim pacientului șansa de a beneficia
de aceste metode înainte de a ajunge la terapia chirurgicală, deoarece dieta ar trebui totuși să fie
respectată în perioada postoperatorie. Acești pacienți necesită investigații multiple, verificări
multidisciplinare, tratamente costisitoare și o monitorizare continuă.
Scopul tratamentului pentru obezitatea morbidă ar trebui să fie îmbunătățirea stării de
sănătate prin obținerea unei pierderi în greutate de durată. Fluctuațiile în greutate prin restricție
calorică ar trebui evitate.

Tratamentul chirurgical
CHIRURGIA BARIATRICĂ reprezintă manevrele chirurgicale care sunt aplicate pacienților
obezi pentru a-și normaliza greutatea, fără a include îndepărtarea grăsimii sau alte tehnici
chirurgicale cosmetice.
În urma recomandărilor conferințelor de consens, chirurgia obezității ar trebui să fie rezervată
pentru pacienții cu IMC>40 sau IMC>35 la pacienții cu comorbidități asociate. Tratamentul
chirurgical trebuie luat în considerare, după eșecul tratamentului convențional al obezității: dieta și
modificarea de comportament, activitatea fizică și farmacoterapia.
Evaluarea subiectului necesită evaluarea gradului de creștere în greutate, a nivelului riscului
de sănătate și a motivării de a pierde în greutate. Ar trebui să fie luate în considerare următoarele
puncte:
 motivele care inspiră pierderea în greutate,
 istoricul încercărilor anterioare, fie că au fost sau nu cu succes,
 prezența sprijinului din partea familiei, a prietenilor și a mediul de lucru,
 cunoștințele subiectului despre cauzele obezității,
 atitudinea față de activitatea fizică,
 capacitatea de a se angaja în activități fizice,
 disponibilitatea timpului pentru tratament,
 considerente economice.
 Chirurgia bariatrică

Contraindicații
1. Tulburări psihiatrice
2. Boala suprarenală și tiroidiană
3. Patologia inflamatorie cronică a sistemului digestiv
4. Alcoolismul și dependența de droguri
Chirurgia bariatrică este singurul tratament pentru obezitatea severă pentru care există dovezi
științifice privind reducerea mortalității.

Efectele chirurgiei bariatrice asupra principalelor modificări endocrine și metabolice cauzate

de obezitate
Majoritatea datelor din literatură fac referire la insulină. De fapt, chirurgia bariatrică reduce
semnificativ rezistența la insulină, secreția de insulină și modificările legate de toleranța la glucoză
și metabolismul lipidic, cel mai probabil datorită reducerii masei adipoase. De asemenea, se crede
că pierderea în greutate restabilește secreția normală de GH la persoanele obeze.

Condițiile pentru cel mai bun rezultat al chirurgiei bariatrice sunt:

1. Operația trebuie efectuată de un chirurg experimentat care lucrează într-un mediu adecvat
2. Mediul spitalicesc trebuie să asigure o abordare multidisciplinară pre- și postoperatorie, cu
urmărirea pe viață a pacientului
3. Pacientul trebuie să fie bine informat, foarte motivat și cu risc minim operator
4. Selectarea pacientului trebuie făcută de către o echipă multidisciplinară - internist,
endocrinolog, chirurg, psihiatru și nutriționist
5. Este necesară supravegherea dietetică postoperatorie.

Procedurile chirurgicale pot fi:

 Restrictive - reduc aportul de alimente. Rolul rezecțiilor gastrice este de a induce sațietate
precoce, pentru a limita aportul de alimente și astfel inducerea pierderii în greutate. Sunt
proceduri restrictive:
1. Balonul intragastric
2. Inelul gastric
3. Gastroplastia verticală cu inel
4. Rezecția gastrică longitudinală (gastric sleeve)
 Malabsorbtive - reduc suprafața de absorbție a alimentelor în termeni de consum alimentar
aproape neschimbat. Pierderea in greutate se bazează pe malabsorbția grăsimilor și
proteinelor. Aceste proceduri îmbunătățesc statusul lipidic și controlul glicemiei la pacienții
cu dislipidemie și diabet zaharat. Pe de altă parte, pot produce anemie prin de deficit de fier
(Fe), deficit de vitamine lipo-solubile (A, D, E, K), demineralizare osoasă și flatulență foarte
mirositoare din cauza steatoreei.
 Procedure mixte - restrictive și malabsorptive
1. Bypassul gastric
2. Diversia biliopancreatică (Scopinaro)
3. Comutarea duodenală (duodenal switch) (Marceau)
 Chirurgia bariatrică

