CAPITOLUL I

NOŢIUNI DE MANAGEMENT GENERAL

A. Noţiuni generale de management al

serviciilor medicale

În opinia economiştilor români (O. Nicolescu, I.

Verboncu, 1995) managementul general al firmelor
vizează studierea proceselor şi relaţiilor de
management din cadrul acestora, în vederea
descoperirii legităţilor şi principiilor care le
guvernează, a conceperii de noi sisteme, metode,
tehnici şi modalităţi de conducere, care să asigure
obţinerea şi creşterea competitivităţii.
În domeniul serviciilor medicale, procesele şi
relaţiile de management au trăsături specifice,
distincte, fiind complet diferite de procesele şi relaţiile
economice. Elementul caracteristic al
managementului serviciilor medicale îl reprezintă
atitudinea complexă şi uneori contradictorie a
personalului din sistemul medical în raport cu
obiectivele specifice şi în corelaţie cu sistemul
economic existent.
Managementul serviciilor medicale reprezintă o
componentă a ştiinţei managementului, deosebit de
importantă dar puţin abordată în literatura de
specialitate. Acest tip de management are un caracter
multidisciplinar, explicabil prin integrarea metodelor
psihologice, sociologice, juridice, statistice şi ale
altora similare.
Se poate aprecia că managementul serviciilor
medicale reprezintă totalitatea proceselor specifice de
muncă prin care se realizează îmbunătăţirea stării de
sănătate a populaţiei, asigurarea resurselor necesare
desfăşurării activităţilor sanitare şi aplicarea celor mai
moderne metode şi tehnici pentru îndeplinirea
eficientă a raţiunii care determină existenţa unei
unităţi sanitare.
Atributele conducerii la nivelul serviciilor
medicale sunt similare celor prevăzute de funcţiunile
managerilor care asigură eficienţa conducerii în teoria
lui Fayol şi anume previziunea, organizarea,
coordonarea, antrenarea şi control-evaluarea.
Prin conţinutul şi complexitatea proceselor
specifice managementului serviciilor medicale,
acestea au un impact semnificativ asupra
competitivităţii şi adresabilităţii populaţiei la serviciile
medicale.

B. Studiile actuale de management sanitar

Managementul serviciilor medicale presupune

analiza unui ansamblu de procese prin care metodele
şi tehnicile specifice ştiinţei managementului sunt
operaţionalizate în practica sanitară. Sunt supuse
studiului toate elementele actului medical şi
paramedical pe durata desfăşurării activităţilor
sanitare, procesele prin care se ating obiectivele
unităţilor sanitare prin intermediul subsistemelor
încorporate, al resurselor umane, materiale, financiare
şi informaţionale necesare realizării eficiente a actului
medical precum şi acţiunilor personalului care
coordonează desfăşurarea corespunzătoare a
serviciilor medicale, utilizând un complex de proceduri
şi modele pentru realizarea scopurilor în condiţii
optime.
Analiza proceselor de management sanitar
trebuie completată cu elementele complexe specifice
relaţiilor manageriale, respectiv studierea raporturilor
stabilite între componenţii sistemului medical şi
componenţii celorlalte sisteme de contact. Această

2
analiză se efectuează printr-o triplă dimensiune:
tehnică, socială şi umană.
În cartea mea „Evaluarea eficienţei activităţilor
sanitare” (Editura Lumina Lex - 2002), am prezentat -
printre altele - şi unele consideraţii generale privind
analizele de economie sanitară care oferă o imagine
în ceea ce priveşte problematica managementului
sanitar.
După cum am precizat în această carte, în ultimii
30 de ani, lucrările consacrate economiei sanitare şi
ale impactului progresului tehnic asupra activităţilor
medicale au devenit tot mai numeroase în ţările
dezvoltate. Această tendinţă care se manifestă în
lumea modernă se explică prin incertitudinea
crescândă pe care o declanşează, asupra autorităţilor
publice, acest sector cu nevoi tot mai mari şi la un
ritm de creştere superior celui al produsului intern
brut. În aceste condiţii, nu este surprinzător faptul că
alături de medici, farmacişti, chimişti şi pshihologi,
economiştii trebuie să-şi aducă o contribuţie
importantă în soluţionarea problemelor din acest
domeniu.
Unii economişti americani, observând libertatea
relativă de fixare a preţurilor activităţilor sanitare din
ţara lor, predominanţa asigurărilor sociale private şi
raţionamentele în termeni de piaţă, au acordat în
lucrările de specialitate o anumită prioritate
aspectelor legate de risc şi incertitudine.
Alţi economişti, în special cei europeni, pornind
de la existenţa unor tarife reglementate ale activităţii
sanitare şi aria extinsă a asigurărilor sociale publice,
consideră economia sanitară ca domeniu al economiei
generale.
Cei din prima categorie acordă o atenţie scăzută
faptului că, şi în ţările în care intervenţia statului este
redusă, ocrotirea sănătăţii este un obiectiv al politicii
guvernamentale. Ceilalţi, restrângând studiile la

3
gestiunea spitalelor publice şi la problemele
financiare, nu iau totdeauna în considerare nevoile de
asistenţă medicală ambulatorie şi existenţa sectorului
sanitar privat.
Toţi economiştii întâmpină o dificultate comună şi
anume cuantificarea produsului sănătăţii, evaluarea
factorilor cantitativi şi calitativi ai eficienţei activităţii
sanitare. Departe de a fi o problemă simplă, ca în
majoritatea activităţilor economice, aceste evaluări
conduc la mari controverse.
Dacă se pune problema rigorii conceptuale la
nivelul microeconomic cu referire la prestaţiile
medicale efectuate, zilele de spitalizare, consumurile
de medicamente şi materiale sanitare, atunci pentru
stabilirea eficienţei acţiunii respective trebuie să se
studieze efectele acesteia asupra stării de sănătate.
Din păcate, aşa cum arăta I. Illich (1975), efectele
respective nu sunt întotdeauna corelate cu consumul
de acte medicale.
Aşadar, studiile de economie sanitară şi
problematica evaluării factorilor calitativi ai eficienţei
activităţii medicale implică formarea de specialişti în
acest domeniu. Obligaţia preliminară şi esenţială a
economistului din sfera ocrotirii sănătăţii este de a
converti domeniul la disciplina sa. După aceea, se
poate proceda la stabilirea obiectivelor, a
particularităţilor economice şi formularea procedurilor
favorabile.
Creşterea costurilor din sfera serviciilor medicale,
concomitent cu imensele progrese tehnice înregistrate
în domeniul ocrotirii sănătăţii, impun stabilirea de
politici economice, de previziuni şi limite pentru
finanţarea acestui tip special de activităţi sociale.
În acest context, devine oportună studierea
problemei nevoilor mari de servicii medicale în raport
cu resursele limitate, analiza cererii şi a ofertei din

4
sistemul sanitar, stabilirea modalităţilor de tarifare şi
finanţare, cu respectarea criteriilor de eficienţă.
Aceste analize sunt mai puţin accesibile
personalului medical care nu este familiarizat cu
noţiunile economice de specialitate, dar fac obiectul
de cercetare al profesioniştilor din domeniul ştiinţelor
economice. Din păcate, în ţara noastră nu s-au
efectuat astfel de studii economice, literatura de profil
limitându-se la cursurile de medicină socială sau
statistica medicală. Desigur că sunt numeroşi cei care
au impresia perceperii acestor fenomene şi a
consecinţelor lor, fără a înţelege în mod real
mecanismele de funcţionare ale sistemului sanitar.
Ţinând seama de aceste dificultăţi şi pentru a
răspunde nevoilor din ce în ce mai mari de servicii
medicale în condiţii bugetare limitate, este necesar să
se prezinte în termeni economici modalităţile de
funcţionare ale sistemului, împreună cu metodele şi
tehnicile specifice de lucru.
Obiectivul principal al studiului managementului
serviciilor medicale este obţinerea unei competenţe
ştiinţifice, care să contribuie la evoluţia favorabilă a
sistemului sanitar.

C. Programarea serviciilor medicale

Întreaga populaţie aspiră la sănătate şi fiecare

ţară dispune de un anumit mod de organizare a
serviciilor medicale, care să răspundă la aspiraţia
respectivă. Modul specific de organizare trebuie să
asigure coordonarea activităţii personalului medical
de specialitate cu aceea a personalului economic ce
finanţează sfera îngrijirilor de sănătate. Aceste relaţii
complexe, care alcătuiesc sistemul medical,
demonstrează o anumită conciliere între solidaritate şi
libertate, bazate pe aspiraţii istorice, politice şi
morale. Desigur că orice tip de organizare sanitară

5
este perfectibil, dar discuţiile preliminare trebuie să
pornească de la prezentarea descriptivă a cadrului
primar al sistemului şi anume:
a. Oferta de îngrijiri medicale alcătuită din
următoarele elemente:
- personal medical (medici generalişti,
medici specialişti, farmacişti);
- unităţi sanitare (publice şi private);
- unităţi medico-sociale.
b. Sursele de finanţare, care pot fi:
- bugetul de stat, bugetul local, casele de
asigurări de sănătate;
- asociaţii mutuale, asigurări private, agenţi
publici;
- asociaţii (colegii) de medici, sindicate;
- subvenţii şi donaţii.
c. Cererea se îngrijiri medicale, conţinând:
- populaţia, angajatori şi angajaţi;
- liber profesionişti, vârstnici, populaţie
pauperă, copii şi tineri, persoane aflate în
îngrijirea altor membri ai familiei.
d. Relaţiile dintre cerere-ofertă-surse de finanţare,
bazate pe:
- fluxuri monetare (cotizaţii, contribuţii,
prime, impozite, rambursări, subvenţii,
onorarii, salarii, plăţi directe, capitaţie,
tichete moderatoare etc.);
- fluxuri de personal (liberă alegere sau
schimbări impuse);
- fluxuri informaţionale (nivele de activitate,
publicitate, evaluări pe specialităţi
medicale şi tarife pe afecţiuni etc.).
Funcţionarea sistemului medical se realizează
prin îmbinarea acestor elemente, cu respectarea
anumitor condiţii impuse de societatea respectivă
cum sunt: satisfacţia în raport cu nevoile,
accesibilitatea crescută la îngrijirile medicale,

6
respectarea echilibrelor financiare şi a bugetelor
acordate, a normelor etice etc.
Stabilirea unui anumit tip de sistem medical
reprezintă opţiunea societăţii la un moment dat,
impunându-se organizarea sa prin programe bine
definite de către autoritatea publică, cu încadrarea în
limitele dezvoltării economice a naţiunii şi prin
prevederea evoluţiilor viitoare.
Condiţia de eficienţă în domeniul programării
sistemului de sănătate se realizează prin utilizarea
maximă a resurselor disponibile, pentru a onora astfel
nevoile tot mai numeroase de servicii medicale.
Reforma sanitară şi progresele specifice de
realizare sunt probleme economice complexe, de
organizare şi aplicare în profil teritorial şi naţional.
Personalul medical se implică într-o măsură relativ
scăzută în elaborarea acestor programe datorită
pregătirii sale în domeniul vast al ocrotirii sănătăţii,
însă acesta este indispensabil pentru aplicarea cu
succes a reformei prin participarea directă la acest
complex de acţiuni.
Rolul economiştilor din sistemul medical este
important prin responsabilităţile ce derivă din
aplicarea programelor de sănătate şi a reformei
medicale, în condiţii de eficienţă ridicată.
Raţionamentele economice trebuie să conducă la
stabilirea politicii de sănătate pe termen mediu şi
lung, luându-se decizii strategice privind zonele
geografice unde se vor construi unităţi medicale, tipul
şi dimensiunea optimă a acestora, condiţiile
economice şi sociale de realizare, raportul dintre
asistenţa medicală publică şi cea privată, evoluţia
anumitor maladii cu impact deosebit asupra populaţiei
(cancer, SIDA, diabet ş.a.) şi a principalelor cauze care
conduc la utilizarea serviciilor medicale.
În acest context, gândirea economică trebuie să
dea răspunsuri privind şansele de obţinere a eficienţei

7
în domeniul serviciilor de sănătate. Experienţa
acumulată şi studiile efectuate în ţările dezvoltate
demonstrează că realizarea eficienţei economice în
această sferă socială este posibilă prin analiza cererii
şi a ofertei de servicii medicale, urmată de tarifarea
corespunzătoare şi finanţarea raţională a acestor
activităţi. Instrumentele economice de realizare a
analizelor de specialitate sunt date de modelele
teoretice (Grossman pentru investiţiile de capital şi
Phelps-Newhouse pentru consumul de servicii
medicale), precum şi prin verificările empirice ale
factorilor de influenţă (venituri, protecţie socială,
factorul timp, factorii demografici şi culturali). Desigur
că analizele economice nu sunt suficiente fără
studierea de detaliu a costurilor efective, a evoluţiei
acestora şi controlul resurselor financiare alocate.
Analizele şi studiile economice de specialitate conduc
la stabilirea principiilor de tarifare a serviciilor
medicale, sursele de finanţare şi luarea deciziilor
argumentate ştiiţific în cadrul sistemului de ocrotire a
sănătăţii.
În România nu s-au efectuat decât analize
restrânse datorită restricţiilor financiare şi a
instabilităţii economice. De asemenea, au lipsit
preocupările în domeniul traducerii unor lucrări
reprezentative de economie sanitară, iar numărul
economiştilor angajaţi în unităţile sanitare este foarte
scăzut. De aceea, se impune reformarea sistemului de
sănătate prin programe practice de alocare eficientă a
resurselor financiare limitate, utilizarea raţională a
bazei tehnice existente, realizarea de obiective
concrete şi realiste bazate pe priorităţile din fiecare
etapă a acestui sistem. Este adevărat că nu vor putea
fi satisfăcute toate nevoile din domeniul ocrotirii
sănătăţii datorită caracterului limitat al resurselor,
însă apare şi se dezvoltă sănătatea de tip comunitar

8
care favorizează tratarea bolilor frecvente în
defavoarea celor rare.
Organizarea corespunzătoare a sistemului
medical conduce la îmbunătăţirea stării de sănătate a
populaţiei, aplicându-se etapele specifice problemelor
economice şi anume:
- identificarea problemelor de sănătate
(tuberculoza, diabetul, cancerul, SIDA etc.);
- clasarea nevoilor prioritare după criteriile
de evaluare adoptate (vârstă, sex etc.);
- aplicarea programului de sănătate care
răspunde nevoilor prioritare (surse de
informare diverse);
- evaluarea eficacităţii măsurilor adoptate.
Ameliorarea stării de sănătate din ţara noastră
este deosebit de importantă, mai ales în perioada
actuală de criză când se înregistrează indicatori de
morbiditate şi mortalitate ridicaţi, iar speranţa de
viaţă scade. Cauzele sunt cunoscute şi se referă la
nivelul de trai, alimentaţia populaţiei, asigurarea
condiţiilor sociale şi de locuinţă, poluarea mediului şi
altele similare.
Aplicarea principiilor economice şi a analizelor de
eficienţă sunt deosebit de importante, fapt relevat de
Banca Mondială şi Organizaţia Mondială a Sănătăţii
care fac apel la utilizarea acestora în determinarea
programelor prioritare de sănătate. Astfel, prin
„Raportul” pe anul 1993 al acestor organisme
internaţionale intitulat „Investir dans la santé”,
dezbaterile problemelor de sănătate au condus la
stabilirea priorităţilor medicale prin criterii de eficienţă
referitoare la populaţia vulnerabilă (copiii, gravidele,
vârstnicii), categoriile de unităţi sanitare (spitale,
cabinete medicale), tipul acţiunilor medicale
(preventive sau de tratament) etc.
Din aceste considerente, factorii de decizie
trebuie să cunoască aspectele economice ale

9
funcţionării sistemului medical, raportul efort-efect şi
implicit câştigurile aferente. Astfel, se pot lua decizii
raţionale privind alegerea unui anumit program din
mai multe proiecte posibile, în mod obiectiv şi
ştiinţific.

D. Particularităţile managementului
serviciilor medicale

Specialiştii în problemele de economie sanitară

afirmă că sănătatea este un segment în care se
produc bunuri şi servicii medicale, unde domină
incertitudinea şi în care se întâlnesc frecvent drepturi
exclusive de decizie medicală, în sistem monopolist.

1.Producţia de bunuri şi servicii medicale

Acest tip de economie cunoaşte forme multiple de manifestare
şi este determinat de existenţa şi influenţa factorilor de mediu, a
efectelor externe domeniului în cauză. Se ştie că efectele externe se
manifestă arunci cnd decizia unui individ, a unui grup sau a unei
firme, impune celorlalţi participanţi sociali un anumit cost (efect
negativ) sau un anumit avantaj (efect pozitiv), fără ca părţile
implicate să solicite în mod direct o compensare. De asemenea, cnd
o persoană se gndeşte la ceea ce este produs special - sub incidenţa
unui efect extern pozitiv - aceasta poate să considere că respectivul
produs are un preţ ridicat şi să renunţe la achiziţia lui.
Atitudinea sa ar trebui să fie diferenţiată, în raport cu
interesele celorlalţi indivizi. In aceste condiţii, statul trebuie să
intervină pentru ca acest tip de produs să se realizeze în cantităţi
suficiente.
Este evident că - în raport cu numeroase alte activităţi -
sănătatea merită să fie încurajată. Toată lumea cunoaşte efectul
vaccinului. Vaccinul aduce beneficii celor cărora li se aplică, dar în
mod egal şi restului populaţiei. Dacă guvernanţii identifică unele
reţineri ale cetăţenilor faţă de această practică medicală, atunci ei au
dreptul şi obligaţia de a o impune.

10
 De altfel, există - aşa cum a stabilit B.A.Weisbrod (1964) -
noţiunea economică de "cerere opţională". Aceasta se bazează pe
mijloace care nu sunt întotdeauna utilizate, dar pentru care se
plăteşte o redevenţă, la date fixe şi în cote fixe, cu scopul declarat
de a dispune de anumite servicii în caz de necesitate.
Investiţia în sănătate trebuie să se refere la această categorie de
probleme. În condiţiile în care beneficiarii de servicii medicale
plătesc numai în funcţie de solicitările efective, instituţiile de
specialitate nu percep taxe dect pentru actele prestate, fără garanţii
de acces permanent la aceste servicii pentru toate categoriile sociale.
La un moment dat, datorită lipsei resurselor financiare suficiente,
instituţiile medicale în cauză îşi pot reduce volumul de activitate. De
aceea realizarea optimului economic în activitatea sanitară implică
att acţiunea fermă a autorităţilor publice, ct şi percepţia dreptului de
folosinţă a serviciilor medicale ca alternativă sau soluţie posibilă în
situaţii delicate.
Aşadar, trebuie să fie luate în considerare particularităţile
sistemelor sanitare, cu consecinţe asupra efectelor externe pozitive.
În această sferă socială există permanente preocupări privind
fondurile necesare şi gradul de implicare al statului. Mai mult dect
att, există persoane şi organizaţii care solicită explicaţii în legătură
cu aceste aspecte pentru a se implica în soluţionarea problemelor
deosebite.
Prin natura serviciilor prestate şi prin modalităţile de obţinere
a produsului specific, sănătatea are un aspect particular
incontestabil. Aceasta nu are totuşi un caracter unic, datorită
influienţelor efectelor externe şi întruct poate oferi bunuri sociale
generale, cu implicaţii asupra stabilirii tarifelor la serviciile
acordate.
Aşadar, analiza economică trebuie să se bazeze
pe două caracteristici ale produsului medical. O primă
caracteristică este concurenţa între consumatorii de
servicii sanitare: consumul produsului medical de
către un grup reduce cantitatea disponibilă pentru alt
grup. A doua caracteristică constă în posibilitatea de
excludere a unor consumatori potenţiali, de a-i
împiedica să beneficieze de avantajele produsului
medical pe aceia care nu plătesc şi care nu au dreptul
la serviciile sanitare. Aceste două caracteristici permit

11
funcţionarea unei pieţe a serviciilor respective şi
stabilirea unor contracte de furnizare a asistenţei
medicale.
Solicitanţii de servicii medicale trebuie să îşi exprime
preferinţele lor şi contribuţiile pe care trebuie să le plătească, în
condiţii de concurenţă. În acest context, pot să apară diferite
conjucturi. Este preferabil ca nevoile ridicate de consum ale unor
categorii sociale să afecteze alte categorii sociale, fără ca acestea din
urmă să fie excluse de la produsul medical. Incitaţia la negociere
dispare, întruct beneficiarii ştiu că nu vor fi refuzaţi la accesul către
serviciile medicale, chiar în absenţa integrală a contribuţiilor la
asigurările de sănătate. Spitalul aglomerat este o ilustrare clasică a
acestor situaţii.
Utilizarea metodei tarifelor diferenţiate pe perioade de timp
ale utilizării serviciilor medicale, în aceste cazuri, determină o bună
utilizare a echipamentelor şi aparaturii de dotare, dar punerea în
aplicare a metodei este dificilă şi costisitoare, necesitnd un cadru
juridic corespunzător.
Este posibil ca solicitările de servicii medicale să nu se afle în
concurenţă, însă instituţiile sanitare - ale căror costuri marginale de
îngrijiri medicale sunt scăzute - pot refuza primirea bolnavilor sub
motivaţia că nu au veniturile necesare. În aceste condiţii, statul
trebuie să procedeze la preluarea acestora în grija sa, prin instituţiile
medico-sociale de specialitate.

2. Economia sanitară în condiţii de incertitudine.

În 1956, K. Lancaster a prezentat concepţia sa potrivit căreia
consumatorii achiziţionează bunuri şi servicii (inputs) datorită
caracteristicilor care le permit obţinerea lor (outputs). Aşa cum
pinea este consumată pentru calităţile sale nutritive tot aşa îngrijirile
medicale sunt solicitate în scopul ameliorării stării de sănătate. În
timp ce, la prima situaţie, solicitantul are o experienţă generală
suficientă, în cea de-a doua situaţie el are nevoie de cunoaştere, de
estimări în condiţii de incertitudine.
În absenţa suferinţei, omul este practic
incapabil să precizeze starea de sănătate în
care se găseşte. Cnd apar simptomele, el are

12
tendinţa să le considere ca fiind independente
de starea generală a sănătăţii sale, chiar dacă
acestea sunt dependente. Se poate aprecia că
incertitudinea dispare de îndată ce a apărut
contactul direct cu persoanele care acordă
îngrijiri medicale şi în momentul în care
personalul sanitar acţionează exclusiv în
interesul său.
Totuşi, practicienii din domeniul ocrotirii sănătăţii se gndesc şi
la cştigurile lor, la prestigiul lor, fiind sensibili la presiunile
exercitate apartenenţa socială.
Relaţia contractuală care apare între personalul medical şi
pacienţi este departe de a fi perfectă, aşa cum preciza M. Feldstein
(1977). Viaţa obişnuită a demonstrat că pentru o patologie dată,
terapiile aplicate şi duratele de spitalizare pot fi diferite.
În consecinţă, îndoiala şi incertitudinea există şi se manifestă
plenar. Probabilitatea apariţiei bolii sau calitatea îngrijirilor
medicale sunt greu de apreciat, att pentru fiecare individ, ct şi pentru
instituţiile de asigurări de sănătate - ale căror temeri sunt legate de
acceptarea unor riscuri ridicate (M.V.Pauly, 1986).
În aceste condiţii, este posibil ca preţul îngrijirii medicale să
fie estimat la un nivel ridicat, aşa cum şi situaţiile inverse pot să
apară. Aceste raţionamente şi judecăţi sunt cu att mai verosimile, cu
ct comparaţiile în materie de economie sanitară sunt dificile, iar
amprenta monopolurilor sau a drepturilor exclusive este accentuată.

3. Economia de tip monopolist.

Existenţa unui monopol al economiei sanitare prezintă raţiuni
bine conturate, fără a se confunda cu barierele impuse de exigenţa
licenţelor profesionale în domeniu.
În primul rnd, se poate considera că activităţile
sanitare sunt compatibile cu situaţia şi statutul de
monopol, cum este cazul acţiunilor cu costuri medii
descrescătoare pe perioade îndelungate de timp.
Iniţial, mai multe organizaţii se află în concurenţă,
fiecare din ele fiind interesate în reducerea preţurilor
şi creşterea calităţii serviciilor prestate. Organizaţiile

13
mai puţin competitive sau cu un grad redus de
flexibilitate sunt eliminate, iar cele rămase îşi
continuă exprimarea lor în detrimentul altora,
menţinndu-se în final una singură. Această schemă de
evoluţie valabilă sectoarelor industriale este dificil de
aplicat în domeniul sanitar întruct concurenţa tarifelor
medicale este relativ limitată şi nici nu există
certitudinea că tendinţa curbei costurilor medii pe
termen lung va fi negativă .

CAPITOLUL II
STRUCTURA SISTEMULUI MEDICAL DIN ROMÂNIA

Majoritatea ţărilor se confruntă în prezent cu o

creştere rapidă a cheltuielilor de sănătate, fapt ce
determină cercetarea cauzelor acestui fenomen.
Dintre acestea, cererea de servicii medicale joacă un
rol esenţial, iar aportul economiştilor în domeniu este
incontestabil. Ei au introdus o metodă logică şi
riguroasă, au formulat propuneri privind rolul factorilor
consideraţi ca fiind tradiţionali: venitul, tariful,
interacţiunea cerere-ofertă.
Totuşi, numai aceşti factori nu permit să se
analizeze în totalitate cererea de servicii medicale.
Este necesar să se ia în considerare elementele
culturale, variabilele demografice care reflectă
caracteristicile societăţii şi care nu se schimbă decât
în timp. Toate aceste aspecte trebuie să fie integrate
în studiile specifice managementului serviciilor
medicale.
Analizele economice de specialitate conţin enunţurile
principalelor modele teoretice referitoare la capital, costuri şi cereri
de servicii medicale, precum şi verificările empirice privind

14
ponderea şi masa veniturilor, influenţa protecţiei sociale şi a
tarifului, rolul ofertei şi relaţiile acesteia cu cererea în domeniu.

A. Structura actuală a sistemului medical

În conformitate cu legislaţia romnească în vigoare şi Carta

Reformei Sistemului Serviciilor de Sănătate din Romnia a
Consiliului Naţional pentru Reformă Sanitară şi Ministerului
Sănătăţii (Bucureşti, 1997), sistemul este organizat potrivit
reglementărilor Legii nr. 146/1999 privind organizarea, funcţionarea
şi finanţarea spitalelor, completată şi modificată prin O.G. 68/2001.
În contextul acestui cadru juridic spitalele reprezintă unităţi
sanitare cu paturi, publice sau private, cu personalitate juridică,
asigurnd servicii medicale de specialitate.
Spitalul public este condus de către un director general, un
director general adjunct medical şi un director financiar-contabil iar
după caz (spitale cu număr de peste 400 de paturi) un director de
îngrijiri medicale.
Conducerea spitalului trebuie să se facă pe baza unui contract
individual de administrare încheiat pe o durată determinată între
persoanele de conducere şi Direcţia Judeţeană de Sănătate
Publică.
Spitalele pot fi organizate în raport cu specificul patologiei în
spitale generale sau spitale de specialitate şi pot avea în structura lor
secţii distincte pentru tratamentul şi îngrijirea bolnavilor cu
afecţiuni acute şi afecţiuni cronice.
Spitalele pot funcţiona în regim continuu sau discontinuu şi
pot avea în componenţa lor structuri care acordă servicii ambulatorii
de specialitate.
Desfăşurarea activităţii presupune autorizarea sanitară de
funcţionare precum şi acreditarea serviciilor medicale de către
Comisia Naţională de Acreditare a Spitalelor.
Ierarhizarea spitalelor în raport cu competenţa profesională a
personalului şi gradul de dotare se realizează cu prilejul acreditării
iar înfiinţarea, reorganizarea sau desfiinţarea spitalelor sunt de
competenţa Ministerului Sănătăţii.
Spitalele se structurează şi funcţionează pe activităţi de
diagnostic şi terapie, îngrijirea bolnavilor şi management sanitar.

15
 Finanţarea spitalelor se asigură din veniturile realizate în
raport cu serviciile medicale furnizate pe baza contractelor încheiate
cu casele de asigurări de sănătate, precum şi de la bugetul de stat,
bugetele locale, asociaţii investiţionale medicale, donaţii,
sponsorizări şi alte venituri obţinute în condiţiile legii.
Quasitotalitatea unităţilor spitaliceşti sunt publice de stat
coordonate de Ministerul Sănătăţii prin direcţiile de sănătate publică
judeţene şi a municipiului Bucureşti.
Unităţile sanitare sunt organizate, pe langă spitale, în centre de
diagnostic şi tratament, centre medicale, centre de transfuzii
sanguine, staţii de ambulanţă, cabinete medicale individuale (de
specialitate, de medicina familiei şi de stomatologie), preventorii,
sanatorii şi altele similare. Instituţiile de înaltă specializare includ
centrele medicale naţionale, institutele şi spitalele clinice.
Pe langă unităţile sanitare din structura Ministerului Sănătăţii,
există şi instituţii medicale aparţinnd altor ministere cu activităţi
specifice (transporturile, apărarea naţională, protecţia socială).
Deosebit de instituţiile publice de stat, începnd cu anul 1990 în
Romnia au apărut şi cabinetele medicale private, numărul acestora
crescnd permanent ca urmare a dezvoltării proprietăţii particulare.
Ministerul Sănătăţii organizează şi coordonează activitatea
medicală în următoarele domenii:
 desfăşurarea serviciilor medicale preventive, curative şi de
recuperare, inclusiv asistenţa de urgenţă;
 stabilirea obiectivelor strategice în domeniul sanitar;
 realizarea normelor naţionale de igienă;
 coordonarea activităţii personalului medical din teritoriu;
 organizarea reţelei farmaceutice;
 coordonarea cercetării medicale romneşti;
 evidenţa indicatorilor stării de sănătate;
 analiza criteriilor de performanţă medicală;
 sprijinirea sectorului medical privat şi colaborarea
internaţională de specialitate;
 organizarea acţiunii de promovare a educaţiei sanitare.
Potrivit legii asigurărilor sociale de sănătate şi a dreptului
fundamental al omului la sănătate stabilit de Constituţia Romniei,
Ministerul Sănătăţii precum şi celelalte organisme guvernamentale

16
abilitate de lege au responsabilitatea aplicării acestui sistem de
finanţare a serviciilor medicale.
Asistenţa medicală primară se desfăşoară la nivelul cabinetelor
medicale individuale din mediul urban şi rural, prin intermediul
personalului medical angajat. Prin acest tip de asistenţă medicală, se
asigură servicii sanitare preventive şi curative pentru populaţia
înscrisă pe listele medicilor de familie.
Asistenţa medicală de specialitate se realizează
în ambulatoriu (prin centre de diagnostic şi tratament
sau prin staţionarele de zi ale spitalelor) şi în spitale
(secţii cu paturi).
Spitalele sunt generale (cu multiple specialităţi medicale) şi de
specialitate (cu număr redus de specialităţi înrudite sau
monospecializate). Accesul este universal, dar cu disfuncţionalităţi
datorate resurselor financiare limitate, a dotării tehnico-materiale,
precum şi a deficitului de personal medical specializat în anumite
domenii (radiologie, diabet şi boli de nutriţie, anatomie
patologică, neurochirurgie etc.).
Normele organizatorice şi de funcţionare ale
unităţilor sanitare se stabilesc de Ministerul Sănătăţii şi
privesc responsabilităţile conducerii şi ale structurilor
componente pnă la nivel de subunităţi (secţii,
laboratoare etc.). Aceste norme se actualizează în
raport cu criteriile şi condiţiile nou apărute din ultimii
ani, inclusiv sub aspect legislativ.
Pe lngă aspectele anterior prezentate, se constată o serie de
disfuncţionalităţi cauzate de lipsa unui sistem stimulativ de
salarizare, ineficienţa activităţilor sanitare determinate de structura
organizatorică supradimensională a unor unităţi sanitare, programe
de sănătate insuficient finanţate în domeniul prevenţiei şi
tratamentului, repartizarea inegală a personalului medical în
teritoriu, precum şi unele nereguli în gestionarea
fondurilor.
Aceste fenomene au condus la scăderea stării de
sănătate a populaţiei, creşterea duratei de spitalizare şi
a costurilor aferente îngrijirii sănătăţii precum şi
coeficienţi diferiţi de ocupare a paturilor în secţiile
spitalelor.

