CAPITOLUL III PREZENTAREA CAZURILOR

Cazul clinic nr I

PACIENTA: M.D.
VÂRSTA: 42 ani
DOMICILIUL: Jud Gorj,Tg-Jiu
NAŢIONALITATE: română
RELIGIA: ortodoxă
OCUPAŢIA: profesoară
STARE CIVILĂ: căsătorită
MOTIVELE INTERNARII: menoragie de 6-7 luni
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Fibrom uterin
Anamneza:
1. ANTECEDENTE HEREDO – COLATERALE:- neagă
2. ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE:- menarha la 16 ani; cicluri
menstruale regulate la 28 de zile, durata menstruaţiei 5-6 zile, flux crescut in ultimele
6-7 luni; sarcini: două; naşteri: două; avorturi: 0.
3. ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:-apendicectomie la 17 ani
3. CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ:- corespunzătoare: nu fumează, nu consumă alcool;
4. COMPORTARE FAŢĂ DE MEDIU: orientată temporo – spaţial.
Istoricul bolii
Boala actuală a debutat aproximativ acum 6-7 luni, prin menoragii din ce în ce mai
abundente, motiv pentru care pacienta solicită un consult de specialitate. Examenul ecografiac
evidenţiază formaţiuni tumorale hipogastrice
Se internează în Clinica Ginecologie I pentru diagnostic şi tratament de specialitate.
1. EXAMEN CLINIC GENERAL :
- G = 75 kg, Î = 160 cm;
- tegumente şi mucoase: palide;
- ţesut celular subcutanat: normal reprezentat;
- sistemul ganglionar superficial : nu se palpează;
- sistem muscular: normoton, normokinetic;

31
 - Sistemul osteo-articular: integru, mobil;
- Aparat renal: micţiuni spontane;
- Aparat cardio-respirator:
- torace normal conformat, simetric, participă la mişcarile respiratorii;
- frecvenţa respiraţiei: 16 respiraţii pe minut;
- puls bine bătut: 78 pulsaţii pe minut
- TA = 120/80 mm Hg;
Examene de laborator:
-Uree-26mg/dl
-creatinina-1,4mg/dl
-T.G.O-25U/L
-T.G.P-27U/L
-Fibrinogen-356mg%
-APTT-38,4
-hemoglobina-11,7g%
-Hematocrit31,15%
-leucocite-6300/mm
-VSH-12mm/1h

32
 Plan nursing ziua 1
Diagnostic nursing Obiective Interventii autonome Interventii delegate Evaluare
P - insomnia; Pacienta să -Învăţ pacientei să practice tehnici de relaxare, -Administrez Pacienta prezintă un somn
E - mediul prezinte un exerciţii respiratorii; medicaţia prescrisă atât calitativ şi cantitativ.
spitalicesc; somn atât -Observ şi notez orarul somnului, gradul de de medic.
S - oboseală, ochi calitativ cât şi satisfacere celorlalte nevoi;
încercănaţi, cantitativ. -Asigur un climat de linişte şi confort;
slăbiciune, nelinişte. -Aerisesc salonul;
-Favorizez odihna pacientei prin suprimarea
surselor care-i pot determina disconfortul.
P - diaree; Pacienta să fie -Am cântărit pacientul zilnic; -Administrez Pacienta este echilibrată
E - stresul; echilibrată -Asigur pacientei o igienă corporală riguroasă; medicaţia prescrisă hidroelectorlitic în
S - deshidratare, hidroelectrolitic. -Schimb lenjeria pacientei, de pat şi de corp ori de medic. primele 24 de ore.
uscăciunea pielii şi a de câte ori este nevoie;
mucoaselor. -Încurajez pacientul să-şi exprime gândurile şi
sentimentele în legătură cu problema de
dependenţă;
-Asigur un climat cald, confortabil, aerisesc
salonul.
-Asigur pacientei o stare de nutritive adecvată.

33
Ziua 2
Diagnostic Obiective Interventii autonome Interventii delegate Evaluare
nursing
P - dificultate Pacienta să -Explic pacientei importanța regimului -Administrez medicaţia Pacienta a înţeles
în a urma înţeleagă alimentar; prescrisă de medic importanţa regimului şi îl
regimul; importanţa -Calculez necesarul de calorii pe 24 h; (vitamine). respectă incă din prima zi
E -neacceptarea regimului şi să-l -Asigur hidratarea corespunzătoare; Pregătesc pacientul de internare.
bolii; respecte. -Explorez gustul şi obiceiul alimentar al preoperator în vederea
S- pacientului; intervenției de
deshidratare, -Servesc pacientul cu alimente la o temperatură mastectomie.
refuz de a se moderată, la ore regulate;
alimenta. -Las pacientul să-şi aleagă alimentele după
gust, respectând contraindicaţiile regimului;
-Măsor greutatea corporală.

