ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ

„SF. VASILE CEL MARE”

PROIECT

EXAMENUL DE ABSOLVIRE A SCOLII POSTLICEALE

CALIFICAREA PROFESIONALA : ASISTENT MEDICAL
GENERALIST

COORDONATOR:

ABSOLVENT:

PROMOTIA 2009
 PLANUL PROIECTULUI

ÎNGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTEI MEDICALE

ACORDATE PACIENŢILOR CU ARSURI

MEMORIU EXPLICATIV
CAPITOLUL I
l.1 Noţiuni de anatomie şi fiziologie
I.2 Notiuni despre boala
I.3 Participarea asistentei medicale la acte de investigaţii
I.4 Participarea asistentei medicale la intervenţii autonome şi delegate
CAPITOLUL II
Plan de îngrijire al pacientului cu arsuri
II.1 Culegerea datelor
II.2 Analiza şi interpretarea datelor
II.3 Planificarea îngrijirilor
II.4 Aplicarea îngrijirilor
II.5 Externarea bolnavului
CAPITOLUL III
EVALUARE FINALĂ
ANEXE
 ÎNGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTEI
MEDICALE ACORDATE PACIENŢILOR CU
ARSURI
 I.1 NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE

PIELEA – învelişul exterior al corpului.

Receptorii cutanaţi – tactili, termici, dureroşi şi de presiune – situaţi în
epiderm, derm şi stratul subcutanat – sunt exteroceptori de contact. Ei
reprezintă segmentul periferic al analizatorului cutanat sau somestezic al
sistemului nervos.
Din punct de vedere structural receptorii cutanaţi sunt de două tipuri:
- terminaţii nervoase libere sau difuze;
- receptori încapsulaţi.
Receptorii cutanaţi prezentaţi conferă pielii un important rol de organ
de simţ, care împreună cu ceilalţi exteroceptori, prin semnalele pe care le
recepţionează şi le transmit centrilor nervoşi, contribuie la realizarea
legăturii dintre organism şi mediul înconjurător.
Pielea, învelişul exterior al corpului uman îndeplineşte totodată
numeroase alte funcţii. Ea este:
- un organ de protecţie faţă de agenţii fizici, chimici, microbieni;
- un organ de excreţie, prin secreţia sudorală, eliminând apă, uree şi alţi
produşi rezultaţi din metabolism;
- un organ de absorbţie a unor substanţe medicamentoase;
- un organ cu importante funcţii în termoreglare participând la menţinerea
homeostaziei termice a corpului; funcţii hemodinamice depozitând în
reţeaua capilară sau trimiţând la nevoie în circulaţie o cantitate apreciabilă
de sânge;
- un organ cu funcţii metabolice.
Ca urmare, pielea are şi o patologie proprie cu numeroase implicaţii în
întregul organism.
STRUCTURA PIELII
Pielea este alcătuită din 3 straturi principale:
- epiderm;
- derm;
- stratul subcutanat.
EPIDERMUL
- este stratul superficial al pielii şi are o grosime variabilă în diversele
regiuni ale pielii. El este alcătuit din următoarele straturi:
- Stratul bazal sau generator situat profund pe membrana bazală care
desparte epidermul de derm, este format dintr-un singur rând de celule
cilindrice, bogate în ribozomi şi deci cu sinteză proteică pronunţată.
Mitiozele frecvente din acest strat justifică denumirea de strat generator, la
acest nivel luând naştere celulele de înlocuire ale celorlalte straturi. Celulele
acestui strat conţin, în funcţie de rasă şi condiţiile din mediul înconjurător,
cantităţi variabile de pigment melanic preluat de la celulele melanoblaste din
derm, care îl produc (celule pigmentare) şi care are rol în protecţia corpului
faţă de razele solare;
- Stratul celulelor poliedrice sau spinos, situat deasupra celui bazal, alcătuit
din mai multe rânduri de celule, apropiate între ele şi legate prin desmozomi,
cu citoplasmă bogată în mitocondrii şi nucleu sărac în cromatină. Spre
suprafaţă celulele acestui strat devin tot mai turtite şi încep să se
cheratinizeze;
- Stratul granulos – alcătuit din 1-5 rânduri de celule plate care conţin în
citoplasmă granule de cheratohialină, cu nucleul pe cale de degenerescenţă;
- Stratul lucid – situat deasupra celui granulos, este format din celule turtite,
dispuse pe mai multe rânduri, cu citoplasmă omogenă şi transparent datorită
eleidinei pe care o conţine, substanţă grasă provenită din degradarea
cheratohialinei. Eleidina conferă epidermului proprietăţi de
impermeabilitate, absorbţie selectivă şi supleţe.
Tot din degradarea cheratohialinei iau naştere în citoplasmă glucide,
cu rol în menţinerea pH-ului constant al pielii;
- Stratul cornos – este format din celule fără nucleu, încărcate cu
paradeiolină (grăsime epidermică) şi cu un înveliş periferic de cheratină, o
proteină cu sulf în compoziţia sa, rezistentă şi elastică. Acest strat este foarte
gros în pielea regiunii plantare şi faţa palmară a mâinii;
- Stratul descuamant sau exfoliant formează pătura superficială a stratului
cornos şi a epidermului cu celule care se descuamează şi cad.
Epidermul este străbătut de tulpina firelor de păr, de canalele de
excreţie ale glandelor sudoripare fără pereţi proprii şi conţine terminaţii
nervoase sudoripare.
DERMUL (corionul pielii)
- este stratul dispus sub epiderm, mai gros decât acesta şi format din ţesut
conjunctiv. Este alcătuit dintr-un strat papilar superficial şi stratul reticular
profund.
- Stratul papilar – situat superficial spre membrana bazală, ridică spre
epiderm o serie de proeminenţe conice, numite papile dermice, cu aspect
ondulat, pe suprafaţa de secţiune. El este format din ţesut conjunctiv, cu
substanţa fundamentală abundentă, fibroblaşti, melanoblaşti (celule
pigmentare), fibre elastice şi de reticulină, capilare sanguine şi receptori
nervoşi.
- Stratul reticular – sau profund al dermului continuă ţesutul conjunctiv al
stratului precedent şi este bogat în fascicule de fibre colagene şi lame
elastice, care dau rezistenţa pielii. Se mai găsesc fibroblaşti şi substanţă
fundamentală.
Dermul conţine glandele sebacee, canalele de excreţie ale glandelor
sudoripare, partea dinspre suprafaţă a foliculilor piloşi, reţeaua vasculară a

dermului şi receptori nervoşi.

STRATUL SUBCUTANAT
- este stratul mai profund al pielii;
- este format din ţesut conjunctiv lax, bogat în celule adipoase (adipocite).
Acestea formează aşa numitul panicul adipos, care are grosimea variabilă în
diversele regiuni ale pielii, prezentând particularităţi de sex şi individuale.
Paniculul adipos are rol în termoreglare, micşorând pierderea de
căldură din corp şi constituie, de asemenea, un depozit de grăsimi. În stratul
subcutanat al pielii sau hipoderm se află partea secretorie a glandelor
sudoripare, partea profundă a foliculilor piloşi, reţeaua vasculară
subcutanată, nervii cutanaţi şi receptorii nervoşi.
GLANDELE PIELII
- sunt reprezentate de glandele sudoripare, glandele sebacee anexate părului
şi glanda mamară.
Glandele sudoripare – sunt glande tubuloase, cu partea secretorie în
formă de tub încolăcit (glomerul secretor) situată în stratul subcutanat sau
alteori în stratul profund al dermului. Celulele secretorii sunt înalte,
prismatice, dispuse pe un singur rând şi spre polul lor dinspre membrana
bazală sunt dublate de un rând discontinuu de celule mioepiteliale, cu rol în
expulzarea produsului de secreţie, sudoarea.
Canalul de excreţie este un perete propriu, format din celule cubice,
dispuse pe două rânduri, în partea care străbate dermul, dar îşi pierde
peretele, devenind un traiect sinuos în epiderm şi se deschide la suprafaţă
printr-un orificiu sau por.
Glandele sebacee – anexate de regulă rădăcinii părului, sunt glande
de tip acinos, situate în derm, cu dimensiuni de 0,2 – 2 mm.
Partea secretorie este formată dintr-un epiteliu pluruistratificat aşezat
pe membrana bazală, care se continuă cu cea a foliculului pilos.
Celulele stratului dinspre lumenul acinului conţin granule de grăsime
care se dezagregă fiind înlocuite de celule care iau naştere în stratul profund.
Produsul de secreţie grăsos, numit sebum se elimină la rădăcina părului şi
suprafaţa pielii printr-un canal excretor foarte scurt.

FANERELE
- sunt anexe ale pielii cu rol de protecţie, vizibile la suprafaţa pielii şi
reprezentate la om de păr şi unghii.
Părul – este alcătuit dintr-o parte profundă sau rădăcina părului care se
termină cu o umflătură numită bulb şi din tulpină sau partea liberă a părului.
- rădăcina – este învelită într-un sac numit folicul pilos, format la rândul său
dintr-o teacă epiteliată internă şi o teacă epiteliată externă ambele învelite
într-o teacă fibroasă:
- papila bulbului este formată din ţesut conjunctiv fără fibre elastice cu
capilare şi fibre nervoase, care pătrund într-o învaginaţie de la baza bulbului
asigurând nutriţia şi inervaţia părului;
- tulpina sau firul de păr propriu-zis este alcătuită din: măduvă, dispusă
înăuntru şi prelungindu-se în rădăcină, formată din celule poliedrice mari,
care conţin pigment; corticală situată la periferia măduvei formată din celule
cheratinizate şi cu pigment, după care urmează stratul periferic numit
cuticula părului alcătuită din celule turtite cheratinizate. Pigmentul din
medulară şi corticală dă culoare părului.
Unghia – este un organ de protecţie, de structură cornoasă, situată pe
faţa dorsală a vârfului degetelor.
Este alcătuită dintr-o parte vizibilă numită corpul unghiei şi o parte
ascunsă acoperită de o cută a pielii, numită rădăcina unghiei:
- corpul – prezintă o margine liberă – vârful unghiei – şi 2 margini laterale
acoperite şi ele cu câte un repliu cutanat. Sub corpul unghiei se găseşte un
strat celular. Corpul este alcătuit din celule solzoase, cheratinizate,
cheratinina acestor celule fiind mai bogată în sulf şi mai săracă în grăsimi
decât cea din epiderm;
- rădăcina – este despărţită de corp printr-o zonă semilunară mai albicioasă
numită lunula şi se termină posterior prin marginea ocultă a unghiei care
corespunde unei zone cu diviziuni celulare frecvente numită matrice, zona
de creştere a unghiei.
 I.2 NOTIUNI DESPRE BOALA

Arsurile – sunt leziuni produse prin agresiunea căldurii, a radiaţiilor, a

substanţelor chimice, a curentului electric.
Boala se caracterizează printr-o serie de sindroame majore:
deshidratarea, hipoxia, anemia, denutriţia, dismetabolismul, infecţia,
prăbuşirea imunitară, dispneea, tulburări renale, gastro-intestinale, cardiace.
Agentul etiologic al arsurii este căldura.
Căldura devine lezantă pentru celulele vii când depăşeşte 45 oC.
Căldura acţionează prin:
- nivelul energetic sau intensitatea termică exprimate prin grade Celsius.
Flacăra este generată perpetuu de energia termică, iar lichidele fierbinţi sunt
numai conţinători (capacitate termică) de energie termică;
- durata de contact determină direct gravitatea leziunilor. Leziunea este cu
atât mai profundă cu cât contactul este mai lung. Temperaturi relativ mici
(45-50 oC) pot genera arsuri grave şi profunde dacă durata de aplicare este
destul de lungă (ore). La temperaturi foarte înalte (de ex: 800 oC) sutimi de
secundă în plus pot dubla sau tripla gravitatea leziunii.

CLASIFICAREA ARSURILOR

I După agentul traumatic:

1. Arsurile prin flacără.

Flacăra, prin generarea imediată de energie termică înaltă, omoară
ţesuturile cu care vine în contact (pielea) „în bloc”, constituind o escară
(bloc de ţesuturi moarte, mumificate); această escară, odată instalată
(instantaneu la arsură) apără ţesuturile mai profunde şi le protejează.
Nu se poate stabili o relaţie liniară şi profunzimea arsurii din cauza
efectului „ecranat” protectiv al escarei.
Pentru aprofundarea (experimentală) a arsurii trebuie introdus factorul
„durată”.
2. Arsurile prin lichide fierbinţi.
La durată egală de expunere arsurile prin flacără sunt mai grave ca
cele prin lichide fierbinţi. Dar acţiunea lezantă a lichidelor fierbinţi este
întotdeauna mai lungă decât cea prin flacără, expunerea la temperatură înaltă
prelungindu-se până la răcirea (treptată întotdeauna) lichidului.
Lichidele fierbinţi nu determină escară la contactul cu tegumentul şi
pentru aceasta efectul de producţie dat de escară lipseşte şi progresiunea
leziunii către straturile profunde este permisă.
În timp arsura prin lichide fierbinţi (şi mai ales prin: terci, boască,
magiunuri, bulion) evoluează totdeauna către agravare, proces prin care
poate atinge gravitatea arsurilor prin flacără.
3. Arsurile prin vapori (gaze) fierbinţi.
Vaporii pierd imediat energia termică astfel încât arsurile produse de
ei sunt mai puţin grave decât cele prin flacără şi lichide fierbinţi. Un factor
agravant este presiunea sub care se află vaporii sau gazele, care adaugă
efectul mecanic celui termic. La arsurile în spaţiu închis, gazele fierbinţi
(aerul) şi fumul fierbinte pot fi respirate şi pot provoca arsuri respiratorii.
4. Arsurile prin explozie.
Gazele şi vaporii inflamabili generează, aprinzându-se, descărcări
energetice înalte şi bruşte. Arsurile date de explozii sunt totdeauna mai grave
ca cele prin flacără, prin lichide fierbinţi sau prin vapori şi gravitatea lor
depinde de modul de infiltrare a gazelor: dacă acestea s-au infiltrat în
îmbrăcăminte nu există practic nici un fel de protecţie, ca în cazul în care
explozia este exterioară şi izbeşte victima protejată de îmbrăcăminte.
Explozia este gravă şi pentru că introduce prin forţa ei în aparatul
respirator gazele la temperatură înaltă.
5. Arsurile prin solide fierbinţi.
Se mai numesc arsuri prin contact. Capacitatea termică a solidelor este
însă totdeauna mai mare decât cea a lichidelor şi gazelor (sute şi mii de
grade), aşa încât durata de contact capătă semnificaţii vitale.
Solidele determină arsuri profunde şi net delimitate la margini ceea ce
permite excizarea lor chirurgicală şi grefarea în ţesut sănătos.
Specii diferite de arsuri (arsura chimică şi arsura electrică) sunt arsuri
numai prin efectele lor termice.
Nici compoziţia chimică, nici curentul electric nu dau necroze (arsuri)
fără dezvoltarea de căldură. Atunci când acest lucru se produce (substanţe
citotoxice) nu avem arsură, ci o intoxicaţie mortală a celulelor.

II După gradul de profunzime:

Arsuri de grad I – caracterizate prin: eritem, edem, hipertermie,

usturime.
Arsuri de grad II : flictenă albă cu conţinut serocitrin, limpede,
transparent; eritem accentuat, edem.
Arsuri de grad III – caracterizate prin flictenă roşie.
Arsuri de grad IV – caracterizate prin escară dermică totală de
culoare variabilă, de la alb la negru; în funcţie de grad de temperatură –
epiderm şi derm distruse în totalitate carbonizând musculatura şi vasele.
III. După suprafaţa arsă:

Există o schemă de calcul a suprafeţei arse numită schema lui Wallace

sau regula lui 9, adică toate părţile corpului pot fi evaluate prin cifra 9 sau
multiplii acestuia.
S-a calculat astfel:
- capul şi gâtul 9 %
- fiecare membru superior 9 %
- fiecare membru inferior 18 %
- toracele anterior 18 %
- toracele posterior 18 %
- regiunea perianală 1 %
- palmele 1 %
Leziunile ce depăşesc 5 % antrenează şi celelalte organe, iar arsura
devine o boală generală.
Arsurile ce depăşesc 15 % sunt generatoare de şoc, iar cele ce
depăşesc 30 % au prognostic rezervat.
În funcţie de mărimea suprafeţei şi profunzime s-a calculat indicele de
prognostic, înmulţind suprafaţa arsă cu gradul de profunzime:
- 20 % arsuri gr. II = 20 x 2 = 40 I.P.
- 20 % arsuri gr. III = 20 x 3 = 60 I.P.
- 20 % arsuri gr. IV = 20 x 4 = 80 I.P.
La leziuni asociate (20 % gr. II, 20 % gr. III şi 20 % gr. IV) valoarea
globală a I.P. este suma valorilor I.P. pentru suprafaţa fiecărui grad în parte
(40 + 60 + 80 = 180 I.P.).
Scara valorilor I.P. este următoarea:
- I.P. < 40 % cu tratament corect instituit implică o evoluţie normală a arsurii
fără semne generale şi fără complicaţii, regula fiind vindecarea şi
supravieţuirea;
- I.P. 60-80 % - constituie arsuri cu risc vital, semnele generale şi
complicaţiile încep să apară, dar cazurile complicate rămân mai puţine decât
cele necomplicate, regula fiind supravieţuirea şi vindecarea;
- I.P. 80-100 % - cazurile cu complicaţii sunt majoritare şi decesele apar;
- I.P. 100-140 – complicaţiile sunt regulă şi decesele frecvente;
- I.P. 160-180 – decesele egalează cazurile vindecate;
- după 180 I.P. – decesele sunt majoritare;
- Peste 200 I.P. – supravieţuirea şi vindecarea sunt excepţii.

SIMPTOMATOLOGIE
SEMNE CLINICE
1. Hipovolemia – scăderea volumului sângelui circulant, se datorează
pierderilor grave şi continue în aria arsă şi în organele lezate;
2. Anemia – hematiile sunt distruse de un număr mare de factori şi
arsul este un mare anemic. Cu toate acestea hematocritul arată o
hemoconcentraţie care este însă falsă şi pentru aceasta periculoasă;
3. Acidoza – lipsa de oxigen cronică şi gravă a irigării ţesuturilor – se
datoreşte defectării tuturor mecanismelor oxigenării: hipoxia hipoxică
(pulmonară), hipoxia anemică (sanguină), hipoxia de stază (circulatorie) şi
hipoxia histotoxică (celulară).
Pentru combaterea ei trebuie reţinute toate aceste funcţii;
4. Deteriorarea hemato-rheologică.
- scăderea sub un prag determinat a valorilor de flux sanguin.
 Nu numai aria plăgii ci toate organele şi ţesuturile organismului sunt
„îmbâcsite” de o „ploaie” de „insule de şoc” adică zone de obturare
(astupare) a vasului sanguin cu sinuciderea enzimatică în bloc a ţesuturilor
ne (irigate) de vasul obliterat care are ca rezultat „autofagia” arsului. Când
aceste insule sunt prea numeroase, bolnavul evoluează către şoc cronic şi
„insuficienţe de organe şi sisteme”;
5. Hipoxia – toate metabolismele se fac la arşi în hipoxie.
Lipsa oxigenului lasă neoxidaţi, deci nelichidaţi, intermediarii acizi în
toate trei metabolismele.
Arsul este prin definiţie un mare acidotic;
6. Azotemia – când organismul şi-a terminat de ars glucidele şi
lipidele „de rezervă”, el trăieşte din arderea proteinelor. Inflaţia de proteine
la ficat şi rinichi (insuficiente) pe de o parte şi defectarea mecanismelor
antiamoniac şi a eliminării renale pe de altă parte, are ca rezultat acumularea
ionului Na+, cu toate consecinţele azotemiei;
7. Tulburările din sfera respiratorie – catastrofala creştere a „foamei
de oxigen” a ţesuturilor şi a indicilor circulatori ca şi defectarea suportului
circulator al sângelui (hematiile) pe de o parte şi extraordinara mobilizare a
grăsimilor periferice către pulmon, asociată cu bacteriemia anaerobă prin
translocaţie intestinală, pe de altă parte, fac din plămân „călcâiul lui Achile”
al arsului;
8. Tulburările din sfera digestivă – ca în toate şocurile tubul digestiv
suferă grave tulburări motorii şi secretorii, ceea ce este desemnat ca „intestin
de şoc”.
Hemoragiile digestive, ileusul şi translocaţia bacteriană intestinală
reprezintă împreună cu lipsa asimilaţiei trăsăturile intestinului de şoc, atunci
când (frecvent) nu apare o veritabilă urgenţă chirurgicală;
 9. Suferinţa renală – Suprasolicitaţi prin toţi factorii cunoscuţi ai
I.R.A. (insuficienţei renale acute) prerenală şi renală, rinichiul arsului
cedează periodic până chiar la necesitatea diurezei extrarenale (rinichiului
artificial). După vindecare toţi arşii supravieţuitori rămân cu procente
variabile de insuficienţă renală cronică;
10. Suferinţa cardiacă şi circulatorie – chiar dacă inima nu ar fi
afectată de gravitatea arsurii, bolnavul este un solicitat permanent din
punctul de vedere cardiac, perfuzarea practic continuă, luni de zile, a unor
cantităţi mari de lichide cu caractere foarte diferite (soluţii cristaloide, soluţ
de gravitatea arsurii, bolnavul este un solicitat permanent din punctul de
vedere cardiac, perfuzarea practic continuă, luni de zile, a unor cantităţi mari
de lichide cu caractere foarte diferite (soluţii cristaloide, soluţii coloide,
emulsionate de grăsimi, sânge, medicamente) care determină o insuficienţă
miocardică cunoscută de toţi arseologii;
11. Suferinţa imunitară – este cea mai gravă condiţie biologică a
arsului.
Toate componentele imunităţii sunt afectate şi restituirea capacităţii de
apărare necesită tratament complex, inclusiv grefările necesare şi restabilirea
completă a biologiei arsului.

