CAPITOLUL III.

PREZENTAREA CAZURILOR
CAZUL CLINIC NR. 1
Nume , prenume : L.M.
Varsta : 48 ani
Greutate :63 kg .
Inaltime : 1,70 m
Data internarii : 9-01 –2019.
Data externarii :15-01 –2019.
Adresa : localitatea Tg-Carbunesti ,Jud Gorj.
Situatia familiala : casatorita , 3 copii .
Ocupatia : salariata .
Motivele internarii : menoragii cu cheaguri , polakiurie , dureri la nivelul hipogastrului , stare
febrila , tegumente palide , tahipnee ( 24 respiratii /minut ) , tahicardie ( 90 batai /minut ) , anxietate
, anorexie , inapetenta , insomnie
Antecedente heredo-colaterale : neaga T.B.C.si alte boli infecto-contagioase in familie si contacti .
Antecedente personale patologice : rujeola la 15 ani .
Interventii chirurgicale : apendicita la 23 de ani .
Antecedente personale fiziologice : menstra la 16 ani , ciclu regulat , flux normal , 3 nasteri , 2
avorturi .
Istoricul bolii : de 6 luni prezinta polimenoree si menoragii , dureri in regiunea hipogastrica ,
mictiuni frecvente .De o luna prezinta stare subfebrila , fapt pentru care s eprezinta la spital unde in
urma unui examen echografic se stabileste diagnosticul de ovar chistic drept , a mai suferit o
interventie chirurgicala .
Examen clinic general
Aspectul si culoarea tegumentelor :palide ;
 Aparat respirator : torace normal conformat , tahipnee ( 24 respiratii /minut ) ;
 Aparat digestiv : duereri abdominale la nivelul hipogastrului cu iradiere in fosa iliaca dreapta ;
 Aparat cardiac : T.A.= 9-/40 mm Hg , tahicardie ( 90 batai /minut ) ;
 probleme neuro-psihice : anxietate ;
 Aparat uro-genital : mictiuni frecvente , menstruatii cu flux prelungit si interval scurt intre
menstre ce prezinta cheaguri
Examene de laborator
Hemoglobină 9,7 g. %
Glucoză 101 mg./dl
Uree 26,6mg/dl
Creatinină 7mg/dl
TGO 21U/L
TGP 28U/L
PT 12,0%
AP 98%
Fibrinogen 462mg%
A.P.T.T. 40,i
Hematocrit 20,4L
PLT 170.000
WBC 9.100
Hematii 3.300.000
VSH 14 .div
V.D.R.L Negativ
Ex. sumar urină Leu = neg.
-Ph. = 6
-pro = neg.
-glu = normal
-erit = 250/μl
 PLAN DE NURSING
Ziua 1
Diagnostic nursing Obiective Interventii autonome Interventii delegate Evaluare

P - cunoştinţe Pacienta să cumuleze -Învăţ pacienta cum să-şi palpeze sânii; -Recoltez produse În urma
insuficiente despre cât mai multe -Sfătuiesc pacienta ca în fiecare an să efectueze o biologice pentru intervenţiilor cu rol
boală; informații cu privire mamografie; examenul de propriu pacienta a
E - lipsa surselor de la boală, evoluţie, -Sfătuiesc pacienta să renunţe la obiceiurile dăunătoare laborator cumulat cunoştinţe
informare; metode de prevenire (alcool, tutun cafea); -Însoțesc pacienta la noi, cu privire la
S - pacienta solicită -Sfătuiesc pacienta să reducă grăsimile, prăjelile şi să examenele metode de
informaţii cu privire consume cât mai multe fructe şi legume; radiologice. prevenire a bolii şi
la boală. -Furnizez pacientei informaţii clare, cu privire la boala; noţiuni despre
-Explic pacientei importanţa unei igiene precare; boală.
-Învăţ pacienta să consume 1500-2000 ml lichide pe zi;
P - anxietate; Pacienta să fie -Favorizez adaptarea pacientei la noul mediu; -Administrez În urma
E - frica de echilibrată psihic şi -Învăţ pacienta tehnici de relaxare; medicația intervenţiilor
prognostic; să nu mai prezinte -Încurajez pacienta să citească să ia parte la diferite recomandată : pacienta și-a
S - stare depresivă, anxietate. activităţi pentru a înlătura starea de anxietate; sedative. diminuat
tristeţe, apatie. -Solicit familia în ai fi aproape pacientei; anxietatea.
-Informez pacienta ca adoptând un stil de viaţă sănătos,
riscul de a dezvolta un cancer mamar este scăzut;
-Încurajez pacienta să comunice cu cei din jur