P - comunicare Pacienta să fie -Explic pacientei în ce va consta intervenţia -Administrez medicaţia Pacienta este echilibrată
ineficace la echilibrată chirurgicală; prescrisă de medic psihic, prezintă o stare de
nivel afectiv; psihic şi să -Asigur pacienta ca se afla pe mâna celor mai (antidepresive bine şi comunică eficient
E - teama de comunice cu buni profesionişti; anxiolitice). atât cu personalul medical
intervenţie; personalul -Încurajez pacienta să apeleze cu încredere la cât şi cu familia pe toata
S - facies medical. personalul medical ori de câte ori are nevoie; durata spitalizării.

34
crispat, -Asigur un mediu ambient, salon aerisit,
iritabilitate, idei lenjerie curate;
pesimiste. -Supraveghez în permanenţă pacientă;

Ziua a 3-a
Diagnostic nursing Obiective Interventii autonome Interventii delegate Evaluare
P - insomnia; Pacienta să -Învăţ pacientei să practice tehnici de relaxare, -Administrez Pacienta prezintă un somn
E - mediul prezinte un exerciţii respiratorii; medicaţia prescrisă atât calitativ şi cantitativ.
spitalicesc; somn atât -Observ şi notez orarul somnului, gradul de de medic.
S - oboseală, ochi calitativ cât şi satisfacere celorlalte nevoi;
încercănaţi, cantitativ. -Asigur un climat de linişte şi confort;
slăbiciune, nelinişte. -Aerisesc salonul;
-Favorizez odihna pacientei prin suprimarea
surselor care-i pot determina disconfortul.
P - diaree; Pacienta să fie -Am cântărit pacientul zilnic; -Administrez Pacienta este echilibrată
E - stresul; echilibrată -Asigur pacientei o igienă corporală riguroasă; medicaţia prescrisă hidroelectorlitic în
S - deshidratare, hidroelectrolitic. -Schimb lenjeria pacientei, de pat şi de corp ori de medic. primele 24 de ore.
uscăciunea pielii şi a de câte ori este nevoie;-Asigur un climat cald,
mucoaselor. confortabil, aerisesc salonul.
-Asigur pacientei o stare de nutritive adecvată.

35
Caz clinic nr 2

NIMELE: N.
PRENUMELE: C.
VÂRSTA: 30 ani, sex feminin
DATA INTERNĂRII : 20.03.2019
DATA EXTERNĂRII: 27.03.2019
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: chist ovarian drept
MOTIVELE INTERNĂRII:greţuri, vărsături matinale,dureri colicative în fosa iliacă
dreaptă,lipotimie
ANTECEDENTE PERSONALE:oreion, varicelă,P.M. = 13 ani, cuclu regulat
ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE:naşteri = 1 Ab. = 0,Chiuretaje = 2
ANTECEDENTE SOCIALE:statut socio-economic – căsătorită
profesie – vânzătoare
mediu familial – consumatoare de cafea
obiceiuri alimentare – regim adecvat
nivel de educaţie – 12 clase
mod de relaxare – tricotează, citeşte reviste
ISTORICUL BOLII:
Pacienta acuză dureri colicative în fosa iliacă dreaptă, greţuri, vărsături apoase
matinale. Pierde sânge negricios prin vagin în cantitate mică. Se prezintă la medicul
specialist care recomandă internare – după ce pacienta a fost internată a avut o stare de
lipotimie. Pacienta este suspectă de: chist ovarian drept.
EXAMEN CLINIC GENERAL: Î = 1,64 m; Gr. = 62 kg.
CONCLUZII ALE EXAMENULUI FIZIC: tegumente şi mucoase – palide
SISTEM MUSCULO – ADIPOS:normal reprezentat
SISTEM GANGLIONAR: nepalpabil
SISTEM OSTEO – ARTICULAR: integru
APARAT RESPIRATOR:torace normal conformat,murmur vezicular prezent pe
ambele arii pulmonare, R = 18’ ritmică.
APARAT C. VASCULAR: cord în limite normale,zgomote cardiace ritmice,AV =
80,’

36
 şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng pe linia medio-claviculară.
APARAT DIGESTIV:abdomen suplu, sensibil în fosa iliacă dr.,apetit păstrat,tranzit
intestinal prezent,ficat şi splină în limite normale.

