PROCEDURI

DE
,UURSING

EX PONTO
Constanlo - 2008
AUTORI:
Udmu Floricu
Stanciu Maria
Ruxanda Mstildu
Gulie Ecoterins
Iancu Elens
Fercald Elena

COLABOR/ITORI:
Olaru Worica
Rdduconu Oana
Cre(u Iuliana
Tdnsse Cristina

REDACMRE:
Gulie Ecaterinu
Tbma Cristina
Bidilicd Mirela

ISBN:978-973-644-702-0
@Ex Ponto- 2008
"In memoriam"
Dedicdm aceastd carte doamnei Gubrielu
Bocec, model de demnitote Si profesionalism,
care Si-rr tnchinat intreuga viatd promoviirii
nursingului Si valorizririi profesiei de usistenl
medical in Romfrniu
 CuvAil tnainte
CAPITOLIII, I
Ltrcrureu ,,Proceduri de nursing" se odreseazd tutttror celor cure se pregdtesc pentru ct l. Internarea;i Pri
deveni asistenli medicali (nurse) dar Si profesionistilor care clesfdsoerddejct uctivitdpi tte tngriiire. 1.1. Interllare
Ideea elabordrii ncestei lucrdri apurtine unui grup de prufesionisti clin clomeniuleflucatiei si
'f-rarnsf'
1.2.
din uctivitatea clinicri, profesirtnisti cure au incercut sii imbine arntonios experienlii ucumtilatd4e-a
| .i. Erternare
Itrngultimpului.
A acorda ingrijiri de calitate respectand stanclardelepro/bsionctle implicd o respolsabilitate
cleo:;ebitd;i o pregdtire asidud. CAPITOLUL II
l',lottlcurriculum pentru asistent medical generalist ure la huzd stunclarclulprofbsional tn 2. lgiena gi confor
care sttnt precizate compelenyelece trebttie clohandite in timpul formdrii Si dentonstrute tn caclrul 2 . 1. S c h i m b
procesului de evaluare, u practicdrii ocupa{iei. 2.1.Schirnb
Pregdtirea pe bazir de standarde permite precizarea clard a qctivitdlilor Si ./inalitcitrilor,a
bolttavu
reperelor de ordin calitativ asociate ocestore, a cunoStin{elorteoretice Si a cleprintlerilor pructice,
u con(inutultti ;i cerin;elor ocupcrliei de q,sistentmedical generalist. Imptme .fbrmctrecr uttui stil 1.3 Schirnba
ttnitar de lucru in procesul de ingrijire, permite individualizareq tngriiirifutr yinancl seama i.*t. Schimb
permanent de particularizaree persounelor tngrij ite. Piiama
Scopul utilizdrii standardelor in evaluare este recrtnoustereu u ceea ce este capuhil 2.5. Schimb
candidatttl sa.faca in ruprtrt cu cerin{ele ocupapieiindiferent de cine suu unclese /hce evaluctrea. cirnray
Pregdtirea pentrtt prrtfesiu de asistent rnedicql generalist intpune cerinte rigur1ase tn 'f'oaleta
vedereaexectttiirii a sute de proceduri corecte si sigm-epentru pacient.
2.6. P
in acest scop este nevoie cle o inJbrmure claid, crcttiald Si contpletci, qccesibild, care sii 2 . 6 . 1t.l
ghideze viitonil prrfbsionist tn domeniul ingrijirilor Si deopotrivd 7te cei c,crrelucrea:d cleiu, sd-Si 2.6.2.ir
frtrmeze Si, respectiv, sti-Si consoliclezedeprinderi corecte cle muncii, sii vind tn intampinareu 1 . 6 . 3 h.
nevoilorpucientului pentru a-l ajulu sa-Simentincisctusd-SirecapetesrincitateaSi crutsnomiu. 2 . 6. 4 .i r
('arteu cuprinde proceduri de hazd in nursing urntand cu c'ele speci/ice ingriiirilor pe
1 . 6 . 5i.r
trfbcyittnisd.fie prezentute tn altd lucrare.
Penlru ca procedurile sd .fie u;rtr /blosite Si mai ales pentru .fitltrureu unui stil unitar cle
2 . 6 . 6i.r
lucru, strnt redate tn acelusiJbrmat. 2.6.7 . ir
Fiecure procedurii cuprincle mcri multe etupe cctre dau posibilitutea trdnsmiterii ynor 2 . 6 . 8i.r
in/nrrnaliipertinente : 1 . 7 .S c h i n r b
o Obiectivul: 2.8.Nlobiliz
o Pregdtirea psihicd Si.fizicda pacientului insistanclu-seusupra consim{iimantului inlttrmat
;i 2.9.CaPtare
a reactii lor acestuiu,'
o Efbctuareaprrtcecltrii descrisd tn ptrsi miirunli pentru a contribui lu insuSireugesturilor; 2 . 9 . 1C.
o Notctreaprocedttrii,' 2 . 9 . 2C .
o Ingrijireu pucientului dupd proceclurd; 2 . e . 3C .
o Reorgunizarea lctcttlui cle muncd,' 2.q.-1 c
o Evuluurea e/icacituyii - cuprinde rezultatele asteptute suu clorite ,yi o/bra catet,u soltrlii in
cuz de rezultute nedorite" l{outatea, de alt/bl, u lucrdrii cte./u;ti re:idci tocnrcri tn aceste
aspectecttre invitd lu relleclie, .stimulecr:djuclecatu Si gandireu pructic,ci C A P I T O L I - ] LI I I
Lttcrarea se doreSte u .fi un ghid practic, un auxiliar curricular in cure sunt clescrise 3. AlimentareaPa
procecltrrile cuprinse in unitateo tle competen{ri / modulul TEHI\lL'l DE //UR.SI,^/G .t/ 3.1. Alirnen
IIVVESTIGAftI care se studiuz[r in unul I lu $coula Postliceald Saniturd. 3 . 2 .A l i m e n
In speran{u cd aceastd carte vu Ji consultatd rJe cat mcti rnulte persoune tlin clomeniul 3 . 3 .A l i m e n
educ'ulieiSi al practicii clinice, ctsteptitmcu rnult interes sugestiiteSi piu'erile clumneuvou,;trd.
 CUPRIIVS
CAPITOLUL, I
l. fnternarearyiprimirea pacientului.....,.......,......o..o...........................................8
t . I . I n t e r n a r epaa c i e n t u l u. .i .............8
1.2. I'ranst'erul pacientului... 10
...........
1 . 3 .I l r t e r n a r epaa c i e n t u l u i . . ..".....12

CAPITOLTJLII
2. lgienaEi confortul pacientului ............,.........ts.....................14
2.l. Schimbarea lenjerieipatuluineocupat(fErapacient) ....l4
l.l. Schirnbarealenjeriei patului ocupat de pacientul imobiliz-at cu
bolnavulin pozitieqezdndqi in decubit ....16
1.3 Schirnbarea alezei ....20
l.-1. Schimbarealenjeriei de corp la pacientulimobilizat schirnbarea
pijamalei...... .........23
1.5. Schirnbarealenjeriei cle corp la pacientulimobilizat schimbarea
canrapii...... ....26
'f'oaleta
2.6. p a c i e n t u l ui m i obilizat.... ........29
2 . 6 . 1 .F a i ap a r t i a l al a p a t . .......29
2 . 6 . 2 . l n g n j i r eoac . h i l o r . . . . . ........35
2.6.3.Ing.iiireamucoaseinazale. .....37
2.6.4.lngrijireaurechilor ... .......39
1 . 6 . 5 .I n e n j i r e ac a v i t a t ibi u c a l e . . .........41
2.6.6.lng.tjirea protezelor dentare ......44
2 . 6 . 7 . l n g r t j i r era" r n g h i i l o r .....45
2.6.8.Ingrijireapdrului... ...47
2.7.Schinrbarea pozilieipacientuluiimobilizatadinamic .......52'
2 . 8 .f v { o b i l i z a r ep a c i e n t u l u i . . . ......56
2.9.Captarea elimindrilorflziologiceEi patologice .........60
2.9.1.Capterrea urinei .........60
2.9.2.Colectarea materiilorfecale ...62
2.9.3.Captarea sputei .......64
2.9.1.Captareavdrsdturilor. .....66

CAPITOLULIII
3. Alimentareapacientului..................... ..o..o................o............68
3 . 1 .A l i m e n t a r eaac t i v dq i p a s i v i ....."...68
3.2.Alimentarea prin gastrostomd.. ....72
i.3. Alimentarea prin sondl nazogastricd ......."".74

)
CAPITOLUL IV
4. Controlul infec{iilornosocomiale........................................o...........o..............78 8.9.Adn
4.1.Spalatulmdinilor .....78 8 .1 0 A
. d
4.2.Imbrdcarea gi dezbrdcareamdnugilor..... ...........81 8.
4.3. Controlul parazitologicqi deparazitarea ....83 8.
8.
8.1
CAPITOLUL V 8.1
5. Misurarea qi inregistrareafuncfiilor vita|e......................o............o...............85
5. I . Masurareatemperaturiicorpului .......85
5.2.Mdsurarearespirafiei... ....90 CAPITOLUL
5.3.Mdsurarea pulsuluiradial ........93 9. Recoltarea
p
5.4.Masurarea presiuniisdngelui...... .....97 9.1R. ec
5.5.Masurarea inalfimii qi greutdfii.... ...l0l 9.1

CAPITOLUL VI
6 . P a n s a m e n t g q i b a n d a j € . . . . . . . . . . . . . . . . o . . o o . . . . . . . . . . . . . . o . . . . . . . . . . o . . . . . . . . . . . . . . . . . o . .1. .0. .3o . . . . . . . . . . . 9.1
6 . 1 .p a n s a m e n t u l . . . . . . . . .....103 9.1
6.2.Tipuri de pansamente.... ......108 9.1
6.3. Bandaje(Fixareapansamentului) ....I l0 9.1
9.1
CAPITOLUL VII 9 . 1.
l3
7. Sondaje,spilituri, cIisme.......o.o..............o............oo.......................................1 9.2.Reco
-
7.l . A. Tubajul nazo-gastric introducerea sondei ....I l3 9.2
-
B. Tubajul nazo-gastric retragereasondei 9.2
7.2. Tubajulduodenal . I 19 9.3.Reco
7.3.Sondajulvezicalla fbmei ........123 9.4.Reco
7.4. Sondajul vezicalla bdrbat...... ......126 9.5.Reco
7.5. Spaldturavezicald .129 9.6.Reco
7.6.SpAldtura vaginald .....131 9.7.Reco
7.7.Clismaevacuatoare .......134

CAPITOLUL VIII
.......137
8. Administrarga medicamentelor............o...........oo...................................
8.1. Administrareamedicamentelor la adu1t........ .....137
8.2.Administrarea medicamentelor la copil...... ...140
8.3.Administrarea medicamentelor pe suprafa[ategumentelor ..........143
8.4.Administrarea medicamentelor pe mucoasaconjunctivald..... .....146
8.5. Administrareamedicamentelor pe cale nazald, .......149
8.6. Administrareamedicamentelor in conductulauditiv extern.. .......152
8.7.Administrarea medicamentelor pe calevaginald .......155
8.8.Administrarea pe
medicamentelor cale rectald.. ...158
6
 8.9.Administrarea oxigenuluipe sondd ......I 6l
8.10.Administrarea medicamentelorpe caleparenter
ald...... .......163
8. 10.I . Aspirareamedicamentelordin frola ...163
8.10.2.Injecliaintradermica..... .....165
8.10.3.Injecliasubcuranat6.. .16g
8.10.4.Injecfiaintramusculard .".171
8.10.5.Injecfiaintravenoasd..... ..171

CAPITOLUL IX
9' Recoltareaproduselorbiologiceqi patologicepentru examene
de labora tor......177
9 . 1 .R e c o l t a r esad n g e l u i
.......177
9 . 1 . 1M . e t o d ed e r e c o l t a r e . . . .......177
a ) P u n c t i ac a p i l a r d . . . . ......177
b ) P u n c f i av e n o a s d . . . ......17g
9.1.2.Recoltarea sdngeluipentruhemoleucogramd.. .l g3
9.1.3.Recoltarea sdngeluipentruprobede coigulare...... ......l g6
9.1.4.Recoltarea sdngeluipentruVSH ._....... .......l g9
9.1.5.Recoltarea sdngeluipentruexamenebiochimice .....1g2
9.1.6.Recoltarea sdngeluipentruexameneserologice ....195
9.1-7. Recoltarea sAngeluipentruexamenebacteriologice ........l9g
9.2.Recoltarea urinei .....201
9.2-1.Recoltareaurinei pentruexamenulsumar. .201
9.2.2.Recoltarea asepticda urinei(urocultura).... ........203
9.3. Recoltareamateriilorfecalepentruexamenede laborator...
.207
9.4. Recoltarea exudatuluifaringian .......211
9.5.Recoltarea sputeiprin expectorafie. .......213
9.6.Recoltarea secrefieiuretralela bdrbat......... ...216
9.7.Recoltarea secretiilorpurulentedi' leziuni .2lg
 CAPITOLUL I. INTERNAREA SI PRIMIREA PACIENTULUI

FISA Nr. 1.1.

I NT E RNARE,/',PACI E NTA LU I

o Primirea gi internarea pacientului in cel mai scurt

timp de la sosireain UPU.
o Stabilirea unei relafii pozitive cu pacientul sau / qi
apar{initorii.
. Obfinerea de informatii despre starea de sinitate
BFECTUAREA
trecuti si prezenti, despre sistemelefuncfionale.
PROCEDURII
. Asigurarea unei ingrijiri de calitate conform cu
nevoile Ei agteptirile pacientului / familiei.

vitale si vegetativesi pentru examenulfizic:

termomentru,tensiometru,stetoscop,spatuldlinguald,
sursdde lumin6, recipient,recipient pentru colectarea
urinei.

a) PSIHICA:
EVALUAREA
necesitateainterndrii.
EFICACITATII
PROCEI}URII
familie.
b)FrZrcA:
de sdndtate.
Introducefi-v5cu numelegi stabilili o relafie
terapeuticdnursS-pacient.
Observa{igi notali starea{rzicd,,emotional6si
intelectualda pacientului.
Observa{i dizabllitit\ile sau limitarile frzice sau / si
psihice.
Evaluali gradul de confort sau disconfort al
pacientului.
Mdsurati greutateagi inalfimea pacientului.
Apreciati semnelevitale qi obtinefi o mostrdde urind.
Faceli inventarul bunurilor de valoare ale pacientului
conform cu politica serviciuluimedical.
Efectua{i anamflezaqi o aprecierenursing c6t mai
completda pacientului.
Identif,rcaliproblemele,nevoile qi aqteptdrile
pacientului legatede internare.
Explicati pacientului / familiei, regulamentulsi
rutinele spitalului - orarul meselorsi al vizitelor.
Informati pacientul despreprocedurilesall
intervenliile nefamiliare.
Completatiplanul de ingrijire a pacientului cu
informatiile obfinute : data I ora,nume si prenume,
vdrsta,stareala internare,valorile funcfiilor vitale,
orientareain timp qi in spafiu,mdsurileaplicatela
UPU, prelevdrile de produsebiopatologice,numele
medicului care a frcut internarea.

Rezultate a;teptate/dorite:
- Pacientulse simte binevenit, relaxat qi are
increderein echipamedicald.
- Culegereade date estecompletatdin primele 24
ore sau chiar mai pu{in de la internare.
- Familia se simte confortabil intruc6t pacientul este
in siguran{d.
Rezultate nedorite / Ce face{i
- Pacientulare un nivel inalt de anxietatesau
dezorientarecare-i amenin!5siguranta.
o Comunicati cu pacientul
o Asigurafi condilii optime de confort
- Pacientulsau altd persoandsemnificativdeste
incapabildsd furnizezeinformatii despreistoricul
stdrii de sdndtate.
o Puneli intrebdri scurte,accesibile
o Cercetatidocumentelevechi in caz de
reinternare
- Pacientulrefuzd internareaexprimdndu-gidorinla
de a pdrdsi tlPU in ciuda recomanddrilormedicale
o Consemnafirefuzul pacientuluiin documentele
medicalesub semndturd
 tl
ll @ULPACTENTULUT ll

T---.-T--
I EVALUAREA
I OBIECTMLE ffi$.,, ) | . Asigurareasecuritlfii pacientuluiin perioada I I nrrcncrrATlr
PROCEDURII 7n I transferurui.
I I I rnocnDURII

I nnncArrnna. ffi\
I marrRIALELoR
I't inventariate(acolo unde estecazul).

a) PSIHICA:

si unitatea/secliade transfer.

b) FTZICA:

I nncrcNruLul
t / adecvatpentru transferulin siguran{dal pacientului.
CLIENTULUI
I I

Obfine{i recomandareamedicului.
Comunicati cu unitatea/secfiade transferpentru a stabili
perioadaoptimd de transfer.
Informali gi discutali cu pacientul/familiacondiliile
apropiatului transfer.
Pregdtili lucrurile care-i aparlin pacientului,biletul de
transfersau/qiF.O.
Pregdti{imijlocul de transfer adecvat:fotoliu rulant,
brancardasau c6rucioru1rulant.
Acoperili pacientul pentru a-l proteja de curenfii de aer, de
enocenunrr
p./
I Iiig Ei a evita expunereape durata transportului.
Insolili personalpacientulpAndla secfiasau unitateade
transfer.
Prezentali-lpersonaluluide ingrijire cdnd ajungeli in
sectia/unitateain care s-a transferat.
Prezentatiasistentei-gefedosarulpacientului sau/gibiletul
de transfer.
Notali numele medicului c6nd transferulpacientului s-a
realizat.
Scoatefipacientul din evidenlelesecfiei

t0
Rezultate agteptate/dorite:
- Pacientul/familiaacceptdtransferul dupd ce primeqte
informatii clare, accesibile.
- Pacientulestetransferatin condifii de sigurantd.
- Pacientulestemultumit de modul de organizaresi
desfEsurarea transferului
Rezultate nedorite / Ce facefi
- Pacientul/familiarefuzd,transferul.
o Consemna{irefuzul pacientuluilfamiliei in foaia de
observatie,sub semndturd
- Pacientulestenemultumit de modul de organizare
Ei
desfdEurare a transferului.
o Discuta{i cu pacientul si explica{i-i conditiile de
r ealizare a transferului
- Pacientulse simte amenintatsi in nesigurantdin
sectia/unitateain care a fost transferat
o Comunicafi bl6nd cu pacientul
o Asigurati-i un climat de incredereqi siguran{d
rll
II EXTERNAREAPACIENTULUI II
iltl

I EFECTUAR
I PROCEDU
I

^
I OBIECTIVELE ffi- \ | externare. I
I pnOCEDURII /
. Asigurareasecuriti{ii pacientuluiin timput
| I
||rIextJrnrrii."
I

marerunrnron
I V inventariate( acolo unde estecazul ).

I EVALUAREI
I nrrcacrrA
pnocnnu
I
a) PSIHICA:

@N de externare.

|.sfif$Lv#i1
@) externareail are asuprapacientului sau/ si familiei.

b)FrZrcA:
de transportadecvatacestuia.

c azul ), activitatea frzicd, ind i catii, control

t2
familia.

legate de medicali e, ingrij i r ea ftzicTa,satisfacerea

nevoilor.

continua dupd externare.

medicali la domiciliu si luati legitura cu o funda{iede

ingrijiri la domiciliu dacl estenecesar.

Rezultate aEteptate/dorite:
- Pacientuleste mul{umit de ingrijirea primitd.
- Stareafizicd si psihici la externareestebund fiind
o premisd a reintegrdrii socio-profesionale.
- Pacientul/ familia au informatii clare, precise
despreingrijirile ulterioarela domiciliu si despre
necesitatea prezentdrii la control in perioada
planificatd sauin caz de complicatii
Rezultate nedorite / Ce facefi
- Externareaareun impact negativ asupra
pacientului,mai ales daca estesingur gi are nevoie
de ingrijire la domiciliu.
o Lua{i leg5turacu o funda}iede ingrijiri la
domiciliu
- Familia I apa\initorii sunt incapabili sd
ingrij eascdpacientul la domiciliu.
o Pune{i-i in legiturd cu o fundaiie de ingrijiri la
domiciliu
- Pacientul/ familiarefazd,externarea.
o Consemnaliin foaia de observa{ierefuzul
pacientului/familiei sub semniturd
 CAPITOLUL II. IGIENA $I CONFORTUL PACIENTULUI

FISANr.2.1.
SCHIMBAREA LEMERIEI DE PAT NEOCUPAT-fdrd pucient

OBIBCTIVUL o Asigurarea condifiilor de igieni gi de confort .