3
 Ziua 2
Diagnostic Obiective Interventii autonome Interventii delegate Evaluare
nursing
P - risc de Pacienta să nu -Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative; -Administrez Pacientul prezintă un
complicaţii şi prezinte risc de-Aşez pacienta într-o poziţie confortabilă; tratamentul prescris risc minim de a
infecţii complicaţii şi -Respect regulile de asepsie şi antisepsie; de medic. dezvolta complicaţii şi
nosocomiale; infecţii -Încurajez pacientă cu privire la starea sa explicându-i -Efectuez infecţii pe toată durata
E - mediul nosocomiale pe că ce a fost mai greu a trecut; pansamentul steril spitalizării.
spitalicesc, toată durata -Izolez pacienta de restul pacienţilor pentru a nu al plăgii chirugicale.
intervenţia spitalizării. deveni sursa de infecţii nosocomiale pentru alţi
chirurgicală; pacienţi sau să nu contacteze alte infecţii în perioada
S - posibile spitalizării.
manifestări După intervenţia chirurgicală pacienta prezintă
nosocomiale, următoarele valori ale constantelor vitale: T.A =
posibilă 110/60 mm Hg; R = 16 r/min.; P = 65 b/min.;
deshidratare. Monitorizez bilanțul hidric.
P - deficit de Pacienta să -Ajut pacienta în efectuarea toaletei; - Efectuez Pacienta prezintă
autoîngrijire; prezinte -Pregătesc materialele pentru baie; pansamentul steril tegumente şi mucoase
E - durerea; tegumente şi -Asigur lenjerie de pat şi de corp curate; al plagii operatorii. integre pe tot parcursul
S - pacienta mucoase integre -Supraveghez în permanenţă plaga pentru a sesiza spitalizării.
necesită ajutor pe parcursul apariţia sângerării, infecţie.
pentru igienă. spitalizării.

4
 Ziua 3
Diagnostic Obiective Interventii autonome Interventii delegate Evaluare
nursing
P - durerea Pacienta să nu mai -Încurajez pacienta, asigurând că ce este mai greu a -Administrez Pacienta prezintă
moderată; prezinte durere. trecut; medicaţia prescrisă durere moderată, din a
E - traumatism -Observ faciesul şi tegumentele pacientei; de medic. doua zi durerea este
chirurgical; -Controlez plaga să nu sângereze; -Efectuez controlată cu
S - facies -Asigur pacientei poziţie antalgică; pansamentul steril al antalgice pacienta
crispat, -Învăţ pacienta noţiuni despre boala, tehnici pentru plăgii chirugicale. prezentând o stare de
iritabilitate. reducerea anxietăţii; bine.
-Asigur legătura pacientei cu familia prin vizite
frecvente;

P - alterarea Pacienta să nu -Ajut pacienta să-şi facă baia generală sau să se spele -Administrez Pacienta nu mai
integrităţii prezinte roşeaţă şi pe regiuni; medicaţia prescrisă prezintă roşeaţă la
tegumentelor; să îşi diminueze în -Pregătesc materialele pentru baie; de medic. nivelul plăgii.
E- timp leziunea. -Asigur temperatura camerei la 20-22°C şi a apei 37- -Educ pacienta cu
masectomie 38 0C; privire la protejarea
simplă; -Pentru efectuarea toaletei pe regiuni pregătesc pansamentului, si o
S - roşeaţă, salonul şi materialele necesare; pozitie corecta in
pagă. -Protejez pacientă cu paravan şi îl conving cu tact şi pat.
blândeţe;
-Ajut pacienta să-şi schimbe atitudinea faţă de
aspectul său fizic;
-Iau măsuri de prevenire a infecţiilor nosocomiale;
-Protejez plaga operatorie cu pansament efectuat în
condiţii de perfectă asepsie;
-Supraveghez pansamentul să nu fie prea strâns;
-Încurajez pacientul în permanenţă.