SEMNE, SIMPTOME ÎN FUNCŢIE DE GRADUL DE

PROFUNZIME

Profunzimea arsurii se apreciază pe grade de arsură, în număr de

patru:
GRADUL I: eritem (înroşire), edem, hipertermie, durere. Leziunea
este minimă în profunzime (numai epidermul) şi irită terminaţiile nervoase
epidermice, eliberând histamine şi kinine. De aici eritemul, edemul,
hipertermia, durerea.
Vindecarea survine în 2-3-4 zile însoţită de descuamare („jupuire a
epidermului”), fără semne;
GRADUL II: flictenă cu conţinut limpede trensparent, serocitrin (alb-
gălbui), edem, durere.
Leziunea „a spart” bariera keratinică protectoare şi a afectat capilarele
subepidermice ale dermului, lăsând intactă membrana bazală a acestuia.
Vasele lezate (subepidermice) se permeabilizează şi lasă să treacă prin
pereţii lor lichid de edem. Acesta se acumulează în plan subepidermic,
deasupra membranei bazale şi decolează epidermul omorât de căldură.
Leziunea se vindecă între 9 şi 15 zile, fără cicatrice;
GRADUL III: flictenă cu conţinut hemoragic.
Leziunea a necrozat epidermul şi o parte variabilă din derm.
Capilarele de la limita mort / viu esudează lichid dar pierd şi sânge
pentru că au fost amputate de leziune.
Vindecarea se face între 3 şi 4 săptămâni (pentru că trebuie eliminată
întâi escara) şi se face din rezervele epiteliale: păr, glande, adică cu semne,
cu sechele care modifică aspectul şi coloraţia tegumentului, adică cu
cicatrice;
GRADUL IV: escară tegumentară totală, uscată, rigidă, retractată.
Acţiunea lezantă pătrunde mult în profunzime depăşind grosimea
tegumentului şi distrugând toate elementele epiteliate, deci compromiţând
vindecarea naturală spontană.
PROBLEMELE BOLNAVULUI CU ARSURI

 Disconfort legat de durere;

 Dezechilibru psihic – anxietate;
 Insomnie – dificultate în a dormi sau a se odihni;
 Respiraţie inadecvată datorită durerii, anxietăţii, posturii;
 Hipertermie – dificultate în a-şi ţine temperatura corpului în limite
normale;
 Circulaţie inadecvată;
 Eliminare urinară inadecvată;
 Postură inadecvată – dificultate de a se mobiliza şi a avea o bună
postură;
 Alimentaţie inadecvată;
 Dificultate de a participa la acţiuni religioase;
 Perturbarea dinamicii familiale;
 Risc de complicaţii;
 Cunoştinţe insuficiente despre boală, evoluţie, complicaţii, prognostic.

EVOLUŢIE
Arsura evoluează ca boală generală cu stadii.
STADIUL I – primele 3 zile – este perioada şocului şi se caracterizează prin
mari dislocări hidroelectrolitice, cu edeme, hipovolemie gravă, anemie,
hipoxie, oligoanurie, catabolism profund.
La sfârşitul acestui stadiu bolnavul corect tratat trebuie să aibă diureza
restabilită, să fie conştient, liniştit, cu constante circulatorii şi respiratorii
normale, cu tranzitul intestinal reluat.
STADIUL II – primele 3 săptămâni (ziua a 4-a – ziua a 21-a) este perioada
metaagresională dismetabolică cu catabolism profund în condiţii de hipoxie
în insuficienţa funcţională a organelor de excreţie: rinichiul, ficatul,
plămânul. Rezultă deşeuri şi produşi intermediari neeliminaţi care se
acumulează şi blochează sistemele de apărare, determinând scăderea masivă
şi bruscă a imunităţii de apărare.
Se instalează infecţia generală cu febră şi semne de extindere locală
infecţiei plăgii, începând din ziua a 3-a de evoluţie şi devenind problema
majoră a supravieţuirii arsului.
Toată această perioadă stă sub semnul unei grave hipoproteinimii care
pune complicate probleme de reanimare.
La sfârşitul acestui stadiu bolnavul trebuie să fie vindecat la leziunile
de gradul I şi II, cu arsurile de gradul III şi IV total sau parţial eliminate şi cu
potul glanular al plăgilor în curs de constituire.
STADIUL III – primele 2 luni: ziua a 22-a – ziua a 60-a.
Este perioada „de stare” adică perioada stabilirii unui echilibru
(instabil) al fenomenelor sistemice care cu terapeutică energică pot fi
susţinute şi dirijate.
Este perioada grefărilor cutanate şi a vindecărilor chirurgicale.
STADIUL IV – luna a 3-a, a 12-a, a 24-a, a 36-a. Este stadiul de
convalescenţă în care repararea înceată şi progresivă a leziunilor locale şi a
stigmatelor organelor interne se desfăşoară lent (capricios) întreruptă de
nenumărate „evenimente”.
Leziunea locală iniţială, vindecată, epitelizată, este în continuare
evolutivă putând să se repare complet sau să se cicatrizeze atrofic,
hipertrofic, keloid, normo sau discromic, totdeauna cu modificări retractile
serioase.
 După o evoluţie îndelungată, această cicatrice care „nu se linişteşte”
se ulcerează (ulceraţii cronice) şi se malignizează (cancerizează).
Evoluţia cicatricei este de regulă „zgomotoasă”, cu crize „fierbinţi”
(congestie, dureri) din ce în ce mai rare şi mai atenuate, până în luna a 7-a –
a 9-a, când dispar (nu totdeauna).
Atenuarea şi dispariţia acestor crize lasă loc contracturii diformizante.
Leziunile organelor interne (descoperite numai la biopsie sau
autopsie) nu sunt dezvăluite de examenele paraclinice şi se repară greu,
îndelung, capricios.
Sechelele definitive, hepatice, renale, sanguine şi imunitare sunt
regula la marii arşi.
STADIUL IV – patologic (şocul cronic) este o stare morbidă gravă care
apare când s-a pierdut momentul operator (din cauza gravităţii extreme a
arsurii).
Şocul cronic postcombustional este un sindrom clinic şi biologic de o
gravitate excepţională, caracterizat prin persistenţa plăgilor granulare, prin
denutriţie gravă, stare septică şi prăbuşirea constantelor paraclinice sub
limitele admise ca fiind compatibile cu viaţa.
Ultima şi singura resursă terapeutică este grefarea cutanată a
bolnavului în condiţii de terapie intensivă susţinută, operaţia fiind singura
garanţie a „întoarcerii” (cotiturii) evoluţiei sale.
 COMPLICAŢII

Complicaţiile sunt foarte frecvente mai ales în condiţiile unui

tratament precar. Cunoscute şi prevenite nu mai reprezintă o fatalitate. Sunt
clasificate după numeroase criterii, astfel:
- complicaţii locale şi generale;
- complicaţii ale reanimării, traheostomiei, terapiei plăgii, nutriţiei;
- complicaţii caracteristice fiecărei etape evolutive.

Complicaţiile perioadei I
1. Edemul pulmonar acut – consecinţă a reanimării exagerate sau a
nereducerii cantităţii de lichide administrate în perioada de „reîntoarcere a
edemului”.
Tratament – reducerea cantităţii de lichide perfuzate, diuretice,
cardiotrope cu acţiune rapidă.
2. Rinichiul de şoc – consecinţă a reanimării insuficiente.
Clinic – oligoanurie, hiperpotasemie, hiperazotemie şi fenomene acidotice.
Se administrează lichide suficiente pentru a avea un flux urinar
continuu de 30-50 ml / h.
Prevenire – dacă apar semne ale insuficienţei funcţionale renale, vor fi
sporite cantităţile de lichide.
- dacă după 18 h şi administrare a 3.000 ml nu se obţine o diureză
satisfăcătoare, se vor administra diuretice (Manitol 10 % - 250 ml şi
Furosemid).
3. Complicaţii gastrointestinale – se instalează la nivelul întregului tract
digestiv şi anexelor şi pot îmbrăca una din următoarele forme:
 - la nivelul stomacului şi intestinului: autoliza mucoasei poate
determina hemoragii digestive superioare, ulceraţii şi invazii cu anaerobi,
cauze ale sepsisului;
- la ficat – atrofie galbenă acută, hepatită autoimună;
- la pancreas – hemoragie prin autoliză enzimatică.
Complicaţiile depistate pot fi prevenite prin:
- măsuri de deşocare – prin asigurarea decontaminării respiratorii – prin
administrare de antihistaminice;
- prin evitarea infecţiei locale şi generale;
- clisme evacuatoare.
4. Trombozele şi emboliile – sunt complicaţii ale terapeuticii.
Cauzele favorizante sunt continuu prezente la ars – hipercoagubilitatea
- staza şi lezarea endovenei
Complicaţiile pot apare în orice moment al evoluţiei arsului.
Prevenire şi tratament
- heparinizare, Trasylol
- evitarea soluţiilor perfuzabile hipertone

Complicaţiile perioadei a II-a

Complicaţia cea mai de temut din evoluţia arsului este infecţia
- este complicaţia injuriei locale şi a reanimării pe un organism cu
numeroase deficite metabolice şi cu depresie imunitară.
Punctele de plecare sunt numeroase: orificii naturale, sondă venoasă,
tubul digestiv, puncţii venoase, sonda de traheostomie.
Avem în vedere nu infecţia localizată ci cea extensivă.
- în ciuda topicelor şi / sau antibioticelor de mare eficienţă, această
complicaţie rămâne pe primul loc al cauzelor de deces în primele 5 zile.
Clinic – infecţia extensivă este infecţia în care densitatea microbiană pe grad
de ţesut depăşeşte „10”; are cele mai diferite localizări sistemice. Cele mai
frecvente sunt infecţiile pulmonare, flebitele, infecţiile urinare.
Tratament
- sângele integral şi preparatele de sânge;
- antibioterapia;
- chimioterapie;
- antienzimele;
- cardiotonicele;
- mijloacele de creştere a competenţei imunitare.
Mai sunt posibile următoarele complicaţii:
- complicaţiile traheostomiei;
- complicaţii renale, digestive şi / sau tromboembolice;
- complicaţii hepatice – consecinţă a hipoxiei blocării SRH de către toxinele
microbiene şi produşii de degradare apărute la nivelul leziunii locale. Pot
apare începând din zilele 6-7.
Hidrolizatele de proteine, hepatoprotectoarele şi vitaminele pot
ameliora situaţia.
Mai sunt frecvente în perioada a II-a:
- tulburări neuropsihice exteriorizate prin nevroze de reacţie sau fenomene
de depresie sau chiar modificări de comportament;
- la etilici fenomenele de sevraj sunt întotdeauna prezente.
Tratament
- antialgice;
- anxiolitice;
- tranchilizante.
Complicaţiile perioadei a III-a
- caracteristice (dar nu singurele) sunt complicaţiile grupate sub genericul
„factori de eşec al grefelor” – expuşi anterior;
- în condiţii de lipsă a aparaturii, instrumentelor, medicamentelor şi
pansamentelor sunt denutriţia, epuizarea afectivă a arsului;
- ca şi MSOF (insuficienţe multiple de organe şi sisteme) – care sunt cauze
de deces.

Complicaţiile perioadei a IV-a

- arsurile care nu s-au vindecat în 60 de zile pot îmbrăca forme de
convalescenţă în care se desfăşoară fenomene de maturare a cicatricelor şi
fenomene generale de redresare simptomatică;
- în această perioadă bolnavul ars este foarte fragil şi poate oricând
decompensa la agresiuni minore.
Complicaţii frecvente
- decompensările renale şi / sau hepatice;
- tulburări ale circulaţiei periferice;
- exematizări sau ulceraţii ale cicatricelor.
În această perioadă bolnavul ars ar trebui dispensarizat, ar trebui să fie
obiectul unor recuperări funcţionale nechirurgicale, iar după maturarea
cicatricelor se vor efectua intervenţii de corectare a diferitelor sechele.
A doua modalitate a perioadei a IV-a este şocul cronic
postcombustional. Se caracterizează prin: casexie, adinamie, areactivitate.
- Plăgile sunt infectate cu granulaţii palide şi atrofice;
- Tegumentele sunt pergamentoase, palide;
- Edemele sunt frecvent prezente;
- Adesea există escare de decubit;
- Explorările paraclinice indică deteriorări grave.
Tratament
- are în vedere susţinerea biologică prin măsuri energice de terapie intensivă
cu aport energetic şi proteic sporit;
- asanarea infecţiei şi acoperirea în maxim 3 săptămâni de la prezentare cu
hemogrefe şi autogrefe.

PROGNOSTIC

Prognosticul unei arsuri care depăşeşte 30 % este rezervat.

Se consideră că orice arsuri de grad II sau III care depăşesc 15 % din
suprafaţa corpului adultului şi 5 % din cea a copilului trebuie să beneficieze
de o asistenţă medicală imediată şi completă pentru a preîntâmpina
constituirea şocului.
Până la I.P. 40 cu tratament local corect, arsura evoluează fără
determinări generale şi fără complicaţii (arsuri obişnuite).
Peste I.P. 60 sunt arsuri cu risc vital, care necesită tratament general
energic alături de tratament local corect. La aceste categorii de arsuri,
evoluţiile complicate sunt frecvente.
Evaluarea cât mai precisă a suprafeţelor arse are o mare importanţă.
Se consideră că leziunile începând de la suprafaţa de 5 %, antrenează toate
celelalte organe (este deci o boală generală), iar arsurile care depăşesc 15 %
sunt generatoare de şoc.
În aprecierea gravităţii arsurii se ţine cont şi de vârstă, sex, tare
organice (diabet, arterită), boli cronice (insuficienţă hepatică, cardiacă),
localizare (sunt mai grave arsurile capului şi gâtului).
 I.3 PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA
ACTE DE INVESTIGAŢII

EXAMENE BIOCHIMICE ALE SÂNGELUI

- Bilirubină
- Timp de protrombină, timp Quik şi Howell

EXAMENE HEMATOLOGICE
- Hemogramă cu formulă leucocitară. La arşii mari pot apărea mari
modificări în formula leucocitară:
- VSH crescut
- Timp de sângerare
- Timp de coagulare

EXAMENE DE LABORATOR ŞI EXPLORĂRI FUNCŢIONALE

COMPLEMENTARE
- Uree
- Glicemie
- Fosfatoza alcalină
- Transaminaze
- Grup sangvin
- Rh
- Examenul urinei
- Ionograma serică şi urinară
- MRF – Se face mai ales pentru a detecta eventuale suferinţe la nivel
pulmonar, frecvente la bolnavii arşi
- EKG – Metoda de explorare bazată pe înregistrarea ultrasunetelor
străbătute şi reflectate la nivelul cordului
- Hemocultură – Se face atunci când bolnavul prezintă febră mare. Această
analiză se face pentru depistarea unei eventuale infecţii
- Culturi din plăgi – La arşi pot apărea:
- streptococ β Hemolitic
- stafilococ Auriu
- stafilococ Ploceanic
- Escherichia Colli
- Gaze sangvine – se recoltează pentru determinarea oxigenului şi CO 2 din
sânge
 I.4 PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA
INTERVENŢII AUTONOME ŞI DELEGATE

Asigurarea condiţiilor de spitalizare

- salonul va fi curat, bine aerisit, fără curenţi de aer, cu o temperatură de
aproximativ 22-24 oC;
- ferestrele vor fi prevăzute cu perdele şi construite astfel încât să poată fi
deschise fără incidente;
- sterilizarea salonului va fi făcută cu lampa cu ultraviolete;
- asistenta va avea grijă ca salonul să fie luminat mai mult sau mai puţin în
funcţie de starea bolnavului (somn sau veghe);
- patul va fi prevăzut cu toate accesoriile: pernă cu faţă de pernă, saltea,
noptieră, sonerie funcţională. Lenjeria de pat va fi curată, călcată,
dezinfectată, bine întinsă pe pat, fără cute şi fără cârpituri, pătura din lână
învelită în cearşaf.

Asigurarea repausului fizic al bolnavului

- asistenta va asigura liniştea bolnavului având grijă ca în special în perioada
acută şi în general în perioada spitalizării, bolnavul să fie cât mai rar şi mai
scurt vizitat;
- va supraveghea bolnavul liniştindu-l şi încurajându-l atât cât va fi posibil.

Supravegherea permanentă a bolnvului

- măsurarea, supravegherea şi notarea în foaia de observaţie a funcţiilor
vitale şi vegetative:
- Tensiune arterială
 - Puls
- Temperatură
- Respiraţie
- Diureză
- Scaune
- Vărsături
-asistenta va observa şi supraveghea faciesul, poziţia bolnavilor atât în
timpul somnului cât şi în starea de veghe, somnul bolnavului,
comportamentul său şi toate manifestările patologice care pot trăda apariţia
unor complicaţii.

PRIMUL AJUTOR LA LOCUL ACCIDENTULUI

1. Scoaterea victimei de sub influenţa agentului vulnerant

- degajarea victimei din focar trebuie făcută rapid;
- bolnavul care este cuprins de flacără trebuie învelit imediat într-o pătură,
plapumă, haină groasă, din ţesături neinflamabile, pentru a stinge focul;
- se acţionează imediat imobilizându-l pentru că accidentatul fuge cuprins
de panică şi flacăra devine şi mai mare;
- este interzisă stingerea flăcării prin rostogolire prin nisip, pe pământ, prin
stropire cu apă, deoarece plaga se poate infecta.

2. Acordarea primului ajutor în funcţie de starea bolnavului

- resuscitarea cardiorespiratorie dacă este nevoie;
- liniştirea bolnavului şi calmarea durerii – în arsurile în care durerea este
mare se administrează o fiolă de Mialgin sau Fortral i.v. În lipsa acestora se
poate administra Algocalmin injectabil sau pe cale bucală;
- în arsurile de gradul I cu suprafaţă mică este suficient ca pielea înroşită să
fie badijonată, cu alcool dublu rafinat;
- nu se îndepărtează hainele de pe bolnav (manevra este şocogenă) decât
dacă aceasta se face cu uşurinţă;
- de asemenea nu se va urmări să se detaşeze de pe piele în cazul arsurilor cu
bitum (asfalt) lichid. Bolnavul va fi învelit cu un cearşaf curat peste hainele
sale;
- fac excepţie bolnavii cu arsuri chimice sau cu lenjerie de material plastic
care continuă să ardă;
- nu este permisă nici o manevră de tratament local, spre exemplu: ungerea
cu substanţe grase (ulei, vaselină) sau aplicarea de medicamente sub formă
de pulberi;
- arsurile vor fi acoperite cu pansament aseptic sau cu un prosop curat. În
felul acesta se realizează o protecţie antiinfecţioasă.

3. Evacuarea victimei
- transportul rapid la spital în serviciul chirurgical are o mare importanţă şi
se face cu cel mai rapid mijloc disponibil;
- senzaţia de sete se va calma prin umezirea gurii, dar nu se vor administra
lichide per os, deoarece supraîncărcarea digestivă expune la vărsături;
- în cazul că s-ar impune o perfuzie şi nu se poate instala , celui ars i se dă să
bea apă îndulcită cu ceai;
- la cei cu arsuri peste 10-15 %, când transportul victimei se face cu
autosanitara şi se prevede a dura mai mult de o oră, se montează o perfuzie
ci soluţie de glucoză 5 % sau ser fiziologic sau cu soluţii macromoleculare:
Dextran, Marisang;
- în timpul transportului bolnavul va fi supravegheat permanent;
- se administrează oxigen dacă se constată o slăbire a pulsului;
- accidentatul va fi aşezat cu capul mai jos ridicându-i-se picioarele pe un
sul.

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR ÎN STADIUL I ÎN SPITAL

Sunt 2 situaţii:
- arsuri cu risc vital cu I.P. mai mare decât 40;
- arsuri fără risc vital, care se împart în 2 categorii: cele cu I.P. sub 15 şi cele
care depăşesc I.P. de 15 până la I.P. 40. Aceste situaţii se deosebesc prin
evoluţie, prognostic şi tratament ulterior.

Obiective şi măsuri de realizare

Combaterea durerii şi profilaxia antitetanică (la camera de gardă)

- dacă nu s-au administrat sedative sau dacă acestea mai sunt necesare, se
vor administra: - Diladenatropină
- Mialgin
- Fortral i.v.
- se vor administra A.T.P.A. 0,5 ml şi ser antitetanic 3000 U, deoarece
plăgile prin arsuri sunt foarte susceptibile de a face infecţie tetanică.

