Către,

......... ...Primarul municipiului BistriŃa

Subsemnatul*1) .........................., CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, cu domiciliul*2)/sediul în

judeŃul .................., municipiul/oraşul/comuna ..................., satul ..............., sectorul ...., cod
poştal ........, str. ........................ nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ...., telefon/fax ...................., e-
mail ...................,
Prin prezenta solicit eliberarea unui CERTIFICAT DE NOMENCLATURĂ STRADALĂ ŞI
NUMĂR DE IMOBIL pentru obiectivul________________________________________
_________________________________________________________________________
situat în municipiul BistriŃa, localitatea componentă________________________, cod poştal
.............., str. ...................................................... nr. …....., bl. …...., sc. ...., et. ...., ap. …....,
realizat în baza AutorizaŃiei de construire nr. ................................din ………………………,
fiindu-mi necesară la__________________________________________________________,
___________________________________________________________________________ .

Anexez prezentei cereri:

- buletinsau carte de identitate, în copie;
- autorizaŃie de construire, în copie;
- extras de carte funciară, de dată recent, în copie;
- plan de încadrare în zonă, în copie;
- plan de situaŃie, în copie;
- documentul privind achitarea taxei de eliberare a certificatului de nomenclatură stradală, în
valoare de ____________ lei.

Semnătura
L.S.

Data ..................