Universitatea de Medicină şi Farmacie Gr.T.

Popa Iaşi
Facultatea de medicină

TEZA DE DOCTORAT
CORELAłII ANATOMO-CLINICE ÎN
PATOLOGIA PRECANCEROASĂ
GASTRICĂ ASOCIATĂ INFECłIEI
CU HELICOBACTER PYLORI

REZUMAT

Conducător ştiinŃific:
Prof. Univ. Dr. MARIA-SULTANA MIHAILOVICI

Doctorand:
Medic primar medicină internă
Dr. GABRIELA PÂRLOG

IAŞI 2010
 CUPRINSUL TEZEI
INTRODUCERE …………..………………………........................... 3

PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL I
HISTOFIZIOLOGIA STOMACULUI....................... 5
CAPITOLUL II
INFECłIA H.PYLORI: EPIDEMIOLOGIA
INFECłIEI, METODE DE DIAGNOSTIC................ 19
CAPITOLUL III
CLASIFICAREA GASTRITELOR CRONICE............ 42
CAPITOLUL IV
ASPECTE ENDOSCOPICE ÎN GASTRITELE
CRONICE.................................................................... 55

PARTEA PERSONALĂ
CAPITOLUL V
SCOPUL STUDIULUI................................................ 68
CAPITOLUL VI
MATERIAL ŞI METODĂ........................................ 69
CAPITOLUL VII
REZULTATE............................................................... 102
CAPITOLUL VIII
DISCUłII...................................................................... 172
CAPITOLUL IX
CONCLUZII.................................................................. 204

BIBLIOGRAFIE..…......……………………………………………… 207

3
 INTRODUCERE
CorelaŃia inflamaŃie cronică-carcinom este, în prezent, dovedită
şi acceptată de comunitatea ştiinŃifică; asocierea a revenit în atenŃia
cercetătorilor odată cu acumularea dovezilor că agenŃii patogeni
microbieni sunt responsabili de inflamaŃia cronică observată în multe
carcinoame, îndeosebi în cele cu origine în tractul gastrointestinal.[1]
Un prim exemplu este Helicobacter pylori, o bacterie Gram
negativă, spiralată, microaerofilă, care colonizează stomacul a
aproximativ 50% din populaŃia lumii.[2]
Dacă în Ńările cu standarde socio-economice înalte, infecŃia
are o prevalenŃă mai redusă, în Ńările în curs de dezvoltare, virtual,
toŃi oamenii sunt infectaŃi.[3] IncidenŃa infecŃiei cu H.pylori în
Ńările din Asia de sud variază între 55-90% (Suang şi col.,1998). [4]
Prin prevalenŃa mare a infecŃiei şi prin patologia asociată,
H.pylori reprezintă cel mai important patogen gastric uman (Kato,
2007)[5] şi o problemă de sănătate mondială.
InfecŃia este dobândită în copilărie, are perioadă de latenŃă
lungă, manifestările apar, de obicei la adult; infecŃia H.pylori este
corelată cu gastrita histologică, ulcerul peptic, limfomul gastric cu
celulă B, adenocarcinomul gastric (Fig.1).[6]

Factori de mediu

Carcinom
gastric
Gastrită acută Gastrită atrofică
Ulcer gastric
multifocală

Limfom

Gastrită cronică activă

Gastrită Ulcer duodenal

predomina
nt antrală Limfom

copilărie adult

Fig.1 EvoluŃia infecŃiei H.pylori[6]

4
În timp ce 80-90% dintre persoanele infectate cu H.pylori prezintă o
gastrită clinic asimptomatică, 10-15%, dezvoltă ulcer peptic şi 1-2%,
tumori maligne (Wu şi col.,2008).[7]
Deşi colonizarea mucoasei gastrice a fost observată în urmă cu
un secol, când, în 1893, Walery Jaworski a detectat o bacterie
spiralată, Vibrio rugula,[8] interesul pentru aceste bacterii a fost redus
până în 1983 când au fost izolate de Marshall şi Warren[9] şi
denumite, ulterior, H.pylori. În anii care au urmat acestei descoperiri
pentru care autorii au primit premiul Nobel în medicină şi fiziologie
în 2005, diagnosticul şi tratamentul bolilor tractului digestiv superior
s-a modificat semnificativ. Deşi citarea Nobel a fost limitată la rolul
patogenic al H.pylori în gastrită şi ulcer, descoperirea infecŃiei
H.pylori a avut implicaŃii mult mai mari, cea mai incitantă fiind rolul
bacteriei în apariŃia carcinomului gastric.[10] OrganizaŃia Mondială a
SănătăŃii şi grupul de consens al International Agency for Research
on Cancer au stabilit, în 1994, că există suficiente dovezi histologice
şi epidemiologice pentru a clasifica H.pylori drept carcinogen
definit.[11]
În 1984, Correa a emis ipoteza multistadială a carcinogenezei
gastrice.[12] Primul pas lipsă a fost descoperit în 1983 şi H.pylori şi-a
găsit locul în partea de sus a cascadei. Modificările histologice care
caracterizează progresia la carcinom gastric de tip difuz sunt, încă,
incomplet elucidate; sunt, însă, bine descrise cele care apar în
evoluŃia progresivă, multistadială la carcinom gastric de tip intestinal
(modelul Correa al cascadei carcinogenezei gastrice): H. pylori
induce inflamaŃie cronică a mucoasei gastrice, care progresează prin
stadii premaligne, ca: gastrita atrofică, metaplazia intestinală şi
displazia, la adenocarcinom gastric (Fig.2).
În apariŃia carcinomului gastric au fost implicate: (1)
modificările ADN-ului celulelor epiteliale induse de bacteria
H.pylori, atât direct, prin produşii bacterieni, cât şi indirect, prin
inflamaŃia indusă de bacterie; (2) recrutarea celulelor stem derivate
din măduva osoasă; (3) dezechilibrul între proliferarea şi apoptoza
celulelor epiteliale gastrice, şi, (4) în mediul favorabil creat de
gastrita atrofică şi de hipoclorhidria consecutivă acesteia, de
colonizarea gastrică cu bacterii enterice cu activitate nitrozo-
reductazică, producătoare de nitrozamine carcinogene.[1]
5
 Gastrita cronică atrofică predominant corporeală, caracterizată
prin pierderea glandelor specializate (glandele parietale), reprezintă
etapa esenŃială în evoluŃia către carcinom; cele mai multe dovezi
susŃin faptul că gastrita atrofică este asociată cu carcinomul gastric
mai frecvent decât metaplazia intestinală, gastrita cronică atrofică
fiind, prin urmare, un indicator mai bun al riscului de carcinom
gastric decât metaplazia intestinală.[13] Studiul stomacului rezecat
pentru carcinom gastric de tip intestinal a arătat că gastrita cronică
atrofică este identificată constant, cu un model de distribuŃie
multifocal sau difuz în mucoasa gastrică. Gastrita cronică atrofică
este, prin definiŃie, asociată cu prezenŃa unei forme de metaplazie
mucoasă, metaplazia pseudopiloică, denumită spasmolytic
polypeptide-expressing metaplasia (SPEM). SPEM reprezintă
precursorul leziunilor canceroase. CorelaŃia între pierderea glandelor
specializate care caracterizează gastrita cronică atrofică şi apariŃia
metaplaziei derivă din constatarea că pierderea glandelor parietale
induce reducerea nivelului semnalelor secretate care modulează
creşterea şi diferenŃierea progenitorilor gastrici, rezultând
proliferarea şi acumularea progenitorilor nediferenŃiaŃi ai celulelor
epiteliale gastrice. Sonic hedgehog (SHH), un membru al familiei
proteinelor Hedgehog, reprezintă unul dintre semnalele secretate care
se pierd în timpul progresiei la atrofie. Studiile imunohistochimice
efectuate la animalele de experienŃă şi la om indică faptul că SHH
este secretat de glandele parietale şi că pacienŃii cu gastrită cronică
atrofică au cele mai reduse nivele de SHH. Deoarece glandele
parietale sunt importante în programul complex de reglare a creşterii
şi diferenŃierii celulare în mucoasa gastrică, nu este surprinzător că
pierderea acestora induce apariŃia liniilor metaplazice. Studiile au
subliniat că pierderea glandelor parietale în conbinaŃie cu inflamaŃia
cronică sunt necesare pentru evoluŃia prin calea metaplazie-displazie-
carcinom.