17
 Disfuncţionalitatea sistemului economic
coroborată cu procesul inflaţionist au condus la
diminuarea fondurilor necesare ocrotirii sănătăţii, în
preţuri comparabile.
Toate aceste aspecte ce caracterizează structura
actuală a sistemului medical romnesc, demonstrează
necesitatea şi oportunitatea realizării unei reforme
reale în acest domeniu.
B. Reorganizarea sistemului medical în condiţiile
asigurărilor sociale de sănătate
Noul sistem de îngrijiri medicale a fost conceput de către un
grup larg de cercetători în domeniu şi porneşte de la experienţa ţrilor
occidentale raportată la condiţiile specifice romneşti.
Primul pas important în reorganizarea sistemului medical a fost
făcut, prin adoptarea Legii nr. 145/1997 privind asigurările sociale de
sănătate. Astfel, s-a garantat asigurarea cererii de servicii medicale şi
s-au stabilit responsabilităţile pe fiecare nivel organizatoric.
În ţara noastră, asigurările sociale de sănătate reprezintă
principalul sistem de finanţare a sănătăţii populaţiei conform
O.U.G. nr. 150/2002 – act normativ ce actualizează
organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări de
sănătate în România.
Aceste asigurări sociale de sănătate sunt obligatorii şi
funcţionează descentralizat pe baza principiului solidarităţii şi
subsidiarităţii în colectarea şi utilizarea fondurilor precum şi a
dreptului alegerii libere de către asiguraţi a medicului, a unităţii
sanitare şi a casei de asigurări de sănătate.
Constituirea Fondului Naţional Unic de Asigurări Sociale
de Sănătate se realizează din contribuţia asiguraţilor, din contribuţia
persoanelor fizice şi juridice care angajează personal salariat, din
subvenţii de la bugetul de stat precum şi din alte surse.
Administrarea Fondului Naţional Unic de Asigurări
Sociale de Sănătate se realizează prin Casa Naţională
de Asigurări de Sănătate.
Anual, contractele-cadru aprobate prin Hotărri ale Guvernului
Romaniei, reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale şi
anume :

18
 a) lista serviciilor medicale acordate asiguraţilor;
b) parametrii calităţii şi ai eficienţei serviciilor medicale;
c) criteriile şi modul de plată a serviciilor medicale ;
d) nivelul costurilor, modul de decontare şi actele necesare
decontării;
e) acordarea asistenţei medicale primare;
f) internarea şi externarea bolnavilor;
g) necesitatea şi durata spitalizării;
h) asigurarea tratamentului spitalicesc şi măsurile de îngrijire
sau de recuperare;
i) condiţiile generale şi specifice de acordare a tratamentului
în ambulatoriul de specialitate;
j) prescrierea medicamentelor, a materialelor sanitare şi proce-
durilor terapeutice, a protezelor, ortezelor şi dispozitivelor
medicale;
k) condiţiile şi plata serviciilor stomatologice;
l) îngrijirea corespunzătoare a bolnavilor;
Conform sistemului asigurărilor sociale de sănătate, îngrijirea
medicală acordată asiguraţilor se realizează pe toată durata
îmbolnăvirii prin următoarele servicii medicale:
a) servicii de medicină primară (medici de familie);
b) servicii medicale spitaliceşti;
c) servicii de asistenţă stomatologică;
d) servicii medicale de urgenţă;
e) servicii medicale pentru reabilitarea sănătăţii;
f) asistenţă medicală pre, intra şi postnatală;
g) îngrijiri medicale la domiciliu;
h) medicamente, materiale sanitare, proteze, orteze.
Contractele de furnizare a serviciilor medicale se încheie anual
de către casele judeţene de asigurări de sănătate cu furnizorii
serviciilor medicale. Aceste contracte sunt date publicităţii în scopul
informării asiguraţilor şi a furnizorilor de servicii medicale în
legătură cu drepturile şi obligaţiile asumate în domeniul ocrotirii
sănătăţii. De asemenea, contractele cuprind şi obligaţiile specifice
ale furnizorilor de servicii medicale privind buna gestionare a
Fondului Naţional Unic al Asigurărilor Sociale de Sănătate.

19
 Casele de asigurări de sănătate stabilesc prin contractele
încheiate modalităţile de plată a furnizorilor de servicii medicale şi
anume :
a. în asistenţa medicală primară şi de specialitate prin tarif pe
persoană asigurată şi tarif pe serviciu medical, după caz;
b. în asistenţa medicală din spitale şi unităţi cu staţionar prin
metodologia D.R.G. (grupe de diagnostic), prin tarif pe
persoană internată, prin tarif pe zi de spitalizare, prin tarif
pe serviciu medical, prin tarife negociate şi prin bugete
alocate, după caz;
Fondurile caselor judeţene de asigurări de sănătate se
formează din:
a. contribuţii ale persoanelor fizice şi juridice;
b. subvenţii de la bugetul de stat şi de la bugetele locale ;
c. alte venituri;
Persoanele juridice sau fizice care angajează personal salariat
au obligaţia să reţină şi să vireze caselor judeţene de asigurări de
sănătate contribuţia de sănătate stabilită în condiţiile legii.
Angajatorii şi asiguraţii care nu respectă obligativitatea plăţii
contribuţiei pentru asigurările sociale de sănătate, datorează
majorări pentru perioadele de întrziere egale cu majorările aferente
pentru întrzierea achitării impozitelor.
Aşadar, asigurările sociale de sănătate reprezintă
principalul sistem de finanţare a ocrotirii şi promovării
sănătăţii populaţiei care garantează acordarea unui
pachet de servicii de bază.
Asigurările sociale de sănătate funcţionează ca
un sistem unitar, pe baza următoarelor principii;
- alegerea liberă a casei de asigurări de
sănătate;
- solidaritatea şi subsidiaritate în colectarea şi
utilizarea fondurilor;
- alegerea liberă de către asiguraţi a medicului
de familie, a medicului specialist din
ambulatoriu şi a unităţii sanitare;
- participarea obligatorie la plata contribuţiei de
asigurări sociale de sănătate pentru formarea

20
 Fondului Naţional Unic de Asigurări Sociale de
Sănătate;
- participarea persoanelor asigurate, a statului
şi a angajatorilor la managementul Fondului
Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate;
- acordarea unui pachet de servicii medicale de
bază, în mod echitabil şi nediscriminatoriu,
oricărui asigurat;
- transparenţa activităţii sistemului de asigurări
sociale de sănătate.
Pot funcţiona şi alte forme de asigurare a
sănătăţii în diferite situaţii speciale care nu sunt
obligatorii.
Fondul Naţional Unic de Asigurări Sociale de
Sănătate (denumit în continuare fond) este un fond
special care se constituie şi se utilizează potrivit
reglementărilo legale în vigoare.
Administrarea fondului se face, în condiţiile legii,
de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, şi
prin casele de asigurări sociale de sănătate judeţene
şi a municipiului Bucureşti, inclusiv prin Casa
Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Lucrărilor
Publice, Transporturilor şi Locuinţei şi Casa Asigurărilor
de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei
Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti.
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate poate
propune Ministerului Sănătăţii proiecte de acte
normative care au incidenţă asupra constituirii şi
utilizării fondului. În sensul reglementărilor în vigoare
se definesc următorii termeni:
- serviciile medicale sunt acele servicii şi produse
furnizate de către persoane fizice şi juridice autorizate
şi acreditate;
- furnizorii sunt persoane fizice sau juridice
autorizate oficial şi recunoscute de către Ministerul
Sănătăţii pentru a furniza servicii sau produse
medicale;

21
 - pachetul de servicii de bază cuprinde serviciile
medicale, serviciile de îngrijire a sănătăţii,
medicamentele, materialele sanitare, dispozitivele
medicale şi alte servicii şi produse la care au dreptul
asiguraţii, în condiţiile contractului-cadru;
- autorizarea reprezintă un control al calificării şi
al respectării legislaţiei în domeniu, efectuat pentru
toate tipurile de furnizori, necesar pentru a obţine
permisiunea de a furniza servicii medicale în România;
- acreditarea este un proces de evaluare externă
a calităţii serviciilor de sănătate, care conferă dreptul
de a putea intra în relaţie contractuală cu casele de
asigurări de sănătate, fiind o condiţie obligatorie
pentru încheierea contractului;
- contractarea este procedura care
reglementează condiţiile furnizării serviciilor de către
unităţile sanitare şi personalul medical;
- preţ de referinţă este preţul utilizat în sistemul
de asigurări sociale de sănătate pentru plata
medicamentelor, materialelor sanitare şi a
dispozitivelor medicale, potrivit politicii de preţuri a
Ministerului Sănătăţii;
- dispozitivele medicale cuprind materialele
sanitare pentru corectarea văzului, auzului, pentru
protezarea membrelor, respectiv proteze, orteze,
dispozitive de mers şi alte materiale specifice,
necesare în scopul recuperării unor deficienţe
organice sau fiziologice.
Legislaţia actuală reglementează aspectele
referitoare la persoanele asigurate, drepturile şi
obligaţiile asiguraţilor. Astfel, sunt asiguraţi toţi cetăţenii
romni cu domiciliul în ţară, precum şi cetăţenii străini şi apatrizii
care au domiciliul sau reşedinţa în Romnia. În această calitate au
obligaţia plăţii contribuţiei de asigurare.
Calitatea de asigurat şi drepturile de asigurare încetează o dată
cu pierderea dreptului de domiciliu sau de reşedinţă în Romnia.
Documentele justificative privind dobndirea calităţii de asigurat se

22
stabilesc prin ordin al ministrului sănătăţii, la propunerea Casei
Naţionale de Asigurări de Sănătate.
Calitatea de asigurat se dovedeşte cu un document justificativ
(carnet de asigurat), eliberat prin grija casei la care este înscris
asiguratul. În perioada următoare, se va introduce cardul
electronic, conţinând datele minime care vor fi înregistrate şi
accesate şi anume:
 datele de identitate şi codul numeric personal;
 dovada achitării contribuţiei pentru asigurările sociale de
sănătate;
 înregistrarea numărului de solicitări de servicii medicale, prin
codul furnizorului;
 diagnostice medicale cu risc vital;
 consimţămntul referitor la donarea de ţesuturi şi organe;
 grupa sanguină şi Rh.
Următoarele categorii de persoane beneficiază de asigurare,
fără plata contribuţiei:
 toţi copiii pnă la vrsta de 18 ani, tinerii de la 18 ani pnă la
vrsta de 26 de ani, dacă sunt elevi, ucenici sau studenţi şi dacă
nu realizează venituri din muncă;
 soţul, soţia şi părinţii fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea
unei persoane asigurate;
 persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege
nr. 118/1990 privind acordarea unor drepturi persoanelor
persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu
începere de la 6 martie 1945, precum şi celor deportate în
străinătate ori constituite în prizonieri, republicat, cu
modificările şi completările ulterioare, prin Ordonanţa
Guvernului nr. 105/1999 privind acordarea unor drepturi
persoanelor persecutate de către regimurile instaurate în
Romnia cu începere de la 6 septembrie 1940 pnă la 6 martie
1945 din motive etnice, aprobată prin Legea nr. 189/2000, cu
modificările şi completările ulterioare, prin Legea nr. 44/1994
privind veteranii de război, precum şi unele drepturi ale
invalizilor şi văduvelor de război, republicată, precum şi
persoanele prevăzute la art. 2 din Legea nr. 42/1990 pentru
cinstirea eroilor-martiri şi acordarea unor drepturi urmaşilor

23
 acestora, răniţilor, precum şi luptătorilor pentru victoria
Revoluţiei din decembrie 1989, republicată, cu modificările şi
completările ulterioare, dacă nu realizează alte venituri dect
cele provenite din drepturile băneşti acordate de aceste legi,
precum şi cele provenite din pensii;
 persoanele cu handicap care nu realizează venituri din muncă,
pensie sau alte surse şi se află în îngrijirea familiei;
 pensionarii de asigurări sociale, pensionarii militari,
pensionarii I.O.V.R. şi alte categorii de pensionari;
 bolnavii cu afecţiuni incluse în programele naţionale de
sănătate stabilite de Ministerul Sănătăţii, pnă la vindecarea
respectivei afecţiuni, dacă nu realizează venituri din muncă,
pensie sau din alte resurse;
 femeile însărcinate sau lăuzele, dacă nu au nici un venit sau au
venituri sub salariul de bază minim brut pe ţară;
 persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la
ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim
garantat, cu modificările şi completările ulterioare;
 persoanele care se află în executarea măsurilor prevăzute în
art. 105, 113 şi 114 din Codul penal; persoanele care se află în
perioada de amnare sau întrerupere a executării pedepsei
privative de libertate, dacă nu au venituri. Sunt asigurate
persoanele aflate în una dintre următoarele situaţii, pe durata
acesteia, cu plata contribuţiei din alte surse, în condiţiile
prezentei ordonanţe de urgenţă:
 satisfac serviciul militar în termen;
 se află în concediu medical, în concediu medical pentru
sarcină şi lăuzie sau în concediu medical pentru îngrijirea
copilului bolnav în vrstă de pnă la 7 ani;
 execută o pedeapsă privativă de libertate sau se află în arest
preventiv;
 persoanele care beneficiază de indemnizaţie de şomaj sau,
după caz, de alocaţie de sprijin.
Cetăţenii statelor membre ale Uniunii Europene, precum şi
cetăţenii statelor cu care Romnia a încheiat acorduri, înţelegeri,
convenţii sau protocoale internaţionale de cooperare în domeniul
sănătăţii şi ştiinţelor medicale beneficiază de acoperirea serviciilor

24
medicale acordate pe teritoriul Romniei, în condiţiile prevăzute de
acordurile, înţelegerile, convenţiile sau protocoalele încheiate între
Romnia şi ţara respectivă.
Asigurarea socială de sănătate este facultativă pentru
următoarele categorii de persoane:
 membrii misiunilor diplomatice acreditate în Romnia;
 cetăţenii străini şi apatrizii care se află temporar în ţară;
 cetăţenii romni cu domiciliul în străinătate care se află
temporar în ţară.
Obligaţia virării contribuţiei pentru asigurările sociale de
sănătate revine persoanei juridice sau fizice care angajează persoane
cu contract individual de muncă sau convenţie civilă, precum şi
persoanelor fizice, după caz.
Persoanele juridice sau fizice la care îşi desfăşoară activitatea
asiguraţii sunt obligate să depună lunar la casele de asigurări
declaraţii privind obligaţiile ce le revin faţă de fond. Prevederile se
aplică şi persoanelor care exercită profesii liberale sau celor care
sunt autorizate, potrivit legii, să desfăşoare activităţi independente.
În cazul neachitării în termen a contribuţiilor datorate
fondului, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, direct sau
prin casele de asigurări, procedează la aplicarea măsurilor de
executare silită pentru încasarea sumelor datorate şi a majorărilor de
întrziere, potrivit procedurilor instituite de legislaţia privind
executarea creanţelor bugetare.
Asiguraţii au dreptul la un pachet de servicii de bază care
cuprinde servicii medicale, servicii de îngrijire a sănătăţii,
medicamente, materiale sanitare şi dispozitive medicale. Drepturile
respective se stabilesc pe baza contractului-cadru care se
elaborează de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pe
baza consultării Colegiului Medicilor din Romnia, Colegiului
Farmaciştilor din Romnia şi Ordinului Asistenţilor Medicali din
Romnia, pnă la data de 31 octombrie a anului în curs pentru anul
următor. Proiectul se avizează de Ministerul Sănătăţii, cu
consultarea obligatorie a ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea
sanitară proprie, şi se aprobă prin hotărre a Guvernului. În cazul
nefinalizării elaborării contractului-cadru în termenul prevăzut,

25
Ministerul Sănătăţii elaborează şi supune spre aprobare Guvernului
proiectul contractului-cadru pnă la data de 30 noiembrie.
Contractul-cadru reglementează, în principal, condiţiile
acordării asistenţei medicale cu privire la:
 pachetul de servicii de bază la care au dreptul persoanele
asigurate;
 lista serviciilor medicale, a serviciilor de îngrijiri, inclusiv la
domiciliu, a medicamentelor, dispozitivelor medicale şi a altor
servicii pentru asiguraţi aferente pachetului de servicii de bază
prevăzut mai sus.
 criteriile şi standardele calităţii pachetului de servicii;
 alocarea resurselor şi controlul costurilor sistemului de
asigurări sociale de sănătate în vederea realizării echilibrului
financiar al fondului;
 tarifele utilizate în contractarea pachetului de servicii de bază,
modul de decontare şi actele necesare în acest scop;
 internarea şi externarea bolnavilor;
 criteriile de internare în spital;
 asigurarea tratamentului spitalicesc, măsuri de îngrijire la
domiciliu sau de recuperare;
 condiţiile generale de acordare a tratamentului ambulatoriu;
 prescrierea şi eliberarea medicamentelor, a materialelor
sanitare, a procedurilor terapeutice, a protezelor şi a ortezelor,
a dispozitivelor de mers şi de autoservire;
 modul de informare a asiguraţilor;
 coplata pentru unele servicii medicale.
Prin contractul-cadru se stabilesc condiţiile organizării
licitaţiilor în vederea contractării unor servicii din pachetul de
servicii de bază. Prevederile respective se realizează prin
consultarea reprezentanţilor legali ai furnizorilor de servicii
medicale.
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate elaborează
norme metodologice de aplicare a contractului-cadru, cu consultarea
Colegiului Medicilor din România, Colegiului
Farmaciştilor din România şi Ordinul Asistenţilor Medicali
din România, pnă la 15 decembrie a anului în curs pentru anul
următor, care se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii şi al

26
preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. În
cazul nefinalizării normelor metodologice, Ministerul Sănătăţii le va
elabora şi le va aproba prin ordin în termen de 5 zile de la data
expirării termenului. Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării,
Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi
Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Lucrărilor Publice,
Transporturilor şi Locuinţei vor elabora, cu avizul Casei Naţionale
de Asigurări de Sănătate, norme proprii de aplicare a
contractului-cadru, adaptate la specificul organizării asistenţei
medicale, care se aprobă prin ordin comun al ministrului sănătăţii şi
familiei şi al miniştrilor şi conducătorilor instituţiilor centrale cu
reţele sanitare proprii.
Asiguraţii beneficiază de pachetul de servicii de bază în caz de
boală sau de accident, din prima zi de îmbolnăvire sau de la data
accidentului şi pnă la vindecare, în condiţiile stabilite de prezenta
ordonanţă de urgenţă.
Asiguraţii au următoarele drepturi:
 să aleagă medicul de familie, medicul specialist din
ambulatoriu, unitatea spitalicească ce le va acorda servicii
medicale, precum şi casa de sănătate la care se asigură;
 să fie înscrişi pe lista unui medic de familie pe care îl solicită,
dacă îndeplinesc toate condiţiile legale, suportnd cheltuielile
de transport dacă opţiunea este pentru un medic din altă
localitate;
 să îşi schimbe medicul de familie ales numai după expirarea a
cel puţin 3 luni de la data înscrierii pe listele acestuia;
 să beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale
sanitare şi dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu, în
condiţiile legii;
 să li se efectueze cel puţin un control profilactic în fiecare an,
în funcţie de sex şi de grupa de vrstă căreia îi aparţin;
 să beneficieze de servicii de asistenţă medicală preventivă şi
de promovare a sănătăţii, inclusiv pentru depistarea precoce a
bolilor;
 să beneficieze de servicii medicale în ambulatorii şi spitale
acreditate;
 să beneficieze de servicii medicale de urgenţă;

27
  să beneficieze de unele servicii de asistenţă stomatologică;
 să beneficieze de tratament fizioterapeutic şi de recuperare;
 să beneficieze de dispozitive medicale şi alte materiale
specifice;
 să beneficieze de servicii şi îngrijiri medicale la domiciliu.
Obligaţiile asiguraţilor pentru a putea beneficia de drepturile
prevăzute mai sus, sunt următoarele:
 să se înscrie pe lista unui medic de familie acreditat potrivit
legii;
 să anunţe medicul de familie ori de cte ori apar modificări în
starea lor de sănătate;
 să se prezinte la controalele profilactice şi periodice stabilite
prin contractul-cadru;
 să anunţe în termen de 15 zile medicul de familie şi casa de
asigurări asupra modificărilor datelor de identitate sau
modificărilor referitoare la încadrarea lor într-o anumită
categorie de asiguraţi;
 să respecte cu stricteţe tratamentul şi indicaţiile medicului;
 să aibă o conduită civilizată faţă de personalul medico-sanitar;
 să achite contribuţia datorată fondului şi suma reprezentnd
diferenţa dintre tarifele acceptate la plată de sistemul de
asigurări sociale de sănătate şi cele practicate pe piaţă,
denumită coplată, în condiţiile stabilite prin contractul-cadru;
 să prezinte furnizorilor de servicii medicale documentele
justificative ce atestă calitatea de asigurat.
Persoanele care nu fac dovada calităţii de asigurat beneficiază
de servicii medicale numai în cazul urgenţelor medico-chirurgicale
şi al bolilor cu potenţial endemo-epidemic în cadrul unui pachet
minimal de servicii medicale, stabilit prin contractul-cadru.
Tarifele serviciilor hoteliere pentru persoana care însoţeşte
copilul internat în vrstă de pnă la 3 ani, precum şi pentru însoţitorul
persoanei cu handicap de gradul I internate se suportă de către
casele de asigurări numai dacă, potrivit criteriilor stabilite de comun
acord de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi
de Colegiul Medicilor din România, medicul consideră
necesară prezenţa lor pentru o perioadă determinată.

28
 Fiecare asigurat are dreptul de a fi informat cel puţin o dată pe
an, prin casele de asigurări, asupra serviciilor de care beneficiază, a
nivelului de contribuţie şi a modalităţii de plată, precum şi asupra
drepturilor şi obligaţiilor sale.
În condiţiile legislaţiei în vigoare, sunt definite
detaliat serviciile medicale suportate din fondul
naţional unic de asigurări sociale de sănătate.
În scopul prevenirii îmbolnăvirilor, al depistării precoce a
bolii şi al păstrării sănătăţii, asiguraţii vor fi informaţi permanent de
către casele de asigurări asupra mijloacelor de păstrare a sănătăţii,
de reducere şi de evitare a cauzelor de îmbolnăvire şi asupra
pericolelor la care se expun în cazul consumului de droguri, alcool
şi tutun.
Serviciile medicale profilactice suportate din fond sunt
următoarele:
 monitorizarea evoluţiei sarcinii şi a lăuzei, indiferent de
statutul de asigurat al femeii;
 urmărirea dezvoltării fizice şi psihomotorii a sugarului şi a
copilului;
 controalele periodice pentru depistarea bolilor ce pot avea
consecinţe majore în morbiditate şi mortalitate;
 servicii medicale din cadrul programului naţional de
imunizări;
 servicii de planificare familială, indiferent de statutul de
asigurat al femeii.
Detalierea serviciilor prevăzute mai sus şi modalităţile de
acordare se stabilesc în contractul-cadru. Serviciile medicale
stomatologice preventive se suportă de către casele de asigurări,
astfel:
 trimestrial, pentru copiii pnă la vrsta de 18 ani, individual sau
prin formarea de grupe de profilaxie, fie la grădiniţă, fie la
instituţiile de învăţămnt preuniversitar;
 de două ori pe an, pentru tinerii în vrstă de la 18 ani pnă la 26
de ani, dacă sunt elevi, ucenici sau studenţi şi dacă nu
realizează venituri din muncă.
Asiguraţii în vrstă de peste 18 ani au dreptul la un control
medical în fiecare an pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore

29
în morbiditate şi mortalitate, stabilite prin contractul-cadru.
Neefectuarea în mod nejustificat de către asiguraţi a controalelor
medicale periodice preventive poate atrage obligaţia de a suporta,
după caz, unele costuri ale tratamentului curativ şi de recuperare
pentru afecţiunea nedepistată în timp.
Prin contractul-cadru sunt prevăzute situaţiile în care aceste
costuri se suportă de asiguraţi, precum şi stimulentele pentru
asiguraţii care efectuează controalele medicale periodice preventive.
Asiguraţii au dreptul la servicii medicale pentru vindecarea
bolii, pentru prevenirea complicaţiilor ei, pentru recuperarea sau cel
puţin pentru ameliorarea suferinţei, după caz. Tratamentul medical
se aplică de către medici sau asistenţi medicali şi de alt personal
sanitar acreditat, la indicaţia şi sub supravegherea medicului.
Serviciile medicale curative ale căror costuri sunt suportate din
fond sunt:
 serviciile medicale de urgenţă;
 serviciile medicale acordate persoanei bolnave pnă la
diagnosticarea afecţiunii: anamneză, examen clinic, examene
paraclinice şi de laborator;
 tratamentul medical, chirurgical şi unele proceduri de
recuperare;
 prescrierea tratamentului necesar vindecării, inclusiv
indicaţiile privind regimul de viaţă şi muncă, precum şi igieno-
dietetic.
Asiguraţii beneficiază de activităţi de suport constnd în
acordarea de concediu medical pentru incapacitate temporară de
muncă sau îngrijirea copilului bolnav. Detalierea serviciilor
prevăzute mai sus şi modalităţile de acordare se stabilesc prin
contractul-cadru anual.
Asiguraţii au dreptul la asistenţă medicală primară şi de
specialitate ambulatorie, la indicaţia medicului de familie.
Asiguraţii primesc asistenţă medicală de specialitate în spitale
acreditate. Serviciile spitaliceşti se acordă prin spitalizare integrală
sau parţială şi cuprind: consultaţii, investigaţii, stabilirea
diagnosticului, tratament medical şi/sau tratament chirurgical,
îngrijire, recuperare, medicamente şi materiale sanitare, dispozitive
medicale, cazare şi masă.

30
 Asistenţa medicală de recuperare se acordă pentru o perioadă
şi după un ritm stabilite de medicul curant în unităţi sanitare
acreditate.
Serviciile şi îngrijiri medicale la domiciliu se acordă de
personal acreditat.
Serviciile medicale stomatologice se acordă de către medicul
din cabinetul stomatologic şi din serviciul bucomaxilo-facial.
Tratamentele stomatologice se suportă din fond în condiţiile stabilite
prin contractul-cadru anual. În cazul copiilor în vrstă de pnă la 18
ani tratamentele stomatologice se suportă din fond în condiţiile
stabilite în contractul-cadru.
Asiguraţii beneficiază de medicamente cu sau fără contribuţie
personală, pe bază de prescripţie medicală. Modalităţile de
prescriere şi eliberare a medicamentelor se prevăd în contractul-
cadru. Lista cu medicamente de care beneficiază asiguraţii cu sau
fără contribuţie personală se elaborează anual de către Ministerul
Sănătăţii şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, cu
consultarea Colegiului Farmaciştilor din România, şi se
aprobă prin hotărre a Guvernului. În listă se pot include numai
medicamente prevăzute în Nomenclatorul de produse
medicamentoase de uz uman.
Asiguraţii au dreptul la materiale sanitare pentru corectarea
văzului, auzului, pentru protezarea membrelor şi la alte materiale de
specialitate, în scopul protezării unor deficienţe organice sau
fiziologice, pe baza prescripţiilor medicale, cu sau fără contribuţie
personală, în condiţiile prevăzute în contractul-cadru anual.
Asiguraţii beneficiază de tratamente fizioterapeutice, pe baza
prescripţiilor medicale, cu sau fără contribuţie personală, în
condiţiile prevăzute în contractul-cadru anual.
Asiguraţii beneficiază de medicamente, materiale sanitare,
dispozitive medicale şi de alte mijloace terapeutice la nivelul
preţului de referinţă prevăzut în normele metodologice de aplicare a
contractului-cadru.
Asiguraţii au dreptul să primească unele servicii medicale şi
îngrijiri la domiciliu din partea unui medic şi/sau cadru mediu
sanitar, dacă este necesar şi indicat de medic.
Condiţiile acordării serviciilor medicale şi a îngrijirilor la
domiciliu se stabilesc anual prin contractul-cadru. Cheltuielile de

31
transport sanitar, necesare pentru realizarea unui serviciu medical
pentru asigurat, se suportă din fond.
Asiguraţii au dreptul la transport sanitar în următoarele
situaţii: urgenţe medicale; cazurile prevăzute în contractul-cadru
anual.
Serviciile medicale care nu sunt decontate din fond, costul
acestora fiind suportat de asigurat sau de unităţile care le solicită,
după caz, sunt:
 servicii de sănătate acordate în caz de boli profesionale,
accidente de muncă şi sportive, asistenţă medicală la locul de
muncă, asistenţă medicală a sportivilor;
 unele servicii medicale de înaltă performanţă;
 unele servicii de asistenţă stomatologică;
 servicii hoteliere cu grad înalt de confort;
 corecţii estetice efectuate persoanelor peste 18 ani;
 unele medicamente, materiale sanitare şi tipuri de transport;
 eliberarea actelor medicale solicitate de autorităţile care prin
activitatea lor au dreptul să cunoască starea de sănătate a
asiguraţilor;
 fertilizare in vitro;
 transplantul de organe şi ţesuturi, cu excepţia cazurilor
prevăzute în contractul-cadru;
 asistenţă medicală la cerere;
 costul unor materiale necesare corectării văzului şi auzului:
baterii pentru aparatele auditive, ochelari de vedere;
 cota-parte din costul protezelor şi ortezelor;
 serviciile medicale legate de eliberarea actelor medicale
solicitate de asigurat;
 unele tratamente de recuperare şi de fizioterapie.
Asigurarea calităţii pachetului de servicii de bază pentru
asiguraţi revine Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,
prin respectarea următoarelor măsuri:
 acceptarea încheierii de contracte numai cu furnizori acreditaţi
conform legii, precum şi a medicilor, asistenţilor medicali şi
altor categorii de personal acreditat;

32
  existenţa unui sistem informaţional corespunzător asigurării
unei evidenţe primare privind diagnosticul şi terapia aplicată;
 respectarea de către furnizori a criteriilor de calitate a
asistenţei medicale şi stomatologice, elaborate de către
Colegiul Medicilor din România şi Ordinul Asistenţilor
Medicali din România;
 utilizarea pentru tratamentul afecţiunilor numai a
medicamentelor din Nomenclatorul de produse
medicamentoase de uz uman;
 utilizarea materialelor sanitare şi a dispozitivelor medicale
autorizate, conform legii.
Criteriile privind calitatea asistenţei medicale acordate
asiguraţilor se elaborează de comisiile de specialitate ale Colegiului
Medicilor din România, se negociază cu Casa Naţională de
Asigurări de Sănătate şi se referă la:
 tratamentul medical;
 tratamentul stomatologic;
 acţiunile de depistare precoce a îmbolnăvirilor;
 procedeele medicale de recuperare eficace;
 prescrierea de medicamente, materiale sanitare, dispozitive
medicale şi transportul bolnavilor;
 eliberarea de certificate medicale necesare asiguraţilor pentru
a beneficia de ajutoare de boală şi de rapoarte necesare caselor
de asigurări pentru îndeplinirea atribuţiilor lor.
Criteriile sunt obligatorii pentru toţi furnizorii de servicii
medicale care au încheiat contracte cu casele de asigurări. În
vederea respectării calităţii serviciilor medicale furnizate
asiguraţilor, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi casele
judeţene de asigurări organizează controlul activităţii medicale
împreună cu comisiile de specialitate ale Colegiului Medicilor din
România, Colegiului Farmaciştilor din România şi ale
Ordinului Asistenţilor Medicali din România.
Ministerul Sănătăţii proiectează, implementează şi
coordonează programe naţionale de sănătate în scopul realizării
obiectivelor politicii de sănătate publică, cu participarea instituţiilor
cu răspundere în domeniul realizării politicii sanitare a statului.