PRoCEDURII EH

PREGATIREA t-*
MATERIALELOR ffii.I

Verifica{i materialelealese
Transportati materialele in salon
Indepdrtafinoptiera de l6ngd pat
Agezali cele doud scaunecu spitar, spatein spate REORGANIZA
l6nga patul pacientului,lateral, in parteadreaptdspre T,OCULUID
capul patului MUNCA
Puneti saculpentru lenjeria murdardin parteaopusd
a patului, la picioare
Agezafi materialelepregdtitepe cele doud scaune
astfel: pdtura si cearsafulde pdturdpliate in
armonica;musamauasi alezarulate din doui pdrti
egalepdnd la mijloc; cearsafulde pat rulat la fel; fala
de pern6.
NOTARET
Indepdrtali lenjeria murdard si introducefi-oin sacul
PROCEDUR
specialpregdtit
Spdlafi-vdpe mdini, imbr6cafi mdnugi
Punefi cearsafulde pat pestesalteala mijloc
Intindeli cu o mdnd o parte a cearqafuluispre cap, iar
cu cealaltdsprepicioare (parteaopusd)
Introduceti cearsafuladAncsub salteala capetele
patului gi cu mAnade l6ngdpat prindeli partealiberd
a cearsafuluila o distantdde colt egaldcu lungimea
marginilor care atdrndsi ridicafi-o in sus l6nga (pat)
saltea

T4
 Introduceli sub salteaparteadin triunghiul format care
o depdseste,apoi lasali in jos partearidicatdsi
introduceti sub saltearestul triunghiului impreunb cu
partealaterald,a cearsafuluirealizdndun plic
Procedalila fel si pentru celelaltecolturi
Agezafimusamauasi aleza la mijlocul patului ;i
derulati-le ca pe cearsafulde pat
Introduce{imusamauasi alezaaddncsub salteape
parlile lateraleale patului
Intindeli cearsafulplic in lungimeapatului si pesteel
pdtura
Introduceti pdtura in cearsafqi fixa{i colturile
Fixafi cearsafulEi pdtura la picioarelepatului
introduc6ndu-lesub saltea
Efectuati pliul de confort (cu o m6nd deasuprapatului
iar cu cealalti dedesubt,trageti sprepicioare si formati
aceastdcutl)
Aranjali colturile de la capdtuldistal al patului sub
formd de plic
Introduceti pdtura si ceargafulpe pir{ile lateraleale
patului
Puneti la capul patului perna infblatd

Notali:

ingrijire
FI$A Nr. 2.2.
SCIIIMBARfuI LENJERIEI PATULW OqUPAT DE
PACIE TULIMOBILIAT - euporcienfiil
in pozitie $ezdndd si in deiubit

o Asigurarea condi{iilor de igieni gi confort

o Evitarea complica{iilor la pacientul imobilizat

EFECTUAREA
PROCEDURI
(P[rticipa doua
persoane)

a) PSIHICA

procedurii

procedurii Ei contribulia sa larealizarea acesteia

b)FrzrcA

in care poate fr asezatpacientul Ei de limitele sale

de mobilizare

16
A. La pacientul care se poate ridica in pozitie qezandi
(se folose;te schimbareain l5{ime)

o Rulafi cearqafulde pat pe dimensiuneamicb (in

ldlime) qi ageza{i-lpe spatarelescaunelor;dacd
pacientulnecesitdalezdqi musamarulati-le
impreund cu cearqaful
o indepdrta{ipdtura qi lasa}ipacientul acoperitcu
cear;aful sauinlocuili cu o pdturd moale
o Introduce{ipdturain cear;aful plic qi impachetali
in armonicdin trei la inceput pe 151imeEi apoi incd
o dati reduc0ndcele douddimensiuni(lungime.
ldtime) la o treime, asezatipe scaun
o Fala de pernd

aproapede pacient

patului qi pe suprafataacestuiapentru a putea fi fixat

sub saltea

poate si se ridice pu{in pentru a continua schimbarea

regiuneafesierdgi ridicafi in acelasitimp cu ajutorul

lenjeria murdardgi intindefi cearsafulcurat

qi respectivderularea

alezaqi fixafi sub saltea

B. La pacientul care nu se poate ridica
(se foloseEteschimbareain lungime)

dimensiuneamare (lungime)
Asezafi materialelepe scauneca si in cazul precedent
SpalafimAinile qi imbrdcali mdnqi
indepdrtali cearsafulmurdar de sub saltea
Intoarce{ipacientulin decubit lateral
sprijinindu-l sub axili, sub umeri si la nivelul
senunchilor
 capul acestuia

sustineti-lamandoud I nnoncANrzA
I

II TOCULUI D
cearsafulcurat avdnd grijd sa fie bine pozifionat I MUNCA
I
pentru a putea fi fixat la capetegi pe laturi -

lateral pe parteaopusasprijinind capul pe antebrat

r-----
I NOTARE
celui curat PROCEDU
I
l,

margini execut6ndcoltul

Schimbarea cearsafului plic in ambele situafii

incat marginealiberd de desubtsI fie sub bdrbia

@
EFICACITATI
I
bolnavului, iar cea de deasupras6 fie orientatdspre I PROCEDURII
picioarelepacientului l,

cearsafuluisub barbia acestuia

al cearsafuluicurat, iar cu cealaltapecel al cearsafului

murdar

curat impreunacu patura si/sauinvelitoareasi

indepartati-lpe cel murdar

bine intinse

eventualfixati sub saltea.sa nu alunece

--l
l-_> pacientul in pozitie comoda sau in ."u
I "rr-rt
recomandatade afectiuneasi stareasa I

I PactpNruruI ryV I t Observaticonfortul si masuratifunctiile vitale I

l8
 I

I invelitoarea
> indepartali cu pdtura I
si acoperilipacientul
cu
lndepartatisacul murdare
ruf-e I
I nnoncANlz l\ | a
noptierala loculei, deasemenea
t Reasezati celedoua
I l,ocuLUI;';"^ ffif\ | t
nnuNcn mdinile
spdla{i-vd
t ;::ff".,i manusile, I
I FY I

-
I NOTAREA t*\ I si stareasa
> Descrietireactiapacientului I
I PnOCEDURII fu ) | > Consemnati oricemanifestare carear puteaschimba I
I I V I cevain Planuldeingrijire I

Rezultate dorite

Rezultate nedorite / Ce face{i

o Lucrati bland, lasati pacientului timp de odihna

o Discutati inca o data cu pacientul

o Apelati la apartinatoridaca estecazul
 I ^'"
il scHTMBAREAALr;Zrl l,
tl

f
, LJ\ | > Asigurareaconditiilor de igiena,de confort si I
I OBIECTIV ffi;,',, ) | siguranta I
I EdEIl._l | |
V

ffiN
I nnnrrRrALELoR
ffiil=)
tv/

PSIHICA I INGRIJIREA
I PACIENTULUI
ffiN
encrnNrur,ur
I W FIZICA

stareasa

a) Schimbarea alezeila pacientul care se poate ajuta

ffi
enocnou
I I

poate sau sustinetiregiunealombara a pacientului cu

mana dinspre cap
r
murdare I REORGANIZAR
I LOCULUI DE
uuNCA
de parteacealaltaa patului I
b) Schimbarea alezeila pacientul care nu se poate ajuta

lungime ( fisa rr.2.2.)

si se pudreazacutalc

20
c) Schimbarea zlezei impreuna cu materialul
impermeabil

pacientul in decubit lateral

latime

( acestada lejeritatemiscarilor pacientului fara sa

se dezveleasca)

lYotati:

procedura

tegumentelor,controlul sfincterelor
 Rezultate agteptate/dorite:
- Procedurasi-a atins scopul
- Pacientuluii s-a asiguratconfortul
necesar
- Pacientulestedestinscu facies relaxat,
comportamentadecvat,simtindu-sein
siguranta
Rezultate nedorite / ce faceti
- Pacientnemultumit, moracanos,prezinta
disconfort din cauzaagitatiei, s-au format
cute care-l deranjeaza
o Rezervatimai mult timp pentru a sta de
vorba cu pacientul
o Verificati cu grija lenjeria sa fie bine OBIECTIVI
intinsa PROCEDU
- Pacientulrefuza sa i se schimbe aleza
o Apelali la nevoie la o persoani
semnificativapentru bolnav, care sa va
ajute sa stabiliti relatii de colaborare.

PREGATIREA
MATERIALELO

PREGATIR
PACIENTUI

22
FISA Nr.2.4. :
SCHIMBAREA LENJERIEI DE CORP IN CAZUL
PACIENTULUI IMOBILI ZAT
- Schimbarea ptiamalei-

a) PSIHICA

procedurii

procedura

b)FrzrcA

urinar inainte de procedura

 pacientului

INGRIJIREI
PAi.]IENTULI

a) Dezbracareasi imbracarea bluzei la pacientul care se poate

ridica in pozitie sezandl

cap rugandpacientul sa flectezecapul

REORGANIZAI
A LOCULUI D]
MUNCA
umerii

b) Dezbracareasi imbracarea bluzei la pacientul care

nu se poate ridica NOTAREA
PROCEDURI

bratul eliberat

dezbracaticelalalt brat indepartand bluza

invers si imbracati celalalt brat intinzand bluza pe

spate

c) Indepartarea si imbracarea pantalonilor

cu grija pantalonii spre picioare

EVALUAREI
PROCEDURI
dezbracarea

inferioare ale pacientului

pana aproapede sezut

24
 - procedura,data,ora
- orice observatielegatade stareasi reactia
pacientului

ffiN | > Indepartatisaculcu lenjeriemurdara I

I pnocEDURrI ffi \ | > Indeparlatiinvelitoarea I
| > indepdrtatimdnuEileqi spalati-vdmainile I

Rezultate asteptate
Schimbareas-a facut fara incidente
Pacientulexprima stareade confort, nu are dureri
Nu se observamodificari la nivelul tegumentelor
; Rezultate nedorite / Ce face{i
Pacientul prezintaeritem la nivelul punctelor de
sprijin
o aplicati pudra de talc
o schimbati pozitiapacientului
Pacientulreclamamanevrebrutale si olroseala,dureri
o linistiti pacientul,ramanetio vreme langa el
o administratiun calmant dacamedicul recomanda
Lenjeria nu estebine intinsa, pacientul acuza jena
o se reaseazapatul dupa schimbarealenjeriei, se
intind bine cearceafurile
 FISANr.2.5.
SCHIMBAREA LENJERIEI DE CORP IN CAZUL
B OLNAVULUI IMO B ILTZAT -II -
- Schimbarea camasii de noapte -

o Mentinerea starii de igiena si confort

o Prevenirea escarelorde decubit
PRocEpuRtr o Crestereademnitatii pacientului
I [-tl o Pastrareaidentitatii

I MATERIALELOR ffii' /
rry

a) PSIHICA

procedurii

procedura
I PACIENTULUI
h/
b) FrzrcA

urinar inainte de procedura

patului

a pacientului

pnocenuru
I fu/

26
A. La bolnavul care se poate ridica in pozitie sezandi
a) Dezbracareacamasii

camasa

posibil

cap

b) Imbracarea camasii

lasand-osa alunecepana langa sezut

B. La bolnavul care nu se poate ridica schimbarea se face

de catre doua persoane:
a) Dezbracareacamasii

fesierasi trageti cat mai mult camasaspre regiunea

lombara

strangeticamasapana la axila

lateral de parteaopusasi strangeticamasa

umerii si trageti camasaPestecaP

b) Imbracarea camasii

camasapestecap

intindeti camasa

decubit lateral de parteaopusasi procedatila fel

intindeti bine camasasi incheiati nasturii

r

recomandatade medic)
t r* --t"*
p.rcmNrur,ur
I fu_Uz I||_ ro.
dureri

I REoRGANTZAREA
I r\ l osrectrul
loCUt Ut oe t lndepartati
invelitoarea pacientul
si acoperiti cu rnoCtlUn
I B- ) | pu,uru | |
I MUNCA ' I | |
| ) Indepartatisacul cu lenierie murdara I
I F indepnrtati mdnuSile qi spalati-vd mainile
I

ffiN
pnocEDuRrr
I ffi-\ - procedura,data,ora
- orice observatielegatade stareasi reactia
pacientului r
I tn"cATIREA
II MATERIALEL

- Schimbareas-a.facutfara incidente
- Pacientul exprima stareade confort, nu are dureri
- Nu se observamodificari la nivelul tegumentelor

- Pacientulprezinta eritem la nivelul punctelor de

sprijin
o aplicati pudra de talc
o schimbati pozitiapacientului
- Pacientulreclamamanevrebrutale si oboseala,dureri
o linistiti pacientul,ramanetio vreme langa el
I Pnoconunlt f&tr-uZ o administratiun calmant dacamedicul recomanda
- Lenjeria nu estebine intinsa, pacientul acuzajena
o se reaseazapatul dupa schimbarealenjeriei, se
intind bine cearsafurile
Observatii:
o dacabolnavul esteinconstient,folositi o bluza
de pijama care sa nu ajunga sub regiunea
fesieraa acestuia
o dupa schimbarealenjeriei de corp aplicati pe
pat alezasi musama

28
 -
FISANr.2.6.1.
rMoBILr zut
rberETA PACIENTULUT
BAIA PARTIAI-A I-A PAT

o Mentinerea pielii in stare de curatenie

r Prevenirea aparitiei leziunilor cutanate
o Asigurarea starii de igiena si confort a pacientului
prin spalarea intregului corp pe regiuni,
descoperind progresiv numai partea care se va
spala

Paravan
Sort de unica folosinta pentru nursa/e
Masa mobila pentru materiale,acoperitacu un camp
Trei prosoape de culori diferite
Manusi de baie de culori diferite(fata,trunchi si
membre,organegenitale)
Manusi de unica folosinta
Sapunneutru si sapuniera
Perii de unghii
Foarfecepentru unghii/ pila de unghii
Perie de dinti I pastade dinti
Pahar pentru spalat pe dinti
Pahar cu solutie antisepticapentru gargara
Lighean/bazin cu apa calda / termometru de baie
Plosca (bazinet), galeatapentruapa murdara
Musama, aleza
Cuvertura de flanela/un cearsaf
Alcool mentolat
Pudra de talc
Deodorant
Pijamale si lenjerie de pat curate
Sac pentru lenjeria murdara
 a) PSIHICA

toaletei tinand seamade orarul mesei,investigatiilor,

tratamentului

salein legaturacu igiena

b)FrzrcA
p,tctnNrul,ul
I faEry prea lunga, obositoare

spele singur, asigurandu-iindependentasi ajutati-l

doar la nevoie -
I PARTEA
I ANTERIOARA A
rrrinanrl sarr nlosca
I TORACELUI

timpul procedurii

controland temperaturaapei cu termometrul de baie

ffiN picioarelebolnavului UTUBRELI

enocneurur I
SUPERIOAR
I ffi I
I
cu o musamasi cearsaf,saualeza

invelitoarea

*"'PECTATI oRDINEA IN CARE SE VA EFECTUA ToALETA

I I

I ABDOMENL

ochii de la comisurainterna la cea externa;folositi

parti separatedin manusapentru fiecare ochi

30
 perinazala

retroauriculara

stergetiimediat

pacientului; insistati la axile

pacientul doreste

pielii sau alte modificari

Mutati musamauasi alezasi intindeti-le sub intreg membrul

superior, desuprainvelitorii

articulatiapumnului spre umar, stimuland astfel

circulatia venosa

cu apa calda,pentru ataia mai usor unghiile sau

pentru a le curata;spalatimana pacientului cu sapun
insistandin spatiile interdigitale; limpeziti cu apa si
uscati foarte bine.

principiu

Dezveliti abdomenulpacientului

transpiratieisi lipsei de igiena a unor persoanepot

apareafoarte usor iritatii ale pielii.

poate fi foarte murdar; procedati astfel :

a) Indepartati depozitul de murdarie cu ajutorul unui
tampon de vata, imbibat in benzina si montat pe un
porttampon
b) Spalatiombilicul cu apa si sapun
c) Uscati foarte bine si ungeti regiuneacu vaselina
 sustinutde o alta nursa

pacientului

observatiproeminenteleosoasesi verificati starea

pielii in punctelede sprijin

incat sa evitati contaminarearegiunii perineale;

limpeziti si uscati foarte bine regiunea
ORGAIIELE GENI]
aparitiei escarelor SI REGIUNEA
PERINEALA

Inlocuiti apa,manusade baie si prosopul cu altele

curate
Intindeti musamauasi alezasub jumatatea inferi oaraa
pacientului
Readucetipacientul in decubit dorsal,
Insistati la nivelul genunchiului,plicii poplitee, in
regiuneatendonului lui Ahile si a calcaneului
Spalaticu apa si sapunprin miscari blande dinspre
gleznaspre sold pentru a stimula circulatia venoasa,
ATENTIE! NU SE MASE AZAI

cu prosopul
Observatiatent stareapielii in zonelepredispuse
aparitiei escarelor
Spalatipicioarele prin introducerealor intr-un bazin
cu apa, asezatpe pat; protejati patul cu musamaua;
aceastametodausureazacuratireasi taiereaunghiilor
Pudrati intr-un strat foarte subtireplicile naturale
Taiati unghiile INGRIJIRT
Acoperiti pacientul cu cearsafulsi flanela PACIENTUI

REORGANIZAN
LOCULUI DI
MUNCA

32
Incheie toaletala pat a pacientului;dacastareageneralaa
pacientului ii permite, acestase poate spalasingur, in timp
ce asistentava controla daca s-a efectuatcorect.

curate

introduceti sub regiuneasacrata

posterior,evitand regiunea anala;folositi sapun

neutru(neiritantpentru piele si mucoase)

indepartareasapunului;se poate face cu ajutorul

unui jet de apa tumat dintr-o cana

grija sa curatatitoate pliurile si sa schimbati des

tampoanelepentru a nu transporlagermeni dinspre
regiunea analaspre cea genitala

bine organelegenitale si regiuneadin jur folosind al

treilea prosop

IN TIMPUL PROCEDURII EXAMINATI

TEGUMENTELE SI OBSERVATI EVENTUALE
MODIFICARI (ROSEATA/ IRITATIE)

predispusela escare,pentru activareacirculatiei

sanguine

paturapentru a nu jena pacientul

pozitie de confort fizic si psihc

sunt permeabilesi bine pozitionate

Strangetimaterialelefolosite si lenjeria murdarain

recipientespeciale
Curatati materialelein vedereadezinfectieisi
depozitarii
Indepartatimanusilesi spalati-va mainile
 Notali:

m
ingrijirea
ffiN
informati medicul
IenomnururM)
toaletei

:--
tI oBrEcrIvE
PRocEpu
Rezultate dorite I

rasplatestepe deplin munca dumneavoastra

ffiN Rezultate nedorite/ce faceti?

I nnrcacrrArrr ffi \ **cATIREA
enocnnunir |
I FY o Luprati bland, cu miscari lente si comunicati IITATERTALELO
permanent cu pacientul I
o Rezervati-vasuficient timp pentru a nu apelala
manevre grabite/brutale
o Consultatimedicul dacapoate fi administratun
calmant
-
sprijin fiind predispusla escare
I pnncArIREA
o Stabiliti masuri concretede prevenire si combatere PACIENTULUI
a escarelor(masaj,schimbarea pozitiei, pudrareacu
I
talc, etc.)
o Comunicati informatiile semnificativecolegelor
care asiguracontinuitateaingrijirilor

o Evitati transpiratiasi umezeala

o Aplicati unguenterecomandatede medic

-
I EFECTUARE
I PROCEDUR

34
 . Prevenirea infectiilor oculare si indepartarea
secretiilor
o Mentinerea ochiului umezit (corneeaexpusala
pacientii comatosi sau paralizati)

medic

a) PSIHICA

acestaestecolaborant

b) FIZICA

ochiul care va fi spalatPrimul

independent

gene/pleoapeprin stergereusoarade la comisura

externaspre cea interna folosind un tampon steril
imbibat in ser fiziologic

pana cand ochiul este curat

usor capul

indicatia medicului
{

solutiede Vit. A pe pleoape,protejandastfelpielea

fragila

pansamentsteril imbibat in ser fiziologic si fixati-l

cu banda adeziva;pansamentulse va schimba
frecvent
I n cazulpacientului comatosse urmeazaaceiasipasi
descrisimai sus,nursa fiind cea care va deschidepleoapele
pacientului , folosind cateo compresdsterild pentru fiecare
ru
t-:onrncrlvEll
pleoapa. I
I PROCEDURII
I
A de 2orilzi

I PactnNrulut Fg | > Repetatiingrijireaconform orarului stabilitde medic I

E
i
PREGATIREA
I I I MATE,RTALELOR

MN
| ""fiuk8f"
mai ales daca secretiilesunt purulente

ffi? I
I
pnEGATIREA
pIcIENTULUI

Notati in fisa/planul de ingrijiri:

MI\
I lmJ\

I PROCEDURII ffili )
examenulde laborator

- Proceduras-a desfasuratfara incidente

-
I Pnocpourul fuZ Corneeaesteumeda

- Pacientuleste agitat,existd risc de lezarea corneei I EFECTUARE

PRQCEDUR
o Linistifi pacientul gi solicitali ajutor I
o Nu vi apropiafiprea mult de ochiul pacientului
- Pacientulprezintd cruste
o Aplicali compreseumezite,cdldufe;i indepdrtati
apoi cu blAndete

36
 o Mentinereapermeabilitatii cailorrespiratorii
superioaresi prevenireaaparitiei leziunilor la pacientii
cu sonda nazofaringiana sau nazogastrica
r Indepartareasecretiilor si crustelor

a) PSIHICA

participa la executareaprocedurii

b) FIZICA

imbibat in ser fiziologic

nazogastrica:
. dezlipiti romplastul cu care estefixata sonda
o retrageti sondacca 5-6cm
o curatati tubul cu un tampon de urmele de
romplast
o indepartati crustele de pe mucoasanazala cu
un tampon umezit in Hz Oz reintroducetisonda
gastrica; sondapentru oxigenoterapiese poate
reintroduce in cealalta fosa nazala
o fixati sonda
 m
f rNcnlllnro m-.,f
II pACIENTULUI W;1, ,, I mucoaseinazale I
I V > Supravegheatirespiratiapacientului
| I
| ) Observatiaspectulmucoasei
I

*O|$4_NIZAREA t Strangetimaterialulfolositin recipienr..o".iut" I

I Lf I
I LocuLUIDE ffi;i, ) |
MUNCA -
Il , l f*/ I > Spalatimainile I
I

I
I OBIECTIVEL
I PROCEDURI
I
I norAREA I r, I Nototi,
I tnocEDURrI ffi- ) | t tjata si ora,observatiilefacute I
I / | > Orareintroducerii sondei I

-
-
Procedurase desfasoarafara incidente
G
I
MATERTALELO
Caile respiratorii sunt libere, respiratia se face
normal
- Nu sunt leziuni pe mucoasa

- Mucoasanazaldsdngereazi
o Informa{i medicul pentru a stabili conduita
I PREGATIREA
o Acfionafi conform prescrip{iei
I PACIENTULU

@o
PROCEDURII
I

38
I

-'l
I

o Mentinereastarii de curateniea pavilionului urechii si

a conductului auditiv extern
o Indepartareadepozitelornaturale(cerumen)sau a celor
patologice

a) PSIHICA

procedurii

b)FrzrcA
intoarcausor capul intr-o parte

executandcu blandetemiscari de rotatie

sapunsi insistati in qanlurilepavilionului si regiunea

retroauriculara

leziunile produseprin compresiunela bolnavii

imobilizati

pavilionul urechii
r
m
f lnlcnlunn" Wf
nncmNrulul auditiv
extern
I W./ | r) Asigurati *+..,..:
confbrrulpacientului
I
I I

ffiN
-*;o-c;iil;;"^
t Strangetimaterialulfolositin recipien,"rp""iut" I
| M\ I
ULINCA t Indepartatimanusilesi spalati-vamainile
It l ry1/ I I I
I oBrECrIvEL
I PROCEDUR
-
I NoTAREA I N I >Notati:
I rnocEDu:t . Data,
ora,observatiile
facute I
__try I

Pacientul nu acvzadiscomfort

-
-
pacientul acuzd dureri
pacientul prezinti secrelii otice
@nnarnrullnlor
o anunfafimedicul pentru a solicita un consult de
I
specialitatedaci estecazul

I PREGATIRE
I PACIENTUL

40
I
I
I
I
F I S A Nr . 2. 6 .5 .
INGRIJ IREA CAWTATII BUCALE
J

t lr-

I
enocneumfY
o
.
o
Indepartarea placii bacteriene
Evaluarea starii de sanatate orala
Reducerea posibilitatilor de infectie
o Indepartarea gustului si mirosului neplacut al
cavitatii bucale
o Sa promoveze confortul pacientului si educarea
acestuiacand esteposibil

A. LA BOLNAVUL CONSTIENT

a) PSIHICA

mentinerii igienei cavitatii bucale

stabili modul de participarea acestuia,capacitatea

de autonomie,stareamintala

b)FrzrcA
a) Sezandsi puneti un prosop in jurul gatului,
daca stareapermite
b) Decubit lateral cu capul usor ridicat si
sprijinit pe o pernaprotejatacu prosop
 sale
EFECTUAR
PROCEDUR
aproprierea f€tei acestuia asezatapeperna acoperita cu
musamasi prosop

sensvertical, pe ambele fete pentru indepartarea

depozitelorsau resturilor de alimente

la sfarsit cu apa de gura daca doreste

cu un tub de suctiune

B.LA BOLNAVUL INCONSTIENT

INGRIJIREA
PACIENTULUI

boraxata cu stamicin
RE,ORGANIZAR
LOCULUI DE
MUNCA

NOTAREA
PROCEDURI

ingrijire, stareade hidratare, aspectulbuzelor

catre nursa
FIZICA
EVALUAREA
ridicat; daca nu esteposibil intoarce-ti capul intr-o PROCEDURII
parte

42
 Spalatimainile si imbracati manusi
Aduceti materialelelanga pacient
Protejatiperna cu un prosop si asezatialaturi tavita
renalasi o seringapentru aspiratie
Indepartatimaxilarele cu ajutorul unui deschizatorde
gura si fixati intre molarii din spatepentru a mentine
gura deschisa
Periati suprafataexternaa dintilor folosind o cantitate
mica de pastasi apa
PROCEDURII Aspirati cu seringalichidul pentru a nu ajungein caile
I ffL-/ respiratorii
Renuntatila pastasi periuta daca exista riscul de
aspirarein caile respiratorii
Folositi o spatulalinguala si tampoanepentru a
indepartaobrajii si buzele si pentru a curati mucoasa
bucala
Curatati suprafatainterna a dintilor si limba, bolta
palatina folosind tampoanecu glicerina boraxata
Observatimucoasaorala, stareagingiilor si dintilor,
limba
Stabiliti ingrijirile ulterioare in functie de constatare
Ungeti buzele cu vaselina

I stareasagenerala I
| > Asiguratihidratarecorespunzatoare
pentrua preveni I
pnctnNrulul uscareabuzelorsi mucoaseibucale
I PV I I

specialepe cele cu potential de infectie

| DE PV
"ocuLUI
MUNCA
I I

> Data,ora, solutiilefolosite

enocenuru |
> Aspectulmucoasei,existentaeventualelorleziuni,
I
I ry_r/|I san-eerareagin-eiilor.mirosul. depozite
I
I

Rezultate asteptate

bucale

Rezultate nedorite/ce faceti?