2. Pregătirea bolnavului pentru toaleta locală primară

- bolnavul va fi dezbrăcat (sub analgetice i.v.) şi va fi îmbăiat (preferabil
baia în cadă);
- suprafeţele de tegument nears se spală cu săpun sau detergent medical;
- imediat după baie bolnavul învelit în cearşaf steril se transportă în sala de
operaţii aseptică unde întregul tratament se face în perfecte condiţii de
asepsie.

3. Anestezia generală
- bolnavul este aşezat pe masa de operaţii şi i se instituie oxigen;
- se puncţionează vena cea mai mică şi mai distală accesibilă şi se recoltează
probe de sânge: - hemogramă
- grup sanguin şi Rh
- hematocrit
- uree sanguină
- glicemie
- probe hepatice
- R.A.
- ionogramă serică
- la indicaţia medicului asistenta instituie perfuzie de glucoză 5 %;
- se face apoi anestezie generală i.v. prin tubul montajului de perfuzie,
cu un barbituric sau ketalar.
-
4. Toaleta primară
- medicul şi asistenta, echipaţi cu echipament steril (halat, mănuşi, bonetă)
încep toaleta primară;
- se spală suprafaţa arsă cu bromoval 1‰ , cu ser fiziologic sau apă sterilă
până la îndepărtarea completă a corpilor străini de pe plagă;
- medicul execută toaleta chirurgicală, îndepărtează flictenele (sparte sau
nesparte) şi conţinutul lor precum şi tegumentele sau restul ţesuturilor arse;
- se schimbă prima pereche de mănuşi;
- după îndepărtarea flictenelor sau a sfacelelor se face o badijonare cu alcool
70-80 %. Alcoolul are acţiune triplă: precipită proteinele, are acţiune
anestezică şi antiseptică.

5. Aplicarea pansamentului
- înainte de a se pansa se apreciază întinderea şi profunzimea şi se estimează
I.P.;
- se aplică pansamentul uscat, steril depăşind pe zone nearse circa 10 cm
distanţă;
- peste pansamente se trag cu atenţie feşi sterile;
- când se observă semne de infecţie locală (secreţie seropurulentă cu halou
congestiv perilezional), pansamentul se face cu soluţii antiseptice:
- cloramină 4 ‰
- rivanol 1 ‰
- faţa nu se pansează. Este recomandabil ca şi regiunile perineale să nu se
panseze.

6. Instalarea sondei vezicale (à demeure)

- la bolnavii la care se estimează I.P. peste 15, deci fără risc vital, se
instalează totuşi sondă vezicală (à demeure) pentru urmărirea diurezei orare;
- bolnavii sunt transportaţi în salon rezervat, ferit de infecţii, de vecinătate,
unde asistenta urmăreşte starea bolnavului până la trezire şi în continuare;
- pentru bolnavii fără risc vital tratamentul s-a încheiat şi urmează îngrijirile
obişnuite şi tratamentul local.

7. Îngrijirile generale şi supravegherea bolnavului cu risc vital

- temperatura încăperii trebuie să fie în jur de 24 oC şi eventual să existe
surse care să mărească la nevoie temperatura locală;
- patul trebuie să fie confortabil şi va fi pregătit cu un cearşaf steril peste
care se pun muşama şi aleză, tot sterile;
- bolnavul ars cu risc vital este instalat la pat cu perfuzie intravenoasă din
sala de operaţie şi cu sonda vezicală „à demeure”;
- printr-o sondă nazofaringiană se asigură oxigenoterapia în ritm 4 l / min. În
cazul bolnavilor enfizematoşi, oxigenul se administrează cu intermitenţă
(după 20 minute de administrare se face pauză de 10 minute sau 15 la 30
minute;
- asistenta supraveghează funcţiile vitale: T.A., puls, respiraţia, presiunea
venoasă şi diureza orară), bolnavul aflându-se în perioada iniţială (primul
stadiu) adică perioada şocului combustional.

8. Reechilibrarea hidroelectrolitică şi volemică

- asistenta va administra prin perfuzie cantitatea de lichide calculată de
medic, în funcţie de masa corporală a bolnavului şi suprafaţa arsă, folosindu-
se de formula:
Masă corp x 5 % x 2,5 = Total lichide
(2,5 fiind indicele gradului de arsură, arsura fiind leziune de volum,
suprafaţă ori profunzime). De exemplu: un bolnav de 70 kg, cu o suprafaţă
arsă de 40 % va primi în 24 de ore:
70 x 40 x 2,5 = 7.000 ml soluţie, din care:
- ½ macromoleculară;
- ½ micromoleculară.
- orientativ, ritmul administrării în primele 24 de ore se planifică astfel încât
în primele 8 ore bolnavul să primească 50 % din cantitatea globală calculată
şi apoi 25 % în următoarele două perioade de 8 ore;
- în caz că nu se reuşeşte asigurarea unei diureze orare satisfăcătoare, se va
administra diureticul prescris de medic (Manitol, Furosemid);
- cantităţile de lichide ce trebuie administrate pot varia în funcţie de evoluţia
clinică, de examenele de laborator;
- criteriul direct de apreciere a cantităţilor real necesare este criteriul
diurezei. Diureza trebuie să fie în jur de 50 ml / oră.

9. Asigurarea medicaţiei
- asistenta pregăteşte şi administrează medicamentele prescrise:
- anticoagulante - Heparină
- vitamine – C, B1, B2, B6
- cardiotonice
- Tarsylol
- antibiotice
- este interzisă la bolnavii arşi cu risc vital orice administrare per os. De
asemenea nu se hidratează şi nu se alimentează pe gură pentru a evita
complicaţiile (ileus, hemoragie, vărsături).

10. Urmărirea şi îngrijirea generală în ziua a II-a şi a III-a

- conduita terapeutică medicamentoasă şi îngrijirile generale sunt cele
aplicate obişnuit. Asistenta medicală are un rol deosebit şi în întreţinerea
unui moral bun al bolnavilor;
- vor fi urmărite starea generală, coloraţia feţei, T.A., pulsul, respiraţia,
temperatura, semnele specifice ale unor eventuale complicaţii. Foarte
importante sunt diureza orară şi bilanţul hidric;
- se menţin interdicţiile, inclusiv cele alimentare;
- se veghează asupra respectării măsurilor de sterilizare şi asepsie în toate
manoperele care se fac (curăţirea sondei vezicale, manipularea perfuziei).

11. Aplicarea tratamentului local

- ori de câte ori se apreciază necesar, pansamentele se vor face sub Mialgin,
Fortral sau anestezie generală;
- pansamentul se schimbă a 2-a şi a 3-a zi, luându-se toate măsurile de aspsie
necesare. Se îndepărtează tot până la ultima compresă şi se înlocuieşte cu un
pansament uscat sau îmbibat în soluţie de cloramină 2 ‰ – 4 ‰ în funcţie
de aspectul plăgii de arsură;
- dacă exudaţia este neglijabilă şi dacă există condiţii optime de micromediu
spitalicesc, se poate trece la tratament local deschis: expunerea la aer a
plăgilor (de obicei la început parţial, a unui singur segment) urmărindu-se
uscarea lor. Foarte eficace sunt:
- Bioxiteracorul (Oxicort)
- Sulfamylonul
- un mijloc de tratament îl constituie baia arsului cu diferiţi detergenţi, care
se face în instalaţii adecvate (atenţie la temperatura apei). După baie se vor
acoperi plăgile cu pansament steril şi feşi sterile;
- în unele cazuri de escare singurul unguent care se consideră eficient este
Sulfamylonul;
- nu se tuşeşte, nu se strănută şi nu se vorbeşte deasupra plăgii – pericol de a
declanşa o infecţie.
 A treia zi de tratament încheie „perioada de şoc” (primul stadiu). La
sfârşitul acestui stadiu cu evoluţie favorabilă, bolnavul ars trebuie să aibă
diureza restabilită, starea generală a bolnavului şi probele de laborator se
apropie de limite normale.
Obiectivele de tratament după această perioadă sunt îndreptate spre
prevenirea complicaţiilor.
Dacă până la I.P. 40 arsurile evoluează de obicei necomplicate, după
această valoare prognostică intervin complicaţiile.

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR ARŞI ÎN STADIUL II

Şi în cazul stadiului II (ziua a 4-a – ziua a 21-a) îngrijirea bolnavilor

este în funcţie de cele 2 situaţii: arsură cu risc vital şi arsură fără risc vital.

Obiective şi măsuri de realizare

1.Îngrijiri generale ale bolnavilor fără risc vital

- se acordă îngrijirile generale obişnuite în funcţie de starea bolnavului,
de rezultatele de laborator, de funcţiile vitale, febră şi diureză.

2.Igiena bolnavului şi prevenirea infecţiei

- asistenta va efectua igiena individuală a bolnavului, unghiile vor fi
tăiate scurt, regiunile indemne ale suprafeţei corpului vor fi spălate zilnic,
se acordă atenţie deosebită toaletei regiunii perianale şi organelor
genitale;
- se vor folosi plosca şi urinarul sterilizate;
- se schimbă zilnic cearşaful steril.

3. Alimentaţia bolnavului
- când diureza s-a reluat, regimul alimentar va fi de „cruţare digestivă”,
un regim hiperproteic, normo sau hiperglucidic şi hipolipidic;
- dacă bolnavul nu se va alimenta singur îl va alimenta asistenta.

4. Administrarea tratamentului
- în această perioadă este necesar tratamentul cu vitamine, care la arşi
este obligatoriu;
- la nevoie se aplică tratament simptomatic;
- în cazuri rare pot apărea complicaţii şi de obicei sunt de natură
infecţioasă (supuraţii ale regiunii, limfangite, tromboflebite)pentru care
asistenta va administra tratament indicat.

5. Îngrijiri locale
- în această perioadă tratamentul este preponderent local şi este una din
problemele cheie ale determinării evoluţiei arsului;
- până în ziua a 3-a – îngrijirea locală este aceeaşi – pansamente zilnice
cu soluţie de cloramină 4 ‰ schimbate zilnic. Soluţiile dezinfectante pot
fi alternate (cloramină, acid boric, rivanol);
- la nevoie pansamentul se desface în baie cu soluţie de bromocet,
permanganat de potasiu;
- acolo unde sunt condiţii se va căuta să se instituie tratamentul deschis,
imediat ce transsudatul s-a coagulat şi plasmoragia a încetat;
 - plaga trebuie îngrijită zilnic, crustele trebuie îndepărtate, eventualele
colecţii trebuie evacuate;
- după toaleta chirurgicală a plăgii se poate aplica sprayul cu
oxitetraciclină – hidrocortizon (Bioxiteracor, Oxicort);
- dacă există grefe se va face tratament cu pansament (închis) apoi
tratament deschis;
- imobilizarea regiunii este obligatorie până la a 14-a zi de la grefă.

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR ÎN STADIUL III

(primele două luni), ziua a 22-a – ziua a 60-a.
Această perioadă este parcursă numai de arşii cu risc vital. Ceilalţi s-
au vindecat sau sunt în convalescenţă.
În această perioadă se aplică grefele.
După operaţie primul pansament se face între a 2-a şi a 3-a zi.
Îngrijirea bolnavilor trebuie continuată ca şi în primele două stadii, pe
criteriu de bilanţ hidric.
Concomitent se urmăresc problemele legate de alimentaţia bolnavilor,
creşterea rezistenţei lor la infecţii, regimul lor igienic şi prevenirea
sechelelor.
ÎN STADIUL IV şocul cronic postcombustional (este vorba de
bolnavi cu arsuri grave de la început sau de bolnavi la care lipsa de îngrijire
a determinat o evoluţie nefavorabilă a plăgilor).
Tratamentul major impus este grefarea cât mai rapidă.
Tratamentul general de întreţinere va urmări combaterea denutriţiei
prin aport proteic şi energetic parenteral şi aport masiv de vitamine.
 Combaterea infecţiei şi suprainfecţiei se va face prin mijloace igienice
şi profilactice.
Este obligatorie urmărirea ulterioară pe o perioadă lungă până la
recuperarea totală.
 CAPITOLUL II

PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI CU

ARSURI
 II.1 CULEGEREA DATELOR

SURSE DE INFORMAŢIE

 Pacienta
 Foaia de observaţie
 Echipa de îngrijire

II.1.1 DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI

DATE FIXE
 Nume: A.
 Prenume: M.
 Vârstă: 62 ani
 Sex: F
 Religie: ortodoxă
 Naţionalitate: română
 Starea civilă: căsătorită
 Ocupaţia: pensionară

DATE VARIABILE
Domiciliu:
Condiţii de viaţă şi muncă:
 locuieşte într-o casă cu 4 camere
Gusturi personale:
 igienă corespunzătoare
 se odihneşte aproximativ 6 ore din 24 h
 nu consumă alcool, cafea, tutun
 consumă alimente bogate în calciu cum sunt: laptele, brânza,
smântâna
Mod de petrecere a timpului liber:
 preferă natura şi îi place să petreacă timpul liber plimbându-se în aer
liber

II.1.2 STAREA DE SĂNĂTATE ANTERIOARĂ

1.2.a) DATE ANTROPOMETRICE
 GREUTATE: 85 kg
 ÎNĂLŢIME: 1,65 M
 GRUP SANGUIN: A II

1.2.b) LIMITE SENZORIALE

 Alergii: nu prezintă
 Proteze: nu prezintă
 Acuitate vizuală şi auditivă – funcţionare adecvată
 Somn: insomnie
 Mobilitate: bună
 Alimentaţie: echilibrată
 Eliminări: disurie, polakiurie

1.2.c) ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

- nesemnificative

1.2.c) ANTECEDENTE PERSONALE

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE
- menarha la 13 ani
- menopauza la 50 ani
- naşteri: 1
- avorturi: 0
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE
- a suferit bolile copilăriei
- hepatită la 18 ani
- fibrom uterin operat în 1994
 II.1.3 INFORMAŢII LEGATE DE BOALĂ

1.3.a) MOTIVELE INTERNĂRII

- pacienta A.M. se internează cu dureri în zona dorsală a gambei drepte şi
impotenţă funcţională

1.3.b) ISTORICUL BOLII

Din declaraţiile pacientului rezultă că în urmă cu 6 zile a suferit o
arsură prin lichid fierbinte pe faţa dorsală a gambei drepte pe care o
neglijează. În timp apar durerea şi impotenţa funcţională.
Se internează de urgenţă pentru tratament de spacialitate.

1.3.c) DIAGNOSTIC LA INTERNARE

- arsură prin lichid fierbinte gr. III- IV ~ 3 % faţa dorsală gamba dreaptă,
veche de 6 zile, neglijată, infectată.

1.3.d) DATA LA INTERNARE

25.03.2009

1.3.e) EXAMENUL PE APARATE

- tegumente şi mucoase - palide
- ţesut conjunctiv-adipos – normal reprezentat
- sistem ganglionar – superficial nepalpabil
- aparat respirator:
- torace normal conformat, sonoritate pulmonară prezentă
- murmur vezicular prezent fără raluri
- F.R. 26 respiraţii / minut
- aparat cardiovascular:
- matitate cardiacă în limite normale
- şoc apexian sp V i.c. stâng pe linia medioclaviculară
- zgomote ritmice
- T.A. = 130 / 80 mm Hg
- artere periferice pulsatile
- A.V. 124 bătăi / minut
- aparat digestiv:
- dentiţie bună
- limba umedă de culoare roşie
- abdomen: nedureros la palpare, mobil cu mişcările abdomenului
- aparat urogenital:
 - rinichi nepalpabili
- urină cu aspect normal
- disurie
- polakiurie
- sistem nervos endocrin:
- sistem nervos central orientat temporo-spaţial
 II.2 ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR
ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

NEVOIA MANIFESTĂRI MANIFESTĂRI SURSA DE

FUNDAMENTALĂ
1 2
1. Nevoia de a respira şi a
avea o bună circulaţie
2. Nevoia de a bea şi a
mânca
3. Nevoia de a elimina
DE DE DEPENDENŢĂ DIFICULTATE
INDEPENDENŢĂ
3 4
- respiraţie bună pe nas - F.R. 26 resp. / min
- respiraţie de tip costal - A.V. 124 bătăi / min
superior
- respiraţie ritmică
- puls ritmic
- T.A. 130 / 80 mm Hg
- limba umedă - alimentaţie insuficientă - anxietate
- reflex de deglutiţie pre- din punct de vedere canti- - stres
zent tativ
- apetit prezent - hidratare insuficientă
- greutate 85 kg
- înălţime 1,65 m
- urină cu aspect normal - disurie
- scaun de consistenţă - polakiurie
apoasă
- tranzit intestinal prezent
 1 2
4. Nevoia de a se mişca şi
a avea o bună postură
5. Nevoia de a dormi şi a
se odihni
6. Nevoia de a se îmbrăca
şi dezbrăca
7. Nevoia de a-şi menţine
temperatura corpului în li-
mite normale
- mişcări coordonate
- poziţie adecvată în orto-
statism, şezând în decubit
dorsal
- tonus muscular păstrat
- mobilitate articulară pre-
zentă
- se poate deplasa singură
- durata somnului 6 h din
24 de h
3 4
- edeme ale extremităţilor - dureri în zona gambei
- limitarea mişcărilor - teama de a-şi accentua
- dificultăţi de a rămâne în durerea prin schimbarea
poziţie funcţională poziţiei
- ore de repaus insuficiente - neadaptarea la situaţia de
- somn întrerupt bolnav
- epuizare fizică şi psihică - anxietate
- insomnie - necunoaşterea metodelor
pentru favorizarea somnu-
lui
- neîndemânare în alegerea - durere
hainelor pacienta simţind - subfebrilitate
nevoia de a fi cât mai gros - slăbiciune
îmbrăcată deşi vremea e - oboseală
caldă - tremurul membrelor
- dificultatea de a se îmbră-
ca şi dezbrăca
- ridicarea temperaturii - proces inflamator
corpului peste limitele - hidratare insuficientă
normale - pierderi de lichide cres-
- frison cute
 1 2
8. Nevoia de a fi curat, în-
grijit, de a-şi proteja tegu-
mentele şi mucoasele
9. Nevoia de a evita peri-
colele
10. Nevoia de a comunica
11. Nevoia de a acţiona
conform propriilor convin-
geri şi valori
3 4
- pacienta nu-şi poate înde- - imobilizare temporară la
plini singură deprinderile pat
igienice - durere
- dificultate în a-şi menţine - neadaptare la situaţia de
segmentele integre bolnav
- jenă faţă de personalul
medical al secţiei
- teamă, faţa crispată - spitalizare, boală
- insomnie - necunoaşterea autocon-
- pacienta este vulnerabilă trolului bolii
faţă de complicaţiile bolii - imobilizare temporară la
pat
- jenă, stres
- comunicare eficace la
nivel afectiv, senzorial, in-
telectual
- exprimarea pacientei este
uşoară, limbajul este clar şi
precis
- dificultate în a acţiona - spitalizare
conform propriilor credinţe - tratament
şi valori - imobilizare temporară la
- dificultate în a participa pat
la activităţi religioase
 1 2 3 4
12. Nevoia de a fi preocu- - pacienta este preocupată - spitalizare
pat în vederea realizării de ideea realizării - tratament
- imobilizare temporară la
pat
13. Nevoia de a se recrea - dificultate în efectuarea - spitalizare
activităţilor recreative pre- - tratament
ferate - imobilizare temporară la
pat
14. Nevoia de a învăţa cum - manifestă interes de a
să-ţi păstrezi sănătatea învăţa despre boala sa
- este receptivă
PROBLEME ACTUALE
 disconfort fizic legat de durere
 postură inadecvată
 insomnie
 anxietate
 hipertermie
 alimentaţie inadecvată prin deficit
 lipsa de cunoştinţe despre boală
 oboseală
 slăbiciune
 disurie, polakiurie

PROBLEME POTENŢIALE
 risc de complicaţii
 agitaţie
 epuizare fizică şi psihică datorită lipsei de somn

GRAD DE DEPENDENŢĂ
Bolnava A.M. prezintă dificultate în a respira, a se alimenta şi a se
hidrata, a elimina, a se mişca, a menţine temperatura corpului în limite
normale, a evita pericolele, a fi curat şi îngrijit, a dormi, a se îmbrăca şi
dezbrăca, a comunica, a se recrea, a învăţa.
Pentru ca pacienta să-şi refacă resursele proprii necesare satisfacerii
independente a acestor nevoi are nevoie de o persoană de îngrijire, ea fiind
dependentă temporar de aceasta.