33
 Obiectivele se stabilesc în colaborare cu Casa Naţională de
Asigurări de Sănătate, Colegiul Medicilor din România,
Colegiul Farmaciştilor din România, cu reprezentanţi ai
asociaţiilor profesionale ştiinţifice medicale, ai clinicilor
universitare, unităţilor de cercetare, organizaţiilor
neguvernamentale, sindicatelor, patronatelor, ai ministerelor şi
instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie, precum şi cu
reprezentanţi ai populaţiei.Unele activităţi de învăţămnt şi cercetare
din cadrul spitalelor, din unităţile ambulatorii de specialitate şi din
cabinetele medicale sunt suportate de la bugetul de stat, în condiţiile
legii.
Ministerul Sănătăţii organizează împreună cu Casa
Naţională de Asigurări de Sănătate licitaţii la nivel naţional
pentru achiziţionarea medicamentelor şi materialelor specifice
pentru consumul în spitale şi în ambulatoriu, în vederea realizării
programelor de sănătate, cu respectarea dispoziţiilor legale în
vigoare privind achiziţiile publice, inclusiv a celor referitoare la
aplicarea procedurii de licitaţie electronică. Medicamentele ce se
acordă în ambulatoriu în cadrul programelor de sănătate se asigură
prin farmaciile aparţinnd unităţilor sanitare prin care acestea se
derulează sau prin cabinete medicale acreditate, după caz.
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate este autorizată
să încheie şi să deruleze contracte de achiziţii publice pentru
medicamentele şi materialele specifice necesare realizării
programelor de sănătate ale căror cheltuieli se cuprind în bugetul
acesteia.
Colegiul Medicilor din România are în domeniul asigurărilor
sociale de sănătate următoarele atribuţii şi responsabilităţi:
 elaborează criteriile privind calitatea serviciilor medicale
acordate asiguraţilor şi participă la controlul respectării
acestora;
 elaborează ghiduri şi protocoale de practică medicală;
 elaborează criteriile privind calitatea asistenţei stomatologice
acordate asiguraţilor şi urmăreşte respectarea acestora;
 participă la acreditarea personalului medical.

34
 Pot intra în relaţie contractuală cu sistemul de asigurări sociale
de sănătate numai furnizorii de servicii medicale, de dispozitive
medicale şi de medicamente acreditaţi.
Medicii, farmaciştii, personalul mediu sanitar şi alte categorii
de personal se acreditează după cum urmează:
 medicii şi alte categorii de personal cu studii superioare se
acreditează de către comisiile formate din reprezentanţi ai
colegiilor judeţene ale medicilor, respectiv al municipiului
Bucureşti, ai caselor de asigurări şi ai direcţiilor de sănătate
publică sau ai direcţiilor medicale ori ai structurilor similare
din ministerele şi instituţiile centrale cu reţele sanitare proprii,
după caz, în cadrul acreditării unităţii sanitare;
 asistenţii medicali se acreditează de către comisiile formate
din reprezentanţi ai Ordinului Asistenţilor Medicali din
România, ai caselor de asigurări şi ai direcţiilor de sănătate
publică sau ai direcţiilor medicale ori structurilor similare din
ministerele şi instituţiile centrale cu reţele sanitare proprii,
după caz, în cadrul acreditării unităţii sanitare;
 farmaciştii şi asistenţii de farmacie se acreditează de către
comisiile formate din reprezentanţi ai colegiilor judeţene ale
farmaciştilor, respectiv al municipiului Bucureşti, ai caselor de
asigurări şi ai direcţiilor de sănătate publică sau ai direcţiilor
medicale ori structurilor similare din ministerele şi instituţiile
centrale cu reţele sanitare proprii, după caz, în cadrul
acreditării farmaciei.
Regulamentul de funcţionare a comisiilor de acreditare a
furnizorilor de servicii medicale se aprobă de către Consiliul de
administraţie al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
Metodologia de acreditare a furnizorilor de servicii medicale se
elaborează de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
şi structurile naţionale ale Colegiului Medicilor din România,
Colegiului Farmaciştilor din România şi ale Ordinului
Asistenţilor Medicali din România şi se aprobă prin ordin al
ministrului sănătăţii. Autorizarea furnizorilor de aparatură medicală
şi materiale sanitare se face anual de către Ministerul Sănătăţii.
Metodologia de autorizare de aprobă prin ordin al ministrului

35
sănătăţii. Lista furnizorilor de aparatură medicală şi materiale
sanitare autorizaţi este dată publicităţii anual.
O.U.G. nr. 150/2002 reglementează şi relaţiile
caselor de asigurări de sănătate cu furnizorii de
servicii medicale, de dispozitive medicale şi de
medicamente.
Furnizorii de servicii medicale, de dispozitive medicale şi de
medicamente, care sunt în relaţii contractuale cu casele de asigurări,
sunt:
 cabinetele medicale, centrele de diagnostic şi tratament,
spitalele şi alte unităţi sanitare, medicii, personalul mediu
sanitar şi alte categorii de personal, personalul sanitar din
serviciile conexe actului medical;
 farmaciile, distribuitorii şi producătorii de medicamente şi
materiale sanitare;
 persoanele fizice şi juridice autorizate de Ministerul Sănătăţii.
Relaţiile dintre furnizorii de servicii medicale şi casele de
asigurări sunt de natură civilă, se stabilesc şi se desfăşoară pe bază
de contract care se încheie anual. În situaţia în care este necesară
modificarea sau completarea clauzelor, acestea sunt negociate şi
stipulate în acte adiţionale.
Furnizorii de servicii medicale sunt obligaţi să prezinte, la
încheierea contractului cu casa de asigurări, asigurări de răspundere
civilă în domeniul medical în concordanţă cu tipul de furnizor.
Societăţile de asigurări care oferă asigurări de răspundere
civilă în domeniul medical trebuie să fie autorizate de Comisia de
Supraveghere a Asigurărilor şi să posede un contract de reasigurare.
Furnizorii de servicii medicale încheie cu casele de asigurări
contracte anuale pe baza modelelor de contracte prevăzute în
normele metodologice de aplicare a contractului-cadru, în cuprinsul
cărora pot fi prevăzute şi alte clauze suplimentare, negociate.
Refuzul caselor de asigurări de a încheia contracte cu furnizorii
pentru serviciile medicale din pachetul de bază, denunţarea
unilaterală a contractului, precum şi răspunsurile la cererile şi la
sesizările furnizorilor se vor face în scris şi motivat, cu indicarea
temeiului legal, în termen de 30 de zile.

36
 Casele de asigurări încheie cu furnizorii de servicii medicale
contracte anuale pentru furnizarea de servicii şi pentru plata
acestora, urmărind realizarea echilibrului financiar. La încheierea
contractelor părţile vor avea în vedere interesul asiguraţilor şi vor
ţine seama de economicitatea, eficienţa şi calitatea serviciilor oferite
pe baza criteriilor elaborate de Casa Naţională de Asigurări de
Sănătate, Colegiul Medicilor din România, Colegiul
Farmaciştilor din România şi Ordinul Asistenţilor Medicali
din România.
Prevederile contractului-cadru sunt date publicităţii pentru
informarea asiguraţilor şi a furnizorilor de servicii medicale.
Contractele de furnizare de servicii medicale cuprind şi obligaţiile
părţilor legate de buna gestionare a fondurilor, precum şi clauze care
să reglementeze condiţiile de plată a serviciilor furnizate pnă la
definitivarea unui nou contract între părţi, pentru perioada
următoare celei acoperite prin contract.
Decontarea serviciilor medicale aferente lunii decembrie a
anului în curs se face în luna ianuarie a anului următor. Casele de
asigurări controlează modul în care furnizorii de servicii medicale
respectă clauzele contractuale privind serviciile furnizate, furnizorii
avnd obligaţia să permită accesul la evidenţele referitoare la
derularea contractului. Plata furnizorilor de servicii medicale poate
fi:
 în asistenţa medicală primară şi de specialitate ambulatorie
prin tarif pe persoana asigurată, tarif pe serviciu medical, suma
fixă negociată pe pachet de servicii medicale, după caz;
 în asistenţa medicală din spitale şi alte unităţi, în afara celor
ambulatorii, prin tarif pe caz rezolvat, tarif pe zi de spitalizare,
tarif pe serviciu medical, după caz;
 prin tarife pentru anumite servicii, stabilite prin contractul-
cadru anual;
 prin preţ de referinţă prevăzut în lista medicamentelor cu sau
fără contribuţie personală;
 prin preţ de referinţă prevăzut în lista de materiale sanitare şi
de dispozitive medicale.
Modalitatea de decontare a serviciilor medicale,
medicamentelor, materialelor sanitare şi dispozitivelor medicale se

37
stabileşte anual prin contractul-cadru. Decontarea serviciilor
medicale se face în baza contractelor încheiate între casele de
asigurări şi furnizorii de servicii medicale, indiferent de casa de
asigurări la care s-a virat contribuţia asiguratului, pe baza
documentelor justificative stabilite prin contractul-cadru. Asigurarea
asistenţei medicale şi a îngrijirii la domiciliul bolnavului se
contractează de casele de asigurări cu unităţi specializate, persoane
fizice sau juridice acreditate. Asistenţa medicală de urgenţă
prespitalicească se acordă prin servicii medicale specializate,
acreditate. Serviciile de transport medical se contractează cu unităţi
specializate acreditate.
Actul normativ reglementează şi aspectele legate
de constituirea fondului naţional unic de asigurări
sociale de sănătate şi administrarea acestuia. Fondul
se formează din:
 contribuţii ale persoanelor fizice şi juridice;
 subvenţii de la bugetul de stat;
 dobnzi, donaţii, sponsorizări şi alte venituri, în condiţiile legii.
Colectarea contribuţiilor se face de către casele de asigurări în
contul unic deschis pe seama Casei Naţionale de Asigurări de
Sănătate. În mod excepţional, în situaţii motivate, pentru
acoperirea deficitului bugetului fondului, după epuizarea fondului
de rezervă veniturile bugetului fondului se completează cu sume
care se alocă de la bugetul de stat. Persoana asigurată are obligaţia
plăţii unei contribuţii băneşti lunare pentru asigurările de sănătate,
cu excepţia persoanelor prevăzute de lege.
Contribuţia lunară a persoanei asigurate se stabileşte sub
forma unei cote de 6,5%, care se aplică asupra:
 veniturilor din salarii care se supun impozitului pe venit;
 veniturilor din activităţi desfăşurate de persoane care exercită
profesii liberale sau autorizate potrivit legii să desfăşoare
activităţi independente;
 veniturilor din agricultură şi silvicultură, stabilite potrivit
normelor de venit pentru persoanele fizice care nu au calitatea
de angajator;
 indemnizaţiilor de şomaj şi alocaţiilor de sprijin;

38
  veniturilor din cedarea folosinţei bunurilor, veniturilor din
dividende şi dobnzi şi altor venituri care se supun impozitului
pe venit numai în cazul în care nu realizează venituri.
În cazul persoanelor care realizează venituri sub nivelul
salariului de bază minim brut pe ţară şi care nu fac parte din
familiile beneficiare de ajutor social, contribuţia lunară de 6,5%
datorată se calculează asupra sumei reprezentnd o treime din salariul
de bază minim brut pe ţară.
Persoanele juridice sau fizice la care îşi desfăşoară activitatea
asiguraţii au obligaţia să calculeze şi să vireze casei de asigurări o
contribuţie de 7% datorată pentru asigurarea sănătăţii personalului
din unitatea respectivă; acestea au obligaţia să anunţe casei de
asigurări orice schimbare care are loc în nivelul veniturilor.
Diminuarea pachetului de servicii de bază are loc după 3 luni de la
ultima plată a contribuţiei şi se stabileşte pe bază de documente
justificative.
Pentru beneficiarii indemnizaţiei de şomaj şi ai alocaţiei de
sprijin contribuţia se calculează şi se virează, o dată cu plata
drepturilor băneşti asupra cărora se calculează, de către cei care
efectuează plata acestor drepturi.
Persoanele care nu sunt salariate, dar au obligaţia să îşi asigure
sănătatea potrivit prevederilor prezentei ordonanţe de urgenţă, sunt
obligate să comunice direct casei de asigurări în a cărei rază
teritorială îşi au domiciliul veniturile impozabile, în vederea
stabilirii şi achitării contribuţiei de 6,5%, potrivit prezentei
ordonanţe de urgenţă.
Pentru cetăţenii străini care se asigură facultativ contribuţia la
fond se calculează prin aplicarea cotei de 13,5% la valoarea a două
salarii de bază minime brute pe ţară pentru un pachet de servicii
stabilit prin contractul-cadru. Persoanele care au obligaţia de a se
asigura şi nu pot dovedi plata contribuţiei sunt obligate, pentru a
obţine calitatea de asigurat, să achite contribuţia legală pe ultimii 3
ani, începnd cu data primei solicitări de acordare a serviciilor
medicale, calculată la salariul de bază minim brut pe ţară, potrivit
normelor elaborate de Casa Naţională de Asigurări de
Sănătate şi aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii.
Angajatorii şi asiguraţii care au obligaţia plăţii contribuţiei şi care

39
nu o respectă datorează majorări pentru perioada de întrziere, egale
cu majorările aferente pentru întrzierea achitării debitelor către
bugetul de stat. În cazul neachitării la termen, potrivit legii, a
contribuţiilor datorate fondului, Casa Naţională de Asigurări de
Sănătate, direct sau prin casele de asigurări, procedează la
aplicarea măsurilor de executare silită pentru încasarea sumelor
cuvenite bugetului fondului şi a majorărilor de întrziere, potrivit
legii.
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate aprobă norme
privind desfăşurarea activităţii de executare silită a creanţelor
datorate fondului. Angajatorii, indiferent de forma de proprietate,
vor depune la bancă sau la trezorerie, după caz, o dată cu
documentaţia pentru plata salariilor şi a altor venituri pentru
salariaţi, documentele pentru plata contribuţiilor datorate fondului,
plăţile efectundu-se simultan sub control bancar, respectiv
trezorerie.
Veniturile fondului colectate de casele de asigurări se
utilizează pentru:
 plata serviciilor medicale, a medicamentelor, a materialelor
sanitare şi dispozitivelor medicale, în condiţiile stabilite anual
prin contractul-cadru;
 cheltuieli de administrare, funcţionare şi de capital în limita a
maximum 3% din sumele colectate;
 fondul de rezervă în cotă de 1% din sumele constituite la
nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
Veniturile fondului nu pot fi utilizate pentru:
 investiţii pentru construirea şi consolidarea de unităţi sanitare;
 achiziţionarea aparaturii medicale de înaltă performanţă;
 persoanele fără venituri sau cu venituri sub salariul de bază
minim brut pe economie, care necesită activităţi de prevenire,
de diagnostic, de terapie şi de reabilitare în cazul afecţiunilor
transmisibile, prevăzute în programele naţionale elaborate de
Ministerul Sănătăţii;
 măsuri profilactice şi tratamente instituite obligatoriu prin
norme legale.
Bugetul fondului se aprobă de către Parlament, la propunerea
Guvernului, ca anexă la legea bugetului de stat.

40
Repartizarea pe domenii de asistenţă se aprobă conform legii.
Bugetele de venituri şi cheltuieli ale caselor de asigurări se aprobă
de ordonatorul principal de credite în condiţiile legii şi, după caz, cu
avizul ministerelor şi al instituţiilor centrale cu reţele sanitare
proprii.
Disponibilităţile caselor de asigurări se virează în contul Casei
Naţionale de Asigurări de Sănătate. Sumele rămase
neutilizate la nivelul caselor de asigurări la sfrşitul fiecărui an se
virează în contul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
Sumele rămase la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de
Sănătate la sfrşitul anului se reportează în anul următor. Fondul
de rezervă rămas neutilizat la finele anului se reportează în anul
următor cu aceeaşi destinaţie. Utilizarea fondului de rezervă se
stabileşte prin legile bugetare anuale.
Cadrul juridic în vigoare abordează elementele de
constituire a caselor de asigurări de sănătate în
România, organizarea administrativă, atribuţiunile,
obligaţiile şi organele de conducere specifice.
În acest context, Casa Naţională de Asigurări de
Sănătate este instituţie publică, autonomă, de interes naţional, cu
personalitate juridică, în coordonarea Ministerului Sănătăţii, care
administrează şi gestionează sistemul de asigurări sociale de
sănătate în vederea aplicării politicilor şi programelor în domeniul
sanitar ale Ministerului Sănătăţii.
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate are ca
principal obiect de activitate asigurarea funcţionării unitare şi
coordonate a sistemului de asigurări sociale de sănătate din Romnia
şi are în subordine casele de asigurări de sănătate judeţene, Casa de
Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor
de Sănătate a Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor şi
Locuinţei, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice,
Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti. Casa Naţională
de Asigurări de Sănătate funcţionează pe baza statutului
propriu aprobat de consiliul de administraţie.
Casele de asigurări funcţionează pe baza statutului propriu,
care respectă prevederile statutului-cadru aprobat de Consiliul de
administraţie al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

41
 Statutele trebuie să conţină prevederi referitoare la:
 denumirea şi sediul casei de asigurări respective;
 relaţiile Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate cu
alte case de asigurări şi cu oficiile teritoriale, precum şi cu
asiguraţii;
 structura, drepturile şi obligaţiile organelor de conducere;
 modul de adoptare a hotărrilor în consiliul de administraţie şi
relaţia dintre acesta şi conducerea executivă a casei de
asigurări;
 alte prevederi.
Casele de asigurări sunt instituţii publice, cu personalitate
juridică, cu bugete proprii, în subordinea Casei Naţionale de
Asigurări de Sănătate. Casele de asigurări colectează
contribuţiile şi gestionează bugetul fondului aprobat, asigurnd
funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate la nivel
local. Pe lngă Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
funcţionează consilii de experţi pentru elaborarea proiectelor de acte
normative care se aprobă de către Ministerul Sănătăţii, cu
consultarea obligatorie a ministerelor şi instituţiilor centrale cu
reţele sanitare proprii. Casele de asigurări pot înfiinţa oficii de
asigurări de sănătate fără personalitate juridică, la nivelul oraşelor,
al municipiilor, respectiv al sectoarelor municipiului Bucureşti, în
baza criteriilor stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii.
Atribuţiile Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate
sunt următoarele:
 administrează fondul prin preşedintele Casei Naţionale de
Asigurări de Sănătate, împreună cu casele de asigurări, şi
prezintă Ministerului Sănătăţii rapoarte trimestriale şi anuale
privind execuţia bugetară;
 elaborează, implementează şi gestionează procedurile şi
formularele unitare, avizate de Ministerul Sănătăţii, pentru
administrarea sistemului de asigurări sociale de sănătate;
 elaborează şi actualizează Registrul unic de evidenţă a
asiguraţilor;
 elaborează şi publică raportul anual şi planul de activitate
pentru anul următor;

42
 îndrumă metodologic şi controlează modul de aplicare a
dispoziţiilor legale de către casele de asigurări;
 răspunde pentru activităţile proprii sistemului de asigurări
sociale de sănătate în faţa Parlamentului, Guvernului,
Ministerului Sănătăţii şi faţă de asiguraţi;
 elaborează proiectul contractului-cadru, care se prezintă de
către Ministerul Sănătăţii spre aprobare Guvernului;
 negociază împreună cu Colegiul Medicilor din România
criteriile privind acordarea asistenţei medicale din cadrul
sistemului de asigurări sociale de sănătate;
 participă anual la elaborarea listei de medicamente eliberate cu
sau fără contribuţie personală, pe baza prescripţiilor medicale,
pentru persoanele asigurate;
 administrează bunurile mobile şi imobile din patrimoniul
propriu în condiţiile legii;
 asigură organizarea sistemului informatic şi informaţional unic
integrat pentru înregistrarea asiguraţilor şi pentru gestionarea
şi administrarea fondului. Indicatorii folosiţi în raportarea
datelor în sistemul de asigurări de sănătate sunt unitari şi se
stabilesc de către Ministerul Sănătăţii, la propunerea Casei
Naţionale de Asigurări de Sănătate şi Colegiului
Medicilor din România;
 negociază şi contractează cu instituţii abilitate de lege
colectarea şi prelucrarea datelor privind unele servicii
medicale furnizate asiguraţilor, în vederea contractării şi
decontării acestora de către casele de asigurări;
 acordă gratuit informaţii, consultanţă şi asistenţă în domeniul
asigurărilor sociale de sănătate persoanelor asigurate,
angajatorilor şi furnizorilor de servicii medicale;
 participă la licitaţii naţionale organizate de Ministerul
Sănătăţii pentru achiziţia de medicamente şi materiale
specifice pentru realizarea programelor de sănătate;
 încheie şi derulează contracte de achiziţii publice pentru
medicamente şi materiale specifice pentru realizarea
programelor de sănătate;
 reglementează în mod unitar sistemul de asigurări de
răspundere civilă;

43
  alte atribuţii prevăzute de acte normative în domeniul
sănătăţii.
Realizarea atribuţiilor ce revin Casei Naţionale de Asigurări
de Sănătate, potrivit prezentei ordonanţe de urgenţă, este supusă
controlului Ministerului Sănătăţii.
Atribuţiile caselor de asigurări sunt următoarele:
 să colecteze contribuţiile pentru fond;
 să administreze bugetele proprii;
 să înregistreze, să actualizeze datele referitoare la asiguraţi şi
să le comunice Casei Naţionale de Asigurări de
Sănătate;
 să elaboreze şi să publice raportul anual şi planul de activitate
pentru anul următor. Acestea se avizează de direcţiile de
sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti, respectiv
de direcţiile medicale ale ministerelor cu reţele sanitare
proprii, după caz;
 să utilizeze toate demersurile legale pentru a optimiza
colectarea contribuţiilor şi recuperarea creanţelor restante la
contribuţii pentru fond;
 să furnizeze gratuit informaţii, consultanţă, asistenţă în
problemele asigurărilor sociale de sănătate şi ale serviciilor
medicale persoanelor asigurate, angajatorilor şi furnizorilor de
servicii medicale;
 să administreze bunurile casei de asigurări, conform
prevederilor legale;
 să negocieze, să contracteze şi să deconteze serviciile
medicale contractate cu furnizorii de servicii medicale în
condiţiile contractului-cadru;
 să monitorizeze numărul serviciilor medicale furnizate şi
nivelul tarifelor acestora;
 să organizeze licitaţii în vederea contractării unor servicii din
pachetul de servicii, pe baza prevederilor contractului-cadru;
 alte atribuţii prevăzute de acte normative în domeniul
sănătăţii.
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate are
următoarele organe de conducere:
- adunarea reprezentanţilor;

44
 - consiliul de administraţie;
- preşedintele;
- 2 vicepreşedinţi;
- directorul general.
Persoanele care fac parte din organele de conducere ale Casei
Naţionale de Asigurări de Sănătate trebuie să îndeplinească
următoarele condiţii:
 să fie cetăţeni romni şi să aibă domiciliul pe teritoriul
Romniei;
 să aibă calitatea de asigurat;
 să nu aibă cazier judiciar sau fiscal.
Adunarea reprezentanţilor se constituie pe o perioadă de 4 ani
şi cuprinde:
 reprezentanţi ai asiguraţilor delegaţi de consiliile judeţene şi
de Consiliul General al Municipiului Bucureşti în număr de
unu pentru fiecare judeţ şi doi pentru municipiul Bucureşti.
Desemnarea acestor reprezentanţi se face în termen de 15 zile
de la data intrării în vigoare a prezentei ordonanţe de urgenţă;
 29 de membri numiţi astfel: 2 de către Preşedintele Romniei, 3
de către primul-ministru, la propunerea ministrului sănătăţii şi
familiei, 3 de către Senat, la propunerea comisiei de
specialitate, 3 de către Camera Deputaţilor, la propunerea
comisiei de specialitate, 5 de către asociaţiile patronale
reprezentative la nivel naţional, 5 de către organizaţiile
sindicale reprezentative la nivel naţional, 7 reprezentanţi ai
ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţele sanitare proprii,
respectiv cte un reprezentant al Ministerului de Interne,
Ministerului Apărării Naţionale, Ministerului Justiţiei,
Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor şi Locuinţei,
Serviciului Romn de Informaţii, Serviciului de Informaţii
Externe şi Serviciului de Telecomunicaţii Speciale, şi un
reprezentant al Consiliului Naţional al Persoanelor Vrstnice.
Sunt reprezentative la nivel naţional asociaţiile patronale şi
organizaţiile sindicale care îndeplinesc condiţiile prevăzute de
Legea nr. 130/1996 privind contractul colectiv de muncă,
republicată. Pe locurile devenite vacante ca urmare a demisiei,
revocării din cauze prevăzute de lege sau a decesului se numesc noi

45
membri, aleşi în aceleaşi condiţii, pnă la expirarea mandatului în
curs. Adunarea reprezentanţilor se întruneşte în şedinţă o dată pe an,
la convocarea consiliului de administraţie, sau în şedinţe
extraordinare, la convocarea preşedintelui Casei Naţionale de
Asigurări de Sănătate, a consiliului de administraţie sau a unui
număr de cel puţin 30 de membri ai adunării reprezentanţilor.
Adunarea reprezentanţilor poate adopta hotărri dacă sunt prezente
două treimi din numărul membrilor. Pentru adoptarea hotărrilor este
necesar votul favorabil al majorităţii membrilor prezenţi.
Adunarea reprezentanţilor are următoarele atribuţii:
 propune modificarea Statutului Casei Naţionale de
Asigurări de Sănătate;
 îi alege şi îi revocă pe cei doi membri în consiliul de
administraţie;
 analizează repartizarea bugetului aprobat de către cei în drept
şi recomandă ordonatorului principal de credite cu delegaţie
luarea măsurilor necesare pentru modificarea acestuia, în
condiţiile legii;
 analizează modul de utilizare a fondului, costurile sistemului,
serviciile acordate şi tarifele practicate la contractarea
pachetului de servicii de bază şi recomandă măsurile legale
pentru folosirea cu eficienţă a fondurilor şi de respectare a
drepturilor asiguraţilor.
Consiliul de administraţie al Casei Naţionale de
Asigurări de Sănătate se constituie din 17 membri, cu un
mandat pe 4 ani, după cum urmează:
 5 reprezentanţi ai statului, dintre care unul este numit de
Preşedintele Romniei şi 4 de primul-ministru, la propunerea
ministrului sănătăţii, a ministrului muncii şi solidarităţii
sociale, a ministrului finanţelor publice şi a ministrului
justiţiei;
 5 membri numiţi prin consens de către asociaţiile patronale
reprezentative la nivel naţional;
 5 membri numiţi prin consens de către confederaţiile sindicale
reprezentative la nivel naţional;
 2 membri aleşi de către adunarea reprezentanţilor din rndul
membrilor săi.

46
 Preşedintele consiliului de administraţie este preşedintele
Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi îndeplineşte
şi funcţia de secretar de stat în cadrul Ministerului Sănătăţii.
Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate
este numit de primul-ministru dintre membrii consiliului de
administraţie, la propunerea Ministerului Sănătăţii. Consiliul de
administraţie are 2 vicepreşedinţi aleşi de consiliul de administraţie
prin vot secret. Vicepreşedinţii consiliului de administraţie sunt şi
vicepreşedinţii Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
Preşedintele, vicepreşedinţii şi directorul general al Casei
Naţionale de Asigurări de Sănătate se suspendă de drept
din funcţiile deţinute anterior, pe perioada executării mandatului.
Consiliul de administraţie funcţionează în mod legal în
prezenţa a cel puţin 11 membri. Hotărrile consiliului de
administraţie se adoptă cu votul a cel puţin două treimi din numărul
membrilor prezenţi. Principalul rol al consiliului de administraţie
este de a elabora şi a realiza strategia naţională în domeniul
asigurărilor sociale de sănătate. Preşedintele Casei Naţionale de
Asigurări de Sănătate se deleagă în condiţiile legii, prin ordin
al ministrului sănătăţii, ca ordonator principal de credite pentru
administrarea şi gestionarea fondului şi reprezintă Casa
Naţională de Asigurări de Sănătate în relaţiile cu terţii şi pe
asiguraţi în raporturile cu alte persoane fizice sau juridice,
componente ale sistemului asigurărilor sociale de sănătate.
Conducerea executivă a Casei Naţionale de Asigurări
de Sănătate este asigurată de către directorul general. Ocuparea
postului de director general se face prin concurs, pe o perioadă de 4
ani, şi se numeşte prin ordin al ministrului sănătăţii. Organizarea
concursului şi criteriile de selecţie sunt stabilite de ministrul
sănătăţii şi de preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de
Sănătate.
Pe timpul executării mandatului preşedintele şi vicepreşedinţii
sunt numiţi pe o perioadă de 4 ani. Aceştia nu pot exercita pe durata
mandatului nici o altă funcţie sau demnitate publică, cu excepţia
funcţiilor didactice din învăţămntul superior. Membrii Consiliului
de administraţie al Casei Naţionale de Asigurări de
Sănătate, pe perioada exercitării mandatului, nu sunt salariaţi ai

47
Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu excepţia
preşedintelui şi a vicepreşedinţilor, şi nu pot ocupa funcţii în
structurile executive ale caselor de asigurări. Aceştia nu pot exercita
activităţi la societăţi comerciale sau la alte unităţi care se află în
relaţii contractuale cu casele de asigurări. Salarizarea preşedintelui
şi a vicepreşedinţilor Casei Naţionale de Asigurări de
Sănătate se stabileşte după cum urmează:
 pentru preşedinte, la nivelul indemnizaţiei prevăzute de lege
pentru funcţia de secretar de stat;
 pentru vicepreşedinţi, la nivelul indemnizaţiei prevăzute de
lege pentru funcţia de subsecretar de stat.
Indemnizaţia reprezintă unica formă de remunerare a activităţii
corespunzătoare funcţiei respective şi constituie bază de calcul
pentru stabilirea drepturilor şi obligaţiilor care se determină în
raport cu venitul salarial. Salariul şi celelalte drepturi de personal
ale directorului general al Casei Naţionale de Asigurări de
Sănătate se stabilesc la nivelul corespunzător prevăzut de lege
pentru funcţia de secretar general din minister. Membrii Consiliului
de administraţie al Casei Naţionale de Asigurări de
Sănătate, cu excepţia preşedintelui şi vicepreşedinţilor,
beneficiază de o indemnizaţie lunară de pnă la 20% din
indemnizaţia preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de
Sănătate, în condiţiile prezenţei efective la şedinţele consiliului
de administraţie.
Consiliul de administraţie al Casei Naţionale de
Asigurări de Sănătate are următoarele atribuţii:
 aprobă statutul propriu al Casei Naţionale de Asigurări
de Sănătate şi statutul-cadru al caselor de asigurări;
 aprobă propriul regulament de organizare şi funcţionare;
 stabileşte atribuţiile vicepreşedinţilor, la propunerea
preşedintelui;
 avizează strategia sistemului de asigurări sociale de sănătate
cu privire la colectarea şi utilizarea fondului;
 avizează proiectul bugetului fondului şi îl supune aprobării
ordonatorului principal de credite cu delegaţie, în condiţiile
legii;

48
 avizează, în condiţiile legii, repartizarea pe case de asigurări a
bugetului fondului;
 avizează utilizarea fondului de rezervă;
 aprobă programul de investiţii;
 aprobă încheierea de convenţii de cooperare şi finanţare de
programe cu organisme internaţionale;
 analizează semestrial stadiul derulării contractelor şi
împrumuturilor;
 avizează rapoartele de gestiune anuale, prezentate de
preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de
Sănătate, contul de încheiere a exerciţiului bugetar, precum
şi raportul anual de activitate;
 avizează în baza raportului Curţii de Conturi bilanţul contabil
şi descărcarea gestiunii anului precedent pentru Casa
Naţională de Asigurări de Sănătate şi pentru casele de
asigurări;
 avizează proiectul contractului-cadru şi al normelor
metodologice de aplicare a acestuia;
 avizează lista medicamentelor de care beneficiază asiguraţii cu
sau fără contribuţie personală;
 avizează criteriile privind calitatea asistenţei medicale
acordate asiguraţilor;
 aprobă regulamentul de organizare şi funcţionare a comisiilor
de acreditare şi avizează criteriile de acreditare a personalului
medical şi a furnizorilor de servicii medicale;
 aprobă criteriile de recrutare şi modalităţile de formare a
personalului din sistemul de asigurări sociale de sănătate;
 aprobă planul anual de activitate pentru îndeplinirea
prevederilor programului de asigurări sociale de sănătate;
 aprobă programul anual de activitate pentru realizarea
programului de asigurări sociale de sănătate;
 analizează structura şi modul de funcţionare ale caselor de
asigurări;
 aprobă organigramele Casei Naţionale de Asigurări de
Sănătate şi ale caselor de asigurări teritoriale;
 alte atribuţii acordate prin acte normative în vigoare.