EXAMENE DE LABORATOR:
Hemoglobină 11,5g%
Glucoză 107mg/dl
Uree 23,6mg/dl
Creatinină 6mg/dl
TGO 21U/L
TGP 25U/L
PT 12,0%
AP 96%
Fibrinogen 862MG%
A.P.T.T 20,4
V.D.R.L. negativ

37
 Plan de ingrijire ziua 1

Diagnostic nursing Obiective Interventii autonome Interventii delegate Evaluare

P - agresivitate; Pacienta să-şi -Liniştesc pacienta cu privire la starea sa explicându-i -Administrez Pacienta prezintă
E - diminuarea stimei diminueze scopul şi natura intervenţiilor; medicaţia prescrisă: o stare de bine
de sine; agresivitatea şi să- -Asigur un mediu liniştit, de securitate; antidepresive, psihic şi
S - nervozitate, şi exprime cu calm -Supraveghez în permanenţă pacienta; anxiolitice, comunică cu
nelinişte. sentimentele. -Dau posibilitate pacientei să-şi exprime nevoile, tranchilizante. calm.
sentimentele, ideile şi dorinţele sale;
-Comunic în permanentă cu pacienta.

P - incapacitate în a se Pacienta să prezinte -Învăţ pacienta să practice tehnici de relaxare, exerciţii -Administrez Pacienta este
odihni; un somn atât respiratorii; medicaţia prescrisă de odihnită, prezintă
E - anxietatea, calitativ cât şi -Observ şi notez orarul somnului, gradul de satisfacere medic, somnifere. un somn calitativ
durerea; cantitativ; să-şi celorlalte nevoi; şi cantitativ.
S - ochi încercănaţi, exprime -Asigur un climat de linişte şi confort - aerisesc
oboseală, apatie. diminuarea salonul;
epuizării. -Favorizez odihna pacientei prin suprimarea surselor
care-i pot determina disconfortul.
-Întocmesc un program de odihnă corespunzător .

38
Diagnostic nursing Obiective Interventii autonome Interventii delegate Evaluare
Ziua a 2-a Pacienta să -Identific obiceiurile şi deprinderile greşite ale -Administrez Pacienta a
P - lipsa de cunoştinţe; acumuleze bolnavului şi le corectez prin discuţii cu pacienta; medicația prescrisă. acumulat
E - inaccesibilitate la informaţii noi cu -Încurajez pacienta şi ajut la dobândirea noilor informaţii noi cu
informaţii; privire la boală, deprinderi; privire la boala
S - pacienta pune tratamentul -Conştientizez pacienta asupra propriei responsabilităţi sa.
întrebări cu privire la medical, îngrijirile privind sănătatea;
boală, tratament. necesare. -Organizez activităţi educative folosind metode de
învăţământ cunoscute: conversaţia, demonstraţia;
-Folosesc un limbaj clar şi concis care să ajute pacienta
să acumuleze cât mai multe informaţii.

P - dificultate în a se Pacienta să se -Cercetez gusturile şi deprindere alimentare ale Administrez Pacienta să aibă o
alimenta şi hidrata; alimenteze pacientei; tratamentul alimentație
E - stare depresivă; corespunzător. -Aleg alimentele ţinând seama de preferinţele, recomandat de medic ; corespunzătoare.
S – grețuri, vărsături. deprinderile şi nevoile pacientei; - perfuzie I.V. cu ser
-Calculez bilanţul lichidelor ingerate şi eliminate; fiziologic 500ml;
-Servesc pacientul cu alimente la o temperatură glucoză.
moderată la ore regulate;

39
Diagnostic nursing Obiective Interventii autonome Interventii delegate Evaluare
Ziua a 3-a Pacienta să nu -Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative; -La indicaţia Pacientul prezintă
P - risc de complicaţii prezinte risc de -Aşez pacienta într-o poziţie confortabilă; medicului recoltez un risc minim de a
şi infecţii complicaţii şi -Respect regulile de asepsie şi antisepsie; produse pentru dezvolta
nosocomiale; infecţii -Încurajez pacientă cu privire la starea sa explicându-i laborator; complicaţii şi
E - mediul spitalicesc, nosocomiale pe că ce a fost mai greu a trecut; -Administrez infecţii pe toată
intervenţia toată durata -Izolez pacienta de restul pacienţilor pentru a nu tratamentul prescris de durata spitalizării.
chirurgicală; spitalizării. deveni sursa de infecţii nosocomiale pentru alţi medic.
S - posibile pacienţi sau să nu contacteze alte infecţii în perioada
manifestări spitalizării.
nosocomiale, posibilă După intervenţia chirurgicală pacienta prezintă
deshidratare. următoarele valori ale constantelor vitale: T.A =
110/60 mm Hg; R = 16 r/min.; P = 65 b/min.;
P - deficit de Pacienta să prezinte -Ajut pacienta în efectuarea toaletei; Administrez sedative Pacienta prezintă
autoîngrijire; tegumente şi -Asigur lenjerie de pat şi de corp curate; și antialgice tegumente şi
E - durerea; mucoase integre pe -Supraveghez în permanenţă plaga pentru a sesiza recomandate mucoase integre
S - pacienta necesită parcursul apariţia sângerării, infecţie. pe tot parcursul
ajutor pentru igienă. spitalizării. -Efectuez pansamentul steril al plagii operatorii spitalizării.

