Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PREZENTAREA CAZURILOR
CAZUL CLINIC NR. 1
Nume , prenume : L.M.
Varsta : 48 ani
Greutate :63 kg .
Inaltime : 1,70 m
Data internarii : 9-01 –2019.
Data externarii :15-01 –2019.
Adresa : localitatea Tg-Carbunesti ,Jud Gorj.
Situatia familiala : casatorita , 3 copii .
Ocupatia : salariata .
Motivele internarii : menoragii cu cheaguri , polakiurie , dureri la nivelul hipogastrului , stare
febrila , tegumente palide , tahipnee ( 24 respiratii /minut ) , tahicardie ( 90 batai /minut ) , anxietate
, anorexie , inapetenta , insomnie
Antecedente heredo-colaterale : neaga T.B.C.si alte boli infecto-contagioase in familie si contacti .
Antecedente personale patologice : rujeola la 15 ani .
Interventii chirurgicale : apendicita la 23 de ani .
Antecedente personale fiziologice : menstra la 16 ani , ciclu regulat , flux normal , 3 nasteri , 2
avorturi .
Istoricul bolii : de 6 luni prezinta polimenoree si menoragii , dureri in regiunea hipogastrica ,
mictiuni frecvente .De o luna prezinta stare subfebrila , fapt pentru care s eprezinta la spital unde in
urma unui examen echografic se stabileste diagnosticul de ovar chistic drept , a mai suferit o
interventie chirurgicala .
Examen clinic general
Aspectul si culoarea tegumentelor :palide ;
Aparat respirator : torace normal conformat , tahipnee ( 24 respiratii /minut ) ;
Aparat digestiv : duereri abdominale la nivelul hipogastrului cu iradiere in fosa iliaca dreapta ;
Aparat cardiac : T.A.= 9-/40 mm Hg , tahicardie ( 90 batai /minut ) ;
probleme neuro-psihice : anxietate ;
Aparat uro-genital : mictiuni frecvente , menstruatii cu flux prelungit si interval scurt intre
menstre ce prezinta cheaguri
Examene de laborator
Hemoglobină 9,7 g. %
Glucoză 101 mg./dl
Uree 26,6mg/dl
Creatinină 7mg/dl
TGO 21U/L
TGP 28U/L
PT 12,0%
AP 98%
Fibrinogen 462mg%
A.P.T.T. 40,i
Hematocrit 20,4L
PLT 170.000
WBC 9.100
Hematii 3.300.000
VSH 14 .div
V.D.R.L Negativ
Ex. sumar urină Leu = neg.
-Ph. = 6
-pro = neg.
-glu = normal
-erit = 250/μl
PLAN DE NURSING
Ziua 1
Diagnostic nursing Obiective Interventii autonome Interventii delegate Evaluare
- cunoştinţe Pacienta să cumuleze -Învăţ pacienta cum să-şi palpeze sânii; -Recoltez produse În urma
insuficiente despre cât mai multe -Sfătuiesc pacienta ca în fiecare an să efectueze o biologice pentru intervenţiilor cu rol
boală; datorită lipsei informații cu privire mamografie; examenul de propriu pacienta a
surselor de la boală, evoluţie, -Sfătuiesc pacienta să renunţe la obiceiurile dăunătoare laborator cumulat cunoştinţe
informare; metode de prevenire (alcool, tutun cafea); -Însoțesc pacienta la noi, cu privire la
- pacienta solicită -Sfătuiesc pacienta să reducă grăsimile, prăjelile şi să examenele metode de
informaţii cu privire consume cât mai multe fructe şi legume; radiologice. prevenire a bolii şi
la boală. -Furnizez pacientei informaţii clare, cu privire la boala; noţiuni despre
-Explic pacientei importanţa unei igiene precare; boală.
-Învăţ pacienta să consume 1500-2000 ml lichide pe zi;
- anxietate; Pacienta să fie -Favorizez adaptarea pacientei la noul mediu; -Administrez În urma
- frica de echilibrată psihic şi -Învăţ pacienta tehnici de relaxare; medicația intervenţiilor
prognostic; să nu mai prezinte -Încurajez pacienta să citească să ia parte la diferite recomandată : pacienta și-a
- stare depresivă, anxietate. activităţi pentru a înlătura starea de anxietate; sedative. diminuat
tristeţe, apatie. -Solicit familia în ai fi aproape pacientei; anxietatea.