49
 Consiliul de administraţie se întruneşte lunar, la convocarea
preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
Consiliul de administraţie se poate întruni şi în şedinţe
extraordinare, la cererea preşedintelui sau a cel puţin unei treimi din
numărul membrilor săi. În exercitarea atribuţiilor ce îi revin,
Consiliul de administraţie al Casei Naţionale de Asigurări de
Sănătate adoptă hotărri.
Atribuţiile principale ale preşedintelui Casei Naţionale de
Asigurări de Sănătate sunt următoarele:
 exercită atribuţiile prevăzute de lege, în calitate de ordonator
principal de credite cu delegaţie, pentru administrarea şi
gestionarea fondului;
 organizează şi coordonează activitatea de audit în sistemul de
asigurări sociale de sănătate, potrivit atribuţiilor specifice ale
Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi ale
caselor de asigurări;
 participă ca invitat la şedinţele Guvernului în care sunt
dezbătute aspecte referitoare la sănătatea populaţiei;
 numeşte, sancţionează şi eliberează din funcţie personalul
Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;
 prezidează şedinţele adunării reprezentanţilor;
 alte atribuţii stabilite prin Statutul Casei Naţionale de
Asigurări de Sănătate.
În exercitarea atribuţiilor ce îi revin, precum şi pentru punerea
în aplicare a hotărrilor consiliului de administraţie, preşedintele
Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite decizii
care devin executorii după ce sunt aduse la cunoştinţă persoanelor
interesate. Deciziile cu caracter normativ. Personalul Casei
Naţionale de Asigurări de Sănătate şi al caselor de asigurări
este constituit din funcţionari publici şi personal contractual în
condiţiile legii.
Salariul şi celelalte drepturi ale personalului sunt cele stabilite de
actele normative în vigoare aplicabile instituţiilor publice.
Organele de conducere ale caselor de asigurări sunt consiliul
de administraţie şi preşedintele - director general. Consiliul de
administraţie al caselor de asigurări de sănătate judeţene şi a

50
municipiului Bucureşti este alcătuit din 9 membri, desemnaţi după
cum urmează:
 unul de consiliul judeţean, respectiv de Consiliul General al
Municipiului Bucureşti;
 unul de prefect, la propunerea direcţiei de sănătate publică
judeţene, respectiv a Direcţiei de Sănătate Publică a
Municipiului Bucureşti;
 3 de asociaţiile patronale reprezentative la nivel naţional,
desemnaţi prin consens;
 3 de confederaţiile sindicale reprezentative la nivel naţional,
desemnaţi prin consens;
 preşedintele, care este directorul general al casei de asigurări.
Consiliul de administraţie al Casei Asigurărilor de Sănătate a
Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor şi Locuinţei este
alcătuit din 5 membri, desemnaţi după cum urmează:
- unul de către Ministerul Lucrărilor Publice, Transporturilor şi
Locuinţei;
- unul din partea confederaţiilor reprezentative ale
sindicatelor;
- unul din partea asociaţiilor reprezentative ale patronatelor;
- unul din partea Ministerului Sănătăţii şi Familiei;
- preşedintele Casei Asigurărilor de Sănătate a Ministerului
Lucrărilor Publice, Transporturilor şi Locuinţei.
Consiliul de administraţie al Casei Asigurărilor de Sănătate a
Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii
Judecătoreşti se constituie potrivit dispoziţiilor Ordonanţei
Guvernului nr. 56/1998, aprobată cu modificări şi completări prin
Legea nr. 458/2001. Mandatul membrilor consiliilor de
administraţie ale caselor de asigurări este de 4 ani. Membrii
consiliilor de administraţie ale caselor de asigurări beneficiază de o
indemnizaţie lunară de pnă la 20% din salariul directorului general
al casei de asigurări respective, în condiţiile prezenţei efective la
şedinţele consiliului de administraţie. Pe perioada mandatului
membrii consiliului de administraţie pot fi revocaţi din funcţii de
către cei care i-au numit, iar pe funcţiile rămase vacante sunt numiţi
noi membri, pnă la expirarea mandatului în curs.

51
 Atribuţiile consiliilor de administraţie ale caselor de asigurări
sunt stabilite de către Casa Naţională de Asigurări de
Sănătate. Consiliul de administraţie ia hotărri prin vot, în
prezenţa a cel puţin două treimi din numărul membrilor. Şedinţele
consiliului de administraţie sunt publice, cu excepţia cazurilor în
care membrii consiliului decid prin vot ca acestea să se desfăşoare
cu uşile închise. Problemele legate de buget se vor discuta
întotdeauna în şedinţe publice.
Directorii generali ai caselor de asigurări sunt numiţi pe bază
de concurs, prin decizie a preşedintelui Casei Naţionale de
Asigurări de Sănătate sau, după caz, prin ordin al ministrului
lucrărilor publice, transporturilor şi locuinţei, respectiv în condiţiile
prevăzute de Ordonanţa Guvernului nr. 56/1998, aprobată cu
modificări şi completări prin Legea nr. 458/2001. Directorul general
devine membru de drept al consiliului de administraţie al casei de
asigurări şi preşedintele acestuia.
Directorul general al casei de asigurări este ordonator de
credite, în condiţiile legii.Directorul general se numeşte pentru un
mandat de 4 ani, după validarea concursului, şi se suspendă de drept
din funcţiile deţinute anterior, cu excepţia funcţiilor didactice din
învăţămntul superior. Directorul general este salarizat în
conformitate cu prevederile legale în vigoare.
Atribuţiile principale ale directorului general sunt:
 aplică normele de gestiune, regulamentele de organizare şi de
funcţionare şi procedurile administrative unitare;
 organizează şi coordonează activitatea de control al execuţiei
contractelor de furnizare de servicii medicale;
 organizează şi coordonează activitatea de urmărire şi control al
colectării contribuţiilor la fond;
 propune programe de acţiuni de îmbunătăţire a disciplinei
financiare, inclusiv executarea silită, potrivit legii;
 stabileşte modalitatea de contractare, cu respectarea
contractului-cadru;
 organizează împreună cu alte structuri abilitate controale
privind respectarea drepturilor asiguraţilor şi propune măsuri
în caz de nerespectare a acestora;

52
  supraveghează şi controlează organizarea şi funcţionarea
sistemului de asigurări de sănătate la nivel teritorial şi prezintă
anual rapoarte, pe care le dă publicităţii;
 numeşte, sancţionează şi eliberează din funcţie personalul
casei de asigurări.
În cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate
funcţionează serviciul medical, care este condus de un medic-şef. La
nivelul caselor de asigurări funcţionează un serviciu medical, în
raport cu numărul asiguraţilor, care este condus de un medic-şef.
Funcţia de medic-şef al Casei Naţionale de Asigurări de
Sănătate şi al caselor de asigurări se ocupă prin concurs organizat
de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, în condiţiile
legii. Funcţia de medic-şef al Casei Naţionale de Asigurări
de Sănătate este echivalentă cu cea de director general adjunct.
Funcţia de medic-şef al Casei Naţionale de Asigurări de
Sănătate se salarizează potrivit legii.
Serviciul medical al Casei Naţionale de Asigurări de
Sănătate urmăreşte interesele asiguraţilor cu privire la calitatea
serviciilor acordate de către furnizorii de servicii medicale,
medicamente şi dispozitive medicale aflaţi în relaţii contractuale cu
casele de asigurări. Criteriile privind acordarea serviciilor medicale
pentru asiguraţi se elaborează de către serviciul medical al Casei
Naţionale de Asigurări de Sănătate împreună cu Colegiul
Medicilor din România, se actualizează ori de cte ori este nevoie
şi se prevăd în clauzele contractelor de furnizare de servicii.
Atribuţiile serviciului medical sunt stabilite prin statut.
Obligaţiile Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate
sunt următoarele:
 să asigure logistica funcţionării unitare şi coordonate a
sistemului asigurărilor sociale de sănătate;
 să urmărească colectarea şi folosirea cu eficienţă a fondului;
 să folosească mijloace adecvate de mediatizare pentru
reprezentarea, informarea şi susţinerea intereselor asiguraţilor
pe care îi reprezintă;
 să acopere potrivit principiilor prezentei ordonanţe de urgenţă
nevoile de servicii de sănătate ale persoanelor, în limita
fondurilor disponibile.

53
 Obligaţiile caselor de asigurări sunt următoarele:
 să verifice acordarea serviciilor medicale, conform
contractelor încheiate cu furnizorii de servicii medicale;
 să deconteze furnizorilor contravaloarea serviciilor medicale
contractate şi prestate asiguraţilor, în maximum 30 de zile de
la data raportării, în caz contrar urmnd a suporta penalităţile
prevăzute în contract;
 să acorde furnizorilor de servicii medicale sume care să ţină
seama şi de condiţiile de desfăşurare a activităţii în zone
izolate, în condiţii grele şi foarte grele, pentru care sunt
stabilite drepturi suplimentare, potrivit legislaţiei;
 să informeze furnizorii de servicii medicale asupra condiţiilor
de contractare şi a negocierii clauzelor contractuale;
 să informeze furnizorii de servicii medicale asupra condiţiilor
de furnizare a serviciilor medicale şi despre orice schimbare în
modul de funcţionare şi de acordare a acestora, cu cel puţin 30
de zile înainte de aplicarea modificării;
 să asigure confidenţialitatea datelor în condiţiile prezentei
ordonanţe de urgenţă;
 să verifice prescrierea şi eliberarea medicamentelor în
conformitate cu reglementările în vigoare;
 să transmită situaţiile statistice şi alte activităţi raportate de
furnizorii de servicii medicale către instituţiile interesate,
respectiv direcţiilor de sănătate publică şi centrelor de
statistică;
 să raporteze Casei Naţionale de Asigurări de
Sănătate, la termenele stabilite, datele solicitate privind
serviciile medicale furnizate, precum şi evidenţa asiguraţilor şi
a documentelor justificative utilizate;
 să furnizeze, la solicitarea Ministerului Sănătăţii, prin
direcţiile de sănătate publică, datele de identificare a
persoanelor asigurate, numai pentru bolile cu declarare
nominală obligatorie, conform legislaţiei în vigoare.
Controlul de gestiune al Casei Naţionale de Asigurări
de Sănătate şi al caselor de asigurări se face anual de către
Curtea de Conturi. Auditul intern se va exercita conform legii.
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate împreună cu

54
Colegiul Medicilor din România, Colegiul Farmaciştilor din
România şi Ordinul Asistenţilor Medicali din România
organizează controlul serviciilor medicale care se acordă
asiguraţilor.
Ministerul Sănătăţii, ca autoritate naţională în domeniul
sănătăţii publice şi ordonator principal de credite, are următoarele
atribuţii:
 asigură, răspunde, coordonează şi controlează, după caz,
organizarea activităţii de asistenţă medicală - primară,
secundară şi terţiară -, asistenţă de urgenţă, curativă, de
recuperare medicală, asistenţă medicală la domiciliu care se
acordă prin unităţile sanitare publice şi private;
 stabileşte principalele obiective de etapă pe termen mediu şi
lung în domeniul sănătăţii populaţiei şi al reformei în sistemul
sanitar;
 asigură supravegherea şi controlul respectării legislaţiei de
către toate unităţile publice şi private care au responsabilităţi
în domeniul sănătăţii publice, de personalul din sistemul
sanitar, inclusiv de către sistemele de asigurări sociale şi
private, colabornd în acest scop cu Casa Naţională de
Asigurări de Sănătate, Colegiul Medicilor din
România, Colegiul Farmaciştilor din România şi
Ordinul Asistenţilor Medicali din România, cu
autorităţile publice locale şi cu alte instituţii abilitate;
 aplică măsurile corespunzătoare în situaţiile în care se constată
de către organele abilitate nerespectarea prevederilor legale.
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate împreună
cu Colegiul Medicilor din România şi Ordinul Asistenţilor
Medicali din România organizează Comisia centrală de arbitraj
care soluţionează litigiile dintre furnizorii de servicii medicale şi
casele de asigurări. Comisia centrală de arbitraj este formată din 4
arbitri, dintre care 2 delegaţi numiţi de către Casa Naţională de
Asigurări de Sănătate şi cte un delegat numit de Colegiul
Medicilor din România şi Ordinul Asistenţilor Medicali din
România.
Preşedintele Comisiei centrale de arbitraj va fi un arbitru
acceptat de părţi. Arbitrii pot fi medici, jurişti sau economişti,

55
acreditaţi şi înregistraţi de Ministerul Sănătăţii. Regulamentul de
activitate al arbitrilor se elaborează de către Casa Naţională de
Asigurări de Sănătate, împreună cu Colegiul Medicilor din
România şi Ordinul Asistenţilor Medicali din România, şi se
avizează de către Ministerul Justiţiei. Hotărrile Comisiei centrale de
arbitraj sunt obligatorii pentru toate părţile ale căror litigii se
soluţionează de către aceasta şi se completează în mod
corespunzător cu prevederile Codului de procedură civilă.

56
 CAPITOLUL III

FUNCŢIUNILE MANAGEMENTULUI SERVICIILOR

MEDICALE

Meritul definirii funcţiunilor managementului

revine lui Henry Fayol, specialiştilor în acest domeniu
revenindu-le sarcina aplicării şi detalierii acestora pe
diferitele segmente de cercetare. În ţara noastră,
remarcabile sunt studiile catedrei Management din
cadrul Academiei de Studii Economice Bucureşti.

A. Previziunea serviciilor medicale

Funcţiunea de previziune (O. Nicolescu, I.

Verboncu – Management, 1995) vizează ansamblul
proceselor de muncă prin intermediul cărora se
stabilesc principalele obiective ale activităţilor
sanitare şi componentele unităţilor medicale precum
şi resursele necesare realizării acestora.
Previziunea serviciilor medicale prezintă soluţii în
legătură cu problemele care trebuie şi pot fi
soluţionate la nivelul unităţilor sanitare, în raport cu
resursele existente, fondurile alocate, personalul
medical încadrat şi baza tehnico-materială din dotare.
Urmare acestor studii, se stabilesc prognoze
având un orizont de timp de minim 10 ani, cu caracter
orientativ.
Prognozele normative şi exploratorii subliniază
principalele aspecte ale derulării serviciilor medicale,
evidenţiind informaţiile referitoare la principalele
activităţi ale unităţilor sanitare.
Studiile de previziune conduc şi la stabilirea unor
planuri cu orizont de timp de 1-10 ani, prin care se
relevă obiectivele unităţilor sanitare prezentate în

57
detaliu şi resursele necesare realizării acestor
obiective.
De asemenea, din rapoartele de previziune se
obţin programe cu un orizont de timp relativ scăzut (o
zi, un an). Acestea au caracter de detaliu (unele chiar
orare) iar elementele vizate au un grad mare de
siguranţă. La nivelul serviciilor medicale, sunt
analizate toate aspectele legate de subunităţi sanitare
(cabinete medicale din asistenţa primară şi din
ambulatoriul de specialitate, secţii medicale),
activităţile prestate efectiv, personalul din domeniul
îngrijirilor medicale (sanitar şi auxiliar), precum şi
acţiunile conexe şi colaterale (personal administrativ,
contabil, aprovizionare, spălătorie, bloc alimentar,
sterilizare etc.).
În ultimii ani, s-au înregistrat progrese deosebite
în domeniul previziunii serviciilor medicale, astfel
încât unităţile sanitare au stabilit un planning specific
al activităţilor proprii. În ceea ce priveşte abordarea
metodologică a acestui domeniu, este necesar a se
anumera modelele extrapolării, simulării, corelaţiei şi
tehnica Delphi.
În condiţiile în care literatura de specialitate din
ţara noastră este deficitară în acest domeniu, devine
necesară fundamentarea ofertei de servicii medicale
în raport cu cererea şi resursele disponibile.

B. Organizarea serviciilor medicale

Funcţiunea de organizare a serviciilor medicale

vizează ansamblul proceselor de management prin
intermediul cărora se stabilesc acţiunile specifice
activităţilor sanitare precum şi gruparea acestora pe
posturi, secţii medicale în vederea obţinerii
obiectivelor previzionate în cele mai bune condiţii.
Prin această funcţiune se stabilesc modalităţile
concrete de realizare a obiectivelor unităţilor sanitare

58
şi persoanele implicate în atingerea acestora. Astfel,
sunt supuse analizei întreaga gamă de resurse
disponibile: umane, materiale, financiare şi
informaţionale.
Analizele se efectuează atât la nivelul unităţii
sanitare cât şi pe principalele sale componente.
Astfel, la nivelul general al unităţii sanitare,
organizarea serviciilor medicale se materializează prin
elaborarea unor structuri organizatorice în
conformitate cu necesităţile reale şi aplicarea unui
sistem informaţional corespunzător obiectivelor
unităţii sanitare. Acest cadru de realizare a atributului
de organizare este specific personalului din
managementul superior al unităţii sanitare, acela care
asigură eficienţa de ansamblu a serviciilor medicale.
Totodată, o atenţie deosebită trebuie acordată
organizării fiecărei subunităţi administrative: secţii cu
paturi, unităţi de primiri urgenţe, laboratoare clinice şi
de radiologie, farmacii, ambulatorii de specialitate,
compartimente financiar-contabile şi de deservire etc.
Analizele organizaţionale se bazează pe
elementele specifice acestei discipline (analiza
drumului critic, analiza variabilelor organizaţionale,
graficul GANTT etc.).

C. Coordonarea serviciilor medicale

Funcţiunea de coordonare a serviciilor medicale

se referă la ansamblul proceselor de muncă prin care
se armonizează acţiunile personalului unităţilor
sanitare, în conformitate cu previziunile şi organizarea
prestabilită a unităţilor sanitare.
Acest atribut constă într-o studiere a serviciilor
medicale prin analiza dinamică, desfăşurate în timp.
Argumentul oportunităţii acestui gen de analiză
constă în caracterul dinamic manifestat de unitatea
sanitară pe durata desfăşurării serviciilor medicale

59
specifice raportat la mediul ambiant (inclusiv
solicitanţii de îngrijiri medicale).
De asemenea, este necesară analiza acţiunilor
complexe şi inedite ale comportamentului
personalului unităţilor sanitare pe diferitele sale
subsisteme, generând un feed-back corespunzător
care să determine optimizarea luării deciziilor.
Coordonarea serviciilor medicale implică o
comunicare adecvată la toate nivelurile
managementului unităţilor sanitare, asigurându-se
transmiterea de informaţii operative.
Coordonarea bilaterală se realizează între
managerii unităţilor sanitare şi un anumit subordonat
asigurând prevenirea apariţiei de distorsiuni şi
realizarea feed-back-ului, cu consum semnificativ de
timpi operativi.
Coordonarea multilaterală presupune existenţa
unei comunicări simultane dintre managerii unităţilor
sanitare şi mai multe persoane din subordine, în
scopul obţinerii beneficiilor specifice managementului
de tip participativ.
Aşadar, coordonarea serviciilor medicale depinde
de latura umană a managerilor, cu efecte deosebit de
importante asupra asigurării flexibilităţii,
adaptabilităţii şi creativităţii unităţilor sanitare.

D. Antrenarea serviciilor medicale

Această funcţie se referă la ansamblul proceselor

de muncă specifice activităţilor sanitare, prin care se
determină personalul medical şi economic ce
contribuie la realizarea atribuţiunilor specifice.
Antrenarea serviciilor medicale este un atribut
managerial cu caracter operaţional, asigurând
implicarea directă a întregului personal al unităţii
sanitare la realizarea responsabilităţilor, atât al

60
personalului de execuţie cât şi al personalului de
conducere.
Motivaţia de bază a antrenării personalului în
realizarea obiectivelor vizează aspectele legate de
necesitatea satisfacerii necesităţilor sanitare în
corelaţie cu sarcinile atribuite fiecărei categorii de
salariaţi.
Antrenarea serviciilor medicale, ca atribut al
managementului sanitar, se bazează pe scările
motivaţionale, pe aspectele fundamentale ale
unităţilor sanitare şi necesităţilor specifice, ordonate
în funcţie de succesiunea acţiunilor proprii.
Această funcţiune e specifică managementului cu
rol decisiv, întrucât asigură concretizarea celorlalte
funcţiuni: previziunea, organizarea şi coordonarea.

E. Control-evaluare în sfera serviciilor

medicale

Atributul de control-evaluare reprezintă

ansamblul proceselor prin care realizările unităţilor
sanitare, pe fiecare secţie şi compartiment în parte, se
evaluează şi se compară cu obiectivele stabilite, în
scopul eliminării eventualelor deficienţe şi amplificării
efectelor pozitive.
Acest atribut managerial analizează modul în care
s-au obţinut rezultatele activităţilor sanitare,
cuantificarea muncii prestate şi deschiderea de noi
orizonturi pentru perioadele următoare.
Atributul de control-evaluare conduce la
explicitarea unor elemente esenţiale desfăşurării
actului medical:
 evaluarea activităţilor prestate;
 compararea rezultatelor cu obiectivele stabilite;
 evidenţierea diferenţelor constatate între efecte
şi scopurile propuse iniţial;

61
  stabilirea cauzelor care au condus la apariţia de
abateri (eventuale) de la standardele cunoscute;
 realizarea corecţiilor necesare în scopul eliminării
aspectelor negative şi amplificării efectelor
pozitive.
Deosebit de important pentru activitatea curentă
a managerilor din sistemul sanitar este asigurarea
continuităţii funcţiunii de control-evaluare, fapt ce
asigură corectitudinea, obiectivitatea şi eficienţa
muncii prestate. Totodată, se acţionează pentru
prevenirea aspectelor negative în timpul derulării
activităţilor specifice furnizorilor de servicii medicale,
prin diminuarea la timp a deficienţelor constatate.
Se impune o precizare: activitatea de control
trebuie să aibă caracter preventiv şi flexibil în
evaluarea activităţii personalului, mentinând totodată
caracterul riguros al legislaţiei de specialitate.

F. Concluzii privind funcţiunile

managementului serviciilor medicale

Din elementele prezentate anterior, rezultă că -

asemănător managementului general – la nivelul
serviciilor medicale principalele atribute sunt cele
referitoare la previziune, organizare, coordonare,
antrenare şi control-evaluare.
Analiza sistemică a acestor atribute necesită, pe
lângă analiza individuală a acestora, un studiu detaliat
asupra relaţiilor dintre acestea.
Managementul modern pune accent pe atributele
de previziune şi antrenare, în defavoarea funcţiunilor
de organizare şi control care îşi puneau amprenta în
urmă cu trei decenii. Acest fapt a condus la
manifestarea largă a managementului de tip
participativ, previzional.
Managementul serviciilor medicale trebuie studiat
ca un sistem alcătuit din subsisteme, pe elementele

62
specifice şi relaţiile de interdependenţă dintre
acestea.
Rezultatele analizei sistemice a managementului
serviciilor medicale conduc la constatări deosebit de
importante şi anume:
a. anvergura proceselor manageriale creşte pe
măsura trecerii de la analizele pe nivele inferioare
la analizele pe nivele superioare, de la nivelul
secţiilor şi serviciilor şi până la nivelul
managerului general;
b. diferenţierea proceselor manageriale desfăşurate
în timp, pe cicluri de realizări şi pe diferite
perioade calendaristice, în funcţie de factorii de
influenţă;
c. funcţia de organizare înregistrează o intensitate
mai scăzută decât funcţia de previziune, datorită
duratei mai scurte de realizare dar cu eforturi mai
mari;
d. coordonarea serviciilor medicale se realizează în
mod ciclic, înregistrând salturi pe structura
atributelor previzionale;
e. antrenarea serviciilor medicale evidenţiază o
continuitate relativă, la standarde înalte, cu
accente în zona stimulării financiare a
personalului pentru realizarea obiectivelor unităţii
sanitare;
f. funcţiunea de control-evaluare se manifestă cu
intermitate relativă, cu unele accente pe
diferitele perioade de timp (sfârşit de trimestru
sau de an financiar).
În general, evoluţia funcţiunilor managementului
serviciilor medicale conduce la concluzia potrivit
căreia dinamica managementului este ciclică şi de
intensitate relativ ridicată la sfârşit de trimestru şi de
an bugetar.
Aceste aspecte sunt deosebit de importante
pentru managerii din sistemul sanitar, întrucât

63
evidenţiază elemente teoretice şi practice cu impact
major în sfera serviciilor medicale.

CAPITOLUL IV
PRINCIPIILE MANAGEMENTULUI SERVICIILOR
MEDICALE

A. Principiul concordanţei management-

mediu

Caracterul dinamic al dezvoltării economice,

tehnice, sociale, ştiinţifice şi culturale generează
modificarea variabilelor specifice managementului
serviciilor medicale în raport cu mediul ambiant.
Factorii endogeni şi exogeni determină schimbări
profunde la nivelul proceselor şi relaţiilor de
management sanitar. Acest fapt implică asigurarea
unui echilibru între parametrii managementului
serviciilor medicale şi elementele specifice fiecărui
furnizor de servicii medicale.
Concordanţa dintre management şi mediul
ambiant asigură funcţionalitatea unităţilor sanitare în
condiţii de eficacitate, prin realizarea adaptării
sistemului la situaţia specifică şi în contextul social în
care se desfăşoară actul medical.

64
 A. Principiul asigurării eficienţei

Manifestarea şi desfăşurarea proceselor şi

relaţiilor proprii managementului serviciilor medicale
trebuie să ia în considerare minimizarea eforturilor şi
maximizarea efectelor muncii prestate, în scopul
atingerii obiectivelor unităţii sanitare cu cele mai bune
rezultate.
Asigurarea eficienţei activităţilor medicale
presupune cunoaşterea şi aplicarea unui complex de
metode şi tehnici de calcul, a unor modele
matematice care pot conduce la stabilirea optimului în
atingerea obiectivelor stabilite.
Aceste aspecte au fost pe larg prezentate în
cartea mea „Evaluarea eficienţei activităţilor
sanitare>, Editura Lumina Lex, Bucureşti, 2002.

B. Principiul motivării factorilor de decizie

În context managerial, motivarea presupune

utilizarea unui sistem de stimulare a personalului de
execuţie de către factorii de decizie pentru asigurarea
realizării optime a obiectivelor specifice furnizorilor de
servicii medicale.
Prin aplicarea practică a acestui principiu, se
realizează anumite corelaţii ale intereselor
personalului de conducere cu cele ale personalului de
execuţie, în scopul menţinerii funcţionalităţii unităţii
sanitare în condiţii de eficienţă.
Pârghiile necesare realizării efective a acestui
principiu constau în utilizarea sistemului de premiere
pentru rezultate deosebite obţinute în muncă, a
sistemului stimulativ de salarizare şi promovare în
muncă, a stabilirii de calificative în aprecierea
activităţii, precum şi utilizarea – după caz – a
sistemului de sancţionare materială, administrativă,
disciplinară sau penală. În cazul furnizorilor de servicii

65
madicale din sistemul privat, pârghiile utilizate pentru
aplicarea motivării personalului se pot completa cu
elementele de repartizare a profitului specifice
societăţilor medicale.

C. Principiul managementului participativ

Aplicarea principiului managementului

participativ presupune atragerea în procesul de
management a specialiştilor, în situaţia unor procese
şi relaţii complexe de conducere.
Managementul participativ este specific serviciilor
medicale dinamice şi de anvergură, cu elemente
inedite în componenta mediului ambiant şi un impact
major al progresului tehnic.
Utilizarea efectivă a acestui principiu implică un
nivel ridicat de pregătire profesională şi structuri
organizatorice flexibile, corespunzătoare unei
dezvoltări accelerate şi echilibrate.
Similar procedurii de constituire a consiliilor de
administraţie aparţinând caselor de asigurări de
sănătate, furnizorii de servicii medicale pot include în
organismele manageriale atât specialişti în domeniul
medical, cât şi specialişti în administraţie sanitară,
reprezentanţi ai autorităţilor locale, sindicate,
patronate etc.

CAPITOLUL V
MANAGERII DIN SISTEMUL SERVICIILOR
MEDICALE

66
 A. Conceptul de manager în sistemul
serviciilor medicale

Managerii reprezintă persoanele care ocupă

funcţii de conducere şi care coordonează activitatea
unei organizaţii, luând decizii de conducere cu efecte
favorabile asupra acţiunilor personalului de execuţie şi
atingerii obiectivelor stabilite.
La nivelul sistemului serviciilor medicale,
specificul activităţilor managerilor constă în arta
conducerii materializată în reuşita acţiunilor proprii şi
ale personalului din subordine.
Competenţele şi responsabilităţile managerilor
din sistemul sanitar sunt de mare anvergură în
comparaţie cu serviciile personalului de execuţie.
Totodată, prin intermediul acestora se asigură
exercitarea atribuţiunilor specifice managementului
serviciilor medicale şi anume previziunea,
organizarea, coordonarea, control-evaluarea.
Manifestarea plenară a acţiunilor specifice
managerilor din sistemul sanitar implică evidenţierea
cunoştinţelor de specialitate, a calităţilor şi
aptitudinilor necesare realizării actului de conducere.
Managerii trebuie să posede calităţi native
specifice (capacitatea de concentrare, puterea de
reţinere, spiritul de observaţie), precum şi însuşirea
unei pregătiri generale în domeniul economic, social,
juridic, psihologic, tehnic şi statistic.
Specific managerilor este capacitatea luării unei
decizii optime în raport cu condiţiile în care se
desfăşoară activitatea, utilizând cunoştinţe
economico-sociale, abilitatea coordonării muncii
personalului de execuţie în contextul necesităţii
asigurării eficienţei în realizarea obiectivelor propuse.
Capacitatea managerială (leader-ship) se
constituie din rezultatele unui complex de însuşiri:

67
cunoştinţe profesionale, aptitudini, calităţi, talent,
pregătire generală şi economico-financiară.
În acest context, managerul are posibilitatea
exprimării potenţialului activ şi manifest, contribuind
la funcţionalitatea unităţii sanitare.
O menţiune specială se impune a fi făcută:
capacitatea managerială trebuie să se exprime în
contextul constrângerilor financiare, legislative şi de
altă natură existente în practica curentă.
La nivelul sistemului sanitar românesc, managerii
sunt - în majoritate – medici, fapt ce conduce la unele
dezbateri cu privire la oportunitatea menţinerii acestui
model. În ţările dezvoltate, cu economie de piaţă
avansată, acest atribut al conducerii unităţilor
sanitare revine economiştilor, mult mai familiarizaţi cu
activităţile manageriale prin pregătirea profesională
specifică. În ţara noastră, pe fondul unei crize acute
de economişti la nivelul furnizorilor de servicii
medicale precum şi din considerente de ordin
conservatorist, posturile de manageri continuă să fie
ocupate de medici, cu efectele pe care le regăsim în
prezent. Rezultatul este acela că au fost „scăpate>
aspectele de ordin socio-psihologic, unităţile sanitare
pierzând medici buni pentru posturi de manageri
mediocri.
Elementele prezentate anterior conduc la ideea
necesităţii asigurării la nivelul furnizorilor de servicii
medicale a profesiunii de manager, ceea ce
presupune o pregătire temeinică în domeniu,
experienţă în muncă şi cursuri de management.
La nivelul sistemului sanitar, practica europeană
pledează pentru încredinţarea posturilor de manageri
personalului cu pregătire superioară economică, în
condiţiile în care mijloacele economice pentru
realizarea obiectivelor conduc la stabilirea soluţiilor
optime de desfăşurare a activităţii.

68
 B. Tipuri de manageri în sistemul serviciilor
medicale

Sintagma „tip de manager> se referă la

ansamblul caracteristicilor esenţiale ale
conducătorilor din sistemul serviciilor medicale aflaţi
într-o anumită ierarhie funcţională, cu trimitere la
pregătirea profesională, calităţile şi aptitudinile
necesare abordării proceselor şi relaţiilor manageriale
în activitatea curentă, deosebit de alte categorii de
manageri situate pe nivele ierarhice diferite.
Tipul de manager este influenţat de
caracteristicile unităţii sanitare, de sistemul de
organizare şi desfăşurare a activităţilor de îngrijiri
medicale, de nivelul competenţelor acordate,
potenţialul resurselor umane existente şi în special a
acestei categorii profesionale cu înalt conţinut de
complexitate (uneori contradictorie!) care sunt
medicii.
În sistemul sanitar, se disting două tipuri de
manageri şi anume:
 managerii participativi, care deţin o pregătire
profesională completă din punct de vedere
managerial dar şi sub aspectul muncii specifice
personalului condus, rezultând o bună colaborare
cu salariaţii de pe toate nivelele ierarhice;
comunicarea cu executanţii este facilă iar
delegarea de autoritate este frecventă;
 managerii autoritari, care accentuează
importanţa relaţiilor ierarhice de subordonare,
utilizând rar delegarea de autoritate sau
consultaţiile cu personalul din subordine;
amplificarea funcţiunii manageriale de comandă
conduce la diminuarea relativă a iniţiativei şi
creativităţii personalului, accentul căzând pe
realizarea strictă a sarcinilor şi obiectivelor
unităţii sanitare.

