Prof. M.

Gavriliuc, sef
Catedră Neurologie,

NEUROBORELIOZA
USMF “Nicolae
Testemitanu” din
Republica Moldova
Date istorice

●AFZELIUS, 1910: Erythema cronicum mygrans

●GARIN și BUJADOUX, 1922: meningoradiculita
asociată mușcăturii de căpușă
●BANNWARTH: sindromul meningitei limfocitare
asociate cu radiculoneurită

●In mijlocul anilor 1970: artrita Lyme ulterior

supranumită boala Lyme

●SPIELMAN, 1979: Ixodes dammini

●REIK et al., 1979: sindromul neurologic in

boala Lyme
Date istorice

●Willi BURGDORFER, 1981 a izolat spirocheta

Lyme

●STEERE et al. 1983 ●BENACH

et al. au obținut cultura Borrelia Burgdorferi

NEUROBORELIOZA
Etiologie: spirocheta Borrelia burgdorferi

Bacterie gram-negativă cu
dimensiuni de 4-30 μm / 0,2-0,3 μm,
cu 7-11 flageli la fiecare extremitate,
mobilă, microaerofilă, cu
multiplicare lenta la 30-37 °C.

Celula microbiană constă din cilindru

protoplasmatic, înconjurat de
memrană celulară, apoi flageli și în
fine de o membrană externă fragilă.

Scanning electron micrograph

Etiologie: spirocheta Borrelia burgdorferi
Antigenii proteici de bază aparțin
fracției flagelare.

Identificarea tipului speciei se

datorează antigenilor membranei
externe, care includ proteinele
Osp (outer - surface protein)
și
Hsp (heat shock proteins).

Hsp înseși constituie ținta unui

răspuns imun specific: peptidele lor
sunt recunoscute de limfocitele T
CD8 sau CD4.
Baza biologică Borrelia burgdorferi
1. Borrelia burgdorferi sensu stricto sensu lato

3. Borrelia afzelii

2. Borrelia garinii
Baza biologică Borrelia burgdorferi
sensu lato
1. Borrelia burgdorferi sensu stricto

2. Borrelia garinii

3. Borrelia afzelii

Primul este agentul cauzal al maladiei

Lyme în America de Nord, altele două
apar în special în Europa.
Vectorii maladiei Lyme: căpușele Ixodes

Ixodes scapularis predominant în SUA, Ixodes pacificus

în California, Ixodes ricinus în Europa
Vectorii maladiei Lyme: căpușele Ixodes

Colectarea științifică a
căpușelor
Ciclul de viață bienal al căpușei de cerb

primăvară vară

iarnă toamnă
Ciclul de viață bienal al căpușei de cerb

PRIMĂVARĂ VARĂ

IARNĂ TOAMNĂ
Ciclul de viață bienal al căpușei de cerb

SPRING SUMMER

WINTER FALL
Ciclul de viață bienal al căpușei de cerb

primăvară vară

iarnă toamnă
Epidemiologia Maladiei Lyme Maladia Lyme are o
distribuție vastă în
zonele temperate
nordice ale lumii.
În 2002, 23,763 cazuri de maladie Lyme au
fost raportate de CDC (Centers for Disease
Control and Prevention ) in SUA.
Incidența totală a
cazurilor raportate in
SUA este de circa 7 la
100,000 populație, dar
această cifră este
considerabil
subraportată.

Cazurile raportate de
boala Lyme, SUA, 2000
Epidemiologia maladiei Lyme

Ratele europene pot fi similare. Un număr de

69 cazuri la 100,000 persoane a fost raportat în În Europa, borelioza
Suedia de nord, frecvența maximă fiind notată Lyme este pe larg
la categoria de vârstă de 5-9 și 60-69 ani. apreciată în ariile
forestiere. Cel mai
frecvent maladia a fost
notata în centrul
Europei și Scandinavia,
în special în Germania,
Austria, Slovenia și
Suedia.