6
Fig.2 Ipoteza Correa a evoluŃiei multistadiale în adenocarcinomul
gastric de tip intestinal.[1]
Deşi s-au înregistrat progrese în elucidarea proprietăŃilor bacteriene
responsabile de colonizarea stomacului, persistenŃa bacteriei în
stomac, declanşarea inflamaŃiei, cât şi a factorilor gazdei care au rol
în determinarea evoluŃiei gastritei la carcinom gastric, persistă multe
întrebări fără răspuns privind recomandările pentru profilaxia şi
tratamentul infecŃiei H.pylori. Strategiile de eradicare H.pylori şi
diagnosticul gastritei cronice atrofice în stadiile anterioare “the point
of no return” reprezintă metodele pentru reducerea incidenŃei şi
nivelului mortalităŃii prin carcinom gastric.[13]
7
 Carcinomul gastric afectează peste 800.000 de oameni în
întreaga lume[14] şi reprezintă, în continuare, o provocare pentru
clinicieni şi oncologi. În prezent, cei mai mulŃi pacienŃi cu carcinom
gastric sunt diagnosticaŃi în stadii avansate ale bolii, când rezecŃia
curativă este imposibilă, prognosticul fiind rezervat. IncidenŃa şi
prognosticul carcinomului gastric pot fi ameliorate atât prin
reducerea factorilor de risc, îndeosebi stilul de viaŃă şi infecŃia cu
H.pylori, cât şi prin diagnosticarea carcinomului gastric în stadii
precoce. Noile tehnici de diagnostic promit ameliorarea
prognosticului pacientului cu carcinom gastric deoarece permit
detectarea bolii în stadii precoce. Introducerea tehnologiilor optice noi
ajută endoscopiştii să exceleze în acest teritoriu nou al oncologiei
endoscopice. Pentru endoscopistul de azi, cea mai bună imagine a tractului
gastrointestinal se obŃine cu videoendoscoape echipate cu charge-coupled
device (CCD).[15] Când se identifică o leziune suspectă prin scanarea
câmpului larg se foloseşte magnificaŃia. Pentru examinarea unei suprafeŃe
plate, endoscopistul are nevoie de “red flag”sau “waving hand”
(cromoendoscopia, narrow band imaging sau autofluorescenŃă) pentru a
determina prezenŃa leziunilor displazice. Narrow band imaging şi
endocistoscopia sunt primii paşi pentru integrarea microscopiei în
evaluarea macroscopică a mucoasei gastrice.[16] Cu ajutorul acestor
tehnologii, se poate evalua structura suprafeŃei mucoasei şi
vascularizaŃia acesteia, oferind premisele pentru creşterea ratei de
detectare a carcinomului gastric precoce. Tratamentul acestor leziuni
prin rezecŃie mucozală endoscopică reprezintă o metodă validată în
studii iar pentru unii pacienŃi, o alternativă terapeutică în cazul în
care nu tolerează intervenŃia chirurgicală şi/sau când leziunea este
limitată la mucoasă.
Dezvoltarea unor tehnologii, ca analiza proteomică,[17] a
identificat noi biomarkeri pentru diagnosticul precoce şi screeningul
carcinomului gastric. Aceşti biomarkeri fac posibilă identificarea
populaŃiilor cu risc înalt de carcinom gastric şi, astfel, stabilirea
strategiilor terapeutice.

Iată de ce mi-am pus întrebarea:
Prin metodele actuale am putea stabili o corelaŃie între clinică,
endoscopie şi examenul histopatologic care să identifice carcinomul gastric
în stadii precoce?

8
 În acest context am considerat utilă evaluarea gastritei cronice
H.pylori, pornind de la experienŃa SecŃiei de Medicină Internă a Spitalului
JudeŃean de UrgenŃă Bacău, a Clinicii de Morfopatologie a UMF “Gr.T.
Popa” Iaşi, Departamentului de endoscopiei al Clinicii Medison Bacău.
Pe lângă metodele de examinare ale pacienŃilor cu sindrom dispeptic am
avut posibilitatea efectuării examenului histopatologic şi imunohistochimic
al endobiopsiilor gastrice în Clinica de Morfopatologie a UMF Iaşi.
Lucrarea de faŃă este structurată pe două părŃi:
 partea generală-stadiul cunoaşterii, şi
 partea personală-contribuŃii proprii.
În partea generală, structurată pe capitole, am încercat să
realizez o prezentare a celor mai recente date teoretice din literatura
de specialitate privind subiectul abordat:
o CAPITOLUL I prezintă date de anatomie, histologie şi
histofiziologia stomacului.
o În CAPITOLUL II am abordat date epidemiologice, cele
mai uzuale şi totodată cele mai noi metode de diagnostic
folosite pentru diagnosticul gastritei H.pylori, şi, implicit ale
carcinomului gastric.
o CAPITOLUL III prezintă clasificările gastritei cronice şi
cele mai noi probleme ce se pun în discuŃie pentru a se ajunge
la un consens în elaborarea unui sistem de clasificare util şi
uşor de folosit atât clinicianului cât şi anatomopatologului.
o CAPITOLUL IV a abordat aspectele endoscopice în gastrita
cronică.
 Partea personală, rezervată contribuŃiilor proprii:
o CAPITOLUL V. SCOPUL STUDIULUI
IncidenŃa şi corectitudinea diagnosticului de gastrită cronică au
fost mult clarificate prin interpretarea sistematică a endobiopsiei
gastrice.
În acest studiu ne-am propus evaluarea corelaŃiilor endo-
histopatologice la pacienŃi cu sindrom dispeptic şi anticorpi serici
antiH.pylori, în asociere cu reacŃiile imunhistochimice care
demonstrează activitatea proliferativă din mucoasa gastrică infectată
cu H.pylori.
o CAPITOLUL VI. MATERIAL ŞI METODĂ
Lotul de studiu a inclus 469 bolnavi selectaŃi prospectiv şi
consecutiv dintre subiecŃi cu simptome dispeptice, internaŃi în secŃia
9
de Medicină Internă a Spitalului JudeŃean de UrgenŃă Bacău, în
perioada octombrie2005-octombrie 2008.
PacienŃii au fost evaluaŃi:
• serologic (anticorpi IgG antiH.pylori pozitivi),
• cu endoscopie digestivă superioară,
• histopatologic.
Endobiopsiile au fost fixate în formol tamponat, 10-15%, pentru
prelucrare prin includere la parafină. SecŃiuni subŃiri de 5 µ au fost
colorate:
 de rutină (hematoxilin-eozină – HE);
 histochimice: Giemsa pentru coloniile H.pylori;
 albastru alcian, pH 2,5 pentru evidenŃierea mucusului acid.
Un grup selectat de 65 endobiopsii gastrice au fost investigate
imunohistochimic (IHC), prin aplicarea următorilor anticorpi:
 antiH.pylori: pentru cazurile cu colonizare redusă cu
H.pylori;
 CD3 şi CD68: pentru caracterizarea infiltratului inflamator;
 Ki-67: pentru evidenŃierea factorului nuclear de proliferare.
Imunoexpresia a fost gradată în raport cu:
 intensitatea reacŃiei
 0-negativ, 1-slab, 2-moderat, 3-intens
 extensia colorării (grade):
 1: ≤10%, 2: 10-25%, 3: 25-50%, 4: 50-75%, 5: ≥75%.
Evaluarea a fost făcută în raport cu localizarea în epiteliul:
superficial, foveolar, glandular şi tumoral.
Evaluarea gastritei a fost făcută conform sistemului Sydney
modificat(1994). [16]
Protocolul biopsiei: pentru evaluarea
mucoasei gastrice, s-au prelevat 5
endobiopsii (2 din antru, 2 din corp şi 1
din incizură) şi s-au obŃinut biopsii
suplimentare din leziunile focale
detectate endoscopic (Fig.3):

Fig.3 Protocolul biopsiei[19]

10
 Simbolurile albastre şi negre reprezintă sediile din care se
obŃin biopsiile mucoase. Biopsiile din antru (de pe marea şi mica
curbură) şi din incizură sunt utile pentru diagnosticarea infecŃiei cu
H.pylori. Biopsiile din corpul gastric (de pe marea şi mica curbură)
sunt utile pentru diagnosticul gastritei atrofice corporeale. Biopsiile
din antru şi corp, în combinaŃie sunt utile pentru diagnosticarea
pangastritei. Incizura este sediul care poate arăta cel mai bine
gastrita atrofică şi displazia.
ANALIZA STATISTICĂ A DATELOR
Datele au fost înregistrate şi prelucrate cu ajutorul funcŃiilor
programelor EXCEL şi EPIINFO.

o CAPITOLUL VII REZULTATE

Lotul de studiu a inclus 469 de pacienŃi.
Monitorizarea indică o tendinŃă crescătoare a numărului de
cazuri (y = 34,33 + 23,50 x), pronosticând pentru anul 2008 un
număr de 105 cazuri (grafic 1.).
300
y = 13,50 + 41,50 x
250
Nr.cazuri

200

150

100

50

0
2005 2006 2007 2008 2009 2010

anul

Grafic 1. Număr cazuri cu gastrită cronică în perioada 2005-2008

Ponderea cazurilor cu gastrită cronică H.pylori în funcŃie de
luna în care pacienŃii au fost luaŃi în studiu evidenŃiază distribuŃii
crescute în lunile sezonului rece, în toŃi anii de studiu, cu precădere
în anul 2005 şi 2008, dar şi în perioada mai-iulie, mai ales în anul
2007 (grafic 2).