-Informez pacienta ca adoptând un stil de viaţă sănătos,
riscul de a dezvolta un cancer mamar este scăzut;
-Încurajez pacienta să comunice cu cei din jur
3
Ziua 2
Diagnostic Obiective Interventii autonome Interventii delegate Evaluare
nursing
- risc de Pacienta să nu -Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative; -Administrez Pacientul prezintă un
complicaţii şi prezinte risc de-Aşez pacienta într-o poziţie confortabilă; tratamentul prescris risc minim de a
infecţii complicaţii şi -Respect regulile de asepsie şi antisepsie; de medic. dezvolta complicaţii şi
nosocomiale; infecţii -Încurajez pacientă cu privire la starea sa explicându-i -Efectuez infecţii pe toată durata
- mediul nosocomiale pe că ce a fost mai greu a trecut; pansamentul steril spitalizării.
spitalicesc, toată durata -Izolez pacienta de restul pacienţilor pentru a nu al plăgii chirugicale.
intervenţia spitalizării. deveni sursa de infecţii nosocomiale pentru alţi
chirurgicală; pacienţi sau să nu contacteze alte infecţii în perioada
- posibile spitalizării.
manifestări După intervenţia chirurgicală pacienta prezintă
nosocomiale, următoarele valori ale constantelor vitale: T.A =
posibilă 110/60 mm Hg; R = 16 r/min.; P = 65 b/min.;
deshidratare. Monitorizez bilanțul hidric.
- deficit de Pacienta să -Ajut pacienta în efectuarea toaletei; - Efectuez Pacienta prezintă
autoîngrijire; prezinte -Pregătesc materialele pentru baie; pansamentul steril tegumente şi mucoase
- durerea; tegumente şi -Asigur lenjerie de pat şi de corp curate; al plagii operatorii. integre pe tot parcursul
- pacienta necesită mucoase integre -Supraveghez în permanenţă plaga pentru a sesiza spitalizării.
ajutor pentru pe parcursul apariţia sângerării, infecţie.
igienă. spitalizării.
4
Ziua 3
Diagnostic Obiective Interventii autonome Interventii delegate Evaluare
nursing
- durerea Pacienta să nu mai -Încurajez pacienta, asigurând că ce este mai greu a -Administrez Pacienta prezintă
moderată; prezinte durere. trecut; medicaţia prescrisă durere moderată, din a
- traumatism -Observ faciesul şi tegumentele pacientei; de medic. doua zi durerea este
chirurgical; -Controlez plaga să nu sângereze; -Efectuez controlată cu
- facies crispat, -Asigur pacientei poziţie antalgică; pansamentul steril al antalgice pacienta
iritabilitate. -Învăţ pacienta noţiuni despre boala, tehnici pentru plăgii chirugicale. prezentând o stare de
reducerea anxietăţii; bine.
-Asigur legătura pacientei cu familia prin vizite
frecvente;
- alterarea Pacienta să nu -Ajut pacienta să-şi facă baia generală sau să se spele -Administrez Pacienta nu mai
integrităţii prezinte roşeaţă şi pe regiuni; medicaţia prescrisă prezintă roşeaţă la
tegumentelor; să îşi diminueze în -Pregătesc materialele pentru baie; de medic. nivelul plăgii.
- masectomie timp leziunea. -Asigur temperatura camerei la 20-22°C şi a apei 37- -Educ pacienta cu
simplă; 38 0C; privire la protejarea
- roşeaţă, pagă. -Pentru efectuarea toaletei pe regiuni pregătesc pansamentului, si o
salonul şi materialele necesare; pozitie corecta in
-Protejez pacientă cu paravan şi îl conving cu tact şi pat.
blândeţe;
-Ajut pacienta să-şi schimbe atitudinea faţă de
aspectul său fizic;
-Iau măsuri de prevenire a infecţiilor nosocomiale;
-Protejez plaga operatorie cu pansament efectuat în
condiţii de perfectă asepsie;
-Supraveghez pansamentul să nu fie prea strâns;
-Încurajez pacientul în permanenţă.
5
CAZUL CLINIC NR. 2
PACIENTA: M.D.