DIAGNOSTIC NURSING
 Disconfort fizic legat de durere datorită procesului inflamator
infecţios manifestat prin durere.
 Alimentaţie insuficientă din punct de vedere calitativ şi cantitativ
datorită anxietăţii, imobilităţii, procesului inflamator infecţios,
manifestată prin hidratare insuficientă, inapetenţă, nesatisfacerea
aportului alimentar, nesatisfacerea aportului de lichide.
 Dispnee datorită procesului inflamator infecţios, durerii, imobilităţii,
manifestată prin tahipnee.
 Postură inadecvată – datorită durerii, anxietăţii, stresului, manifestată
prin poziţie inadecvată.
 Hipertermie – datorită procesului infecţios şi inflamator manifestată
prin ridicarea temperaturii deasupra limitelor normale.
 Eliminare urinară inadecvată – datorită anxietăţii, stresului, efect
secundar al unei medicaţii, imobilităţii, manifestată prin dificultate de
a urina.
 Insomnie – datorită durerii, epuizării, stării depresive, manifestată prin
dificultate în a dormi, treziri frecvente.
 Epuizare – datorită anxietăţii, stresului, durerii, manifestată prin
deprimare, oboseală, nelinişte.
 Anxietate – datorită durerii, stării depresive, manifestată prin agitaţie,
diaree, îngrijorări, insomnie, preocupare.
 Neîndemânare în a se îmbrăca şi dezbrăca – datorită durerii,
imobilităţii, manifestată prin dificultate de a se îmbrăca şi dezbrăca.
 Dificultate în a-şi acorda îngrijiri igienice – datorită imobilităţii,
durerii, slăbiciunii, oboselii, manifestată prin faptul că nu-şi poate
acorda îngrijiri de igienă: să-şi perie dinţii, părul, să-şi cureţe unghiile.
 Teama datorită durerii, evenimentelor marcante – spitalizare,
manifestată prin frică.
 Stare depresivă – datorită durerii, evenimentelor marcante –
spitalizare, manifestată prin slăbiciune.
 Comunicare ineficientă la nivel intelectual datorită anxietăţii,
stresului, fricii, manifestată prin dificultatea în a se concentra, limbaj
incoerent.
 Devalorizarea – datorită epuizării, dependenţei sale în ceea ce priveşte
nevoile sale specifice, manifestată prin incapacitatea de a răspunde la
solicitări.
 Dificultate de a se realiza – datorită epuizării, dependenţei sale în ceea
ce priveşte nevoile sale specifice, manifestată prin incapacitatea de a
răspunde la solicitări.
 Incapacitatea de a efectua activităţi recreative – datorită durerii, stării
depresive, slăbiciunii, oboselii, imobilităţii, manifestată prin
dificultatea de a efectua o activitate.
 II.3 PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR

3.a OBIECTIVE

Asigurarea condiţiilor optime de spitalizare prin: asigurarea

unui pat liber care să fie prevăzut cu somieră funcţională care la nevoie să
poată fi folosită; saltea curată şi dezinfectată în prealabil. Patul va fi acoperit
cu cearşaf alb, curat, spălat, dezinfectat şi călcat, care să fie fără cârpituri
care pot deranja bolnavul.
Perna va fi acoperită cu faţă albă, curată, dezinfectată şi fără cârpituri.
Salonul va fi aspirat şi apoi spălat cu apă şi detergent de 2 ori. Salonul
va fi ales aşa încât lumina să pătrundă suficient. Ferestrele vor fi prevăzute
cu perdele albe şi vor fi deschise pentru a aerisi salonul, dar cu grijă fără să
creeze curenţi de aer astfel încât să se creeze o ambianţă plăcută cu
temperatură de 22-24 oC.
Asigurarea repausului fizic şi psihic: bolnava va fi aşezată în
pat cu somiera uşor ridicată, în decubit dorsal aşa încât respiraţia să-i fie
susţinută, poziţia să fie confortabilă pentru ca bolnava să se poată odihni.
Asistenta va avea grijă ca vizitele să fie cât mai scurte şi de strictă necesitate
în perioada spitalizării pentru a-i asigura repausul psihic şi a nu suprasolicita
bolnava.

3.b INTERVENŢII ZILNICE

Combaterea greţurilor, vărsăturilor, a durerilor şi asigu-

rarea tratamentului antiinfecţios.
Pentru combaterea greţurilor şi vărsăturilor se va instala perfuzie litică
(glucoză 10 % cu Metoclopramid).
Pentru combaterea durerilor se administrează Algocalmin, Xilină 1 %
20 ml sau Mialgin sau Morfină doar la indicaţia medicului.
Contra infecţiei i se va adăuga în perfuzie, după testare, oxacilină 500
mg continuându-se administrarea la fiecare 6 h i.v. sau i.m. în cazul în care
nu i se instalează perfuzie.
Recoltarea produselor biologice şu patologice pentru exa-
mene de laborator:
a) Pregătirea materialelor (muşama, aleză, perniţă elastică, garou, ace pentru
recoltări, vacutainere, Holder, soluţii dezinfectante, tampoane);
b) Se pregăteşte bolnava din punct de vedere psihic explicându-i-se
necesitatea recoltărilor;
c) Se pregăteşte bolnava din punct de vedere fizic (decubit dorsal cu braţul
în extensie, pronaţie);
d) Se efectuează recoltările: glicemie, uree sangvină, creatinină sangvină,
transaminaze (T.G.P., T.G.O.) prin puncţie venoasă;
e) Asigurarea regimului igieno dietetic în funcţie de starea bolnavei:
asistenta are obligaţia de a asigura alimentaţia hidrică la indicaţia medicului
şi în funcţie de toleranţa digestivă a bolnavei;
f) Menţinerea funcţiilor vitale şi vegetative în limite normale (T.A., puls,
temperatură, respiraţie, saturaţie – SPO2 - , diureză, scaune, vărsături).
Acestea se realizează prin: poziţionarea bolnavei şi menţinerea unei evidenţe
stricte a eliminărilor (scaune, diureză, respiraţii, transpiraţii, vărsături) şi a
ingestiei.
Administrarea antibioticelor în ritmul şi în doza prescrisă de medic
pentru ca temperatura să nu crească. Când aceasta creşte se anunţă medicul
şi se recoltează hemocultură pentru a depista dacă infecţia este una din
cauze.
Funcţiile vitale vor fi măsurate şi notate atât în foaia de temperatură
cât şi în carnetul individual al asistentei pentru a putea realiza o comparaţie
între valori şi a putea acţiona în consecinţă.
 II.4 APLICAREA ÎNGRIJIRILOR

DATA PROBLEME PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII INTERVENŢII EVALUARE

ACTUALE POTENŢIALE AUTONOME DELEGATE
1 2 3 4 5 6 7
25.03. -disconfort ma- -risc de com- -combaterea du- -curăţirea şi aeri- Medicaţie: -după 2 h bol-
nifestat prin plicaţii rerii de pe faţa sirea salonului -soluţie NaCl nava prezintă
durere pe faţa -agitaţie dorsală a gambei -schimbarea len- 9%, 1500 ml durere uşoară,
dorsală a gam- -epuizare fi- în următoarele jeriei de pat -soluţie glucoză difuză, fără
bei zică şi psihică 2h -pregătirea ma- 10 %, 1000 ml greţuri, nu mai
-greţuri datorită lipsei -combaterea terialelor (soluţii -Algocalmin fl.3 varsă
-vărsături de somn greţurilor, vărsă- medicamentoase, -Oxacilină fiole -temperatura a
-inapetenţă turilor seringi, ace steri- 500 mg / 6 h scăzut de la
-oboseală -combaterea in- le, perfuzoare, -Metoclopramid 38,1 la 37,2oC
-insomnie fecţiei şi scăde- muşama, aleză, fl. 1 -cefaleea şi a-
-anxietate rea temperaturii garou, tampoane -Zantac fl. 1 meţeala s-au
-stare de rău pentru a diminua sterile, soluţii de- EXAMENE DE remis
general: nepu- cefaleea şi ame- zinfectante, LABORATOR: -bolnava doar-
tinţa ţeala stativ,leucoplast), -Timp Quiq me liniştită,
-cefalee, ame- -reducerea stări- a bolnavei şi in- -Timp Howell respiră bine
ţeală, datorită lor de oboseală, stalarea perfuziei -Uree sangvină -tensiunea şi
temperaturii insomnie, anxie- pentru combate- -HLG pulsul sunt în
crescute tate, a stării de rea durerilor, a -Glicemie limite normale
-imobilitate da- neputinţă greţurilor, vărsă- -Creatinină
torită durerii -menţinerea turilor, infecţiei
1 2 3 4 5 6 7
funcţiilor vitale -observarea, mă-
şi vegetative în surarea şi nota-
limite normale rea în F.O. a
-asigurarea con- funcţiilor vitale
diţiilor optime şi vegetative
de spitalizare, de (puls, tensiune
igienă personală arterială, respira-
-asigurarea regi- ţie, temperatura,
mului igieno- scaune, diureză,
dietetic vărsături)
-menţinerea
bilanţului hidric
(inclusiv cele ad-
ministrate paren-
teral şi a celor
eliminate) pentru
a preveni deze-
chilibrele şi apa-
riţia altor com-
plicaţii
-asistenta va ali-
menta bolnava la
început parente-
ral, iar apoi în
cazul în care
 1 2 3 4 5 6 7
starea generală
şi toleranţa gas-
trică creşte, se
trece la adminis-
trarea orală, hi-
drică cu ceaiuri,
supe
-asistenta va aju-
ta bolnava în sa-
tisfacerea nevoii
de a elimina la
pat servindu-i
bazinetul şi-i va
asigura igiena
personală
26.03. -greutate în -risc de com- -aplicarea corec- -asistenta va în- Medicaţie: -bolnava res-
respiraţie dato- plicaţii tă a tuturor teh- curaja şi linişti -soluţie NaCl piră bine
rită durerii -sângerare nicilor proprii bolnava pentru 9 ‰, 1500 ml -durerea s-a
-impotenţă după pansa- asistentei medi- a-i reduce anxie- -soluţie glucoză diminuat
funcţională ment cale şi asigurarea tatea 10 %, 1000 ml -T.A. a reve-
-tensiune scă- tratamentului -îi va explica ne- -Algocalmin fl. 3 nit la normal
zută datorită -prevenirea com- cesitatea trata- -Oxacilină gr 2-
durerii plicaţiilor mentului (pansa- 500 / 6 h
-durere datorită -psihoterapie ment) şi eficaci- -Clexon 0,2 ml
 1 2 3 4 5 6 7
efectuării pan- -educaţie pentru tatea acestuia fl. 1 (s.c.)
samentului zil- sănătate -va dezvolta în- -Diazepam tb. 1
nic şi a curăţirii crederea bolna- -Dextran fl.1 250
plăgii vei în echipa de ml / 12 h
îngrijire EXPLORĂRI FUNCŢI-
ONALE:
-supravegherea -E.K.G.
permanentă a -RX pulmonar
bolnavei: facies,
somn, coloraţia
tegumentelor,
funcţiile vitale şi
vegetative pentru
a preveni com-
plicaţiile
-prevenirea com-
plicaţiilor prin
mobilizarea bol-
navei
27.03. -durere pe faţa -risc de com- -combaterea gre- -curăţenia şi ae- Medicaţie: -bolnava pre-
dorsală a gam- plicaţii ţurilor şi vărsătu- risirea salonului -soluţieNaCl zintă durere pe
bei -agitaţie rilor efectuarea toale- 9 ‰, 1500 ml faţa dorsală a
-greţuri -epuizare psi- -combaterea in- tei personale a -soluţie glucoză gambei
-vărsături hică şi fizică fecţiei pentru a bolnavei pe regi- 10 %, 1000 ml -cefaleea şi
-apetit scăzut scădea tempera- uni, la pat -Algocalmin ameţeala s-au
1 2 3 4 5 6 7
-cefalee tura care intreţi- -observarea, mă- fl. 3 / 24 h remis deoare-
-ameţeală ne ameţeala şi surarea şi nota- -Oxacilină 2 g ce temperatu-
-oboseală cefaleea rea funcţiilor vi- 500 mg / 6 h ra corpului se
-greutate în -reducerea stării tale şi vegetative -Dextran fl.1 află în limite
respiraţie de oboseală şi de în F.O. 250 mg / 12 h normale
-stare de dis- disconfort -pregătirea ma- -Fenobarbital fl.1 -TA, puls şi
confort psihic -menţinerea terialelor şi a -Clexan 0,2 fl.1 respiraţia au
funcţiilor vitale bolnavei în vede- s.c. valori în limite
şi vegetative în rea instalării per- normale
limite normale fuziei litice pen-
-asigurarea con- tru a combate
diţiilor optime durerea, greţurile
de spitalizare şi vărsăturile
igienă personală -măsurarea can-
-asigurarea regi- tităţii de lichide
mului igieno-di- ingerate şi a ce-
etetic lor eliminate în
vederea stabilirii
bilanţului hidric
-ajutarea bolna-
vei în vederea
alimentaţiei în
funcţie de tole-
ranţa gastrică
 1 2 3 4 5 6 7
-încurajarea bol-
navei, liniştirea
ei
-asistenta va dis-
cuta mult cu bol-
nava dar astfel
încât să nu obo-
sească, încercând
să-i abată atenţia
de la suferinţă
28.03. -durere datorită -agitaţie -aplicarea corec- -mobilizarea Medicaţie: -bolnava este
pansamentului -epuizare fizi- tă a tuturor teh- bolnavei atât cât -soluţie NaCl mai liniştită,
-insomnie că şi psihică nicilor proprii este posibil, 9 ‰, 500 ml se simte mai
-oboseală datorită lipsei asistentei medi- câţiva paşi în sa- -Glucoză 10 %, bine, nu mai
de somn cale şi asigurarea lon, la toaletă 500 ml este obosită
tratamentului -supravegherea -Algocalmin fl. dar se simte
-prevenirea com- bolnavei 3 / 24 h slăbită
plicaţiilor -Oxacilină grame
-psihoterapie şi 2, 500 mg / 6 h
educaţie pentru -Clexan 0,2 ml
sănătate fl.1 s.c.
-pansament zil-
nic
-fenobarbital tb.1
 1 2 3 4 5 6 7
29.03 -durere pe faţa -agitaţie -combaterea du- -aerisirea şi cură- Medicaţie: -bolnava se
dorsală a gam- rerii ţirea salonului -soluţie de NaCl simte mai bine
bei -înlăturarea ne- -măsurarea şi no- 500 ml -funcţiile vita-
-imobilitate da- liniştii tarea în F.O. a -soluţie de gluco- le:
torită durerii -menţinerea funcţiilor vitale ză, 500 ml TA normală
-nelinişte funcţiilor vitale şi vegetative -Algocalmin fl. Puls ritmic,
şi vegetative în -pregătirea ma- 2 / zi bine bătut, cu
limite normale terialelor şi bol- -Oxacilină 2 g frecvenţa în
-asigurarea con- navei şi instala- -Fenobarbital 1tb limite normale
diţiilor optime rea perfuziei -Clexan 0,2 ml -respiraţie am-
de spitalizare pentru combate- fl.1 plă, ritmică,
rea durerii pre- frecvenţe nor-
cum şi pentru male
echilibrarea stă- -temperatura
rii generale corpului nor-
mală
-diureza nor-
mală
30.03 -durere datorită -agitaţie -combaterea -observare, mă- Medicaţie: -plaga este în
pansamentului durerii surarea şi nota- -Algocalmin fl. curs de vinde-
rea în F.O. a 2 / 24 h care
funcţiilor vitale -Diazepam 1 tb. -bolnava se
şi vegetative -Oxacilină 2 g simte mai bine
-Clexan 1 fl 0,2
ml
 1 2 3 4 5 6 7
31.03. -durere datorită -epuizare -combaterea du- -aerisirea şi cu- Medicaţie: -bolnava se
pansamentului psihică şi rerii răţirea salonului -Oxacilină 2 g, simte mai bine
-nelinişte fizică -reducerea ame- -măsurarea şi no- 500 mg / 6 h -durerea s-a
-ameţeală ţelii tarea în F.O. a -Algocalmin fl.2 diminuat
-anxietate -înlăturarea funcţiilor vitale -Diazepam tb1 -ameţeala este
-apetit scăzut anxietăţii şi a ne- şi vegetative -Clexan fl. 1 absentă
liniştei -pregătirea ma- -funcţiile vita-
-creşterea terialelor şi a le şi vegetati-
apetitului bolnavei în vede- ve sunt în li-
-menţinerea rea administrării mite normale
funcţiilor vitale de medicamente
şi vegetative în pentru combate-
limite normale rea durerii pre-
-asigurarea con- cum şi reechili-
diţiilor optime brarea stării ge-
de spitalizare nerale

1.04 -durere pe faţa -asigurarea con- -aerisirea Medicaţie: -bolnava se

dorsală a gam- diţiilor de mediu salonului şi cu- -Algocalmin fl.2 simte mai bine
bei şi igienă perso- răţirea lui -Diazepam tb. 1
nală -supravegherea -Clexan 0,2 ml
-combaterea du- bolnavei în tim- fl. 1
rerii pul efectuării to-
-menţinerea în aletei personale
 1 2 3 4 5 6 7
limite normale a -măsurarea şi no-
funcţiilor vitale tarea în F.O. a
şi vegetative funcţiilor vitale
-educaţie pentru şi vegetative
sănătate -efectuarea toa-
letei locale la ni-
velul plăgii şi
aplicarea de pan-
sament steril
2.04. -durere datorită -epuizare fizi- -combaterea du- -aerisirea salonu- Medicaţie: -bolnava este
pansamentului că şi psihică rerii lui şi curăţirea -Algocalmin 1 tb vioaie
-oboseală -diminuarea obo- lui -Diazepam 1tb -se plimbă
-tristeţe selii -măsurarea şi no- singură în sa-
-remontarea stă- tarea în F.O. a lon şi pe cu-
rii generale funcţiilor vitale loar
-menţinerea şi vegetative -durerea nu a
funcţiilor vitale -asistenta va în- dispărut com-
şi vegetative în curaja bolnava să plet dar bolna-
limite normale creadă în reface- va este foarte
-educaţie pentru rea sa, îi va ex- fericită la au-
sănătate plica să nu se zul veştii de
sperie pentru că externare
simptomele vor -bolnava este
dispare în urma dornică să
 1 2 3 4 5 6 7
tratamentului, afle cât mai
dar treptat multe amă-
-asistenta va ex- nunte legate
plica bolnavei ce de regimul său
să facă şi cum să de viaţă şi ali-
facă, în amănunt mentar în vii-
-anunţul familiei tor
în vederea pre- -funcţiile vita-
luării bolnavei le şi vegetati-
externate ve sunt în li-
mite normale

3.04. -ora 7:30 -asigurarea con- -aerisirea şi cu- Ora 11:30

-lipsa cunoş- diţiilor optime răţenia salonului -bolnava este
tinţelor în ceea de mediu -măsurarea şi no- vioaie, bine
ce priveşte mo- -menţinerea tarea în F.O. a dispusă
dul de viaţă du- funcţiilor vitale funcţiilor vitale -este foarte fe-
pă externare şi vegetative în şi vegetative ricită că se în-
limite normale -pregătirea bol- toarce acasă,
-pregătirea fizică navei şi a salo- este atentă şi
a bolnavei pentru nului pentru vi- receptivă la
externare zită şi participa- toate reco-
-pregătirea docu- rea la vizită mandările fă-
mentelor bolna- -pregătirea şi cute de medic
1 2 3 4 5 6 7
vei în vederea Completarea tu- şi asistentă
externării turor documen- -T.A., puls,
telor în vederea ToC, respira-
externării: ţia, diureza şi
-bilet de ieşire scaunul sunt
din spital în limite nor-
-buletin de anali- male
ze
-asistenta va aju-
ta bolnava să-şi
strângă lucrurile,
apoi va discuta
cu bolnava expli-
cându-i în ce
constă planul de
recuperare
-conducerea bol-
navei la gardero-
bă. Asistenta va
supraveghea bol-
nava în timp ce
se dezbracă şi se
îmbracă cu hai-
nele de stradă.
1 2 3 4 5 6 7
Apoi bolnava
este condusă la
poartă unde este
preluată de fami-
lie
 II.5 EXTERNAREA BOLNAVULUI

BILANŢUL AUTONOMIEI

Pacienta A.M. s-a internat în serviciul Chirurgie Plastică cu

diagnosticul medical:
- Arsură prin lichid fierbinte, grad III-IV ~ 3 % faţa dorsală gambă
dreaptă, veche de 6 zile, neglijată.
La internare a prezentat disconfort fizic manifestat prin durere pe faţa
dorsală a gambei drepte, inapetenţă, greţuri, vărsături, febră, stare generală
alterată.
În perioada spitalizării, datorită obiectivelor stabilite şi a intervenţiilor
asistentei medicale cu rol propriu şi rol delegat de medic, unele probleme ale
bolnavei s-au redus, iar altele s-au remis total. Ea este independentă în a-şi
satisface nevoia de a se alimenta şi a se hidrata, a respira, a fi curat, a
elimina, a se îmbrăca şi dezbrăca, a comunica.

DATA EXTERNĂRII: 3.04.2009

La externare bolnava prezintă stare generală bună: respiră amplu,

ritmic, apetitul este crescut, se alimentează bine, fără greţuri şi fără vărsături,
temperatura corpului este în limite normale, coloraţia tegumentelor este roz,
mobilizarea este uşor îngreunată, toaleta personală şi-o efectuează fără
dificultate, se îmbracă şi se dezbracă singură.