Toate aceste proceduri (cu excepția balonului intragastric, care este o procedura endoscopică)
pot fi realizate prin chirurgie deschisă sau laparoscopică, dar aproape toate cazurile sunt efectuate în
prezent prin abord laparoscopic, datorită avantajelor sale bine cunoscute, fiind o procedură minim
invazivă.
1. Balonul intragastric (Figura 4)
Procedura se bazează pe scăderea capacității stomacului după
introducerea în stomac a unui corp străin (balon) care determină astfel
senzația de plenitudine. Primele tentative au fost realizate în anii '80, dar
rezultatele au fost dezamăgitoare din cauza complicațiilor. În 1986, Gau
a introdus utilizarea unui balon de silicon care putea fi umflat cu soluție
salină, această tehnică fiind utilizată și în zilele noastre. Procedura este
reversibilă.
Balonul este plasat endoscopic în stomac și umplut cu soluție
salină cu albastru de metilen. Se introduc aproximativ 400-700 ml de
soluție, balonul ocupând aproximativ 40% din capacitatea stomacului. Medicația antisecretorie
trebuie asociată. Balonul trebuie îndepărtat după o perioadă maximă de 6 luni. Din păcate, după
îndepărtare, greutatea pierdută este în general recuperată. Pierderea în greutate este de 25% -40%
din kilogramele în plus.
Procedura poate fi utilă pentru pregătirea pacientului pentru o intervenție chirurgicală
bariatrică ulterioară, reducând riscul anestezic și chirurgical datorită pierderii în greutate obținute.
Contraindicațiile procedurii sunt:
 intervenție chirurgicală anterioară pe stomac
 esofagită severă sau gastrită
 ulcer peptic
 hernie hiatală> 5 cm
 diateză hemoragică
 dependența de droguri sau alcool
 tratamentul cu anticoagulante sau cortizon
 sarcină
 tulburari psihiatrice
Posibile complicații sunt greața și vărsăturile, durerile colicative, ulcerația gastrică și
perforația, ocluzia intestinală datorată dezinflației balonului și rupturii balonului.
2. Inelul gastric (Figura 5) este, de asemenea, o procedură restrictivă gastrică, care poate fi
reversibilă. Aceasta se realizează prin abord laparoscopic. O bandă reglabilă este plasată în jurul
stomacului chiar sub cardie și umflată pentru a produce o îngustare și astfel, împărțirea stomacului
în două segmente. Segmentul superior are o capacitate foarte limitată (20-30 ml) care determină o
sațietate foarte rapidă după consumul de alimente. Există mai multe tipuri de inele (benzi), dar cele
mai utilizate sunt cele din silicon, echipate cu un orificiu care permite umflarea inelului pentru a
produce îngustarea dorită a stomacului. Inelul este umflat cu soluție salină, sub control fluoroscopic.
Procedura a fost aplicată pe scară largă, dar din cauza rezultatelor sale slabe și a posibilelor
complicații, este mai puțin aplicată în zilele noastre, când alte metode (gastric sleeve) s-au dovedit a
avea rezultate mai bune.
Procedura este indicată pentru pacienții cu IMC de 40-50. Pierderea în greutate este de
aproximativ 50% din kilogramele în plus, dar în 20% din cazuri, nu are niciun efect evident.
Complicațiile pot apărea în până la 20% din cazuri fiind reprezentate de: alunecarea inelului,
ulcerația și perforația stomacului, migrarea intragastrică a benzii, mărirea segmentului superior al
stomacului și infecția portului.
 Chirurgia bariatrică

Principala contraindicație pentru inelul gastric

reglabil este neacceptarea de către pacient a restricțiilor
dietetice, cu nerespectarea monitorizării pe termen lung
și a tulburărilor comportamentale.

