Ministerul Sănătății a Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie “Nicolae Testemițanu”

Departamentul Medicină internă
Disciplina Cardiologie

Șeful catedrei- profesor universitar, doctor habilitat Liviu Grib

Coducătorul grupei- conferențiar universitar Vetrilă Snejana

Fișa de observație clinică

Bolnava: Știrbu Victoria, 68 ani

Cu diagnosticul: Hipertensiune arterială gr.II evoluție în crize, risc adițional înalt. Cardiopatie
ischemică. Angină pectorală de efort Cl. f. II. Fibrilație atrială paroxistică. Scor 3 după CHADS2,
risc tromboembolic înalt. Insuficiență cardiacă II NYHA. Diabet zaharat tip2.Dislipidemie.

A efectuaat studentul: Ursu Natalia

Grupa M1427, facultatea medicină

Perioada examinării 13.09.2017-21.09.2017

Data prezentării 26.09.2017

I. DATELE DE PAŞAPORT
Numele de familie, prenumele: Știrbu Victoria
Vîrsta: 68 ani
Sexul: feminin
Profesiunea şi specialitatea: pensioner.

II. ACUZELE BOLNAVULUI

La momentul examinării pacientul a reclamat:
 Acuzele principale:
- Dispnee inspiratorie în repaus
- Palpitații
- Dureri în regiunea retrosternală
- Majorarea valorilor tensiunii arteriale
- Ameteli, cefalee, senzație de căldură în cap
- Xerostomie
 Acuzele secundare:
- Fatigabilitate
- Scăderea capacității de muncă
- Paresteziile membrelor superioare
- Transpiratii reci

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Suferă de 21 ani de hipertensiune arteriala, urmează tratament antihipertensiv cu
diuretice ș.a cu stabilizarea tensiunii arteriale la nivelul 150/100 și cu crize
periodice . Suferă de 3 ani de diabet zaharat tip 2 cu tratament insulinic. A fost
internată de numărate ori în spital din cauza hipertensiunii. Pe data de 13.09.17
starea generala s-a agravat prin declanșarea unui epizod de dispnee pronunțată în
repaos, amețeli, dureri precordiale, palpitații, valori tensionale de 130/80 în
legătură cu ce este internata în staționar.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII

1.Date succinte biografice - Pacienta s-a nascut in mun.Chișinău, RM. A activat în
în sfera industriei electrice ușoare, la moment e pensionată. Condițiile de viață le
caracterizează satisfăcătoare, alimentația e echilibrată, meține dietă strictă,
hipolipemiantă și redusă în glucide.Menține regim alimentar special (diabetic).
2.Condiții de muncă –Din noxele profesionale face parte poziția forțată,
suprasolicitare psiho-emoțională. Regimul de muncă îl respecta acum e la pensie.
Sport nu practică.
 3.Antecedentele personale fiziologice – Menționează că pubertatea a decurs
normal, are 2 copii, menoreea lipsește.
4.Deprinderile nocive – Afirmă că nu fumează, nu face abuz de alcool și nu
consumă droguri.
5.Antecendentele personale patologice – Acuză că suferă de mai mulți ani de
hipertensiune arterială, diabet zaharat corijat cu insulina. Suferă de bronșită
cronică. Suferă de nefropatie diabetică, hipertensivă și pielonefrită cronică. Infecții
sau contactul cu pacienți infecțioși (ex.:hepatită virală, tuberculoză, dizenterie, boli
sexual transmisibile ș.a )- neagă
6.Anamneza alergologică –neagă
7.Anamneza de asigurare socială: Deține Polița de asigurare obligatorie
(CNAM) si asigurare socială.
8.Antecendentele eredocolaterale – Agravată.După spusele pacientului, mama
suferea de aritmie . Părinții sunt decedați, cauza morții nu o poate preciza.