40
Cazul clinic nr 3
Nume , prenume : L.M.
Varsta : 48 ani
Greutate :63 kg .
Inaltime : 1,70 m
Data internarii : 9-01 –2019.
Data externarii :15-01 –2019.
Adresa : localitatea Tg-Carbunesti ,Jud Gorj.
Situatia familiala : casatorita , 3 copii .
Ocupatia : salariata .
Motivele internarii : menoragii cu cheaguri , polakiurie , dureri la nivelul
hipogastrului , stare febrila , tegumente palide , tahipnee ( 24 respiratii /minut ) ,
tahicardie ( 90 batai /minut ) , anxietate , anorexie , inapetenta , insomnie
Antecedente heredo-colaterale : neaga T.B.C.si alte boli infecto-contagioase in
familie si contacti .
Antecedente personale patologice : rujeola la 15 ani .
Interventii chirurgicale : apendicita la 23 de ani .
Antecedente personale fiziologice : menstra la 16 ani , ciclu regulat , flux normal , 3
nasteri , 2 avorturi .
Istoricul bolii : de 6 luni prezinta polimenoree si menoragii , dureri in regiunea
hipogastrica , mictiuni frecvente .De o luna prezinta stare subfebrila , fapt pentru care
s eprezinta la spital unde in urma unui examen echografic se stabileste diagnosticul de
ovar chistic drept , a mai suferit o interventie chirurgicala .
Examen clinic general
Aspectul si culoarea tegumentelor :palide ;
 Aparat respirator : torace normal conformat , tahipnee ( 24 respiratii /minut ) ;
 Aparat digestiv : duereri abdominale la nivelul hipogastrului cu iradiere in fosa
iliaca dreapta ;
 Aparat cardiac : T.A.= 9-/40 mm Hg , tahicardie ( 90 batai /minut ) ;
 probleme neuro-psihice : anxietate ;
 Aparat uro-genital : mictiuni frecvente , menstruatii cu flux prelungit si interval
scurt intre menstre ce prezinta cheaguri

41
Examene de laborator
Hemoglobină 9,7 g. %
Glucoză 101 mg./dl
Uree 26,6mg/dl
Creatinină 7mg/dl
TGO 21U/L
TGP 28U/L
PT 12,0%
AP 98%
Fibrinogen 462mg%
A.P.T.T. 40,i
Hematocrit 20,4L
PLT 170.000
WBC 9.100
Hematii 3.300.000
VSH 14 .div
V.D.R.L Negativ
Ex. sumar urină Leu = neg.
-Ph. = 6
-pro = neg.
-glu = normal
-erit = 250/μl

42
 Plan de nursing
Ziua 1
Diagnostic Obiective Interventii autonome Interventii delegate Evaluare
nursing
P - cunoştinţe Pacienta să -Învăţ pacienta cum să-şi palpeze sânii; -Recoltez produse În urma
insuficiente cumuleze cât mai -Sfătuiesc pacienta ca în fiecare an să efectueze o biologice pentru intervenţiilor cu
despre boală; multe informații mamografie; examenul de rol propriu
E - lipsa cu privire la -Sfătuiesc pacienta să renunţe la obiceiurile dăunătoare laborator pacienta a cumulat
surselor de boală, evoluţie, (alcool, tutun cafea); -Însoțesc pacienta cunoştinţe noi, cu
informare; metode de -Sfătuiesc pacienta să reducă grăsimile, prăjelile şi să la examenele privire la metode
S - pacienta prevenire consume cât mai multe fructe şi legume; radiologice. de prevenire a
solicită -Furnizez pacientei informaţii clare, cu privire la boala; bolii şi noţiuni
informaţii cu -Explic pacientei importanţa unei igiene precare; despre boală.
privire la boală. -Învăţ pacienta să consume 1500-2000 ml lichide pe zi;