69
 Se constată, din observaţiile efectuate,
predominanţa stilului autoritar în managementul
serviciilor medicale. Pe perioade scurte de timp şi
pentru situaţii speciale, managerii de tip participativ
pot acţiona ca manageri autoritari, cum şi reciproca
este valabilă.

C. Desfăşurarea activităţii managerilor din

sistemul serviciilor medicale

La nivelul unităţilor sanitare, majoritatea

managerilor sunt medici care au atribuţiuni şi
responsabilităţi de conducători, dar îndeplinesc şi
sarcinile specifice actului medical. Această problemă
este deosebit de controversată în ţara noastră şi nu se
regăseşte în celelalte ţări europene, posturile
respective fiind ocupate de economişti cu
specialitatea management.
Această situaţie specială existentă în România
generează discuţii pe tema utilizării timpului de lucru
şi a rezultatelor obţinute în raport cu activitatea
managerială prestată.
Pentru managerii din sistemul sanitar,
gestionarea timpului influenţează rezultatele unităţilor
medicale în ansamblul lor şi pe fiecare secţie sau
compartiment în parte.
Din păcate, se constată situaţii frecvente de
utilizare necorespunzătoare sub aspect managerial a
timpului de lucru pe diferitele nivele ierarhice, astfel
încât durata zilei de lucru se prelungeşte în unele
situaţii, iar ponderea activităţii medicale - în cazul
medicilor cu funcţii de conducere - este superioară
actului de management. Pe lângă structura nefirească
a utilizării timpului de lucru în defavoarea activităţii
manageriale propriu-zise, medicii manageri trebuie
să-şi completeze pregătirea cu însuşirea elementelor
de ordin juridic, financiar-contabil, informatic, statistic

70
etc – adică problematica de competenţa specialiştilor
în management.
Anchetele efectuate cu privire la utilizarea zilei de
muncă au relevat faptul că durata variază între cinci
ore pe zi, structurate în circa trei ore activităţi
medicale şi două ore activităţi manageriale la care se
adaugă contravizitele (circa două ore activitate
medicală, după amiaza) şi respectiv nouă ore pe zi,
structurate în circa şase ore activităţi medicale şi trei
ore activităţi manageriale.
Cauzele principale care generează această
situaţie necorespunzătoare se referă, pe lângă
exercitarea atribuţiunilor medicale propriu-zise, la
insuficienta organizare a muncii, complexitatea şi
dificultatea sarcinilor manageriale datorită restricţiilor
financiare şi temporale, precum şi unele presiuni la
care sunt supuşi managerii din partea autorităţilor
superioare, a subordonaţilor şi a sindicatelor.
Analizând structura timpului de muncă al
managerilor din sistemul sanitar sub aspectul
categoriilor de activităţi specifice, se constată
următoarele:
- ponderea activităţilor medicale este foarte
ridicată, atingând 65-70% din timpul de lucru;
- timpul afectat muncii de concepţie managerială
este foarte scăzut, sub 3%;
- timpul alocat documentării este scăzut, cca 5%;
- timpul afectat şedinţelor este de aproximativ 5%;
- fragmentarea timpului de muncă se manifestă cu
mare intensitate, activitatea desfăşurându-se cu
intermitenţe pe intervale diferite, accentuate de
frecventele convorbiri telefonice;
- timpul afectat evaluării activităţii unităţii sanitare,
soluţionării problemelor de admistraţie,
corespondenţă, relaţii cu publicul (audienţe) şi
alte elemente specifice deţine o pondere foarte
scăzută;

71
 - timpul foarte scăzut sau inexistent pentru
însuşirea şi aplicarea în activitatea curentă a
principiilor, metodelor şi tehnicilor specifice
ştiinţei managementului (analize diagnostic,
tabloul de bord, brainstorming etc).
Aceste aspecte constatate în desfăşurarea
activităţii managerilor din sistemul sanitar conduc la
necesitatea reevaluării pregătirii profesionale a
personalului ce poate ocupa posturi de manageri
generali în cadrul unităţilor medicale impunându-se
schimbări substanţiale şi în acest domeniu.

D. Creşterea eficacităţii muncii managerilor

Programarea şi restructurarea corespunzătoare a

managerilor din sistemul sanitar sunt condiţii
esenţiale pentru creşterea eficacităţii muncii. Numai
în felul acesta managerii pot soluţiona contradicţia
dintre multitudinea sarcinilor de realizat şi
posibilităţile umane limitate.
Pentru soluţionarea acestor probleme deosebite
nu există o formulă unică, ci numai reguli desprinse
din analiza muncii prestate de către managerii
unităţilor sanitare (vezi Management, 1995 – O.
Nicolescu, I. Verboncu) şi anume:
- utilizarea timpului pentru problemele cele mai
importante ale unităţii sanitare în derularea
activităţii curente, celelalte putând fi atribuite
prin delegare de competenţă;
- concentrarea eforturilor asupra aspectelor
prioritare pentru realizarea obiectivelor unităţii
sanitare;
- asigurarea unor perioade compacte de calm în
munca individuală, pentru rezolvarea problemelor
cheie;
- soluţionarea problemelor cele mai dificile
dimineaţa, la începerea programului de lucru;

72
 - realizarea sarcinilor cotidiene cu caracter formal
spre sfârşitul programului;
- asigurarea unei selecţii a problemelor ce urmează
a fi transmise spre soluţionare specialiştilor;
- programarea unei rezerve zilnice de timp pentru
rezolvare problemelor neprevăzute sau urgente;
- colaborarea prin sistemul managementului
participativ cu diferitele categorii de personal de
conducere în rezolvarea problemelor
fundamentale ale unităţii sanitare.
Aceste reguli pot fi materializate prin întocmirea
unui grafic de muncă, pe diferite perioade de timp
(lunar, săptămânal şi zilnic). Acest grafic conţine
elementele referitoare la dată, acţiune, durata,
personal de controlat, documentaţia necesară,
observaţii.
Spre exemplificare, experţii Asociaţiei Americane
de Management au structurat ziua de lucru pentru un
manager la nivel superior astfel:
- primele 90 minute, perioadă pentru efectuarea
fără întrerupere a activităţilor complexe, ce
presupune muncă de calitate specifică
soluţionării sarcinilor de importanţă şi dificultate
majoră, fără a fi deranjat decât în situaţii
excepţionale, precizate secretariatului în mod
expres;
- perioadă de 30 minute pentru probleme urgente
şi vizitatori importanţi, convorbiri telefonice
necesare;
- perioada pentru rezolvarea problemelor care
necesită concentrare şi continuitate, alternate cu
probleme nesemnificative (controale şi verificări
scurte, telefoane).
În măsura în care această procedură poate fi
respectată, chiar în proporţie de 70-75%, atunci
efectele sunt asigurate şi se evită ca managerul să
„nu vadă pădurea din cauza copacilor>, să-şi

73
dispenseze deciziile iar acţiunile importante să se
amestece cu cele insignifiante.

D. Analiza raporturilor manageri – personal

de execuţie

Raporturile manageri – personal de execuţie

trebuie analizate prin prisma relaţiilor interpersonale,
luând în considerare importanţa deosebită a
resurselor umane în managementul serviciilor
medicale.
Aceste raporturi subliniază acţiunea grupurilor de
muncă în contextul manifestării cu eficacitate a
calităţilor managerilor: puterea de comunicare,
acceptarea sensului opiniilor subordonaţilor şi a
caracterului subiectiv al unor acţiuni, aplicarea
măsurilor de stimulare sau sancţionare după caz,
recunoaşterea posibilităţii de eroare în muncă,
aplicarea sistemului de management participativ sau
autoritar în raport şi situaţiile concrete existente la un
moment dat etc.
Deosebit de important dar greu de realizat este
realizarea sarcinilor de serviciu în condiţii de echipă,
prin aplicarea principiului compatibilităţii psihologice a
managerilor şi personalului de execuţie precum şi prin
acţiuni unitare în scopul atingerii obiectivelor propuse.
Munca în comun este necesară dar nu este şi
suficientă, impunându-se relaţii de colaborare,
cooperare şi chiar de afectivitate. În acest context,
selecţia personalului este o problemă-cheie iar
efectele recrutării pe principii subiective, aleatorii
(citeşte impuse) sunt deosebit de negative - în special
în cazul ocupării unor posturi de conducere.
Raporturile dintre manageri şi personalul de
execuţie trebuie să se bazeze pe un tratament corect,
echidistant. Managerul trebuie să înţeleagă şi să
accepte ideea unui tratament al subordonaţilor similar

74
celui în care este tratat de superiorii săi, respectând
personalitatea şi demnitatea fiecărei persoane.
Oamenii trebuie luaţi aşa cum sunt ei, cu calităţile şi
defectele lor iar nu aşa cum ar trebui să fie, în condiţii
ideale. Pentru realizarea unor raporturi fireşti şi cu
efecte pozitive asupra atingerii obiectivelor, sunt
necesare contacte directe între manageri şi personalul
de execuţie.
Fiecare salariat trebuie tratat în mod diferenţiat,
ţinând seama de aspectele cu caracter subiectiv,
deprinderile personale, problemele specifice şi
pregătirea de specialitate.
Respectarea principiilor de muncă este
obligatorie dar formele de acţiune sunt şi trebuie să
fie flexibile, diverse. De aceea, este oportună
informarea salariaţilor în legătură cu elementele noi
care influenţează activitatea unităţii sanitare şi în
special, cele cu efecte asupra salariaţilor.
Deosebit de importantă este asigurarea unui
climat de colaborare şi încredere, cu influenţe directe
asupra rezultatelor în muncă. Managerii trebuie să
facă dovada autorităţii prin pregătirea profesională
manifestată în activitatea curentă iar nu prin varii
metode de constrângere.
Asumarea răspunderii pentru neîmpliniri este
necesară dar greu de realizat în sfera managerilor
generali, dar trebuie cunoscută şi acceptată.
Motivarea personalului de execuţie din cadrul
unei unităţi sanitare este importantă în condiţiile
existenţei unui sistem de salarizare corespunzător.
Stimularea personalului trebuie completată cu
explicitarea rezultatelor obţinute de personalul de
execuţie, gradul de realizare a sarcinilor şi
performanţele obţinute, după caz. Desigur,
recompensele materiale acordate pentru rezultate
deosebite în muncă trebuie completate cu

75
recompense morale, în scopul autodepăşirii
performanţelor curente.
Pe lângă motivarea personalului, se pune
problema controlului asupra activităţii prestate.
Controlul trebuie realizat în condiţii fireşti, de
normalitate, întrucât excesele sunt neavenite, cu
implicaţii negative asupra iniţiativei, a creativităţii.
Reciproca este valabilă, în sensul că lipsa controlului
conduce frecvent la nerealizarea sarcinilor şi
responsabilităţi scăzute.

CAPITOLUL VI

ANALIZA ECONOMICĂ A COSTULUI SERVICIILOR

MEDICALE

A. Specificul analizei economice a costului

serviciilor medicale
Posibilităţile de realizare a serviciilor medicale sunt rezultanta
acţiunii mai multor factori. În practica curentă, se procedează la
separarea în două categorii a îngrijirilor medicale: în ambulatoriu (la
cabinete sau la domiciliu) şi în spital.
Personalul medical din prima categorie de asistenţă medicală
ambulatorie, în sistem public sau în sistem privat, sunt de regulă
medici de medicină generală cu rol de filtru în fluxul îmbolnăvirilor
curente. La acest nivel sunt tratate persoanele cel mai puţin
afectate de boală, se efectuează examinări complementare, se
apelează la opiniile medicilor specialişti şi se hotărăşte oportunitatea
spitalizării. Atitudinea personalului din sectorul ambulatoriu se
explică prin obiectivele urmărite, modalităţile de salarizare, gradul
de adresabilitate. Conform teoriilor specifice domeniului
microeconomic, la aplicarea tarifelor serviciilor medicale, medicii
generalişti sunt mai numeroşi în zonele cu populaţie densă şi cu o
mare cerere de servicii pentru sănătate. În cazul stabilirii tarifelor
conform veniturilor pacienţilor (exemplul SUA), oferta de servicii

76
medicale are tendinţa de concentrare în zonele cu resurse financiare
ridicate.
Aceşti factori raţionali importanţi nu permit, totuşi, sesizarea
întregii realităţi şi a situaţiilor frecvente în care apare un volum
redus de activitate medicală ambulatorie. Precizări interesante au
fost comunicate de P. Le Fur, C. Ordonneau şi C. Sernet (1991) prin
studierea unui eşantion de 750 medici cu liberă practică. Cuantumul
scăzut al profitului realizat de respectivul eşantion a fost evident şi
s-a explicat prin crearea de cabinete medicale fără studii de
fezabilitate (2/3 din cazuri) sau lipsa de încredere a populaţiei care
conduce la efectuarea de acte medicale simple. Reţinerea în privinţa
competenţei profesionale şi nivelul de educaţie dobndit nu
încurajează înfiinţarea în zonele rurale şi în oraşele izolate de unităţi
spitaliceşti complete, ci favorizează instalarea acestora în zonele
urbane aglomerate, cu ofertă de servicii medicale ridicată (M.O.
Carrere - 1991). De asemenea, apar situaţii în care se neglijează
dificultăţile ivite ca urmare a obţinerii de venituri scăzute. Absenţa
iniţiativelor de gestiune economică în programele naţionale de
ocrotirea sănătăţii poate afecta funcţionalitatea întregului sistem
medical.
Toate aceste aspecte specifice asistenţei medicale ambulatorii
generează dificultăţi în interpretarea activităţilor sanitare potrivit
medicinei tradiţionale, conform căreia timpul individual de lucru
este element esenţial de intrare (input) în sistemul de producere a
sănătăţii. În toată lumea, medicina ambulatorie a evoluat, a crescut
numărul cabinetelor medicale pentru grupuri de salariaţi cu
calificări diferite care solicită asistenţă perfecţionată. De asemenea,
gradul de specializare creşte iar medicii practică activităţi complexe
din punct de vedere tehnic şi economic. Comportamentul lor trebuie
să se manifeste în mod adecvat, prin competenţă şi în baza
modelelor specifice marilor instituţii medicale care sunt spitalele.
Spitalele reprezintă a doua mare grupă de instituţii (publice
sau private) în care se efectuează îngrijirile medicale. Anvergura
deosebită a acestor unităţi sanitare face posibilă comparaţia lor cu
gestiunea întreprinderilor economice, prin intermediul factorilor
specifici ai producţiei de sănătate şi sub influenţa unor legităţi
aparte ale statului. Nici un guvern nu poate ignora aceste instituţii
de sănătate prin importanţa lor strategică şi ca efect al necesarului
de fonduri aferente asigurării funcţionalităţii sistemului medical.

77
 Aşadar, problema ofertei de servicii medicale şi a producerii
sănătăţii (în sens economic) constă în analiza actelor medicale la
nivelul spitalelor şi sub influenţa sectorului ambulator, prin
intermediul costurilor efective, al evoluţiei costurilor şi al tehnicilor
de control al cheltuielilor.

B. Analiza costurilor efective

Principalele metode de analiză a costurilor efective constau în
aprecierea directă a costurilor în raport cu cantităţile de servicii
medicale prestate şi respectiv evaluarea funcţiei de producţie a
sănătăţii pentru preţuri de "input" cunoscute şi determinări ale
condiţiilor optime de ofertă pe cantităţi diferite de servicii medicale.
1. Metodele de evaluare directă a costurilor serviciilor
medicale.
Dificultatea esenţială a metodei constă în măsurarea "output"-
ului, a rezultatelor înregistrate după realizarea funcţiunilor
sistemului medical considerat. Astfel, în spitalele în care această
dificultate este majoră, se procedează ori la calculul costului mediu
pe ziua de spitalizare, ori la calculul costurilor pe bolnav spitalizat.
a) Calculul costului mediu al zilei de spitalizare porneşte de la
premiza că pacienţii beneficiază zilnic de anumite servicii. Astfel,
există cheltuieli hoteliere şi de pensiune relativ constante (H) pe
durata spitalizării precum există şi cheltuielile aferente prestaţiilor
medicale efective şi care sunt variabile în timp. Obligaţiile de
gestionare a documentelor (A) de spitalizare (foile de observaţie
clinică generală) sunt importante pentru internarea şi externarea
bolnavului, sub aspectul cheltuielilor medicale. Aceste cheltuieli
(M) înregistrează o fluctuaţie puternică: ele cresc pnă la atingerea
cotei maxime după care scad. Spre exemplu, în cazul unei
intervenţii medicale, bolnavul necesită cheltuieli preoperatorii de
examinare culminnd cu terapia intensivă postoperatorie, urmată apoi
de controlul uşor al însănătoşirii. Exceptnd bolile psihice care
necesită tratamente îndelungate, profilul general al costului
spitalizării este cel din figura nr.1
Cost mediu/zi

78
 Zile de spitalizare
A

A
M M M M M M M M
M

Figura nr. 1 Profilul costului zilelor de spitalizare

Costul mediu al zilei de spitalizare nu constituie o unitate de

calcul suficientă, întruct conţinutul său este foarte diferit între zilele
efective de spitalizare. De aceea, metoda este contestată atunci cnd
se foloseşte - în mod singular - ca bază a comparaţiilor între spitale,
neputndu-se lua în calcul dispersiile aferente duratelor de spitalizare
şi acuitatea îngrijirilor medicale impusă de cazuistica propriu-zisă.
Totuşi, în patologiile definite distinct, se poate proceda la
analiza activităţii personalului medical auxiliar, prin stabilirea şi
calculul valoric al unei zile - tip care să evidenţieze costurile
efective în raport cu cele normate. Astfel, în oncologie acest demers
a permis adoptarea unor anumite unităţi tip de îngrijiri medicale ale
personalului auxiliar, pe opt categorii distincte de timpi operaţionali
într-o zi de spitalizare - conform studiului francez "Gestions
hospitalieres" din 1980.
Această metodă de evaluare directă a costurilor zilei de
spitalizare, pe articole de cheltuieli, aplicată în spitale de
specialitate, ar putea conduce la concluzii eronate dacă s-ar aplica şi
compara cu rezultatele obţinute la spitalele generale. De aceea,
costul mediu al zilei de spitalizare nu poate fi utilizat ca bază de
comparaţie între spitale, nici în condiţiile unor corecţii estimative.
b) Calculul costului mediu pe bolnav spitalizat exprimă mai
bine realitatea cheltuielilor efectuate întruct valoarea sa depinde de
nivelul cheltuielilor zilnice şi durata medie de spitalizare. Aceste
două elemente de cost sunt susceptibile să evolueze în sens opus, pe

79
măsura intensificării îngrijirilor medicale. Aprecierea unui nivel
mediu al cheltuielilor nu se justifică dect în condiţiile în care se
bazează pe bolnavi similari sau pe pacienţi între care s-au stabilit
echivalenţe bine determinate. În ambele cazuri, problema
fundamentală este aceea a caracterizării bolnavilor. Soluţia privind
apelarea la o codificare naţională sau internaţională a patologiilor
este în general insuficientă, întruct la aceeaşi patologie se regăsesc
persoane cu stări de sănătate diferite, care necesită îngrijiri medicale
diferite. Aşa explică faptul că, cercetătorul american R. Fetter
(1980) a sugerat clasarea pacienţilor pe grupe de diagnostic DRG
(Diagnostic related group). Folosind un eşantion important de
indivizi (500.000), el a realizat pentru cteva mari tipuri de maladii o
analiză statistică pentru a forma grupuri astfel înct în interiorul
fiecăruia dintre grupuri, modificarea unei variabile reprezentative a
mediului să fie minimă. S-a realizat o listă cu 470 categorii de
bolnavi, fiecare categorie fiind definită prin variabile ale stării de
sănătate: diagnostic secundar, vrstă, sex, existenţa sau inexistenţa
unor intervenţii chirurgicale anterioare etc. Acest studiu este
omogen sub aspectul duratei de spitalizare şi demonstrează rolul
esenţial al acesteia asupra stabilirii costurilor.
În mod similar, în Franţa (1982) s-a adoptat un demers de tipul
celui american, avnd ca obiectiv stabilirea bolnavilor spitalizaţi pe
grupuri omogene precum şi studierea legăturilor dintre cheltuieli şi
numărul de persoane internate. Volumul de lucru este deosebit de
laborios, pnă în prezent neputndu-se ajunge la rezultatele definitive
care definesc funcţiile de cost. Calculul complet al costului necesită
stabilirea cotelor aferente de structură administrativă (bucătărie,
spălătorie, curăţenie, utilităţi etc.), iar aplicarea acestor cote poate fi
parţial arbitrară. Chiar dacă se consideră integral costurile directe, se
impune şi luarea în calcul a cheltuielilor de personal şi a
cheltuielilor de exploatare pentru bunurile din dotare (aparatură
tehnico-medicală, administrativ-gospodărească, clădiri etc.).
Repartiţia acestor cheltuieli indirecte nu se poate realiza în funcţie
de timpii de lucru, ci prin cote în raport cu durata de spitalizare a
grupului omogen de bolnavi spitalizaţi şi în funcţie de ponderea
specifică a zilei de spitalizare.
Durata de spitalizare pentru grupul omogen se determină prin
calcul statistic (valoarea medie), iar greutatea specifică a zilei de

80
spitalizare prin anchete sociale, conform modelului lui A. Hatchuel,
J.C. Moisdon, H. Molet (1985).
Calculul costului mediu al bolnavului spitalizat trebuie să ia în
considerare atitudinea medicilor. Perfect conştienţi de posibilităţile
de control ale activităţilor medicale standardizate prin metodele
analitice prezentate anterior, aceştia îşi justifică reticenţele lor şi trag
concluzia implicării metodei pe cazuri nerelevante şi pe eforturile
mari de stabilire a diagnosticului şi terapeuticii - astfel cum rezultă
din concluziile grupului de analişti C. Horellou-Lafarge, Y. Joncour,
H. Lafarge (1990).

2. Metodele evaluării funcţiei de producţie specifice serviciilor

medicale
Metodele de evaluare pornesc de la relaţiile matematice
existente între cantităţile de produse (acte medicale) şi factorii de
influienţă, corectate apoi cu nivelul preţurilor şi tarifelor practicate.
În domeniul sanitar, dificultăţile majore de evaluare sunt
legate de eterogenitatea outputs-urilor şi a inputs-urilor, respectiv a
elementelor de ieşire şi intrare în sistemul medical. Soluţiile diferă
în raport cu momentul dat al studierii funcţiei de producţie şi optica
temporală adoptată.

a) Evaluarea funcţiei de producţie a sănătăţii la un moment

dat.
În acest caz, se manifestă două modalităţi de informare şi
anume prin cererile unitare de îngrijiri medicale agreate sau prin
repartiţiile de pacienţi pe grupe mari de patologii .
Pentru a calcula, mai înti, outputs-urile alcătuit din bolnavi de
diferite categorii, aplicarea coeficienţilor de pondere asupra
principalelor tipuri de cazuri tratate este absolut necesară. Este
aprioric normal să se acorde .unei maladii o pondere mai mare, cu ct
cheltuielile aferente vindecării bolii sunt mai mari. Aceste cheltuieli
reflectă importanţa recunoscută de societate a acţiunii sănătăţii. În
aceste condiţii, coeficientul de ponderare prin patologie poate fi
costul contabil sau costul statistic.
Metoda M. S. Feldstein (1967) se menţine valabilă şi porneşte
de la următoarele elemente:

81
 Ci - cererea totală (cunoscută) a spitalului "i";
ci - costul mediu (calculat) al unui caz la spitalul "i";
nij - numărul cazurilor (observate) prezentnd patologia "j" a
spitalului "i";
nij
Pij 
n ij
j
- proporţia cazului „j” în spitalul „i”
cj - costul mediu al tratamentului "j" la scară naţională,
calculat prin datele relative ale diferitelor spitale "i".
Funcţia de producţie a sănătăţii la un anumit moment se va
calcula prin relaţiile:

C i   c j nij  u i
j 1

C i   c j pij   i
j 1

Variabilele aleatoare ui sau i, cu speranţă matematică nulă,

reprezintă influenţa asupra costului total, respectiv asupra costului
mediu a celorlalţi factori dect volumul şi structura producţiei de
servicii medicale.
Calculul variabilelor cj se efectuează prin relaţia a doua, din
considerente tehnice care permit estimări mai fiabile, dar şi ca
urmare a faptului că linearitatea multiplă este mai puţin marcată
între variabilele pij dect între nij.
Outputs-urile spitalului "i" notat Wi se obţine în funcţie de
numărul cazurilor tratate (nij), fiecare caz fiind corectat de ponderea
corespunzătoare (cj). Aşadar, formula matematico-financiară (iar nu
fizică) a rezultantei activităţilor medicale este următoarea:

Wi   c j nij
j 1

Această formulă de calcul este valabilă în analiza tuturor

factorilor de influenţă. Dacă împărţim, în mod elementar, inputs-
urile în trei categorii - paturi, salariaţi, utilităţi - numai paturile sunt
exprimate în unităţi fizice. Este evident că există diferite categorii
de personal, diferite utilităţi materiale, sanitare, administrative etc.
De aceea, a adăuga timpii de muncă este lipsit de sens, fiind mai
semnificativă multiplicarea prealabilă prin salarii.
Rezultă că în evaluarea funcţiei de producţie a sănătăţii la un
moment dat, outputs-urile şi inputs-urile sistemului medical (cu

82
excepţia numărului de paturi) se exprimă valoric, iar tehnicile
propriu-zise diferă în raport cu analizele cronologice.
b) Evaluarea funcţiei de producţie a sănătăţii prin dimensiunea
temporală.
Influenţa factorului timp asupra funcţiei de producţie a
sănătăţii a fost evaluată iniţial de către M. Gadreau şi B. Marechal
în Franţa (1983), prin studierea perioadei 1957-1978.
În ceea ce priveşte outputs-urile, autorii au calculat separat, pe
spitale regionale şi tip de asistenţă publică, pe spitale generale şi de
specialitate, un indicator al produsului de sănătate în perioada "t" şi
anume: Ht ş NtIVt
unde Nt - reprezintă numărul de IC
intrări (inputs) în "t", iar:
IVt  t

IPt

reprezintă indicele de volum al zilei de spitalizare în perioada "t";

ICt - reprezintă indicele costului mediu pe zi de spitalizare
(baza fiind primul an studiat) în perioada "t";
IPt - reprezintă indicele preţurilor factorilor utilizaţi la
spitalizare, în perioada "t";
Modelul se bazează pe adiţia zilelor eterogene de spitalizare
(chiar dacă împărţirea instituţiilor medicale pe categorii reduce
gradul de eterogenitate). Desigur că indicatorul Ht reprezintă o
aproximaţie a produsului de sănătate. Variaţiile sale în timp conduc
la obţinerea de informaţii asupra importanţei efectului cantitate de
produs al sănătăţii ce reflectă evoluţia lui N şi asupra importanţei
efectului calitate a produsului de sănătate tradus prin valorile lui IV.
Inputs-urile, intrările în sistemul medical, determină două
modalităţi de evaluare în funcţie de natura lor. Capitalul (clădiri,
teren, utilaje, instalaţii, materiale, energie) este apreciat de personal
(medical şi nemedical). Factorul muncă (toate tipurile de activităţi)
este cuantificat iniţial prin unităţi fizice, în raport cu timpii parţiali
afectaţi fiecărui tip de activitate. Apoi, unităţile fizice sunt ponderate
prin indici de calificare calculaţi pe baza salariilor şi devin unităţi
valorice.
În analizele cronologice dinamice, modul de evaluare şi
actualizare este mai semnificativ şi mai exact dect analizele
comparative statice, prin tradiţionalele estimări în termeni fizici.
În toate cazurile, este de reţinut faptul că rezolvarea problemei
evaluării este afectată de eterogenitatea inputs-urilor. Această
dificultate de evaluare exactă este specifică sectorului sanitar, unde

83
diferenţierea este o caracteristică esenţială ce se regăseşte la toate
tipurile de unităţi sanitare. De aceea, rezultatele statistice trebuie
analizate cu atenţie iar concluziile trebuie să fie prudente, sensibile.

3. Interpretarea rezultatelor evaluării

a) Gradul de utilizare a capacităţii medicale
Un indicator economic utilizat frecvent în unităţile sanitare
este gradul de utilizare a capacităţilor medicale (spitalizare în sens
restrns).
Fie: Ri - indicele de utilizare a capacităţii spitalului "i";
Ni - numărul de internări în spitalul "i";
Si - durata medie a spitalizării unui bolnav în spitalul "i";
Zi - numărul de zile de spitalizare realizate în spitalul "i";
Bi - numărul de paturi din spitalul "i"
Atunci se deduce relaţia de identitate:
Z N S
Ri  i
 i i

365  Bi 365  Bi

Într-o perioadă scurtă de timp, capacitatea de spitalizare este

fixă, indicele de utilizare a paturilor fiind practic similar în
majoritatea instituţiilor medicale similare ca profil. Principala
problemă economică este cunoaşterea modalităţii de exploatare a
capacităţii medicale şi influenţele sale asupra cheltuielilor.
Cu alte cuvinte, valorile Ri fiind apropiate, este important să
se determine efectul asupra costului tratamentului unui caz, pe o
durată diferită de spitalizare, în condiţiile modificării în sens contrar
a numărului de bolnavi (creşterea duratei de spitalizare paralel cu
reducerea numărului de bolnavi şi - mai ales - scurtarea duratei de
spitalizare paralel cu creşterea numărului de bolnavi). De asemenea,
se impune o analiză atentă a situaţiei spitalelor care au valori Ri
îndepărtate de valorile curente ale indicilor de ocupare. Aceste
aspecte economice importante sunt relevate de indicatorii ce
urmează.
b) Costul mediu al îngrijirilor medicale
Costul mediu al îngrijirilor medicale, aferent unui pacient (ci )
se determină prin relaţia: ci ş cid Si
unde: cid - costul unei zile de spitalizare;
Si - durata medie de spitalizare a bolnavului.

84
 Dacă cid are valori practic insensibile la modificarea duratei
de spitalizare, atunci situaţia medicală poate fi uşor interpretată
economic.
Astfel, din analizele efectuate asupra unităţilor medicale din
această categorie, a rezultat faptul că valorile cheltuielilor totale de
spitalizare sunt constante la bolile curente care necesită tratamente
periodice, din infrastructura de bază în ambulatoriu.
În aceste cazuri, costul mediu al îngrijirilor medicale se
diminuează dacă durata de spitalizare se micşorează şi invers, creşte
dacă durata spitalizării se prelungeşte.
La nivelul spitalelor (fig. 2) analizele economice implică un
grad ridicat de complexitate, costul mediu al zilei de spitalizare
scăznd pe măsura creşterii duratei de spitalizare.