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1.Inspecţia generală.
 Starea generală a bolnavului - Nesatisfacatoare. Se deservește singură cu greu, este slab
mobilă.
 Conştiinţa bolnavului: Clară, comportament adecvat.
 Poziţia bolnavului - Puțin activă, nu se poate deplasa liber.
 Facies - Obișnuit.
 Tipul constituţional: Normostenic, proporții armonioase a membrelor și trunchiului.
 Tegumentele şi mucoasele vizibile: Roz-pale. Temperatura și umeditatea în normă. Turgorul
pielii puțin redus (pliul cutanat se restabilește mai ușor).
 Fanere - Pilozitate de tip feminin, părul cărunt, rezistent. Unghii normale.
 Ţesutul adipos - Dezvoltatexcesiv. Grosimea pliului la nivelul spina iliaca anterior spuperior: 3-
3,5 cm, IMC=32 Obezitate gradul 1.
 Edeme – Sunt prezente cu evidentiere slabă la nivelul membrelor inferioare la nivelul țesutului
subcutanat al porțiunii anterioare a gambelor. In regiunea osului sacral și sternului nu sunt
prezente.
 Sistemul ganglionar limfatic - La gaglionii limfatici (occipitali, auriculari, mastoidieni,
submandibulari, sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu
s-au determinat anomalii de dimensiuni și formă, sînt nedureroşi.
 Capul - Forma armonioasă, dureri la apăsare în regiunea frontală și temporală, maxilară și
mentonieră.
 Gîtul - Proporțional. Nu se atestă pulsații patologice și turgescența venelor. Glanda tiroidă în
normă ( fără modificări de volum, formațiuni nodulare palpabile și durere la palpare).
  Muşchii - Dezvoltare moderat-satisfăcătoare, conform vîrstei. Tonus slab-moderat nedureroși.
 Oasele - Fără deformații, nedureroase la palpare și percuție ( pe asele tubulare și plate).
 Articulaţiile - Mobilitate slabă în articulațiile umărului, formă normală.

2.Aparatul respirator

 Acuzele: Pacientul reclamează respirație dificilă (dispnee), accese de sufocare,tuse și dureri in

cutia toracică.

 Inspecţia:
- Nasul: La inspecție aripile nasului participă puțin în respirație, lipsa secrețiilor din nas și a
herpesului.
- Vocea: Neschimbată, timbru armonic, neînăsprit.
- Cutia toracică: Forma normostenică, unghiul Ludwig de 95, fosetele supraclaviculare - la nivel
cu clavicula. Ambele hemitorace participă uniform la respirație, lipsa retracțiilor și
proeminențelor și a "scapulae alatae".
- Tipul respiraţiei - preponderent abdominal. Amplitudine medie, frecvența 21 respirații/minut.
- Perimetrul cutiei toracice: În normopnee: 96cm.
- Excursia respiratorie a cutiei toracice: În inspir adînc:98cm În expir maxim:94 cm.

 Palpaţia
- Palparea simetricitatii – Coastele și omplații simetrice, unghiurile costale, la același nivel și
avînd mărimea arcului omogenă.
- Determinarea elesticității – La aprecierea elasticității anteroposterior și lateral s-a constatat că
toracele este puțin rigid.
- Evidențierea punctelor dureroase - Este dolor în regiunea suprascapulară. La palpare pe stern,
coaste, paravertebral nu au fost evidențiate.
- Trasmiterea vibratiei vocale - De aceiași intensitate pe ambele hemitorace (la apex, interscapular
și la bază).

 Percuţia:
- Percuţia comparativă: Sunet percutor clar pulmonar pe fețele anterioare, laterale și posterioare
ale ambelor hemitorace. Lipsa zonelor de sunet percutor mat/submat/timpanic în aria
pulmonară.

- Percuția topografică:

1.Limitelepulmonare apexiene Dreapta Stînga

a) anterioare 3 cm superior de claviculă 3 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 4 cm 5 cm
-
Limitele pulmonare inferioare Dreapta Stînga
după liniile topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 5 -
b) medioclaviculară Coasta 6 -
c) axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7
d) axilară medie Coasta 8 Coasta 8
e) axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9
f) scapulară Coasta 10 Coasta 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei pulmonare pe 6 cm 5 cm
linia axilară medie

 Auscultaţia
- Caracterul respiraţiei - Pe toata suprafața ariei pulmonare (anterior, lateral, posterior) se
determină murmur vezicular de intensitate medie. Frecvența respirației 21 resp/min. Nu s-au
depistat zgomote auscultatorii supraadăugate.