3. Gastroplastia verticală cu inel (Figura 6)

Această procedură este una restrictivă și pierderea
în greutate este cauzată de sațietatea precoce
consecutivă reducerii volumului funcțional al
stomacului. Două proceduri sunt combinate în această
operație. Inițial stomacul este parțial împărțit în două
segmente folosind două tipuri de capsatoare: circular și
liniar. Segmentul superior va reprezenta noul stomac mic (punga gastrică), care va comunica cu
celălalt segment printr-o îngustare, creată de capsatorul circular. Partea îngustă de comunicare a
stomacului este apoi calibrată utilizând un inel reprezentat de o bandă neadjustabilă utilizată pentru
prevenirea dilatării gastrice a acestui segment.
Complicațiile postoperatorii precoce sunt
reprezentate de cele comune oricărei operații (embolie
pulmonară, insuficiență respiratorie, sepsis etc.) sau
specifice, cum ar fi sângerări, perforații, întârzieri de
golire a stomacului. Cea mai frecventă complicație
postoperatorie tardivă este cauzată de slaba complianță a
pacientului și de intoleranța la alimente solide, cu
vărsături excesive, stenoză de evacuare, reflux
gastroesofagian, dilatare a pungii gastrice superioare și
eșecul pierderii în greutate.
Dacă pierderea în greutate după această operație
este nesatisfăcătoare, aceasta poate fi transformată cu
ușurință într-un bypass gastric pe ansă în Y a la Roux.
4. Rezecția gastrică longitudinală (gastric sleeve)
(Figura 7) este o procedură ireversibilă bazată pe același principiu de reducere a capacității
stomacului care induce sațietate rapidă.
Această procedură a fost inițial publicată de Marceau
în 1993 ca o parte restrictivă a operației de comutare
duodenală. Este utilizată în mod obișnuit în Europa.
Este o procedură simplă realizată prin abord
laparoscopic. Stomacul este împărțit în două părți folosind
capsatoare (stapplere) lineare. Partea mai mare a
stomacului, reprezentată de curbura mare, fundus gastric și
o parte a corpului, este îndepărtată. Partea rămasă a
stomacului este reprezentată de un tub gastric îngust format
din curbura mică a stomacului. Dispozitivele speciale
precum LigaSure și capsatoarele cu benzi hemostatice au
simplificat foarte mult această operație (timpul mediu de
operare este de 60-90 de minute).
Procedura nu afectează digestia. Pierderea in
greutate este de aproximativ 60% din kilogramele in plus in
primul an. Pacientul poate recâștiga greutatea după 4-5 ani
 Chirurgia bariatrică

datorită dilatării stomacului rămas.

Gastric sleeve poate reprezenta prima etapă în tratarea pacienților cu super- sau hiper-
obezitate. Această operație va asigura o pierdere în greutate, ceea ce va face mai confortabilă
operația următoare (bypass gastric sau comutare duodenală) și va reduce riscurile anestezic și
chirurgical.
Principalele indicații ale acestei proceduri sunt:
 IMC > 40
 Pacienții care nu sunt în stare fizică adecvată pentru a fi supuși unei intervenții
chirurgicale de by-pass gastric sau altor intervenții mai radicale de scădere în greutate
 Pacienții care nu se pot întoarce pentru vizitele de urmărire necesare
 Bărbați cu obezitate androidă
 Vârsta> 60 de ani
 Dificultăți intraoperatorii tehnice sau anatomice neașteptate în timpul operațiilor de
intenție mai radicală
 Adolescenți
 Scaderea scorului ASA ca o primă etapă a unei alte proceduri bariatrice mai radicale
Avantajele gastrectomiei longitudinale sunt:
 Stomacul este redus fără pierderea funcției
 Șansele de apariție a ulcerului sunt reduse la minimum
 Conservarea pilorică
 Este nevoie doar de câteva zile de spitalizare
 Este o procedură eficientă în primă etapă pentru pacienții super obezi
 Este utilă la pacienții cu afecțiuni cum ar fi anemia sau boala Crohn
 Nu sunt lăsate pe loc materiale străine în interiorul corpului
5. Bypass gastric Roux–en–Y (BGRY) (Figura 8) este o operație mai radicală, care combină două
principii: reducerea volumului gastric cu cea a malabsorbției produse prin reducerea absorbției
intestinale a nutrienților alimentari. Există, de asemenea, un mecanism hormonal important, care
contribuie la pierderea în greutate.
În 1966, Mason, pornind de la observațiile cum că pacienții operați cu rezecție subtotală
gastrică pentru ulcerul peptic, au avut o sațietate rapidă
postprandială și au pierdut în greutate, a început chirurgia
restrictivă pentru obezitate prin by-pass gastric.
Aceasta este operația bariatrică cea mai răspândită în
SUA.
Procedura restrictivă se realizează prin împărțirea
stomacului în două segmente: cel superior, punga gastrică,
care va reprezenta "noul stomac" cu un volum mic (15-20
ml) și cel inferior, care va fi lăsat pe loc. Punga gastrică va fi
anastomozată la o buclă jejunală în Y a la Roux ascensionată
în regiunea supramezocolică în fața colonului transvers sau
retrocolic traversând prin mezocolonul transvers. Acesta va fi
brațul alimentar al buclei Y. Jejunul va fi secționat la o
distanță de aproximativ 50 cm de unghiul duodenal Treitz
(acesta va fi brațul biliopancreatic) și va fi reintrodus în bucla
 Chirurgia bariatrică