11
 30
25
2005
Nr. cazuri

20
2006
15
2007
10 2008
5
0
I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII
Luna

Grafic 2. Număr cazuri cu gastrită cronică în funcŃie de luna primei

internări în perioada 2005-2008
Lotul de studiu a fost constituit din 270 de sex feminin şi 199
de sex masculin cu raportul F/M = 1,36/1.
DistribuŃia pe sexe a fost preponderent feminină (57,6%),
nesemnificativă statistic (p>0,05).
ComparaŃia vârstei medii şi ratei sexului prin testul t sau testul
exact Fisher este reprezentată în tabelul I şi Grafic 3.
Tabel I. Vârsta şi sexul pacienŃilor

nivel 17+85
vârsta medie 56,32 ± 13,83
masculin
SD± 13,83 199
42%
feminin
sex bărbaŃi 199 (42,4%) 270
58%
femei 270 (57,6%)

Grafic 3. DistribuŃia pe
sexe a pacienŃilor

Între cele două sexe nu se înregistrează diferenŃe semnificative

din punct de vedere statistic pe grupe de vârstă (p>0,05).
DistribuŃia cazurilor în funcŃie de mediul de provenienŃă
relevă frecvenŃa mai crescută în mediul rural (55%) (grafic 4).
12
 Grafic 4.
urban
211 DistribuŃia
45% rural
258
cazurilor în
55%
funcŃie de
provenienŃă

DistribuŃia pe grupe de vârstă a fost stabilită la data primei

investigaŃii şi se prezintă astfel: vârsta medie a pacienŃilor la intrarea
în studiu a fost de 56,32 ± 13,83 ani, variind între 17 şi 85 ani
DistribuŃia pe grupe de vârstă şi sex la femei este bimodală.
La bărbaŃi modulul este atins la grupa de vârsta 50-54 ani (grafic 5).
12

10 9,79
9,07
8
6,92 7,16 7,16
6,68 6,68 6,44 feminin
%

6 5,97
masculin
4,77 5,01
3,58
4 4,53 4,06
2,63
2 2,15 2,15 2,15
1,19 1,43 1,67 1,43
1,19
0,48 0,72
0
<25 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 >79

Grafic 5. DistribuŃia cazurilor pe grupe de vârstă şi sex

Această distribuŃie, coroborată cu vârsta medie a lotului indică
vârsta de 55 de ani ca prag de comparaŃie statistică. Ponderea
cazurilor peste 55 ani este de 55,2% .
DistribuŃia cazurilor în funcŃie de ocupaŃie relevă frecvenŃa
crescută a pensionarilor
fara (45,7%), urmată de cea
agricultor e le v ocupatie a persoanelor salariate
9,1% 0,4% 19,8% (25,1%) şi fără ocupaŃie
(19,8%) (grafic 6).
Grafic 6.
DistribuŃia cazurilor în
pe ns iona s alariat raport cu ocupaŃia
r 25,1%
45,7% 13
 Alcoolul şi tutunul, ca factori de risc asociaŃi, în studiul
nostru, prezintă diferenŃe semnificative din punct de vedere statistic
(p = 0,0008) (Grafic 7).

tutun
26,2%
36,2%

63,8%
alcool
73 ,8 %

Grafic 7. Consumul de alcool şi tutun

IncidenŃa

Fig.4. Harta
geografică a jud.
Bacău

IncidenŃa mediană anuală a cazurilor de gastrită cronică

H.pylori, diagnosticate în SecŃia de Medicină Internă a Spitalului
JudeŃean de UrgenŃă Bacău a fost de 65,5 o/oooo locuitori, mai
crescută în mediul rural (80,2 o/oooo locuitori) şi la sexul feminin
(74,2 o/oooo locuitori) (Grafic 8).
14
 100
74,2 80,2
75 65,5 Masculin
56,5
53,5
la 105 loc.
Feminin
50 Urban
Rural
25 IncidenŃa medie anuală

Grafic 8. IncidenŃa specifică a gastritei raportată la populaŃia

judeŃului Bacău
SecŃiunea endoscopică
Endoscopia este procedeul “gold standard” pentru detectarea
leziunilor premaligne ale tractului digestiv.[20]
Leziunile elementare identificate în endoscopia convenŃională
au avut o mare variabilitate. Am diagnosticat inflamaŃia când au fost
prezente unele sau toate din anomaliile următoare (Tabel II):
Tabel II. Aspecte endoscopice întâlnite la pacienŃii lotului de studiu
Aspecte* N=469 *leziuni endoscopice
Edem 272 (58%) elementare, combinate în
Eritem 351 (75%) diferite tipuri fundamen-
tale endoscopice (Tabel
Macule eritematoase 4 (1%)
III) [21]
Friabilitate 65 (14%)
Exudat 117 (25%)
Eroziuni plate 33 (7%)
Eroziuni elevate 14 (3%)
Hipertrofia pliurilor 14 (3%)
Atrofia pliurilor 51 (11%)
Modelul vascular 7 (15%)
Peteşii 14 (3%)
Nodularitate 47 (10%)
Normal 43 (9%)

15
 Tabel III. Tipuri fundamentale de aspecte endoscopice şi
criteriile pentru diagnosticul lor
Diagnostic N=469
Normal 43 (9%)
Gastrită superficială (edem, congestie, friabilitate şi/sau 310
exudat) (66%
)
Gastrită atrofică (modificări de culoare, model vascular 70
vizibil) (15%
)
Gastrită erozivă (eroziuni plate sau deprimate) 14 (3%)
Gastrită hiperplazică (hipertrofia pliurilor de pe marea 14 (3%)
curbură)
Gastrită hemoragică (hemoragii) 14 (3%)
Gastrită verucoasă (eroziuni elevate) 4 (1%)
Gastrită metaplazică (metaplazie intestinală) 0%

Diagnosticul endoscopic al pacienŃilor din lotul de studiu este

prezentat în diagrama următoare (Grafic 9):
289
300

250

200

150
67
100 52

50 38 18
0 0 0
0 0 gastrita endoscopica (n=426)
5
endoscopica

ulcere

mucoasa normala endoscopic (n=43)

tumori
gastrita

eroziuni

mucoasa normala
endoscopic

Grafic 9. DistribuŃia cazurilor în raport cu diagnosticul endoscopic

Conceptul de “gastrită endoscopică” este acceptat după
recunoaşterea existenŃei sale de grupul de lucru care a formulat
sistemul Sydney de clasificare a gastritelor în 1990. [22]
Există concordanŃă între diagnosticul endoscopic şi cel
histologic în gastritele cronice?
16
 Un număr de studii a arătat că există concordanŃă între
aspectele endoscopice şi cele histologice în gastritele cronice, [23, 24,
25]
în timp ce altele au infirmat acest lucru. [26, 27]
Deşi s-au raportat în literatură aspectele endoscopice ale
gastritei asociate infecŃiei H.pylori,[28, 29] cele mai multe studii au
concluzionat că este imposibilă diagnosticarea gastritelor cronice
H.pylori prin examinarea endoscopică.[30,31] În studiul nostru,
concordanŃa între endoscopie şi histologie a fost evaluată în mai
multe moduri. Folosind fiecare pacient ca un subiect, concordanŃa
între gastrita endoscopică şi histologică a fost testată prin Kruskal-
Wallis Test şi Kendall's W Test.
Din punct de vedere statistic:
 Diagnosticul de gastrită cronică a fost stabilit prin examen histologic
semnificativ mai frecvent (p=0,01), cu o valoare predictiv pozitivă
de 94,7% şi sensibilitatea metodei histopatologice, ca metodă de
diagnostic a gastritei a fost de 90,4%;
 pe cazuistica studiată, diagnosticului endoscopic a avut o
specificitate de 94,4%, valoarea predictiv negativă fiind de 90%.
SecŃiunea histopatologică
Au fost evaluaŃi următorii parametri histopatologici:
infecŃia H. pylori,
inflamaŃia (profunzimea, topografia, activitatea),
leziunile preneoplazice (metaplazia intestinală, atrofia),
displazia (neoplazia
intraepitelială),
hiperplazia,
neoplaziile gastrice.

