Cursul II.

5
Bazele fiziopatologice ale recuperării kinetice

Kinetologia profilactică are ca obiectiv menţinerea condiţiilor fiziologice ale sistemului NMAK
(Sistemul NMAK este alcătuit din 3 componente:sistemul nervos care asigură comanda pe baza informaţiilor
aferente;sistemul muscular care primeşte comanda şi asigură forţa motrică; sistemul osteo-articular care
segmentează corpul permiţând mişcarea în anumite limite şi direcţii). Când aceste condiţii sunt alterate ele
devin obiectul de activitate al kinetoterapiei şi/sau al recuperării funcţionale. Fiziopatologia elementelor care
alcătuiesc sistemul NMAK justifică, direcţionează şi determină tehnicile, metodele şi obiectivele terapeutice
şi recuperatorii ale kinetologiei.
Cunoaşterea şi inţelegerea modificărilor fiziopatologice care stau la baza suferinţei unui pacient permit
efectuarea unei prescripţii adecvate, motiv pentru care voi prezenta mecanismele fiziopatologice care pot fi
influenţate prin kinetoterapie.

1. ARTICULAŢIA poate genera deficit NMAK prin pierderea stabilităţii şi/sau a gradului de
mobilitate al celor 2 segmente adiacente. Toate structurile articulare şi periarticulare pot genera aceste 2
perturbări funcţionale. Din perspectiva fiziopatologică aceste perturbări pot fi cauzate de: prezenţa durerii,
inflamaţia ţesuturilor, pierderea integrităţii aparatului capsulo-ligamentar, pierderea congruenţei suprafeţelor
articulare osoase, pierderea funcţiei musculare. Aceste modificări pot genera: redoare sau ankiloză articulară,
dificultăţi în menţinerea unei posturi şi/sau aliniamentului corect corporeal, dificultăţi de mers sau în
abilitatea de a executa gesturi.
Redorile sunt limitări patologice ale mobilităţii articulare. Unele redori pot fi congenitale şi de la
început sunt de domeniul chirurgiei corectoare. Redorile dobândite fac obiectul de lucru al kinetotrapeutului.
Redorile dobândite pot fi generate de:
- Leziuni tegumentare şi ale ţesutului celular subcutanat (cicatrici keloide) beneficiază de
kinetoterapie, unele dintre ele fără corectare chirurgicală prealabilă.
- Leziuni ale aponevrozelor trebuie mai întâi corectate chirurgical şi apoi pot beneficia de kinetoterapie
ex. maladia Dupuytrene.
- Leziunile capsulo-ligamentare care produc redori sunt cel mai adesea post-traumatice şi post-
inflamatorii dar şi alterări de vârstă, stări vasculotrofice locale reflexe (algoneurodistrofia
simpatică reflexă). În aceste situaţii se poate efectua kinetoterapie la început pasivă apoi activă.

Leziunile sinoviale apar ca urmare a inflamaţiei care generează:

- reacţie lichidiană, hiperplazie a membranei, procese fibroadezive, cicatrici fibroase, toate jenând
mişcarea care poate fi recuperată prin kinetoterapie.

Leziunile cartilaginoase şi osoase sunt de obicei ireversibile. Consecutiv lezării cartilajului

suferă şi osul subcondral (leziuni proliferative – exostoze, osteofitoze sau distructive - osteoliza) care
prin durere şi deformări determină redoare sau ankiloză. Fracturarea capetelor osoase lasă sechele severe
pentru mobilitatea articulară mai ales daca nu sunt corectate ortopedico-chirurgical şi în perioada
instabilităţii focarului de fractură kinetoterapia este contraindicată.
Procesul de retracţie adaptare este o stare anatomo-funcţională complexă care cuprinde toate
structurile din jurul unei articulaţii imobilizate timp îndelungat. Într-o primă etapă se pierde
elasticitatea ţesuturilor după care se diminuă şi celularitatea lor şi se adaugă organizarea edemului
difuz.
Leziunile musculotendinoase limitează mişcarea într-o articulaţie prin contractura sau retractura
musculară.
Anchilozele sunt pierderi definitive ale mişcărilor dintr-o articulaţie uneori fiind evoluţia unor procese
care au determinat redori alteori fiind rezultatul voit terapeutic. Anchilozele pot fi fibroase când solidarizarea
capetelor articulare se face prin ţesut fibros (PR) sau osoase când solidarizarea se face prin ţesut osos (SA).