3.Aparatul cardio-vascular

 Acuzele – Pacienta reclamează respirație dificilă, chiar și în repaos, insoțită de dureri in regiunea
cordului persistente, intensitate medie, palpitații, senzație de căldură în cap. Edemele periferice
sunt prezente in aria țesutului adipos subcutanat al gambelor, bilateral, slab pronunțate.

 Inspecţia - Nu se observă dansul carotidelor, pulsul venos și turgescența. Nu se evidențiază

bombarea regiunii precordiale. Nu se observă pulsații în regiunea cordului.

 Palpaţia - Sediul șocului apexian este în spațiul intercostal V din stinga, mai medial de linia
medioclaviculară cu 1 cm, lățimea e de 1 cm, înălțimea de 4mm și este sincron cu pulsul
carotidei. Puterea șocului este micșorată. Șocul cardiac și freamătul catar nu se depistează.

 Percuţia:
- Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta
cu 2 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 2 cm
medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul
coastei 2, deci limitele percutorii ale cordului sunt in normă.
- Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 6 cm.
- Dimensiunea transversală a cordului constituie 13 cm
- Determinarea matitatii absolute: Limita stingă se afla la 1 cm de marginea stîngă a sternului; limita
superioara se localizeaza pe coasta a III-a.

 Auscultaţia - Zgomotele sunt de proteză valvulară. Zgomotele cardiace aritmice, sonore FCC =
100 , accent zgomotul II la aortă. Lipsa dedublării, scindării zgomotelor, suflurilor cardiace și
frotațiilor. Zgomotele III și IV nu se auscultă. Zgomotele I și II sunt ritmice, Z.I se uscultă mai
bine la apex, Z.II mai bine se auscultă la baza cordului.
 Examinarea vaselor sanguine. La inspecție arterelor ( carotide, radiale, femurale, poplitee,
temporale și arterei dorsale a piciorului) pulsații vizibile nu s-au depistat. La palparea arterelor
radiale pulsul este identic pe ambele mîini, ritmic, frecvența 90/min, umplerea normală,
 tensiunea moderat-slabă, amplitudinea și forma fără particularități patologice . La auscultația
arterelor zgomotul sistolic e moderat. Venele in regiunea membrelor inferioare la ambele piciore
prezintă regional dilatări varicoase slab evidențiate, în special pe gambe inferior de genunchi.
 Tensiunea arterială - În urma măsurării la brațul stîng și la cel drept s-a constatat a fi de:
TAd= 150/100 TAs =140/90. Aceste valori s-au obținut pe fundalul tratamentului cu remedii
antihipertensive din grupul prilaților, diureticelor, amlodipinei.

4.Aparatul digestiv
 Acuzele - La momentul inspectiei, pacienta prezintă dureri în punctual colecistic și în
hipocondrul sting. De asemenea, pacienta nu prezinta icter sau prurit cutanat.
- Simptome dispeptice nu acuză.
- Senzație de greutate in abdomen: Pacienta nu acuză, la fel și meteorism abdominal sau mărirea
volumului abdomenului.
- Apetitul: La momentul examinarii, pacienta avea apetitul moderat, corespunzător vîrstei.
- Pierdere în greutate: absentă pe o perioadă lungă de timp.
- Setea: Pacienta nictemeral foloseste aproximativ 1,5 l de lichid.
- Deglutiția: este liberă, indoloră, nu prezinta disfagie
- Hemoragii: nu prezintă hemoragie digestive vizibile.
- Scaunul: regulat, în fiecare zi, în cantități moderate (culoare pal-cafenie, consistență flască fără
amestec de singe și mucus). Eliminarea gazelor regulată.