InfecŃia H.pylori
H.pylori au fost identificaŃi ca
bastonaşe curbe sau forme cocoide
prin coloraŃia Giemsa şi prin IHC
(Fig.4).
Fig.4 H.pylori în colonii (Giemsa,
OBX40).

17
 Histologic, infecŃia H.pylori a fost considerată, conform
sistemului Sydney, astfel (Grafic10):
o colonizare uşoară, la 171 (36,5%) pacienŃi;
o colonizare severă, la 55 (11,7%) pacienŃi;
o colonizare medie, la 140 (29,9%) pacienŃi.

22,0%
36,5%

usoara
medie
severa
fara

11,7%

29,9%

Grafic 10. Repartizarea cazurilor de gastrită histologică în

raport cu intensitatea de colonizare cu H.pylori apreciată
histopatologic
La un procent de 22% dintre pacienŃii lotului, examenul
histopatologic cu coloraŃia Giemsa nu a identificat H.pylori. Am
identificat, astfel două loturi repartizate pe baza identificării bacteriei
prim coloraŃia Giemsa:
o Primul lot de 103 pacienŃi al căror examen histopatologic nu
a identificat H.pylori (Grafic 11),
o Al doilea lot de 366 pacienŃi cu H.pylori identificat
histopatologic prin coloraŃiile de rutină (Grafic 12).

18
 total cazuri
86 fara gastrita
gastrita Graf
5 leziuni ic
58 5 preneoplazice 11.
gastrita activa Leziu
neoplazii nile
4
histo
11 patologice identificate la
17 lotul de pacienŃi la care
nu s-a identificat
histopatologic prezenta H.pylori

358

226

16

8
31

8 1

Grafic 12. Leziunile histopatologice la cazurile la care s-a

identificat histopatologic prezenta H.pylori
 S-au evidenŃiat semnificativ mai multe cazuri de gastrită în
lotul cu H.pylori (p<0,001), dar în fază cronică, nu activă,
(p=0,0003) cu semnificativ mai multe leziuni preneoplazice decât cu
neoplazie (p=0,003).

19
 Sensibiltatea metodei de diagnostic histopatologic prin coloraŃia
Giemsa, pe lotul de studiu a fost de 78%.
 În cazurile cu colonizare uşoară cu H.pylori, mai ales când
examenul histopatologic indică probabilitatea infecŃiei cu H.pylori,
se recomandă identificarea bacteriei prin metode imunohistochimice,
folosind anticorpi antiH.pylori (Fig.6, Fig.7).

Fig.6 În cazul unui număr redus de

colonii H.pylori, este utilă
reacŃia IHC

Fig. 7 IHC – anticorpi anti H.p

antiH.pylori

 Am analizat corelaŃia între intensitatea colonizării cu H.pylori

şi formele topografice de gastrită: gastrita cronică profundă antrală
s-a asociat cu indice de colonizare medie (p=0,017);
 Am analizat corelaŃia între intensitatea colonizării cu H.pylori
şi modelele endoscopice:
 distribuŃia cazurilor de gastrită endoscopică în raport cu indicele
de colonizare H.pylori arată predominanŃa indicelui de colonizare
uşoară şi medie comparativ cu indicele de colonizare severă
(p<0,001);
 analiza repartizării cazurilor de ulcer gastric în raport cu indicele
de colonizare H.pylori a evidenŃiat semnificativ mai multe cazuri
de ulcer gastric cu indice de colonizare severă (p=0,011);

20
  distribuŃia cazurilor de tumori în raport cu indicele de colonizare
H.pylori evidenŃiază asocierea semnificativă a tumorilor cu un
indicele de colonizare medie şi uşoară (p=0,0001).

InflamaŃia (profunzimea, topografia, activitatea)

Parametrii histopatologici ai gastritelor din lotul de studiu sunt
prezentaŃi în tabelul IV:
Tabel IV. Repartizarea cazurilor de gastrită în raport cu
profunzimea, topografia şi activitatea inflamaŃiei

TOPOGRAFIE
ANTRU
CORP PANGASTRITĂ TOTAL ACTIVĂ/TOTAL
Nr, (%)
PROFUNZIME

Superficială 5 (1,07%) 15 (3,20%) 1 (0,21%) 21 (4,48%) 2/21

Profundă 225 (47,97%) 55 (11,73%) 143 (30,50%) 423 (90,20%) 16/423
Fără leziuni de gastrită 0 0 0 25 (5,32%) 0/25
Total 230 (49,04%) 70 (14,93%) 144 (30,71%) 469 (100%) 18/469

Analiza statistică a corelaŃiei între forma topografică a

gastritei şi modelele endoscopice a relevat următoarele aspecte:
 Gastrită endoscopică se asociază cu gastritele profunde localizate
în antru (p=0,00002);
 Ulcerul duodenal se asociază cu gastrita profundă antrală
(p=0,001);
 Pangastrita este mai frecventă în ulcerul gastric (p=0,045) şi
tumori (p=0,014).
InflamaŃia a fost considerată activă când s-a identificat infiltratul cu
celule polimorfonucleare (PMN) în lamina propria, foveole sau
epiteliu de suprafaŃă(Fig.8):

21
 Fig.8 Gastrită
cronică activă cu
H.pylori (HE –
40x).

Am corelat forma topografică de gastrită superficială sau

profundă cu intensitatea de colonizare cu H.pylori şi activitatea
procesului inflamator, astfel:
 Gastrita cronică superficială antrală (Grafic 12):

Grafic 12.
Repartizarea
cazurilor de
gastrită
superficială
1 ușoară
fără
4 0
medie
antrală în raport
3
4
0 0 severă
severă cu intensitatea de
2 0
2
0 medie fără colonizare cu
1
0
ușoară H.pylori şi
superf icială activ ă activitatea
antru

 Gastrita cronică profundă antrală (Grafic 13):

22
 Grafic 13.
Repartizare cazuri
80 gastrită profundă
78
70
78 antrală în raport
60
50 37 cu intensitatea de
40 32 ușoară colonizare cu
medie
30
3
2
f ără H.pylori şi
20 severă
10 2
severă
medie fără
activitatea
0 3
ușoară
prof undă
activă
antru

 Gastrita cronică profundă corporeală (Grafic 14):

Grafic 14.
Repartizare cazuri
gastrită profundă
25 corporeală în
20 16
raport cu
15
21 intensitatea de
ușoară
11 medie
colonizare cu
10 3
7
fără severă H.pylori şi
5 0 severă
2
0 medie
fără activitatea
0 ușoară
profun-
activă
dă corp

Analiza statistică a corelaŃiei între forma topografică a

gastritei şi activitatea procesului inflamator, a arătat:
 Gastrita cronică superficială activă este semnificativ mai prezentă
în antru (p=0,029);
 Gastrita cronică profundă activă este semnificativ mai prezentă în
antru (p=0,016).

23
 InfecŃia H.pylori induce în mucoasa gastrică un răspuns
inflamator care constă în infiltrarea mucoasei cu polimorfonucleare
(care defineşte gastrita cronică în fază activă), cu macrofage şi cu
limfocite T şi B (care defineşte inflamaŃia cronică). [32]
H.pylori afectează echilibrul între apoptoza şi proliferarea
celulară.[33] Integritatea mucoasei gastrice depinde de echilibrul între
apoptoză şi proliferarea celulară.
ColoraŃiile imunohistochimice cu anticorpi antiCD3, permit
caracterizarea infiltratului inflamator cronic, prin identificarea
limfocitelor T care pot fi dispuse izolat, în lamina propria sau
intraepitelial (Fig. 9), sau pot fi organizate, sub formă de foliculi
(Fig. 10), în regiunea antrală.