Răspândirea I. Ricinus în
Europa
Epidemiologia maladiei Lyme în Europa
(nr. de cazuri # la 100.000) Letonia 2002: 328 #
Lituania 2002: 894 # 25,7
Polonia 2001:
2473 # 6,4
14,0
Rusia 1999: 5,5 la 100.00
reg. Leningrad 2002: 111 #
6,7
Rep. Karelia 2002: 25 # 3,3
reg. Arhangelsk 2002: 39 #
2.97
reg. Murmansk reg. 2 # 0,2

Ucraina pînă la 1.000

cazuri anual
Moldova: 31 cazuri
raportate in 2003
Romania 2001: 3 # 0.01
Particularităţile răspândirii teritoriale a
căpuşelor Ixodes ricinus în RM

Rata contaminării
căpuşelor cu borrelii:

22,6% în zona de Nord,

34,0% - în zona de Centru,

57.6,5% în zona de Sud,

in mediu pe RM – 35,9%.
Numărul de cazuri raportate de borelioza Lyme în perioada 2000-2009 - 234

2000 – 3 2005 – 28
2001 – 4 2006 - 20
2002 – 13 2007 - 39
2003 – 35 2008 - 29
2004 - 30 2009 - 33

Repartizarea teritorială a cazurilor de îmbolnăviri pentru

perioada 2000-2005

mun. Chişinau – 69 bolnavi

Orhei – 19;

Vulcăneşti, Ialoveni, Hinceşti, Calaraş, Cimişlia, câte - 3;

Grigoriopol, Rîbniţa, Tiraspol, câte –2;

Dubăsari, Sîngerei, Bălţi, Edineţ - câte 1.

Impactul economic al maladiei
Lyme asupra societății

În 1998 a fost realizata o analiză

farmacoeconomică a bolii Lyme.
Aceasta a estimat costul ei în SUA
pentru o perioadă de 5 ani la 2,5
bilioane $. ( Maes E. et al., 1998)
 Patogenia și Fiziopatologia bolii Lyme

Inocularea intradermală a Borrelia Burgdorferi după

mușcătura de căpușă:

Spirochetemia cu diseminare Reacția sistemului

largă: piele, sistem nervos, imun
articulații și inimă
Manifestările clinice ale maladiei Lyme

Stadiul 1. Localizat.

Infecția precoce
Stadiul 2. Diseminat.

Infecția tardivă (poate

Stadiul 3. Persistent. apărea pe parcursul 1
an și mulți ani mai
târziu)
 Manifestările clinice ale maladiei Lyme
Până la 90% din pacienții infectați vor dezvolta Erythema Migrans
caracteristică (eritemul apare în locul atașării căpușei la interval de 1 - 30
zile după mușcătură, deși majoritatea leziunilor vor fi descoperite spre
sfârșitul 1ei săptămâni.
 Manifestările clinice ale maladiei Lyme
Până la 90% din pacienții infectați vor dezvolta Erythema Migrans
Manifestările clinice ale maladiei Lyme
Până la 90% din pacienții infectați vor dezvolta Erythema Migrans
Manifestările clinice ale maladiei Lyme
Până la 90% din pacienții infectați vor dezvolta Erythema Migrans
Manifestările clinice ale maladiei Lyme
Până la 90% din pacienții infectați vor dezvolta Erythema Migrans
Manifestările Neurologice ale maladiei
Lyme (aproximativ 15% din pacienți)
Mușcătura de Căpușă

Erythema Migrans (Stadiul 1)

Sindrom pseudogripal

MANIFESTĂRI NEUROLOGICE (15% din pacienți)

( în Stadiul 2 și/sau în Stadiul 3)
Manifestările clinice ale maladiei Lyme

Aproximativ 1/3 din toți pacienții cu

eritem migrator nu vor dezvolta ulterior
manifestări ale bolii Lyme, pe când 2/3
dintre pacienți vor dezvolta.
Manifestările Clinice ale Neuroboreliozei acute
(stadiul 2 al BL)
Sindromul Bannwarth ( triada ):

1) Meningita limfocitară,

2) Neurita craniană,

3) și radiculoneurita algică.
Manifestările Clinice ale Neuroboreliozei acute
(stadiul 2 al BL)
Rar:

Plexită,

Sindrom Guillain-Barré,

Mielită Transversă,

Encefalită.
Manifestările Clinice ale Neuroboreliozei
acute (stadiul 2 al BL)

Alte leziuni cutanate

în acest stadiu pot fi
asociate
manifestărilor
neurologice ale BL:

LYMPHADENOSIS
BENIGNA CUTIS
Manifestările Clinice ale Neuroboreliozei
acute (stadiul 2 al BL)

Alte leziuni cutanate

în acest stadiu pot fi
asociate
manifestărilor
neurologice ale BL:

LYMPHADENOSIS
BENIGNA CUTIS
Manifestările Clinice ale Neuroboreliozei
acute (stadiul 2 al BL)
MENINGITA LIMFOCITARĂ:

-Poate apărea concomitent cu alte manifestări

neurologice sau izolat

- Persistă 3-4 luni

- Cefalee episodică, Dureri Cervicale, Fotofobia

- Redoare occipitală moderată

- Statut confuzional mediu spre moderat, dificultăți de

memorie

- Semnele Kernig și Brudzinski de obicei lipsesc

Manifestările Clinice ale Neuroboreliozei acute
(stadiul 2 al BL)
MENINGITA LIMFOCITARĂ:

-Examinarea LCR pune în evidență pleocitoză

limfocitară, normoglicorahie și proteinorahie moderată.

-Producerea intratecală de anticorpi anti-Borrelia

burgdorferi poate fi detectată în 50 - 90 % cazuri.

-PCR LCR poate fi utilizat pentru amplificarea ADN

B. Burgdorferi și este pozitiv în 30 - 40 % din pacienții
cu meningita Lyme.
Manifestările Clinice ale Neuroboreliozei acute
(stadiul 2 al BL)

NEURITA CRANIANĂ:

- Virtual orice nerv cranian poate fi implicat:

n. VII > n.II > nn. VI; III; IV > n.V > nn. IX-XII

- Cel mai frecvent afectat este nervul facial

- de obicei se manifestă în primele 4 săptămâni de
la infectare
- cefalee și fatigabilitate
- poate fi bilateral
Manifestările Clinice ale Neuroboreliozei acute
(stadiul 2 al BL)
RADICULONEURITA DUREROASĂ

- Poate mima o monoradiculopatie mecanică

- Durere severă de caracter înțepător,

arzător cu distribuție radiculară

- Deseori membrul afectat este cel care a

fost atacat de căpușă

- În decurs de zile sau săptămâni în membrul afectat pot

fi urmărite slăbiciuni sau hiporeflexie
Manifestările Clinice ale Neuroboreliozei acute
(stadiul 2 al BL)
MIELITA TRANSVERSĂ:

- Frecvent apare la nivelul inflamației radiculare

în sindromul Bannwarth și de obicei variază la
nivel dorsal Th 4 și Th 10;

-Se poate dezvolta în ore, zile sau luni de la

infectare;

- Unii pacienți dezvoltă un sindrom Brown-

Sequard complet.
Manifestările Clinice ale Neuroboreliozei tardive
(stadiul 3 al BL)
ENCEFALOMIELITA FOCALĂ:

-Afectarea evidentă a substanței albe

- Examinarea LCR pune în evidență pleocitoză

limfocitară, o proteinorahie moderată și producere
intratecală de anticorpi anti-Borrelia burgdorferi.
Manifestările Clinice ale
Neuroboreliozei tardive (stadiul 3 al BL)
NEUROPATIE PERIFERICĂ :

Simptome senzitive, în
special parestezii distale în
distribuție ciorapi și mânuși.

Frecvent apare concomitent

cu Acrodermatitis Chronica
Atrophicans, o manifestare
cutanată cronică a infecției
borelice observată în Europa,
și mai rar în America de Nord.
Manifestările Clinice ale
Neuroboreliozei tardive (stadiul 3 al BL)
NEUROPATIE PERIFERICĂ :

Simptome senzitive, în
special parestezii distale în
distribuție ciorapi și mânuși.

Frecvent apare concomitent

cu Acrodermatitis Chronica
Atrophicans, o manifestare
cutanată cronică a infecției
borelice observată în Europa,
și mai rar în America de Nord.
Manifestările Clinice ale
Neuroboreliozei tardive (stadiul 3 al BL)
NEUROPATIA
PERIFERICĂ:
Studiul electrofiziologic
demonstrează o
radiculoneuropatie senzitivo- Examenul LCR este de
motorie medie cu pierdere obicei normal.
axonală, diminuarea
componentei distale a
amplitudinii potențialului de
acțiune (în special a celui
senzitiv), o încetinitre
nesemnificativă a vitezelor de
conducere și o denervare
musculară moderată distală și
paraspinală.
Manifestările Clinice ale
Neuroboreliozei tardive (stadiul 3 al BL)
ENCEFALOPATIA LYME:

Dificultăți minore de memorie și cognitive frecvent

însoțite de fatigabilitate și slăbiciune generală.

Testările neuropsihologice sunt anormale.