PLAN DE RECUPERARE

Pacienta se externează cu leziunile în curs de epitelizare, cu

recomandările:
- pansament la 2 zile
- igienă locală riguroasă
- evită mersul şi ortostatismul prelungite
- control ambulator
- alimentaţie bogată în vitamine
 EXAMENE DE LABORATOR

ANALIZA MOD DE VALOARE VALOARE

CERUTĂ RECOLTARE NORMALĂ OBŢINUTĂ
GLICEMIE -prin puncţie 70-105 mg % 102 mg / dl
venoasă
UREE -prin puncţie 10-50 mg % 54 mg / dl
SANGVINĂ venoasă
CREATININĂ -prin puncţie F < 1,1 mg % 0,58 mg / dl
SANGVINĂ venoasă B < 1,3 mg %
GPT -prin puncţie B < 41 UIL 20 UIL
venoasă F < 31 UIL
GOT -prin puncţie B < 38 UIL 16 UIL
venoasă F < 32 UIL
PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI CU
ARSURI
 II.1 CULEGEREA DATELOR

SURSE DE INFORMAŢIE
 Pacientul
 F.O. clinică
 Echipa de îngrijire

II.1.1 DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI

DATE FIXE
 Nume: B.
 Prenume: C.
 Sex: F
 Vârsta: 57 ani
 Religie: ortodoxă
 Naţionalitatea: română
 Starea civilă: căsătorită
 Ocupaţia: casnică

DATE VARIABILE
Domiciliu:
Condiţii de viaţă şi muncă
 deţine o locuinţă compusă din 3 camere şi dependinţe
Gusturi personale:
 igienă corespunzătoare
 se odihneşte aproximativ 7 h din 24
 nu consumă alcool, nu fumează, dar zilnic consumă o ceaşcă de
cafea
 nu consumă carne de porc
 duce o viaţă sedentară

MOD DE PETRECERE A TIMPULUI LIBER

 preferă să petreacă timpul liber împreună cu familia

II.1.2 STAREA DE SĂNĂTATE ANTERIOARA

1.2a) DATE ANTROPOMETRICE
 Greutate: 90 kg
 Înălţime: 1,70 m
 Grup sanguin: A II

1.2.b) LIMITE SENZORIALE

 Alergii: Aspirină, Antinevralgic
 Proteze: nu prezintă
 Acuitate vizuală şi auditivă:
 funcţionare adecvată
 Somn: insomnie
 Mobilitate: bună
 Alimentaţie: echilibrată
 Eliminări: disurie, polakiurie

1.2.c) ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

- nesemnificative

1.2.d) ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE

- menarha la 14 ani
- naşteri: 1
- avorturi: 1
- menopauză: 48 ani
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE
- a suferit bolile copilăriei

II.1.3 INFORMAŢII LEGATE DE BOALĂ

1.3.a MOTIVELE INTERNĂRII

Pacienta B.C. se internează acuzând dureri la nivel cervicofacial,
pavilion auricular drept şi toracoabdominal
- greaţă
- vărsături

1.3.b ISTORICUL BOLII

Din declaraţiile pacientei rezultă că în cursul zilei de 6.04.2009 în
jurul orei 10:30, a suferit arsură prin flacără la nivel cervicofacial şi
toracoabdominal.
 Se internează de urgenţă la secţia chirurgie plastică pentru tratament
de specialitate.

1.3.c DIAGNOSTIC LA INTERNARE

- arsură prin flacără gr I-II-III ~ 6 % la nivel cervicofacial, pavilion auricular
drept şi toracoabdominal, veche de 24 h

1.3.d DATA LA INTERNARE

7.04.2009
1.3.e EXAMENUL PE APARATE
- tegumente şi mucoase palide
-ţesut conjunctiv-adipos – normal reprezentat
- sistem ganglionar – superficial napalpabil
- aparat respirator:
- torace normal conformat, sonoritate pulmonară normală
- murmur vezicular prezent fără raaluri
- F.R. 24 respiraţii / minut
- aparat cardio-vascular
- matitate cardiacă în limite normale
- şoc apexian sp V i.c. stg. pe linia medioclaviculară
- T.A. = 170 / 95 mm Hg
- A.V. = 124 bătăi / minut
- zgomote cardiace ritmice
- artere periferice pulsatile
- aparat digestiv:
- dentiţie bună
- limba umedă de culoare roşie
- abdomen: dureros la palpare, mobil cu respiraţia
- aparat urogenital:
- rinichi nepalpabili
- disurie
- polakiurie
- urină cu aspect aparent normal

- sistem nervos endocrin:

- sistem nervos central orientat temporospaţial
 II.2 ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

2.1 ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

NEVOIA MANIFESTĂRI DE MANIFESTĂRI DE SURSA DE

FUNDAMENTALĂ INDEPENDENŢĂ
1 2
1. Nevoia de a respira şi a -respiraţie bună pe nas
avea o bună circulaţie -respiraţie de tip costal su-
perior
-respiraţie ritmică
DEPENDENŢĂ DIFICULTATE
3 4
-F.R. 27 respiraţii / minut
-T.A. 170 / 95 mm Hg

-puls ritmic

2 Nevoia de a bea şi a -limba umedă -greaţă -disconfort fizic manifestat

mânca reflex de deglutiţie prezent -vărsături prin durere
-prezenţa secreţiei lacrima- -inapetenţă -dezechilibru metabolic
re
-greutate: 90 kg
-înălţime: 1,70 m
3. Nevoia de a elimina -urină cu aspect normal -disurie -durere la nivel cervico-fa-
-pH uşor acid -polakiurie cial şi toracoabdominal
-scaun cu greutate
-tranzit intestinal prezent
 1 2
4. Nevoia de a se mişca şi -mişcări coordonate
a avea o bună postură -poziţie adecvată în şezând
în decubit dorsal
-tonus muscular păstrat
-mobilitate articulară pre-
zentă
-nu se poate deplasa singu-
ră
5. Nevoia de a dormi şi a -durata somnului 7 h din
se odihni 24 h
6. Nevoia de a se îmbrăca
şi dezbrăca
7. Nevoia de a-şi menţine
temperatura corpului în
limite normale
3 4
-edeme ale extremităţilor -durere
-limitarea mişcărilor -teama de a-şi accentua
-dificultăţi de a rămâne în durerea prin schimbarea
poziţie funcţională şi adop- poziţiei
tarea de poziţii antalgice
-ore de repaus insuficiente -neadaptarea la situaţia de
-somn întrerupt bolnav
-epuizare fizică şi psihică -anxietate
-insomnie -necunoaşterea metodelor
pentru favorizarea somnu-
lui
-neîndemânare în alegerea -durere
hainelor pacienta simţind -subfebrilitate
nevoia de a fi cât mai gros -slăbiciune
îmbrăcată deşi vremea este -oboseală
caldă -tremurul membrelor
-dificultatea de a se îmbră-
ca şi dezbrăca
-ridicarea temperaturii -proces inflamator
peste limitele normale -hidratare insuficientă
-frison -pierderi crescute de lichid
 1 2
8. Nevoia de a fi curat, în-
grijit, de a-şi proteja tegu-
mentele şi mucoasele
9. Nevoia de a evita
pericolele
10. Nevoia de a comunica
11. Nevoia de a acţiona
conform propriilor convin-
geri şi valori, de a practica
religia
3 4
-pacienta nu-şi poate înde- -imobilizare temporară la
plini singură deprinderile pat
igienice -durere
-dificultate în a-şi menţine -neadaptare la situaţia de
segmentele integre bolnav
-jenă faţă de personalul
medical al secţiei
-teamă, faţa crispată -spitalizare, boală
-insomnie -necunoaşterea autocontro-
-pacienta este vulnerabilă lului bolii
faţă de complicaţiile bolii -imobilizare temporară la
pat
-jenă, stres
-comunicare eficace la ni-
vel afectiv, senzorial, inte-
lectual
-exprimarea pacientei este
uşoară, limbajul este clar
şi precis
-dificultate în a acţiona -spitalizare
conform propriilor credinţe -tratament
şi valori -imobilizare temporară la
-dificultate în a participa la pat
activităţi religioase
 1 2 3 4
12. Nevoia de a fi preocu- -pacienta este preocupată -spitalizare
pat în vederea realizării de ideea realizării -tratament
-imobilizare temporară la
pat
13. Nevoia de a se recrea -dificultate în efectuarea -spitalizare
activităţilor recreative -tratament
preferate -imobilizare temporară la
pat
14. Nevoia de a învăţa cum -manifestă interes de a în-
să-ţi păstrezi sănătatea văţa despre boala sa
-este receptivă
 PROBLEME ACTUALE

 disconfort fizic legat de durere

 insomnie
 anxietate
 hipertermie
 postură inadecvată
 alimentaţie inadecvată prin deficit
 oboseală
 slăbiciune
 alterarea eliminărilor
 urinare – disurie, polakiurie
 lipsa de cunoştinţe despre boală

PROBLEME POTENŢIALE

 risc de complicaţii
 agitaţie
 epuizare psihică şi fizică datorită lipsei de somn

GRAD DE DEPENDENŢĂ

Pacienta B.C. prezintă dificultate în: a respira, a se alimenta şi hidrata,

a elimina, a se mişca, a menţine temperatura corpului în limite normale, a
evita pericolele, a fi curat şi îngrijit, a dormi, a se îmbrăca şi dezbrăca, a
comunica, a se recrea, a învăţa.
Pentru ca pacienta să-şi refacă resursele proprii, pentru a-şi satisface
aceste nevoi şi a deveni independentă în satisfacerea lor, are nevoie de o
persoană de îngrijire temporar.

DIAGNOSTIC NURSING

 Disconfort fizic legat de durere datorită procesului inflamator,

infecţios, manifestat prin crize, stare de rău continuă.
 Voma – datorită procesului inflamator, infecţios, anxietăţii, stresului,
manifestată prin vărsături.
 Refuzul de a se alimenta şi a bea datorită intoleranţei alimentare,
procesului inflamator, infecţios, neadaptării la boală, manifestat prin
inapetenţă, lipsa poftei de hidratare.
 Alimentaţie insuficientă din punct de vedere calitativ şi cantitativ
datorită anxietăţii, imobilităţii, pierderii apetitului, procesului
inflamator, infecţios, stresului, manifestată prin hidratare insuficientă,
inapetenţă, nesatisfacerea aportului alimentar, nesatisfacerea aportului
de lichide.
 Imobilitate – datorită disconfortului fizic legat de durere, manifestată
prin dificultatea în a se mişca, a se ridica, a se aşeza.
 Postură inadecvată – datorită anxietăţii, stresului, disconfortului fizic
legat de durere, manifestată prin poziţie inadecvată.
 Insomnie – datorită stresului, epuizării, stării depresive, disconfortului
fizic legat de durere, eveniment deosebit – spitalizare.
 Eliminare urinară insuficientă în cantitate şi calitate datorită
imobilităţii, anxietăţii, stresului, manifestată prin dificultatea de a
urina, durere la mic
 Alimentaţie insuficientă din punct de vedere calitativ şi cantitativ
datorită anxietăţii, imobilităţii, pierderii apetitului, procesului
inflamator, infecţios, stresului, manifestată prin hidratare insuficientă,
inapetenţă, nesatisfacerea aportului alimentar, nesatisfacerea aportului
de lichide.
 Imobilitate – datorită disconfortului fizic legat de durere, manifestată
prin dificultatea în a se mişca, a se ridica, a se aşeza.
 Postură inadecvată – datorită anxietăţii, stresului, disconfortului fizic
legat de durere, manifestată prin poziţie inadecvată.
 Insomnie – datorită stresului, epuizării, stării depresive, disconfortului
fizic legat de durere, eveniment deosebit – spitalizare.
 Eliminare urinară insuficientă în cantitate şi calitate datorită
imobilităţii, anxietăţii, stresului, manifestată prin dificultatea de a
urina, durere la micţiune, retenţie urinară.
 Epuizare – datorită disconfortului fizic legat de durere, anxietăţii,
stresului, manifestată prin deprimare, oboseală, nelinişte.
 Dificultatea de a-şi acorda îngrijiri igienice datorită imobilizării la pat,
disconfortului fizic legat de durere, slăbiciunii, oboselii, manifestată
prin faptul că nu-şi poate acorda îngrijiri igienice: să se spele, să se
pieptene, să-şi spele dantura, să-şi cureţe unghiile.
 Anxietate – datorită disconfortului fizic legat de durere, stării
depresive, evenimentelor marcante (spitalizare), manifestată prin
agitaţie, constipaţie, îngrijorări, insomnie, preocupare.
 Stare depresivă – datorită spitalizării, disconfortului fizic legat de
durere, manifestată prin slăbiciune, oboseală.
 Teama – datorită spitalizării, disconfortului fizic legat de durere,
manifestată prin frică.
 Singurătate – datorită stării depresive, schimbării modului de viaţă,
imobilităţii, manifestată prin tristeţe.
 Dificultatea de a efectua activităţi recreative datorită disconfortului
fizic legat de durere, stării depresive, slăbiciunii, oboselii, imobilităţii.
 II.3 PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR

3.a OBIECTIVE

Asigurarea condiţiilor optime de spitalizare prin: asigurarea

unui pat liber care să fie prevăzut cu somieră funcţională care la nevoie să
poată fi folosită, saltea curată şi dezinfectată în prealabil. Patul va fi acoperit
cu cearşaf alb, curat, spălat, dezinfectat şi călcat care să fie integru, fără
cârpituri care pot deranja bolnava. Perna va fi acoperită cu faţă albă curată,
dezinfectată şi fără cârpituri.
Salonul va fi aspirat şi apoi spălat cu apă şi detergent de două ori.
Salonul va fi ales aşa încât lumina să pătrundă suficient. Ferestrele vor fi
prevăzute cu perdele albe şi vor fi deschise pentru a aerisi salonul, dar cu
grijă fără să se creeze curenţi de aer, astfel încât să se creeze o ambianţă
plăcută cu o temperatură de 22-24 oC
Asigurarea repausului fizic şi psihic
Bolnava va fi aşezată cu somiera uşor ridicată, în decubit dorsal aşa
încât respiraţia să-i fie uşurată, poziţia să fie confortabilă pentru ca bolnava
să se poată odihni.
Asistenta va avea grijă ca vizitele să fie cât mai scurte sau vor fi
eliminate toate în perioada acută a bolii pentru a nu suprasolicita bolnava.

INTERVENŢII ZILNICE

Combaterea greţurilor, vărsăturilor şi durerilor

- pentru combaterea greţurilor şi vărsăturilor se va instala perfuzie litică
(glucoză 10 % cu Metoclopramid);
- pentru combaterea durerilor se administrează Algocalmin, Xilină 1 %, 20
ml sau Mialgin sau Morfină – doar la indicaţia medicului.
- contra infecţiei i se va adăuga în perfuzie (după testare) Unasyn 1 flacon la
8 h; 3 fl. în 24 h;
- pentru perfuzie asistenta pregăteşte bolnava psihic (explicându-i
necesitatea şi eficacitatea perfuziei), fizic (poziţionarea bolnavei în decubit
dorsal cu braţul în extensie şi pronaţie, introducându-i sub el muşama, aleză
şi o pernă elastică) şi a materialelor necesare perfuziei (garou, medicaţia,
seringi sterile, tăviţă renală, perfuzor, pensă hemostatică, ace, soluţii
dezinfectante, tampoane).
Recoltarea produselor biologice şi patologice pentru examene de
laborator
a) Pregătirea materialelor (muşama, aleză, perniţă elastică, garou, ace pentru
recoltări, vacutainere, Holder, soluţii dezinfectante, tampoane);
b) Se pregăteşte bolnava din punct de vedere psihic explicându-i-se
necesitatea efectuării recoltărilor;
c) Se pregăteşte bolnava din punct de vedere fizic (decubit dorsal cu braţul
în extensie, pronaţie);
d) Se efectuează recoltările: glicemie, uree sanguină, creatinină sangvină,
timp Quiq, timp Howell;
e) Asigurarea regimului igieno-dietetic în funcţie de starea bolnavei:
Asistenta are obligaţia de a asigura o alimentaţie hidrică, la indicaţia
medicului şi în funcţie de toleranta digestivă a bolnavei;
f) Menţinerea funcţiilor vitale şi vegetative în limite normale (T.A., puls,
temperatură, respiraţie, saturaţie (SPO2), diureză, scaune, vărsături). Aceasta
se recoltează prin poziţionarea bolnavei şi menţinerea unei evidenţe stricte a
eliminărilor (scaune, diureză, respiraţii, transpiraţii, vărsături) şi a ingestiei.
Funcţiile vitale vor fi măsurate şi notate atât în foaia de temperatură
cât şi în carnetul individual al asistentei pentru a putea realiza o comparaţie
între valori şi a putea acţiona în consecinţă.
Administrarea antibioticelor în ritmul şi în doza prescrisă de medic
pentru ca temperatura să nu crească.
Când aceasta creşte se anunţă medicul şi se recoltează hemocultură
pentru a depista dacă infecţia este una dintre cauze.
 II.4 APLICAREA ÎNGRIJIRILOR

DATA PROBLEME PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII INTERVENŢII EVALUARE