P - anxietate; Pacienta să fie -Favorizez adaptarea pacientei la noul mediu; -Administrez În urma
E - frica de echilibrată psihic -Învăţ pacienta tehnici de relaxare; medicația intervenţiilor
prognostic; şi să nu mai -Încurajez pacienta să citească să ia parte la diferite recomandată : pacienta și-a
S - stare prezinte activităţi pentru a înlătura starea de anxietate; sedative. diminuat
43
depresivă, anxietate. -Solicit familia în ai fi aproape pacientei; anxietatea.
tristeţe, apatie. -Informez pacienta ca adoptând un stil de viaţă sănătos,
riscul de a dezvolta un cancer mamar este scăzut;
-Încurajez pacienta să comunice cu cei din jur
Ziua a 2-a
Diagnostic Obiective Interventii autonome Interventii delegate Evaluare
nursing
P - risc de Pacienta să nu -Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative; -Administrez Pacientul prezintă un
complicaţii şi prezinte risc de -Aşez pacienta într-o poziţie confortabilă; tratamentul prescris risc minim de a
infecţii complicaţii şi -Respect regulile de asepsie şi antisepsie; de medic. dezvolta complicaţii şi
nosocomiale; infecţii -Încurajez pacientă cu privire la starea sa explicându-i -Efectuez infecţii pe toată durata
E - mediul nosocomiale pe că ce a fost mai greu a trecut; pansamentul steril spitalizării.
spitalicesc, toată durata -Izolez pacienta de restul pacienţilor pentru a nu al plăgii chirugicale.
intervenţia spitalizării. deveni sursa de infecţii nosocomiale pentru alţi
chirurgicală; pacienţi sau să nu contacteze alte infecţii în perioada
S - posibile spitalizării.
manifestări După intervenţia chirurgicală pacienta prezintă
nosocomiale, următoarele valori ale constantelor vitale: T.A =
posibilă 110/60 mm Hg; R = 16 r/min.; P = 65 b/min.;

44
 deshidratare. Monitorizez bilanțul hidric.
P - deficit de Pacienta să -Ajut pacienta în efectuarea toaletei; - Efectuez Pacienta prezintă
autoîngrijire; prezinte -Pregătesc materialele pentru baie; pansamentul steril tegumente şi mucoase
E - durerea; tegumente şi -Asigur lenjerie de pat şi de corp curate; al plagii operatorii. integre pe tot
S - pacienta mucoase integre -Supraveghez în permanenţă plaga pentru a sesiza parcursul spitalizării.
necesită ajutor pe parcursul apariţia sângerării, infecţie.
pentru igienă. spitalizării.

Ziua a 3-a
Diagnostic Obiective Interventii autonome Interventii delegate Evaluare
nursing
P - durerea Pacienta să nu -Încurajez pacienta, asigurând că ce este mai greu a -Administrez Pacienta prezintă
moderată; mai prezinte trecut; medicaţia prescrisă durere moderată, din
E - traumatism durere. -Observ faciesul şi tegumentele pacientei; de medic. a doua zi durerea este
chirurgical; -Controlez plaga să nu sângereze; -Efectuez controlată cu
S - facies -Asigur pacientei poziţie antalgică; pansamentul steril al antalgice pacienta
crispat, -Învăţ pacienta noţiuni despre boala, tehnici pentru plăgii chirugicale. prezentând o stare de
iritabilitate. reducerea anxietăţii; bine.
-Asigur legătura pacientei cu familia prin vizite

45
 frecvente;
P - alterarea Pacienta să nu -Ajut pacienta să-şi facă baia generală sau să se spele -Administrez Pacienta nu mai
integrităţii prezinte roşeaţă şi pe regiuni; medicaţia prescrisă prezintă roşeaţă la
tegumentelor; să îşi diminueze -Pregătesc materialele pentru baie; de medic. nivelul plăgii.
E- în timp leziunea. -Asigur temperatura camerei la 20-22°C şi a apei 37- -Educ pacienta cu
masectomie 38 0C; privire la protejarea
simplă; -Pentru efectuarea toaletei pe regiuni pregătesc salonul pansamentului, si o
S - roşeaţă, şi materialele necesare; pozitie corecta in
pagă. -Protejez pacientă cu paravan şi îl conving cu tact şi pat.
blândeţe;
-Ajut pacienta să-şi schimbe atitudinea faţă de aspectul
său fizic;
-Iau măsuri de prevenire a infecţiilor nosocomiale;
-Protejez plaga operatorie cu pansament efectuat în
condiţii de perfectă asepsie;
-Supraveghez pansamentul să nu fie prea strâns;
-Încurajez pacientul în permanenţă.

46
47