Modificările LCR pot fi sau nu prezente.

Analiza examenului cantitativ în SPECT sugerează că

pacienții cu encefalopatia Lyme cu deficit de memorie
au o perfuzie redusă ce afectează primordial ariile
subcorticale frontotemporale și ganglionii bazali.
Diagnosticul Diferențial al Neuroboreliozei Lyme

- Sleroza Multiplă

-Alte infecții cronice ale Sistemului Nervos

- sifilis
- leptospiroza
- mononucleoza
- infecția cu parvovirus
- artrita reumatoidă
Diagnosticul de laborator al Neuroboreliozei Lyme

- Borrelia burgdorferi poate fi cultivată in vitro și

poate fi izolată din leziunile cutanate tipice
(erythema migrans, acrodermatitis chronica
atrophica)

- Reacția de polimerizare în lanț (PCR) pentru

detectarea ADN bacterial.
Diagnosticul de laborator al Neuroboreliozei Lyme

Detectarea ADN specific B. Burgdorferi prin

PCR calitativă convențională și electroforeză
în gel de agaroză
Diagnosticul de laborator al Neuroboreliozei Lyme

Tehnicile utilizate pentru detectarea anticorpilor

către antigenul borelic:

- Imunofluorescența (IFA)
Diagnosticul de laborator al Neuroboreliozei Lyme

Tehnicile utilizate pentru detectarea

anticorpilor către antigenul borelic:

- Imunofluorescența (IFA),

-testul imunoenzimatic ELISA (enzyme-linked

immunosorbent assays)
-testul Western blot
Diagnosticul de laborator al Neuroboreliozei Lyme

Testul Western
blot al serului
unui câine infectat
cu B. Burgdorferi,
colectat la interval
de 8 săptămâni,
începând cu
bandeleta 1 cu
ziua expunerii la
mușcătura de
căpușă.
Diagnosticul de laborator al Neuroboreliozei Lyme

Recomandările actuale ale Centrului de Control și Prevenție a

maladiilor (CDC) din SUA prevăd o procedură din 2 testări
consecutive.

1. La pacienții cu simptome sugestive pentru boala Lyme

prima etapă este de a aprecia titrul de anticorpi. Acesta poate
fi un titru total sau separat pentru imunoglobulina G (IgG) și
imunoglobulina M (IgM).

2. A doua etapă este de a confirma titrele pozitive prin tehnica

Western blot. Un rezultat pozitiv pentru imunoblot IgM
prevede vizualizarea a 2 din următoarele 3 bandelete: 23
kDa, 39 kDa, și 41 kDa. Un imunoblot pozitiv pentru IgG
prevede prezența a 5 din următoarele bandelete: 18, 21, 28,
30, 39, 41, 45, 58, 66, și 93 kDa.
Tratamentul Neuroboreliozei Lyme
- BL precoce diseminată este tratată timp de 2-3
săptămâni

- BL tardivă presupune un tratament continuu de patru -

șase luni (JOSEPH J. BURRASCANO JR., 2000).

- Tratamentul trebuie individualizat.

Tratamentul Neuroboreliozei Lyme
ANTIBIOTICE
1. Tetracicline: doxiciclina și minociclina.

2. Penicilie: amoxicilina și penicillin V per/os.

3. Cefalosporine de generația III: cefuroxim

axetil, ceftriaxon, cefotaxim.

4. Macrolide și azalide: azithromicina,

claritromicina, eritromicina.
Tratamentul Neuroboreliozei Lyme

- La pacienții cu manifestări cutanate precoce sunt

efective amoxicilina 1.5 g/zi sau doxiciclina 200
mg/zi, administrate timp de 3 - 4 săptămâni

- Pentru pacienții cu meningită sau alte manifestări ale

SN sunt recomandate penicilina sau cefalosporinele de
generația a treia cu penetrabilitate bună în SNC așa ca
ceftriaxon (2 g/zi) sau cefotaxim (6 g/zi).

- La unii pacienți concomitent cu antibioticele sunt

utilizați corticosteroizii pentru controlul durerii
radiculare.
Tratamentul Neuroboreliozei Lyme
ALEGEREA ANTIBIOTICULUI
TRATAMENTUL ORAL:

Amoxicilina –
Adulți: 1 g q8h plus probenecid 500mg q8h; deseori sunt necesare doze
până la 6 g /zi
Sarcină: 1 g q6h și ajustare.
Copii: 50 mg/kg/zi divizate în 3 prize.