 Inspecția:
- Cavitatea bucala: mirosul este satisfăcător, mucoasa de culoare roz-pal, fara ulceratii sau pete
Filatov.
- Limba: este de culoare roză, papilele nu prezinta modificari structurale, umiditatea moderata,
fără depuneri, fisuri. Gingiile de asemenea sunt de o culoare roz-pală.
- Dinții: sunt moderat fixați si prezintă pe alocuri defecte provocate de carie sau alte patologii.
Proteze dentare nu sunt evidențiate.
- Vălul palatin: mucoasa roz-pală,lipsesc amigdalele.
- Abdomenul: este oval de volum ce parțial depășește cutia toracică și bazinul în sens antero-
lateral atît în ortostatism cît și clinostatism, flasc; participă puțin în mișcarile respiratorii.
Cirfumferința abdomenului la nivel de ombilic este de 85 cm.

 Palparea:
- Palparea superficială: La palparea superficială a abdomenului abdomenul este moale, dolor în
hipocondrul sting .Simptomul de iritare a peritoneului Șciotkhin-Blumberg este negativ.
- Palparea profundă: La palparea profundă, glisantă dupa metoda Obraztov-Starjesko s-a
determinat: colonul sigmoidian, cecul, colonul ascendant colonul descendent moale, relative
sensibil la palpare, suprafața netedă.

 Percuția:
- Percutia peretelui abdominal anterior: Nu se atesta modificari patologice ale sunetului percutor.
Nu se evidențiază lichid liber în cavitatea abdominală. La efectuarea probei de fructuație, aceasta
nu s-a depistat.
 Auscultația:
- La auscultație nu se determină nici o modificare patologică din partea tractului gastro-intestinal.

 Ficatul:
- Inspecția: în regiunea hipocondriului drept lipsesc pulsația si proeminențe.
- Percuția: dimensiunile ficatului dupa Kurlov- între punctul 1 și 2- 9 cm; între 3 și 4- 8cm; între
3 și 5 – 7 cm.
- Palparea: deplasarea limitei de jos sub arcul costal drept:
-linia medioclaviculară - cu 2 cm sub arcul costal drept;
-axilară anterioară dreaptă - cu 1 cm sub coasta x;
-linia mediană anterioară - cu 8 cm mai jos de marginea inferioară a apendicelui xifoid.
Suprafața netedă,ascuțită, consistența elastică.

 Vezica Biliară:
- Palparea: Este dolor la palpare punctual colecistic.

 Pancreasul:
- Este doloră la palpare regiunea hipocondrului stîng, subcostal și în regiunea pancreasului.

5.Sistemul urinar:

 Acuzele:
- Edeme: La momentul examinarii pacienta prezintă edeme are țesutului celulo-adipos
subcutanat al gambelor si piciorului propriu-zis, bilateral de intensitate mică;
- Dureri:Pacienta acuză dureri în regiunea lombară, accentuate la nivelul vertebrei L3-4.
- Micțiuni: 3-4 ori pe zi, libere, neasociate cu senzație de durere sau arsuri. Incontinența de urina
sau retenție nu se manifestă.
- Urina:circa 1,2l pe zi, culoare galbenă.

 Inspectia:
- Regiunea lombară: In regiunea lombară nu se atestă tumefiere sau hyperemia pielii.
- Edeme: Sunt prezente edeme ale gambei și piciorului bilateral, moi și calde, nedureros.

 Palparea:
- La palparea bimanuală după manevra Guyon rinichii nu prezintă semne dolore
Palparea regiunii suprapubice și pe traiectul ureterelor – fără modificări

Percutia:
- Semnul de tapotament (Giordano): negative

6.Sistemul hematopoietic:

 Acuze
 - La internare pacienta acuză astenie si fatigabilitate , dispnee, palpitații. După spusele pacientei
inapetența și pierderea în greutate lipsesc. Perversiunea gustului ( tendința de a mînca creta,
cărbune, lut) și a mirosuluinu este prezentă.
- Hemoragii vizibile sunt absente . Se atestă senzație doloră în hipocondrul stîng.