1
 Mobilitatea articulară exagerată reprezintă inversul redorilor şi este cauzată de rupturi ligamentare,
elongaţii tendinoase, hipotonii musculare. Kinetoterapia acţionează pe elementul muscular atunci când poate
fi tonifiat.
2. MUSCHIUL are o importanţă deosebită în realizarea mişcării, unii autori considerând că depăşeşte
importanţa articulaţiei. Stările fiziopatologice care împiedică executarea unei mişcări normale, suple,
elastice într-o articulaţie sunt: atrofia, retractura, distrofia şi oboseala musculară.
Atrofia musculară de imobilizare apare într-un muşchi cu inervaţia păstrată dar care a fost pus în
imposibilitatea de a funcţiona (ap. gipsat). Deoarece în această situaţie nu se produc perturbări structurale,
refacerea prin kinetoterapie este promptă şi demonstrează efectele kinetoterapiei.
Retractura musculară reprezintă creşterea rezistenţei musculare la mişcarea pasivă. Trei termeni
corespund mai mult sau mai puţin acestei definiţii: retractura, contractura şi spasticitatea,
reprezântând o stare de tensiune contractilă a unui muşchi striat în repaus. Spasticitatea este o rezistenţă
excesivă a muşchiului produsă prin leziune a neuronului motor central.
Contractura musculară este definită ca scurtarea muşchiului sau menţinerea unei tensiuni musculare,
dureroasă sau nu, reversibilă sau fixă, paroxistică sau permanentă. Din punct de vedere clinic se descriu 3
tipuri de contracturi:
Contractura antalgică, de apărare, care blochează o articulaţie dureroasă. Este un reflex nociceptiv care
merge pe căile polisinaptice exteroceptoare şi creşte activitatea motoneuronului alpha. Ea este o contractură
secundară unei cauze patologice de vecinătate şi deci, trebuie respectată până la îndepărtarea cauzei.
Contractura algică este o contractură primară, autoîntreţinută printr- un feed-back pozitiv, cu punct de
plecare muşchiul. Stimularea senzitivă intensă a unui muşchi izolat poate fi originea unei contracturi lente şi
dureroase. Stimularea poate fi produsă de către o stare de ischemie, un hematom, o ruptură de fibre
musculare, un depozit calcar.
Contractura analgică este un termen generic care desemnează 3 tipuri diferite de contractură:
a. miostatică apărută când un segment de membru este imobilizat într-o poziţie de scurtaremusculară.
Iniţial acest tip de contractură este reversibilă, dar după mai multe săptămâni devine ireversibilă.
b. miotatică este suportul spasticităţii
c. Contractura congenitală este produsă prin mecanisme centrale şi periferice (artrogripoză).
Retractura musculară este o contractură pe cale de organizare sau deja ireversibilă caracterizată prin
diminuarea sarcomerelor şi dezvoltarea ţesutului conjunctiv cu elasticitate scăzută. Retracturile
musculare vechi, reale nu beneficiază de kinetoterapie întru cât există riscul ruperii musculare. Multe cazuri
sunt la limita dintre contractură şi retractură şi permit kinetoterapia pentru obţinerea supleţii mişcării
articulare şi capacităţii de contracţie musculară.
Distrofia musculară este denumirea generică dată unor boli degenerative ale muşchiului striat,
condiţionate genetic, cu evoluţie lent progresivă. Tulburarea musculară crează grade diferite de insuficienţă
musculară, de la forme simple până la forme care sunt incompatibile cu activitatea musculară, motiv pentru
care exerciţiul fizic trebuie început precoce. Programele kinetice nu urmăresc creşterea forţei sau a
rezistenţei musculare ci menţinerea lor la valoarea existentă.
Oboseala musculară este o stare fiziopatologică constând în incapacitatea muşchiului de a se contracta,
de a executa un travaliu muscular. Nervul trimite impulsuri, dar muşchiul este slab prin scăderea rezervelor
de substrat energetic al contracţiei. Oboseala musculară este inversul rezistenţei musculare. Creşterea
rezistenţei musculare duce şi la întârzierea apariţiei oboselii musculare.