Figura 2 Cheltuiala totală pe ziua de spitalizare

în funcţie de durata medie a spitalizării

Cheltuieli totale pe
ziua de spitalizare

Costul mediu al
zilei de spitalizare

H
Durata medie
de spitalizare

85
 Notnd cu Fi – numărul de bolnavi trataţi la pat (spitalizaţi),
Ni N i  Si
Fi  Ri 
atunci: Bi sau prin utilizarea relaţiei: 365  Bi , respectiv
N i 365  Ri 365
 Fi   Ri
Bi Si , rezultă că: Si

Se deduce faptul că Fi (numărul bolnavilor spitalizaţi) este un

indicator ce reflectă capacitatea medicală de spitalizare. În
continuare, rezultă relaţiile matematice:
365
ci  cid  S i  C id   Ri
Fi
Pentru ipoteza Ri ş constant, atunci: derivata funcţiei ci în
raport cu Fi va fi:
dcid
 Fi  Cid
dci dFi
 365  Ri 
dFi Fi 2
Numărătorul fracţiei din membrul drept al egalităţii se poate
scrie şi sub forma:
 dc F 
cid   id  i  1
 dFi C id ,
prin scoaterea în afara parantezei a factorului cid.
dcid Fi

Conţinutul dFi Cid
reprezintă elasticitatea costului zilei de
spitalizare în raport cu numărul de cazuri tratate pe pat de spital.
În condiţii normale, cnd numărul bolnavilor spitalizaţi se
 dcid Fi 
  
situează în jurul valorii medii, raportul  dFi C id  este
subunitar (<1).
Astfel, o creştere cu 10% a lui Fi antrenează o scădere a lui cid cu
mai puţin de 10%.
Dacă durata de spitalizare se diminuează şi dacă elasticitatea
costului zilei de spitalizare în raport cu numărul de cazuri tratate pe
pat de spital este subunitară, costul mediu al îngrijirilor medicale
pentru un bolnav trebuie să scadă.
Din contră, dacă durata de spitalizare se diminuează dar
elasticitatea costului zilei de spitalizare este supraunitară, atunci
costul mediu trebuie să crească.
Aceste constatări foarte importante sub aspectul eficienţei
economice dau posibilitatea explicării şi verificării datelor statistice
ale fenomenelor din sistemul sanitar. Astfel se explică relaţia dintre

86
cheltuielile de funcţionare, nivelele de ocupare a paturilor de
spitalizare şi numărul cazurilor tratate. Această relaţie privind
componenţa ieşirilor din sistemul sanitar în funcţie de diferitele
patologii (pij) este la baza calculării unui indicator specific.
La un nivel dat al indicelui de utilizare a paturilor, se constată
că:
• dacă durata de spitalizare scade şi numărul bolnavilor
spitalizaţi creşte, costul mediu al îngrijirilor medicale pe bolnav
scade;
• costul marginal, inferior costului mediu, se menţine constant.
Rezultate concrete, în acest domeniu, s-au obţinut în SUA
(1972) de către economiştii J. Lave şi L. Silverman, prin studierea
amănunţită a costurilor din 75 spitale, bazndu-se pe două categorii
de informaţii:
• caracteristicile generale ale unităţilor sanitare (dimensiune,
indice de ocupare, caracterul clinic cu influienţă asupra calităţii
îngrijirilor medicale);
• repartizarea, prin cote procentuale, a bolnavilor după 15
tipuri de diagnostice (pentru a asigura o mare putere explicativă a
fenomenului regresiei costului mediu).
Cu ajutorul tehnicii de proximitate, de apropiere imediată în
timp şi în spaţiu, specifică grupurilor omogene, s-a demonstrat
faptul că gradul de ocupare rămnnd constant, costul mediu al
îngrijirilor medicale se reduce cnd durata de spitalizare se
micşorează. Această tendinţă determină studierea factorilor ce pot
influenţa durata de spitalizare şi analiza indicatorului de utilizare a
capacităţii de spitalizare N
Fi  i
Bi

Durata de spitalizare depinde de existenţa unei cereri de

îngrijiri medicale nerealizate integral. Conform modelului englez al
lui M. Feldstein, unde intrarea în sistem este precedată de înscrierea
pe o listă iar lungimea listei incită personalul în accelerarea utilizării
tratamentului, efortul este întotdeauna reînnoit, un flux crescnd de
bolnavi dorind să fie spitalizaţi. În mod similar, şi în restul lumii
europene occidentale, prezenţa pacienţilor care doresc îngrijiri
medicale, pe care nu le dobndesc, este dificil de analizat. Totuşi,
prin utilizarea echipamentelor medicale performante şi în număr
limitat, la un anumit nivel de cunoaştere al pacienţilor, modalităţile

87
de programare a actelor medicale se ameliorează, iar durata de
spitalizare se diminuează.
Al doilea element important, după durata de spitalizare, îl
reprezintă disponibilitatea personalului. Studiile confirmă faptul că
efectivele de medici sunt determinate în raport cu celelalte categorii
(efective) de personal. Acest aspect are o incidenţă directă asupra
rapidităţii efectuării tratamentelor medicale.
Al treilea element semnificativ îl reprezintă mărimea bugetului
alocat spitalului, cu implicaţii asupra comportamentului. Creşterea
bugetului determină utilizarea unor mijloace intensive de acordare a
asistenţei medicale, astfel înct durata spitalizării scade şi numărul
bolnavilor trataţi creşte. Deşi cheltuielile totale sunt mai ridicate,
costul mediu pe fiecare caz este mai scăzut.
Scurtarea duratei de spitalizare este benefică pentru bolnavi şi
se explică, la anumite nivele de ocupare, printr-o scădere a
costurilor îngrijirilor medicale.
Gradul de utilizare a capacităţii medicale
Gradul de utilizare a capacităţii medicale poate să difere, astfel
înct pentru unitatea sanitară "i" se aplică formula de calcul:
Ni  Si
Ri 
365  Bi
.
Numărul de paturi Bi fiind fix, fluctuaţiile lui Ri depind de
modificarea numărului de internări (Ni) şi durata medie de
spitalizare (Si). Aceste valori au origini diferite şi implică mai multe
ipoteze de analiză economică.
Dacă numărul de bolnavi (Ni ) rămne constant iar durata de
spitalizare (Si) creşte, atunci se constată că nivelul costului
îngrijirilor medicale pe fiecare caz creşte. Starea de sănătate nu se
ameliorează în funcţie de acest cost al îngrijirilor medicale, iar riscul
ineficienţei economice este ridicat.
Diminuarea duratei de spitalizare şi creşterea importantă a
ponderii bolnavilor care se adresează serviciilor medicale,
determină scăderea costului mediu al îngrijirilor medicale pe bolnav.
Totuşi, în contextul în care indicele de utilizare a capacităţii de
spitalizare (Ri ) creşte, costul marginal al tratamentelor medicale
este superior celui înregistrat în situaţia cnd creşterea numărului de
internări (Ni) compensează integral scăderea duratei medii a
spitalizării (Si), cu menţinerea neschimbată a indicelui de utilizare

88
(Ri). Evident, creşterea gradului de ocupare este însoţită de apariţia
costurilor suplimentare.
În mod corespunzător, este posibil ca numărul spitalizărilor
(Ni) să crească, fără modificarea duratei medii a spitalizării (Si).
Prin creşterea importanţei obligaţiilor de specialitate personalului
din sfera ocrotirii sănătăţii şi prin creşterea cheltuielilor de
salarizare, costul mediu al îngrijirilor medicale pe bolnav se
diminuează. Totuşi, datorită eterogenităţii pacienţilor, această
problemă este deosebit de complexă. Important este ca pe lngă
numărul de internări (Ni) să se considere şi maniera de repartizare a
bolnavilor pe diferite specialităţi medicale. Astfel, este posibil să se
determine o structură optimă care să reprezinte punctul de referinţă
în aprecierea structurii reale.
În acest context, să notăm cu n1, n2,...,nv - numărul bolnavilor
susceptibili de a fi spitalizaţi pentru patologiile l,2...v.
Să definim cu ml, m2,...,ms cantităţile de inputs disponibile:
Aceste cantităţi de inputs generează un anumit nivel al cheltuielilor
fixe, întruct ele nu pot să crească sau să scadă în termen scurt.
Pe de altă parte, să notăm cu agj cantitatea de input "g"
necesară pentru a îngriji un bolnav din categoria "j", unde g ş l,2...s
iar j ş l,2...v.
Conform ipotezei, valoarea agj este independentă de nj, iar
tratamentul fiecărei afecţiuni implică un proces terapeutic specific.
În sfrşit, admitem că direcţiunea spitalului studiază output-ul
(efectul) cel mai ridicat posibil, nivelurile de importanţă acordate
bolnavilor fiind proporţionale cu costurile medii ale îngrijirilor
medicale (wl, w2...wv).
În aceste condiţii economice, se pune problema maximizării
funcţiei:
W ş w1n1 Ş w2n2Ş...Şwvnv
Cu următoarele restricţii:
a11n1Şa12n2Ş…Şa1vnv≤m1
a21n1Şa22n2Ş…Şa2vnv≤m2
…………………………….
as1n1Şas2n2Ş…Şasvnv≤ms
n1≥0
n2≥0
Şi condiţiile: ....…….

89
 nv≥0
Un exemplu simplu cu două categorii de cazuri (denumite
medicină generală şi chirurgicală) şi trei categorii de inputs (medici,
personal mediu sanitar şi personal auxiliar) pot conduce la un
demers semnificativ.
Conform figurii 3, dreapta AD arată că unitatea sanitară are un
număr suficient de medici pentru a primi 550 cazuri de medicină
generală pentru nici un caz chirurgical şi 350 cazuri de chirurgie
pentru nici un caz de medicină generală orice altă combinaţie de
cazuri de medicină generală şi chirurgie de-a lungul dreptei AD.

Fig. nr. 3 Aplicarea programării lineare

700
G
Cazuri medicale

600 L
A J
500

400
U

300 L
U
200

100 J
D F

100 200 300 400 500 600

Dreapta EF arată că, dacă numărul de personal mediu sanitar

permite să se trateze 600 cazuri de chirurgie, este suficient să se
trateze 400 cazuri de medicină generală. Datorită disponibilului de
medici şi personal mediu sanitar, spitalul nu poate să trateze mai
mult de 400 cazuri de medicină generală şi 350 cazuri de chirurgie.
Lund în considerare numărul de zile - pat spitalizare
reprezentat grafic de dreapta GJ, numărul maxim al cazurilor de
medicină generală este neschimbat, iar cel al cazurilor de chirurgie
este redus la 300. Cea mai importantă este suprafaţa haşurată care

90
cuprinde combinaţiile pacienţilor ce pot fi admişi în medicina
generală şi chirurgie, conform datelor de inputs existente.
Obiectivul funcţiei constă în maximizarea efectelor, a outputs-
urilor, iar optimul economic se găseşte pe linia ELUJ. Valoarea
concretă depinde de valorile relative acordate celor două categorii
de bolnavi.
Dacă interpretăm, de exemplu, un caz chirurgical (tipul 1) ca
avnd o valoare de două ori mai mare dect un caz de medicină
generală (tipul 2), atunci expresia matematică va fi: W ş 2n1Ş n2.
Pentru diferitele valori ale lui W, corespund dreptele de
izoproducţie de pantă (-2), paralele între ele şi reprezentate grafic
prin puncte (liniuţe). Nivelul optim se regăseşte în punctul U, pe cea
mai înaltă dreaptă de izoproducţie ce se poate atinge respectndu-se
restricţiile: 241 bolnavi îngrijiţi din punct de vedere al medicinei
generale şi 197 bolnavi îngrijiţi chirurgical.
Această metodă de programare lineară a fost aplicată, iniţial de
W.L. Dowling (1976), manifestndu-se interesul pentru situaţiile
caracterizate de o mare varietate de pacienţi şi un mai mare număr
de inputs-uri (eforturi). La început, metoda programării lineare s-a
utilizat în mediul urban, la nivelul dispensarelor policlinice, rezultnd
următoarele remarci:
• referitor la evaluări, estimarea ct mai precisă a lui agj
implică o repartizare ct mai sensibilă a persoanelor spitalizate, prin
culegerea de informaţii şi obţinerea de clasamente ale bolnavilor din
grupe omogene;
• referitor la recomandările medicale, concluziile obţinute
sunt interesante; astfel, în cazul expus anterior, la nivelul U
personalul mediu sanitar este în număr excedentar, iar personalul
auxiliar este deficitar, atingndu-se un indice de ocupare a utilizării
parurilor de 100%. Nivelurile inferioare ale acestui indicator sunt
incompatibile cu pragul optim, dar un nivel identic nu garantează în
mod automat obţinerea acestuia. Astfel, este suficientă observaţia că
în punctul J nu se regăseşte un nivel optimal.
Restricţiile rămnnd neschimbate, modificarea importanţei
categoriilor de bolnavi determină schimbarea rezultatelor. Dacă toţi
bolnavii ar fi trataţi în mod egal, s-ar constata că output-ul optimal
se realizează în punctul L; personalul mediu sanitar şi personalul

91
superior se manifestă corespunzător personalului administrativ, iar
gradul de ocupare a paturilor devine inferior nivelului de 100%.
Încercarea de a obţine această valoare (de exemplu "U") determină
îndepărtarea de cea mai bună poziţie.
In consecinţă, nivelul optim şi respectiv costul mediu minim al
îngrijirilor medicale trebuie analizate prin utilizarea integrală a
capacităţii de spitalizare, ct şi în cazurile unei utilizări inferioare ale
acesteia. Nu trebuie să se neglijeze aceste situaţii pentru
interpretarea situaţiilor reale ale unui spital şi nici nu trebuie să se
neglijeze necesitatea existenţei unei limite de manevră în cazul
urgenţelor. Acest raţionament a fost dezvoltat prin utilizarea unei
funcţii de producţie a serviciilor medicale de tipul Leontief, cu
coeficienţi (agj) ficşi. Pe termen lung, se admite ipoteza potrivit
căreia cantitatea de îngrijiri medicale realizate este proporţională cu
cantităţile de factori ce influenţează producţia de servicii medicale,
astfel înct nu rezultă nici economii, nici dezechilibre la nivel de
scară.
4. Costurile si dimensiunea unităţilor sanitare
Adepţii ideii creării marilor spitale afirmă că acestea sunt mai
bine plasate, pentru a beneficia de avantajele specializării medicale
şi în scopul combinării într-o manieră eficientă a eforturilor, a
inputs-urilor. Cnd dimensiunea este ridicată, echilibrele la nivel de
scară par a fi realizate în domeniul activităţilor centralizate (dotări
tehnice, hoteliere etc.).
Din contră, adversarii ideii formării de mari spitale, pretind că
productivitatea muncii scade concomitent cu creşterea dimensiunii
unităţilor sanitare. Aceştia subliniază faptul că, în domeniul ocrotirii
sănătăţii, organizarea producţiei şi a muncii - comparativ cu cea
industrială - este mai puţin strictă. Ritmul de lucru depinde în mare
măsură de calitatea informaţiilor şi a căilor de comunicare între
persoane. Cum aceste comunicări sunt insuficiente şi de slabă
calitate în marile unităţi sanitare, randamentul muncii are tendinţa
de scădere.
Pentru a departaja aceste orientări, se impune studierea datelor
statistice bazate pe evaluarea directă a costurilor şi pe estimarea
funcţiilor de producţie.
a) Evaluarea directă

92
 Referitor la evaluarea directă a costurilor îngrijirilor medicale,
modelul M. Feldstein este unanim recunoscut ca fiind esenţial.
Conform acestui model, numărul de paturi reprezintă un indicator al
capacităţii sanitare şi se analizează prioritar elementele operaţionale
referitoare la salarizare şi nevoile de produse farmaceutice, de
achiziţii materiale curente şi lucrări de întreţinere-reparaţii. În
schimb, deprecierea echipamentelor prin uzură, cheltuielile de
construcţie şi achiziţiile de aparatură medicală sunt excluse.
Analiza efectuată de cercetătorul englez M. Feldstein a durat
doi ani ă1960-1961) şi s-a realizat pe un eşantion de 177 spitale
britanice, stabilindu-se legăturile între costul mediu de spitalizare al
unui bolnav, numărul de paturi şi indicatorul specific al compoziţiei
elementelor de ieşire din sistemul medical (output). A rezultat că,
pentru o instituţie sanitară de 300 paturi, costul îngrijirilor medicale
este minim; variaţiile în jurul acestei limite sunt scăzute, iar
cheltuielile pe bolnav nu se ridică dect la maxim 10% în intervalul
300-1000 paturi. Creşterea dimensiunii unui spital, dacă este însoţită
de o scădere a preţului asistenţei medicale, antrenează în sens
contrar o diminuare a utilizării capacităţilor medicale şi implicit un
volum ridicat al cheltuielilor, adică o eficienţă economică relativ
scăzută.
Deşi acest model exclude cheltuielile de capital, totuşi este
acreditată constatarea că preţul mediu al unei spitalizări îndelungate
pe un bolnav se menţine constant în timp.
Un alt model de evaluare directă a costurilor, realizat în Franţa
(1981) de către economiştii J. Louis şi G. Rini, accentuează
importanţa costului zilnic al îngrijirilor medicale şi demonstrează că
acesta este relativ independent de numărul paturilor din unităţile
spitaliceşti, crescnd în intervalul 1500-3300 paturi şi descrescnd
după 3300 paturi. Rezultatul este influenţat negativ de lipsa
elementelor complementare privind duratele de spitalizare şi natura
patologiilor tratate, fapt ce nu poate conduce la determinarea exactă
a evoluţiei costului mediu pe fiecare caz - adică aspectul cel mai
semnificativ al problemei efortului economic din sistemul medical.
Aprofundarea acestui aspect se realizează prin analiza funcţiilor de
producţie specifice sistemelor sanitare.
b) Estimarea funcţiilor de producţie

93
 Alegerea unui anumit tip al funcţiei de producţie este deosebit
de oportună, întruct modelul Leontief este rar utilizat în sistemul
sanitar. Această situaţie se explică prin existenţa ipotezei
raporturilor fixe între eforturile (inputs) necesare îngrijirii unui
bolnav, ipoteză discutabilă şi neconvingătoare. De aceea,
cercetătorii au putut distinge, prin analize de detaliu, la stabilirea a
două tipuri de factori de producţie. Între componentele primului tip
de factori de producţie (medici, paturi de spitalizare) există
posibilităţi de substituire. Astfel, prin intensificarea tratamentelor,
creşterea numărului de medici permite reducerea capacităţilor
hoteliere necesare. Pe de altă parte, între componentele celorlalţi
factori de producţie (personal mediu sanitar, personal auxiliar etc.)
nu se pot concepe permutări. Astfel, se ajunge la funcţii mixte greu
de estimat şi care relevă elemente nesemnificative în rarele cazuri
unde au fost aplicate.
In acest context, modelul M.S. Feldstein (1967) este
reprezentativ şi general acceptat de economişti, funcţia de producţie
fiind dată de relaţia:
W  AM α M D α D Sα S Bα B
unde: W - desemnează output-ul obţinut pornind de la cazul
(nj) fiecare fiind afectat de ponderea corespunzătoare;
M - desemnează salarizarea personalului medical;
D - reprezintă salariile celorlalte categorii de personal;
S - reprezintă cheltuielile administrative;
B - indică numărul de paturi spitalizare;
A, αM, αD, αS, αB - reprezintă constante pozitive.
Cnd variabilele M, D, S, B cresc într-o proporţie fixă,
evaluarea creşterii efectelor W se realizează astfel:
a - într-o proporţie identică (eficienţă economică constantă)
dacă: αM Ş αD Ş αS Ş αB ş 1
b - într-o proporţie superioară (eficienţă economică crescndă)
dacă: αM Ş αD Ş αS Ş αB >1
c - într-o proporţie inferioară (eficienţă economică
descrescndă)
dacă: αM Ş αD Ş αS Ş αB < 1
Din observaţiile efectuate, a rezultat că suma coeficienţilor nu
este semnificativ diferită de valoarea unitară, ceea ce confirmă
faptul că dimensiunea capacităţii sanitare are o influenţă scăzută
asupra costului mediu pe bolnav.

94
 Specialiştii francezi au studiat aceste aspecte pe o perioadă
îndelungată (1957-1978), iar rezultatele au fost interpretate de M.
Gadreau şi B. Marechal, ajungnd la o funcţie de producţie tip Cobb-
Douglas prin stabilirea legăturilor dintre intrările ponderate (H) în
procesul de muncă (L) şi capitalul utilizat (K). S-a constatat că
valoarea coeficientului (L) este supraunitară (>1), iar valoarea
coeficientului (K) este întotdeauna inferioară valorii 0,5 (<0,5). Deşi
suma acestor coeficienţi este supraunitară, rezultatele statistice nu
permit să se afirme într-o manieră peremptorie existenţa unor
randamente att de ridicate. Totuşi, există o prezumţie favorabilă:
interpretarea trebuie să fie prudentă, ţinnd seama de problemele
evaluării anterior prezentate şi caracterul cronologic al analizei
dinamice. Se pare că este oportună integrarea în astfel de studii a
evoluţiilor impuse de progresul tehnic după cum au procedat
economiştii sus amintiţi.
Funcţia de producţie tip Cobb-Douglas aplicabilă sistemelor
sanitare este dată de relaţia: H  e t Lα K 
unde: H - reprezintă funcţia de producţie stabilită în raport cu
intrările în sistem (eforturi bugetare);
t - reprezintă timpul;
γ - reprezintă nivelul anual de introducere a progresului
tehnic, cu valorile acceptate ( 1015%)
L - forţa de muncă din sistemul sanitar;
K - capitalul utilizat.
Introducerea celui de-al treilea factor de producţie (γ) se
explică prin aceea că output-ul poate să progreseze fără modificarea
valorilor lui L şi K. Analiza de eficienţă economică relevă o
modificare a coeficientului capitalului în limite foarte scăzute.
Creşterea valenţelor de producţie hotelieră se realizează deci printr-
o reducere a stocului de imobilizări, cu ajutorul progresului tehnic,
al «capital saving» sau «labor using».
Pe lngă această observaţie deosebit de importantă, se observă
şi o nouă dimensiune a evaluării funcţiei de producţie pentru
serviciile medicale. Astfel, la descompunerea unităţilor sanitare în
categorii şi specialităţi medicale pentru calcularea productivităţii
medii a muncii şi aportului economic al capitalului investit, se
observă că trecerea de la infrastructura de tip spital la cea de centru
hotelier este însoţită de eficienţa economică uşor pozitivă. În

95
schimb, trecerea celei de-a doua infrastructuri (de centru hotelier) la
aceea de centru hotelier regional este marcată de eficienţa
economică negativă. Deci, este posibil ca nivelul costului mediu al
îngrijirilor medicale să descrească foarte slab, apoi să crească
proporţional cu dimensiunea unităţii sanitare. Această concluzie se
opune teoriei M.S. Feldstein, întruct cea din urmă se bazează pe un
eşantion cuprinznd o puternică proporţie a aşezămintelor mici şi
mijlocii şi reţine ipoteza unei reduceri limitate a costurilor de
îngrijiri medicale.
În mod verosimil, se poate remarca faptul că situaţia
respectivă diferă în medicina cu liberă practică, unde cabinetele
particulare sunt departe de dimensiunea optimă.
În ceea ce priveşte sectorul medical public, se constată că
măsurile de reducere a capacităţilor de spitalizare concomitent cu
perfecţionarea radicală a echipamentelor şi instalaţiilor medicale
pentru afecţiunile grave, sunt de natură să reducă cheltuielile de
sănătate.
5. Costurile si domeniile de activitate ale spitalelor
Începnd cu anul 1982, au apărut preocupări de evaluare a
avantajelor şi dezavantajelor pe care le prezintă cheltuielile
administrative în cadrul unităţilor sanitare (W.J. Baumol, J.C.
Panzar, R.D. Willing). În cazul simplist al existenţei la două tipuri
de output (de exemplu tipurile de bolnavi l şi 2) şi notnd cu C ş
costurile totale, iar n1 şi n2 ş numărul pacienţilor aparţinnd fiecărui
tip de boală, rezultă economii imediate (economies of scope) după
relaţia:
C(n1, n2)<C(0, n2)ŞC(n1, 0)
Desigur că este mai puţin costisitor să se trateze cele două
afecţiuni într-o instituţie sanitară unică, în schimb, dacă sensul
inegalităţii este inversat, ineficientele economice apar şi
specializarea unităţilor sanitare devine imperativă.
Economiile imediate (economies of scope) se explică prin
aceea că personalul instituţiilor medicale şi materialele necesare
satisfacerii numeroaselor cereri de îngrijiri ale sănătăţii sunt mai
bine utilizate atunci cnd solicitările sezoniere distincte se
repartizează armonios în timp. Totuşi, volumul activităţilor este
susceptibil să crească datorită influenţei factorilor asupra producţiei

96
de diverse efecte (outputs), iar fenomenul nou apărut care reduce
cheltuielile unitare, se manifestă cu rapiditate.
În acelaşi timp, trebuie să se reţină faptul că interpretarea
economică a gestiunii serviciilor medicale este destul de delicată.
Coordonarea diferitelor tipuri de activităţi sanitare generează o serie
de costuri. Dacă este discontinuă, ca în ipoteza achiziţiilor episodice
efectuate în comun, cheltuielile sunt relativ scăzute. Din contră,
dacă este continuă ca în situaţia programării utilizării
echipamentelor, costurile sunt ridicate. Mai mult dect att, apare
riscul ca eforturile financiare specifice inputs-urilor să se finalizeze
prin diverse modalităţi de satisfacere - în manieră imperfectă - a
anumitor obiective. Astfel, în unităţile sanitare care internează
persoana, sub motivaţia dotării cu aparate de terapie intensivă, att
din spectrul insuficienţei respiratorii cronice, ct şi din zona
tentativelor de sinucidere, apare rezerva şi temerea că logistica
respectivă nu este adaptată ambelor situaţii şi implicit antrenează
cheltuieli importante.
Aceste cauze şi efecte ale eficienţei şi ineficienţei cheltuielilor
imediate ocazionate de realizarea actului medical, au fost puţin
studiate în Europa. Cercetătorii americani T.G. Cowing şi A.G.
Holtmann (1983) au analizat elementele care influenţează costul
marginal al unui pacient ce prezintă o patologie dată, reţinnd
numărul celor atinşi de aceleaşi tulburări, cantităţile şi preţul
factorilor de producţie utilizaţi şi - foarte important - au evidenţiat
influenţa pe care o exercită efectivele de bolnavi pentru alte
afecţiuni sau pentru caracteristici demografice specifice.
Bazate pe culegerea informaţiilor din 240 instituţii medicale
publice existente la New York, concluziile cele mai evidente se
împart în două categorii:
• unităţile pediatrice integrate în spitalele de adulţi sunt
surse ale economiilor imediate;
• unităţile medicale de urgenţe trebuie să fie organizate în
instituţii sanitare specializate.
Aceleaşi concluzii au fost obţinute de colectivul de cercetări
alcătuit din T. Grannenman, R.S. Brown, M.V. Pauly (1986) utiliznd

97
într-o manieră extrem de riguroasă şi prin evaluări concrete ale
costurilor efectuate de 867 spitale. În plus, s-au evidenţiat două
remarci semnificative şi anume:
• în sistemul sanitar, constituirea de ansambluri care să
adune subunităţi dispersate nu trebuie să ignore sinergia dintre
activităţile medicale şi tendinţa spre specializare, aceasta din urmă
fiind preferabilă unei diversificări extinse;
• statutul instituţiilor medicale este de natură să limiteze
opţiunile strategice, iar spitalele publice care oferă o gamă largă de
servicii specializate, se expun mai mult la ineficienţa imediată dect
cabinetele private şi personalul cu liberă practică.
În concluzie, costurile şi domeniile de activitate ale spitalelor
se aseamănă dar şi diferă de costurile unităţilor economice. Ele se
diminuează dacă gradul de utilizare a capacităţii creşte, depinznd în
egală măsură de relaţiile dintre activităţile stabilite. Aceste costuri
sunt mai puţin sensibile la efectele dimensiunii unităţilor sanitare,
cu unele rezerve în ceea ce privesc cabinetele medicale particulare.
Toate aceste aspecte sunt relevate de analizele statistice şi
explicate de teoriile economice, avnd importanţă în înţelegerea
tendinţelor pe termen mediu ale obiectivelor serviciilor medicale.

Totuşi, ele nu sunt suficiente întruct analiştii economici ar

pretinde stabilirea dimensiunilor fără tutela autorităţilor statale, iar
medicii ar argumenta caracterul exogen al cererii de servicii
medicale, ajungndu-se la un transfer generalizat de responsabilităţi.
Pentru evitarea acestor riscuri, se impune efectuarea unui studiu
sintetic al evoluţiei costurilor şi comportamentul aferent care diferă
de cel specific raţionalităţii economice.

C. Modele de evaluare a costurilor

1. Evaluarea costului unei afecţiuni
Stabilirea costului unei afecţiuni este o problemă economică
importantă, întruct se iau în considerare consecinţele globale ale
bolii asupra societăţii. De asemenea, acest model permite
compararea între ele a bolilor şi stabilirea priorităţilor în cadrul
programelor de sănătate.

98
 Evaluarea costurilor unor afecţiuni demonstrează că fondurile
adecvate de sănătate nu constituie "pierdere financiară" pentru
societate, ci pot fi considerate ca adevărate investiţii, cu eficienţă
ridicată.
De exemplu, dacă se consideră costul total al unei boli
transmisibile (X) şi costul unui program de prevenire al acestei boli
(Y) permiţnd scăderea incidenţei bolii cu 10%, atunci această
cheltuială antrenează o economie pentru societate (X·10%) care este
superioară valorii Y. Societatea are un cştig potenţial, pe seama
obţinerii economiei: (X·10%) –Y, E- economia
Pentru E>0 se demonstrează eficienţa strategiilor de tip
preventiv.
Costul unei afecţiuni este dat de cheltuielile directe şi
cheltuielile indirecte.
Cheltuielile directe
Cheltuielile directe se stabilesc la un nivel mediu, întruct nu
este posibil să se calculeze cheltuielile reale pe fiecare caz de boală.
Cheltuielile directe reprezintă sumele utilizate pentru îngrijiri
medicale, consultaţii, materiale sanitare, condiţii hoteliere şi de
microclimat, cheltuieli de transport şi alte sume băneşti de această
natură, înregistrate în contabilitate pe maladia respectivă şi pe un
eşantion reprezentativ de bolnavi. Cea mai mare dificultate este
stabilirea cheltuielilor de amortizare a bunurilor (mobile şi imobile)
care au fost utilizate fizic într-o anumită măsură la actele medicale
aferente maladiei considerate.
Cheltuielile indirecte
Afecţiunile medicale au costuri economice şi sociale mult mai
importante dect cheltuielile pentru tratamente. Bolnavul este
constrns să suspende activitatea profesională pe o durată variabilă
ceea ce aduce prejudicii att persoanei respective ct şi societăţii.
În plus, afecţiunea medicală antrenează numeroase cheltuieli
colaterale şi pierderi de timp, pentru bolnav şi pentru familia sa
(cheltuieli pentru supravegherea copiilor în absenţa părintelui
bolnav, cheltuieli cu vizitele la spital, cheltuieli de deplasare casă-
spital etc.). Toate aceste cheltuieli trebuie luate în calculul costului
unei afecţiuni şi reprezintă pentru economişti costuri sociale
datorate pierderilor potenţiale.

99
 Rezultă că afecţiunea medicală are un cost indirect, exprimat
prin suma bănească a muncii potenţiale pe care bolnavul ar fi putut
s-o efectueze dacă ar fi fost apt pentru lucru. Evident că aceste
cheltuieli se referă la populaţia activă din sectoarele de producţie.
Stabilirea cheltuielilor indirecte ale unei afecţiuni este
posibilă prin utilizarea mai multor metode.
Metoda Produsului Intern Brut (P.I.B.) se aplică pentru aşa-
numitele "boli ale capitalului uman". P.I.B. fiind rezultanta
întregului produs realizat într-o societate, bunurile şi serviciile
obţinute într-un an, se calculează cota de reducere a acestui
indicator şi se extrapolează valoarea respectivă la P.I.B./locuitor.
Avantajele metodei se referă la simplitate şi posibilitatea de
analiză comparativă între afecţiuni şi între naţiuni.
Dezavantajele metodei sunt legate de inexactităţile în
evaluarea cheltuielilor indirecte, întruct afecţiunile nu se
repartizează la populaţie în acelaşi mod, iar gradul de activitate nu
este acelaşi pentru toţi bolnavii.
Metoda cheltuielilor indirecte exhaustive constă în întocmirea
unei liste a cheltuielilor colaterale inerente unei afecţiuni, în raport
cu salariul bolnavului. La stabilirea valorică a pierderilor cauzate de
îngrijirea bolnavului, se utilizează salariul mediu orar al persoanelor
cu care intră în contact şi timpii consumaţi, cum sunt, spre
exemplificare: îngrijitoarele, şoferii, persoanele de întreţinere etc.
La aceste cheltuieli, se adaugă efectele bolii asupra calităţii
vieţii, moralul pacientului şi neliniştea provocată de boală, suferinţa,
dispariţia timpilor de relaxare periodică şi, nu în ultimă instanţă,
reducerea nivelului de bunăstare. Toate aceste aspecte sunt reale,
însă foarte greu de evaluat în termeni financiari. Ele sunt cunoscute,
în ţările dezvoltate, sub denumirea de "efecte intangibile" sau
"pretium dolores".
Principala soluţie de evaluare a acestor efecte speciale se
numeşte "Willingness to pay" şi derivă din pildele regelui Solomon
(sec. X i.d.c.) şi anume pierderile cauzate de suferinţă echivalează
cu suma pe care bolnavul sau familia sa ar fi plătit-o pentru a evita
afecţiunea respectivă. În mod corespunzător, este indicat să se
realizeze o anchetă pe un eşantion reprezentativ de populaţie privind
evaluarea monetară a efectelor bolii asupra calităţii vieţii.