 Palpația:
- Nu se atestă prezența ganglionilor limfatici măriți, dolori, duri sau concrescuți.
- Splina: Nu se palpează

 Percuția:
- La percutarea oaselor: nu se determina senzații de durere. Conform datelor percutorii
dimensiunile percutorii ale splinei sunt: diametrul longitudinal este de 7 cm, iar cel transversal-
de 5 cm.

 Auscultația:
- Frotația splenică nu se evidențiază.

7.Sistemul endocrin:

 Acuzele:
- Nu atestă acuze specifice sistemului hematopoietic

 Inspecția:
- Depunerea țesutului adipos subcutanat este proporțională, accentuată, moderat evidențiată,
dezvoltarea fizica completă, corespunzător vîrstei.
- La inspecția glandei tiroide nu se determină modificari morfologice; vergeturi,
hiperpigmentații, depigmentații - lipsesc.
- Depunerea țesutului adipos subcutanat este uniformă. Pilozitatea, de tip feminin, cu semne
moderate de alopeție.
 Palparea:
- Nu se determina modificari ale dimensiunilor glandei tiroide. Suprafata neteda, consistenta
omogena, fara noduli.

 Auscultatia:
- La auscultatia vaselor glandei tiroide nu se depisteaza zgomote sau sufluri.

8.Starea neuro-psihica si organele de sensibilitate:

- Conștiintța: clară, stări de obnubilatie, coma, stupor, delir, halucinații - absente.
- Dispoziția: echilibrată, fără apatie, iritabilitate sau tendința spre plîns. Are somn adînc, rareori
cu visuri, se scoală odihnită după somn, insă recent somnul a fost interrupt de dispnee. Nu
prezintă slabirea memoriei, amnezii, valuri de caldura (bufe de caldura). Nu prezintă dureri pe
traiectul trunchiurilor nervoase, convulsii, tremurici. Mișcarile in membre sunt cu rigiditate slabă
rigiditate moderată la umeri, cu o coordonarea bună a lor
- Pacientul prezinta Parestezii , anestezii, senzații de racire a membrelor superioare
- Sensibilitatea tactilă, dureroasă, de temperature - normala. Vorbirea - clară, articulată.

9.Diagnosticul prezumtiv:

În baza acuzelor pacientei: - Dispnee pronunțată la repaos.

- Dureri precordiale difuze cu caracter de constrîngere,prelungite cu ameliorate slabă la reapos
total și medicamente.
- cefalee, fatigabilitate, palpitații.
- Mărirea valorilor tensionale.
În baza istoricului actualei boli: Suferă de 21 ani de hipertensiune arteriala, urmează
tratament antihipertensiv cu diuretice ș.a cu stabilizarea tensiunii arteriale la
nivelul 150/100 și cu crize periodice . Suferă de 3 ani de diabet zaharat tip 2 cu
tratament insulinic. A fost internată de numărate ori în spital din cauza
hipertensiunii. S-a intrnat pe data de 13.09.17 în urma unui epizod de dispnee
pronunțată în repaos, amețeli, dureri precordiale, palpitații, valori tensionale de
130/80, în legătură cu ce este internata în staționar.

În baza examenului obiectiv: Starea generală de gravitate medie zgomote cardiac aritmice,
accent zgomotc 2 in focarul aortic, frecvența bătăilor cardiace 100/min, TA la internare 150/100,
și în staționar menținîndu-se persistent la nivelul 150/100.
Stabilim diagnosticul prezumptiv: : Hipertensiune arterială gr.II evoluție în crize, risc
adițional înalt. Cardiopatie ischemică. Angină pectorală de efort Cl. f. II. Fibrilație atrială
paroxistică. Scor 3 după CHADS2, risc tromboembolic înalt. Insuficiență cardiacă II NYHA. Diabet
zaharat tip2.. Dislipidemie.