I PRocEpURII ry/
o anuntatimedicul.

sauporttamponul
o Lucrati cu atentie. solicitati aiutor la nevoie
 -T -
I nsl Nr.2.6.6.
ll FrsANr.2.6.7.
il tl
tl

I OBIECTIVUL 6=\
PRocEDURTt I
I| | v/ I . -^-^^
Mentinerea
igienei
protezei
si a cavitatii
orale I I

I
I

f I onlrcrIVELE
II pnocEDURII

V l l #l}il:,*
| ) Manusideunicafolosinta 1
I
l:

TnncATIREA
I
I MATBRJALELOR
t :

curete si noapteasa o puna intr-un pahar propriu

netransparent

scoataproteza in prezenta altor persoane

o Imbracati manusi de unica folosinta

r I nnTcATIREA
Prindeti protezacu o bucata de tifon p,q.CIENTULUI
I
si indepartati-o cu blandete
o Spalatiprotezacu pastasi periuta
o Pastrati protezaintr-un pahar special, mat
o Redati pacientului protezacand isi recapata
stareade constienta- clatiti protezainainte
de a o reda

ffienocnnuntt
I P

M
 Se face in cadrul baii pe regiuni sau separat, dupa caz pentru:
II o Indepartareadepozituluisubunghial
I
I o Evitarea leziunilor prin gtataj la pacientii cu prurit
J o Obtinereaunei aparenteingrijite a pacientului

I
I
I

J
I
I

a) PSIHICA

b) FIZICA

mai comod

calda si saPunPentrucca 5 minute

Introduceti in bazin cealaltamana , respectiv picior

apoi piliti-le; fragmenteletaiatestrangeti-lepe o

bucata de panza (aleza) sau un prosop
EVITATI LEZAREA TESUTURILOR ADIACENTE.
RISC DE INFECTII _ PANARITII LA DIABETICI.
 N
----l
LocuLUrDE I t Strangetiapoimaterialulfolosit
I ffi- \ FI$A Nr. 2.6.8
I nnuncn I
t Indepartati
manusilesi spalati-vamainile I
F-r/
N
I r*ocEDURrr ffif ) o Data, ora, observatiilefacute
r 77/ . Observatiiprivind culoarea,eventualele
striatiuni, ingrosari,modificari de forma
A. I NG ]

t Rezultateasteptate
I pnocsnunrr FV I
Ir l Pacientulexprimastarede confort I

OBIECTIVELE
PROCEDURII

r*ru
nn+rsRhlnlon
I f

ffi
encreNrur,u
I fa

46
FI$A Nr. 2.6.8
INGRIJIREA PARULUI

A.INGRIJIREA ZILNICA A PARULUI PRIN PTEPTANARE

o Mentinerea igienei parului si a starii de bine a

pacientului
o Mentinerea unui aspect fizic placut si pastrarea
demnitatii

a) PSIHICA:

igienei parului

dacaisi poatepieptanasingur/singuraparul sau au

nevoie de ajutor
b) FrZrcA:

permite stareagenerala(sezandsau decubit lateral)

de panza,in functie de pozitia

pacientului/pacientei
 ajutati-i sa se pieptenesinguri

prosop sau aleza

nivelul scalpului
I rrncruAREA fu.J\
I PROCEDURII ffi;i' 2 parte
I r*-v
dinsprecapat spre radacinafirului de par
ffi*1":'o"o
pacientul/pacientacand sta in decubit
I r
aspectulparului

l.

r----=-:-------- l t*"^tt*t'o'
I rxcnrnnne- k], | ) Asezatipacientulin pozitieconfortabila
(dacaeste | | nfa'dnTALELOR
I ' ) ReasezatiParul
|

N t Indepartati
t oculur DE I materialele
folositesi eventuar"r,rr* o"-_l
I MUNCA
ffi) y' I nar caztte II
I

@N I wotat:
I nnocEDuRrr
ffi ) I > Notati in planul de ingrijire eventualeleziuni I
tr*7 r-'l
I nnncATIREA
ra.cmNTULUI
Rezultate aEteptate: I
ffiN
I errcacrrArrr ffiH-) Rezultate nedorite / Ce facefi
PRocEpuRrr
I 17 o efectuati deparazitarea

x nu tdiati pdrul decdtdacd este

absolutnecesar;obtineti
consimtdmdntul
B. INGRIJIREA PARULUI PRIN SPALARE

r Mentinerea igienei parului si a starii de bine a

pacientului
o Indepartarea excesului de sebum

a) PSIHICA:
Informati pacientulipacienta si stabiliti de comun acord ora
spalarii
Evaluati resurselepacientului/pacienteipentru a putea aprecla
contributia acestuia.Obfineli consimfdmdntul.
b) FIZICA: Asiguralipoziliain funclie de stareagenerala:
1) sezand,pe scauncu spatelesau cu fata spre lavoar(sau
in picioare aplecatdeasupralavoarului
2) sezandpe un scauncu spataralaturi de care se aseazaal
2-leascaun pe care se pune ligheanul
3) decubit dorsal cu toraceleusor ridicat si cu salteaua
indoita sub torace lasandsomieralibera spre capatul
patului
4) decubit dorsal, orientat oblic, cu capul spre marginea
patului
 peste20'C,geamurilesi usa sunt inchise

ffi
stareapacientului I nrrcnclrArll ff
enoceuunlr
Cu pacientul in pozi{ie gezf,nd I I
Cu pacientul in pozifie de decubit

I rnocEDURn ffi,' ) pe care se sprijina spatelesi capul

| 7-V pacientului/pacientei.Asezati ligheanul pe parteade
somieraramasalibera si introduceti capatul liber al
musamaieifacut sul pentru a permite scurgereaapei

margine. Introduceti sub capul si umerii

pacientului/pacienteimusarnauasi aleza.Asezati
galeatapentru colectareaapei murdare in vecinatatea
patului si introduceti capatulliber al musamaleifacut
sul

pacientului, iar cu cealaltaumeziti si samponati

parul.Apelati la ajutorul altei persoane(dacaeste
necesar)

spalati de 2-3 ori

sau solicita

t Indepartatiapa murdara si materialel" folori*----l

MN I

| "#ukEl""
> curatati si dezinfectatimaterialelefolosite,asezati-le I
|

ry? I
|
>
locul de pastrare
Indepartatimanusilesi spalati mainile
I
I

Notatt:
I pnocnouru I
> Notati in planul de ingrijire data,observatiirefacute
r| l I
I fu)

50
Rezultate asteptate

Rezultate nedorite/ce faceti?

o informati medicul, eventual se va consulta un

dermatolog
 ScHTMBAREA
'.ozrrlyJ+gr_phn.u'-urrMoBrt t*,
{ ADINAMIC }
il I

l Kt'ffiI?:fMj
|
I
ffirvi,
f*-y
/ | tralrzltUlUl)
| > promovareastarii de conforl
|
I

l n n e c A r r R E AI r, | t: : : Patura
: : r facuta
r . sul,
- , , suluri
, . i .dinmateriale .
textile I
I rnrirnnlainion
.
'.^ -t'^ ^:"":^' ffi|\ I t Sprljinitorpentrupicioaresausacdenisip I
I / | I

ffiN
encrcniur,ur
poziliei

I @? anumite intervale de timp

Participa 1 sau 2 persoane, una avand rol de coordonator

A.
1- Schimbarea pozitiei din decubit dorsar in decubit .
lateral

pacientul

ridicati-l cu blandetesi introduceti patura sub spate

(sau un sul) pentru a-l sprijini

stabilitatesi cu mana dinsprepicioare rotati bazinul si

membrele inferioare

sub el o perna

noua schimbare

52
2. Schimbarea pozitiei din decubit lateral in decubit dorsal

spatelepacientul si rugati o persoanasa va ajute

antebrat

pacientului

rotatie aducandpacientul in decubit dorsal

pernufe subtiri sau materiale textile impaturite pentru a

respectacurbura fiziologica a coloanei si pentru a
evita hiperextensiamembrelor

B
1. Schimbarea pozitiei din decubit dorsal in pozitie sezand
a) de catre o singura Persoana

mijloc

intoarca Putin caPul intr-o Parte

spijinindu-i caPul Pe antebrat

umeri, ia-si flectezegenunchii si sa se sprijine pe talpi

indemn (de. Ex. "sus")

deplasati-lusor spre capul patului

patului

genunchi si punand la talpi un sprijinitor sau un sac de

nisip
b) de catre doui Persoane

acelasitimP
 2. Reasezareapacientului in decubit dorsal din
pozitia sezand

C. Readucerea pacientilor alunecati din pozitie

semisezandsau sezand ffi
I
enocnnurutF
comanda

ridicare ajutandpacientul sa se deplasezeusor spre

capatulpatului
a) daca aveti un ajutor

antebratelepe spatelepacientului

pacientului si actionati sincron la comanda

ridicand pacientul pana la nivelul dorit

nu jeneze pacientul

vedea dacdacuza durere

t\

I "'fiukEl""
ru
I
t lndepartatimaterialeleinutile
I

Notati orarul schimbarii pozitiei si comportamentul

I enoi;nuitu
pacientului in timpul procedurii
F/ Notati aspectultegumentelorla nivelul punctelor de
sprijin

54
 REZULTATUL ASTEPTAT

tegumentarein punctele de presiune Ei al valorilor

funcliilor vitale
REZULTAT NEASTEPTAT/ CE FACETI?

dureri
EVALUAREA
o Comunicati cu pacientul pentru a culege mai multe
PROCEDURII.
informatii desprestareasa si actionati cu mai multa
blandete

compresiune
o Aplicati si alte masuri de prevenire a escarelor
l nrce Nr.2.B.
I monntzennepAcrENTulrrr I
ilt

r-

I --l
-"""""' | 'sit-'t"..atonusuruinzicsipsihic
l?iH!#Yr"*lM t I
l i

@14
@}q
a) PSIHICA:

face
Explicati pacientului importanfamobilizirii precoce
I
u;rrzrcA:

56
 o Consultali medicul privind tipul de mobilizare ;i
durata
1 . Mobilizarea pasivd

superioareqi inferioare prin migcdri de flexie,

extensie,abduclie,adduclie, supinalieqi pronafie -
mobiliza{i toate articulaliile cu bldnde\e

qi observali faciesul

) Ridicarea in pozifie gezind

a) In pat

cu perne sau folositi rezemdtorul mobil

stimulali pacientul sd se ridice, sprijinindu-l cu

perne dacd estenecesar
b) La marginea patului
o Executarea de cdtre o singurd persoand

cealaltdsub regiuneapoplitee

gdtul dumneavoastrd

qi lisafi-le sd at6rneqor la margineapatului

. Executarea de cdtre 2 persoane

mdinile sub omoplati

poplitee

pacientului rotind picioarele cu 90ogi aducefi-le

la marginea patului

inceput cdtevaminute, apoi creqteli treptat

timpul

in sensinvers
c) Agezarea pacientului in fotoliu

margineapatului

mdinile sub axile, rugdndu-l sa {ind capul intors

intr-o parte
 pacientului

in picioare
I r,ocuI,urDE ff
rvruNca
cu grijd in fotoliu I f
(temperaturdmai sc6zut6in incipere)

sensinvers
d) Ridicarea pacientului in pozifie ortostatici

pozilie sezdnd,cdt mai aproapede marginea

menocpnunr
patului I W
sub axile

ortostatism cdteva minute

ordine inversi
e) Efectuarea primilor pa,si

mai aproapede marginea patului qi apoi in

ortostatism

primii pasi prin salon

ffi
recomandareamedicali
I nrrcncrrATrr W
enocnounu
generaldii permite sd se deplasezesingur I I

pe mdsurdce stareageneraldpermite

estecazul
I PACIENTULUI /

58
lYotati:

orarul acestoragi comportamentulpacientului

Rezultate agteptate/dorite:
- pacientul se mobilizeazdconform
programului
- nu prezintd,complicafii favorizate de
imobilizare
Rezultate nedorite
o Ce facem daca:
o Pacientul refuzl mobilizarea
Cerceta{i c uza
- prezinti dureri
- se teme de durere
- estesl6bit
- prezintd ameleli
incurajafi pacientul
- acordati-i mai mult timP
- asigurali-l cd sunteli acolo pentru a-l ajuta
Administra{i un calmant inainte de mobilizare (la
recomandareamedicului)
- acfionali cu bldndele
Reduce{i durata mobilizirii
(dacdpacientul se simte sldbit sau are amefeli)
 ,
ll-
FrzrolocrcE $r pAroLocrcE l
I carrAREAELIMTNARILnR
tt
I
ilil
c,qPTAREA
uRrrvr l @enctsNrulut
I W

nI > Observarea
I OntnCTIVVELg ffi= \ | aspectului
urinii I
) Obtinerea
uneimostrede urinapentruexaminare
I PnOCEDURII nY
r,l
| I

I DE
LOCULUI ff
MUNCA
I I

ffiN
I rvrnrnRJALELoRffi-" \
ffi
enocnnum
I ff
PSIHICA

sau urinarul cand are nevoie

FTZTCA

participa
@nntcncIrATII
evacuarea
I pnocnourut W
I I

l. La pacientul in stare grava,care necesitaajutor

uscatiprin stergerecu hartie igienica

captareamateriilor fecale sau asezatiurinarul intre

ffiN coapselepacientului
enocnounu 2. La pacientii de sex masculin,penisul se introduce in urinar
I W? sau se orientezaspreplosca (bazinet)
 pozitie recomandata

goliti si clatiti plosca sauurinarul

REZULTATUL ASTEPTAT

de confort Ei nu acuzajena

REZULTATE NEDORITE/ CE FACETI?

sange)
o Se anunta medicul
o Se culeg informatii in legaturacu medicamentele
administratecare se elimina prin urina si produc
modificari
 -
[rrslNr.2.e.2.
CAPTAREAMATERIILoRFECALE
il
tl I
I |l

---r l o Asigurarea intimitatii pacientului imobil izat in

| ^ *-- | | II
OBIECTIVELE neoereaetmrnar'asrstate
nedereaeliminarii asistatea materiilor
materiilor t-ecale
fec
I H I
II pRocEDURII Wi:i.,, ) |
|
II
i----- /

I PREGATIREA E*iI:. \
nnnrnruarnr.on
I F-/
@pnclnNrulut
I F
a) PSIHICA:

servireaplostii atunci cand are nevoie

intimitatea
ffiN I t ocuLUI DE f
I racreNrur,uri
cuenrurur ffi) seara) Mut\c,q,. I
I b) FrZrcA: I
f*r/
poateparticipa
@PRocEDURII
I

uscati-l prin stergerecu hartie igienica

enocsnunil
I ft/ cefalic al patului daca stareapacientului o permite

plante @
nrtclclrArll
I I
a-l sustine
I PROCEDLTRII I

52
mana si asigurati-va ca estebine asezat

pacientului daca stareanu-i permite sa participe

esteorientat in bazinet

mult, astfel incat sa va poata anuntacand termina

daca stareaacestuiao Permite

material impermeabil

bazinet specialpregatit

spalareamainilor dacaa folosit hartie igienica

comoda pentru Pacient

sau cutata

sau in planul de ingrijiri

(culoare, forma, pr ezentasangelui, puroiulu i,

mucusuluI), pr ezenladurerii
. Prezentati la vizita scaunul cu aspect modfficat

- Scaunuleliminat de pacient estede aspectsi

consistentanormale
- Pacientulprezinta starede confort

o Ce face{i daca:
Pacientul/clientul nu poate elimina

pudoareasi intimitatea
 I INCRIJIREN I
oAFTAREASPnET *"ttnnrrur'rnI
I | |

I PROCEDURII ffir. ) I . Observareaaspectului I

| 7-n . Obtinereaunor mostrepentru examenede laborator
I I
W
I nLocuLUIDE ffi
I nnuxcA
ffiN
I nmrrnrALELoR
ffi- )
I r--1

PSIHICA ffi
I rnocEDURIrffit-
PACIENTULUI prevenirearaspan<lirii infectiei si protectiei mediului lr
I ryv FIZICA

pentru a se desprindemai usor secretiile

Identificati pacientul care tusestesi expectoreaza

Spalatimainile si imbracati manusi de unica folosinta ffi
Dati pacientului scuipatoareasau cutia Petri in care ati pus I nncnclrArll ffi
solutie dezinfectantacu exceptiasituatiilor in care se I pnocnnunu ft
PRocEpuRrr urmaresterecoltareapentru examenede laborator
Instruiti pacientul sa elimine sputanumai in colectorul
I rui primit si sa nu aruncepe jos, sa nu scuipein batista,sa
acoperevasul de fiecare data, sa nu puni resturi de tigara
Schimbatiscuipatoarea/cutiaPetri de cel putin 2 ori pe zi
sau de cate ori estenevoie

64
 pentru a indeparta senzatiade greata si oferiti-i
servetelede hartie pentru a se sterge

faciliteze o mai buna respiratiesi eliberareacailor

respiratorii

aspectul,culoarea,cantitatea

prevenireatransmiterii infectiilor

apa rece apoi cu apa calda folosind o perie tinuta in solutii

dezinfectante

stenlizeazdcorect in vedereafolosirii

Notali:

necesar

spumoasa,purulenta)

REZULTATE DORITE

posibilitati de raspandirea infectiei

REZULTATE NEDORITE / CE FACETI?

facute
o Rezervati-va mai mult timp pentru a sta de vorba
si a educapacientul
o Solicitati ajutorul familiei pacientului daca este
necesar

o Aplicali toate precauliunileuniversale

o Informali medicul
 I FlsANr.2.e.a. I
I C,{PTAREAVARSATURTLOR I r---------------
| | | nroncerrzrRE L-

-------------t
|
|^
| glrECrrvELE
pnocnnunil ffiu, ) | I
I PY . Evitareaaspirariicontinurului
gastricin cailerespiratoriiI
|
|
: e -
- - - - - - - - - - '

II rnocEDuRII ffi",
t*-

lffiN
I l___-___J \

I MATERIALELORffii., )
I Y-/

PSIHICA

senzatiade voma
PAcrENruLUr
Tre
I 7/ FIZICA I nncAclrArll %
I pnocnDuRrr I
I

sau asezati-lin decubit cu capul intors intr-o parte cu un

prosop sau o alezasub cap

ffiN
enoceuunrr tavita renala sub barbie sau langa fata pacientului in
I @? functie de pozitie

si colectati intr-o tavrtarenalacurata

ffiN
I nrcrnNrur.urffi- ) serveteluldaca stareapermite
I r-n
si aspirecontinutul stomacaldacavarsaturase repeta

66
 Indepartatitavita renala din salon
Goliti, spalati si dezinfectatitavita (da.
pastrati continutul)
Spalati mainile

Notati:

REZULTATE ASTEPTATE

voma
REZULTATE NEDORITE / CE FACEM?

o Sfatuiti pacientul sa respireadanc

o Nu serviti aceeasitavita care contine voma
deoarecesimpla vederedeclanseazdreflexul de
voma
o Anuntati medicul

alimente
o Pastrativarsaturasi prezenta{i-omedicului
o Recoltati o mostra din varsaturilecare contin
resturi de medicamentesau alimente ingerate
(daca esteindicat)

67
r

CAPITOLUL ilI. ALIMENTAREA PACIENTUI-,UI

FISA Nr.3.1.
ALIMENTAREA ACTIUA SI PASIUA

o Asigurarea necesitatilor calorice si calitative in

functie de varsta si starea organismului
r Favorizarea procesului de vindecare, consolidarea
rezultatelor terapeutice si prevenirea cronicizarii
unor imbolnaviri

pacientului,tub pentru administrarealichidelor

pat EFECTUAREA
PROCEDURII

CULEGETI DATE DESPRE:

alimentelorpe mese

imobilizat, dacaare indicatie de repaus

nivelul de autonomie(se poate alimenta singur-activ,

sau estealimentat de alta persoana-pasiv)

sau restrictii alimentareinainte saudupa acestea

mesei sau dupa masa

68
PSIHICA

respectariiregimului pentru evolutia favorabila a bolii

FIZICA

asiguratipacientul de ajutorul dumneavostra

stareasa generala:
. Sezandla masain salon sau in pat
. Semisezandpentru pacientul care se poateridica putin
. In decubit lateral stangdacapacientul estedreptaci,cu
capul usor ridicat

mesei: salonul esteaerisit, au fost indepartateplostile si

urinarele, nu se fac tratamente,nu se face curat in salon

aspectuluiestetic

a)Alimentarea activa
Servirea mesei la pat in pozitie sezand sau semisezand

daca este cazul

o masutaspeciala

Alimentarea activa la pat in pozitie de decubit lateral

dominant (de obicei drePt)

pacientului cu un Prosopcurat

taburet saupe noptieraasaincat pacientul sa vada ce

mananca

ajutorul unei cani sPeciale

 b) Alimentatia pasiva

superioareafectate) sau semisezand.(daca este

imobilizat, adinamic, epuizat,in staregrava)

curate
ffipnocnDURII
o masutaadaptabilala pat I ffi
I
un scaun,verificati temperaturaalimentelor

administratisupa cu lingura pe jumatate plina

administrao noua cantitate

Rezervati-vasuficient timp pentru a putea face mici
pavzedaca estenevoie
Taiati alimentelein bucati mici fara sa le atingeti cu
mana
Incurajati pacientul sa consumealimentelepurtand o
discutie agreabila
Folositi lingurita sau o pipeta dacapacientul estein stare
foarte grava sau are tulburari de deglutitie
Observatiperrnanentfaciesulpacientului

I nrIcacITATII
|
ffi+r
@il;j--
PRocEpURII I
singur I

schimbati lenjeria daca estenecesar

I REORGANIZARE;I
-ioEuitrffiE " r, |
t^"9:o.lf:tivasele
muradare |
si resturile
alimentare
| ffi\ | :t Aerrsttt
tncaperea I
I rvruncn
flV It l I

70
 lichide ingerate

exagerarea,refuzul alimentelor,nu-i place mancarea,

respectarestrictiile religioase, refuza anumite alimente

dupa masa

nepermise

urrnatoare:mesemici si dese,in timpul noptii,

restrictie alimentare pentru examinarile din zltele
urrnatoare

Rezultate astePtate/dorite:

htdr ateazacoresPunzator

disparut
Rezultate nedorite / Ce face{i

o Cercetalicauzele:apetit diminuat, conditii

necorespunzatoare de servire a mesei,nu-i plac
alimentele, consumaalimente adusede
apartinatori,isi respectareligia

o Se consemreazaobservatiilesi se anuntamedicul
 ALTMENTAREA.EGASTR,ST,MA
I I r*".*,*.^-t_

o Punerea in repaus a esofagului obstruat sau lezat

de ingestia accidentalasau voluntara de substante
pnocrnuru y' caustice.
I . Asigurarea aportului hidric si nutritional inaintea
interventiei pentru esofagoplastie.