5
 CAZUL CLINIC NR. 2

PACIENTA: M.D.
VÂRSTA: 42 ani
DOMICILIUL: Jud Gorj,Tg-Jiu
NAŢIONALITATE: română
RELIGIA: ortodoxă
OCUPAŢIA: profesoară
STARE CIVILĂ: căsătorită
MOTIVELE INTERNARII: menoragie de 6-7 luni
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Fibrom uterin
Anamneza:
1. ANTECEDENTE HEREDO – COLATERALE:- neagă
2. ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE:- menarha la 16 ani; cicluri
menstruale regulate la 28 de zile, durata menstruaţiei 5-6 zile, flux crescut in ultimele
6-7 luni; sarcini: două; naşteri: două; avorturi: 0.
3. ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:-apendicectomie la 17 ani
3. CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ:- corespunzătoare: nu fumează, nu consumă
alcool;
4. COMPORTARE FAŢĂ DE MEDIU: orientată temporo – spaţial.
Istoricul bolii
Boala actuală a debutat aproximativ acum 6-7 luni, prin menoragii din ce în ce mai
abundente, motiv pentru care pacienta solicită un consult de specialitate. Examenul ecografiac
evidenţiază formaţiuni tumorale hipogastrice
Se internează în Clinica Ginecologie I pentru diagnostic şi tratament de specialitate.
1. EXAMEN CLINIC GENERAL :
- G = 75 kg, Î = 160 cm;
- tegumente şi mucoase: palide;
- ţesut celular subcutanat: normal reprezentat;
- sistemul ganglionar superficial : nu se palpează;
- sistem muscular: normoton, normokinetic;

6
 - Sistemul osteo-articular: integru, mobil;
- Aparat renal: micţiuni spontane;
- Aparat cardio-respirator:
- torace normal conformat, simetric, participă la mişcarile respiratorii;
- frecvenţa respiraţiei: 16 respiraţii pe minut;
- puls bine bătut: 78 pulsaţii pe minut
- TA = 120/80 mm Hg;
Examene de laborator:
-Uree-26mg/dl
-creatinina-1,4mg/dl
-T.G.O-25U/L
-T.G.P-27U/L
-Fibrinogen-356mg%
-APTT-38,4
-hemoglobina-11,7g%
-Hematocrit31,15%
-leucocite-6300/mm
-VSH-12mm/1h

7
 PLAN DE NURSING
Ziua 1
Diagnostic nursing Obiective Interventii autonome Interventii delegate Evaluare
P - insomnia; Pacienta să prezinte -Învăţ pacientei să practice tehnici de -Administrez medicaţia Pacienta prezintă un
E - mediul un somn atât relaxare, exerciţii respiratorii; prescrisă de medic. somn atât calitativ şi
spitalicesc; calitativ cât şi -Observ şi notez orarul somnului, gradul de cantitativ.
S - oboseală, ochi cantitativ. satisfacere celorlalte nevoi;
încercănaţi, -Asigur un climat de linişte şi confort;
slăbiciune, nelinişte. -Aerisesc salonul;
-Favorizez odihna pacientei prin suprimarea
surselor care-i pot determina disconfortul.
P - diaree; Pacienta să fie -Am cântărit pacientul zilnic; -Administrez medicaţia Pacienta este
E - stresul; echilibrată -Asigur pacientei o igienă corporală prescrisă de medic. echilibrată
S - deshidratare, hidroelectrolitic. riguroasă; hidroelectorlitic în
uscăciunea pielii şi a -Schimb lenjeria pacientei, de pat şi de corp primele 24 de ore.
mucoaselor. ori de câte ori este nevoie;
-Încurajez pacientul să-şi exprime gândurile
şi sentimentele în legătură cu problema de
dependenţă;
-Asigur un climat cald, confortabil, aerisesc
salonul.
-Asigur pacientei o stare de nutritive
adecvată.

8
 Ziua 2

Diagnostic nursing Obiective Interventii autonome Interventii delegate Evaluare

P - dificultate în a Pacienta să -Explic pacientei importanța regimului -Administrez Pacienta a înţeles
urma regimul; înţeleagă alimentar; medicaţia prescrisă importanţa regimului
E -neacceptarea importanţa -Calculez necesarul de calorii pe 24 h; de medic (vitamine). şi îl respectă incă din
bolii; regimului şi să-l -Asigur hidratarea corespunzătoare; Pregătesc pacientul prima zi de internare.
S - deshidratare, respecte. -Explorez gustul şi obiceiul alimentar al preoperator în
refuz de a se pacientului; vederea intervenției
alimenta. -Servesc pacientul cu alimente la o temperatură de mastectomie.
moderată, la ore regulate;
-Las pacientul să-şi aleagă alimentele după
gust, respectând contraindicaţiile regimului;
-Măsor greutatea corporală.