10. Planul explorărilor de laborator, instrumentale și suplimentare.

 EKG - axa electrica al cordului Normală (R2>R1>R3)

 EKG de efort: pentru stratificarea riscului, numai după reducerea tensiunii la valori
normale și cu un regim de efort mic.
 Doppler intima-medie - pentru precizarea afectării aterosclerotice a vaselor (arterele
ccarotide ș.a)
 Eco-CG - aprecierea tulburărilor de cinetică, grosimei peretelui posterior al VS, septului
interventricular, dimensiunii atriului stîng, funcției ventriculare, integrității valvleor
protetice, funcției lor.
  Fotoradiografia: cutiei toracice în incidența anteroposterioară pentru determinarea stazei
pulmonare, edemului pulmonar.
 Angiocoronarografia: pentru determinarea zonelor și gradului de stenoză aterosclerotică
a vaselor, permiabilitatea by-passului ș.a.
 Markerii injuriei miocitare (CK, CK-MB, Ti Tt)- pentru determinarea necrozei
miocitare, diferențierei anginei pectoral de infarct miocardic acut.
 Hemoleucograma: aprecierea prezenței anemiei, procesului inflamator.
 Lipidograma: Colesterol HDL LDL Trigliceride pentru determinarea dislipidemiei.
 Analiza biochimică a sîngelui: ureea, creatinina, acidul uric- pentru determinarea
afectării renale; glucoza pentru determinarea diabetului zaharat, ionograma, proteina C-
reactivă ALAT, ASAT; fosfataza alcalină pentru determinarea colecistitei.
 Markerii coagulării: protrombina, fibrinogenul pentru determinarea riscului trombotic.
 Examenul sumar al urinei: pentru determinarea afectării renale.
 Determinarea hemogloinei glicozilate și a profilului glicemic pentru aprecierea
gradului diabetului zaharat.
 Ultrasonografia organelor abdominale: determinarea patologiei pancreatice si
colecistice sau/și hepatice.
 Examinarea fundului ochiului: determinara stării vaselor retinei în contextul HTA.

11.Rezultatul explorărilor paraclinice:

 Electrocardiograma:
FCC= 120 axa electrica al cordului Normală (R2>R1>R3)
Distanța R-R egală, absența undei P, prezența undei ”f” (fibrilație atrială tahisistolică)
Complexul QRS- 0,1

 Analiza general a sîngelui:

Indicele Rezultat Norma Interpretare
Hemoglobina 136g/l 120-140 g/l Norma
Eritrocite 4,4* 1012/l 3,9-4,7 * 1012g/l Norma
Indice de culoare 0,88 0,85-1,05 Norma
Leucocite 6,1 4,0-9,0 * 109/l Norma
Neutrofile nesegmentale 2,0 1-6% Norma

Neutrofile segmentale 58 % 47-72% Norma

Limfocite 35 % 19-37% Norma
Bazofile - 0-1% Norma
Monocite 3% 3-11% Norma
VSH 11 mm/ora 2-15 mm/ora Norma
Morfologia eritrocitelor normal. Absența granulațiilor toxice și hiperpigmentării nucleilor

 Analiza biochimică a sîngelui

Rezultat Norma Interpretare
Protrombina 93% 90 - 105 Norma
Fibrinogen 3.5 g/l 2-4 g/l Norma
Ureea 5,91 g/l 2.49 – 7,47 mmol/l Norma
Creatinina 83,64mmol/l 53-97 mcmol/l Norma
Acid uric 0,19 mmol/l 0,1-0,3 mmol/l Norma
ALT 23 U/L 0-55 U/L Norma
AST 18 U/L 5-46 U/L Norma
Glucose 4,7mmol/l 3,5-5,5 mmol/l Norma
Colesterol total 5,57mmol/l 3,8-4,5 mmol/l Crescut
Trigliceride 0,82 mmol/l 0-1,7 mmol/l Norma
Colesterol HDL 1,32 mmol/l 0,72-1,63mmol/l Norma
Colesterool LDL 3,87mmol/l 0-2,8 mmol/l Crescut (cardiac)
Kaliu 4,2mmol/l 3,5-5,5mmol/l Norma
Sodiu 142mmol/l 135-150 mmol/l Norma

4.Sumarul urinei (17.10.15)