Doxiciclina –
Adulți: 200 mg în timpul mesei; deseori sunt necesare doze până la 600
mg zilnic, remediul fiind efectiv doar la concentrații sanguine înalte. Nu
se indică copiilor și în sarcină. În cazul unor concentrații prea scăzute la
administrarea dozelor tolerabile acesta va fi administrat parenteral.
Tratamentul Neuroboreliozei Lyme
ALEGEREA ANTIBIOTICULUI
TRATAMENTUL ORAL:

Cefuroxim axetil –
Tratament alternativ care poate fi efectiv în caz de eșec la amoxicilin și
doxiciclin. Util în EM coinfectat cu germeni patogeni comuni.
Adulți și sarcină: 1 g q12h și ajustare.
Copii: 125 până la 500 mg q12h în funcție de greutate.

Tetraciclina –
Numai la adulți și nu în sarcină: 500 mg în timpul mesei.
Tratamentul Neuroboreliozei Lyme
ALEGEREA ANTIBIOTICULUI
TRATAMENTUL ORAL:
Eritromicina –
Răspuns insuficient, nu e recomandat.

Azitromicina –
Adulți: 500 - 1200 mg/zi.
Adolescenți: 250 - 500 mg/zi plus hidroxichloroquine, 200-400 mg/zi, sau
amantadine 100-200 mg/zi
Nu va fi utilizat în sarcină sau la copii mici

Claritromicina –
Adulți: 250 - 500 mg q6h plus hidroxichloroquine, 200-400 mg/zi, sau
amantadine 100-200 mg/zi.
Nu va fi utilizat în sarcină sau la copii mici.
Tratamentul Neuroboreliozei Lyme

ALEGEREA ANTIBIOTICULUI
TRATAMENTUL ORAL:

Augmentin –
A nu depăși 3 tablete zilnic din cauza clavulanatului, astfel este
administrat cu amoxicilina.

Chloramphenicol –
Nu este recomandat, potențial toxic.
Tratamentul Neuroboreliozei Lyme

ALEGEREA ANTIBIOTICULUI
TRATAMENTUL PARENTERAL:
Ceftriaxon –
Riscul complicațiilor biliare poate fi minimizat prin pauze in tratament
(de ex: infuzii 5 zile la rând pe săptămână).
Adulți și sarcină: 2g q24h. În caz de afectare difuză severă pot fi
administrate până la 4g zilnic
Copii: 75 mg/kg/zi până la 2g/zi

Cefotaxim –
Efectul e comparabil cu cel al ceftriaxonei; fără complicații biliare.
Adulți și sarcină: 2g q8h; poate fi mărită până la 12g zilnic. E
recomandata infuzia continuă.
Copii: 90 - 180 mg/kg/zi dozate q6h (preferențial) sau q8h, a nu depăși
12 g zilnic.
Tratamentul Neuroboreliozei Lyme

ALEGEREA ANTIBIOTICULUI
TRATAMENTUL PARENTERAL:
Doxiciclina –
Necesită linie centrală pe motiv de causticitate.
Surprinzător efectiv, probabil din cauza nivelului crescut în sânge în
cazul administrării parenteral.
A determina obligator nivelul seric.
Adulți: 400 mg q24h și ajustare în funcție de nivel.
Nu poate fi utilizat în sarcină sau la copii mici.

Azitromicina –
Necesită linie centrală pe motiv de causticitate.
Doze: 500 - 1000 mg zilnic la adolescenți și adulți.

Penicillina G –este minimal efectivă și nu e recomandată

 Profilaxia Neuroboreliozei Lyme

RECOMANDĂRILE CDC PENTRU VACCINUL LYMErix

(Detect, Manage, and Prevent Lyme Disease, Physician Assistant, March, 2002)

PERSOANELE CARE LOCUIESC, LUCREAZĂ SAU SE ODIHNESC ÎN

ARIILE CU RISC MAJOR SAU MODERAT

Persoanele cu vârsta de 15-70 ani a căror expunere la ariile cu căpușe

infectate este frecventă sau de lungă durată.

Persoanele cu vârsta de 15-70 ani, care au vizitat ariile cu căpușe

infectate, dar șederea lor în aceste zone nu a fost frecventă sau de lungă
durată.

Turiștii cu vârsta de 15-70 ani, a căror expunere in ariile cu căpușe

infectate este frecventă sau prelungită.