1

Ministerul Sănătaţii al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicină

şi Farmacie" Nicolae Testemiţanu ".

Catedra:Ortopedie si Traumatologie.

Fişa de observaţie clinică

Şeful catedrei: d.h.m., prof. univ.

Caproş N.
Conducătorul grupei: Usatîi Andrei

Curator: studenta anul III,

Guțu Daniela
gr. SP 1602

Chişinău 2019
 2

I.Date generale

Date de paşaport:
Numele şi prenumele: Antoci Sergiu
Data si anul nasterii:18.10.1979
Vîrsta: 40 ani
Sex: masculin
Domiciliul: Anenii Noi,Bulboaca
Profesia: padurar(lemnar)
Data şi ora internării: 19.03.2019 9:35

Diagnoza:
De îndreptare: Hernie de disc
La internare: Hernie de disc

II.Date subiective

Acuze:

Bolnavul acuză dureri începind cu regiunea cervicala pînă în regiunea lombara; De asemenea
durerea iradiază în piciorul drept

Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):

S-a adresat primar in spitalul din Anenii Noi, unde s-a acordat ajutorul de urgenta. Se interneaza
in mod programat pentru tratament calificat.

Istoricul vieţii bolnavului ( anamnesis vitae ):

a)Date biografice:
A crescut şi s-a dezvoltat conform vîrstei.
b)Anamneza sexuală – căsătorit,3copii.
c)Antecedente patologice –boli infectioase – neagă La 15 ani a cazut si a suportat fractura
craniului
d)Anamneza alergologică - Alergie la vaccinuri, medicamente, alimente, alţi alergeni – neagă
e)Asigurat

III. Examenul obiectiv ( status praesens ):

Date generale:

Starea generală a bolnavului este satisfăcătoare. Tipul constituţional este normostenic.Poziţia

bolnavului este forţată. Conştiinţa este păstrată, clară.

Examinarea pe sisteme de organe:

Pielea şi mucoasele vizibile:

Pielea este de culoare roz-pală, curată. Turgorul păstrat. Fragilitatea şi căderea părului nu este
prezentă.Unghiile au o formă păstrată, semiovală.
 3
Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari nu se determină.
Muşchii:
Muşchii sînt dezvoltaţi satisfăcător, tonusul şi forţa musculară sînt în normă la extremităţi.
Oasele:
Palpator-dureri pronuntate în regiunea soldului drept.
Articulaţiile:
Miscarile in articulatia soldului drept dureroase,limitate.
Gîtul:
Este simetric, fără fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determină.
Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deteremină, la palpaţie indoloră, fără pulsaţie.
Auscultativ pe glanda tiroidă suflu de titirez ( semn de hiperfuncţie ) nu se determină.

Sistemul respirator:

Inspecţia: Forma cutiei toracice este cilindrică. Deformări globale sau locale , „scapulae
alatae” nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de ambale
părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se determină. Respiraţia este ritmică,
frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 17/min., ambele hemitorace participă în actul de
respiraţie.
Palpaţia: Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile
simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determină.
Percuţia comparativă: Sunet clar pulmonar.
Auscultaţia:Frecvenţa respiraţiei este 17/min., corelaţia inspir : expir este 3 : 1. Pe întreaga
arie pulmonară respiraţie veziculară liberă, zgomote supraadăugate nu se depistează.

Sistemul cardiovascular:

Pulsul: Pulsul este de 70/min., ritmic. Pulsul se determină pe arterele femurale, poplitei, tibialis
posterior şi dorsalis pedis ale ambelor picioare.
Inspecţia regiunii precordiale: Vizual şocul apexian nu se determină, gheb cardiac, pulsaţie
epigastrală nu este prezentă.
Auscultaţia cordului: Zgomotele cardiace sonore, ritmice, fără schimbări , dedublări.
Frecvenţa contracţiilor cardiace este de 76/min
Inspecţia venelor: Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. Pe
membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite
în volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză.
Tensiunea arterială: TA este 130/80 mm. Hg.

Sistemul digestiv:

Inspecţia cavităţii bucale: Mucoasa cavităţii bucale este roz-pală, curată. Limba umedă,
curată. Gingiile roz-pale.
Inspecţia abdomenului: abdomenul nu participă la respiraţie, forma ovală..
Pe abdomen nu se determină „capul meduzei” – dilatarea reţelei venoase superficiale la
deschiderea anastomozelor porto-cavale în hipertensiune portală.
Palpaţia superficială: La palpaţia superficială abdomenul indolor, fără hernii ale liniei albe
sau hernii inghinale sau femurale. .
Percuţia: La percuţia abdomenului sunet timpanic pe toată suprafaţa peretelui abdominal,nu se
determină fluctuaţia lichidului. Percutor limitele ficatului şi splinei nu se apreciază.
Auscultaţia: Auscultativ – garguiment intestinal . Frotaţie pleurală nu se auscultă.
 4
Sistemul uro – genital:

Inspecţia regiunii lombare: Nu se determină modificări – hiperemie, tumefiere sau retracţii în

regiunea lombelor. Micţiunea liberă indoloră.
Percuţia regiunii lombare: Simptomul Jordani ( dureri la efectuarea unor lovituri scurte, de
intensitate mică pe regiunea lombară ) este negativ.
Auscultaţia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu ( care vorbeşte despre îngustarea
arterelor renale) nu se auscultă .