 Cantitatea 80,0
 Culoarea galben-deschis
 Densitatea relativa 1005
 Reacţia slab acida
 Transparenţa slab tulbure
 Proteine negativ
 Leucocite 10-12
 Eritrocite modificate 0-2 mici in c/v
 Mucozităţi ++
 Săruri +

12.Diagnostic clinic pozitiv:

În baza acuzelor pacientei: - Dispnee pronunțată la repaos.
- Dureri precordiale difuze cu caracter de constrîngere,prelungite cu ameliorate slabă la reapos
total și medicamente.
- cefalee, fatigabilitate, palpitații. Dureri în regiunea lombară
- Mărirea valorilor tensionale.
În baza istoricului actualei boli: Suferă de 21 ani de hipertensiune arteriala, urmează
tratament antihipertensiv cu diuretice ș.a cu stabilizarea tensiunii arteriale la
nivelul 150/100 și cu crize periodice . Suferă de 3 ani de diabet zaharat tip 2 cu
tratament insulinic. A fost internată de numărate ori în spital din cauza
hipertensiunii. S-a intrnat pe data de 13.09.17 în urma unui epizod de dispnee
pronunțată în repaos, amețeli, dureri precordiale, palpitații, valori tensionale de
130/80, în legătură cu ce este internata în staționar.
În baza examenului obiectiv: Starea generală de gravitate medie zgomote cardiac aritmice,
accent zgomotc 2 in focarul aortic, frecvența bătăilor cardiace 100/min, TA la internare 150/100,
și în staționar menținîndu-se persistent la nivelul 150/100.
Luînd în considerație examenul paraclinic și de laborator:
  Electrocardiograma:
 FCC= 120 axa electrica al cordului Normală (R2>R1>R3)
 Distanța R-R egală, absența undei P, prezența undei ”f” (fibrilație atrială tahisistolică)
 Complexul QRS- 0,1
 Analiza biochimică a sîngelui: Indici crescuți ai colesterol total (5,57) și LDL 3,87
 Analiza generală a sîngelui: Hb112g/l , neutrofile nesegmentate 16%, VSH=15
 Analiza generală a urinei: Leucocite 10-12 mari in c/v, mucozități ++, săruri +

Stabilim diagnosticul definitiv: Hipertensiune arterială gr.II evoluție în crize, risc adițional înalt.
Cardiopatie ischemică. Angină pectorală de efort Cl. f. II. Fibrilație atrială paroxistică. Scor 3
după CHADS2, risc tromboembolic înalt. Insuficiență cardiacă II NYHA. Diabet zaharat tip2.
Dislipidemie..

13.Diagnostic diferențial
Caracteristi ca Angina pectorală Infarct miocardic

Sediul durerii Retrosternal, median, Nelocalizată, difuză,

posibile localizări atipice posibile prezentări
Iradierea durerii Membrele superioare, Precordială, hemitorace
gît, epigastru, drept, mîna stîngă pîna la
interscapulovertebral degetele IV-V, mandibula,
subscapular
Caracterul durerii Senzație de constrângere Constrîngere,
discomfort toracic,
frecvent de intensitate
Durata durerii 2-5 minute 20 minute
Dispariția durerii Administrarea Nu răspunde la
nitroglicerinei
nitroglicerină, analgezie cu
Fenomene asociate Dispnee, transpirații Dispnee, opioide
transpirații,
reci, slăbiciune, greață, vomă, sincopă
fatigabilitate
EKG Modificări tranzitorii În dependentă de faza IMA:
de segment ST, Unda T de tip
tulburări de ischemic,supra sau
conducere subdenivelări de segment
ST, unda Q patologică
Markerii injuriei Negativi Pozitivi
miocitare
14.Tratament nemedicamentos
1. Modificarea paternului alimentar spre Dieta Nr.10, reducerea aportului zilnic de calorii si
sare, pina la 2.000 Kcal/zi. Exemplu de alimentatie zlinica:
-Micul dejun: Ceai din macies sau compot, terci din ovaz cu adaos de fructe (mere, pere,
prune, piersici) -300g. O felie de piine de secara cu o felie de cascaval. Olive-3.