ColoraŃiile imunohistochimice Fig.9 Numeroase limfocite T –

folosind anticorpi antiCD68 Fig.10 Foliculi limfoizi (IHCX10)
CD3+(IHCX10)
identifică infiltrarea mucoasei
gastrice cu macrofage (Fig.11).

Fig. 11 Macrofage,
CD68+(IHCX10)

24
 În mucoasa gastrică normală, Ki-67 este identificat numai în
istmul galandelor gastrice, unde se găsesc celulele stem, singurele
celule care proliferează. În epiteliul cu activitate proliferativă
crescută, celulele care exprimă factorul nuclear de proliferare se
extind spre regiunea profundă a foveolei şi către epiteliul de
suprafaŃă (Fig.12).

Fig.12 Gastrită cronică profundă, Ki67+ în foveole(IHCX10)

Prin aplicarea reacŃiei cu Ki67 se poate detecta şi urmări

apariŃia unor etape consecutive: gastrită cronică în faza activă cu
aspecte hiperplazice urmată de gastrită cronică atrofică, metaplazie
intestinală, displazie (neoplazie intraepitelială), carcinom (Fig.13) .
[34]

25
 Fig. 13
Gastrită
cronică cu
displazie
severă
foveolară,
Ki67+(IHCX1
0)

Examenul histopatologic, prin surprinderea evoluŃiei

secvenŃiale de la gastrită cronică la carcinom, susŃine ipoteza
carcinogenezei gastrice propusă de Correa (Fig.14).

Fig.14 Ki67+
în nucleii
celulelor
tumorale şi la
nivel
foveolar(IHCX
10)

Expresia Ki67 este maximă în carcinom (Fig. 15).

26
 Fig.15Adenocarcinom
gastric tip intestinal,
diferenŃiat, papilar,
Ki67+(IHCX20)

Leziunile preneoplazice

 Gastrita cronică atrofică a fost diagnosticată, în

prezenŃa[35]:

• dispariŃiei glandelor în focar, cele restante fiind scurtate,

• infiltratului limfo-plasmocitar în lamina propria, până la nivelul
muscularei mucoasei,
• depleŃiei de mucină (Fig.16).

Fig. 16 Gastrită
cronică
foliculară cu
atrofie
glandulară.
(H&E, Ob×10)

27
  Metaplazia intestinală a fost diagnosticată când[36]:
mucoasa are epiteliu înlocuit cu celule caliciforme, celule
absorbante, cu sau fără distorsiuni glandulare (Fig.17).

Fig.17 Gastrită
cronică atrofică cu
focare întinse de
metaplazie
intestinală.(H&E,
Ob×10)

Am analizat corelaŃia între intensitatea de colonizare cu

H.pylori şi asocierea cu leziuni cu leziuni preneoplazice.
CorelaŃia între intensitatea de colonizare cu H.pylori şi gastrita
cronică superficială antrală este prezentată în graficul 15.

3,5
4 ușoară
3 medie
2,5 severă
2 fără
1
1,5 0 fără
0 0 severă
1
0
1 0 medie
0,5
0 ușoară
superfi-cială leziuni
antru preneo-
plazice

Grafic 15. Repartizarea cazurilor de gastrită superficială

antrală în raport cu intensitatea de colonizare cu H.pylori şi
asocierea cu leziuni preneoplazice
28
 CorelaŃia între intensitatea de colonizare cu H.pylori şi gastrita
cronică superficială corporeală este prezentată în graficul 16.

6 7
6
5 ușoară
medie
4
severă
3 fără
2
0 fără
2 0
1 0 severă
2
1
medie
0 ușoară
superfi-
leziuni
cială corp
preneopla
zice

Grafic 16. Repartizarea cazurilor de gastrita superficiala

corporeală in raport cu intensitatea de colonizare cu H.pylori si
asocierea cu leziuni preneoplazice
CorelaŃia între intensitatea de colonizare cu H.pylori şi gastrita
cronică profundă antrală este prezentată în graficul 17.

80
78
70
78
60
50 37
32
40 38 19
30 43 20
ușoară
fără
20 medie
severă
10 medie
severă
0 ușoară fără
profundă
leziuni
antru
preneo-
plazice

Grafic 17. Repartizarea cazurilor de gastrita cronică profundă

antrală in raport cu intensitatea de colonizare cu H.pylori si
asocierea cu leziuni preneoplazice

29
CorelaŃia între intensitatea de colonizare cu H.pylori şi gastrita
cronică profundă antrală este prezentată în graficul 18.

25

20 16
21
15

11
ușoară
10 7
4 medie
3 fără
severă
5 4 severă
fără
6 medie
0 ușoară
profundă
leziuni
corp
preneo-
plazice

Grafic 18. Repartizarea cazurilor de gastrita cronică

profundă corporeală in raport cu intensitatea de colonizare cu
H.pylori si asocierea cu leziuni preneoplazice
Analiza statistică a corelaŃiei între intensitatea de colonizare şi
asocierea cu leziuni cu leziuni preneoplazice a relevat:
 leziunile preneoplazice sunt semnificativ mai frecvente în
localizarea antrală ( p=0,00001) a gastritei cronice profunde.
DistribuŃia leziunilor preneoplazice a fost astfel:
 în antru (Grafic 19):

16; 7%

105; 47% 39; 17%

26; 12%

cu mataplazie+atrofie+displazie
metaplazie + atrofie
1; 0% 38; 17% atrofie + displazie
cu atrofie
metaplazie + displazie
fără leziuni

Grafic 19. Repartizarea cazurilor de gastrita cronică profundă

antrală in raport cu prezenŃa şi tipul leziunilor preneoplazice
30
  În pangastrită (Grafic 20):

13
8% 26
17%
72
47%
16
10%

cu mataplazie+atrofie+displazie
metaplazie + atrofie
27atrofie + displazie
18%cu atrofie
fără leziuni

Grafic 20. Repartizarea cazurilor de pangastrită în raport cu

prezenŃa şi tipul leziunilor preneoplazice

 În corp (Grafic 21):

3 4
6% 8%
5
9%

4
8%

cu mataplazie+atrofie+displazie
metaplazie + atrofie
37
atrofie + displazie
69%
cu atrofie
fără leziuni

Grafic 21. Repartizarea cazurilor de gastrita cronică

profundă corporeală in raport cu prezenŃa şi tipul leziunilor
preneoplazice

Analiza statistică a corelaŃiei între prezenŃa leziunilor

preneoplazice şi modelele endoscopice a evidenŃiat următoarele
aspecte:
31
  Gastrita cronică din tumori s-a asociat mai frecvent cu leziuni
preneoplazice, comparativ cu gastrita erozivă (p=0,033) şi
gastrita endoscopica(p=0,038).
Hiperplazia
Aspectele microscopice includ lărgirea bazei foveolei ca şi
adâncirea acesteea, foveola având un aspect tortuos, spiralat; se
constată creşterea marcată a turnover-ului celulelor epiteliale[35]
(Fig.18);

Fig.18 Gastrită
cronică profundă,
antrală, cu
hiperplazie
foveolară
(H&E.X10)

Analiza corelaŃiei modelelor endoscopice cu incidenŃa şi

tipul leziunilor hiperplazice a evidenŃiat:
 În gastrita endoscopică (grafic 22).

44
15%

28 Hiperplazie micropolipoasă a epiteliului

10% de înveliș
Hieperplazie foveolară

Hiperplazie micropolipoasă a epiteliului

9 de înveliș și foveolară
3% fara hiperplazie
208
72%

Grafic 22 Repartizarea cazurilor de gastrită endoscopică în

raport cu hiperplazia
32
  În ulcerul gastric şi ulcerul duodenal (Grafic 23).

12
0

10

5 1

8 Hiperplazie micropolipoasă a
2 epiteliului de înveliș și foveolară
Hieperplazie f oveolară
6
Hiperplazie micropolipoasă a
epiteliului de înveliș
4
6 6

0
Ulcer duodenal Ulcer gastric

Grafic 23. Repartizarea cazurilor de ulcer în raport cu hiperplazia

 În tumori (grafic 24).