VÂRSTA: 42 ani
DOMICILIUL: Jud Gorj,Tg-Jiu
NAŢIONALITATE: română
RELIGIA: ortodoxă
OCUPAŢIA: profesoară
STARE CIVILĂ: căsătorită
MOTIVELE INTERNARII: menoragie de 6-7 luni
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Fibrom uterin
Anamneza:
1. ANTECEDENTE HEREDO – COLATERALE:- neagă
2. ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE:- menarha la 16 ani; cicluri
menstruale regulate la 28 de zile, durata menstruaţiei 5-6 zile, flux crescut in ultimele
6-7 luni; sarcini: două; naşteri: două; avorturi: 0.
3. ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:-apendicectomie la 17 ani
3. CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ:- corespunzătoare: nu fumează, nu consumă
alcool;
4. COMPORTARE FAŢĂ DE MEDIU: orientată temporo – spaţial.
Istoricul bolii
Boala actuală a debutat aproximativ acum 6-7 luni, prin menoragii din ce în ce mai
abundente, motiv pentru care pacienta solicită un consult de specialitate. Examenul ecografiac
evidenţiază formaţiuni tumorale hipogastrice
Se internează în Clinica Ginecologie I pentru diagnostic şi tratament de specialitate.
1. EXAMEN CLINIC GENERAL :
- G = 75 kg, Î = 160 cm;
- tegumente şi mucoase: palide;
- ţesut celular subcutanat: normal reprezentat;
- sistemul ganglionar superficial : nu se palpează;
- sistem muscular: normoton, normokinetic;
6
- Sistemul osteo-articular: integru, mobil;
- Aparat renal: micţiuni spontane;
- Aparat cardio-respirator:
- torace normal conformat, simetric, participă la mişcarile respiratorii;
- frecvenţa respiraţiei: 16 respiraţii pe minut;
- puls bine bătut: 78 pulsaţii pe minut
- TA = 120/80 mm Hg;
Examene de laborator:
-Uree-26mg/dl
-creatinina-1,4mg/dl
-T.G.O-25U/L
-T.G.P-27U/L
-Fibrinogen-356mg%
-APTT-38,4
-hemoglobina-11,7g%
-Hematocrit31,15%
-leucocite-6300/mm
-VSH-12mm/1h
7
PLAN DE NURSING
Ziua 1
Diagnostic nursing Obiective Interventii autonome Interventii delegate Evaluare
- insomnia; Pacienta să prezinte -Învăţ pacientei să practice tehnici de -Administrez medicaţia Pacienta prezintă un
- mediul spitalicesc; un somn atât relaxare, exerciţii respiratorii; prescrisă de medic. somn atât calitativ şi
- oboseală, ochi calitativ cât şi -Observ şi notez orarul somnului, gradul de cantitativ.
încercănaţi, cantitativ. satisfacere celorlalte nevoi;
slăbiciune, nelinişte. -Asigur un climat de linişte şi confort;
-Aerisesc salonul;
-Favorizez odihna pacientei prin suprimarea
surselor care-i pot determina disconfortul.
- diaree; Pacienta să fie -Am cântărit pacientul zilnic; -Administrez medicaţia Pacienta este
- stresul; echilibrată -Asigur pacientei o igienă corporală prescrisă de medic. echilibrată
- deshidratare, hidroelectrolitic. riguroasă; hidroelectorlitic în
uscăciunea pielii şi a -Schimb lenjeria pacientei, de pat şi de corp primele 24 de ore.
mucoaselor. ori de câte ori este nevoie;
-Încurajez pacientul să-şi exprime gândurile
şi sentimentele în legătură cu problema de
dependenţă;
-Asigur un climat cald, confortabil, aerisesc
salonul.
-Asigur pacientei o stare de nutritive
adecvată.
8
Ziua 2
- comunicare Pacienta să fie -Explic pacientei în ce va consta intervenţia -Administrez Pacienta este
ineficace la nivel echilibrată psihic şi chirurgicală; medicaţia prescrisă echilibrată psihic,
afectiv; să comunice cu -Asigur pacienta ca se afla pe mâna celor mai de medic prezintă o stare de bine
- teama de personalul medical. buni profesionişti; (antidepresive şi comunică eficient
intervenţie; -Încurajez pacienta să apeleze cu încredere la anxiolitice). atât cu personalul
- facies crispat, personalul medical ori de câte ori are nevoie; medical cât şi cu
iritabilitate, idei -Asigur un mediu ambient, salon aerisit, familia pe toata durata
pesimiste. lenjerie curate; spitalizării.