100
 Deşi calculul cheltuielilor indirecte este laborios şi
aproximativ, totuşi importanţa sa este deosebită prin considerarea
rolului social al unui individ şi consecinţele profunde ale
afecţiunilor de sănătate asupra societăţii.
2. Evaluarea costului vieţii umane
Boala şi moartea sunt fenomene naturale care influenţează
funcţionarea societăţii. În mod similar evaluării costului unei
afecţiuni, decesul cuprinde att cheltuielile de înmormntare, ct şi
valorile pe care individul ar fi putut să le aducă societăţii dacă ar fi
rămas în viaţă, adică preţul vieţii umane.
În "Cuceritorii", André Malraux spunea: "O viaţă nu valorează
nimic, dar nimic nu valorează ct o viaţă".
Există mai multe criterii de evaluare, stabilite în general de
medicii aflaţi în exerciţiul profesiei şi anume:
• vrsta, în sensul îngrijirii medicale mai puţin insistente a
bătrnilor dect în cazul celorlalte categorii de vrstă;
• personalitatea, în sensul îngrijirii speciale a unor persoane cu
poziţii sociale deosebite faţă de indivizii anonimi.
Conceptul de "cost al vieţii umane" a apărut în urmă cu două
decenii nu pentru a stabili o valoare arbitrară a vieţii, ci pentru a
releva strategiile economice cele mai judicioase pentru salvarea
vieţii respective. De fapt, este preferabil să se utilizeze sintaxa
"preţul salvării vieţii". Preţul vieţii sau, după caz, preţul morţii sunt
noţiuni care nu pot fi disociate şi cuprind cheltuielile directe şi
cheltuielile indirecte.
Cheltuielile directe
Aceste cheltuieli sunt legate de sumele plătite ca urmare a
decesului, respectiv cheltuielile de înmormntare şi alte cheltuieli
cauzate (expertize, asigurări etc.)
Cheltuielile indirecte
Aceste cheltuieli sunt legate de valorile productive, adică
munca şi rezultatele potenţiale ale muncii dacă individul respectiv
rămne în viaţă (în cazul populaţiei active).
Calculul acestor cheltuieli este similar celui referitor la
afecţiuni, timpul potenţial de viaţă stabilindu-se ca diferenţă între
speranţa de viaţă şi vrsta la care a avut loc decesul. Costul vieţii
este, de fapt, extinderea costului bolii, utilizndu-se la compararea
cauzelor morţii şi stabilirea măsurilor economico-sociale de creştere
a speranţei de viaţă.

101
 De exemplu, dacă realizarea unui serviciu de terapie intensivă
costă 100 milioane unităţi monetare, putnd salva 100 vieţi umane pe
an cu cheltuieli de 10 milioane u.m./an, atunci costul mediu al vieţii
salvate este:
(100Ş10) mil: 100 ş 1.100.000 u.m.
Prin comparaţie, dacă realizarea unui centru de vaccinare
infantilă costă 5 milioane u.m. şi cheltuielile anuale de funcţionare
sunt de 1,5 milioane u.m, putnd salva 1000 de copii/an, atunci
costul mediu al vieţii salvate este:
(5Ş1,5) mil :1000 ş 6.500 u.m.
În acest caz, decidentul va putea să opteze pentru unul din cele
două proiecte ipotetice, în condiţiile în care pentru prima variantă
viaţa costă 1,1 mil. u.m., iar pentru a II-a variantă viaţa costă 0,0065
mil. u.m.
Recurgerea la costul mediu al vieţii umane salvate "uşurează"
luarea unei decizii ipotetice, avnd rol informaţional sub aspect
medical şi economic.
Problema stabilirii costului vieţii umane este legată de
moralitate, ideea de bază fiind aceea a salvării ct mai multor vieţi cu
resursele disponibile, întruct "viaţa nu are preţ".

D. Analiza evoluţiei costurilor serviciilor medicale

Cercetările efectuate asupra nivelului şi tendinţei costurilor de
sănătate se referă predominant la spitale datorită rolului esenţial al
acestor unităţi sanitare asupra îngrijirii medicale, precum şi din
cauza faptului că medicina ambulatorie sesizează în special evoluţia
valorică a prescripţiilor medicale.
Principalele dificultăţi în evaluarea costurilor sunt de natură
financiar-contabilă.
Analizele economice pornesc de la studiul non exhaustiv,
incomplet, al cheltuielilor curente de exploatare şi funcţionare,
astfel cum sunt contabilizate prin actualul sistem. Aceste cheltuieli
nu exprimă în întregime costurile reale ale dotării cu resurse, nu se
înregistrează gradul de amortizare al echipamentelor şi influenţelor
stocurilor de materiale din instituţiile de stat. Costurile pot fi
subdimensionate şi prin apariţia de bonificaţii, donaţii sau subvenţii.
În sectorul medical particular, cheltuielile sunt evaluate cu mai

102
multă precizie, cel puţin în aparenţă. Principiul autofinanţării,
practicat în unele ţări, apropie mai mult cheltuielile înregistrate prin
evidenţa financiar-contabilă de costurile reale. În ultima perioadă de
timp, se apelează în mod frecvent la serviciile de specialitate ale
unor entităţi distincte (service instalaţii distribuţie, utilităţi, îngrijirea
spaţiilor medicale, imagistică şi computere tomograf etc.), apărnd
cheltuieli suplimentare de prestări servicii.
Rezultă baze de date heterogene şi imprecise, care
influenţează rigurozitatea calculelor economice.
Cheltuielile de exploatare şi funcţionare pe termen mediu şi
lung înregistrează fluctuaţii în structură şi în volum. Aceste
modificări au condus la schimbarea bazei de calcul, prin corecţii ale
ponderilor diferiţilor factori, la perioade constante de timp. Metoda
de corecţie a factorilor din sistemul sanitar (B.A.Weisbrod, 1991) a
pornit de la examinarea de detaliu a articolelor de cheltuieli.
Stabilirea variaţiilor de cheltuieli se realizează prin indici de serie.
Astfel, pe perioada (t, tŞ1) evoluţia se calculează prin
coeficienţii de pondere a diverselor elemente de cost în totalul
cheltuielilor. Pentru perioada următoare, ponderile reţinute sunt cele
ale momentului (tŞ1). Variaţiile de preţ (în volum şi structură) în
intervalul (t, tŞ2) se obţin prin calculul produsului modificărilor
aferente fiecărui element al seriei.
Evoluţia globală a costurilor de sănătate din ţările dezvoltate a
fost stabilită cu ajutorul indicatorului: cheltuieli de utilizare pe patul
de spitalizare (indicator calculat şi de statistica medicală
romnească). Acest indicator a înregistrat în perioada 1965-1978 o
creştere medie anuală de 16%, potrivit "Centre d'Etudes des
Revenus et des Couts" (Franţa, 1984). Acest nivel se apropie de rata
inflaţiei în bună măsură, întruct în perioada respectivă variaţia
preţurilor a fost în medie de 8,5%. Se constată diferenţe între
clinicile universitare şi spitalele mici (în favoarea clinicilor) datorită
modernizărilor inegale şi complexităţii diferenţiate a tratamentelor
acordate.
Analiza complementară a evoluţiei globale a costurilor de
sănătate se efectuează prin studierea indicatorului: cheltuieli de
spitalizare pe bolnav internat, reflectnd caracterul intensiv al
îngrijirilor medicale. Din studiul anterior prezentat al institutului
francez, a rezultat că în perioada 1965-1978 creşterea medie anuală

103
a cheltuielilor de spitalizare pe bolnav internat a fost de 11%. S-au
constatat diferenţe semnificative între unităţile sanitare de stat şi
societăţile medicale particulare (în favoarea spitalelor de stat).
Concluzia generală a analizelor economice efectuate este
aceea că - sub influenţa inflaţiei şi a cererii de îngrijiri medicale -
costurile reale au cunoscut o creştere importantă. În cadrul
cheltuielilor totale ale îngrijirilor medicale, cea mai mare pondere o
deţin cheltuielile de personal. De altfel, este necesar să se studieze
att cuantumul salariilor, ct şi ponderea fiecărui tip de personal
medical în totalul resurselor umane, în special numărul de medici şi
al specialităţilor medicale.
Necesitatea şi oportunitatea creşterii numărului de personal
din unităţile sanitare, în special cele romneşti, sunt incontestabile.
Acestea trebuie să reflecte gradul de aplicare a progresului tehnic,
ca efect al apariţiei de noi metode pentru diagnostic şi tratament.
Ponderea cheltuielilor pentru medicamente şi materiale
sanitare este relativ scăzută în raport cu cheltuielile de personal.
Acest lucru se explică, în economiile stabile din ţările dezvoltate,
prin creşterea productivităţii muncii la întreprinderile producătoare,
reducerea adaosurilor comerciale şi utilizarea largă a negocierilor de
preţuri. Cu toate acestea, preţurile se situează la cote ridicate şi se
află în continuă creştere datorită nivelului înalt al cererii, a
solicitărilor frecvente de "calităţi excesive" la produsele
farmaceutice şi a repartiţiilor inegale ale bolnavilor pe sectoarele
medicale de stat şi private.
1. Influenţele creşterii cererii de servicii medicale
Această teză importantă care prezintă creşterea cererii de
servicii medicale ca fiind o cauză fundamentală a creşterii costurilor
de sănătate a fost iniţiată şi dezvoltată de M.S. Feldstein (1971).
Conform modelului american realizat, pentru majoritatea
patologiilor la un moment dat "t", cererea de servicii medicale (Nt)
şi durata de spitalizare (St) depind de posibilităţile financiare
aferente îngrijirii sănătăţii ale fiecărui pacient, după apelarea la
protecţia socială şi plata altor bunuri şi servicii necesare. Variabilele
modelului matematic se referă la costul total al zilei de spitalizare
(Pt), respectiv nivelul asigurărilor de sănătate şi preţurile bunurilor
de consum în raport cu diverşi factori (venituri financiare, structura

104
demografică şi alte elemente care acţionează asupra cererii). Acest
ansamblu de variabile este desemnat de vectorul (Xt).
Relaţiile matematice sunt următoarele:
N t  N Pt , X t 
S t  S Pt , X t 
Cererea totală (Dt) de zile spitalizare se calculează prin relaţia:
Dt ş Nt · St
În raport cu această cerere de servicii medicale, oferta se
modifică, creşterea numărului de paturi spitalizare fiind discontinuă,
bugetul instituţiilor medicale fiind limitat. În plus, gradul de ocupare
(R) stabilit de conducerile spitalelor variază lent în timp datorită
necesităţii menţinerii unei rezerve (capacitate excedentară) de paturi
pentru a răspunde urgenţelor medicale de anvergură şi pentru a
menţine un echilibru în relaţia cost-calitate. Oferta posibilităţilor de
spitalizare în raport cu numărul de paturi (Bt) şi gradul de ocupare
(R) va fi:
St ş 365 · R · Bt
Ţinnd seama de cererea totală de spitalizare (Dt) şi oferta
totală de spitalizare (St), în condiţiile în care valorile Xt şi Bt sunt
date, rezultă că preţul de echilibru (Pt*) se verifică prin relaţia:

   
N Pt , X t  S Pt , X t  365  R  B t
Creşterea preţului de echilibru (Pt*) determină creşterea
preţurilor curente la nivelul spitalelor, fără o majorare a profitului
sau a altor efecte financiare pozitive. De asemenea, piaţa specifică
de servicii medicale nu conduce la creşterea tarifelor în funcţie de
creşterea cererii în instituţiile publice. Conducerile de unităţi
sanitare sunt supuse permanent la presiuni ale creşterii costurilor.
Personalul medical solicită echipamente perfecţionate de diagnostic
şi tratament în timp ce bolnavii doresc condiţii hoteliere
îmbunătăţite şi o încadrare substanţială cu personal medical. De
asemenea, ansamblul personalului din unităţile medicale reclamă o
mai bună salarizare, cu influenţe asupra creşterii costurilor.
Dacă cererea de servicii medicale ar fi constantă, indiferent de
gradul de elasticitate al variabilelor componente sau de durata de
menţinere în raport cu preţul, atunci gradul de utilizare s-ar situa sub

105
pragul acceptabil. Dar cererea este în creştere iar funcţia matematică
aferentă acesteia se deplasează în sensul creşterii pe măsură ce
costul zilei de spitalizare (P) creşte. Se constată că nivelul ridicat al
costurilor nu determină diminuarea indicelui de utilizare (R).
Costul total al zilei de spitalizare (Pt) se ajustează parţial în
raport cu preţul de echilibru(Pt*), pentru moderarea variaţiilor de
tarife. Astfel, se verifică ecuaţia:
Pt – Pt-1 ş λ (P*t – Pt-1), unde 0<λ<1.
Potrivit teoriei lui B.A.Weisbrod (1991), nivelul de protecţie
socială influenţează atitudinea faţă de alegerea aparaturii medicale
şi a tipurilor de medicamente, cu efecte asupra costurilor crescute.
Lansarea pe piaţă a echipamentelor medicale moderne şi a
produselor farmaceutice noi se realizează după mulţi ani de studii şi
cercetări (în literatura de specialitate, minim 14 ani). Dar ceea ce
interesează, este sistemul de protecţie la un moment dat. Schimbarea
sistemului de rambursare a contravalorii serviciilor medicale
prestate generează orientarea investiţiilor către cercetarea reducerii
costurilor. Din contră, dacă se apreciază că plăţile se vor efectua în
funcţie de costurile reale, atunci investiţiile vor fi realizate
necondiţionat, pentru creşterea eficienţei muncii.
2. Influenţele "calităţii în exces"
Fenomenul "excesului de calitate" a fost evidenţiat în 1970 de
către J.P. Newhouse şi ulterior de către M.L. Lee (1971). Primul a
studiat acest fenomen pe un caz izolat de spital, iar cel de-al doilea a
analizat legăturile de interdependenţă dintre unităţile sanitare.
Situaţia 1. Se consideră conducerea unui spital de stat ca avnd
un nivel maxim de satisfacţie, realizat în funcţie de două variabile:
cantitativă şi calitativă. Variabila cantitativă are un rol important
întruct, atunci cnd îngrijirile medicale sunt realizate într-un volum
ridicat, starea de sănătate se îmbunătăţeşte. Variabila calitativă a
serviciilor medicale influenţează nivelul de salarizare şi statutul
personalului, prestigiul cadrelor medicale, avnd sensul general de
substitut al profitului. Organizarea muncii la spitalul considerat este
supusă constrngerii bugetare. Pe măsură ce elementele calitative
(qx) cresc, curbele reprezentnd grafic cererile de îngrijiri medicale
(Dx) se deplasează la dreapta, iar curbele reprezentnd costurile

106
medii de realizare a serviciilor medicale (ACx) se deplasează în
sus, conform figurii nr. 4

Fig. 4 Cererea şi costul mediu pentru diferite niveluri de

calitate.

Intersecţiile cererilor Dx cu nivelul costurilor ACx corespund

diferitelor niveluri de calitate reprezentate grafic prin punctele Bx ,
unde x ş O,l,2....n.
Din aceste valori (Bx) se deduc perechile de calitate-cantitate
capabile să asigure echilibrul economic. Creşterile egale de calitate
antrenează creşteri tot mai mari ale costurilor îngrijirilor medicale,
datorită influenţelor costului marginal al calităţii aflat de asemenea
în creştere. Deplasările curbelor reprezentnd costul mediu sunt mai
importante dect cele ale curbelor ce reprezintă cererea, iar
combinaţia optimă a raportului cantitate-calitate (FF') are
reprezentarea grafică din figura 5.

107
 Figura nr. 5 Combinaţia optimă cantitate-calitate.

F 1
q*
q 1'

Conducătorii unităţilor sanitare studiază combinaţia optimă,

sub aspect economic, a raportului cantitate-calitate situată în punctul
de tangenţă dintre FF' şi curba F'deN*alură N clasică 11' aferentă
importanţei acordate tehnicii noi. Numărul optim de cazuri tratate
N* este inferior numeric numărului maxim de cazuri tratate Nmax.,
iar nivelul optim al calităţii îngrijirilor medicale q* este mai mare
dect nivelul curent al calităţii q, atrăgnd costuri unitare mai mari.
Diferenţa între valorile (q*) şi (q) reprezintă excesul de calitate.
Această teorie este pe deplin valabilă în sectorul privat, dar
mai puţin aplicabilă în sectorul de stat, datorită concurenţei scăzute
şi a unei cereri de servicii medicale mai puţin sensibile la calitate.
De altfel, în instituţiile medicale de stat există un nivel impus de
instituţiile guvernamentale în ceea ce priveşte dotarea tehnică, astfel
înct îmbunătăţirea prestaţiilor se realizează printr-o reducere a
cantităţii de îngrijiri medicale, iar curba FF' nu înregistrează
porţiunea de pantă pozitivă. Rezultă că nivelul optim în instituţiile

108
de stat se regăseşte în poziţia cantităţii maximale de cazuri tratate şi
nivelul minimal al calităţii îngrijirilor medicale, foarte aproape de
axa absciselor. Totuşi, acest rezultat este influenţat de gradul de
importanţă acordată de conducerea spitalelor de stat, producerii
progresului tehnic şi obţinerii de fonduri pentru dotare superioară,
determinnd un nivel calitativ superior celui minimal şi o cantitate de
servicii inferioară celei maximale.
Teoretic, reducerea numărului de cazuri tratate nu este în mod
direct un rezultat nesatisfăcător, întruct se asigură o calitate
superioară a tratamentelor medicale şi o posibilitate de reuşită
ridicată. Dar acest lucru trebuie să fie demonstrat şi urmat de o
comparaţie a avantajelor prezentate de situaţia inversă.
Situaţia 2. Aplicarea rezultatelor cercetării şi ale progresului
tehnic au un caracter dinamic, iar gradul de miniaturizare fac
accesibile noile echipamente medicale la unităţi sanitare mici şi
mijlocii. Instituţiile medicale mari trebuie, în condiţii normale, să se
situeze la un nivel corespunzător al progresului tehnic.
Acest mod de punere a problemei aplicării invenţiilor şi
inovaţiilor medicale este specific personalului dornic să aplice o
terapeutică specializată, superioară celei existente în alte instituţii
similare. Recurgerea la echipamente complexe şi investigaţii
numeroase se supune unei logici a semnificaţiei progresului
medical, conform expresiei formulate de E. Levi (1982). Această
logică constituie un demers ştiinţific şi reflectă poziţia adepţilor în
ierarhia medicală.
Această atitudine beneficiază de susţinerea personalului
administrativ, în ciuda dezacordurilor curente privind utilizarea
fondurilor pentru sănătate dintre acesta şi personalul medical.
Directorii de spitale, utiliznd metodele manageriale specifice
domeniului economic, sunt interesaţi să efectueze cheltuieli care să
asigure un rulaj ridicat al pacienţilor. Numărul crescut de bolnavi
trataţi asigură amortizarea aparaturii medicale şi reducerea duratei
de spitalizare, dar determină costuri ridicate ale zilei de spitalizare şi
ale cheltuielilor pe maladii.
În prezent, se constată o menţinere a nivelului ridicat de
importanţă acordată calităţii îngrijirilor medicale, cu eforturi
financiare deosebite. Desigur că persoanele neutre din afara
sistemului sanitar pot dezaproba această tendinţă care conduce la

109
supradotare şi dificultăţi financiare majore. În schimb, există
categorii semnificative de populaţie care admit teza potrivit căreia
starea de sănătate constituie o preferinţă individuală esenţială, astfel
înct eforturile financiare nu pot fi criticate, iar creşterea calităţii
actului medical corespunde dorinţei oamenilor.

CAPITOLUL VII

ELEMENTE DE ECONOMIE SANITARĂ

A. Noţiuni preliminare de economie sanitară

Orice analiză din domeniul economiei sanitare

trebuie să ia în considerare trei probleme
fundamentale şi anume:
a)Relaţie aparent contradictorie dintre economie şi
sănătate, relaţie care implică un dialog între
personalul economic şi personalul medical din
unităţile sanitare;
b) Opoziţia dintre modalităţile de repartizare a
resurselor, eficienţa sumelor alocate sistemului
sanitar şi cheltuielile efectuate; caracterul limitat
al resurselor disponibile obligă la alegeri dificile în
domeniul îngrijirilor medicale, riscând să
accentueze inegalităţile sociale în acest domeniu
deosebit de sensibil pentru populaţie;
c)Manifestarea tot mai plenară a eticii în domeniul
sanitar, cu referire la efectele psihologice ale
aplicării unor decizii cu accentuat caracter
economic asupra morbidităţii.
Specialistul francez A. Labourdette (Sociologie
Snté, 1990) preciza într-un mod original statutul
economistului din sistemul sanitar: „nici prometeean,
nici sclav”, în sensul că principala sa responsabilitate

110
este aceea de a repartiza în mod raţional resursele
disponibile, în a asigura servicii medicale cu cele mai
scăzute cheltuieli. Desigur că această responsabilitate
economică şi socială este contestată de către
personalul medical care solicită fonduri suplimentare.
Această coabitare nu este recentă, fapt
demonstrat încă din anul 1975, când prof. J. Brunet-
Jailly nominaliza sarcina economistului: „Rolul
economiştilor din sistemul sanitar nu constă în a dicta
soluţii la toate problemele care există. Pregătirea lor
nu le permite nici să determine obiectivele pe care o
societate şi le atribuie, nici să se ocupe de probleme
medicale care sunt de competenţa altor profesiuni.
Economiştii trebuie să analizeze aspectele economice
ale acţiunilor angajate de personalul medical şi să
studieze rezultatele obţinute. Concluzionând,
economistul participă la căutarea celei mai bune
acţiuni şi a celei mai înalte eficienţe, cu argumentele
ştiinţifice proprii în completare la argumentele
specialiştilor în medicină>.
Pe aceeaşi idee a fost fundamentată şi poziţia
medicului de către prof. P. Pene (1975): „Medicul
trebuie să se situeze prin acţiunile sale într-un context
economic, fapt ce îi obligă să se informeze mai întâi în
legătură cu resursele şi condiţiile de desfăşurare a
activităţii sanitare. Dacă se ţine seama de progresele
previzibile ale biologiei şi altor specialităţi medicale pe
de o parte şi evoluţia comportamentului social faţă de
maladie pe de altă parte, dezvoltarea activităţilor
sanitare este evident asigurată. Din contră,
modalităţile concrete de desfăşurare a activităţii în
ansamblul lor şi subfinanţarea actului medical ridică
probleme deosebite care conduc la soluţii diferite de
cele pe care noi le acceptăm şi le cunoaştem. Aceste
mutaţii vor fi impuse de evoluţia societăţii către
conştientizarea caracterului limitat al resurselor
disponibile în faţa nevoilor nelimitate de îngrijiri

111
medicale – printr-o voinţă tot mai deliberată de a
utiliza aceste resurse în condiţiile cele mai eficiente.
Se pune astfel problema aplicării principiilor sacre ale
medicinei adaptând condiţiile de desfăşurare ale
activităţilor sanitare la un context economico-social
care evoluează rapid>.
Am prezentat pe larg aceste două opinii ale unor
specialişti de marcă în domeniul economiei sanitare
pentru a evidenţia efectele aplicării progresului tehnic
în medicină, socializarea crescândă a morbidităţii,
caracterul limitat al resurselor financiare şi creşterea
nevoilor de îngrijiri medicale.
În perioada actuală, aceste elemente conduc la
adoptarea de măsuri urgente, imperativul
raţionalizării şi eficientizării devenind obiectiv prioritar
în sistemul sanitar.

B. Moderarea cheltuielilor de sănătate

Specialistul în economie sanitară J. P. Moatti

(1991) afirma următoarele: „Ipoteza pe care o
împărtăşesc astăzi, împreună cu colegii mei, este
faptul că tocmai economia sanitară nu va putea da
răspunsuri la dificultăţile concrete ale gestiunii
sistemului de îngrijiri medicale, decât în măsura în
care poate stabili legăturile dintre aspectele practice
şi reflectarea teoretică, fundamentală>.
Ori, se ştie că - din lipsă de rigoare – se afirmă
superioritatea procedurilor de tip cost-eficacitate, fără
evaluări ştiinţifice ale cheltuielilor de sănătate. Rolul
unei evaluări economice ştiinţifice constă în
identificarea tuturor elementelor cuantificabile de
apreciere a interesului pentru colectivitate a
practicilor medicale aplicate.
Sunt necesare răspunsuri punctuale la întrebările
care vizează oportunitatea investigaţiilor şi a
tratamentelor, segmentele de bolnavi pe categorii de

112
vârstă şi categorii sociale, modalităţile de acordare a
îngrijirilor medicale, persoanele competente în
efectuarea analizelor economice.
Personal, opiniez pe utilizarea metodei cost-
beneficiu prezentată în capitolul „Metode de evaluare
economică a eficienţei activităţilor sanitare>
argumentat de faptul că astfel se pot evidenţia
limitele depărtării dintre beneficii şi costuri, în
contextul utilizării de resurse investiţionale.
Procedurile de realizare a acestor evaluări sunt dificil
de efectuat, datorită dificultăţilor înregistrate în
obţinerea informaţiilor referitoare la cheltuielile
necesare şi a importanţei acordate cuantificării
rentabilităţii investiţiilor în sănătatea publică.
Dincolo de aspectele tehnice legate de obţinerea
informaţiilor fiabile care sunt necesare pentru
stabilirea corectă a nivelului cheltuielilor de sănătate
şi reducerea arbitrariului în decizia managerului,
aceste acţiuni de evaluare şi moderare reprezintă un
instrument pentru atingerea obiectivului final:
alocarea de resurse pentru servicii medicale care să
asigure necesarul real, în condiţii de echitate socială.
În general, ştiinţele economice sunt traversate de
două obiective complexe şi contradictorii şi anume
eficacitatea producţiei şi eficienţa repartiţiei. Aceste
obiective principale sunt aplicabile în totalitate şi
economiei sanitare. Astfel, cu cât situaţia economico-
socială este mai dificilă, cu atât decizia în domeniul
sanitar trebuie fundamentată prin metode specifice
de evaluare pertinentă, realistă, care să nu genereze
noi inegalităţi sociale.
Cercetarea în economia sanitară este o asceză,
fără perspectiva unor descoperiri importante, ci numai
înregistrarea unor anumite progrese la nivelul
acumulărilor de resurse şi utilizării lor eficiente.

113
 C. Etica în economia sanitară

Problema eticii în economia sanitară poate fi

abordată plecând de la caracterul discutabil al
acţiunilor de control ce vizează utilizarea cheltuielilor
de sănătate. Se pune întrebarea dacă medicul nu
trebuie să facă totul pentru bolnav, indiferent de
costul îngrijirilor medicale. Pe de altă parte, se invocă
permanent creşterea semnificativă a cheltuielilor de
sănătate spre deosebire de alte servicii care nu
înregistrează aceste salturi importante (educaţie,
transporturi, etc). Această situaţie ne conduce la
analiza distinctă a serviciilor colective şi a serviciilor
individuale.
Deosebit de important este raportul între etica
profesională şi accidentele terapeutice, care trebuie
analizat atât prin prisma medicului cât şi prin prisma
sociologului. Problema nu poate fi rezolvată decât
având în vedere evoluţia medicinei cu tendinţe sociale
în materie de securitate.
Evoluţia medicinei a fost spectaculoasă după cum
remarcă economistul francez Jean Hamburger (1995)
într-un articol despre „Revoluţia terapeutică>, care
evidenţia apariţia unei confruntări între permanenţa
medicinei şi metamorfozele rapide prin care trece
aceasta, cu dificultăţi care trebuie rezolvate.
Revoluţia tehnică din medicină influenţează
principiile acţiunilor terapeutice. Medicina a devenit
mai puternică dar, în mod paradoxal, a accentuat
problemele de etică. În aceste condiţii şi
comportamentul personalului medical se transformă:
în lipsa unor mijloace de acţiune, medicul de altădată
avea responsabilităţi pe măsura deprinderilor sale.
Astăzi, este nevoie de un „supliment de suflet> din
partea medicului asigurându-i o creştere a puterii sale
de acţiune.

114
 În prezent sunt mulţi cei care au cunoştinţă de
problemele de etică pe care le ridică noile mijloace de
procreare artificială, fecundarea „in vitro>, donaţiile
de organe, terapeutica prenatală, descoperirile în
genetică, etc.
Astfel, puterea se conjugă cu fragilitatea!
În ceea ce priveşte percepţia eticii în economia
sanitară şi asumarea riscurilor, se pot distinge trei
perioade:
a. - până în sec. XIX: s-a manifestat modelul
responsabilităţii minimale a medicului faţă de
pacient, neexistând obligaţii contractuale de
securitate;
b. - sec. XIX – XX: s-a manifestat mecanismul
solidarităţii între medic şi pacient, practica
medicală integrând răspunderea care însă a
scăpat, în parte, contractanţilor de servicii
medicale;
c. - perioada anilor 2000, caracterizată prin etică şi
vulnerabilitate în acordarea/primirea serviciilor
medicale.
Pericolul actual nu este legat numai de progresul
în tehnica medicală, ci şi de descoperirea retroactivă a
unor deficienţe neobservate până atunci, cum este
exemplul posibilităţilor avansate de tratare a
hemofililor şi a celor transfuzaţi dar şi pericolul
contaminării cu virusul HIV.
Dezvoltarea puternică a tehnicii medicale din
societăţile moderne, eficacitatea crescândă a
terapeuticii şi apariţia riscurilor neprevăzute impun -
la acest început de secol - acceptarea noţiunii de etică
a vulnerabilităţii economiei sanitare.
Dacă luarea în considerare a eticii vulnerabilităţii
este însoţită de mecanisme juridice şi de expertiză,
atunci este necesară intervenţia managerului pentru
asigurarea politicilor şi strategiilor de lucru.

115
 Finalitatea acestui demers este aceea a sigurării
unei stări de echilibru între medic şi bolnav,
întemeiată pe un limbaj comun. De aceea, este
necesară o transparenţă a comunicării în sensul
afirmării adevărului în orice situaţie, inclusiv în stările
de conflict.
În acest context, procedurile de evaluare şi de
cunoaştere a serviciilor medicale necesare fac
obiectul de studiu al economiştilor din sistemul
sanitar.
Cert este faptul că nu se poate discuta despre
economia sanitară fără considerarea aspectelor legate
de etică şi vulnerabilitate în sfera serviciilor medicale.
Domeniul este vast şi complex, conducând la
extinderea cunoştinţelor şi confirmarea caracterului
multidisciplinar, sociologic şi psihologic în extensie la
economia sanitară propriu-zisă.

D. Obiectul economiei sanitare

Economia sanitară nu este o disciplină

complementară ştiinţelor economice, ci unul din
elementele de bază ale acestora vizând asigurarea
acordării îngrijirilor medicale la nivelul tuturor
categoriilor sociale şi în special populaţiei celei mai
ameninţate ale planetei.
Obiectul economiei sanitare constă în evaluarea
serviciilor medicale acordate bolnavilor prin prisma
costurilor şi a eficienţei activităţii sanitare.
Din punct de vedere economic, trebuie acceptată
ideea potrivit căreia problema asigurării eficienţei în
utilizarea resurselor disponibile sectorului sanitar este
esenţială. Trebuie însă să admitem faptul că analiza
economică se impune a fi completată cu o evaluare cu
caracter medical pentru ca nivelul eficienţei activităţii
sanitare să fie cel real.