ACTUALE POTENŢIALE AUTONOME DELEGATE
1 2 3 4 5 6 7
7.04. -disconfort fizic -risc de compli- -combaterea du- -curăţirea şi ae- Medicaţie: -după 4 ore
manifestat prin caţii rerii în urnătoa- risirea salonului -Metoclopra- diureza s-a
durere -agitaţie rele 4 ore -schimbarea len- mid fl.2/24 h mai diminuat,
-greaţă -epuizare fizică -combaterea gre- jeriei de pat -Zantac fl.2/24bolnava nu
-vărsături şi psihică datori- ţurilor şi -pregătirea ma- -Soluţie de are greţuri,
-insomnie tă lipsei de somn vărsătu- terialelor (soluţii glucoză 10 %, nici vărsături,
-anxietate rilor medicamentoase 1500 ml bolnava îşi sa-
-starea de rău -reducerea stări- , -Sol Ringer, tisface nevoia
general lor de oboseală, seringi sterile, a- 500 ml de a elimina
-imobilitate da- insomnie, anxie- ce sterile, perfu- -Soluţie NaCl ajutată de
torită disconfor- tate, a stării de zoare, muşama, 9 ‰, 1000 ml asistentă
tului fizic legat neputinţă aleză, garou, tă- -Algocalmin -funcţiile vita-
de durere -menţinerea viţă renală, pen- fl.3 / 24 h le şi vegetati-
funcţiilor vitale să, tampoane îm- EXAMENE DE ve (puls, TA,
LABORATOR
şi vegetative în bibate în soluţii ToC) în limite
-glicemie
limite normale dezinfectante, -uree sangvină normale, iar
-asigurarea con- stativ, leucoplast respiraţia este
-creatinină
diţiilor optime branule sterile ritmică, amplă
sangvină
de spitalizare şi (minicatetere -Timp de pro- -funcţiile ve-
igienă personală sterile), vacutai- trombină,Qiuq getative se
nere Holder
1 2 3 4 5 6 7
-reducerea an- -pregătirea bol- şi Howell menţin în li-
xietăţii şi linişti- navei şi instala- EXPLORĂRI mite normale
FUNCŢIONALE
rea bolnavei rea perfuziei în -EKG
-asigurarea regi- vederea comba- -RX pulmonar
mului igieno- terii durerilor,
dietetic greţurilor şi a
-aplicarea corec- vărsăturilor
tă a tuturor teh- -măsurarea şi
nicilor proprii notarea în F.O. a
asistentei medi- funcţiilor vitale
cale şi vegetative
-prevenirea com- (puls, TA, respi-
plicaţiilor raţie, saturaţie
-educaţie pentru (SPO2), ToC,
sănătate scaune, diureza,
vărsături
-menţinerea unei
evidenţe stricte a
bilanţului hidric
(lichide ingerate
şi eliminate)
pentru preveni-
rea dezechilibre-
lor
1 2 3 4 5 6 7
-ajutarea bolna-
vei în vederea
alimentării sale
în funcţie de sta-
rea sa
-asistenta va a-
juta bolnava în
satisfacerea ne-
voii de a elimina
şi de a-şi satisfa-
ce igiena perso-
nală
-asistenta va în-
curaja şi linişti
bolnava pentru
a-şi reduce an-
xietatea şi ins-
somnia, expli-
cându-i necesi-
tatea şi eficaci-
tatea pansamen-
tului şi trata-
mentului
-va dezvolta în-
 1 2 3 4 5 6 7
crederea bolna-
vei în medic şi
echipa de îngri-
jire
-supravegherea
permanentă a
bolnavei: facies,
somn, coloraţia
tegumentelor
8.04. -durere datorată -agitaţie -combaterea du- -curăţirea şi ae- Medicaţie: -bolnava se
pansamentului -epuizare fizică rerii risirea salonului -Zantac 2 fl. simte mai bine
-greţuri şi psihică datori- -creşterea apeti- -schimbarea len- / 24 h din punct de
-insomnie tă lipsei de somn tului jeriei de pat -Metoclopra- vedere fizic
-apetit scăzut -risc de compli- -diminuarea obo- -pregătirea ma- mid 1 fl / 24 h
-oboseală caţii selii şi a insom- terialelor: - Algocalmin
-stare de discon- niei seringi sterile, 3 fl / 24
fort -combaaterea ace sterile, ga- -Fortral 1fl
-cefalee, ameţea- stării de discon- rou, tăviţă rena- i.m. la indica-
lă, datorită hiper- fort lă, muşama, ale- ţia medicului
tensiunii -asigurarea regi- ză, tampoane pentru pansa-
mului alimentar îmbibate în so- ment
în funcţie de to- luţii dezinfec- -Captopril
leranţa digestivă tante, recipiente 25 mg tb. 2
pentru recoltări -soluţie de
1 2 3 4 5 6 7
- prevenirea Se recoltează în glucoză 10 %
complicaţiilor vacutainere şi cu 1500 ml
-psihoterapie ajutorul Holde- -Soluţie
-educaţie pentru rului şi acelor Ringer, 500ml
sănătate pentru recoltat -Soluţie de
sânge pentru NaCl 9‰,
examane de la- 1000 ml
borator: -Diazepam
-în vacutaine- 1 tb. seara
rul mov se re-
coltează 2 ml
sânge pentru
hemogramă
-în vacutaine-
rul roşu – 7 ml
sânge pentru
glicemie, uree,
creatinină, iono-
gramă serică
-în vacutainerul
albastru se re-
coltează 3 ml
sânge pentru
timp Quiq şi
Howell
1 2 3 4 5 6 7
-se recoltează
prin puncţie ve-
noasă
-se reorganizea-
ză locul, vacu-
tainerele pe care
sunt notate nu-
mele, secţia şi
examenele dori-
te sunt trimise la
laborator
-datorită discon-
fortului fizic le-
gat de durere,
bolnavei i se fa-
ce EKG la pat
-se înlătură toţi
factorii stresanţi
şi bolnava este
rugată să se re-
laxeze
-după 5-10 mi-
nute se efectu-
ează EKG-ul
 1 2 3 4 5 6 7
-este ajutată să
se îmbrace şi va
fi transportată la
radiologie pen-
tru efectuarea
RX pulmonar
-asistenta ajută
din nou bolnava
să se îmbrace şi
este transportată
la salon
-regimul ali-
mentar va fi for-
mat din: ceai
puţin îndulcit,
supe, sucuri de
fructe neacidu-
late
9.04. -disconfort fizic -agitaţie -combaterea du- -curăţirea şi ae- Medicaţia: -bolnava pre-
legat de durere -risc de compli- rerii risirea salonului -glucoză 10% zintă durere
-greutate în res- caţii -combaterea in- -schimbarea len- 1000 ml uşoară
piraţie datorită fecţiei şi scăde- jeriei de pat -soluţie -temperatura
durerii rea temperaturii -pregătirea ma- Ringer 500ml a scăzut de la
pentru a diminua terialelor, a bol- -Soluţie NaCl 38,3 oC la37,5
1 2 3 4 5 6 7
navei 9 ‰, 1000 ml
-cefalee, ameţea- Cefaleea şi -observarea, mă- -Vitamina C -cefaleea şi
lă, datorită tem- ameţeala surarea şi nota- fl.4 / 24 h ameţeala s-au
peraturii crescute rea în F.O. a -Vitamina B1, remis
-imobilitate da- funcţiilor vitale B2, B6, B12, -bolnava doar-
torită durerii şi vegetative câte 1fl / 24 h me liniştită,
(puls, TA, res- -Algocalmin respiră bine
o
piraţie, T C, f. 3 -TA şi pulsul
scaune, diureză, -Unasyn, fla- sunt în limite
vărsături) coane 3; 1 fl. normale
-menţinerea bi- / 8 h
lanţului hidric, -Clexan 0,4
inclusiv cele ad- ml f. 1
ministrate pa- -Fortral
renteral şi a ce- 1 f / 24 h pen-
lor eliminate tru pansament
pentru a preveni -Diazepam
dezechilibrele şi tb.1 seara
apariţia altor -Captopril
complicaţii 0,25 mg, tb. 2
-menţinerea dacă TA≥150
funcţiilor vitale mm Hg
şi vegetative în -examen he-
limite normale mocultură
 1 2 3 4 5 6 7
o
dacă T C>
38,5
10.04. -disconfort fizic -agitaţie -combaterea du- -curăţirea şi ae- Medicaţie: -bolnava se
legat de durere -epuizare psihică rerii risirea salonului -soluţie de simte mai
-insomnie şi fizică datorită -combaterea in- -schimbarea len- glucoză 10 % bine
-anxietate lipsei de somn fecţiei şi scăde- jeriei de pat 1000 ml -durerea s-a
-oboseală rea temperaturii -pregătirea ma- -soluţie de diminuat
-imobilitate da- pentru a diminua terialelor şi a NaCl 9 ‰ -temperatura
torită durerii cefaleea şi ame- bolnavei pentru 1000 ml a scăzut de la
-impotenţă func- ţeala instalarea perfu- -soluţie 39 oC la 37,9
o
ţională -reducerea stări- ziei Ringer 500 ml C
-durere datoriă lor de oboseală, -se recoltează -Vit.C f 4/24h -bolnava doar-
efectuării pansa- insomnie, anxie- într-un balon de -Vit.B1, B2, B6 me liniştită
mentului zilnic tate, a stării de hemocultură 10 B12 – 1f / 24 h -după admi-
şi a curăţării plă- neputinţă ml de sânge -Algocalmin nistrarea Cap-
gii -menţinerea prin puncţie ve- f 3 / 24 h toprilului, TA
-cefalee, ameţea- funcţiilor vitale noasă, se etiche- -Unasyn şi pulsul sunt
lă datorită tem- şi vegetative în tează cu numele fl.3 / 24 h – 1 în limite nor-
peraturii limite normale bolnavei, secţia, fl la 8 h male
crescute -asigurarea con- data şi ToC şi se -Clexan de 0,4
diţiilor optime trimite la labo- ml f-1
de spitalizare rator pentru a -Fortral 1 f /
-asigurarea regi- vedea de unde / 24 h pentru
mului igieno- provine infecţia pansament
 1 2 3 4 5 6 7
-dietetic -observarea, -Captopril de
măsurarea şi no- 0,25 mg tb.2
tarea în F.O. a dacă TA ≥150
funcţiilor vitale mm Hg
şi vegetative
11.04. -disconfort fizic -agitaţie -combaterea du- -curăţirea şi ae- Medicaţie: -bolnava se
legat de durere -risc de compli- rerii risirea salonului -sol de gluco- simte mai bine
-durere datorată caţii -combaterea in- -schimbarea ză 10 %, 500 -durerea s-a
efectuării pansa- fecţiei şi scăde- len- ml diminuat
mentului zilnic rea temperaturii jeriei de pat -sol NaCl 9‰ -temperatura a
şi a curăţării plă- -menţinerea -pregătirea ma- 1000 ml scăzut de la
gii funcţiilor vitale terialelor şi a -Vit.C f 4/24 38,5oC la
-imobilitate da- şi vegetative în bolnavei pentru -Vit.B1,B2,B6, 37 oC
torită durerii limite normale instalarea perfu- B12 câte 1 f la -bolnava res-
-impotenţă func- ziei şi adminis- 24 h piră bine
ţională trarea tratamen- -Algocalmin -TA şi pulsul
-cefalee, ameţea- tului f.3 / 24 sunt în limite
lă datorită tem- -Unasyn normale
peraturii crescu- fl.3/24 – 1fl /
te / 8h
-Clexan 0,4ml
f.-1
-Fortral 1 f /
/ 24 h pentru
 1 2 3 4 5 6 7
pansament
-Captopril de
0,25 mg tb.2
dacă T.A.>
>150 mm Hg
12.04. -disconfort -agitaţie -asigurarea con- -curăţirea şi ae- Medicaţie: -greţurile sunt
fizic legat de -epuizare psihică diţiilor optime risirea salonului, -soluţie de absente
durere şi fizică datorită de mediu şi de schimbarea len- glucoză 10 %, -funcţiile vita-
-durere datora- lipsei de somn igienă ale bolna- jeriei de pat 500 ml le sunt în limi-
tă efectuării vei -măsurarea, ob- -soluţie NaCl te normale
pansamentului -combaterea du- servarea şi nota- 9 ‰, 500 ml -bolnava se
zilnic şi curăţă- rerii rea în F.O. a -Vit.C f.4 /24h simte slăbită
rii plăgii -menţinerea funcţiilor vitale -Vit.B1,B2,B6, şi
-greţuri funcţiilor vitale şi vegetative B12 câte 1 fl. / neputincioasă
-slăbiciune şi vegetative în -asistenta va pe- / 24 h
-oboseală lomite normale trece mult timp -Piafen f. 3 /
-tristeţe -psihoterapie alături de bolna- / 24 h
-neputinţă -educaţie pentru vă încurajând-o, -Unasyn fl.3
sănătate discutând şi im- - 1 fl la 8 h
-asigurarea legă- primndu-i o sta- -Clexan 0,4ml
turilor cu familia re de optimism f. 1
şi prietenii -Fortral 1 f. /
/ 24 h pentru
pansament
 1 2 3 4 5 6 7
-Captopril
1 tb. / 24 h
dacă TA≥ 150
mm Hg
-Metroclopra-
mid 1f. / 24 h
13.04. -durere datora- -epuizare psihică -combaterea du- -curăţirea şi ae- Medicaţie: -funcţiile vita-
tă efectuării şi fizică datorită rerii risirea salonului -sol glucoză le sunt în limi-
pansamentului lipsei de somn -creşterea apeti- -măsurarea şi 10 %, 500ml te normale
zilnic -risc de compli- tului notarea în F.O.a -sol NaCl 9‰ -bolnava nu
-stare de rău caţii -eliminarea obo- funcţiilor vitale 500 ml mai prezintă
-ameţeală, ce- -agitaţie selii şi a insom- şi vegetative -Vit.C f.4/24 cefalee şi
falee, datorată niei (puls, T.A., res- -Piafen f3/24h ameţeală
temperaturii -combaterea stă- piraţie, ToC, -Fortum 3 g / -temperatura a
crescute rii de disconfort scaune, diureză, / 24 h-1g/8h scăzut de la
-oboseală -aplicarea corec- vărsături) -Colistin 4 ml/ 39 oC la
-insomnie tă a tuturor teh- -menţinerea u- /24 h-1mil/6 h 37,6 oC
-tensiune cres- nicilor medicale nei evidenţe -Clexon0,4 ml -durerea s-a
cută -evitarea compli- stricte a bilanţu- f. 1 mai diminuat
-slăbiciune caţiilor lui hidric (lichi- -Fortral 1f/24h -bolnava se
-apetit scăzut -educaţie pentru de ingerate şi e- pentru pansa- simte mai bine
-stare de dis- sănătate liminate ment
confort fizic le- -ajutarea bolna- -Captopril de
gat de durere vei în vederea 0,25 mg tb.2
 1 2 3 4 5 6 7
alimentării sale dacă TA >150
în funcţie de sta- mm Hg
rea sa şi de tole-
ranţa digestivă
-la examenul de
hemocultură ca-
re s-a efectuat
în puseu febril
(la temperatura
de 38,5 oC), bol-
navei i s-a dez-
voltat stafilococ
auriu din cauza
căruia bolnava
face febră mare
-la antibiogramă
stafilococul au-
riu este sensibil
la Fortum şi la
Colistin
14.04. -durere datorită -risc de compli- -combaterea du- -aerisirea şi cu- Medicaţie: -usturimea de
pansamentului caţii rerii răţirea salonului -sol glucoză la nivelul
-greutate în -agitaţie -reducerea obo- -efectuarea toa- 10 %, 500 ml meatului uri-
mobilizare selii şi slăbiciu- letei şi schimba- -sol NaCl 9 ‰ nar este de in-
-constipaţii nii rea lenjeriei de 500 ml tensitate redu-
1 2 3 4 5 6 7
-disurie -asigurarea regi- pat -Vit.C f4/24 -usturimea de
-usturime la ni- mului igieno- -măsurarea şi -Algocalmin la nivelul me-
velul meatului dietetic notarea în F.O.a f 3 / 24 h atului urinar
urinar -asigurarea con- funcţiilor vitale -Fortum este de inten-
-tensiune cres- diţiilor optime şi vegetative 3 g / 24 h sitate redusă
cută de spitalizare -deoarece paci- 1g la 8 h -bolnava este
-oboseală -menţinerea în li- enta prezintă -Colistin afebrilă
-slăbiciune mite normale a tensiune crescu- 4 mil / 24 h -TA, pulsul
funcţiilor vitale tă, se efectuează 1 mil la 6 h sunt normale
şi vegetative consult cardio- -Clexan 0,4ml iar respiraţia
-supravegherea logic de către f. 1 este ritmică,
pansamentului medicul cardio- -Fortral amplă şi are
-psihoterapia log care îi pre- 1f./24 h pentru valori normale
-prevenirea com- scrie medicaţie pansament
plicaţiilor -Enap de 10
-educaţie pentru mg tb.2
sănătate -Nitropector
tb.3 / 24 h
-Aspacardin
tb.3 / 24 h
-Movicolon
2 plicuri / 24 h
dizolvate în
ceai pentru
constipaţie
 1 2 3 4 5 6 7
15.04. -durere datorită -risc de compli- -combaterea du- -aerisirea şi cu- Medicaţie: -clisma a fost
pansamentului caţii rerii răţenia salonului -Vit.C eficientă, bol-
zilnic -epuizare psihică -asigurarea con- -măsurarea şi tb.4/24h nava având
-greutate în şi fizică datorită diţiilor optime notarea în F.O. a 1 la 6 h scaun
mobilizare lipsei de somn de spitalizare funcţiilor vitale -Algocalmin -funcţiile vita-
-constipaţie -menţinerea în li- şi vegetative 3 f. / 24 le şi vegetati-
-oboseală mite normale a -deoarece bolna- -Fortum ve sunt în li-
-slăbiciune funcţiilor vitale va nu a avut sca- 3 g / 24 mite normale
-insomnie şi vegetative un, este pregăti- 1 g la 8 h -stare generală
-anxietate -asigurarea regi- tă pentru clismă -Colistin bună
mului igieno- evacuatoare 4 mil / 24 h
dietetic -asistenta va în- 1 mil / 6 h
-supravegherea curaja bolnava -Clexan 0,4ml
pansamentului să consume cât f.1
-prevenirea com- mai multe lichi- -Enap 10 mg
plicaţiilor de: ceaiuri, supe tb. 2
-educaţie pentru strecurate, su- -Nitropector
sănătate curi naturale tb.3
-Aspacardin
tb.3 / 24 h
-Movicolon
1 plic în ceai
16.04. -durere datorită -agitaţie -combaterea du- -aerisirea şi cu- Medicaţie: -bolnava se
pansamentului rerii răţenia salonului -Algocalmin simte mai bine
1 2 3 4 5 6 7
zilnic -agitaţie -combaterea du- -aerisirea şi cu- Medicaţie: -funcţiile vi-
-slăbiciune rerii răţirea salonului -Algocalmin tale sunt în li-
-oboseală -reducerea stări- -supravegherea f.3 / 24 h la mite normale
-greutate în lor de oboseală bolnavei în tim- nevoie - bolnava este
mobilizare şi slăbiciune pul efectuării -Fortum 2g/ mai optimistă
-asigurarea con- toaletei persona- /24 h-1g la şi crede în
diţiilor optime le 12 h vindecarea ei
de spitalizare -măsurarea -Colistin
-menţinerea funcţiilor vitale 4 mil / 24 h
funcţiilor vitale şi vegetative şi 1 mil / 6 h
şi vegetative în notarea în F.O. -Clexan de
limite normale -asistenta o va 0,2 ml f.1
-psihoterapie supraveghea -Enap de 10
-educaţie pentru bolnava în tim- mg tb. 1
sănătate pul alimentaţiei -Nitropector
observând dacă tb.3 / 24 h
prezintă anumite -Aspacardin
gesturi sau obi- 3 tb. / 24 h
ceiuri vicioase şi -Diazepam
pe care să le 1 tb. seara
combată în timp
util
-asistenta va
mobiliza bolna-
1 2 3 4 5 6 7
va progresiv,
ridicând-o încet,
mai întâi în po-
ziţie şezând apoi
după ce s-a
obişnuit în
această poziţie
(câteva minute)
va încerca pozi-
ţia şezând cu pi-
cioarele la mar-
ginea patului
sub controlul
T.A. şi pulsului
-asistenta va ex-
plica bolnavei
importanţa
schimbărilor
modului de viaţă
dar într-o mani-
eră optimistă
pentru a încuraja
bolnava
 1 2 3 4 5 6 7
-asistenta va pe-
trece tot timpul
posibil alături de
bolnavă pentru
ca aceasta să nu
se simtă nici o
clipă singură sau
mai rău, părăsită
17.04. -durere datorită -epuizare fizică -combaterea du- -aerisirea şi cu- Medicaţie: -chiar dacă
pansamentului şi psihică datori- rerii răţenia salonului -Algocalmin durerea nu a
-stare de dis- tă lipsei de somn -reducerea obo- -bolnava va fi 2f./24 h la ne- dispărut com-
confort fizic le- selii şi a slăbi- ajutată să-şi sa- voie plet, bolnava
gat de durere ciunii tisfacă igiena -Colistin 4mil/ are stare gene-
-slăbiciune -menţinerea în li- personală şi să- /24 h rală bună şi a
-oboseală mite normale a şi schimbe len- 1 mil/6 h făcut câţiva
funcţiilor vitale jeria -Clexan 0,2ml paşi în jurul
şi vegetative -măsurarea f. 1 patului susţi-
-psihoterapie funcţiilor vitale -Enap de 10 nută de asis-
-educaţie pentru şi vegetative şi mg tb. 1 tentă
sănătate notarea în F.O. -Nitropector -funcţiile vita-
-bolnava va fi a- tb.3 / 24 h le sunt în limi-
jutată să se ali- -Aspacardin te normale
menteze intro- tb. 3 / 24 h -bolnava a
ducându-i-se în -Diazepam avut scaun şi
 1 2 3 4 5 6 7
alimentaţie pe 1 tb. seara are o diureză
lângă carne fiar- normală
tă şi supe, brân-
ză de vaci, piure
de legume
-mobilizarea
bolnavei se face
progresiv ca în
ziua precedentă
susţinută şi în
prezenţa medi-
cului, urmărin-
du-şi TA şi pul-
sul
-psihoterapia
bolnavei în ve-
derea depăşirii
stărilor de neli-
nişte sau singu-
rătate
18.04. -disconfort -agitaţie -reducerea stări- -aerisirea şi cu- Medicaţie: -stare genera-
fizic legat de lor de oboseală răţirea salonului -Algocalmin lă bună
durere şi slăbiciune -supravegherea 2 f. / 24 h -bolnava mer-
-slăbiciune -asigurarea con- bolnavei în tim- -Clexan 0,2ml ge fără sprijin,
1 2 3 4 5 6 7
-oboseală diţiilor optime pul efectuării f.1 are poftă de
de spitalizare toaletei persona- -Enap de 10 mâncare, nu
-menţinerea le mg tb.1 varsă şi nici
funcţiilor vitale -măsurarea -Nitropector nu prezintă
şi vegetative în funcţiilor vitale tb.3 / 24 h greţuri
limite normale şi vegetative şi -Aspacardin -diureza nor-
-psihoterapie notarea în F.O. tb.3 / 24 h mală
-educaţie pentru -asistenta va o- -Diazepam -funcţiile vita-
sănătate cupa atât cât 1 tb. seara le în limite
-asigurarea legă- poate timpul normale
turii cu familia şi bolnavei prin
prietenii discuţii care să
o atragă şi la ca-
re să participe
activ şi afectiv
-asistenta o va
educa în privin-
ţa modului de
viaţă şi de ali-
mentaţie pe care
va trebui să le
schimbe; îi va
explica în deta-
liu ce şi cum
trebuia să facă
 1 2 3 4 5 6 7
19.04. -durere datorită -epuizare psihică -asigurarea con- -aerisirea şi cu- Medicaţie: -bolnava are
pansamentului şi fizică datorită diţiilor optime răţenia salonului -Algocalmin stare generală
-slăbiciune oboselii de mediu -măsurarea şi f.2 / 24 h bună
-neputinţă -reducerea stări- notarea în F.O. -Clexan 0,2ml -funcţiile vita-
lor de slăbiciune a funcţiilor vita- f.1 le sunt cuprin-
şi de neputinţă le şi vegetative -Enap se în limite
-menţinerea -supravegherea 10mg tb. 1 normale
funcţiilor vitale bolnavei în tim- -Ntropector -bolnava se
şi vegetative în pul alimentaţiei tb.3 / 24 plimbă prin
limite normale -Aspacardin salon, merge
tb.3 / 24 h la toaletă sin-
-Diazepam gură
1 tb. seara
20.04. -durere datorită -agitaţie -combaterea du- -aerisirea şi cu- Medicaţie: -bolnava pre-
pansamentului rerii răţirea salonului -Algocalmin zintă o stare
-stare de dis- -asigurarea con- -măsurarea 2f. / 24 h generală bună
confort psihic diţiilor optime funcţiilor vitale -Enap 10 mg chiar dacă du-
de spitalizare şi vegetative şi tb.1 rerea nu a dis-
-prevenirea com- notarea în F.O. -Nitropector părurt
plicaţiilor tb.2
-menţinerea -Aspacardin
funcţiilor vitale tb.2
şi vegetative în -Diazepam
limite normale 1 tb. seara
 1 2 3 4 5 6 7
-psihoterapie
-educaţie pentru
sănătate
21.04. -durere datorită -agitaţie -asigurarea con- -aerisirea salo- Medicaţie: -bolnava este
pansamentului -epuizare psihică diţiilor de mediu nului şi curăţe- -Algocalmin mai vioaie,
-tristeţe şi fizică datorită şi de igienă per- nia lui f.2 / 24 h se plimbă sin-
-oboseală lipsei de somn sonală -supravegherea -Diazepam gură în salon
-slăbiciune -combaterea du- bolnavei în tim- 1 tb. seara şi pe culoar
rerii pul toaletei per- -Enap 10 mg
-menţinerea în sonale în funcţie de
limite normale a -asistenta va T.A.
funcţiilor vitale discuta cu bol-
şi vegetative nava încurajând-
-educaţie pentru o să se odih-
sănătate nească şi să se
liniştească
-asistenta expli-
că bolnavei ne-
cesitatea efectu-
ării pansamentu-
lui zilnic
22.04. -disconfort -agitaţie -combaterea du- -aerisirea salo- Medicaţie: -bolnava este
fizic legat de rerilor nului şi curăţe- -Algocalmin foarte fericită
durere -diminuarea o- nia lui f.1 /24 h (la la auzul veştii
 1 2 3 4 5 6 7
-oboseală boselii şi a slăbi--asistenta va în- nevoie) de externare
-slăbiciune ciunii curaja bolnava -Diazepam -funcţiile vita-
-menţinerea în să creadă în re- 1 tb. seara le sunt în limi-
limite normale a facerea sa; îi va te normale
funcţiilor vitale explica să nu se
şi vegetative sperie, ce trebu-
ie să facă şi cum
să facă în amă-
nunt
-asistenta anunţă
bolnava că în zi-
ua următoare ur-
mează a fi exter-
nată şi la fel va
face şi anunţul
familiei în vede-
rea preluării bol-
navei externate
23.04. -disconfort -asigurarea con- -aerisirea şi cu- Medicaţie: Ora 11:30
fizic legat de diţiilor optime răţenia salonului -Algocalmin Bolnava este
durere de mediu -măsurarea şi f.1 după pan- vioaie, bine
-lipsa cunoştin- -pregătirea fizică notarea în F.O. a sament dispusă, este
ţelor în ceea ce a bolnavei pentru funcţiilor vitale comunicativă
priveşte modul externare şi vegetative şi îşi notează
1 2 3 4 5 6 7
de viaţă după -pregătirea docu- -supravegherea tot ce trebuie
externare mentelor pentru bolnavei în tim- să facă
externare ale pul alimentaţiei -starea gene-
bolnavei -pregătirea bol- rală este bună
-conştientizarea navei şi a salo- cu funcţii vi-
bolnavei în legă- nului pentru vi- tale aflate în
tură cu modul de zită şi participa- limite normale
viaţă şi alimenta- rea la vizită facies vioi,
ţie -pentru externa- roz
re asistenta va
pregăti toate do-
cumentele nece-
sare: bilet de ex-
ternare comple-
tat cu toate date-
le, buletin de a-
nalize
-va ajuta bolna-
va să-şi strângă
lucrurile
-asistenta va dis-
cuta timp de ½
oră cu pacienta
explicându-i de-
1 2 3 4 5 6 7
taliat recoman-
dările făcute de
medic şi înscrie
pe biletul de ex-
ternare, apoi va
continua să edu-
ce modul său de
viaţă (actual şi
viitor)
-asistenta va
conduce bolna-
va la garderobă
de unde va pre-
lua hainele de
stradă va ajuta
bolnava să se
dezbrace de hai-
nele de spital şi
să se îmbrace cu
hainele de stradă
-o va conduce la
poartă unde este
predată familiei
care o va condu-
ce acasă
 II.5 EXTERNAREA BOLNAVULUI