P - comunicare Pacienta să fie -Explic pacientei în ce va consta intervenţia -Administrez Pacienta este
ineficace la nivel echilibrată psihic şi chirurgicală; medicaţia prescrisă echilibrată psihic,
afectiv; să comunice cu -Asigur pacienta ca se afla pe mâna celor mai de medic prezintă o stare de
E - teama de personalul medical. buni profesionişti; (antidepresive bine şi comunică
intervenţie; -Încurajez pacienta să apeleze cu încredere la anxiolitice). eficient atât cu
S - facies crispat, personalul medical ori de câte ori are nevoie; personalul medical cât
iritabilitate, idei -Asigur un mediu ambient, salon aerisit, şi cu familia pe toata
pesimiste. lenjerie curate; durata spitalizării.
-Supraveghez în permanenţă pacientă;

9
 Ziua 3

Diagnostic Obiective Interventii autonome Interventii delegate Evaluare

nursing
P - insomnia; Pacienta să prezinte un -Învăţ pacientei să practice tehnici de relaxare, -Administrez Pacienta prezintă un
E - mediul somn atât calitativ cât exerciţii respiratorii; medicaţia prescrisă somn atât calitativ şi
spitalicesc; şi cantitativ. -Observ şi notez orarul somnului, gradul de de medic. cantitativ.
S - oboseală, satisfacere celorlalte nevoi;
ochi -Asigur un climat de linişte şi confort;
încercănaţi, -Aerisesc salonul;
slăbiciune, -Favorizez odihna pacientei prin suprimarea
nelinişte. surselor care-i pot determina disconfortul.

P - diaree; Pacienta să fie -Am cântărit pacientul zilnic; -Administrez Pacienta este
E - stresul; echilibrată -Asigur pacientei o igienă corporală riguroasă; medicaţia prescrisă echilibrată
S- hidroelectrolitic. -Schimb lenjeria pacientei, de pat şi de corp ori de de medic. hidroelectorlitic în
deshidratare, câte ori este nevoie;-Asigur un climat cald, primele 24 de ore.
uscăciunea confortabil, aerisesc salonul.
pielii şi a -Asigur pacientei o stare de nutritive adecvată.
mucoaselor.

10
 CAZUL CLINIC NR. 3

NIMELE: N.
PRENUMELE: C.
VÂRSTA: 30 ani, sex feminin
DATA INTERNĂRII : 20.03.2019
DATA EXTERNĂRII: 27.03.2019
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: chist ovarian drept
MOTIVELE INTERNĂRII:greţuri, vărsături matinale,dureri colicative în fosa iliacă
dreaptă,lipotimie
ANTECEDENTE PERSONALE:oreion, varicelă,P.M. = 13 ani, cuclu regulat
ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE:naşteri = 1 Ab. = 0,Chiuretaje = 2
ANTECEDENTE SOCIALE:statut socio-economic – căsătorită
profesie – vânzătoare
mediu familial – consumatoare de cafea
obiceiuri alimentare – regim adecvat
nivel de educaţie – 12 clase
mod de relaxare – tricotează, citeşte reviste
ISTORICUL BOLII:
Pacienta acuză dureri colicative în fosa iliacă dreaptă, greţuri, vărsături apoase
matinale. Pierde sânge negricios prin vagin în cantitate mică. Se prezintă la medicul
specialist care recomandă internare – după ce pacienta a fost internată a avut o stare de
lipotimie. Pacienta este suspectă de: chist ovarian drept.
EXAMEN CLINIC GENERAL: Î = 1,64 m; Gr. = 62 kg.
CONCLUZII ALE EXAMENULUI FIZIC: tegumente şi mucoase – palide
SISTEM MUSCULO – ADIPOS:normal reprezentat
SISTEM GANGLIONAR: nepalpabil
SISTEM OSTEO – ARTICULAR: integru
APARAT RESPIRATOR:torace normal conformat,murmur vezicular prezent pe
ambele arii pulmonare, R = 18’ ritmică.
APARAT C. VASCULAR: cord în limite normale,zgomote cardiace ritmice,AV =
80,’
şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng pe linia medio-claviculară.
APARAT DIGESTIV:abdomen suplu, sensibil în fosa iliacă dr.,apetit păstrat,tranzit

11
intestinal prezent,ficat şi splină în limite normale.

EXAMENE DE LABORATOR:
Hemoglobină 11,5g%
Glucoză 107mg/dl
Uree 23,6mg/dl
Creatinină 6mg/dl
TGO 21U/L
TGP 25U/L
PT 12,0%
AP 96%
Fibrinogen 862MG%
A.P.T.T 20,4
V.D.R.L. negativ