jejunală (care va fi ascensionată) la aproximativ 100 cm de linia de rezecție a intestinului. Distanțele

în care jejunul va fi secționat și anastomozat pot varia în funcție de mai mulți factori, dar în special
trebuie avut în vedere IMC-ul pacientului. Prin urmare, cu cât este mai mică punga gastrică și cu cât
segmentul intestinal este mai distal anastomozat, cu atât este mai eficientă procedura.
Efectele acestei operații vor fi:
 Restrictive - rapida sațietate după consumul de alimente datorită capacității mici a
pungii gastrice
 Malabsorbtive - alimentele se vor întâlni cu sucul biliopancreatic și digestia va
începe numai după ce brațul alimentar al buclei intestinale Y este traversat. În acest
fel, digestia va fi afectată, iar absorbția la fel.
 Hormonal - excluderea tranzitului alimentar al stomacului, în special a fundusului și
a duodenului, unde se produce ghrelina (hormonul orexic).
Indicații:
 BMI> 50
 Eșecul unei proceduri bariatrice restrictive anterioare
 Tulburări metabolice: BGRY este mai probabil să fie eficace la pacienții cu tulburări
metabolice în prezența unor dezechilibre semnificative, unde malabsorbția este
singura soluție posibilă și oferă o garanție a succesului pe termen lung (de exemplu,
dislipidemia)
 Tulburări de alimentație: pacienții cu o complianță slabă la dieta
 Mâncătorii de dulciuri: o operație restrictivă nu este eficientă pentru acești pacienți,
dar după BGRY există un consum redus de dulciuri pe termen lung, mai ales când
apare sindromul dumping
Procedura este mai laborioasă și mai susceptibilă de posibile complicații intraoperatorii decât
operațiile prezentate anterior.
Complicațiile postoperatorii precoce sunt reprezentate de:
 Dehiscența anastomotică, cu o incidență care variază de la 0 la 7%, este cea mai
severă complicație, fiind cauza principală a decesului
 Ocluzia intestinala
 Hemoragii digestive datorate sângerării din anastomoză
 Peritonita cauzată de perforarea intestinală nediagnosticată în timpul operației
Cele mai frecvente complicații postoperatorii tardive sunt stenoza anastomozei
gastrojejunale, ulcerului anastomotic și ocluziile intestinale
cauzate de aderențe sau de hernia internă.
6. Diversia biliopancreatică ( Procedura Scopinaro) (Figura
9)
Este o metodă mixtă restrictivă și malabsorbtivă.
Volumul de stomac este redus prin gastrectomie distală.
Absorbția alimentelor digerate este redusă prin anastomoză
intestinală aproape de cec. Sucul biliar și pancreatic vor intra
în contact direct cu alimentele numai în porțiunea terminală a
intestinului (ultimii 50 cm de ileon). Pentru refacerea
tranzitului se utilizează o ansă în Y a la Roux lungă (250 cm),
în care anastomoza enetro-enterală se efectuează la o distanță
de 50 cm de cec. Colecistectomia este asociată în majoritatea
cazurilor din cauza riscului de apariție a litiazei biliare.
Prin această operație se obține o pierdere mai mare de
 Chirurgia bariatrică

greutate (80%), dar cu risc de hipoalbuminemie, hipovitaminoză și sindrom dumping.