I runrnmar,nlon &n/
marunt si pasate

@pncmNrulut
I P
a) PSIHICA:

modul de alimentarepe stomapentru a-i reduceteama

ffiN si a obtine colaborareasa
I rncmNruluv ffi)
I clmNrur,ur F7 recapataautonomia

b) FrZrcA: I nrtcacITATII ffi

enocneunlt f
patului saupe un scauncu spatar,astfel incat sondasa
I
fie mentinutain pozitie verticala,paralelacu toracele.

72
Explicati pacientului care se alimenteazasingur:

pozitie verticala

de stenoza,astfel :
- lichidul sa-l toarne incet pe palnie, nu mai mult de
100 ml o data pentru a nu destindebrusc stomacul
- alimentul solid pasatsa-l verse in palnie si sa-l
impinga pe sondacu ajutorul bagheteide plastic sau
lemn
- sa adaugedin cand in cand lichid alimentar,pentru a
usura inaintareaalimentului pasat
- sa nu introduca la o "masa" mai mult de 400 g de
alimentepasatedatorita tulburarilor de digestiesi de
absorbtieexistente
- sa termine totdeauna"masa" cu lichid pentru a spala
lumenul sondei
- sa astupecapatul sondei cu dopul de plastic sau
cauciuc
- sa frxezesondain pozitie verticala,paralelacu
toracele
- sa evite pozitia de decubit dorsal dupa masa intrucat
favorizeaza" regurgitarea " continutului pe sonda
- sa-si spelemainile duPamasa

pansamentuldin jurul stomei in cazul regurgitarii

sucului gastric.

- Pacientulestecompliant si respecta indicatiile

oferite.
- Tolerantadigestiva estebuna.
- Cantitateade alimente esteadaptataposibilitatilor
de digestie si de absorbtieale stomacului'

- Pacientulnu estecomPliant.
- Pacientulmanifestaatitudini de respingerea
imaginii corPoralemodificate.
o incurajli pacientul s5-9iaccepteimaginea
- Tolerantadigestivaestescazuta.
- Capacitateade digestiesi de absorbtiea
stomaculuiesteredusaiar pacientulprezinta
semnede denutritie.
o Informafi medicul pentru a stabili conduita
terapeuticd
 FISA Nr.3.3.
eii u nx -renae pACrENTrrLULUrpR
r r soNDA
NAZO-GASTRICA

o Introducerea alimentelor in stomac folosind sonda

nazo-gastricala :

hernoragii digestive,

irnpiedica patrunderea bolului alimentar din

cavitatea bucala in stomac

Pe o tavita medicala se vor pregati:

intestinale din cauciuc sau sonde din polietilen

MarsRhr,nron
I f--v -
ncRrJrREA
I pacrn,nrulur
I _

sare,vitamine, unt, smantana

74
 Spdlati rn6inile si imbrlca{i mdnusi
Introduceti sondagastrica,verificati pozitia acesteiasi
fixati extremitatealibera a sondeicu leucoplastde tata
si urecheapacientului (vezi tubajul nazo-gastric)
Controlati continutul gastric si la nevoie aspirati staza
Folositi amestecurilepreparatepentru alimentareape
sonda,lipsite de grunji sau alte conglomerate,earear
putea astupasonda(vor fi strecurateprin tifon
impaturit in 8 straturi)
Pregatiti aparatulde perfuzie, umpleti rezervorul
picuratorului,eliminati aerul din tubul de legaturasi
racordatipertirzorul la sonda
Introduceti ratia zllmca in 4-6 d<lze,{barte incet, cu
aparatulde perfuzie atasatla extremitatealibera a
sondei
lncalziti lichidul alimentar la temperaturacorpului
Verificati viteza de scurgerea picuratorului; nu se va
administramai mult de200-250 ml intr-o ora
Aclministratipe sonda200-300 de ml de apa pentru
spalarea perf'uzoruluisi a sondei,apoi insuflati putin
aer, pentru a o goli complet si inchideti extrernitatea
libera cu o clama HofTmannsau o pensaPean,
impiedicandpicurarearamasitelorde lichid din sonda
in faringe si laringe, acesteaputand fi aspiratede
boinavul inconstient,iipsit de reflexul tusei.
Asigurati-va eapacientulprimesteratia adecvata,
cantitativ si calitativ si i se asiguranecesarulde lichide

sondaintre doua administrari

varsaturilor,balonarii, crampelor,diareei

alimentarearlificiala, respectandpasii de la tubajul

nazo-gastricsaula intervalestabilitede medic (2-3
zlle * sondeiede cauciuc,4-7 zlle - sondelede
polictilen)

pana la montureaunei noi sonde,pentru refacerea

circulatieila nivelul mucoaseisi, dacanu existao
contraindicatie,schimbati nara

rnucoasei

diminuat

75
 containerespeciale;

RECOMANDARI
Notati:

Rezultate agteptate/dorite:
- Pacientula tolerat bine administrareaalimentelor
pe sondagastrica
- Pacientulestesatisfacut
Rezultate nedorite
o Ce facefi:
Pacientul prezinta gretta, varsaturi

alimente
Pacientul prezinta leziuni la nivelul mucoasei
nazale si uscaciunea mucoasei bucale

intre indepartareasi repunereasondei

Pacientul prezinta tuse si semne de sufocare
- Ati gresit procedurasi alimenteleau ajuns in
caile aeriene
- Retrageti sonda si o reintroduceti pe cale
esofagiana
- Anuntati medicul pentru a stabili masuri de
prevenire a bronhopneumonieide aspiratie
- Acordati o atentiedeosebitapacientului
inconstienl

76
 mentinerea lor peste acest termen poate cfluza
leziurti ale mucoasei nazale

mai mult, pana la 4-7 zile.

I RECOMANDARI
il mai multe ori in cursul zilei, favorizand'prin
aceasta circulatia sanguina normala la nivelul
suprafetelor apasate de ea;

ore (repausul de noapte), dupa cure se va putea

rcintroduce, insa prin nura de parte opuso-

vitaminic, pacientul sa primeasca si ratia

corespunzatosre de lichide pentru acoperirect
necesitatilor hidrice care trehuie calculate exact.
CAPITOLUL IV. CONTROLUL INFECTIILOR NOSOCOMIALE

Fr$ANR.4.1
'' SPALATUL MAINILOR

EFECTUAREA
PROCEDURTI
Prevenireasi controlul extinderii infectiilor:
- de la pacient la personal
- de pe m6inile personaluluila pacient in timpul unor
acte de ingrijire saumedicaleinvazive
- de la un pacient la altul

Apa calda
Sapunobisnuit, sapunlichid sau sapunantimicrobian
Sapunuriantimicrobienecare contin gluconat de
clorhexidina,alcool si iodoform; acesteainsa pot irita
pielea
Prosop,eventualde unica folosinta
Periepentru unghii
Un betisor de plastic pentru cuticule
Solutii alcoolice- folosite in urmdtoarelecircumstante:
focare de infecfie in evolutie, endemie,circulatia intensi
a unor germenirezistentila condifiile de mediu
o Sapunulantimicrobianestefolosit inainte de
executareaunei proceduri invazive (ex. inserlia si
ingrij irea cateterului)
o Sapunulantimicrobianestefolosit cand nursele
trebuie sa reducanumarul total de microorganisme,
ex. atunci cand sunt in contactcu nou nascutii.
copiii sau clientii mai in varsta,cu imunitate scazuta
sau clientii care au in pericol sistemultegumentar
(plagi sau arsuri)
o O alternativi a spildrii mdinilor sunt solu{iile
alcoolice

78
 Spnlafi miinile in urmitoarele situa{ii
a Cand se incepe serviciul
o Cand murdaria este vizibila
a Inainte si dupa contactul cu clientul
a Durpacontactul cu o sursade microorganisme(sange,secretii,
excretii), membranemucoase,pielea neintacta sau obiecte care pot fi
contaminate(echipamente,instrumente)
in timpul ingrijirilor intre proceduri aplicate aceluiaqclient daci
situatia o cere
o Inainte de executareaprocedurilor invazive asa ca plasarea a unui
cateter
o Inainte de pregatireasi dupd administrareamedicamentelor
o Inainte de preparareasau servireaalimentelor
o Inainte si dupa suflareanasului si fblosirea toaletei
o Inainte si dupa indepartareamanusilor (imbracareamanusilor nu
indepafteazanecesitateaspaiarii mainilor)
. Dupa terminarea serviciului
Procedati astl'cl:

ce va spalati.

un loc sigur sau lasati doar verigheta la locul ei. Este de dorit sa nu
purtati bijuterii in timpul serviciului

calduta

clecot pentru a permite apei sa curga spre varful degetelor.

rezeryorul special sau folositi sapun si sapuniti bine, acoperind

toate partile mainilor ou sapun.

degete,incheietura mainii si antebratulcu miscari ferme si

circulare.

vizibil murdarite , spalati pana la cativa cm deasupraincheieturii

sub unghii
Limpeziti bine.
Uscati mainile cu un prosop de hartie incepand cu degetelesi
miscand in sus spre antebrat,si aruncati-l imediat, sau folositi un
aparatcu aer cald.
Oprifi robinetul folosind un alt prosop curat
Folositi lotiune de maini daca doriti
Folosifi antiseptic dupd spdlaredaca imbrdcafi minuqi sterile pentru
ca microorganismelesd nu se dezvolte sub acestea.
Proceda{ila fel dupd indepirtarea mdnusilor precum si m
care mdnusile se rup sau se in1eapd.

79
r
r Nu s-a dezvoltatnici o infectie
Nr.4.2
o Dupa efectuareaprocedurilor de catrenursa,
pacientul/clientulestein siguranta,la fel si nursa. iwrnn
- Uscaciuneapielii, crapaturi,fisuri si iritatii;
acesteasunt cele mai comune dupa utilizarea
repetataa antisepticului,in specialla persoane
A. IMBRACAR]
cu pieleasensibila
o aplicafi o cremb emolientdpe mdini dupd
fiecare spdlaresau contact cu agen{ide OBIECTIVUL
curd{are PROCEDURII
o consulta{ispecialistulin caz de dermatitd

80
F I S AN r . 4 . 2
ivrnnAcenna $I DEZBRAcAREAnaANugILoR

A. IMBRACAREA MANU$TLOR

o lrurnizareaunei bariereaditionale impotriva extidenr

unei infectii.

Pregatifi mdnuqi sterile.

Spalatisi uscaticu grija mainile.
Pozitionatipachetul cu manusi sterile pe o suprafata
curata,uscatadeasuprataliei dumneavoastra.
Deschidetiambalajul de sus prin luareacu grija a
stratului de sus. Inlaturati pachetuldinauntru, atingand
doar exteriorul.
Deschideli cu grijl pachetul iuterior si expuneti
manusile sterile cat mai aproapede dumneavoastra.
Cu degetulmare si cel aratatorprindeti cu mana ne-
dominantamanusapentru mana dominanta.
Ridicati si tirreti manusacu degetelein jos. Aveti grija
sa nu atingaobiectenesterile.
Introduceti cu grijd manusape mana dominantasi
puneti-o bine. Lasati mansetain jos pana puneti si
cealaltamanusa.
Pune{i degetelemdinii cu minursdsub manseta
celeilaltemdnugilinAnd policelc in afar'asi trageti de
mdnusd?nsus.
Introduceti cu grijd lnana nedominantain manusa.
Asezatilajustatimanusilepe ambelemaini atingand
doar partilesterile.
B. DEZBnAc,q.RE.t
tvtANusILoR
FrFA 4.3
COA/TROLUL
. indepdrtareamdnuqilor folosite pentru executareaunor
proceduri de ingrijire sau medicalein vederea
prevenirii extinderii infectiei

OBIECTIVELE
PROCEDURII

cealaltd mdnl si dezbrdcatitindnd zona contaminatd

spre interior

PREGATIREA
in interiorul mdnusii rdmase MATERIALELOR

pestemdnd gi pestecealaltdmdnuqd

PREGATIREA
respectdndprecauliile universale PACIENTUI,UI

EFECTUAREA
PROCEDURII

82
 transmite imbolnaviri

tegumentelor

a) PSIHICA

parazitologic

b) FIZICA

pamzitli adulti

cusaturile

o bucatade panzasaubasmasi mentineti cel putin 24

de ore dupa care ajutati pacientul sa-si spelc capul
 CAPIT(

I PncrrNrurur
ffi-U/ pentru a observapersistentasau indepartarea
lindinelor rF
I MASUR
IL
MN
| "os,yrgo'
MUNCA ffi),
I |

Notati in planul de ingrijiri:

WN
enocnnurur
I @?

- La controlul efectuat nu se observa paraziti MATBRIALELOR

I f
- Pacientul exprima stare de confort
- Nu prezinta leziuni de grataj

I pnocpnururffiV o La controlul efectuat se observa parazitrivii sau

oua (lindini):
o Repetati procedura de deparazitare
o Folositi un amestecdin olet cu acid
boric pentru a dizolva prin care ouale
se prind de firuIde par

pacrsllrul-ur F
I

84
 CAPITOLUL V. MASURAREA sI INREGISTRAREA
FUNCTIILOR VITALE

F I S AN r . 5 . l

r l)eterminarea nivelului curent a caldurii corpului;

. Aprecierea evolutiei unor boli;
o Detectarearaspunsului pacientului la masurile
initiate de crestereasau de scadereatemperaturii
corpului;
r Evaluarea refacerii pacientului dupa boala

In functie de caleaaleasapentru masurare,pregatiti pe o

tava medicala:

Ceasde mana;
Culoare albastra(creion, pix, carioca);
Foaie de temperatura(f.t.)
Caiet de adnotaripersonale;
Recipient cu solutie de cloramina I a/o

a) PSIHICA

colaborareasa;
b) ITIZICA
PREGATIREA
PACIENTULUI utllizate p entru masurareatemperaturii corporale:
o Decubit dorsal- pentru jnasurareain cavitatea
bucalasi axilara;
o Decubit lateral -* pentru masurareain cavitatea
rectala

85
1 . METODA ORALA

solutie dezinfectanta;

indepartaurmele solutiei chimice;

celelaltedegete;

mainii pana la coborareamercurului sub 360C(sau

95" Fahrenheit);

dreaptasau stangaa cavitatii sublinguale;

in jurul termometrului;

numele, data inregistrarii, valoarea

(e x.T6:36, 5oC );

clatiti cu apa rece;

din plastic, fie in recipientul specialpentru

termometre;

2. METODA AXILARA

solutie dezinfectanta;

tezervot, daca este cazul;

cu toracele;

antebratul pe torace;
REPREZENTAREA
GRAFICA A
TEMPERATURII
notand:numele pacientului,data inregistrdrii,
temperaturaca in exemplul urmator:
Data Ora To Nume
10x[ 1g00 37 30C Ion Mihail

recipientul special;

86
3 . METODA RECTALA

pe o distantade - 2,5 cm.

regiuneafesiera;

anal;
Introduceti termometrulprin anuscca. 3,8 cm la
adult,2,5 cm la copil;i 1,25cm la sugar;
Mentineti termometrulpe loc 3 panala 5 minute;
Indepartatitermometrul si stergeti-lcu o compresa
de tifon;
Stergetiorice uffna de lubrifiant sau de materii
fecaledin jurul anusului;
Cititi gradatiatermometrului;
Spalatitermometrul in apa caldutacu detergentsi
clatiti cu apa rece;
Uscati-lsi asezati-lin ambalajulsaudin plasticsau
in recipientul specialpentru termometrerectale;
Spalati-vamainile;
Inregistrati temperaturain carnetulpersonal,notand:
numele pacientului gi data inregistrarii;
Anuntati orice modifi cari anormale.

temperaturacdte 2 diviziuni de grad;

culoare albastraasezatdirect pe linia orizontaladin

rubrica corespunzatoare pentm clirrineata(d) sau seara
(s) pentrucifrele cu scit(pare);exemplu:36,2;37,4;
3 8 ,6 ;e tc.

culoare albastraasezatin mijlocul patratuhii din

rubrica corespunzatoare (d sau s) daca cifrele sunt fara
sot (impare);exemplu:36,1;36,5;37,3;etc.;

aflata in parteadreaptaa sisternuluiclecoordonatedin

foaia de tcmperatura;

indica valorile temperaturiimasuratebicotidianpe

parcursulzilelor de supravegheresi ingrijire.
 . Temperatura inregistrata este congruenta cu stareade
sanatatea pacientului;
EVALUAREA L EDUCAREA
o Tegumentelesunt intacte, fara iritatii sautranspiratie;
EFICACITATII ffi PACIENTULUI
PROCEDURII

r Pacientulprezinta discomfort, frisoane,tegumentul

estecongestionat,iritat, transpiratsaupalid, rece;
o Temperatura inregistrata impune aplicarea unor
masuri adecvate.

Evitati masurareatemperaturiiin cavitatile bucala si

rectalain caz de leziuni locale
Asteptati 15-30 minute inainte de masurarea
temperaturii in cavitatea orala daca pacientul a baut
recentlichide calde sau reci sau dacaa fumat intrucat
acesteamodifica temperaturalocala
Amanati masurareatemperaturii in axila daca
pacientul tocmai a facut baie sau dus intrucat apa
folosita pentru spalaresi frictiunea creatapentru
uscareapielii pot influenta temperatura
Evitati masurareatemperaturii rectale la femeia
insarcinata intrucat exista riscul lezarii capului fatului
daca acestaa coborat in vagin
Evitati masurareatemperaturii rectale daca pacientul a
avut un atac de cord intrucat termometrul poate sa
stimulezenervul vag si sa reducaactivitateainimii la
un nivel periculos
Evitati masurareatemperaturii in axila la pacientul
aflat in stare de soc intrucat circulatia sangelui in
regiunea axilara este mult diminuata si rezultatul
neconform cu realitatea
Masurati temperaturain axila sau rectal la pacientul
caruia i se administreazaoxigen pe masca

88
 indispensabilpentru apreciereastarii generale,la
domiciliu;

apa calduta si sa-l introduca,uscat si scuturat,in

containerulprotective intre utilizari ;

orientativein tunctie de calea folosita pentru

mdsurare;ca in exemplude mai jos:

Calea de Scala Celsus Scala Fahrenheit

misurare
Orala 37uC * 003 -016 98,6uF* 0,5-100

Rectala 37,suc* 0,3-0,6 99,6'F* 0,5-1,0

Axilara 36,5uC* 0,3-0,6 97r6uF+ 015-1,0

 tl- rw'+sunenru,nnsPtnertu ll
ffi
I cnartcAa ffi
I
l'l
nnsPrRATtEr
o Determinarea ratei respiratorii la internare
pentru a servi cabaza de comparare cu
masuratorile ulterioare;
o Monitorizarea efectelor bolii, traumatismului,
sau stressului asupra sistemului respiratorl
o Evaluarea raspunsului pacientului la medicatia
sau tratamentele care afecteazi sistemul
respirator

Pregatitipe o tava medicala:

u.,rr-pmlr,elon
N
ffi
I W? I nrrcaclrArrl ffi
enocnuunrt
I [-

isi poate modifica ritmul obisnuit in momentul in care

constientizeazapropria respiratie;

I pacrnNruLur vitale daca apar schimbari in stareapacientului, daca

ftu-r/
pacientul are o afectiune cardio-pulmonara sau
primeste oxigen ori medicamentece afecteaza
fiziologia respiratiei.

toracelui cu fiecare inspiratie sau expiratie;

masurarea pulsului in timp de observatitoracele

pacientului;
WN
pnoceuunrr timp de minimum 30 de secundesi inmultiti cu2
I W? numarul obtinut pentru a afla rata pe minut;

esteneregulata;

notand: numele pacientului,data inregistrarii, rata

respiratorie;

90
 d i n F .T.

culoarealbastraasezatdirect pe linia orizontaladin

pentru dimineata(D) sau
rubrica corespunzatoare
seara(S);

respiratieiaflata in parteadreaptaa sistemului de

coordonatedin F.T.;

cu celelaltevalori ale masuratoriloret-ectuate

ulterior.

REZULTATE ASTEPTATE/DORI TE :

caracteristicev arstei;

fara efort;

pacientul esteconstient,orientat in timp si spatiu

REZULTATE NEDORITE

valorile normale caracteristicevarstei;

prin: zgomote respiratorii anormale,efort respirator,

utilizarea muschilor respiratorii accesorii,ortopnee,
piele palida saucianotica,pierderede cunostinta;

urmatoareleprobleme de dependenta
:
 FISA Nr.5.3.

respiratiilor daca a aparuto activitate recentace poate

ffiN alterarata respiratoriea pacientului;
N SITUATIILE ffi\
sruecrrrn / superficialSpentru a obtine cea mai corectarata
I respiratorie;

plansului;

doarmepentru a numara exact miscarile respiratorii. I

I OBIECTIVELE
PROCEDURII
I

Invatati procedura de masuraresi inregistrare a ratei

respiratorii de catre membrii familiei ca si acordarea
de ingrijiri atunci cand estenevoie;
Ajutati pacientul sa se ingrijeascala domiciliu in
functie de caracteristicilerespiratieisi de statusul
respirator;
t:
Explicati parintilor/apartinatorilorca trebuie sa se I
prezinte cu copiii la medic daca apardificultati in I PREGATIREA
respiratiesau respiratiesuperficiala; I uaruRIALELoR
I
Sfatuiti pacientii sa umidifice, sa incalzeascasau sa I

raceascaaerul din spatiul ambiental pentru a reduce

incidenta infectiilor respiratorii;
Sfatuiti/instruiti pacientii sa respecteindicatiile
medicului legatede administrareamedicamentelor,de
dieta si evitareafactorilor de risc in scopul ameliorarii
sau disparitiei problemelor respiratorii;
Informati pacientul/familia desprevalorile normale
caracteristicevarstei (ex. in tabelul de mai jos):

I PREGATIREA
I PNCTENTULUI
Varsta Rata medie/minut

Nou-nascut 30-80
Copil mic 20-40
Copil mare r5-25
Adult t4-20
Barbat l 4 - 18
Femeie r6-20

92
FISANr.5.3.
MASURAREA PUI"SULUI

o Determinarea numarului de batai cardiace pe

minut;
. Obtinerea de informatii despre activitatea inimii
si starea arterelorl
. Aprecierea raspunsului inimii Ia medicatia
cardiaca, activitate sau stress.