12

Diagnostic nursing
P - agresivitate;
E - diminuarea stimei de
sine;
S - nervozitate, nelinişte.
P - incapacitate în a se
odihni;
E - anxietatea, durerea;
S - ochi încercănaţi,
oboseală, apatie.
Plan de ingrijire
Ziua 1
Obiective Interventii autonome Interventii delegate Evaluare
Pacienta să-şi diminueze -Liniştesc pacienta cu privire la -Administrez medicaţia Pacienta prezintă o stare
agresivitatea şi să-şi starea sa explicându-i scopul şi prescrisă: antidepresive, de bine psihic şi
exprime cu calm natura intervenţiilor; anxiolitice, comunică cu calm.
sentimentele. -Asigur un mediu liniştit, de tranchilizante.
securitate;
-Supraveghez în permanenţă
pacienta;
-Dau posibilitate pacientei să-şi
exprime nevoile, sentimentele, ideile
şi dorinţele sale;
-Comunic în permanentă cu pacienta.
Pacienta să prezinte un -Învăţ pacienta să practice tehnici de -Administrez medicaţia Pacienta este odihnită,
somn atât calitativ cât şi relaxare, exerciţii respiratorii; prescrisă de medic, prezintă un somn
cantitativ; să-şi exprime -Observ şi notez orarul somnului, somnifere. calitativ şi cantitativ.
diminuarea epuizării. gradul de satisfacere celorlalte nevoi;
-Asigur un climat de linişte şi confort
- aerisesc salonul;
-Favorizez odihna pacientei prin
suprimarea surselor care-i pot
determina disconfortul.
-Întocmesc un program de odihnă
corespunzător .
13
 Ziua 2

Diagnostic nursing Obiective Interventii autonome Interventii delegate Evaluare

P - lipsa de cunoştinţe; Pacienta să acumuleze -Identific obiceiurile şi deprinderile greşite -Administrez medicația Pacienta a acumulat
E - inaccesibilitate la informaţii noi cu privire ale bolnavului şi le corectez prin discuţii cu prescrisă. informaţii noi cu
informaţii; la boală, tratamentul pacienta; privire la boala sa.
S - pacienta pune medical, îngrijirile -Încurajez pacienta şi ajut la dobândirea
întrebări cu privire la necesare. noilor deprinderi;
boală, tratament. -Conştientizez pacienta asupra propriei
responsabilităţi privind sănătatea;
-Organizez activităţi educative folosind
metode de învăţământ cunoscute:
conversaţia, demonstraţia;
-Folosesc un limbaj clar şi concis care să
ajute pacienta să acumuleze cât mai multe
informaţii.
P - dificultate în a se Pacienta să se alimenteze -Cercetez gusturile şi deprindere alimentare Administrez Pacienta să aibă o
alimenta şi hidrata; corespunzător. ale pacientei; tratamentul alimentație
E - stare depresivă; -Aleg alimentele ţinând seama de recomandat de medic ; corespunzătoare.
S – grețuri, vărsături. preferinţele, deprinderile şi nevoile - perfuzie I.V. cu ser
pacientei; fiziologic 500ml;
-Calculez bilanţul lichidelor ingerate şi glucoză.
Obiective eliminate;
Diagnostic nursing -Servesc pacientul cu alimente la o Interventii delegate Evaluare
temperatură moderată la ore regulate;
Interventii autonome

14
 Ziua 3

P - risc de complicaţii şi Pacienta să nu prezinte -Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative; -La indicaţia medicului Pacientul prezintă
infecţii nosocomiale; risc de complicaţii şi -Aşez pacienta într-o poziţie confortabilă; recoltez produse pentru un risc minim de a
E - mediul spitalicesc, infecţii nosocomiale pe -Respect regulile de asepsie şi antisepsie; laborator; dezvolta
intervenţia chirurgicală; toată durata spitalizării. -Încurajez pacientă cu privire la starea sa -Administrez complicaţii şi
S - posibile manifestări explicându-i că ce a fost mai greu a trecut; tratamentul prescris de infecţii pe toată
nosocomiale, posibilă -Izolez pacienta de restul pacienţilor pentru a medic. durata spitalizării.
deshidratare. nu deveni sursa de infecţii nosocomiale
pentru alţi pacienţi sau să nu contacteze alte
infecţii în perioada spitalizării.
După intervenţia chirurgicală pacienta
prezintă următoarele valori ale constantelor
vitale: T.A = 110/60 mm Hg; R = 16 r/min.;
P = 65 b/min.;
P - deficit de Pacienta să prezinte -Ajut pacienta în efectuarea toaletei; Administrez sedative și Pacienta prezintă
autoîngrijire; tegumente şi mucoase -Asigur lenjerie de pat şi de corp curate; antialgice recomandate tegumente şi
E - durerea; integre pe parcursul -Supraveghez în permanenţă plaga pentru a mucoase integre pe
S - pacienta necesită spitalizării. sesiza apariţia sângerării, infecţie. tot parcursul
ajutor pentru igienă. -Efectuez pansamentul steril al plagii spitalizării.
operatorii

15