116
 Sistemele de indicatori specifici evaluării
factorilor cantitativi ai activităţilor sanitare trebuie
completate cu indicatori calitativi. De exemplu,
conceptul de „an de viaţă> poate fi mai semnificativ
decât indicatorii utilizaţi în prezent. Iar acest lucru se
explică prin aceea că rezultatul activităţii sanitare în
ambulatoriu sau în spital este adesea necunoscut ad
initio. Şi atunci se poate pune întrebarea: la ce
serveşte o bună evaluare a „inputs>-urilor în sistemul
sanitar dacă se ignoră „outputs>-urile?
Indicatorii sanitari clasici sunt elocvenţi atunci
când sunt corelaţi cu nivelul cheltuielilor de sănătate
în produsul intern brut (min. 8% nivel acceptat în
ţările occidentale). Starea de sănătate a populaţiei
este puternic influenţată în sensul ameliorării sale
datorită apariţiei de medicamente performante, cu
efecte spectaculoase în dispariţia sau atenuarea unor
patologii grave. Din acestă perspectivă, ameliorarea
stării de sănătate a populaţiei este însoţită de
creşterea corespunzătoare a costului marginal al
îngrijirilor medicale.
Studiile actuale efectuate demonstrează o
creştere a costului marginal concomitent cu o
eficacitate marginală descrescătoare, situaţie ce
impune acordarea unei atenţii deosebite alocării
resurselor financiare. De aceea, comparaţiile privind
eficacitatea medicală şi eficienţa economică a
activităţilor sanitare sunt deosebit de sensibile.
Pe lângă aspectele legate de eficienţa activităţii
sanitare, a doua categorie de dificultăţi în evaluarea
serviciilor medicale care fac obiectul economiei
sanitare se referă la stabilirea costului îngrijirii
medicale. Conform definiţiei Organizaţiei Mondiale a
Sănătăţii (O.M.S.), sănătatea este o bunăstare fizică,
psihică şi socială. Această definiţie nu se limitează la
absenţa patologiei sau a infirmităţii, ci implică factori
sociali şi culturali (condiţii de muncă, condiţii de

117
locuinţă, nivel educaţional). Lărgind însă această
perspectivă, se pune problema posibilităţii apariţiei
riscului ca indicatorii să nu mai reflecte nivelul de
eficienţă reală a activităţii sanitare.
În mod frecvent, se ia în discuţie nivelul de
morbiditate constatat de către epidemiologi. Astfel, se
stabilesc evaluări cantitative, prin codificarea unei
stări de sănătate pornind de la clasificările O.M.S.
elaborate pentru înregistrarea diagnosticului exact şi
obiectiv.
Totuşi, nu se pot evidenţia relaţii constante şi
puternice între nivelul de morbiditate şi costul
îngrijirilor medicale.
Numai un proces de informatizare completă a
activităţilor sanitare va permite evaluarea corectă a
costurilor.
Nevoia permanentă de raţionalizare a cheltuielilor
cu serviciile medicale şi buna gestionare a fondurilor
alocate se regăseşte în relaţia sensibilă dintre
economie şi sănătate. Nivelul limitat al resurselor
financiare generează constrângeri la nivelul unităţilor
sanitare. Majorarea acestor resurse depinde de
dezvoltarea activităţilor economice, în mod nemijlocit.
Este şi cazul ţării noastre, unde finanţarea
furnizorilor de servicii medicale este asigurată - în cea
mai mare parte - de către casele de asigurări de
sănătate, din contribuţiile persoanelor fizice şi
juridice, ale salariaţilor şi agenţilor economici. În toate
ţările europene, în ultimii 20 ani, economia a devenit
unul din factorii dominanţi ai evoluţiei îngrijirilor
medicale. De aceea, nivelul cheltuielilor pentru
sănătate trebuie să se raporteze la mecanismele de
reglare macroeconomică şi financiară.
Bazele politicilor economice specifice gândirii
economice contemporane sunt modificate de către
susţinătorii teoriei dezechilibrului (E. Malinvaud –
1986). Potrivit acestei teorii, creşterea costurilor

118
sociale pentru îngrijirea sănătăţii se constituie într-un
handicap al expansiunii economice începând din
momentul în care economia naţională a fost reglată
pe principiile „modelării deschise>, adică al
constrângerilor exterioare – fapt ce impune efectuarea
de reglaje interioare.
Relaţia cauză-efect între activitatea sanitară şi
competitivitatea exterioară a societăţilor comerciale
trebuie recunoscută ca o realitate sigură şi durabilă.
Acest obiectiv al competitivităţii globale se bazează
înainte de toate pe mecanismul de reducere a
costurilor şi de luptă contra inflaţiei.
Politicile economice „stop and go> de susţinere a
activităţilor economice în condiţii de recesiune şi
inflaţie (de inspiraţie keynes-iană) au prezentat ca
avantaj armonizarea cu politicile sociale şi sanitare.
În concepţia lui Keynes, toate veniturile implicate
în circuitul economic trebuie cheltuite în mod efectiv.
Or, distribuirea prestaţiilor sociale se face în general
în favoarea grupurilor sociale cu venituri mici şi
mijlocii, ale căror tendinţe de consum sunt mari.
În ţara noastră, finanţarea asistenţei medicale
cade în sarcina caselor de asigurări de sănătate şi a
Ministerului Sănătăţii, resursele financiare depinzând
în mare măsură de contribuţiile de sănătate colectate
şi bugetul alocat sănătăţii.
În mod cert, existenţa sistemului de asigurări de
sănătate este recunoscut ca un efect social esenţial în
realizarea serviciilor medicale. Dreptul tuturor
persoanelor la îngrijirea sănătăţii este un drept
inalienabil, chiar dacă se recunoaşte existenţa
inegalităţilor sau a disparităţilor în structura serviciilor
medicale acordate.
De aceea, se impune asigurarea unui dublu
echilibru din perspectiva obiectului economiei
sanitare:

119
 - reglarea activităţilor economice prin cererea
efectivă de servicii medicale şi o bună repartizare
a sumelor financiare disponibile;
- armonizarea între economic şi social, în special
între economic şi sănătate.

E. Economia sanitară în contextul dezvoltării

sociale

Există o contradicţie relativ aparentă care

determină factorul politic la limitarea cheltuielilor
pentru sănătate: pe de o parte este necesar să se ţină
sub control creşterile aleatorii ale cheltuielilor sanitare
iar pe de altă parte este oportună considerarea
caracterului foarte dinamic al acestui sistem ce
antrenează celelalte segmente sociale.
Activitatea sanitară nu reprezintă numai un
sector de servicii publice, ci şi unul cu caracter
economic întrucât produce efecte evidente asupra
producţiei şi distribuţiei de medicamente şi materiale
sanitare. De altfel, industria de medicamente şi
producţia de materiale sanitare au un rol deosebit de
important în sistemul sanitar. O importanţă deosebită
se acordă şi farmaciilor care eliberează medicamente
şi materiale sanitare atât pacienţilor cât şi unităţilor
sanitare. În plus, activitatea sanitară determină
dezvoltarea îngrijirilor la domiciliu, a sectorului de
activitate specific unităţilor medico-sociale şi sociale,
azile de bătrâni, cămine pentru handicapaţi etc. Este
evident că acest domeniu va înregistra în continuare o
creştere a volumului de servicii medicale având în
vedere creşterea morbidităţii şi îmbătrânirea
populaţiei.

120
 F. Economia sanitară în ţările membre O. C.
D. E.

Ţările membre ale „Organisation de Coopèration

et de Dèveloppement Economique” (O. C. D. E.)
înregistrează cheltuieli pentru sănătate ridicate, fiind
caracterizate pe buna coordonare a fondurilor alocate
şi ponderea ridicată a sistemului medical public în
totalul serviciilor medicale.
Până în anii '80, majoritatea ţărilor O. C. D. E. cu o
economie de piaţă dezvoltată au utilizat mecanisme
inflaţioniste pentru a finanţa îngrijirea sănătăţii, ca de
exemplu tarifarea directă a serviciilor medicale în
mediul urban sau plata zilei de spitalizare.
Cazul cel mai reprezentativ al acestei tendinţe îl
reprezintă S. U. A., unde tariful serviciilor medicale
raportat la alte bunuri şi servicii a crescut mult mai
repede decât în celelalte ţări membre O. C. D. E. Acest
lucru se explică în mare măsură prin faptul ca
personalul medical şi unităţile sanitare sunt finanţate
- în general - prin tarife pe servicii medicale.
Economia sanitară din Franţa este apropiată de
cea a S. U. A. , înregistrând un înalt nivel al
cheltuielilor pentru sănătate, cu pondere importantă
în produsul intern brut (9,8% în 2002).
Plata serviciilor medicale rămâne dominantă în
ţările liberale, adoptându-se măsuri specifice
condiţiilor de inflaţie. Astfel, libera alegere a medicului
specialist implică cheltuieli considerabile în raport cu
ţările care nu practică acest sistem. Recurgerea
sistematică la mecanisme inflaţioniste prin tarifele
aplicate şi serviciile medicale prestate se explică prin
manifestarea plenară a economiei de piaţă, fiind
considerată ca incompatibilă cu etica medicală.
În contextul problemelor existente privind
finanţarea activităţilor medicale şi organizarea
serviciilor sanitare, ţările industriale din O.C.D.E. au

121
încercat unele remedieri prin punerea în aplicare a
unor concepte noi de reformă sanitară care vizează, în
mod exhaustiv, aspecte legate de:
- diversificarea posibilităţilor de acces la serviciile
medicale finanţate din bugetul central sau local;
- controlul nivelului cheltuielilor pentru servicii
medicale prin elaborarea unui buget global
corespunzător.
Astfel, un obiectiv important este acela al stabilirii
unei concordanţe între elementele sistemului sanitar
şi relaţiile existente între asiguraţi şi furnizorii de
servicii medicale.

G. Contribuţii la fundamentarea economiei

sanitare

Elementele de economie sanitară evocate

anterior trebuie completate cu aspecte critice, fapt ce
va permite aprecierea anvergurii şi diversităţii
subiectelor tratate.
Se impune stabilirea punctelor de plecare pentru
demersurile economice, încercând ca pe durata
analizelor de specialitate şi ori de câte ori este posibil
să confruntăm teoria cu practica, în condiţiile
recunoaşterii existenţei unei pieţe a serviciilor
medicale.
Prin prisma managementului serviciilor medicale,
piaţa reprezintă locul abstract unde se confruntă
cererea şi oferta, pentru a ajunge la schimbări
caracterizate prin costuri de piaţă. Există o piaţă
pentru fiecare tip de servicii medicale şi fiecare piaţă,
la rândul său, lasă loc emergenţei unui cost.
Din punct de vedere teoretic, suntem îndreptăţiţi
să aplicăm acestei pieţe a serviciilor medicale un
ansamblu de instrumente financiare specifice
economiei sanitare. De exemplu, determinarea
cheltuielilor şi a veniturilor, ori a altor constrângeri

122
bugetare generează efecte asupra cererii de servicii
medicale. În acelaşi timp, aplicarea unor măsuri
concurenţiale specifice economiei de piaţă stimulează
oferta de servicii medicale.
Din punct de vedere practic, această ipoteză este
deosebit de sensibilă în evaluare, datorită
caracteristicilor deosebite ale activităţilor sanitare,
fapt ce transformă piaţa îngrijirilor medicale într-o
piaţă atipică, specifică pieţei serviciilor non-
comerciale.
În acest context, se pune problema unei analize,
în condiţiile teoriilor economice existente, a
strategiilor şi politicilor sanitare, inclusiv cunoaşterea
mecanismelor de reglare a pieţei serviciilor medicale.
Rezultatul acestei analize vizează asigurarea
eficienţei activităţilor sanitare, atingerea optimului
economico-social prin prisma maximizării nivelului de
îngrijiri medicale şi al rezultatelor obţinute în condiţiile
unor constrângeri financiare.
Fundamentarea economiei sanitare implică şi
aspecte legate de studierea oportunităţii intervenţiei
statului în sectorul medical din următoarele
perspective:
a) asigurarea volumului de servicii medicale
pentru care există certitudinea eficienţei lor,
demonstrată prin evidenţele clinice şi prin
siguranţa ameliorării stării de sănătate asupra
pacienţilor luaţi în evidenţă (perspectivă la nivel
microsocial);
b) asigurarea volumului de servicii medicale la
cele mai scăzute costuri pe unitatea de efect,
recunoscute ca fiind eficiente şi din punctul de
vedere al dotării tehnice şi sub aspectul
existenţei personalului medical de specialitate;
c) asigurarea de resurse în conformitate cu
necesarul real de servicii medicale, conducând la
realizarea celui mai bun raport în domeniul

123
 asigurării sănătăţii prin repartizarea resurselor
respective pe baza criteriilor de eficienţă şi
prioritate medicală.
Un exemplu în acest sens îl reprezintă decizia
statului american Oregon de a stabili criteriile de
repartizare a resurselor financiare în domeniul
îngrijirilor medicale conform programului de asistenţă
sanitară socializată MEDICAID. Ierarhizarea
priorităţilor în repartizarea resurselor financiare
potrivit acestui program presupune utilizarea
indicatorului sintetic de rezultat omogenizat QALY
(quality adjusted life year), adică alocarea de fonduri
în funcţie de maximizarea numărului de vieţi salvate
din punct de vedere statistic. Rezultatul acestui
demers a condus la finanţarea substanţială a
bolnavilor SIDA şi a bolilor specifice copiilor.
Acest exemplu de decizie în domeniul sanitar este
edificator pentru a înţelege că anumite opţiuni
medicale sunt greu de acceptat din punct de vedere
etic. Sub aspect macrosocial, acest demers prezintă
avantajul de a permite opţiuni alternative la nivel de
grup, inclusiv asigurarea privilegiului unui anumit tip
de patologie.
d) asigurarea producţiei de servicii medicale
eficiente până la nivelul în care beneficiul pentru
colectivitate egalează cu nivelul costului marginal
al îngrijirilor sanitare.
Din această ultimă perspectivă, exemplul clasic
este cel specific analizei cost – beneficiu, cu referire la
optimizare, având ca punct de plecare principiul
randamentului descrescător, respectiv alocarea de
resurse pentru maximizarea nivelului de sănătate al
populaţiei.
Referitor la fundamentarea economiei sanitare,
economistul J. P. Moatti (1992) afirmă: „din punct de
vedere economic este necesară analiza mecanismelor
de reglare a sistemului sanitar fără a se face aprecieri

124
cu privire la justeţea lor, ceea ce din punct de vedere
medical este inacceptabil>. De aceea, criteriul de
echitate în analizele de economie sanitară este
fundamentul pentru evaluarea politicii de raţionalizare
a cheltuielilor de sănătate întrucât exprimă eficienţa
implicită. Acţiunile de reglare şi control al costurilor
îngrijirilor medicale conduc la studierea raportului
dintre eficienţa activităţilor sanitare şi echitatea
socială, incidenţa asupra accesului complet la
îngrijirile medicale pentru diferitele categorii sociale.
Este evident că accesul liber este îngrădit de măsurile
restrictive, cum este cazul obligativităţii plăţii
contribuţiei sociale de sănătate.

H. Caracteristicile cererii de servicii

medicale

În accepţiunea economică, reglarea cererii de

servicii medicale vizează reducerea din punct de
vedere teoretic a rolului beneficiarilor de îngrijiri
sanitare conform modelului previzionat. Această
accepţiune de inspiraţie neoclasică implică existenţa
unei raţionalizări a comportamentului, exprimată prin
reacţiile aşteptate din partea beneficiarilor de servicii
medicale faţă de anumite constrângeri şi variabile
specifice: venitul bolnavilor, tariful medical, produsele
de substituire etc.
În acest context, se poate aprecia existenţa unei
pieţe a serviciilor medicale, acceptată ca o afacere
funcţională, profitabilă din punct de vedere economico
– social.
Economicitatea fenomenului analizat are ca reper
independenţa relativă a beneficiarului de servicii

125
medicale în raport cu personalul medical şi unitatea
sanitară care acordă îngrijirile medicale. În practică,
această ipoteză este contestată întrucât bolnavul este
supus adeseori voinţei personalului medical implicat
în tratamentul de specialitate.
Modelarea economică de tip formal, în măsura
manifestării sale, poate oferi cadrul de analiză a unui
etalon care evidenţiază aspectele nefuncţionale din
punct de vedere practic, asigurând cuantificarea
abaterilor de la comportamentul tipic. Acest gen de
modelare economică are meritul de a fi utilizat în
numeroase analize de specialitate datorită eficienţei
sale economice demonstrate.
Din punct de vedere practic, este preferabilă
existenţa unei pieţe de servicii medicale care să
răspundă mecanismelor specifice echilibrului general
sau parţial şi, chiar dacă nu se realizează acest
echilibru, se poate spera în asigurarea condiţiilor
pentru realizarea unui reglaj optim al cererii de
servicii medicale.
Sistemul economic influenţează volumul
fondurilor destinate ocrotirii sănătăţii şi implicit
posibilităţile de acordare a îngrijirilor medicale.
Totodată, sistemul sanitar se află într-o permanentă
concurenţă cu celelalte categorii de nevoi sociale,
fiind apreciat ca prioritar.
Este cunoscută şi acceptată ideea că sănătatea
are un caracter de utilitate subiectivă, dar pentru a
releva aceste aspecte specifice este necesar să se
studieze cererea de servicii medicale prin prisma
evaluării activităţilor sanitare. Aşadar, trebuie să se
stabilească mai întâi locul acestui „consum> de
îngrijiri medicale în funcţie de caracteristicile generale
şi specifice ale unităţilor sanitare.
În al doilea rând, trebuie să se studieze cererea
de servicii medicale propriu-zisă, în raport cu
patologia existentă.

126
 Din această perspectivă, este cert că nu se poate
vorbi de o „cerere> în sens economic tradiţional.
Dacă în metodologia clasică se studiază problematica
cererii prin prismele microeconomice ale pieţei de
bunuri şi servicii, în sfera serviciilor medicale este
oportună analiza în contextul factorilor socio-
economici care justifică volumul şi calitatea existenţei
activităţilor sanitare. Mai mult decât atât,
comportamentul pacientului se schimbă şi se
manifestă pe piaţa serviciilor medicale ca un „actor
raţional” care ştie ce vrea în anumite constrângeri
financiare, punându-se astfel un accent tot mai
puternic pe investiţia în sănătate.
Studierea capitalului în sănătate trebuie însuşită
ca o componentă a capitalului uman, ce reînnoieşte
perspectiva ocrotirii medicale şi care permite
întrevederea unui ansamblu de consecinţe în raport
cu modelul clasic al cererii de servicii publice prin
prisma consumului efectiv.
Această schimbare de perspectivă semnifică,
înainte de toate, focalizarea atenţiei asupra
variabilelor demografice şi epidemiologice în
motivarea cererii de servicii medicale.
Astfel, trebuie conştientizat faptul că a apărut un
rol nou al beneficiarului de servicii medicale, un rol nu
numai reactiv, de utilizator dar şi un rol activ,
stimulativ.

I. Evoluţia cererii de servicii medicale

În ţara noastră, fondul alocat pentru ocrotirea

sănătăţii a reprezentat 3,8% din produsul intern brut
al anului 2002, fapt ce a situat România pe ultimul loc
în Europa la acest capitol.
Pe domenii de asistenţă medicală, se constată
ponderea ridicată a cererii de servicii medicale
spitaliceşti şi a asistenţei cu medicamente gratuite şi

127
compensate în ambulatoriu, elemente ce
caracterizează ţările cu nivel economico-social scăzut.
La polul opus se situează ţările dezvoltate, unde
atenţia este îndreptată către prevenirea
îmbolnăvirilor, tratamentul curativ şi de recuperare –
reabilitare.
Actuala politică sanitară din România vizează, în
contextul unor constrângeri financiare, utilizarea
prioritară a asistenţei medicale în ambulatoriul de
specialitate şi la nivelul medicilor de familie, în
defavoarea asistenţei spitaliceşti care implică
cheltuieli ridicate. Această strategie de substituire a
domeniilor de asistenţă sanitară conduce la modificări
în evoluţia cererii de îngrijiri medicale.
În fapt, beneficiarii de servicii medicale apelează
frecvent la medicii specialişti în raport cu medicii
generalişti (medicina primară) atât din motive
subiective generate de certitudinea stabilirii
diagnosticului şi a tratamentului corect aplicat, cât şi
datorită atitudinii rezervate a medicului de familie în
prescrierea de medicamente costisitoare dar eficiente.
În România, numărul mare al persoanelor
spitalizate se explică şi prin cazurile care beneficiază
de acest tip de servicii medicale, pe fondul deficitului
actual de instituţii sociale care să asigure îngrijirea
persoanelor fără venituri sau cu venituri scăzute.

J. Reglarea cererii şi a ofertei de servicii

medicale

În ţările europene dezvoltate, există un interes

deosebit pentru reglarea cererii şi a ofertei de servicii
medicale, a nivelului de cheltuieli pentru ocrotirea
sănătăţii.
Ţara noastră se află la început de drum din
această perspectivă, prin introducerea legii
asigurărilor sociale de sănătate şi în condiţiile utilizării

128
integrale a fondului creat pe seama contribuţiilor de
sănătate pentru îngrijiri medicale, pentru sănătate.
Preluarea de către casele de asigurări de
sănătate spre finanţare a unor domenii care sunt de
competenţa Ministerului Sănătăţii (programe de
sănătate, salariile medicilor stagiari şi rezidenţi etc)
generează diminuarea sumelor destinate serviciilor
medicale.
Sistemul de sănătate „suferă> în perioada
actuală importante distorsiuni datorită imposibilităţii
utilizării integrale a contribuţiilor de sănătate pentru
sănătate precum şi pe seama „supraîncărcării”
cheltuielilor pentru servicii care ar trebui finanţate de
către Ministerul Sănătăţii, Ministerul Muncii şi
Solidarităţii Sociale, Inspectoratul de Stat pentru
Handicapaţi etc.
Acestă situaţie a generat o criză durabilă a
sistemului sanitar românesc în care toţi actorii pot
pierde:
- contribuabilii la Fondul Naţional Unic pentru
Asigurările Sociale de Sănătate care nu mai sunt
stimulaţi la plata contribuţiei în condiţiile în care
sumele colectate nu sunt utilizate integral în
sănătate;
- bolnavii al căror acces la servicii medicale riscă
să devină inegal şi dificil;
- medicii de familie care nu-şi asumă integral rolul
pentru care au fost investiţi;
- medicii specialişti care sunt supuşi la
constrângeri financiare, uneori incompatibile cu
buna desfăşurare a actului medical.
Desigur, majoritatea ţărilor se confruntă cu
probleme în asigurarea finanţării ocrotirii sănătăţii,
dar România se confruntă cu câteva aspecte speciale
în contextul unui buget insuficient.

129
 În primul rând, se manifestă un handicap de tip
cultural generat de absenţa unei pregătiri specifice
corespunzătoare privind sănătatea publică.
Spre exemplu, în ţările anglo-saxone, pe fondul
respectării culturii economice, respectiv a cultului
pentru muncă, productivitate şi eficienţă, precum şi în
contextul existenţei unor fonduri generoase ca efect
al rezultatelor muncii prestate, se manifestă
convingerea pentru utilizarea cât mai raţională a
cheltuielilor pentru asigurarea sănătăţii. Acţiunile lor
de reglare a cererii şi ofertei de servicii medicale au
produs rezultate corespunzătoare – situaţie care nu se
regăseşte în sistemul românesc.
De aceea, orice încercare de reformă sanitară în
România este percepută ca o nouă constrângere
umană, financiară sau materială - manifestându-se
plenar disimetria între cererea mare de servicii
medicale şi nivelul de cunoaştere sanitară cu toate
implicaţiile sale.
În al doile rând, se manifestă un handicap datorat
actualului sistem decizional, complex şi contradictoriu
în acelaşi timp, fapt ce conduce la disfuncţionalităţi de
ansamblu. Astfel, implicarea în gestionarea fondului
de asigurări sociale de sănătate a numeroase
organisme de administraţie şi lipsa unei autonomii
reale în utilizarea sumelor colectate de către casele
de asigurări de sănătate conduc la imposibilitatea
reglării cererii şi a ofertei de servicii medicale.
Actualele raporturi între Ministerul Sănătăţii, Casa
Naţională de Asigurări de Sănătate şi Ministerul
Finanţelor Publice nu conduc la posibilitatea luării de
decizii unitare în gestionarea fondurilor pentru
sănătate. În plus, relaţiile acestor ministere cu
Colegiul Medicilor din România, Colegiul Farmaciştilor
din România, Camera Federativă a Medicilor, Ordinul
Asistenţilor Medicali din România şi SANITAS, nu
conduc la îmbunătăţirea mediului de muncă în

130
sistemul sanitar. De altfel, însăşi organizarea corpului
medical este foarte segmentată, lucru ce conduce la
imposibilitatea asigurării unor negocieri cu efecte
asupra perfecţionării sistemului sanitar.

K. Optimizarea cererii de servicii

medicale

Asigurarea unui nivel optim al cererii de servicii

medicale este dificil de realizat întrucât nu se pot
realiza analize economice de specialitate utilizând
numai date statistice globale sau fluxuri de cheltuieli.
Sunt necesare şi elemente care iau în considerare
particularităţile organizaţionale specifice sistemului
sanitar şi fiecărui domeniu de asistenţă medicală. De
asemenea, trebuie avute în vedere şi aspectele de
ordin social, categoriile de persoane care beneficiază
de asistenţă medicală gratuită, gradul de acces
gratuit sau cu plată la serviciile medicale, existenţa
listelor de aşteptare pentru unele servicii medicale
gratuite, instituţiile decidente în problemele sanitare
etc.
A stabili nivelul optim prin analiză comparată
între diferite ţări, este o problemă şi mai complexă, ce
implică utilizarea unor indicatori obiectivi ai eficacităţii
serviciilor medicale prestate în ţările respective. Or, se
ştie că practica medicală în funcţie de afecţiuni este
foarte diferită cum şi recurgerea la anumite acte
medico-chirurgicale este variabilă. Se pot exemplifica
datele statistice O. M. S. – 1998 pentru intervenţii
curente:
- intervenţii chirurgicale coronariene: la un milion
locuitori se înregistrează 750 cazuri în S. U. A.,
410 cazuri în Anglia, 10 cazuri în Japonia;
- intervenţii chirurgicale de tip histerectomie: la un
milion de femei (pe aceleaşi grupe de vârstă) se
înregistrează 700 cazuri în S. U. A., 600 cazuri în

131
 Canada, 250 cazuri în Anglia şi 110 cazuri în
Norvegia.
Aceste diferenţe semnificative conduc la apariţia
unor probleme de natura incertitudinii medicale a
oportunităţii intervenţiilor practicate precum şi
influenţa factorilor care determină aceste intervenţii,
pornind de la costul serviciilor medicale respective.
Spre exemplu în S. U. A., costul mediu al unei
naşteri fiziologice este de 5000 $ în timp ce costul
mediu al unei naşteri prin cezariană este de 8000 $.
Numeroşi medici obtetricieni americani practică
frecvent cezarienele pentru a stăpâni mai bine
momentul naşterii dar, mai ales, pentru a evita
riscurile unor urmăriri judiciare în cazul apariţiei de
probleme la naştere. Într-adevăr, circa 70% dintre
obstreticieni au fost urmăriţi judiciar pentru malpraxis
cel puţin o dată în cariera lor, fapt ce îi determină pe
medicii practicieni să ia măsuri asiguratorii împotriva
acestui risc la care se expun zilnic.
În general, statisticile conduc la concluzia că
indicatorii globali ai stării de sănătate a populaţiei nu
sunt direct legaţi de nivelul cheltuielilor pentru
sănătate.
După cum afirmă economistul J. P. Dumont (1992)
„a cheltui mai mult nu este sinonim cu a cheltui mai
bine”, criteriile de optimizare vizând:
- speranţa de viaţă;
- nivelul scăzut al morbidităţii şi al mortalităţii;
- nivelul de protecţie socială.
Constatările principale ale analizelor efectuate
privind optimizarea cererii de servicii medicale sunt
următoarele:
- stabilirea nivelului optim al cererii de servicii
medicale şi a cheltuielilor pentru sănătate trebuie
să ţină seama de posibilităţile de finanţare;

132
 - reglarea cererii numai în condiţiile stabilirii unor
limite corespunzătoare de cheltuieli, în mod
aprioric;
- buna gestionare a cheltuielilor pentru sănătate şi
nivelul corespunzător al cererii de servicii
medicale se asigură numai printr-o structurare
corespunzătoare a sistemului sanitar în
ansamblul său;
- sistemul decizional în sănătate trebuie să se
realizeze printr-un aparat unic de decizie, cu
asumarea responsabilităţii pentru hotărârile
asumate.
Prin prisma acestor constatări, rezultă că sistemul
sanitar românesc se impune a fi echilibrat, fapt ce
conduce la necesitatea şi oportunitatea aplicării de
strategii ferme pentru reformarea acestui sistem.

133
 CUPRINS

CAPITOLUL I. Noţiuni de management general

A. Istoricul gândirii manageriale 1
B. Ştiinţa managementului
6
C.Noţiuni generale de management al serviciilor medicale
9
D. Studiile actuale de management sanitar 10
E. Programarea serviciilor medicale
12
F. Particularităţile managementului serviciilor medicale
16
1. Producţia de bunuri şi servicii medicale
2. Economia sanitară în condiţii de incertitudine
3. Economia de tip monopolist
CAPITOLUL II. Structura sistemului medical din Romnia
A. Structura actuală a sistemului medical 20
B. Reorganizarea sistemului medical în condiţiile asigurărilor sociale de sănătate 23
CAPITOLUL III. Funcţiunile managementului serviciilor medicale
60
A. Previziunea serviciilor medicale 61
B. Organizarea serviciilor medicale 62
C. Coordonarea serviciilor medicale 63
D. Antrenarea serviciilor medicale 64
E. Control – evaluare în sfera serviciilor medicale
65
F. Concluzii privind funcţiunile managementului sanitar
67
CAPITOLUL IV. Principiile managementului serviciilor medicale
A. Principiul concordanţei management - mediu
68
B. Principiul asigurării eficienţei
69
C. Principiul motivării factorilor de decizie
69
D. Principiul managementului participativ 70

134
CAPITOLUL V. Mangerii din sistemul serviciilor medicale
A. Conceptul de manager în sistemul serviciilor medicale
70
B. Tipuri de manageri în sistemul serviciilor medicale
72
C. Desfăşurarea activităţii managerilor din sistemul serviciilor
medicale 73
D. Creşterea eficacităţii muncii managerilor
74
E. Analiza raporturilor manageri – personal de execuţie
76
CAPITOLUL VI. Analiza economică a costului serviciilor medicale
A. Specificul analizei economice a costului serviciilor medicale 78
B. Analiza costurilor efective 79
1. Metodele de evaluare directă a costurilor serviciilor medicale 80
a) Calculul costului mediu al zilei de spitalizare
a) Calculul costului mediu pe bolnav spitalizat
2. Metodele evaluării funcţiei de producţie specifice serviciilor
medicale 83
a) Evaluarea funcţiei de producţie a sănătăţii la un moment dat
a) Evaluarea funcţiei de producţie a sănătăţii prin dimensiunea
temporală
3. Interpretarea rezultatelor evaluării
86
a) Gradul de utilizare a capacităţii medicale
b) Costul mediu al îngrijirilor medicale
4. Costurile şi dimensiunile unităţilor sanitare
94
a) Evaluarea directă
b) Estimarea funcţiilor de producţie
5. Costurile şi domeniile de activitate ale spitalelor
98
C. Metode de evaluare a costurilor
100
1. Evaluarea costului unei afecţiuni
2. Evaluarea costului vieţii umane
D. Analiza evoluţiei costurilor serviciilor medicale
104
1. Influenţele creşterii cererii de servicii medicale
2. Influenţele „calităţii în exces”
CAPITOLUL VII. Elemente de economie sanitară
A. Noţiuni preliminere de economie sanitară
112
B. Moderarea cheltuielilor de sănătate
113
C. Etica în economia sanitară
115
D. Obiectul economiei sanitare
117

135
E. Economia sanitară în contextul dezvoltării sociale
120
F. Economia sanitară în ţările membre O. C. D. E.
120
G. Contribuţii la fundamentarea economiei sanitare
121
H. Caracteristicile cererii de servicii medicale
124
I. Evoluţia cererii de servicii medicale
125
J. Reglarea cererii şi a ofertei de servicii medicale
126
K. Optimizarea cererii de servicii medicale
128

136