3. COMPLEXUL NERV – MUŞCHI produce tulburări ale sistemului NMAK cum sunt:
spasticitatea, rigiditatea, hipotoniile musculare şi atonia de denervare.
Spasticitatea este rezistenţa excesivă a unui muşchi striat opusă la întindere pasivă şi care este cauzată de o
leziune centrală. Celelalte situaţii de rezistenţă crescută la întindere sunt contracturi – retracturi
musculare. Spasticitatea alterează calitatea mişcării voluntare, încetineşte iniţierea mişcării, scade forţa de
contracţie. Mecanismul de producere al spasticităţii este încă în discuţie.
Sistemul piramidal are acţiune inhibitorie asupra reflexelor miotatice medulare prin medierea buclei
gamma. Scăparea de sub control a buclei gamma determină creşterea excitabilităţii motoneuronilor alpha

2
tonici. Exagerarea reflexului miotatic duce la apariţia spasticităţii. Pentru recuperarea acestor stări de
spasticitate se folosesc tehnici de facilitare neuro-proprioceptive.
Rigiditatea este tot o hipertonie musculară, diferenţiată clinic de spasticitate. La baza rigidităţii
(spasticităţii extrapiramidale) stă tot exagerarea reflexului miotatic. Recuperarea se face folosind aceleaşi
metode şi tehnici ca pentru spasticitatea piramidală.
Hipotoniile musculare cu mecanism neuro-muscular sunt produse prin deprimarea reflexului
miotatic de către factori locali sau superiori care generează influxuri inhibitorii spre bucla gamma sau blocări
ale căilor facilitatorii spre motoneuronii alpha tonici. Corectarea hipotoniilor musculare din cursul multor
boli, mai ales neurologice, este posibilă prin tehnici şi metode de lucru kinetice. Atrofiile de denervare sunt
situaţia extremă a hipotoniilor musculare, când muşchiul este complet privat de influxul nervos trofic prin
lezarea neuronului motor periferic undeva pe traiectul lui. Prin denervare muşchiul pierde din volum,
pierde treptat unităţile contractile şi apare fibroza şi infiltraţia grăsoasă.

4. NERVUL este implicat şi în sindroamele hipokinetice, hiperkinetice sau akinetice.

Sindroamele hipokinetice determinate de leziuni leziuni ale neuronului motor central sau ale
celui periferic sunt obiectul de lucru al kinetoterapiei recuperatorii.
Sindroamele hiperkinetice sunt mai puţin accesibile kinetoterapiei. Ele se datoresc abolirii funcţiei
normale a structurilor extrapiramidale care generează pierderea inhibiţiei motorii şi apariţia mişcărilor
involuntare, hiperkinezii: convulsii, tremurături, coree, mişcări atetozice. Unele din afecţiunile care
evoluează cu hiperkinezii pot beneficia pot de kinetoterapie pentru unele obiective.
Sindroamele diskinetice sunt tulburări ale motilităţii voluntare produse de alterarea mecanismelor de
reglare: o contracţie tonică trecătoare a unui grup muscular implicat de obicei într-un act motor profesional:
crampa scriitorului, a pianistului, etc. Aceste sindroame au la bază reflexe condiţionate patologice,
depinzând de activitatea nervoasă superioară. Sindroamele diskinetice beneficiază de kinetoterapie.
Tulburările de coordonare a mişcărilor voluntare sunt reprezentate de: apraxie, ataxie şi
discoordonare.
Apraxia este o tulburare la nivelul de organizare a schemelor motorii. Pacientul ştie şi ar putea face
face mişcarea dar nu o poate face când i se solicită, deşi spontan o realizează. Apraxia beneficiază de tehnici
de recuperare kinetice.
Ataxia este o tulburare motorie de coordonare a direcţiei, intensităţii, preciziei, vitezei, limitelor unei
mişcări voluntare, astfel încât mişcarea este inadecvată scopului propus. Unele ataxii beneficiază de
kinetoterapie.
Discoordonarea este o tulburare polimorfă generată de leziuni ale sistemului senzitiv, motor sau de
reglare a mişcării.