Pregatitipe o tava medicala:

a) PSIHICA:

emotiile, teamasi a obtine colaborarea;

inainte de masurare;
b) FIZICA

de masurare;

stareagenerala:
- decubit dorsal cu membrul superiorintins pe langa
co{p, articulatia mainii in extensie,mana in
supinatie (palma orientatain sus);
- pozitie semisezanda(in pat sau in fotoliu) antebratul
in unghi drept sprijinit pe suprafatapatului, mana
in supinatiesi extensie.
 Spalati-vamainile;
Reperati arteraradiala la extremitatea distala a
antebratului, pe fata anterioara (interna), in santul
radial aflat in prelungireapolicelui;
Plasatidegeteleindex, mediu si inelar (2,3,4)
deasupraarterei radiale reperate;
Exercitati o presiuneusoaraasupraartereipe osul
ffi
radius, astfel incat sa percepeti sub degetepulsatiile I rrlcncrrArn E
PRocEpuRrr
sangelui; I f
Fixati-va un punct de reperpe cadranulceasuluide
mana;
Numarati timp de 1 minut pulsatiile perceputesub
degete,"sau30 secundesi inmullifi cu doi numarul
pentru a obtine rata pulsului pe minut;
Apreciati ritmul, amplitudineasi elasticitatea
peretelui arterial in timp ce masuratifrecventa;
Inregistrati frecventapulsului in carnetulpersonal
notand:numele pacientului, salonul,data
inregistrarii, rata;
Spalati-vamainile.

Socotiti pentru fiecare linie orizontala a foii de

temperatura cate4 pulsatii;
Notati graphic valoarea inregistrata printr-un punct de
culoare rosie, asezatdirect pe linia onzontala din rubrica
corespunzatoarepentru D (dimineata) sau S (seara),
ffi
pentruvalorile carecrescdin 4 in 4 (ex. 64,68,76, 80); I rnssrruArrrlEffi
snlpcrare
Notati graphic valoarea inregistrata printr-un punct de I f*
PUISULUI
IN F.r. v culoare rosie asezatin mijlocul pdtratului din rubrica
I I corespunzatoare(D sau S) pentru valorile care cresc din
2 i n 2 ( e x . :6 2 , 6 6 , 7 0 ) ;
Uniti primul punct printr-o linie cu sageatade rubrica
pulsului aflata in partea dreapta a sistemului de
coordonatedin F.T.;
Obtineti curba pulsului prin unirea punctelor care indica
valorile ratei cardiacemasuratebicotidian, pe parcursul
zilelor de supravegheresi ingrijire.

94
 REZU LTATE ASTEPTATE/DORITE :

in limitele notmale corespunzatoarevarstei;

EVALUAREA REZULTATE NEDORITE

EFICACITATII
PROCEDURII caracteristicvarstei;

extrasistole;

dependentaurmatoare:
intolerantala activitate;
alterarea confort ului ;
deficit de volum lichidian;
excesde volum lichidian;
alterareaperfuziei tisulare.

Cautati alte artereaccesibiledacapulsul radial nu este

palpabil si masuratipulsul la:
artera tentporala - la un lat de deget deasupra
si lateral de stancatemporalului, in dreptul
pavilionului auricular;
arteracarotida externa (dreapta sau stanga):-
pe fata anterioaraa gatului, in santul delimitat
de laringe (anterior) si muschiul
sternocleidomastoidian( Iateral);
arterapedioasa- pe fbta dorsalaa piciorului, in
dreptul primului sant intermetatarsian;
arterafemurala- in regiuneainghinala,la
rrivelul triunghiului lui Scarpa
apex (varful inimii) - pulsul apical - in spatiul
5 intercostal(i.c.) pe linia medioclaviculara
stanga;
Evitati masurareapulsului radial la copiii sub 2 ani
intrucat rata crescutasi aria mica de palparepot
determinavalori eronate/inexacte;
Obtineti rata pulsului radial la copiii peste2 am atunci
cand sunt linistiti sau dorm, intrucat estedificil sa obtii
colaborareacopilului de a ramanecu mana nerniscata;
Numarati rata pulsului timp de I minut, la copil, pentru
o acuratetemaxima.
 [ -..5.4.
il ""* uesul
t_
ffiN la arterelecarotidasautemporalaintrucat sunt mai
eacrnNruLur accesibilepentru autopalpareala domiciliu;
I @?
folosind 3 degetepentru palpare;

ale pulsului, caracteristicevarstei;

ffi
curant ori de cate ori valorile ratei pulsului sunt enocnnunu
deviatede la normal si stareageneralaa pacientului se I @
modifica.

exemplul de mai jos:

Varsta Rata Ratamedie

aproximativd
Nou-nascut 1 2 0- 1 6 0 140
1- 2luni(sugar) 100-140 120
12 luni -2 ani 80-r30 110
yarrnt*Eron
I i
2 ani-6 ani 75-120 100
6 ani -12anl 7 5 - 11 0 95
Adolescent 60-100 80
Adult 60-100 80

I pacrcNrulul
F

96
FISA Nr. 5.4.
MASURAREA PRESTUNTTSANGELUT (T.A.)

o Determinarea presiunii sistoliccsi diastolice la

internare pentru a compara starea curenta cu
valorile normale
o Evaluarea starii pacientului in ce priveste
volumul de sange,randamentul inimii si
sistemul vascular;
. Aprecierea raspunsului pacientului la
tratamentul cu fluide sau/simedicamente

Pregatiti pe o tava medicala:

a) PSIHICA:

si a obtine colaborarea;

inainte de rnasurareintrucat ernotiile influenteaza

presiuneasangelui;
b)FrzrcA
masurare

dorsal ori semisezandsau in orfostatismconform

indicatiei medicale
 Utilizati compresecu alcool pentru a sterge olivele si
partile metalice ale stetoscopuluidaca estenecesar fficnancA Ar.A.
Selectatiun tensiometru cu mansetapotrivita varstei si I
ll*
ffi
starii constitutionale a pacientului;
Amanati masurarea T.A. daca pacientul este tulburat
emotional. are dureri. dacaafacut exercitii de miscare sau
daca masurarea presiunii arteriale nu este o urgenta;
Alegeti bratul potrivit pentru aplicarea mansetei (fara
perfuzie i.v., interventie chirurgicala la nivelul sanului sau
axilei, fara arsuri, shunt arterio-venos sau rani ale mainii);
Permiteti pacientului sa adopte pozitia culcat sau asezatcu
bratul sustinut la nivelul inimii si palma indreptatain sus;
@N
enocrnunu Descoperiti bratul pacientului fie prin ridicarea manecii fie
ffinrrcncrrArn
I w prin dezbracare daca aceasta(maneca) este prea stramta,
pentru a nu creste presiunea deasupra locului de aplicare a
mansetei; I PRocEpuRlr ffif
Verificati daca manseta contine aer; I I__
Scoatetiaerul din manseta,la nevoie, deschizandventilul
de siguranta si comprimand manseta in palme sau pe o
suprafata dura;
Inchideti ventilul de siguranta inainte de a umfla manseta;
Aplicati manseta, circular, in jurul bratului, bine intinsa, la
2,5 -5 cm deasupraplicii cotului si fixati-o.
Palpati artera brahiala sau radiala exercitand o presiune
usoara cu degetele
Asezati membrana stetoscopului deasupra arterei reperate
si introduceti olivele in urechi;
Umflati manseta tensiometrului pompand aer cu para de
cauciuc in timp ce priviti acul manometrului; iffipacmNrur,ur.
Continuati sa pompati aer pana cand presiunea se ridica cu
30 cm deasuprapunctului in care pulsul a disparut (nu se
I F
mai aud batai in urechi);
Decomprimati manseta, deschizand usor ventilul de
siguranta si restabilind circulatia sangelui prin artere;
Inregistrati mental cifra indicata de acul manometrului in
oscilatie in momentul in care, in urechi, auziti prima bataie
clara (lup-dup); aceastacifra reprezinta presiunea
(tensiunea) sistolica sau maxima;
Inregistrati numarul care corespunde bataii de final in timp
ce continuati decomprimarea mansetei; acestareprezinta
T.A. diastolica sau minima;
Indepartati manseta, curatati si dezinfectati olivele ffiln srruArrrlE
stetoscopului; I ffi
Inregistrati valorile masurate in carnetul personal, notand: snlucrnrn
numele bolnavului, data inregistrarii, valorile obtinute I F
(T.A. : 130170mmHg sau T.A.: l3/7 cmHg).

98
 temperatura,10 mmHg sau I cm Hg.

dreptunghide culoare albastra,asezatpe verticala

timpului (D sau S); latura de susa dreptunghiului
reprezintaT.S. (tensiuneasistolica) iar latura de jos a
dreptunghiului reprezinta T. D. (tensiuneadiastolica).

REZULTATE ASTEPTATE/DORITE :

varstei;
corespunzatoare

REZULTATE NEDORITE

nrai mica fata de rata normala a persoanelorde aceeasi

varsta;

audibile sau sufficient de distinctepentru a facilita o

apreciereexactaa T.A.

Pacientul poate avea una sau mai multe din problemele de

dependenta:

secundeinainte de reverificareapresiunii dacaauziti cu

dificultate
sunetele(bataile cardiace)in urechi;

esteposibii;

pentru palparea adecvataa arterei poplitee;

folositi coapsa,intrucat existatendintaca T.A. sa fie mai

mare la extremitateadistala l'atade extremitateaproximal
(superioara).

stetoscopului auricular; intotdeaunaveti obtine exact

numai tensiuneasistolicaprin aceastametoda.
 odatape an; FI SA Nr . 5. 5.
MASA
T.4., la domiciliu, prin echipamentdigital; desi este
costisitor estemult mai usor sa citesti valorile.

medic dacavalorile T.A. sunt oscilante;

si ia medicamentelein mod regulat, sa reduca

consumul de sare,sa-siverifice greutatea si sa invete
tehnici de managementulstressului;

in functie de varstd; oferiti, eventual, un tabel cu

valori orientative ca in exemplul de mai jos: OBIECTIVELE
PROCEDI.]RII

Varsta Valori normale ale timite superioare ale

T.A. normalului
lan 95165
mmHg Nedeterminate
PREGATIREA
6-9 ani 100/65mmHg ll9/79 mmHg IVIATERIALELOR
1 0 -1 3a n i rr0/6smmHg 124184
mmHg
14-17ani 120/80mmHg 134189
mmHg
l8- adult 120/80mmHg 139189
mmHg

PREGATIREA
PACIENTULUI

100
FISA Nr . 5. 5.
MASURAREA INALTIMII SI GREUTATII

o Stabilirea greutatii pacientului pentru aprecierea

starii de nutritie si a retinerii apei in organism;
a Aprecierea raportului dintre inaltime si greutate

a) PSIHICA:

impreunaora potrivita in cursul diminefii

intirnitatea
b) FTZICA

elimine scaunulinainte de c6ntdrire

antropometrului

101
 CAPITOLUL \
l.Masurarea inaltimii

cursorul taliometrului ;

lipite de tija taliometrului ;

tija - gradatiainaltimii
7 Masurarea greutatii
Aduceti balantain echilibru si imobilizati acul
indicatorului inchiz6nd bratul balanlei
Verificati dacasunt indeplinite conditiile
- Bolnav nemancat
- Yezica urinara golita
- Scauneliminat
Asigurati-vacapoartaaceleasihaine la fiecare
cantar1re

aproapede greutateaestimataa pacientului

cursoare(cursorul) pana acul se stabilestedin nou la

zeto ;
RESPECTATI
CONDITIILE
UNUI BUN
PANSA.MENT

MN
I rocur,ur
DE ffi)
MuNc,l
I t v

I pnocrnurur FV
toate conditiile

REZULTATE ASTEPTATE

buna
REZULTATE NEDORITE / CE FACETI

slabiti, denutriti, crestereagreutatii si retinereaapei in

organism
o Verificati respectareareqimului

t02
CAPITOLUL VI. PANSAMENTE SI BANDAJE

FI S A Nr . 6. 1.
PANSAMENTUL

a) Sa fie facut in conditii aseptice

sterile

sterile

instrumentepensacu care ati lucrat in plaga

b) Sa fie absorbant

cicatrizarea

c) Si fie protector

depasescmarginile plagi cu cel putin l-2 cm

cu un strat mai gros de tifon si vata;

d) Sa nu fie dureros

medicului daca situatia o cere

lichid si secretiileprin tamponare

circulatia si a nu producedurere

existaindicatii in acestsens
e) Sa fie schimbat la timp

schimbareapansamentulu
i

chirurgicale atunci cand se mentine curat si uscat

ori de cate ori estenevoie

aeuzadureresau prezinta febra faraaltacauza,

schimbatipansamentulcu aceastaocuzie

r03
 a) Crearea cflmpului operator

indepdrta urmele de adeziv de la pansamentulvechi

N sau sebumul.folosind eter sau benzindiodatd
TIMPII M\
I pnr,qsinnrlhur.ur V blAndete,umezindu-lecu solufie antisepticddacd
I sunt lipite I M^qrrnnlnlon

(incepAnddinspre plagd,spre periferie, schimbati

frecvent tamponul)
b) Tratarea plngii

naturasi evolutia plagii; spSla{iplaga cu un jet slab

de solutie antiseptici dacdprezintd secretii,
indepdrtali tubul de dren, indepdrtafi firele qi ajutafi
medicul dacdesteo plagd recentd

c) Acoperirea (protecfia pHgii)

marginileplSgii cu 1-2 cm

asigurao bund capilaritate

strat nu prea gros de vatd pentru a nu permite L

stagnareasecretiilorin contact cu tegumentul I nnncArmnn
pncrcxrulut
favorizdnd iritalia si macerarea I
d) Fixarea pansamentului

infdsare sau cu substanteadezive

intoarceresau dacd asigurSrepausulin cazul in care

estelimitati miscarea

r
I rrncru.A.RrA
PROCEDURII
o Favorizarea vindecirii rinilor ]
o Prevenirea infec{iei
. Aprecierea procesului de vindecare
o Protecfia pligii impotriva factorilor mecanici

104
Se face in funcfie de tipul de pansament(protector,absorbant,
compresiv,ocluziv, umed)

pentru pansamente;

anatomice,foarfeci chirurgicale,stiletebutonate,
sondecanelate;

o pentru tegumente
o pentru Plag[

plasd adezivd,solufie adezivd,ace de siguranld

PSIHICA

pansamentului

FIZ,I,Cit

trebuie pansat

pansamentului

pansamentulse face la pat sau la salade pansamente

dezinfectati-lecu alcool

produceli durere. Dacd este lipit umezili cu api oxigenatd

sau ser fiziologic; observaliPlaga

imbibate in benzind sau eter pentru a efectua degresarea9i

apoi dezintbctalicu alcool sau tincturd de iod. $tergerea
se va face de la plagd spre periferie schimbdnddes
tampoanelepentru a evita contaminarea
 folosind una din solutiile dezinfectanterecomandate

produce durere

tampon pentru o singurdmanevrdqi gtergefiapoi cu un

tampon uscat ffienocaouru
natura si evolutia acesteia,aplicdndmedicamentedaci I F
suntrecomandate

margineaplagii cu l-2 cm si aplicali desupraun strat

subfire de vatd dacd estenecesar

folosind un procedeuadaptatregiunii (circular, in spirald,

in evantai,cu faqSrisfrdntd, in spic)

lezatd,in repaus

sd nu jenezecirculatia

mdnusi,tuburi de dren, fegi) in recipientespeciale

I LocuLU{DE
MTJNCA f/
I I

I data,ora I
| > Notafiinformafiilecaretrebuietransmise
in leg6tur6 |
cu pansamenteleurmdroare
I I

r06
REZULTATE A$TEPTATE/DORITE :

REZULTATB NEDORITE i CE FACETI

plaga secret6;
o Anuntati medicul gi efectua{i ingrijirile
recomandate

o Pansamentulesteprea strdns.Refacefi
bandajul

o Aplicafi un strat protector 9i absorbantde vatd

o Montati tub de dren la recomandarea
medicului sau sub supraveghereaacestuia
o Schimbali pansamentulde cdte ori estenevoie
 FI$A Nr.6.2.
TIPURI DE PANSANIENTE

OBIECTIV

PANSAMENTULPROTECTOR

o Acoperirea unei pligi care nu secreti, nu prezintl tub

de dren (plagi operatorie, locul unei injec{ii sau
punctii, locul unde este montat un cateter venos)
pentru a realiza protec,tiefafl de mediul inconjuritor

RECOMANDARI

PANSAMENTUL ABSORBANT

o Acoperirea pligilor drenate sau secretante cu un

strat de compreseEi un strat de vatl
OBIECTIV

RECOMANDARI
RECOMANDARI

imbibl
cloramini,

PANSAMENTUL OCLUZIV deoarecese

o Acoperirea cu comprese gi vatil a pligilor insotite de

leziuni osoasepestecare se aplici aparatul gipsat
pentru imobilizare

RECOMANDARI

108
 . Acoperirea unei pligi sfingerdnde in scop hemostatico
pentru imobilizarea unei articulafii in caz de entorsi
sau pentru reducerea unei caviti{i superficiale dupi
puncfionare

RECOMANDARI

astfel incfft si se acopere reliefurile osoasesi

compresiunea si fie repartizati uniform pe toati
suprafa{a regiunii, si nu impiedice circulafia de
intoarcere

RECOMANDARI

cloraminio etc.)

deoarece se incilzesc Ei produc un efect contrar

 II blNoa"rnFIxAREApANsAMErlTy'rutprurtNrAsenr I
r ;'rrrt*
"".-'^'= lr
rnarunr r,rpn lr I

o Fixarea pansamentului in regiunile in care substan{ele

adezive nu asiguri aceastacerinfi (extremitifi,
regiunea capului, regiuni articulare)
o Fixarea pansamentelorpe regiuni supuse
traumatismelor in timpul unor accidente(mina,

o
picior)
Efectuarea pansamentului compresiv
@SPIRALA
o Imobilizarea temporari in traumatismele membrelor I r
(entorse, luxatiio fracturi)

cm, lungimi intre 2 si 5 m

ffi EVANTAI r
I

-
I --- ^ ,'.--- -A p\ t Procedura esteefectuatdde regulddupdpans"-*
I PREGATIRE | I
p;elENi;tui (pentrufixare)ceeacepresupune pregdtirea
prealabild
I ------- ----' fu/ | I
| f-V | > Continuatisdcomunicaticupacientulpentruatingerea I
I obiectivului$i pentrucolaborarea
cu acesta I

scopului ffinnsriraxrA
I F
degete,iar cu mdna stdng[ prindeti capdtulliber

15 cm de plag[. Dupd primul tur collul liber al fegii aqezat

oblic se resfrdngeEi se acoperdcu a II-a turd pentru a fi
mai bine fixat

modalitateadecvatd:circulard,in spic, in evantai,in

spiraldetc.

110
torace,abdomen,brat, articula{iapumnului

riddcini in sensul circulaliei de intoarcere (de la

parteamai subfire)

suprapuse

distan{i de plaga pentru a nu producejena

regiuni tronconice gi suprafele intinse

apafel incdt tura urmdtoare si acoperejumdtate din

cea anterioari

apropiereade segment

cdlcdi)

faqasi se suprapundla distanlemai mici in plica 9i

mai mari in partea expusd ajungdnd circular la nivelul
liniei articulareqi apoi oblice sub articulalie

siguran{d,leucoplast

regiuni tronconice qi suprafele intinse) pentru a

asigura o mai bund etan,sare

segmentului unde fixali faga cu policele sau cu

ajutorul altei personae,o risfringeli si continuati in
jos incojurind segmentulpe fa\aposterioardacoperind
% dintura anterioard

manevra de rdsfrAngerea fegii qi de acoperire a felei

posterioarep6nd cind pansamentuleste fixat
 CAPIT(
inghino-abdominali, cot, picior, pumn

circulare
FI$A Nr. 7.1.
inconjurdnd zonavecind acoperindtura precedentd INTRODU
jumdtate sau doud tururi

A.INTRODUCER]

OBIECTIVELE
PROCEDURII

PREGATIREA
MATERIALELOR

PREGATIREA
PACIENTULUI

t12
 CAPITOLUL VII. SONDAJE, SPALATURI' CLISME

Fl$ANr.7.1.
fA"rRooucnnne $ ilpllgryEA (rNErsoND^E

A.INTRODUCEREA SONDEI

o Introducerea unei sondein stomac pentru

evacuarea con{inutului sau aspirafie continui
r Introducerea alimentelor in stomac sau a
medicamentelor
o Efectuarea unor teste diagnostice

a) PSIHICA:

procedurii qi a duratei acesteia;

b)FrzrcA
un pahar cu apd ;

dacdestenecesar;

respirealternativpe o nard qi pe cealalta;

 stabilit;

salon ffi
encmnruru
I F
acestuiaun prosop ;

stomac procedAnd astfel :

o Misurafi distan{a dintre lobul urechii gi vdrful nasului .si
apoi de la virful nasului p6nd la apendicelexifoidian
I rnocnDuRuffi;i' ) o Insemnati locul celor doud mdsuritori cu benzi subliri de
IW
| 7-y leucoplastsau notati distanfeledacd sonda este gradati
I r,ocuLUIDE W
inaintarea,pentru a reduce frictiunea si iritatiile
I uuNcA F
eventual sd o mentinS singur sau apelati la ajutor

o spre spate qi in jos inaint0nd incet pdni ajunge in faringe

primul semn. Favorizafi inghifirea sondei dfind pacientului

cantitdfi mici de apd cu paiul (dacd este cazul)
ffino::"lu*
cianoza, tulburdri respiratorii, situatie in care sonda a ajuns in
trahee
I F
o Conectati o seringd la cap[tul liber al sondei gi aspirafi
continutul stomacal
o Conectati o seringi la capdtul liber al sondei qi
introduceti 30 cm3 de aer ascult6nd cu stetoscopulplasat
pe epigastru, zgomotele produse de intrarea aerului
o Introduceti capitul liber al sondei intr-un pahar cu apd.
Nu trebuie sd ias6 bule de aer.
o Verificafi radiologic dac[ este cazul

vedereaqi sd nu presezenasul
Fixa{i eventual partea libera a sondei av0nd grijd sI l6sa{i o
bucld (de la nas pdnd la locul fixdrii) care sd-i permiti l"M
pacientului miscarealejerd a capului I nrrc.LcIrATIIffi
Agezafi pacientul ?ntr-opozigiecomodd PRocEpURII
Continuafi tubajul conform obiectiwlui urmarit I I
Clampafi sonda sau aplicati un dop intre doud folosiri, atasati
punga colectoare?n functie de obiectivul tubaiului

t1 4
 recomanddriale medicului

pdstrdrii

Notafi :

durata si mdrimea sondei folosite

introducerea sondei

RBZULTATE A$TEPTATE/DORITE :

informaliilor;
REZULTATE NEDORITE/CE FACETI?
n. iNunpAnran
anuntati medicul
o Folosili un spray anestezic,dacdmedicul OBIBCTIV
recomand5,pentru a indepdrta senzafiile
neplScute

o Este posibild o obstructie;retragetisondasi

incercati din nou cu rdbdare

respiratorii pentru cd sonda a ajuns in trahee

PREGATIREA
MATERIALETOR
o Retragefiusor sonda,l6sa{ipacientul sd se . NECESARE
liniqteascdsi incercafi din nou manevr6nd
sondacu blAndete

greafi
o Sf5tuili pacientul si respireprofund pentru a
combategreafa
o Ajutali pacientul sd-gisusfinSsau sus{inefi
tdvita renal6,in caz de vomd
o Anunfa{i medicul in caz de iritatie gi aplicafi
mdsurile stabilite de acesta EFECTUAREA
PROCEDURII
o Apreciati corect prin misuritori profunzimea
la care va fi introdusdsonda
o Retrage{ipufin sondapdnd la diviziunea 55-60
saupAndla al doilea marcaj

iNcrurnra
PACIENTULUI

REORGANIZARBA
LOCULUI DE
MUNCA

t16
 g. iNunpAnra.nnA SONDEI

. indephrtarea sondei folosite pentru tubajul

nazogastric

patului

functie de stareaacestuia

miqcareuqoarS,pdn6 aproapede faringe, apoi mai rapid

hartie qi prinzdnd capdtul sondei pe mdsurd ce esteretrasd

ffiN
e,q.crnNrulul
I ffi
MN
DE
I r,ocuLUI
vruNcA ffi) r
I ,

tt7
 il -^, " ^,r--
t ora indepdrtdrii
sondeisi comportamentul
pacientului.I II TL
pRocEDURII' fui I tl
I cantitate;,
aspectullichidului
| f1 | I
I
I