13

1
0 Hiperplazie micropolipoasă a
epiteliului de înveliș
Hieperplazie foveolară

Hiperplazie micropolipoasă a
epiteliului de înveliș și f oveolară

Grafic 24. Repartizarea tumorilor in raport cu hiperplazia

33
 Comparând statistic modelele endoscopice în raport cu
corelaŃia cu leziunile hiperplazice, s-au constat semnificativ mai
multe cazuri de ulcere gastrice asociate cu gastrită cronică cu
hiperplazie (p=0,046).
Displazia (neoplazia intraepitelială)
 Displazia (neoplazia intraepitelială) de grad redus
Leziunile au arhitectură mucoasă modificată, cu structuri
tubulare ramificate, cripte, modificări chistice, delimitate de celule
cilindrice cu mucină
redusă sau absentă;
nucleii sunt rotunzi sau
ovoizi, pseudostratificaŃi
[37]
(Fig.19).

Fig.19 Gastrită cronică

cu hiperplazie epitelială
si displazie de grad
scazut ,(H&E, Ob X10)

 Neoplazia intraepitelială de grad înalt:

Celulele au atipii evidente; nu există invazie stromală; secreŃia
de mucină este minimă sau absentă; nucleii sunt pseudostratificaŃi,
pleo-morfi, hipercromatic,
cu pierderea polarizării
nuclea-re; nucleoli;
activitate mito-tică
crescută[37] (Fig.20).

Fig.20 Gastrită cronică în

faza activă cu zone întinse
de metaplazie intestinală şi
displazie epitelială de grad
înalt ,(H&E,Ob.X20)

34
 Analizând statistic corelaŃiile modelelor endoscopice cu
gastrica cronică asociind neoplazie intraepitelială severă s-au
constatat semnificativ mai multe displazii identificate la cazurile de
tumori (p=0,030) şi ulcerul gastric (p=0,034),.
Carcinomul gastric a fost definit ca invazia epiteliului
neoplazic în lamina propria şi a fost clasificat ca tip intestinal sau
difuz (clasificărea Laurén)(1965) [38](Fig. 21).

Fig. 21 Carcinom
gastric difuz cu celule
în inel cu pecete (HE,
ob x40)

 Carcinomul gastric precoce[39] (Fig.22) este strict localizat la

nivelul mucoasei sau sau este infiltrativ focal în submucoasă,
indiferent de prezenŃa sau absenŃa metastazelor.

Fig. 22
Adenocarcinom
precoce, metaplazie
intestinală, (van
Gieson,Ob.X10)

35
 Dezvoltarea carcinomului gastric la pacienŃii H.pylori pozitivi
în relaŃie cu aspectele endoscopice este prezentată în tabelul
următor*:

Tabel IV. Dezvoltarea carcinomului gastric la pacienŃii

H.pylori pozitivi

ToŃi PacienŃii
Aspecte pacienŃii H.pylori SemnificaŃie Aspect
endoscopice H.pylori pozitiv cu statistică histopatologic
pozitivi carcinom p
Nr=469 gastric
Nr= 12,6 Intesti Difuz
59 % nal Nr=35
Nr=2
4
Gastrită 289 2 6,4 0,786 2 0
endoscopică
Ulcer Duodenal 37 0 0 0 0
Gastric 30 6 1,3 0,006 0 6
Gastrită erozivă 18 5 0,8 0,047 2 3
Tumori 90 46 8,5 0,0000002 20 26
Aspect endoscopic 5 0 0 0 0
normal

*p a fost calculat prin testul Fischer pentru comparare cu

pacienŃii cu ulcer duodenal

36
Tabel V. Caracteristicile celor 469 pacienŃi

Caracteristici

Vârsta-ani 56,32
Sex- număr
 BărbaŃi 199
 Femei 270
Diagnostic endoscopic - nr.

 Gastrită endoscopică 289

 Gastrită erozivă 18

 Ulcer gastric 30
 Ulcer duodenal 37
 Tumori gastrice 90
Localizarea gastritei - nr. (%)
 Predominant antrală 230 (51,8%)
 Predominant corporeală 70 (15,8%)
 Pangastrită 144(32,4%)
Leziuni preneoplazice - nr. (%) 205 (46,2%)

DISCUłII ŞI CONCLUZII
Începând cu anii 1983, de la descoperirea H.pylori, numeroase
studii au demonstrat implicarea infecŃiei H.pylori în patogeneza
gastritelor cronice, a leziunilor premaligne şi a cancerului gastric.
Studiul realizat pe 469 de paceinŃi cu sindrom dispeptice şi anticorpi
antiH.pylori serici permite următoarele concluzii:
Studiul evidenŃiază şi confirmă existenŃa cazurilor de gastrită
cronică în infecŃia cu H. pylori;
Studiul a permis identificarea particularităŃilor
epidemiologice ale gastritei cronice H.pylori în judeŃul Bacău:

37
 În România, incidenŃa gastritei cronice H.pylori nu este
cunoscută, anuarele statistice nu conŃin informaŃii asupra
acestei clase de boli;
 Pe cazuistica prezentului studiu, am încercat, pentru judeŃul
Bacău calcularea incidenŃei gastritei H.pylori: incidenŃa
mediană anuală, incidenŃa pe medii de provenienŃă şi
incidenŃa pe sexe: de 65,5 o/oooo locuitori, mai crescută în
mediul rural (80,2 o/oooo locuitori) şi la sexul feminin (74,2
o
/oooo locuitori);
 Am observat variaŃie sezonieră a incidenŃei cazurilor noi de
gastrită cronică H.pylori la bolnavii cu sindrom dispeptic. Am
remarcat două maxime: primăvara şi toamna, corespunzător
activării mai frecvente a bolii ulceroase.
 PacienŃii studiului au fost adulŃi cu vârsta medie 55 ani şi o
predominanŃă feminină care nu a fost semnificativă statistic.
La cazurile de sex feminin s-a observat o distribuŃie bimodală
la vârsta 50-54 ani, iar al doilea vârf la 70-74 ani. Acest
aspect este o particularitate a lotului deoarece gastrita cronică
cu H.pylori scade pe măsură ce pacienŃii avansează în vârstă,
prin apariŃia metaplaziei intestinale ce nu mai permite
dezvoltarea bacteriei.
 Datele epidemiologice ale lotului au permis conturarea
portretului robot al unui pacient cu gastrică cronică H.pylori:
bărbat, peste 55 de ani (p=0,013), din mediul rural (p=0,006),
pensionar sau fără ocupaŃie;
 Alcoolul şi tutunul, ca factori de risc asociaŃi, în studiul
nostru s-au asociat semnificativ (p = 0,007) cu apariŃia
gastritei cronice H.pylori;
Aspectul endoscopic al gastritei cu H.pylori a fost
necaracteristic şi variabil şi s-a prezentat ca: eritem al
mucoasei, eroziuni hemoragice punctiforme, aspect de pavaj
(cobblestone) al mucoasei, mai ales când s-a asociat cu prezenŃa
foliculilor limfoizi şi ca hipertrofia pliurilor mucoasei gastrice,
care a pus probleme de diagnostic diferenŃial cu gastropatia
Ménétrier sau chiar cu un carcinom gastric precoce. În general,
dificultăŃile endoscopice au fost rezolvate de examenul
histopatologic al fragmentelor biopsiate. Efectuarea
38
 endobiopsiei din cursul examenului endoscopic urmăreşte nu
numai evidenŃierea H.pylori, dar şi aspecte histopatologice ce ar
putea demonstra modificări premaligne ca: gastrita atrofică,
metaplazia intestinală, hiperplazia foveolară şi displazia
(neoplazia intraepitelială);
Analiza concordanŃei între rezultatele examenului
endoscopic şi histopatologic a relevat:
 Diagnosticul de gastrită a fost stabilit prin examen
histopatologic la un procent semnificativ mai mare de pacienŃi
comparativ cu examenul endoscopic (p=0,01);
 Nu există corelaŃie între gastrita endoscopică şi gastrita
histologică; endoscopia, ca metodă de diagnostic a gastritei are
sensibilitate mică, nefiind o metodă bună pentru diagnosticul
gastritei; anomaliile endoscopice descrise de sistemul Sydney
nu sunt specifice pentru diagnosticul gastritei, şi asemenea
modificări au fost găsite în absenŃa modificărilor histologice;
astfel încât se sugerează ca termenul de gastrită să fie rezervat
doar examenului histopatologic. Endoscopia realizează
examinarea bidimensională a Ńesuturilor in situ, în timp ce
examenele histopatologice sunt punctiforme şi efectuate pe
specimene in vitro; această diferenŃă poate fi o explicaŃie a
discrepanŃelor diagnostice între cele două metode.
Examenul histopatologic cu coloraŃii histochimice (Giemsa)
a identificat microorganismul la un grup de 366 de pacienŃi, în
timp ce la un alt grup de 103 pacienŃi din lotul de studiu,
bacteria nu a putut fi identificată; compararea celor două
grupuri a arătat că în lotul cu H.pylori, au fost semnificativ mai
multe leziuni de gastrită cronică (p<0,001), care a fost mai ales
în fază cronică, nu activă (p=0,0003), asociată mai frecvent cu
leziuni preneoplazice (p=0,003);
Compararea celor două grupuri a permis calcularea
sensibilităŃii metodei histologice folosind coloraŃia Giemsa
pentru diagnosticul infecŃiei cu H.pylori; aceasta a fost de 78%;
Având în vedere sensibilitatea mică a coloraŃiilor
histochimice, în cazurile cu intensitate de colonizare cu
H.pylori redusă, este necesară efectuarea de reacŃii
imunhistochimice cu anticorpi antiH.pylori;
39
 Evaluarea parametrilor histopatologici ai gastritelor a
permis următoarele concluzii:
 Gastrita determinată de infecŃia cu H.pylori a fost mai severă
în antru (p<0,001) unde s-a manifestat sub formă profundă
asociată cu infiltrat inflamator difuz şi folicular, în timp ce în
corpul gastric infecŃia cu H.pylori s-a manifestat ca gastrită
cronică superficială şi cu puŃine colonii de H.pylori.
 Gastrita cronică superficială în fază activă a fost semnificativ
mai frecventă în antru (p=0,029);
 Gastrita cronică profundă în fază activă a fost semnificativ
mai frecventă în antru (p=0,016);
Analiza corelaŃiei între modelul endoscopic şi parametrii
histopatologici ai gastritei a arătat:
 PacienŃii cu gastrită endoscopică, în urma comparaŃiei,
histologic, au avut risc relativ de 1,27 ori mai mare şi o
valoare predictivă pozitivă de 77% de a avea gastrită cronică
localizată în antru (p=0,00002), în forma profundă
(p=0,00002);
 Gastrita profundă antrală are risc relativ de 1,67 ori mai mare
de a se însoŃi de ulcer duodenal, cu semnificaŃie statistică
(p=0,001) şi o valoare predictivă pozitivă de 86%;
 Pangastrita este mai frecventă semnificativ în ulcerul gastric
(p=0,045), şi în tumori (p=0,014);
Analiza infecŃiei cu H.pylori a permis următoarele concluzii:
 În cazul tumorilor, a predominat colonizarea uşoară şi medie
cu H.pylori (p=0,0001);
 În condiŃiile apariŃiei ulcerului gastric, s-a constatat un indice
de colonizare sever, cu semnificaŃie statistică (p=0,011);
 Nu s-a observat o relaŃie stabilă între densitatea colonizării cu
H.pylori şi distribuŃia leziunilor preneoplazice;
Asocierea cu leziuni preneoplazice a arătat:
 Gastrita cronică profundă cu leziuni preneoplazice a fost
localizată mai frecvent în antru (p=0,00001);
 Gastrita cronică cu leziuni preneoplazice a fost evidenŃiată
semnificativ mai frecvent în tumori, comparativ cu gastrita
endoscopică (p=0,038) şi cu gastrita erozivă (p=0,033);

40
 Gastrita din vecinătatea tumorilor are leziuni preneoplazice
frecvente, semnificativ statistic în raport cu gastrita din
ulcerul duodenal (p=,000002);
Analiza hiperplaziei a permis următoarele concluzii:
 Riscul relativ de apariŃie a leziunilor hiperplazice a fost
semnificativ mai mare în ulcer compartiv cu gastrita
endoscopică (p=0,037);
 Riscul relativ de apariŃie a hiperplaziei este de 1,78 de ori mai
mare în ulcer faŃă de gastrita din tumori (p=0,046);
Neoplazia intraepitelială (displazia):
 Leziunile de neoplazie intraepitelială (displazia) au fost
identificate mai frecvent în gastrita din tumori în comparaŃie
cu ulcerele, cu valoare predictivă pozitivă de 72% (p=0,034),
riscul relativ de apariŃie a displaziei fiind de aproximativ 2 ori
mari mai mare în cazul tumorilor, comparativ cu ulcerele
(RR=1,90);
 Neoplazia intraepitelială de grad redus a fost identificată cel
mai puŃin frecvent în gastrita erozivă (p=0,025);
InfecŃia cu H.pylori determină un infiltrat inflamator bogat în
limfocite T (CD3+), foliculi limfoizi şi macrofage (CD68+);
H.pylori stimulează apoptoza şi induce proliferare celulară
intensă în epiteliul de suprafaŃă şi în etajele superioare ale
foveolelor gastrice. Prin aplicarea reacŃiei cu Ki-67 se poate
detecta şi urmări apariŃia unor etape consecutive: gastrită
cronică, cu aspecte hiperplazice, urmată de gastrită cronică
atrofică, metaplazie intestinală, displazie, carcinom in situ;
Analiza pe grupe de vârstă a tipurilor de gastrită cronică
(nonatrofică, atrofică), a relevat o curbă asemănătoare cu cea
din Japonia sau Coreea, regiuni recunoscute prin incidenŃa
crescută a carcinomului gastric; populaŃia suferă precoce
tranziŃia de la gastrită nonatrofică la pangastrită atrofică.
Carcinomul gastric începe să apară la pacienŃi în jurul vârstei de
40 de ani şi incidenŃa continuă să crească ulterior.
Carcinomul gastric:
 a fost diagnosticat la 12,6% dintre pacienŃii lotului,
confirmând datele “Studiului NaŃional multicentric privind
prevalenŃa Cancerului Gastric în România”, (2003) care a
41
 arătat că, în România, rata mortalităŃii prin adenocarcinom
gastric este de 2 ori mai mare decât în Ńările Uniunii
Europene, cu 16.67 decese / 100 000 loc/an pentru bărbaŃi şi
6.08 decese /100 000 loc/an pentru femei (10.8 % din
decesele prin cancer );
 Carcinomul gastric a fost semnificativ statistic mai frecvent
în ulcerul gastric (p=0,006) decât în ulcerul duodenal;
 Cele mai multe carcinoame au fost de tip difuz şi au fost
diagnosticate mai frecvent la femei;
Rezultatele studiului confirmă relaŃia strânsă dintre infecŃia
cu H.pylori şi leziunile premaligne gastrice; hiperplazia şi
displazia foveolară asociată cu metaplazia intestinală şi atrofie
glandulară; leziunile preneoplazice gastrice reprezintă procese
dinamice cu posibilităŃi de regresie sau progresie. Studii
prospective sunt necesare pentru a evalua dacă eradicarea
infecŃiei cu H.pylori va diminua incidenŃa cancerului gastric;
Eradicarea H.pylori poate preveni declanşarea cascadei
carcinomatoase;
În final, se poate susŃine că diagnosticul corect al gastritei cu
H.pylori necesită coordonarea datelor serologice, endoscopice
cu cele histopatologice la pacienŃii cu simptomatologie
corespunzătoare pentru aplicarea unui management terapeutic
adecvat şi eficient.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Fox JG, Wang TC Inflammation, atrophy, and gastric cancerJ

Clin Invest. 2007; 117(1):60
2. Malaty H. Epidemiology of Helicobacter pylori infection. Clin
Gastroenterol 2007; 21: 205 – 214
3. Graham DY, Adam E, Reddy GT, et al. Seroopidemiology of
Helicobacter pylori infection of developing and developed
countries. Dig Dis Sci 1991; 36: 1084 – 1388
4. Suang JQ, Sridhar S, Chen T, Hunt RH. Meta-analysis of the
relationship between Helicobacter pylori seropositivity and gastric
cancer. Gastroenterology 1998;114:1169 – 1179