-Supraveghez în permanenţă pacientă;
9
Ziua 3
- diaree; Pacienta să fie -Am cântărit pacientul zilnic; -Administrez Pacienta este
- stresul; echilibrată -Asigur pacientei o igienă corporală riguroasă; medicaţia prescrisă echilibrată
- deshidratare, hidroelectrolitic. -Schimb lenjeria pacientei, de pat şi de corp ori de de medic. hidroelectorlitic în
uscăciunea câte ori este nevoie;-Asigur un climat cald, primele 24 de ore.
pielii şi a confortabil, aerisesc salonul.
mucoaselor. -Asigur pacientei o stare de nutritive adecvată.
10
CAZUL CLINIC NR. 3
NIMELE: N.
PRENUMELE: C.
VÂRSTA: 30 ani, sex feminin
DATA INTERNĂRII : 20.03.2019
DATA EXTERNĂRII: 27.03.2019
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: chist ovarian drept
MOTIVELE INTERNĂRII:greţuri, vărsături matinale,dureri colicative în fosa iliacă
dreaptă,lipotimie
ANTECEDENTE PERSONALE:oreion, varicelă,P.M. = 13 ani, cuclu regulat
ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE:naşteri = 1 Ab. = 0,Chiuretaje = 2
ANTECEDENTE SOCIALE:statut socio-economic – căsătorită
profesie – vânzătoare
mediu familial – consumatoare de cafea
obiceiuri alimentare – regim adecvat
nivel de educaţie – 12 clase
mod de relaxare – tricotează, citeşte reviste
ISTORICUL BOLII:
Pacienta acuză dureri colicative în fosa iliacă dreaptă, greţuri, vărsături apoase
matinale. Pierde sânge negricios prin vagin în cantitate mică. Se prezintă la medicul
specialist care recomandă internare – după ce pacienta a fost internată a avut o stare de
lipotimie. Pacienta este suspectă de: chist ovarian drept.
EXAMEN CLINIC GENERAL: Î = 1,64 m; Gr. = 62 kg.
CONCLUZII ALE EXAMENULUI FIZIC: tegumente şi mucoase – palide
SISTEM MUSCULO – ADIPOS:normal reprezentat
SISTEM GANGLIONAR: nepalpabil
SISTEM OSTEO – ARTICULAR: integru
APARAT RESPIRATOR:torace normal conformat,murmur vezicular prezent pe
ambele arii pulmonare, R = 18’ ritmică.
APARAT C. VASCULAR: cord în limite normale,zgomote cardiace ritmice,AV =
80,’
şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng pe linia medio-claviculară.
APARAT DIGESTIV:abdomen suplu, sensibil în fosa iliacă dr.,apetit păstrat,tranzit
11
intestinal prezent,ficat şi splină în limite normale.
EXAMENE DE LABORATOR:
Hemoglobină 11,5g%
Glucoză 107mg/dl
Uree 23,6mg/dl
Creatinină 6mg/dl
TGO 21U/L
TGP 25U/L
PT 12,0%
AP 96%
Fibrinogen 862MG%
A.P.T.T 20,4
V.D.R.L. negativ
12
Plan de ingrijire
Ziua 1
- incapacitate în a se Pacienta să prezinte un -Învăţ pacienta să practice tehnici de -Administrez medicaţia Pacienta este odihnită,
odihni; somn atât calitativ cât şi relaxare, exerciţii respiratorii; prescrisă de medic, prezintă un somn
- anxietatea, durerea; cantitativ; să-şi exprime -Observ şi notez orarul somnului, somnifere. calitativ şi cantitativ.
- ochi încercănaţi, diminuarea epuizării. gradul de satisfacere celorlalte nevoi;
oboseală, apatie. -Asigur un climat de linişte şi confort
- aerisesc salonul;
-Favorizez odihna pacientei prin
suprimarea surselor care-i pot
determina disconfortul.
-Întocmesc un program de odihnă
corespunzător .
13
Ziua 2
14
Ziua 3
15