REZULTATE ASTEPTATB @PROCEpURIT

I

REZULTATE NEDORITE/ CE FACETI?

o Sondanu a fost inchisd si pensatd,continutul s-a

scurs t"#Tffti
ffif, prin executareacorectd a
I nnocnDrrRrr
ffi. ) extragerii
I r-/ o Prezintd iritalii din cauza lezilii mucoasei prin
compresiunesau a asperitdtilorv8rfului sondei
Preveniti prin controlul repetat al
aspectuluimucoasei
Folositi sondede dimensiuni
corespunzdtoare v6rstei pacientului, I pnrcArmna
scopului qi recomandirii medicale I MarEm,{LEI-on

|*n"--ArrRE
PACIENTUL
I

118
 o Introducerea unei sondepflni in duoden (dincolo
de pitor) pentru extragerea con{inutului in vederea
unor teste de diagnostic;
o Drenarea ciilor biliare;
o Introducerea unor tichide hidratante 9i nutritive, a
unor medicamente;
. Aspira{ie continui la bolnavii chirurgicali.

solulie de Sulfat de magneziu33o/o,hdrtie de turnesol,

medii de cultur6, ulei de mdsline,novocainS,solulii
pentru hidratare sau alimentare, medicamente,
recipientepentru colectarealichidului de aspiratiesau
pungi colectoare

a) PSIHICA:

procedurii Ei a duratei acesteia;

b)rrzrcA
un pahar cu aPd ;

dacd estenecesar;

respire alternativ pe o nard 9i pe cealaltd ;

119
 l.Introducerea sondei

Alegeti 9i verificafi materialele in functie de obiectivul

stabilit;
Verificafi recomandareamedicali ;
Identificati pacientul si transportatimaterialele necesarein
salon
Instruifi pacientul cum sd inghitd
Agezati pacientul in pozifia aleas[ gi plasafi sub bdrbia
acestuiaun prosop ;
Spdlafi mainile ;i imbricafi mlnugile
Estimati lungimea necesardpentru ca sonda sd ajungd in
stomac proceddnd asfel :
o Mdsurafi distanta dintre lobul urechii qi vdrful nasului si
ppoi de la vdrful nasului pdnd la apendicelexifoidian
o Insemnati locul celor doud misurdtori cu benzi subtiri de
ffiN leucoplastsau notati distanfeledacl sonda este gradatd
enocnnunrr Lubrifiafi sau umeziti vdrful sondei pentru a asigura
I @? inaintarea,pentru a reduce fricfiunea si iritatiile
Plasafi o tavi15renali sub bdrbia pacientului ;i rugati-l
eventual sI o mentinl singur sau apelati la ajutor
Introduceli sondacu delicate{eprin nara selectatdindrept6nd-
o spre spateqi in jos inaint0nd incet p6nd ajunge in faringe
Avansali cu sondarug0nd pacientul sd inghitl p6nd ajunge la
primul semn. Favoriza{i inghitirea sondei d6nd pacientului
cantitlfi mici de apd cu paiul (dacd estecazul)
Supravegheati stareapacientului deoarecepot apare : tusea,
cianaza, fulburdri respiratorii situalie in care sonda a ajuns in
trahee
Rugafi pacientul sd inghita incet pdni la al doilea semn
Conholafi pozilia sondei prin una din urmdtoarelemetode :
o Conecta{i o seringi la capdtul liber al sondei si aspirati
confinutul stomacal
o Conectati o seringd la capdtul liber al sondei qi
introduceti 30 cm3 de aer ascultandcu stetoscopulplasat
pe epigastru. zgomotele produse de intrarea aerului
o Introduceti capdtul liber al sondei intr-un pahar cu ap6.
Nu trebuie s5 iasd bule de aer.
o Verificafi radiologic dacd este cazul
AEezafi pacientul in decubit lateral drept cu capul mai ffi
jos, trunchiul usor ridicat si membrele inferioare eacrnNruLul
flectate I W
Introduceti sub hipocondrul drept perna cilindrici sau
sulul realizat dinpdtura rulat[
Agezafi in fala pacientului o musama acoperitd cu o
alezd
Instruili pacientul si inghit6 incet continudnd
introducerea lentd a sondei | *2 cm la 3-5 min
Urmbri{i gradaliile sondei pentru a observa ajungerea
diviziunii 75-80 cm la oriflciul narinei cAnd sonda se
| DE F
afli in duoden (dupa l-I 1/zh de la p[trunderea in "ocuLUI
MUNCA I
stomac) I
120
 m e to d e :
1. Introduceli capdtul liber al sondeiintr-o eprubetd
qi observali dacdse scurgebila de culoaregalben
aurie. Dacd nu se scurgeintroducefi cafiva ml de
aer pentru a indep6rtaeventualelemucozitifi qi
aspiraticu seringa.
2. Insuflali 60 ml aer prin sonddcu o seringdsi
incercati si recupera{idupa 1 min. Aspirareaunei
cantitdli mai mici de 20 ml aratdca sondaestein
duoden
3. Introduceti l0 ml lapte care nu mai pot fi
recuperalidacd sondaestein duoden
4. Controlul radiologic

2. Retragerea sondei

gi inchideli cu o pensd

stomacului pentru a evita scurgereaeventualelor resturi

din lumen in faringe sau in cavitateabucala
Retragerea sondei in 3 pa;i

care retrageJisonda pana la nivelul stomacului

continuareca la retragereasondeinazogastrice

doud administriri

comodd

gura cu apd de mai multe ori

a-
> Indepdrta{imaterialelefolosite
|
| I
I LOCULUIDE > Curalali materialelerefolosibilegi depozitali-lein locul
MUNCA I I
I I I corespunzdtor I
ll
 ---l
:rotati'
t- NfiRil-l n | - .-. | .tt,"..t'-t
I| pffi;;ui,,E)
| r
ffi#;"#,:fri1ji[1.::"J;ff"".0"*"
li obiecrivut
procedurii
siindentinirea
acesruia
| |
ff I ll

REZULTATE ASTEPTATE

informatiilor

REZULTATE NEDORITE/CE FACETI?

ffi PRocEpUR
I r
o Explicalii cu rdbdareimportanla procedurii si
la nevoie anuntatimedicul
o Folosili un spray anestezic,dacdmedicul
recomand5,pentru a indepdrtasenzatiile
WN
I rnocEDuRrtil
neplScute
)
| 7-n o Este posibild o obstructie;retrageti sondasi
incercafi din nor"rcu ribdare

respiratorii pentru cd sonda a ajuns in trahee

o Retrage{iusor sonda,ldsatipacientul sd se
linisteascdsi incercali din nou manevrand nnlrnmalnlon
sondacu blandete I I
grea\d
o Sfrtuifi pacientul si respireprofund pentru a
combategreala
o Ajuta{i pacientul sd-si sustinl sau sustineti
tdvita renald,in caz de vomd
o Anunlali medicul in caz de iritalie si aplicati
mdsurilestabilitede acesta

o Preveniti prin inghi{ire foarte lenti

o Combatetispasmulpiloric prin administrarea ffi
medicamentelor antispastice(l a recomandarea
medicului) sauprin neutralizareaaciditatii
gastricecu sol. de NaHCO3 lA% -20-40m1 ry
t22
 o Introducerea unei sondeurinare in vezica urinard
pentru a facilita scurgerea urinii in vederea:

laborator

produce spontan sau in caz de incontinenfi

dimensiuni

a) PSIHICA:

b) FIZICA:
 enocununu V
ffi
dezinfectatiorganelegenitale folosind 6 tampoane:
I encacIrATII ff
I tampoaneleI si 2 - pentru labiile mari, tampoanele3 enocruuru
si 4 - pentru labiile mici, tampoanele5 si 6 * pentru I [
meatul urinar
Indepdrtatimaterialelefolosite pentm toaletd gi agezati
intre coapselepacienteitdvita renal6
Schimbatimdnusilede unicd folosintdcu cele sterile
Evidentia{i meatul urinar
f)ezinf-ectatiorificiul uretral de sus in jos, fblosind 2-3
tampoane
Prindefi sondaintre degetelernediu si inelar ale mAinii
dorninante
Lubrifia{i in intregime cu ulei steril
Orientafi v6rful sondeiin sus,lindnd-o ca pe un creion
in timpul scrisului
Introduce{isondain uretrd la o adAncimede 4-5 cm
Continuati sondajulin functie de scopul propus:
evacuare.recoltare.sodldturd

r-1--1 [ t Ajutafip
t)^qY-'J,*"-1 > Reapezali pernaqiinvelitipacienta
i PacmurEl ffi- \ | I
I Fw I t ;;;;i"cienta i' pozitiecomodd I
t Verificali dacSpacienta acur,6disconfort
I I

I A Locul,u-I DE ffi!t:..) | > indepartafi

mdnusile I
ltuNcA t Spala{i
qidezinfectali
rnainile
I [7 | I

WN Notuli:
I pnocEDuRrr
ffi-\
l_ Y/

124
Rezultate agteptate/dorite:
- Pacientaexprimd stare de confort
- Sondajul s-a efectuatfErd incidente
Rezultate nedorite / Ce face{i:
- Sondanu se poate introduce
o Alege{i sondamai sublire
o Controlafi dacdpozilia sondei estecorectd
o Verificali dacdpacientanu are malformalii ale
meatului urinar
- Sondaa fost desterilizatdin timpul manevrelor
o Schimba{isonda
- Pacienta acuzddureri, sdngereazd,
o Anuntatli medicul
- Sondaesteinfundatd cu cheaguride sdngesau
mucus
o incercali sd desfundaliprin aspirare
o Schimba{isonda
 -1
ll nsaNr.7.4.
il s0NDAJULVEZTCAL I
llt , r,qBAruBAT |l

ffipnocEDURn
I ffi,-
lr-
o Introducerea unei sondeurinare in vezica urinari
pentru a facilita scurgerea urinii in vederea:

ffir\
nnocEDuRrr Iaborator
I ffi)
I r-n produce spontan sau in caz de incontinenti

dimensiuni

rvmrnnr*Er,on
I [*-/ I iNcTJIREA
I PACIENTULUI

@nn
ALOCULUI DE
I
I vruNcA

a) PSIHICA:

t--ffiN
I mcrrNrul-ur/ffiil )
b) FIZTCA:
l-j1t.tt"' f? @
intinsesi u;or depdrtate,
ouo perrrdtaresubbazin enocnuun
I F

126
 Identificali pacientul
Verifi cali recomandareamedicald
Aqezafipacientul in pozilia recomandatd
Protejali patul cu alezd"gi musama
Spalali mdinile gi imbrdcali mdnuqi de unicd folosinld
Efectuafi toaletaglandului cu apd qi sbpun
Dezinfectali glandul gi meatul urinar folosind 3
tampoane,cu ser fiziologic gi solulie antisepticd
Folosili al patruleatampon pentru a dezinfectaincd o
datd numai meatul urinar
tndepdrtafimaterialelefolosite pentru toaleti
Schimbati mdnuqilede unicd folosinld cu cele sterile
Evidenliali meatul urinar
Prindeti sondacu mdna dominantdqi lubrifiali in
intregime cu ulei de parafind steril
Prindeli extremitatealiberd a sondeiintre degetulmic
gi inelar
Introduce{i sondain uretrd la o addncimede l0-15
cm, finAnd,cu cealalti mdn[ penisul c6t mai bine
intins
Continua{i sondajulin funclie de scopul propus:
evacuare,recoltare, spdldturd
Recalotati preputul la sfhrsitul procedurii

Notali:

t27
 Rezultate a;teptate/dorite: ll t"$" ^.r.5.
- Pacientul exprimd stare de confort tl
||_
- Sondajuls-a efectuatfdrd incidente

ffiN Rezultate nedorite i Ce face(i:

errcacrrArn ffi \
I pnocruunir - Sonda nu se poate introduce
I F-r/ o Alegefi sondamai subtire
o Controlati dacd pozilia sondei este corectb
o Verificati daci pacientul nu are

ffi
malfbrmalii/stricturi ale meatului urinar
- Sonda a fost desterilizati in timpul manevrelor
o Schimbati sonda
- Pacientul acuzl dureri, sdngereazi enocrnuru
o Anuntati medicul I |
- Sonda esteinfundatl cu cheaguri de sdngesau
mucus
o incercali sd desfunda{iprin aspirare
o Schimbati sonda

-
I PREGATIREA I
I MATERJALELOR

I rnncArmnn
I PACIENTULUI

@PROCEDURJI
I
I

@ractnNTULUI
I

128
 o Introducerea printr-o sondi a unei solu{ii
medicamentoasein vezica urinario pentru
indepirtarea exudatelor patologice 9i pentru
pregitirea in vederea unor exploriri (cistoscopie,
pielografie);
o profilaxia gi tratamentul complica{iilor in cazul
sondei i demeure.

Pregatili:

(Rivanol 0,1-2oh,nitratde Ag l-4%

Executati paqii de la sondajul vezical evacuator (vezi figele

7.a.qi7.5.)
-
Adaptafi la sondd seringaGuyon;i introduce{i 80 100m1
solulie incdlzitdla3T0 cu o presiune moderatd
Detagafi seringa qi lSsatilichidul s[ se scurgd
Repeiali operalia de c6tevaori p6nd c6nd lichidul eliminat
este limpede
 ffi
I ppOCBDURII ffi.
N iNotati:
> Data,ora,solutiafblosita,aspectul
lichidului;
I F
\ | I
I
REZULTATE A$TEPTATE/DORITE :
- Pacientul exprimd stare de confort, nu acuzd
dureri;
- Nu sunt semne de infectie urinar6, urina este
limpede;
ffiN enocnourut
nnrcacrrATrr
I pnocruunlr ffi"*) REZULTATE NEDORITE i CE FACETI I I
- infundareasondei cu exudatesau cheaguride sdnge;
I [*-rl o Insuflati aer sau cAjiva ml solutie
dezinfectantd:
- Lezareauretrei posibili infecfie
Ei
o Observali aspectulmeatului urinar qi aspectul
urinii
o Mdsurafi temperaturacorpuiui
o Anunlafi medicul daci constata{ivreun sernn
de infectie
o Recoltali o probi de urind pentru a fi uarrnulEron f
examinatSla laborator I

@
I pIcTENTULUV F
clreNrur,ur I
I

130
 presiunii lichidului)

recomandatede medic)

clemd

a) PSIHICA:

pentru care s-a recomandat

eventualelesenzatiinePldcute

b) FTZICA:
 l@N
II enocEDuRrr
ffi,il)
y-1/ lichidului
ffi
I locul,ur DE f
rvruNci I
I

alezasub pacienti

W
temperaturacorpului enoqrounn
I f
caldd

lblosind tamponul o singurddatd

70 cm de la simfizapubiand

canulain vagin. inclinAnd-o spre fala apoi spre spatele

pacientei;introducetiaproximativ8 - lOcm (la l0 -11
crn se atinge fundul de sac vaginal)

forta gravitatiei; rotiti cu bldndetecanulain timpul

iriga!iei
lW
indepirtali canula cu blAndete I nncacIrATII I
PRocEpuRrI
pentru a elimina lichidul in totalitate I I

cu un prosop

mucus,puroi sau s6ngeprezentatimedicului

[ffi{pncrrrlmer confortabilS

I ,Ffu;/
estenevoie

t32
Notayi:

efectuatiriga{ia

local ; durere,iritalie, scurgeri

- Spal[tura s-a desfEguratfbri incidente,pacientase

simte bine
- PacientaestecooperantdEi demonstreazd
inf elegereainformaliilor primite
- Pacientaestecapabilds6-,siefectuezespdlitura

r Pacienta acuzil senza{ii neplicute, durere

- Verifica{i : temperaturasolufiei, presiuneaqi
viteza de scurgere
- Verificali dacdpacientaEi-agolit vezica
- Scade{ipresiuneaprin cobordreairigatorului
sub 50cm
 -Tl
llll nrgnNr.7.7. .l- -'
II CLISMAEVACUATORIE I
il--------r

mOBIECTIVUL p.ntru indepirtareamateriitorfecale

I ;"=A I I
I PRocEDURTT
ffi,r, ) I I
tr--vt I

Masi de tratamentsau tavd

Irigator (recipient),tub de cauciuc cu diametrul de l0
mm ;i lungimeade 1,5 - 2m

nnarsRrnr,slon @PRacEpuR
I f*--l
I I

adolescenti,150 ml copii)

glicerini (40 9/500 ml apa)/ slpun (1 linguritd rasi/l I

ape)

a) PSIHICA:

colaborarea

eventualelee{bctenedorite

b)FrZrcA:
@N
I nncrrNruI-ur/
ffi )
L_':T*'Y'u'_fi7 membrul inferior stAngintins si membrul inferior
drept flectat (in pozilie SIMS), cu anusul expus sau in
decubit dorsal cu membreleinfbrioare flectate (in
fi.rnctiede stareasi confbrtul pacicntului)

pacientulcu o invelitoare

134
Verifica{i prescriplia
Spdla{i-vdpe mdini cu apd gi sdPun
imbrdcati mdnuqilede unicd folosinld
Pozilionafi irigatorul (recipientul) pe stativ la o
indlfime de 45 cm deasupranivelului anusului
pacientului gi eliminafi aerul din tubul irigatorului
dupd care inchideli circuitul
Lubrifia{i canularectaldpe o lungime de 5 -7 cm
(setul de unicd folosinld pentru clismd poate avea
canulaprelubrifiatd)
indepirtali feselepacientului cu mdna st6ngdiar cu
m6na dreaptdintroduceli canula 7- l0 cm prin anusin
rect, perpendicularpe suprafatasubiacentd,cu vdrful
indreptat inainte, in direclia vezicli urinare, prin
miscdri de rotalie, p6nd invingefi rezistenta
sfincterului anal
Dacd rezistentase men{ine Ei dupd trecereade anus,
lSsali sd se scurgdo cantitatemicd din solufia pentru
clismS,retrage{ipu}in canula qi apoi continuati
introducerea,rugdnd pacientul sd respiread6ncde
cdteva ori - nuforlali introducerea canulei!
indrepta{i v6rful canulei in axul ampulei rectale
Deschideli circuitul gi introduceli solulia incet, pe o
perioadi de 5 - 10 minute, comunicdndin permanentd
cu pacientul pentru a afla cum se simte
inainte de terminarea solu{iei pensali tubul, extrageti
canula rectald qi agezafi-oin tdvi{a renali
Explicafi-i pacientului cd estenevoie sd relini solu{ia
timp de l0 - 15 minute
Aduceli pacientul in decubit lateral drept qi peste
cdtevaminute in decubit dorsal pentru a facilita
pdtrunderealichidului la o ad6ncime mai mare (dacd
esteposibil qi nu existd contraindicalii)
Daci pacientul se poate deplasa,va merge la toaleti -
atenlionali pacientul sd nu tragd apd inainte de a vd
chemapentru a vedearezultatul clismei!
Folosili bazinetul pentru captareascaunului, la pat, in
cazulpacienfilor imobiliza{i
inldturali mdnugilegi aruncali-lein recipientul special
destinat
Spdlafi-vdpe mdini
 zonei analeqi dacd estenevoie ofbriti pacientului api, CAPITOLUL \
sdpunsi prosop
INGRIJIREA
PACIENTULUI
folosind un alt bazinet,urmdnd pasii descrigiin fiqa
"Captareamateriilor fecalein bazinet"(2.9.2.) FI$A Nr.8,1.
ADM]
fecale eliminate

REORGANIZAREA
LOCULUIDE OBIECTIVELE
curdlati-le gi aqeza{i-lein locul obismrit de depozitare
MUNCA PROCEDURII

Nota(i:

PREGATIREA
foaia cletemperaturi sauin planul de ingrijiri
MATERIALELOR
consistenta, pr ezentasAngelui, puroiului, mucusului )

Rezultate agteptate/dorite:
- pacientul exprimi confcrrt
- confinutul intestinului gros esteeliminat
- materiile fecale au aspectuormal
Rezultate nedorite / Ce facem daci:
Canula intimpind rezistentadupi pitrunderea in
anus
o nu fortati introducereacanulei
o retrage{iusor. ldsafi sd curgd o cantitatemicd de
apa gi continuatiintroducereacu miscdriugoare
de rotatie
Pacientul acvz6"dureri, crampe.senzatieputernici de PREGATIREA
riefbcatie PACIENTULUI
o presiuneasauvitezade introducerea lichidului
estemare - opriti cdtevamolnenteintroducerea
lichidului, cobordfiirigatorulsaureglati
presiuneacu ajutorulrobinetului(dacdexista)
Pacientulestesldbit si nu poatereline lichidul
o {inefi feseiepacientuluistrinse ajtrt0ndu-lsa
tind lichidul

136
 CAPITOLUL VIII. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR

Fl$A Nr. 8.1.