BILANŢUL AUTONOMIEI

Pacienta B.C. în vârstă de 57 de ani s-a internat de urgenţă în serviciul

Chirurgie Plastică cu diagnosticul medical: -Arsură prin flacără gr. I-II-III ~
6 % la nivel cervicofacial, pavilion auricular drept şi toracoabdominal, veche
de 24 de ore.
La internare pacienta prezenta greţuri, vărsături, disconfort fizic
manifestat prin durere, apetit redus, greutate în mobilizare, oboseală.
În urma obiectivelor stabilite şi a intervenţiilor asistentei medicale cu
rol propriu şi rol delegat de medic, efectuării pansamentului zilnic şi
curăţării plăgii, pacienta a devenit independentă în a-şi satisface nevoia de: a
se alimenta şi a se hidrata, a respira, a dormi şi a se odihni, a fi curat şi a-şi
proteja tegumentele, a elimina, a se îmbrăca şi dezbrăca, a comunica.

DATA EXTERNĂRII : 23.04.2009

La externare bolnava prezintă stare generală bună: respiră amplu,

ritmic, apetitul este crescut, se alimentează cu poftă, fără greţuri şi fără
vărsături, temperatura corpului este în limite normale, mobilizarea este uşor
îngreunată, toaleta personală şi-o efectuează singură, se îmbracă şi se
dezbracă singură.

PLAN DE RECUPERARE

Pacienta se externează cu leziunile în curs de epitelizare, cu următoarele:

-pansament la 2 zile
-igienă locală riguroasă
-evită efortul fizic
-se indică plimbări uşoare în aer liber care stimulează apetitul şi
somnul
-se va odihni într-o cameră curată, bine aerisită, fără curenţi de aer şi
umiditate ridicată, bine luminată natural, cu To = 22-24 oC
-lenjeria de corp şi îmbrăcămintea pe care a va purta să fie curată,
călcată şi mai ales lejeră pentru a nu deranja tegumentele la nivelul
plăgii
-se va prezenta la control medical
 EXAMENE DE LABORATOR

ANALIZA MOD DE VALOAREA NORMALĂ VALOARE

CERUTĂ RECOLTARE OBŢINUTĂ
GLICEMIE -prin puncţie 70-105 mg % 85 mg / dl
venoasă
UREE -prin puncţie 10-50 mg % 24 mg / dl
SANGVINĂ
venoasă
CREATININĂ -prin puncţie F < 1,1 mg % 0,78 mg / dl
SANGVINĂ
venoasă B < 1,3 mg %
TIMP DE minim maxim
PROTROMBINĂ
Quiq (sec.)
-prin puncţie 11 13 12
venoasă
Timp Howell -prin puncţie 70 180 170
venoasă
AP (%) -prin puncţie 80 100 100
venoasă
INR -prin puncţie 1,0
venoasă
CAPITOLUL III
 TRATAMENT
DENUMIREA FORMA DE PREZENTARE ACŢIUNE CALEA DE DOZA
TRATAMENTULUI ADMINISTRARE ZILNICĂ
1 2 3 4 5
OXACILINĂ -capsule operculate conţi--penicilină de semisinteză, -Adulţi – oral - 2 g / zi
nând oxacilină sodică bactericidă, cu spectru ase- 500 mg / 6 ore - 500 mg/6h
monohidrat 275 mg, co- mănător Penicilinei G; -intramuscular
respunzător la 250 mg o- -este activă faţă de stafilo- 1 g / 12 ore
xacilină cocii rezistenţi la Penicili- - Copii - oral
-flacoane conţinând oxa- na G; 250 mg / 6 ore
cilină sodică 250 mg sau -acţiunea bactericidă faţă -intramuscular
500 mg sub formă de pul- de stafilococul auriu este 50 mg / kg corp / zi
bere pentru prepararea de sinergică cu cea a amino-
soluţie injectabilă glicozidelor
-este activă atât pe cale
orală cât şi în injecţii
AMPICILINĂ -capsule de 250 mg, fla- -antibiotic din familia β- -Adulţi: 500 mg / 6 h
con injectabil de 250 mg, -lactaninelor din grupul pe- - oral: 2-4 g / zi sau
500 mg nicilinelor tip A injectabil intramuscu-
-pulbere susp. de 250 mg/ Spectrul este următorul: lar sau intravenos până
/ 5 ml; 125mg / 5 ml *specii sensibile strepto- la 6-12 g / zi în infecţii
coci, meningococ, pneu- grave
mococ, gonococ -în prize la 4-6 ore
*specii rezistente: stafilo- -Copii:
 1 2 3 4 5
coci producători de penicili--oral: 50 mg / kg corp
nază, klebsiella / zi
-intramuscular
50 mg / kg c / zi
-intravenos
100-300 mg / kg c / zi
-Nou-născut:
-intravenos 100-300
mg / kg c / zi
-în insuficienţa renală
se adaptează dozele în
funcţie de clearance-
-ul la creatinină
COLISTIN -comprimate de 250.000 -este antibiotic obţinut din -Oral: -4 mil / 24 h
U.I. culturi de Bacillus polymyc- -adulţi, copii>12 ani -1 mil / 6 h
-capsule de 25 mg sa, cu efect bactericid pentru 1,5-3 mil U.I. / 8 h
(500.000 U.I.) E, Coli, Klepsiella, Entero- -copii: 1-2 ani
-flacon injectabil de Bacter, Salmonella, Shigella, 1 mil. U.I. / 8 h
500.000 U.I. şi 100.000UI Haemophallus, Bordetella, -sugari: 100.000 U.I.
Pasteurella, Pseudomonas; / Kg c / zi în 3-4 prize
-rezistenţa apare rar şi poate -prematur şi nou-
fi încrucişată cu polivitami- născuţi: 500.000 U.I
na B / Kg c /zi în 3-4 prize
-Injectabil: infecţii de
gravitate medie, intra-
 1 2 3 4 5
intramuscular în 2-3
prize
-infecţii grave-intra-
venos
-adulţi: 2 mil. U.I./8h
-local: comprese, pul-
verizări, instilaţii, in-
jecţii în cavităţi natu-
rale sau patologice cu
soluţii 1 mil U.I. / 20-
-50 ml ser fiziologic
GLUCOZĂ -fiole a 10 ml soluţie -monozaharidă fiziologică -intravenos în inmjec- -soluţie 10%
apoasă, injectabilă, de -soluţia izotonă creşte vole- ţii lente sau perfuzii, 1000 ml / zi
glucoză 33 % şi 40 % mia şi combate deshidratarea până la 1l / zi pentru
-soluţie apoasă perfuzabi- - sursă de energie soluţie de 5 %, până
lă de glucoză 5 %, 10 % -soluţie hipertonă injectată la 550 ml / zi pentru
şi 20 % în flacoane de sti- intravenos realizează deshi- soluţia de 33 % şi 40
clă sau saci de PVC a dratarea tisulară % (cantitatea nu tre-
250 şi 500 ml buie să se depăşească
800-900 mg/Kg c / 1h
adică cca 300 ml din
sol.20 % pentru un a-
dult de 70 Kg)
 1 2
ALGOCALMIN -comprimate cu 300 mg,
500 mg de metamizol so-
dic
-soluţie injectabilă cu 0,5
g / ml flacoane de 2 ml,
5 ml
-supozitoare de 300 mg,
1g
DEXTRAN 70 -soluţie injectabilă conţi-
nând dextran modificat
(masa moleculară relativă
70000) 6%, 10 % în solu-
ţie salină sau glucozată
izotonă
3 4
-analgezic, antipiretic
-reechilibrant volemic, fiind
substituent polimeric de
plasmă
-reface masa circulantă cu
efect de maxim 24 h
-are acţiune antimicrobiană
inhibând agregarea plache-
tară
5
-Adulţi: -3 fl. / 24 h
1-4 capsule / zi
-Copii: 7-14 ani
¼-1/2 capsulă / zi
-se instituie perfuzie -1 f. de
intravenoasă 500- 250 ml / 12h
1000 ml (maxim 20
ml / Kg c în prima zi
şi 10 ml / Kg c în zi-
lele următoare, iar
cantitatea de hemo-
blobină nu trebuie să
scadă sub 10 g / 100
ml)
-perfuzia va merge cu
cel mult 60 picături /
/ min
-pentru profilaxia
trombozelor cantităţi-
le vor fi mai mici,
 1 2 3 4 5
aproximativ 200-500
ml în timpul anestezi-
ei, la sfârşitul inter-
venţiei în prima şi a
doua zi după aceasta
-apoi de 2 ori / săptă-
mână cât timp bolna-
vul este la pat
FORTRAL -comprimate conţinând -analgezic central de tip - Oral: 1 f. / 24 h
pentazocină, clorhidrat în morfinic; -obişnuit
cantitate echivalentă cu 30 mg de pentazocină pe 1 comprimat la 3-4 h
50 mg pentazocină bază cale parenterală sau 90-100 -doza poate varia
-fiole a 1 ml conţinând mg pentazocină per oral co- între ½-2 comprimate
pentazocină lactat în can- respund ca acţiune analgezi- la 3-5 h
titate echivalentă cu 30mg că la 10 mg morfină sau -în durerile puternice
pentazocină bază. 75-100 mg petidină; efectul se injectează subcuta-
se menţine 3-5 ore nat, intramuscular sau
-are acţiune sedativă mar- intravenos 1 fiolă de
cantă, deprimă centrul respi- 3-4 ori / zi maxim 6
rator fiole / zi
-determină contractura mus- -efectul analgezic
culaturii netede la nivelul apare în 15-30 minute
tubului digestiv (acţiune după injectare şi du-
spastică) rează în medie 3 h
DIAZEPAM -comprimate de 2,5 şi 10 -benzodiazepină cu efect Oral: -1 tb. / zi
mg tranchilizant -Adulţi şi copii mari seara
-fiole cu 5 mg / ml – 2 ml -miorelaxant 2-5-10 mg de 1-2 ori/
şi 10 mg -anticonvulsivant /zi (maximum 0,5 mg
-soluţie rectală cu 5 mg / -antispastic uterin / Kg c / zi)
/ 2,5 ml şi 10 mg / 2,5 ml -slab parasimpatolitic -intramuscular
-intrvenos lent
-Adulţi şi copii mari:
2-20 mg
 CAPITOLUL III
EVALUAREA FINALA
 EVALUAREA FINALA
CAZ I CAZ II
 Nume: A.  Nume: B.
 Prenume: M.  Prenume: C.
 Vârstă: 62 ani  Sex: F
 Sex: F  Vârsta: 57 ani
 Religie: ortodoxă  Religie: ortodoxă
 Naţionalitate: română  Naţionalitatea: română
 Starea civilă: căsătorită  Starea civilă: căsătorită
 Ocupaţia: pensionară  Ocupaţia: casnică
DATA INTERNARII DATA INTERNARII
25.03.2009 7.04.2009
DIAGNOSTIC MEDICAL DIAGNOSTIC MEDICAL
- arsură prin lichid fierbinte gr. III- - arsură prin flacără gr I-II-III ~ 6 %
IV ~ 3 % faţa dorsală gamba dreaptă, la nivel cervicofacial, pavilion
veche de 6 zile, neglijată, infectată. auricular drept şi toracoabdominal,
veche de 24 h
MOTIVELE INTERNARII MOTIVELE INTERNARII
- pacienta A.M. se internează cu Pacienta B.C. se internează
dureri în zona dorsală a gambei acuzând dureri la nivel cervicofacial,
drepte şi impotenţă funcţională pavilion auricular drept şi
toracoabdominal
- greaţă
- vărsături
ISTORICUL BOLII : - pacienta A.M. ISTORICUL BOLII : Din declaraţiile
se internează cu dureri în zona pacientei rezultă că în cursul zilei de
dorsală a gambei drepte şi impotenţă 6.04.2009 în jurul orei 10:30, a
funcţională suferit arsură prin flacără la nivel
cervicofacial şi toracoabdominal.
Se internează de urgenţă la secţia
chirurgie plastică pentru tratament de
specialitate.
PROBLEME DE DEPENDENTA PROBLEME DE DEPENDENTA
 disconfort fizic legat de durere  disconfort fizic legat de durere
 postură inadecvată  insomnie
 insomnie  anxietate
 anxietate  hipertermie
 hipertermie  postură inadecvată
 alimentaţie inadecvată prin deficit  alimentaţie inadecvată prin deficit
 lipsa de cunoştinţe despre boală  oboseală
 oboseală
 slăbiciune
 disurie, polakiurie
DIAGNOSTIC NURSING
 Disconfort fizic legat de durere
datorită procesului inflamator
infecţios manifestat prin durere.
 Alimentaţie insuficientă din punct
de vedere calitativ şi cantitativ
datorită anxietăţii, imobilităţii,
procesului inflamator infecţios,
manifestată prin hidratare
insuficientă, inapetenţă,
nesatisfacerea aportului alimentar,
nesatisfacerea aportului de
lichide.
 Dispnee datorită procesului
inflamator infecţios, durerii,
imobilităţii, manifestată prin
tahipnee.
 Postură inadecvată – datorită
durerii, anxietăţii, stresului,
manifestată prin poziţie
inadecvată.
 Hipertermie – datorită procesului
infecţios şi inflamator manifestată
prin ridicarea temperaturii
deasupra limitelor normale.
 Eliminare urinară inadecvată –
datorită anxietăţii, stresului, efect
secundar al unei medicaţii,
imobilităţii, manifestată prin
dificultate de a urina.
 Insomnie – datorită durerii,
epuizării, stării depresive,
manifestată prin dificultate în a
dormi, treziri frecvente.
 Epuizare – datorită anxietăţii,
stresului, durerii, manifestată prin
 slăbiciune
 alterarea eliminărilor
 urinare – disurie, polakiurie
 lipsa de cunoştinţe despre boală
DIAGNOSTIC NURSING
 Disconfort fizic legat de durere
datorită procesului inflamator,
infecţios, manifestat prin crize,
stare de rău continuă.
 Voma – datorită procesului
inflamator, infecţios, anxietăţii,
stresului, manifestată prin
vărsături.
 Refuzul de a se alimenta şi a bea
datorită intoleranţei alimentare,
procesului inflamator, infecţios,
neadaptării la boală, manifestat
prin inapetenţă, lipsa poftei de
hidratare.
 Alimentaţie insuficientă din punct
de vedere calitativ şi cantitativ
datorită anxietăţii, imobilităţii,
pierderii apetitului, procesului
inflamator, infecţios, stresului,
manifestată prin hidratare
insuficientă, inapetenţă,
nesatisfacerea aportului alimentar,
nesatisfacerea aportului de
lichide.
 Imobilitate – datorită
disconfortului fizic legat de
durere, manifestată prin
dificultatea în a se mişca, a se
ridica, a se aşeza.
 Postură inadecvată – datorită
anxietăţii, stresului, disconfortului
fizic legat de durere, manifestată
prin poziţie inadecvată.
 Insomnie – datorită stresului,
epuizării, stării depresive,
 deprimare, oboseală, nelinişte.
 Anxietate – datorită durerii, stării
depresive, manifestată prin
agitaţie, diaree, îngrijorări,
insomnie, preocupare.
 Neîndemânare în a se îmbrăca şi
dezbrăca – datorită durerii,
imobilităţii, manifestată prin
dificultate de a se îmbrăca şi
dezbrăca.
 Dificultate în a-şi acorda îngrijiri
igienice – datorită imobilităţii,
durerii, slăbiciunii, oboselii,
manifestată prin faptul că nu-şi
poate acorda îngrijiri de igienă:
să-şi perie dinţii, părul, să-şi
cureţe unghiile.
 Teama datorită durerii,
evenimentelor marcante –
spitalizare, manifestată prin frică.
 Stare depresivă – datorită durerii,
evenimentelor marcante –
spitalizare, manifestată prin
slăbiciune.
 Comunicare ineficientă la nivel
intelectual datorită anxietăţii,
stresului, fricii, manifestată prin
dificultatea în a se concentra,
limbaj incoerent.
 Devalorizarea – datorită epuizării,
dependenţei sale în ceea ce
priveşte nevoile sale specifice,
manifestată prin incapacitatea de
a răspunde la solicitări.
 Dificultate de a se realiza –
datorită epuizării, dependenţei
sale în ceea ce priveşte nevoile
sale specifice, manifestată prin
incapacitatea de a răspunde la
solicitări.
disconfortului fizic legat de
durere, eveniment deosebit –
spitalizare.
 Eliminare urinară insuficientă în
cantitate şi calitate datorită
imobilităţii, anxietăţii, stresului,
manifestată prin dificultatea de a
urina, durere la mic
 Alimentaţie insuficientă din punct
de vedere calitativ şi cantitativ
datorită anxietăţii, imobilităţii,
pierderii apetitului, procesului
inflamator, infecţios, stresului,
manifestată prin hidratare
insuficientă, inapetenţă,
nesatisfacerea aportului alimentar,
nesatisfacerea aportului de
lichide.
 Imobilitate – datorită
disconfortului fizic legat de
durere, manifestată prin
dificultatea în a se mişca, a se
ridica, a se aşeza.
 Postură inadecvată – datorită
anxietăţii, stresului, disconfortului
fizic legat de durere, manifestată
prin poziţie inadecvată.
 Insomnie – datorită stresului,
epuizării, stării depresive,
disconfortului fizic legat de
durere, eveniment deosebit –
spitalizare.
 Eliminare urinară insuficientă în
cantitate şi calitate datorită
imobilităţii, anxietăţii, stresului,
manifestată prin dificultatea de a
urina, durere la micţiune, retenţie
urinară.
 Epuizare – datorită disconfortului
fizic legat de durere, anxietăţii,
 Incapacitatea de a efectua stresului, manifestată prin
activităţi recreative – datorită deprimare, oboseală, nelinişte.
durerii, stării depresive,  Dificultatea de a-şi acorda
slăbiciunii, oboselii, imobilităţii, îngrijiri igienice datorită
manifestată prin dificultatea de a imobilizării la pat, disconfortului
efectua o activitate. fizic legat de durere, slăbiciunii,
oboselii, manifestată prin faptul
că nu-şi poate acorda îngrijiri
igienice: să se spele, să se
pieptene, să-şi spele dantura, să-şi
cureţe unghiile.
 Anxietate – datorită
disconfortului fizic legat de
durere, stării depresive,
evenimentelor marcante
(spitalizare), manifestată prin
agitaţie, constipaţie, îngrijorări,
insomnie, preocupare.
 Stare depresivă – datorită
spitalizării, disconfortului fizic
legat de durere, manifestată prin
slăbiciune, oboseală.
 Teama – datorită spitalizării,
disconfortului fizic legat de
durere, manifestată prin frică.
 Singurătate – datorită stării
depresive, schimbării modului de
viaţă, imobilităţii, manifestată
prin tristeţe.
 Dificultatea de a efectua activităţi
recreative datorită disconfortului
fizic legat de durere, stării
depresive, slăbiciunii, oboselii,
imobilităţii.
OBIECTIVE OBIECTIVE
Asigurarea condiţiilor optime Asigurarea condiţiilor optime
de spitalizare prin: asigurarea unui de spitalizare prin: asigurarea unui
pat liber care să fie prevăzut cu pat liber care să fie prevăzut cu
somieră funcţională care la nevoie să somieră funcţională care la nevoie să
poată fi folosită; saltea curată şi poată fi folosită, saltea curată şi
dezinfectată în prealabil. Patul va fi
acoperit cu cearşaf alb, curat, spălat,
dezinfectat şi călcat, care să fie fără
cârpituri care pot deranja bolnavul.
Perna va fi acoperită cu faţă
albă, curată, dezinfectată şi fără
cârpituri.
Salonul va fi aspirat şi apoi
spălat cu apă şi detergent de 2 ori.
Salonul va fi ales aşa încât lumina să
pătrundă suficient. Ferestrele vor fi
prevăzute cu perdele albe şi vor fi
deschise pentru a aerisi salonul, dar
cu grijă fără să creeze curenţi de aer
astfel încât să se creeze o ambianţă
plăcută cu temperatură de 22-24 oC.
Asigurarea repausului
fizic şi psihic: bolnava va fi
aşezată în pat cu somiera uşor
ridicată, în decubit dorsal aşa încât
respiraţia să-i fie susţinută, poziţia să
fie confortabilă pentru ca bolnava să
se poată odihni. Asistenta va avea
grijă ca vizitele să fie cât mai scurte
şi de strictă necesitate în perioada
spitalizării pentru a-i asigura
repausul psihic şi a nu suprasolicita
bolnava.
INTERVENŢII
Combaterea greţurilor,
vărsăturilor, a durerilor şi
asigurarea tratamentului
antiinfecţios.
Pentru combaterea greţurilor şi Metoclopramid);
vărsăturilor se va instala perfuzie
litică (glucoză 10 % cu
Metoclopramid).
Pentru combaterea durerilor se doar la indicaţia medicului.
dezinfectată în prealabil. Patul va fi
acoperit cu cearşaf alb, curat, spălat,
dezinfectat şi călcat care să fie
integru, fără cârpituri care pot
deranja bolnava. Perna va fi
acoperită cu faţă albă curată,
dezinfectată şi fără cârpituri.
Salonul va fi aspirat şi apoi
spălat cu apă şi detergent de două ori.
Salonul va fi ales aşa încât lumina să
pătrundă suficient. Ferestrele vor fi
prevăzute cu perdele albe şi vor fi
deschise pentru a aerisi salonul, dar
cu grijă fără să se creeze curenţi de
aer, astfel încât să se creeze o
ambianţă plăcută cu o temperatură de
22-24 oC
Asigurarea repausului fizic şi
psihic
Bolnava va fi aşezată cu
somiera uşor ridicată, în decubit
dorsal aşa încât respiraţia să-i fie
uşurată, poziţia să fie confortabilă
pentru ca bolnava să se poată odihni.
Asistenta va avea grijă ca
vizitele să fie cât mai scurte sau vor
fi eliminate toate în perioada acută a
bolii pentru a nu suprasolicita
bolnava.
INTERVENŢII
Combaterea greţurilor,
vărsăturilor şi durerilor
- pentru combaterea greţurilor şi
vărsăturilor se va instala perfuzie
litică (glucoză 10 % cu
- pentru combaterea durerilor se
administrează Algocalmin, Xilină 1
%, 20 ml sau Mialgin sau Morfină –
administrează Algocalmin, Xilină 1
% 20 ml sau Mialgin sau Morfină
doar la indicaţia medicului.
Contra infecţiei i se va adăuga
în perfuzie, după testare, oxacilină
500 mg continuându-se
administrarea la fiecare 6 h i.v. sau
i.m. în cazul în care nu i se instalează
perfuzie.
Recoltarea produselor
biologice şu patologice pentru
examene de laborator:
a) Pregătirea materialelor (muşama,
aleză, perniţă elastică, garou, ace
pentru recoltări, vacutainere, Holder,
soluţii dezinfectante, tampoane);
b) Se pregăteşte bolnava din punct de
vedere psihic explicându-i-se
necesitatea recoltărilor;
c) Se pregăteşte bolnava din punct de
vedere fizic (decubit dorsal cu braţul
în extensie, pronaţie);
d) Se efectuează recoltările:
glicemie, uree sangvină, creatinină
sangvină, transaminaze (T.G.P.,
T.G.O.) prin puncţie venoasă;
e) Asigurarea regimului igieno
dietetic în funcţie de starea bolnavei:
asistenta are obligaţia de a asigura
alimentaţia hidrică la indicaţia
medicului şi în funcţie de toleranţa
digestivă a bolnavei;
f) Menţinerea funcţiilor vitale şi
vegetative în limite normale (T.A.,
puls, temperatură, respiraţie, saturaţie
– SPO2 - , diureză, scaune, vărsături).
Acestea se realizează prin:
poziţionarea bolnavei şi menţinerea
unei evidenţe stricte a eliminărilor
- contra infecţiei i se va adăuga în
perfuzie (după testare) Unasyn 1
flacon la 8 h; 3 fl. în 24 h;
- pentru perfuzie asistenta pregăteşte
bolnava psihic (explicându-i
necesitatea şi eficacitatea perfuziei),
fizic (poziţionarea bolnavei în
decubit dorsal cu braţul în extensie şi
pronaţie, introducându-i sub el
muşama, aleză şi o pernă elastică) şi
a materialelor necesare perfuziei
(garou, medicaţia, seringi sterile,
tăviţă renală, perfuzor, pensă
hemostatică, ace, soluţii
dezinfectante, tampoane).
Recoltarea produselor
biologice şi patologice pentru
examene de laborator
a) Pregătirea materialelor (muşama,
aleză, perniţă elastică, garou, ace
pentru recoltări, vacutainere, Holder,
soluţii dezinfectante, tampoane);
b) Se pregăteşte bolnava din punct de
vedere psihic explicându-i-se
necesitatea efectuării recoltărilor;
c) Se pregăteşte bolnava din punct de
vedere fizic (decubit dorsal cu braţul
în extensie, pronaţie);
d) Se efectuează recoltările:
glicemie, uree sanguină, creatinină
sangvină, timp Quiq, timp Howell;
e) Asigurarea regimului igieno-
dietetic în funcţie de starea bolnavei:
Asistenta are obligaţia de a
asigura o alimentaţie hidrică, la
indicaţia medicului şi în funcţie de
toleranta digestivă a bolnavei;
f) Menţinerea funcţiilor vitale şi
vegetative în limite normale (T.A.,
puls, temperatură, respiraţie, saturaţie
(scaune, diureză, respiraţii,
transpiraţii, vărsături) şi a ingestiei.
Administrarea antibioticelor în
ritmul şi în doza prescrisă de medic
pentru ca temperatura să nu crească.
Când aceasta creşte se anunţă
medicul şi se recoltează hemocultură
pentru a depista dacă infecţia este
una din cauze.
Funcţiile vitale vor fi măsurate
şi notate atât în foaia de temperatură
cât şi în carnetul individual al
asistentei pentru a putea realiza o
comparaţie între valori şi a putea
acţiona în consecinţă.
EXTERNAREA PACIENTULUI
Data externării : 3.04.2009
Starea la externare : ameliorata
Bilanţul autonomiei : La externare
bolnava prezintă stare generală bună:
respiră amplu, ritmic, apetitul este
crescut, se alimentează bine, fără
greţuri şi fără vărsături, temperatura
corpului este în limite normale,
coloraţia tegumentelor este roz,
mobilizarea este uşor îngreunată,
toaleta personală şi-o efectuează fără
dificultate, se îmbracă şi se dezbracă
singură.
RECOMANDARI LA
EXTERNARE: Pacienta se
externează cu leziunile în curs de
epitelizare, cu recomandările:
- pansament la 2 zile
- igienă locală riguroasă
(SPO2), diureză, scaune, vărsături).
Aceasta se recoltează prin
poziţionarea bolnavei şi menţinerea
unei evidenţe stricte a eliminărilor
(scaune, diureză, respiraţii,
transpiraţii, vărsături) şi a ingestiei.
Funcţiile vitale vor fi măsurate
şi notate atât în foaia de temperatură
cât şi în carnetul individual al
asistentei pentru a putea realiza o
comparaţie între valori şi a putea
acţiona în consecinţă.
Administrarea antibioticelor în
ritmul şi în doza prescrisă de medic
pentru ca temperatura să nu crească.
Când aceasta creşte se anunţă
medicul şi se recoltează hemocultură
pentru a depista dacă infecţia este
una dintre cauze.
EXTERNAREA PACIENTEI
Data externării : 23.04.2009
Starea la externare : ameliorat
Bilanţul autonomiei : La
externare bolnava prezintă stare
generală bună: respiră amplu, ritmic,
apetitul este crescut, se alimentează
cu poftă, fără greţuri şi fără vărsături,
temperatura corpului este în limite
normale, mobilizarea este uşor
îngreunată, toaleta personală şi-o
efectuează singură, se îmbracă şi se
dezbracă singură.
RECOMANDARI LA
EXTERNARE : Pacienta se
externează cu leziunile în curs de
epitelizare, cu următoarele:
-pansament la 2 zile
-igienă locală riguroasă
- evită mersul şi ortostatismul
prelungite
- control ambulator
- alimentaţie bogată în vitamine
ANEXE
-evită efortul fizic
-se indică plimbări uşoare în aer liber
care stimulează apetitul şi somnul
-se va odihni într-o cameră curată,
bine aerisită, fără curenţi de aer şi
umiditate ridicată, bine luminată
natural, cu To = 22-24 oC
-lenjeria de corp şi îmbrăcămintea pe
care a va purta să fie curată, călcată
şi mai ales lejeră pentru a nu deranja
tegumentele la nivelul plăgii
-se va prezenta la control medical
 PUNCŢIA VENOASĂ