-Prinzul: Tocana din cartofi, morcovi, dovlecel, rosii, varza -300g. Carne de vitel, fiarta,
condimentata slab -150g. Un pahar de suc de mere.

Cina: Brinza de vaci proaspata cu smintina 10% si dulceata de prune, in total 300g. Un
pahar de Chefir de 1%. Peste roșu - 50 mg.

2. Evitarea conditiilor de stres, reducerea orelor petrecute asezat sau culcat, practicarea
plimbarilor la aer liber, cite o ora, seara.
3. Frecventarea institutiilor Balneo-sanatoriale.

15.Tratamentul medicamentos
 Inhibitorii enzimei de conversie: Enalapril 10mg (Inhibă enzima de conversie ce
transforma angiotensina I in angiotensina II care are effect vasoconstrictor puternic, prin
asta scade rezistenta vasculara periferica și TA, nu modifica sau chiar creste circulatia
renala si rata filtratiei glomerulare, miocard are efecte cardioprotectoare datorita
acumularii de bradikinina și formează tratamentul adjuvant în Sindromul metabolic).
 Diuretice Torasemid 10 mg pentru a reduce volumul circulant plasmatic, scade
presarcina, lucrul inimii si tensiunea arterială.
 Blocante canale de calciu: Amlodipina 10 mg Blochează canalele de calciu, dilată
vasele și reduce prin asta tensiunea arterială. Este cel mai recomandat BCC în
insuficiența cardiac și are efect uricozuric (necesar în acest caz).
 Antiagregant: Clopidogrel 75 mg. Ihibă receptorii ADP ai plachetelor și scate
agregabilitatea lor, nu reduce excreția uraților precum o face aspirina, are risk mai mic de
hemoragii.

16.Cursus Morbi
19.09.17; 09:30
Starea generală: De gravitate medie
Dinamica: Negativă, Acuză dispnee la efort moderat, dureri precordiale, senzație de căldură
în cap, dureri lombare.
Ob-v: tegumente roz pale, mucoasele umede, lucioase, edeme perifericeprezente suborbital și
la gambe, extremitatile calde. La auscultatia plaminilor, murmur vezicular inasprit bilateral,
sunet percutor clar pulmonar. Zgomotele cordului ritmice, accentuarea zgomotului 2.
TAs: 175/785 Tad:180/85 FCC 90b/min
Abdomenul moale, dolor în hipocondrul stîng și în punctul colecistic la palpare. Mictiunea
obisnuita.
Continua tratmentul conform fisei de indicatie. Se indica EKG in dinamică.
17.EPICRIZA

Pacienta Ătirbu Victoria, a.n 1949, a fost examinată si a primit tratament in IMSP Institutul de
Cardiologie de la 13.09.2017 pina la 21.09.2017. Diagnosticul: Hipertensiune arterială gr.II
evoluție în crize, risc adițional înalt. Cardiopatie ischemică. Angină pectorală de efort Cl. f. II.
Fibrilație atrială paroxistică. Scor 3 după CHADS2, risc tromboembolic înalt. Insuficiență cardiacă
II NYHA. Diabet zaharat tip2.Dislipidemie.

Tratamentul de ambulator:
1.Enalapril 10mg/zi (inhibitor enzimei de conversie)
2.Amlodipina 10 mg de 2 ori pe zi (BCC)
3.Clopidogrel 75 mg/zi (antiagregant)
4.Torasemid 10 mg (diuretic)
Sub acţiunea tratamentului indicat starea pacientei s-a menținut stabilă.
Valorile TA 130/80 mmHg. Pulsul 80 b/min.

Recomandări

1.Cura de slabire: prin reducerea aportului caloric zilnic

3.Scăderea aportului de grăsimi saturate (animaliere) şi totale (preferabil dieta № 10)
4.Evitarea stresului. Plimbari in aer liber si gimnastica, o ora pe zi
5.Restricţia sării în alimentaţie: în jur de 6 g pe zi
6.Evidenţa la medicul de familie

PRONOSTICUL
Pronosticul este rezervat. Starea generală a pacientului are o dinamică negativă.