, ADMINISTRARM,MEDICA]UIENTELOR
PE CALE O (IA,A,DULT)

o Introducerea in organism pe cale orali a unei

cantiti(i de medicamentecare si acfionezegeneral
sau local.

a) PSIHICA:

medicamentului

secundare(reac{ii adverse)

b)FrZrcA:
sd poati bea

administrare( inainte, dupd mas6,etc)

preveni antagonrzareaproprietdjilor chimice ale

medicamentelor

ingestiade ap[ pentru c6li se diminueazdefectul

cu o cantitatemicd de mdncaredacd aceastanu

estecontraindicatdde dietd

r37

PNOCEDURII
I ffiJ,i: )
I r-v
Agezafi materialelepe o tavd sau cirucior pentru
tratament( masufi mobila)
Verificati prescriptiamedicali : numele
medicamentului,doza,modul de administrare,calea
de administrare
ffi
Identificafi fiecare medicamentpe care-l primeste I nnca,crrAln ffi
enocnuurut
pacientul: eticheta.ambalajul. I f-
Puneti dozele ce trebuie administrateintr-un pahirel
din material plastic
Verificafi numdrul salonului si numele pacientului
Duce{i tivigafmdsutacu medicamentelein salon
Explicati pacientului ce medicamentprimeste,
actiuneaacestuia,dacdare gust nepldcut
Agezafi pacientul in pozitie sezAnddacd nu e nici o
contraindicatie,sau o pozilie comodi in care sd poatd
bea lichidul in funcfie de stareaacestuia
Serviti pacientul cu dozd unici
Dafi-i paharul cu apdlsuc/ceaigi asigurati-vdcd
pacientul a inghifit toate medicamentelcsau ajuta{i-l
daci nu poate sd bea singur
Instrui{i pacientul dacddupd administraretrebuie sd
pdstrezeo anumiti pozilie

I PactnNrulut uz

ffiN adecvat
I locul.ur DE ffi-\
I vruNci
h/

Notali:
ffiN
I rnoccDrrRrr
ffi )
L17
medicamentele
o Transmiteli informaliile semnificativein scris si verbal
la schimbul de turd

r38
Rezultate aEteptate/dorite:
- Medicamenteleau fost administratefrrd incidente
- Pacientulestecapabil sd ingere gi si metabolizeze
frrd grealasi vdrsdturi
- Pacientulacceptdmedicamentele,estecooperant
- Pacientulsimte ac{iuneagi efectul medicamentului
Rezultate nedorite / Ce facefi:
- Pacientul/clientul nu coopereaz6",refuzd,
medicamentele
o intrebafi medicul
- Pacientul/clientulacuzdsenza{iide grealdsi vom[
o asigura{i-vi cd nu sunt mirosuri neplScutein
incdpere- aerisi{i
o invitali pacientul sd inspire profund
o rdm6neticu pacientulpAndc6nd se simte bine
o daci este cazuI,anunlali medicul
- Pacientulare reactiealergicdsau anafilacticd
o oprili administrarea
o anunlali medicul
o pregdti{i medicamenteantihistaminice
- Reaclia esteseverd
o aqeza\ipacientulin decubit dorsal cu capul
pulin ridicat
o evaluatisemnelevitale la 10 - 15'
o urmirili dacdprezintd hipotensiune sau are
dificultate in resPiralie
o dacd aredificultSli respiratorii administtali 02
pe masc6,6limin.
o pregdtili o trusd de urgen{I pe care s-o aveti la
indemind
o asigurali suportpsihologic pacientului pentru a
reduce anxietatea
o notafi tipul qi evolulia reacfiei alergice

139
 FISA Nr.8.2.
AD M I N I STRAREA M ED I CAM ENTE LOR
PE7#3f#r:
ffi
I nnocEDURrIffi

II OnlncT'tVELE t__J\ I . Introducereain organismpe caleorali u ,r*---l

PROCEDURII cantitifi de medicamentecare si acfionezegenerat
I ffi,- ) | I
V I saulocal. I
tl

I PREGATIREA ffilr.., )
nanrenrnlnlon 7
I [

a) PSIHICA:
@pncrcnrulut
I P
bomboane

administrdrii,actiunea;i eventualelereactii adverse

ffiN b ) F IZ IC A:
LocuLUIDE
! | | \

I pncreNTULUI I Witt \ I ff
I cunNruLur Y/ copilului mu'vcA I
I
administrare

un alt lichid, de preferat dulce (suc. ceai) - nufolositi

alimente sau lichide pre.t'bratedeoarece c6,pilul le-ar
puteu reJuzamai tdrziu! @
enocnuun
I F

r40
 AEezalimaterialelepe o tavd sau cSruciorpentru
tratament( mdsu{amobila)
Verificali prescriptiamedicald : numele
medicamentului,doza, modul de administrare,calea
de administrare
Identificali fiecare medicamentpe care-l primegte
pacientul: eticheta,ambalajul.
Puneli dozele ce trebuie administrateintr-un pdhdrel
din material plastic
Verificali numdrul salonului qi numele pacientului
Duceli tdvila/misufa cu medicamentelein salon
Explica{i pacientului/pirinfilor ce medicament
primeqte,acliuneaacestuia,daci are gust nepldcut
Agezafipacientul in pozifie gezdnddacdnu e nici o
contraindicafie,sau o pozilie comoddin care sd poatd
bea lichidul in func{ie de stareaacestuia
Servi{i pacientul cu dozd unicd
Zdrobili sau fragmentali tabletele pentru a fi mai usor
de ingerabile
Folosili o cantitatemai mici de lichid pentru a
cooperamai ugor

MN adecvat
| "osy!y',o"
I MUNCA
ffiil)
-/

Notali:

tratamentului f6ri supraveghere

o Transmiteli informaliile semnificativein scris gi verbal la

schimbul de turd
 - Medicamenteleau fbst administratefdrd incidente FI$A Nr.8.3.
- Pacientulestecapabil sd ingere si sd metabolizeze
frrd grea[dsi vdrsdturi
- Pacientulacceptdmedicamentele,estecooperant
- Pacientulsimte actiuneaqi efectul medicamentului

r Ce facem daci:
1. Pacientul nu coopereaz6,, refuzi
medicamentele
- anuntatimedicul
2. Pacientul acuzd senzatiede greafi si vomi
- asigura{i-r,6cd nu sunt mirosuri nepld.cutein incdpere
(aerisiti)
- invitali pacientulsd inspireprofluncl OBIECTIVELE
- rdmdnetticu pacientulpAndcAndse simte PROCEDURII
bine
- dacdestecazul,anun{atimedicul
3. Pacientul are reactie alergicd sau
anafilactici
- oprili administrarea
- anuntali medicul
- pregdtilimedicamenteantihistaminice
o Dacd reaclia esteseverd :
- asezalipacientul in decubit cu capul putin PREGATIREA
ridicat
- evalua{isemnelevitale la l0 - I 5. MATERIALELOR
- urmdrili dacd prezintf,hipotensiunesau
are dificultate
in respiratie
- dacd are dificultbti respiratorii administrati
02 pe
mascd,6llmin.
- pregdtifi o trusd de urgentdpe care s-o aveti
la
indemdnd
- asiguratisuportpsihologicpacientuluipentru
a reduce
anxietatea
- notati tipul si evolutiareactieialergice

PREGATIREA
PACIENTULUV
CLIENTULUI

t42
 . Obtinerea unui efect local asupra tegumentelor,
o Stimulareacircula(iei
o Diminuareaefectuluimedicamentuluiprintr-o
absorbtie mai lenti.

alifii, mixturi, plasturi)

a) PSIHICA:

medicamentelor:badijonare,pudraj, comprese
medicamentoase

simli

b)FrzrcA:

vrmeazdsd se aPlice medicamentul

 carecontraindicd administrarea

a) Aplicarea unguentelor si alitiilor

cutie cu ajutorul spatr.rlei

?mbrdcatdin mdnusasau 0u spatuia

astfelincit medicamentuisirnu fie indepdrtat

excepfiasituatiilorin cale medicul recomandlaltfel EVALUAREA

b) Ao-licarealichidelor EFICACITATII
PROCEDURII
tampon

coloratd

excep{iasituatiiior in care medicul recomanddaltfel

c) Aplicarea medicanrentelorvasodilatatoare

medicamentelclr
de propriile tegunrente

zonda corpului indicati de medic

-
| > Asezatipacientulin pozitrecomodl! |
| > Observatieventualelereactii localc I
| > Instrui{ii:acientul,'t;rniilia
dacdcstenevoiede i
I continuareatratamentuluila domii:iliu II
___j

REORGANIZAREA
L OCULUI DE
MUNCA

144
 Notayi:

numele nursei

local al tegumentelor

- Medicamenteleau fost administratefrtd incidente

- Pacientul exprimd stare de confort , nu acuzd
reaclii nePlScute
- Pacientulestecooperantqi demonstteazd
in(elegereainformatiilor primite

-Pacientul acuzi efectuarea cu brutalitate a

manevrelor
lLiniqtili pacientul (vd cereli scuzeqi explicali,
dacd este cazul, cd manevra in sine poate fi dureroasd)
-Pacientul acuzi senza{ii neplicute: usturime,
infepituri
nExplica{i pacientului, dacd estecazul, cd
senza{iilefac parte din efectul medicamentelor
-Pe suprafala tratati apare inroqirea sau alte
semne de alergie
trObservalistarea,anun{alimediculsitransmiteti
informaliile prin raportul de activitate

r45
 l rrgeNr.8.4.
I enruwtsTRAREA MEDT'AMENTELoR pE MUC,ASA I
il CONJUNCTTUATAGOLTRIJRT,UNGUENTE) |i

lt k-- r\ t l r'
' no-tot"*reamedicamenterorilllr
| |$%t#tJ[tl
- --- --- "--. F-/ | conjunctivalpentru a obtine un efectterapeutic I
| | | I
I EFECTUAREA I
enocnouru
I F

lI nnnrerunlnron
F/

a) PSIHICA:

ffiN
I encmNrur.ur/
ffil )
cLrENruLUr boald
I f-v
b) FIZICA:

I PACIENTULUI ry
capuldatpe spate

146
Pregdti{imaterialelepe o tavi medicald
Verificali recomandareamedicald
Identificali pacientul/ cli entul
Aten{ionali pacientul/clientul si nu se miste in timpul
procedurii
Asigurali o lumin[ adecvatd
Pozifionali pacientul/ clientul culcat sau sezdndcu
capul dat pe spate
Spila{i m6inile cu apd gi sdpuniimbrdcali mdnuEi
sterile
Deschideli fanta palpebrald din interior spre exterior
folosind compresesterile imbibate in ser fiziologic
Aspirali cu pipeta cantitateade solulie necesard
(deschidefitubul cu unguent)
Protejdndu-vddegetelecu compresesterile , trageti
bldnd pleoapainferioard pentru a evidenlia sacul
conjunctival
Instruifi pacientul/ clientul sd priveascdin sus gi inapoi
pentru a proteja corneea,sub pleoapasuperioari qi
pentru a preveni clipitul in momentul cdnd vd
apropiali cu pipeta sau tubul
Sprijini{i mdna care lineti medicamentulpe fruntea
pacientului pentru a evita rdnirea cu pipeta sau vdrful
tubului dacdpacientul se migcdplasali pipeta sau
vdrful tubului cu unguent deasuprasacului
conjunctival la 1-2 cm
Instilafi numdrul de picdturi prescrissau aplicafi
aproximativ lcm liniar din unguent , pe suprafala
pleoapei inferioare; NU ATINGETI PIPETA,
TUBUL, DE OCHIUL PACIENTUL(TI/
CLIENTULUI
Eliberafi pleoapainferioari
Instruili pacientul/clientulsd inchidS ochiul gi si-gi
miqte globul ocular pentru a imprdgtiamedicamentul
indepdrta{i orice exces de medicament din jurul
ochiului cu o compresdsterild sauun gervetel
Spdla{i-vdpe mdini, schimbali mdnugile gi repetali
intervenliile pentru celdlalt ochi dacd estenecesar

ldcrimare,prurit

147
t REoncaNrz^nt;l ^ ) Asigurali-ua.arunrffiiii"ji#oil',u0"".* I
I locururos *-\ | I
T;-;4"- ADM
I ry_-./ I ,U"l;:ln*to'o'sct'i'e I I
I

Notayi:

ffiN
I nnocEDuRrr
W-) clientului sau aspectullocal : secretii,roseatd,serzalie
L_ r
@
de corp strflin

tratamentului

- Medicamenteleau fbst administratcfErd incidente

- PacientuVclientulexprimd starede confoft, nu
acuzhreacfii nepidcute:usturime,
ldcri mare,?llgIoclea1i
- uarsrux,nron f
Pacientul/clientulestecooperantsi demonstreazh I
intelegereainf orma{iilor prim ite
ffiN
I rnc..rcrrATrr
."."""-rr ffi ) -Pacientul/clientulnu coopereazi gi existl risc de
L t*? lezare a corneei
i iintrebafimedicul
-PacientuVclientulacuzl senzafii nepldcute
(usturime olicrimare,inglodeald, arsuri, hiperemie)
tlexplica{i pacientului/clientuluicd sunt efecte
ale medicamentului ffi
L,ranuntatimedicul dacd acesteanu sunt
I rncreNrur,uvff
obisnuitein cazui adrninistrdriimedicamentuluirecomandat) crrcNrurut f
I
comun : veilere neclard, diplopie, cefalee,palpitalii

\ i __ _-T
ffi \ | I
"uFoLosrTr,4cEr.EAgr,AMrloANEsAU
ffiH{rfi$ir'ir C0MPRESELA AfrIBII OCHIT I
r / i
v--l
148
 ) Nr. 8.5.
FISA
AD M iN ISTRAKE.A.MEDI CAM EjVTELOR
a ! v

PECALENAZAI.,A
(INSTTI-4TIA) I rY r \

I
| . Introducereamedicamentelorpe cale nazald I
I nentrutratareaproblemelorlocale I

a) PSIHICA:

instilalii nazale

poziliei timp de 5'

b)FrZrcA:
nu ajungdin faringe, deoareceva fi inghilit iar efectul
va h influenlat

patului in funclie de zona afectati

 Pregdti{imaterialelepe o tavi sau un cdrucior pentru
tratamente
Verificati recomandareamedicald
Identificati pacientul
Ruga{i pacientul sd nu se miqte
m
I rnocnDuRrr
tr
Spdlafi mdinile cu apd si sdpun
Asigurati lumina adecvatd tr-
Agezafipacientul intr-una din cele trei pozi{ii pentru a
permite medicamentelorsd ajungdin zona af'ectatd:
a) In decubit dorsal cu capul ug or inclinat spre zona
afectatdpentru trompa lui Eustachio
b) in decubit dorsal cu umerii sprijini{i pe o pernd,cu
ffiN
|
capul in extensiepentrusinusurile etmoidal si
pnocEDURIl
4 \

i [F+J,,\ sfenoidal
I c) in decubit dorsal cu umerii sprijiniti pe pernd,cu
capul in hiperextensieintors spre partea afectatd,
pentru sinu.sttrile frontale si maxilare

ffinrtcacrrATrr
pentru a preveni scurgereain afari sau spre g6t a I W'
enocenunrr
medicamentului I F
pacientului sd nu sufle nasul

l_ pncreNrur-ur
ru/
trebui sd continuetratamentulla domiciliu

\
-l
Puneli
medicamentele
sipipeta
in locula" pa**"
N | :> Asigurati-vi cd sunt condilii optime pentru pdstrarea ffi
ffi\i i'1i#:.-.
.. , -1
I tocul-urDE ffill) |
medicamentelor( sticlutelor) deschise
|
V
nnuncA I I
I [*--rl |
I
> SpdlalimAinile I

150
 Notayi:

numele nursei carea administrat

aspectullocal

r Transmiteli informafiile sernnificativein scris ;i

verbal la schimbul de turd

- Medicamenteleau fost administratefrrE incidente

- Pacientulrespir6pe nas, cu usurinli
- Pacientul nu acuzd,reactii neplScute
- Pacientulestecooperantqi demonstteazd,
in{elegereainformaliilor prirnite

-La atingerea firelor de pir din nas se declan$eazi

strinutul:
LJAc{iona{icu grija in timpul administr6rii
IOf'eriti pacientului serveleleEi instruili-l s[-qi
acoperenasul gi gura cu un qervefeldaci ii vine si strdnute
-Pacientul acuzi senzafiede intepituri sau
usciciune a mucoasei:
tlExplica{i pacientului cd senzatiaestetrecdtoare
L-iDacdmanifestdrilese menfin, anuntatirnedicul
-Pacientul acuzi cefalee,palpitalii, insomnii
(mai ales la bitrffni Ei coPii):
IAnunlali medicul
-Aspirarea solufiei in fosa nazalil lavorizeazil
scurgerea acesteiain laringe provocf,nd accesede tuse
(spasme)
l-lLiniqtili pacientul, anunlali medicul

Folosili pipeta pentru un singur pacient!.

De;i cavitatea nazald nu estesterild, respectali normele

de asepsie;i antisepsie deoarece existd legdturi cu
sinusurile!
FI$A Nr. 8.6.
AD M I N I STRARM, M E D I CAM E NT E LOR

PRocEpuRrr .
I

r 'l
| | . Introducereamedicamentelorincondu.ru*l
O_B_LEIIYPIP pentru a obfine un efectterapeutic
I fu5\ | I
PROCEDURTI . inmuiereadoputuide cerumen
I @-/ I I
l'lv

corpului

a) PSIHICA:
I IwGRTJTRE.{ M
I nacrnNrul-ut tr
nepl6cute
ffiN
u)nzrcA:
afectatd,

| ,":fiul:if
152
 Pregatiti materialelepe o tava sau un carucior pentru
tratamente
Verifi cati recomandareamedicala
Identifica{i pacientul si asigurati-vaca timpanul este
intreg
Expiicati pacientuluiprocedurain functie de nivelul sau
de intelegeresi colaborare
Instrui{i pacientul sa nu se miste in timpul procedurii
Asigurati lumina adecvata
Asezati pacientul in decubit lateral pe parteasanatoasa
Spalatimainile cu apa si sdpun
Curdfa{ipavilionul urechii si parteaexternda
conductului auditiv cu tampoanede vatd umezite cu ser
fiziologic dacdestenecesar
Aspirali solulia in pipetd
Cu o m6ndtrage{i de pavilion in sus si spre spatepentru
adul1i,qi in jos si spre spatepentru copii ( lin6nd seama
de pozilia anatomicda couductului auditiv in funcfie de
vdrstd)
Aqezali cealaltl mflnd pe capul pacientuluipentru a cvita
lezareain caz de migcare
Instilafi cantitateade rnedicamentprescrisddireclion6nd
fluxul spre canalul auditiv
Nu atinge{i cu pipeta
Aspirafi excesulde medicamentcu o compresd9i linefi
capul pacientuluiin pozilia in care a fost 10 - 15' pentru
a evita scurgereasolufiei

timpului de 15'

esteintegru; dacdtimpanul estepertbrat utilizafi un

I PaclrNrulur tz tampon steril

neplacutbmai alesdupl administrdrirepetate

necesardcontinuareaadministrarii la domicil iu

asigurafi-vi ci sunt indeplinite condiliile optime de

depozitare

precauliunileuniversale(PU)
 Notali: FI$A Nr. 8.7.
AD]I
administrat

raporta{i corect la schimbareaturei (

continuare a tratamentului

OBIECTIVELE
PROCEDURII
- Medicamentele au fost administrate frrd incidente
- Pacientul exprimd stare de confort gi diminuarea
acuzelor
- Pacientul este cooperant si demonstreazd
inlelegerea informa{iilor primite

PREGATIREA
!explicali inci o datd necesitateaadministririi
si accentuali recomandareamedicali
MATERIALELOR
- Pacientul acuzl senzafii neplicute
lsolutia nu are temperaturacorespurudtoare
saunu s-a pozi{ionat corectpavilionul
- Pacientul prezinti sensibilitate sau iritatii
locale.
lanuntati medicul.

PREGATIREA
PACIENTULUV
CLIENTULUI

r54
FI$A Nr. 8.7.
AD M I NI STry M EDI CAMF NTELOR
PECALEUAGINAI,A
( GLOBIJLE, OWLE, COMPRIMATE)

recomandatd)

a) PSIHICA:

respectareaintimitdlii

b)FrZrcA:
coapseleflectate sau eventualdecubit lateral)

recomandati de medic inainte de inceperea

tratamentului
 medicamente

ffiN
enogrouru ffi
I @? I enrcactrATrr ff
PRocEpuRrr
I r
si evidenfiali orificiul vaginal

?mping6ndu-lusor cu degetulimbrdcat in mdnug6,

pdnd in fundul de sac

fav oriza topirea si absorbtia

disconfortul

continuatratamentulla domiciliu

I ":fi1:r"ffi?
N
adecvat

Notali:
@N
enocnnunrr
I W? vegetatii, eventualruptur5 de perineu

156
 - Medicamentul esteintrodus fErd incidente
- Pacientarespectdrecomanddrile
- Pacientaexprimd stareade confort
- Pacientaestecooperantd,inlelege informa{iile
primite

-Pacienta acuzi durere in timpul introducerii

medicamentului
tlLucra{i cu bldndele
-Pacienta esteincapabill si re{ini medicamentul
[JSe recomanddprelungirearepausului
[-JSeanun{6medicul pentru a schimba eventual
caleade administrare
-Pacienta acuzd senzafii locale neplicute
liSe anun{dmedicul
 FI$A Nr. 8.8.
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE
RECTAIA
(suPozrroAkE) ffienocrnunu
I F

o Folosirea unei cii alternative de administrare in

cazul intoleran{ei digestive (virsituri).
o
PRqCEDURTI v Medicamentul are gust neplicut, influen{eazi
activitatea hepatici sau are efect iritant al
I I mucoaseigastrice.
o Se inactiveazi sub influenfa sucurilor gastrice

I irucnrJrREA
I pnctnNTI-Jr,t

ffi
a) PSIHICA:
I r,ocriLur
DE I
MUNCA
I I

@N intimitatea

de defecafiepe care trebuie sd o stdpdneascd

b)FrZrcA: t-- '*o*o'EAI

enocsnun
I F

158
 medicamente

degetulde mdnuEd)

piciorul de jos intins ;i cel de deasupraflectat (pozilia

Sims)

permite alunecareaacestuia

orificiui anal

supozitorulin canalulrectal dincolo de sfincterul

intern

pentru a favoriz,aabsor{iamedicarnentului

pacientul/clientulcAndinstaleazd.
acestaqi cdt dureazd

trebuiesi continuetratamentulla domiciliu

pdstrare

lYota(i:
 Rezultate agteptate/dorite:
- purga{ia,calmareadurerii, atenuarea
ffi
il ADMINIS
tranzitului, sciderea febrei exprimate prin
crestereagradului de confort
ffiN - supozitorulnu a fost eliminat

IPIr.A.r:s"
PROCEpURTT ffi)
Y
- pacientul demonstreazd,
informa{iile
cd a inteles

I I
Rezultate nedorite / Ce facefi ? @
enocEouru
-Rezultatul agteptat nu apare
I liniqtifi pacientul/clientul,anunlali I I
medicul
-Supozitorul este eliminat, efectul nu se poate
instala --[
I rdmdnefi ldngipacient/client, incurajafi-l f -"*ArrRH
si mentineli feselestrdnsecel pulin 15 m,rrrruElnlon
minute I I

pacmnrulur
I F

@PRocEpuR
I r

160
 / I hipoxie I
lenoceourur

> Leucoplast
il
I I
> Manugidecauciuc
L*t"*5 |
|
de oxigen
> Verificatiinstalatia
_
I
|

a) PSIHICA - daci estecongtient:

oxigenului

b) FTZICA

recornandatpe minut

(aproximativ6-8 cm)

felei pentru a nu lovi cornetelenazale(c6nd se inclind

in sus) sau planqeull'osei nazale(cdnd se inclind in
jos)
 8. I 0. ADM I I
permeabilitatea sondei, observati faciesul rffi
ffiN ll nrEnNr.8.ro.r
/
rnqlnNruLur 02 usucdmucoasa tl
I W?