42
5. Kato M, Asaka M, Ono S, Nakagawa M, Nakagawa S, Shimizu Y,
Chuma M, Kawakami H, Komatsu Y, Hige S, Takeda H.
Eradication of Helicobacter pylori for primary gastric cancer and
secondary gastric cancer after endoscopic mucosal resection J
Gastroenterol. 2007;42 Suppl 17:16 - 20.
6. Graham DY, Sung JJY, Helicobacter pylori in: Feldman M.,
Friedman LS., Brandt LJ., eds., Sleisenger & Fordtran’s
Gastrointestinal and Liver Disease Pathophisiology/ Diagnosis/
Management, Philadelphia WB Saunders, 2006, 1049-1056
7. Wu M-S, Chow L-P, Lin J-T, Chiou S-H Proteomic Identification
of Biomarkers Related to Helicobacter pylori-associated
Gastroduodenal Disease: Challenges and Opportunities Journal of
Gastroenterology and Hepatology2008; 23(11):1657 – 1661
8. Konturek JW Discovery by Jaworski of Helicobacter pylori and its
pathogenic role in peptic ulcer, gastritis and gastric cancer
Journal of physiology and pharmacology 2003; 34, S3, 23 – 41
9. Marshall BJ., Warren JR. Unidentified curved bacili on gastric
epithelium in active chronic gastritis. Lancet 1983,1:1273-1275
10. Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S H. pylori infection and
the development of gastric cancer N Engl J Med 2001; 345:784 -
789
11. Schistosomes, Liver Flukes and Helicobacter pylori. In:
IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to
humans. Vol 61:Lyon, France: International Agency for Research
on Cancer, 1994
12. Correa P Human Gastric Carcinogenesis: A Multistep and
Multifactorial Process—First American Cancer Society Award
Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention Cancer
Research1992;52: 6735 – 6740 PubMed
13. Hala El-Zimaity Gastritis and Gastric Atrophy Curr Opin
Gastroenterol. 2008;24(6):682-686
14. Kabir S Effect of H.pylori Eradication on Incidence of
Gastric Cancer in Human and Animals Models: Undelying
Biochemical and Molecular Events Helicobacter2009;14:159 –
171
15. Garcia M, Jemal A, Ward EM, et al. Global cancer facts and
figures 2007. Atlanta, GA: American Cancer Society, 2007; 18
43
16. Marcon NE, Wilson BC, DaCosta RS Development of
Endoscopic Devices. Past, Present and Future in: Atlas of
endomicroscopyEd. Kiesslich, Galle PR, Neurath MF 2008
Springer Medizin Verlag:2 – 6
17. Classen De M, Tytgat GNJ, Lightdale CJ Advanced Imaging
in Endoscopy in:Gastroenterological endoscopy Second edition
2010 Georg Thieme Verlag
18. Wu M-S, Chow L-P, Lin J-T, Chiou S-H Proteomic
Identification of Biomarkers Related to Helicobacter pylori-
associated Gastroduodenal Disease: Challenges and Opportunities
Journal of Gastroenterology and Hepatology2008; 23(11):1657 –
1661
19. Dixon MF; Genta RM; Yardley JH; Correa P Classification
and grading of gastritis. The updated Sydney System. International
Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994 Am J
Surg Pathol 1996;20(10):1161 – 81
20. Lee LL, Feldman M Gastritis and Gastropathies in: Feldman
M., Friedman LS., BrandtLJ, Eds. Sleisenger&Fordtran’s
Gastrointestinal and Liver Disease Pathophisiology/ Diagnosis/
Management, Philadelphia WB Saunders2006;1067 – 1081
21. Day DW, Jass JR, Price AB, Sheperd NA, Sloan JM, Talbot
IC, Warren BF, Williams GT Gastrita cronică asociată cu H.pylori
Morson and Dawson’s Gastrointestinal Pathology (Fourth edition).
Published online: 2008; 104 – 140
22. Michio K, Hirokayu Y, Sachiyo N, Takeshi O, Shigeru S,
Hisayuki F şi al. Endoscopic classification of chronic gastritis
based on a pilot study by the research society for
gastritis.Digestive Endoscopy 2002;14:138 – 151
23. Tytgat GNJ The Sydney System: Endoscopic division.
Endoscopic appearances in gastritis/duodenitis J Gastroenterol
Hepatol 1991;6:223 – 234
24. El Guindy A, Ghoraba H A Study of Concordance between
Endoscopic Gastritis and Histologic Gastritis in Nonulcer
Dyspeptic Patients with and Without Helicobacter pylori Infection
Tanta Medical Sciences Journal 2007;2(2):67 – 82
25. Gurjeet Kaur, S Mahendra Raj A Study of the concordance
Between Endoscopic Gastritis and Histological Gastritis in an
44
 Area with a Low Background Prevalence of Helicobacter Pylori
Infection 2002 Singapore Med J; 43(2): 090 – 092
26. Al-Hamdani, Fayady MH, Majeed BAA Helicobacter pylori:
Correlation Between the Endoscopic and Histologic Finding IJGE
2001;1(I): 43 – 47
27. Yamagata H, Kiyohara Y, Aoyagi K and al. Impact of
Helicobacter pylori Infection on Gastric Cancer Incidence in a
General Japanese Population The Hisayama Study Arch Intern
Med. 2000;160:1962-1968
28. ,Internatonal classification of chronic gastritis: what should
be taken and what is in doudt ArkhPatol.2009;71(4):11
29. Bahú M, da Silveira T, Maguilnick I, Ulbrich-Kulczynski J
Endoscopic Nodular Gastritis: An Endoscopic Indicator of High-
Grade Bacterial Colonization and Severe Gastritis in Children
With Helicobacter pylori Journal of Pediatric Gastroenterology &
Nutrition 2003; 36(2): 217 – 222
30. Al-Enezi SA, Alsuraye SA, Aly YA, Ismail NAE, Ismail
WA, Al-Brahim N, El-Dousari A Endoscopic Nodular Gastritis
in Dyspeptic Adults: Prevalence and Association with
Helicobacter pylori Infection Medical Principles and Practice
2010;19(1).40 – 45
31. Yeh LY, Raj M, Hassan S, Aziz SA, Othman NH, Mutum SS,
Naik VR Chronic atrophic antral gastritis and risk of metaplasia
and displasia in an area with low prevalence of Helicobacter pylori
Indian J Gastroenterol 2009;28(2):49 – 52
32. Yan S-L, Wu S-T, Chen C-H, Hung Y-H, Yang T-H,Pang V-
S,Yeh Y-H Mucosal patterns of Helicobacter pylori-related
gastritis without atrophy in the gastric corpus using standard
endoscopy World J Gastroenterol. 2010; 16(4): 496 – 500
33. Wang L, Zheng L, Wang SY, Zhui TF, Zhu HG Clonal
analysis of gastric carcinoma and precancerous lesions and its
relation to Ki-67 protein expressionNeoplasma 2009;56:48 -58
34. Correa P , Miller MJS Carcinogenesis, apoptosis and cell
proliferation British Medical Bulletin 1998 ;54(1):151 - 162
35. Guarner J si col.Cell Proliferation and Inflammation on
Biopsy Samples With Multifocal Atrophic Gastritis before 1 year

45
 after Helicobacter pylori eradication.Arch Pathol Lab Med
2005,129:1451 - 145
36. Mihailovici MS Morfopatologia gastritei cronice asociată cu
H.pylori în:Helicobacter pylori în patologia umană ed. Carol
Stanciu, EditDAN, TEHNOPRESS, Iaşi, 2001
37. Capelle LG, de Vries AC, Haringsma J, Ter Borg F, de Vries
RA, Bruno MJ, van Dekken H, Meijer J, van Grieken NC, Kuipers
EJ. The staging of gastritis with the OLGA system by using
intestinal metaplasia as an accurate alternative for atrophic
gastritis. Gastrointest Endosc. 2010 Apr 8. [Epub ahead of print]
38. Muñoz N, Powell SM, Rugge M, Sasako M, Stolte M,
Watanabe G, Fenoglio-Preiser C, Carneiro F, Correa P, Guiford P,
Lambert R, Megraud F Gastric Carcinoma World Journal of
Gastroenterology,2008;14(31):4849 – 4976
39. Chang YJ, Wu MS, Lin JT et al. Helicobacter pylori-induced
invasion and angiogenesis of gastric cancer is mediated by COX-2
induction through TLR2/TLR9 and promoter regulation. J.
Immunol. 2005; 175: 8242 – 8252.

46