V. Planul investigaţiilor de laborator şi instrumentale:

Analiza generală a urinei;
Analiza generală a sîngelui;
Biochimia sîngelui;
Examenul radiografic;
Grupa/Rh ;
Tratament chirurgical.

Rezultatele analizelor efectuate:

Analiza generală a urinei

Cantitatea – 0,90l
Culoare –galbena
Densitatea – 1013
Reacţia –bazica
Proteine – absente
Glucoză – lipseşte

Analiza generala a singelui

Hemoglobina:122g/1
Eritrocite:4,03%-109/l
Indice de culoare:0.94
Segmentate:47%-109/l
Nesegmentate:9%-109/l

Biochimia singelui
Proteina totala:70,7
Albumine:38,2
Bilrubina totala:8,7
Bilirubina libera:8,7
ALAT:21,3
ASAT:25,5
Reactia cu timol:3,4
Glucoza:4,8
Uree:4,4
Creatinina:78,0
Acidul uric:277,0
Colesterol total:3,9
Tridliceride:1,11
 5

Radiografia articulatiei cocxofemurale-19.02.2019

Capul femural pe stinga cu o dislocare totala a capului femural, traveele osoase apar
normale, insa lungimeacolului este scurtata.

Grupa sangvină. AB(IV) „+„ pozitiva

VI. Diagnosticul clinic:

În baza următoarelor:
Acuze:
-sindrom algic pronuntat în regiunea articulatiei soldului drept
-sidromul algic se acutizeaza brusc la incercarea de a mobiliza membrul inferior sting.

putem confirma diagnoza de: hernie de disc intre 4 si 5

Argumentul tacticii medico-chirurgicale şi referinţa preoperatorie:

Conform datelor obtinute pentru evitarea complicatiilor si pentru imbunatatirea calitatii vietii se
indica de a interveni chirurgical

VII. PROTOCOLUL OPERATOR

Numarul interventiei chirurgicale 90

Interventie chirurgicala efectuata:20.03.2019 ora 0945
Sfirsitul interventiei chirurgicale:20.03.2019 ora 1045

VIII.Tratamentul:
1.Regim de repaus partial
2.Tratament medicamentos:
Zibor 0,3 s/c
Sol. Analgina 50%-2,0 i/m
Sol. Dimedroli 1% 2,0 i/m
Cefoperazon 1,0 i/v
Pansament aseptic.

IX. Zilnic:
19.03.19 ora 1020
Prezenta la pacient a diagnosticului de hernie de disc
20.03.19 ora 1100
Starea bolnavului de gravitate medie. Acuze nu prezinta.Tegumente roz-pale. FR 18 exp/min.
Auscultativ, in plamini respiratie veziculara. Zgomote cardiace ritmice, afone. TA 110/70 mmHg.
Puls 69 bat/min.

21.03.19 ora 0930

Starea bolnavului de gravitate medie. Acuze nu prezinta.Tegumente roz-pale. FR 11
exp/min.
 6
Auscultativ, in plamini respiratie veziculara. Zgomote cardiace ritmice, afone. TA 120/70 mmHg.
Puls 71 bat/min.

21.03.19 ora1200
Starea bolnavului de gravitate medie. Acuze nu prezinta.Tegumente roz-pale. FR 18 exp/min.
Auscultativ, in plamini respiratie veziculara. Zgomote cardiace ritmice, afone. TA 110/70 mmHg.
Puls 75 bat/min.

22.03.19 ora1035
Starea generala relativ satisfacatoare.Acuze dureri moderate in regiunea plagii
postoperatorii.Tegumentele roz-pale,mucoasele curate.Respiratia veziculara bilateral FR
18r/min.Zgomotele cardiace ritmice sonore.TA 120/75mmHg,Puls70 b/min.Abdomenul moale
indolor la palpare.Local:pansament aseptic fixat.

XI.Prognostic
1.Pentru viață: favorabil, la urmarea tratamentului și a recomandărilor medicului.
2.Reabilitare: favorabil
3.Capacitatea de munca:limitarea capacitatii de munca

XII.Recomandatii
Prelungirea tratamentului de sustinere, antisimptomatic la domiciliu conform indicatiilor,regulat;
Efort minim;
Miscari usoare cu piciorul;
Evidenta la traumatologul de sector;
Pansament aseptic zilnic;
Examen de control peste o luna