Definiţie:
Puncţia venoasă reprezintă crearea unei căi de acces în venă prin
intermediul unui ac de puncţie.
Scop:
1. Explorator – recoltarea sângelui pentru examen de laborator, biochimic,
hematologic, serologic şi bacteriologic;
2. Terapeutic – administrarea unor medicamente sub forma injecţiei şi perfuziei
intravenoase;
3. Recoltarea sângelui în vederea transferării sale;
Executarea transfuziei de sânge sau derivate ale sângelui;
Sângerare 300-600 ml în edem pulmonar acut şi H.T.A.

LOCUL PUNCŢIEI
- venele de la plica cotului (bazilica şi cefalica) unde se formează un „M” venos;
- venele antebraţului;
- venele de pe faţa dorsală a mâinii;
- venele subclaviculare;
- venele femurale;
- venele maleolare interne;
- venele jugulare şi epicraniene, mai ales la sugar şi copilul mic.

PREGĂTIREA PUNCŢIEI
MATERIALE:
- de protecţie: pernă elastică pentru sprijinirea braţului, muşama şi aleză;
- pentru dezinfecţia tegumentului, pregăteşte câmpul cutanat: cu tamponul
îmbibat în alcool se badijonează tegumentul timp de 30 secunde;
- instrumentar şi materiale sterile, ace de 25-30 mm, diametrul 6/10, 7/10, 10/10
mm, în funcţie de scop.
Seringi de capacitate în funcţie de scop, pense, mănuşi chirurgicale,
tampoane;
- alte materiale: garou sau bandă Esmarch, eprubete uscate şi etichetate sau
vacutainere, cilindru gradat, fiole cu soluţii medicamentoase, soluţii perfuzabile,
tăviţă (materialele se vor pregăti în funcţie de scopul puncţiei).
PACIENTUL:
- Pregătire psihică – i se explică în ce constă tehnica şi importanţa efectuării
acesteia;
- Pregătire fizică – pentru puncţie în venele antebraţului:
  se aşează într-o poziţie confortabilă atât pentru pacient cât şi pentru
persoana care execută puncţia (decubit dorsal);
 se examinează calitatea şi starea venelor având grijă ca hainele să nu
împiedice circulaţia de întoarcere la nivelul braţului;
 se aşează braţul pe perniţă şi muşama în abducţie şi extensie maximă;
 se dezinfectează tegumentele;
 se aplică garou la o distanţă de 7-8 cm deasupra locului de puncţie,
strângându-l astfel încât să oprească circulaţia venoasă fără a comprima
artera;
 se recomandă pacientului să strângă pumnul, venele devenind astfel
turgescente.
EXECUŢIA PUNCŢIEI:
- asistenta îmbracă mănuşi sterile şi se aşează vizavi de bolnav;
- se fixează vena cu policele mâinii stângi, la 4-5 cm sub locul puncţiei,
exercitând o uşoară tracţiune în jos asupra ţesuturilor vecine;
- se fixează seringa, gradaţiile fiind în sus, acul ataşat cu bizoul în sus, în mâna
dreaptă, între police şi restul degetelor;
- se pătrunde cu acul traversând, în ordine, tegumentul în direcţie oblică (unghi
de 30o) apoi peretele venos, împingându-se o rezistenţă elastică, până când acul
înaintează în gol;
- se schimbă direcţia acului cu 1-2 cm în lumenul venei;
- se controlează pătrunderea acului în venă prin aspiraţie cu seringa;
- se va continua tehnica în funcţie de scopul puncţiei venoase, injectarea
medicamentelor, recoltarea sângelui, perfuzie;
- în caz de sângerare se prelungeşte acul de puncţie cu un tub de polietilenă care
se introduce în vasul colector, garoul rămânând legat pe braţ;
- se îndepărtează staza venoasă după executarea tehnicii prin desfacerea garoului
şi a pumnului;
- se aplică tamponul îmbibat în soluţie dezinfectantă la locul de pătrundere a
acului şi se retrage brusc acul;
- se comprimă locul puncţiei 1-3 minute, braţul fiind în poziţie verticală.
ÎNGRIJIREA ULTERIOARĂ PUNCŢIEI
- se face toaleta locală a tegumentului;
- se schimbă lenjeria dacă este cazul;
- se asigură o poziţie comodă în pat;
- se supraveghează pacientul.
PREGĂTIREA SÂNGELUI PENTRU TRIMITEREA LA LABORATOR
- pentru examen de laborator eprubetele se etichetează, se completează
formularele de trimitere;
- se măsoară cantitatea.
REORGANIZAREA
- materialele refolosibile se dezinfectează;
- deşeurile se îndepărtează.
ACCIDENTE
- hematom prin infiltrarea sângelui în ţesutul perivenos;
- străpungerea venei – perforarea peretelui venos opus – se retrage acul în
lumenul venei;
- ameţeli, paloare, lipotimie – se întrerupe puncţia pacientului, se aşează în
decubit dorsal fără pernă, se anunţă medicul.

OBSERVAREA ŞI MĂSURAREA RESPIRAŢIEI

Scopul:
 evaluarea funcţiei respiratorie este indiciu al evoluţiei bolii, al apariţiei
unei complicaţii şi al prognosticului.
Elemente de apreciat:
 tipul respiraţiei;
 amplitudinea mişcărilor respiratorii;
 ritmul;
 frecvenţa.
Materiale necesare:
 ceasul secundar;
  creion de culoare verde sau pix cu pastă verde;
 foaia de temperatură.
Intervenţiile asistentei medicale:
 aşază pacientul în decubit dorsal fără a explica tehnica ce urmează a fi
efectuată;
 plasează mâna cu faţa palmară pe suprafaţa toracelui;
 numără inspiraţiile timp de 1 minut;
 consemnează valoarea obţinută printr-un punct pe foaia de temperatură
(fiecare linie orizontală a foii reprezintă două inspiraţii). Se uneşte cu o linie
valoarea prezentă cu cea anterioară pentru obţinerea curbei. În alte documente
medicale se poate nota cifric valoarea obţinută.
Rs = 20 respiraţii/ minut
Rd = 18 respiraţii/minut
 MĂSURAREA PULSULUI

Scopul:
 evaluarea funcţiei cardio- vasculare.
Elemente de apreciat:
 ritmicitatea;
 frecvenţa;
 celeritatea;
 amplitudinea.
Locul de măsurare:
 oricare arteră accesibilă palpării şi care poate fi comprimată pe un plan
osos:
- artera radială;
- artera femurală;
- artera humerală;
- artera carotidă;
- artera temporală etc.
Materiale necesare:
 ceasul secundar;
 creion roşu sau pix cu mină roşie;
 foaia de observaţie.
Intervenţiile asistentei:
 pregăteşte psihic pacientul (informează pacientul asupra tehnicii, îl
linişteşte privind complicaţiile şi inofensivitatea tehnicii);
 asigură repausul fizic şi psihic timp de 10-15 minute şi se spală pe mâini
cu apă şi săpun;
 reperează artera;
 fixează degetele palpatoare pe traiectul arterei;
 exercită o presiune asupra peretelui arterial cu vârful degetelor şi numără
pulsaţiile timp de 1 minut;
 notează valoarea obţinută printr-un punct pe foaia de temperatură, ţinând
cont că fiecare linie orizontală a foii reprezintă 4 pulsaţii şi uneşte valoarea
prezentă cu cea anterioară pentru obţinerea curbei.
 MĂSURAREA TENSIUNII ARTERIALE (TA)

Scopul:
 evaluarea funcţiei cardio-vasculare (forţa de contracţie a inimii) rezistenţa
determinată de elasticitatea şi calibrul vaselor.
Elemente de evaluare:
 tensiunea arterială sistolică (maximă) – TA max.
 tensiunea arterială diastolică (minimă) – TA min.
Materiale necesare:
 aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale (TA):
- cu mercu Rivarocci;
- cu manometru;
- cu oscilometru Pachon.
 stetoscop biauricilar;:
 tampon de vată;
 alcool;
 creion albastru sau pix cu mină albastră.
Metode de determinare:
a) palpatorie;
b) auscultatorie.
Intervenţiile asistentei:
1. pentru metoda auscultatorie:
- se pregăteşte pacientul din punct de vedere psihic;
- se anunţă şi se informează asupra necesităţii şi inofensivităţii
tehnicii;
- se asigură repaus fizic şi psihic 15 minute înainte de măsurare;
- asistenta se spală pe mâini cu apă şi săpun;
- asistenta aplică manşeta pneumatică pe braţul pacientului sprijinit şi
în extensie;
- fixează membrana stetoscopului pe artera humerală sub marginea
inferioară a manşetei;
- se introduc olivele stetoscopului în urechi;
- pompează aer în manşeta pneumatică cu ajutorul perei de cauciuc
până la dispariţia zgomotelor pulsatile;
- decomprimă progresiv aerul din manşetă prin deschiderea supapei
până când se percepe primul zgomot arterial (care reprezintă valoarea tensiunii
arteriale maxime – TA max.);
- reţine valoarea indicată de acul manometrului pentru a fi
consemnată;
 - se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind mai
puternice;
- reţine valoarea indicată de acul manometrului în momentul în care
zgomotele dispar – aceasta reprezintă tensiunea arterială minimă – TA min.;
- notează în foaia de temperatură valorile obţinute şi cu o linie
orizontală, socotindu-se pentru fiecare linie orizontală a foii o unitate coloană de
mercur (Hg);
- se unesc liniile orizontale cu linii verticale şi se haşurează spaţiul
rezultat.

2. pentru metoda palpatorie:

- determinarea se face prin palparea arterei radiale;
- nu se foloseşte stetoscopul biauricular;
- etapele sunt identice metodei auscultatorie
- această metodă are dezavantajul obţinerii unor valori mai mici decât
realitatea.

De reţinut:
 manşeta pneumatică va fi bine fixată pe braţul pacientului;
 manometrul va fi plasat la nivelul arterei la care se face determinarea;
 măsurarea va fi precedată de liniştirea pacientului;
 în caz de suspiciune se repetă măsurarea fără a scoate manşeta de pe
braţul pacientului;
 la indicaţia medicului se pot face măsurători comparative la ambele
braţe.
 BIBLIOGRAFIE

1. „ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA OMULUI” V. RANGA

I. TEODORESCU EXARCU

2. „MANUAL DE CHIRURGIE GENERALĂ” NICOLAE CHIOTAN

în colaborare cu:
DELIA FĂNOI
DORINA SZTIKA

3. „MEDICINĂ GENERALĂ” MARIN VOICULESCU

4. „EXPLORĂRI FUNCŢIONALE ŞI
ÎNGRIJIRI SPECIFICE ACORDATE
BOLNAVULUI” LUCREŢIA TITIRCĂ

5. „CHIRURGIA PENTRU CADRE MEDII” M. MIHĂILESCU