Pierderea esențială a greutății se bazează pe limitarea absorbției intestinale. Absorbția
grăsimilor, condiționată de prezența sărurilor biliare, are loc numai în brațul comun (ultimii 50 cm).
Proteinele și amidonul sunt absorbite în întregul intestin. Mono- și dizaharidele, trigliceridele cu
catenă scurtă și alcoolul, care nu necesită digestie, continuă să fie absorbite după această procedură.
Din păcate, după acest tip de intervenție, există multe efecte secundare, cum ar fi un tranzit
intestinal accelerat (de la două până la patru scaune pe zi), cu scaune mirositoare și flatulență.
Sindromul dumping cu diaree este, de asemenea, frecvent. Complicații tardive specifice includ:
 Anemia - excluderea din brațul alimentar a locului primar de absorbție a fierului duce în
mod inevitabil la hipoferemie. Suplimentarea orală cu fier și folați reduce incidența anemiei.
 Ulcerul după anastomoză - răspunde bine la tratamentul medical și are o tendință scăzută de
a se repeta dacă subiectul operat se abține de la fumat și alcool.
 Stenoza anastomozei gastrojejunale - necesită dilatări cu balon sau revizii chirurgicale cu
desființarea anastomozei gastrojejunale existente.
 Demineralizarea osoasă - duodenul și jejunul proximal sunt locurile de elecție pentru
absorbția calciului
 Hipoproteinemii - hipoalbuminemia, anemia, edemele, astenia și alopecia sunt cele mai
grave complicații tardive și de obicei necesită două până la patru săptămâni de hrănire
parenterală.
 Neuropatia periferică - necesită administrarea complexelor B și vitaminelor E.
Diversia biliopancreatică este considerată în mod
unanim cea mai eficientă operație pentru obezitate. Ca orice
altă armă puternică, poate fi foarte periculoasă dacă este
folosită incorect.
7. Diversia duodenală (Procedura Marceau) (Figura 10) este
o variantă a diversiei biliopancreatice.
Principalele diferențe constau în păstrarea regiunii
antropilorice pentru a preveni sindromul dumping și o buclă
intestinală digestivă mai lungă pentru o mai bună digestie și
absorbție. Se consideră o tehnică "hibridă", care combină
efectul restrictiv al gastric sleeve-ului cu cel al malabsorbției
intestinale "moderate". Bucla alimentară are o lungime de 250
cm și bucla comună de 100 cm. Procedura în primul rând
induce malabsorbția de grăsimi din cauza deturnării enzimelor
biliare și pancreatice în porțiunea distală a brațului alimentar
(brațul comun).
Există multe alte procedure de chirurgie bariatrică.

Tratamentul chirurgical al diabetului de tip 2 ("CHIRURGIA METABOLICĂ")

Prima intenție a intervenției chirurgicale bariatrice a fost tratarea obezității, dar, de-a lungul
anilor, s-au observat efecte metabolice remarcabile, în special îmbunătățirea diabetului zaharat de
tip 2. Aproape toți pacienții obezi cu diabet zaharat de tip 2 care au suferit o astfel de operație și-au
normalizat nivelele de glucoză și astfel au putut renunța la tratamentul farmacologic. Mai mult,
pacienții diabetici non-obezi, care au suferit intervenții chirurgicale gastrice pentru diverse cauze,
au observat un control al glicemiei mai bun. Aceste observații au fost confirmate și prin
experimente pe animale.
 Chirurgia bariatrică

Îmbunătățirea controlului glicemic observată mai ales după procedurile de by-pass- gastric pe
ansă Y a la Roux și diversia biliopancreatică, care au oferit posibilitatea de a trata și înțelege mai
bine diabetul zaharat de tip 2 și astfel chirurgia a devenit o alternativă viabilă la tratamentul
acestuia, în special la pacienții obezi. Efectul antidiabetic al chirurgiei bariatrice este, de asemenea,
de lungă durată.
Nu se cunosc exact toate mecanismele prin care aceste intervenții vindecă diabetul zaharat de
tip 2, dar există mai multe teorii care au fost confirmate prin experimente. Sunt necesare cercetări
suplimentare pe această temă.