@PROCEDURT
I

indepdrtafi cu grijd sursa de oxigen

APRECIER
I
EN oxigenoterapiei
engcrnurur
I @ respirafia), culoarea tegumentelor, schimbdri ale stdrii
de constientd

L-
- Pacientul are respirafie normald sau prezintd PREGATIREA
I
ameliorare a stdrii inifiale I MATERIALELOR
- Pacientul exprimd stare de confort,prezintd
tegumentenormal colorate, mucoaselesunt intacte

-Sonda iesein afari deoarece nu a fost introdusi

corect
! repeta{i cu atentie manevra de introducere gi
asiguraji-vd ci s-a atins profunzimea necesard
-Pacientul se baloneazi
! sonda a fost introdusd prea profund gi 02 ajunge
I EFECTUAREA
in stomac;retrageli sondap6nd aproapede vilul I pnocnDURr
palatin
I

-Mucoasele pacientului sunt uscate, iritate

n reduceli presiuneaoxigenului dacd observa{i
deprimarea funcliei respiratorii qi anun{ali medicul
I verificati funcfionarea umidificatorului
! schimbali narina la introducereasondei
n mobilizati din cdnd in cdnd sonda

r62
 8.I0. ADMINISTRARBA MEDICAMENTELOR PE CAI,E PARENTERALA

ASPIRAREA MEDICAMENTULUI
Nr.8.r0.r.
FrgA DIN FIOLA

o Administrarea medica{iei injectabile in mod steril;

o Administrarea unei singure doze din medicatia
injectabili

a) Date obiective

vedeadacdesteeligibil, periculossaunesigur

b) Date subiective

medicamente

in primirea medicalieiinjectabile

TavS mgdicald/clrucior
Fiol[ cu medicanrentuiprcscris
Prescripliamedicali, prospectul
Seringaqi acelesterileadecvatemedioatieisi

Compresesautampoanecu alcool
Recipientepentru colectareadeqeurilor

din articula{iamAinii in timp ce lineli fiola vertical

fupereagdtului fiolei de-a lungul liniei pretdiate

rnargineafrolei

prescrisd,inclinAnd ugor fiola

recapsula{iacul

odati inscriptia

163
 Rezultate agteptate/dorite:
Gdtul fiolei se rupe frrd sd se spargd
Nu se produc leziuni ale mdinilor la
deschidereafiolei
m
il

Pacientulnu are istoric de alergie

medicamentoasd
ffiN
I nnrcncrrApr
pnocnnuru ffi )
Rezultate nedorite /Ce facefi ?

ffi
Solufia esteprecipitatd,decoloratdsau expiratd
I f*/ . Folosili altd fiold
Cioburile de sticld cad in fioli cAndgdtul fiolei
se spargela deschidere
PRocEpuRr
" Aruncati fiola I I
. Folosi{i altd fiold
Nursa suferd tdieturi ale degetelor cdnd
?ncearcdsd rupd gdtul fiolei
"Proteja{i-vd inainte
.Pansati-vdsteril
Pacientulare istoric de alergie la medicament
si trebuie testat
. Efectuali testul la indicafia gi in prezenta
medicului
Pacientul dezv oltd reacfii de sensibilizare la
testare
" Intervenili conform prescrip{ieimedicale vrnrrnralnron
I ff

ffi
I naclrNruLUrffi
tj

164
 o Injectarea de alergeni in piele ca metodl de
diagnostic pentru aprecierea reactiei la alergeni.
o Testarea la tuberculini sau PPD.
o Testarea unor medicamentecu poten{ial de
sensibilizarea organismului ( antibiotice,
anestezice)

Pregitifi urmltoarele materiale:

a) PSIHICA:

h) FTZICA:

antebra{ului,fa(a externda bralului gi a coapsei

pigmentate,decoloratesau infectate

stareasa: decubit dorsal, pozilie gez6nd6sau

semisezAndd
 Verificafi prescriptiamedicald
Obfineli informatii suplimentaredespremedicament,
dozare, efecteleposibile
Intervievati pacientul pentru a identifica profilul
alergological acestuiaprecum si experienfalegatdde mnnocEDURIIffi
I
testare
Spdlafi-vdmdinile, folosili mdnusi de unici folosinld
Efectuali dilutia necesardqi stabiliti doza corecti
rr
conform procedurii standard,acolo unde estecazul
Aspira{i solufii in seringi respectdndprocedura
Eliminati aerul din seringd
Dezinfectali zonaaleasdcu alcool gi lasali pielea s6 se
usuce
?,
Indepdrtaficapaculde la ac prin tractiune
Intindeli pielea din zona injecfiei folosind policele
mdinii nedominante
Pozifionafi seringaastfel incdt acul sd fie aproape
paralel (tangent)cu pielea pacientului si cu bizoul
orientat in sus
Introduceti acul in straturile cele mai superficiale ale ffinrrcncrrnln
pielii, aproximativ 4mm, astfel incdt vdrful sd fie I ffi
vizibil prin piele enocnourur
Injecta{i lent solutia impingdnd pistonul, fErd si I [*
aspirati
Observatiformareala locul inoculdrii, a unei papule
albe cu diametrul de 5-6 mm
Fxtrageti rapid acul fErd sd masati locul
Indepdrtafimdnuqilede unica folosintd

rdmdnd in repaus lapat

sensibilitSliila anumite medicamente(antibiotice,

anestezice)sau alergeni

72 de ore ( in funclie de situalie)

complicatii

| ""fi11:!1"
N

ru I acul se aruncdnecapisonat I
t Spdlafi-vd
mdinile
I I

166
Notapi:

ingrij ire: nume, prenume,substanfaadministrati,

doza, data qi ora inoculdrii

caracteristicile

Rezultate aEteptate/dorite:
Medicamentul esteadministratrespectAndcele
cinci reguli: pacientul identificat, medicamentul
prescris,doza corectd, caleaadecvatS,timpul
potrivit
Pacientulestelinigtit, relaxat iar la locul inoculdrii
nu apar reac{ii majore de sensibilizare
Rezultate nedorite / Ce facefi ?
VArful acului nu pitrunde in derm Ei solu{ia se
scurge in afard
. Se pitrunde cu aproximativ I mm mai
profund in grosimeadermului
Acul pdtrundeprea adAnc,determindndo
infiltralie difuzi frrd sd se formezepapula albd
delimitat[

" Se retrage usor acul qi se repozitioneazd,

in grosimeadermului
La locul testdrii apar reacfii pozitive sau intens
pozitive : vezicule, ulcera{ii, necrozalesufului
. Se anunlamedicul
Lipotimie, risc de accidentareprin cdderedaci
pacientul nu rdmAnein repausla pat
. Se ldmureqtepacientul despre
obligativitateamen{inerii repausuluila pat 30
de minute dupd injeclie
Reac{ieanafilacticdsau ;oc anafilactic care
amenin{I viala
" Se anuntdmedicul
" Se intervine de urgenfd conform
protocolului
 -
ll rlsn Nr.8.lo.3 l
iI INJECTIASUBCUTAIYATA Ir
lll t i l

oBl'crrvut
t-PRocEptRII l-A
I F_yi I
in dozaprescrisi
medicarnent
|
t'"i'f&"S.Ht
, _

@t\
rvnrnrunr,nr,on
I @?

PSIHICA

@enctsNiruLtt
a orarului de administrare dacd este cazul
I F
[RE'"T'RE" ] N
e,rcrnNrur,ur FIZTCA
I W
L

I REORGANIZAREA
qezdnddcu mdna sprijiniti pe Eoldsau in decubit It - locut,ur DE
dorsal II MUNCA
t-

fala externd a bra{ului, fala superoexternda coapsei,

regiuneasupra qi sub spinoasda omoplatului, regiunea
deltoidianS,flancurile peretelui abdominal,regiunea
subclaviculard)

ffi
enocnnun
I F

168
 prescrisd

ridicdndu-l de pe planurile profunde

acului in susin stratul subcutanatla 45" sau 90o

tamponului cu alcool lAngdac

exercitdndo usoardpresiune

tegumentele,comportamentul(posibil frison, agitalie)

( precau{iuniloruniversale);acul
se aruncdnecapigonat

Notali:

- nurne,prenume;
- data si ora administrdrii;
- tipul solufiei administrate,doza.
 t-

ll rtgn Nr.8.t0.4.
II IN
ll
Rezultate aqteptate/dorite:
Medicamentul este injectat lent in zona
selectatdcdnd nu se aspirdsdnge
Pacientul prezintd rdspunsfavorabil la
medicamentul injectat, frrd efecte adversesau ffi
ffiN secundare;facies relaxat, comportament enocnnunl
adecvat i F
Rezultate nedorite / Ce face{i ?

Acul in{eapd un vas de sdngeatunci cdnd este

introdus in {esutul subcutanat.
. in acest cazacul qi seringacu solulia
respectivdse aruncdEi se pregitesc altele
pentru injectare in alt loc
Zonadevine roqie, induratd sau dureroasddupi
injectare
" Se aplicd compresereci sau gheali
Durere violentd prin atingereaunei terminalii
nervoasesau distensie bruscd a lesutului
Ruperea acului
" Se maseazdlocul
" Se extrage acul

ffi
I
PRocEDtTRII_

170
 de medicamentprescrisqi de caracteristicile
anatomiceale pacientului

Verificati prescriptiamedicali
Spdlafi-vamdinile, folosili mdnugide unicl folosinld
(oplional)
Aspirali solulia din fioli sau flacon conform
procedurii
Eliminafi buleie de aer din seringd
Schimbafiacul cu altul capigonat
Inspectalilocurile posibile pentru injecfie
Dezinfectati larg zona aleasd
indepdrtaficapaculde la ac prin tractiune
intincle{ipielea, la locul ales,intre policele si indexul
m6inii nedominante
Introduceti rapid acul in lesutul muscular,in unghi de
90' linAnd seringain mdna dominanti intre police qi
celelaltedegete
Fixa{i amboul acului cu mAnanedominantdqi prindefi
parteaexterni a pistonului cu mAnadominantd
Aspira{i lent, trdgAndpistonul inapoi pentru a verifica
dacd acul esteintr-un vas de sAnge
Injectali lent solulia medicamentoasS:10 secunde
pentru fiecare ml de solulie, daci nu s-a aspirats6nge
Extragefi rapid acul adaptatla seringdfixdnd amboul
Masafi locul injecliei cu un tampon cu alcool,
exercitAndo usoardpresiune
 a) PSIHICA:

alergic

orarul de administrare dacd este cazul

ffi
I nnrcnctrATrr
pnocnnunu ffi
u;rzrcA: l*
cunNrulur r I
I I
fesier, deasupramarelui trohanter; fata extemd a
coapsei,in treimea mijlocie, fa{a externda bratului in
muqchiul deltoid.

stareasa : decubit ventral, decubit lateral cu membrul

inferior de deasupr a r elaxat,p oziqieqezdndd,
ortostatism

noduli

comodd

membrul inferior

administrare,daci esteposibil

- r. I speciale,conformPU I
I RPglgLy]Z{tp
A I'OCULUI DE fuf\ | t AJse aruncd
necapisonat I
I t Spdlafi-vd
' mdinile
- - - - - - - - - -dupd
r - ^ - ' - Yindepdrtarea
r s r r e ^ v s ' r e r . mdnusilor
I nnfruCi ru/
|
' |
| I

Notali:

- Nume, prenume,
- Substanldadministratd,,doza,
- Data si ora administririi

r72
 Rezultate asteptate/dorite:

Medicamentul este injectat lent in zona

selectatd,cAndnu se aspird sdnge
Pacientulprezintd.unrdspunsterapeuticla
medicamentuladministrat; faciesul este
relaxat,comportamentul,linistit

Rezultate nedorite /Ce faceti ?

Acul infeapd un vas de sAngeatunci cdnd este
introdus in tesut
. se schimbapozilia acului sau se infeapdin
alt loc
Acul int6mpind rezistenfadatoritd contactului cu
osul in cazul pacientului denutrit, casectic
o se recomandi in astfel de situa{ii folosirea
unor ace mai scurte qi mai groasepentru a preveni
riscul ruperii acestorala contactul cu osul
Zona devine rosie, indurati sau dureroasddupi
injectare
" Se aplici compresereci sau gheafd
Apar amefeli, furnicifuri sau alterareafunctiei
muscularein zona injectiei, determinatecel mai
adesea de iritatia nervului sciatic sau a unui ram al
acestuia
. Se respectdlocul de elecgie
Paralizie prin inteparea nervului sciatic; se
recomanddrespectareacadranuluisupero-extern
fesier pentru injectare
Embolie prin injectareaintr*un vas de s6ngea
solufiei uieioase
" Se anuntdmedicul
' Se intervine de ursenti confcrrm
protocolului

t73
 I

I INJECTIAINTRAVENOASA I T--:::_-- ----l

tlt^tLt;'ff'l H
o Adminisrarea unui medicament direct in sistemul
vascular in scop explorator; tratarea rapidi a
problemelor medicale ale pacientuluil realizarea unei
concentrafii inalte in singe a medicamentului, intr-un
timp scurt.

ffiN
uar-rrunl,nr,on
I W
adecvatecantitdlii de medicament prescris

PSIHICA

@N
I
eacrnNrurur
FTZICA
t-"Tl'*1f/
W
echimoze,cu pilozitate accentuatdsau cu infeclie

cotului -bazilicd, sau cefalic6; venele de pe partea

dorsal[ a mdinii, venele de pe partea posterioari a
ffi
I locuLur DE ffi
gambei,venele epicraniene( la copii); venelejugulare
I ivruxcn F
ales si de stareasa; decubit dorsal,pozilie
semiEezdndd

I Pnocnountt

r74
 Verificali prescriptiarnedicalI
Oblineii informalii suplimentaredacd
medicamentulestenou
Spalafi-vdmiinile, folosili mdnu;i de unicd
folosinfa
Aspirali solu{ia din fiold sau flacott conform
procedurii standard
Eliminati bulele de aer din seringdmenfin6nd
seringain pozilie vertical6

locul puncfionatqi reacfiile pacientului

- 5 minutepentruhemostazacomplctd

fost administratin scop explorator

complica{ii qi anunta{imedicul dacd apar

Colectatimaterialelefolositein containerespeciale,
conform PU
Acul se aruncdnecapiqonat
Spdla{i-vamdinile dup6 indepdrtaream5nu,silor

Nota(i:
 Rezultate agteptate/dorite: CAPITOLUL 9
PATOLOGICE PI
corect punc{ionatd 9.1. RECOL'I'AI

medicamentuladministratin acestscop

medicamentulinjectat in scop explorator

Rezultate nedorite /Ce face{i ?

- Flebalgieprin injectareaprearapidd a solutiei

sau prin introducerea unor substanteiritante pentru
intima vasului ( ex. Solufiile hipertone) OBIECTIVUL
.Injectafi lent solu{ia PROCEDURII
- Senzatiade uscdciunein faringe qi valul de
cdldurd
. Injectali solutia foarte lent
. Comunica{i cu pacientul
- Hematomul prin perforarea venei sau retragerea
acului frrd indepdrtareagaroului PREGATIREA
" Aplicafi compreseumede reci MATERIALELOR
- Ameteli, lipotimie, colaps
" Anuntd medicul
- Reaclii anafilacticela solufiile injectatein scop
explorator
o Anuntd medicul
. Se intervine de urgenfi conform
protocolului
PREGATIREA
PACIENTULUI

EFECTUAREA
PROCEDURII

176
CAPITOLUL 9. RECOLTAREA PRODUSELORBTOLOGTCESr
PATOLOGICE PENTRUEXAMENE DE LABORATOR
9.1.RECoLTAREA sAxcnlur

FI$ A N r . 9. 1. 1.a. v

PUNCTIA CAPII-ARA

(HLG, dozareahemoglobinei,glicemie), prin

inteplturd.

PSIHICA

FIZICA

decubit ,in funcfie de stareageneralS

- adult :
- pulpd degetului inelar sau mijiociu
- lobul urechii
- copil :
- fala plantarda halucelui
- cdlc0i

dezinfectant

177
 profunzime (ca sangelesa tasneascasingur),
perpendicularpe straturilecutanate
@
il
ffiN
I nnoceDuRrr Wi*) uscatd
lh/ Prelevafi s0ngelein funcfie de scopul urmirit :

grupa sanguinS,timp de sdngerare qi coagulare)

@enocEnunr
groas6-dg. malarie si tifos exantematic) I F

> Observati stareapacientului

| I
|
> Aplicati un tampon steril usor compresiv
I ffi
vrlrnnrnr,elon
I F
specialepentru obiectetdietoare,infep[toare ( cu
N perelii duri)

| "wll:'r"ffi? colecteaz1,in recipiente speciale pentru materiale cu

potential infectios

@N
enocnnurur I > Data,motivul efectudriipunctiei I
I w |
> Semndtura I

Rezultate agteptate/dorite:
tffipncrrNrul-ur
I W-
- Pacient colaborant
- Pacientulnu prezintd sdngerare
IF
ffiN - Frotiul realizat esteunifonn, nu prezintd goluri
I nrrcncrrAln
PRocEpuRrr
ffi) Rezultate nedorite ( probleme poten{iale) /Ce faceti ?
- SAngerarela locul punctiei
I f-7 o Comprimati locul infepdturii mai multd vreme
- Nu se obline suficient s6nge
o Strdngelidegetul de la distanld
- Apdsareape pulpa degetului favorizeazdeliminarealimfei
gi modificd rezultatele
o La nevoie repetati in{epdtura

178
 o recoltare de s0ngein siguran{i pentru
examenede laborator
. extragereaunei cantitlfi de sfinge
o introducerea medicamentelorin circula{ia
venoasi

vacutainer(dupascop)

renal6

Verificafi indicalia medicului privind scopul

punc,tiei venoase
PSIHICA

anuntati-l cd e pu{in dureroasd

introducemedicamente

simtit lesin, transpira{ie,starede greati, virsdturd

FIZICA

stareapacientului,cu scopul qi locul puncfiei (decubit

dorsal sau mai rar gezAnd
 contaminarea

venele de la plica cotului, mai rar cele de pe fafa dorsald

a mdinii

capetelegaroului fiind direc{ionatedepartede zona de

punctie

incercati urmdtoareatehnicd :
a) Rugafi pacientul si inchidi gi si deschidi pumnul
b) Dafi drumul la garou gi ruga{i pacientul sI- .sicoboare
mina sub nivelul inimii pentru a i se umple venele, apoi
reaplicafi garoul ;i batefi incet pe vena pentru a deveni
mai vizibili
c) inllturafi garoul gsi puneti o compresl caldi si umedi
pe veni timp de 10- 15'

folosind migcdri circulare de la centru in afard cu cdtiva

cm. pentru a evita introducereapotenlialei flore de pe
piele in interiorul vaselorpe perioadaefectuirii
procedurii

punctie si cu policele se intinde pielea dreaptdpe vend

introduceti-l la un unghi de l0-30o, de deasupravenei

sau dintr-o parte a venei, in pozilie oblic[

lumenul acului avansaticu acul in vena l-2 cm

obiectivului

efectuarea analizelor indicate de medic)

pentru a preveni stazasi hemoconcentrafiacare pot

modifica rezultateletestelorde laborator

decdtinainte de a retrageacul cu seringi cu s6nge(dacd

tehnica nu impune altfel)

usor retrageli acul cu seringa

locul puncliei 2-3'sau pdnd se opreqtesAngerarea;
aceastaprevine extravazareain lesuturile din jur , cu
cauzareahematomultri

tampon

detaqatacul de la seringd

prenumelebolnavului, proba recoltatd,seclia care

trimite proba de sAngela laborator

mdsuratipulsul

s-a dezvoltat un hematom

dosarul/planulde ingrijire

proba a fost trimisd la laborator

pacientului

analizelorEi specificali ce probe ati recoltat, cdnd au fost

trimise la laborator
 Rezultate agteptate/dorite:

-
I FI$A Nr. 9.1.2.
tI REc
hematom
Rezultate nedorite/ce face{i ?

ffiN o anuntali medicul

nrrcacnAlu ffil)
I enocnnurur
I [-rl o discutali cu pacientul si incurajati-l
@PRocEpuRr
o anuntati medicul I I

o aplicali compresdrece
o aplica{i unguente care favorizeazd"
resorbtia @
o repetali recoltarea cu acordul pacientului
I nnarnRrALELoR

sisuranti

Niciodatd nu efectuali punctia venoasdpentru

recoltarea sdngelui dintr-un bra!, o vend deja utilizatd
MN pentru terapia i.v. sau oprili perfuzia qi agteptaft5 min.
sencwr Nu recoltafi din locuri aflate deasupraliniei
I w intravenoase,risc de hemodilulie
Nu efectuati punclia venoasdpe un loc deja infectat
Evitali vena care estedureroasdla palpare
Nu efectuafi puncfia venoasd, nu recoltali s6ngedintr-o ffinncrENruLU
arie edematoasd,shunt arteriovenos,locuri ale II
hematomului anterior, sau rdniri
Dacd pacientul are tulburdri de coagulare sau primeqte
terapie anticoagulanti, se mentine o presiune fermd pe
locul punctiei venoase, minim 5'dupd retragereaacului
din vend pentru a preveni formarea unui hematom
Evitarea folosirii venelor de la picioare pentru punctia
venoasd,deoareceaceastacresteriscul de tromboflebitd
La bdtrdni , dacd,esteposibil evitati venele dorsaleale
mdinii la braful dominant pentru punctie venoasi
deoareceacestelocuri interferi mult cu independenta
vdrstnicului
La copii locurile uzuale pentru punclia venoasdsunt
scalpul saupiciorul

t82
 acoperit cu cauciuc

vacutainer cu EDTA ( cu capac mov )

tdvite renald

PSIHICA

',

FtZjlCit

sd stea in repaus ftziclapat

sprijinitS ca pentru punclie venoasd

 a) prin metoda clasici

ffi
enocnounn
I F

ffiN ffi
enocnoumr I rnonusulu ffi
I W | ruNrnu
ca pacientul sd indoaie bra{ul I rnBoRAlon I

suprafaldplani
b) prin metoda vacuette
Spdlafi mdinile/dezinfectali-le/imbrdca{iminugile de
proteclie
Montali acul dublu la holder prin insurubare
Indepirtafi cauciucul de pe ac - partea superioard
Aplicali garoul
Punclionafi vena ffi
Dezlegali garoul I nrrcncrrATrr ffi
Fixati tubul vacuettedestinatrecoltirii HLG enocrouru
Umplefi pdna la semn recipientul cu sdnge I [
Retrage{iacul dupd aplicareatamponului cu alcool
Exercitali o presiuneasupratamponului de 2- 5'
Agitali lent vacutainerul

ffiN
pacrnNrurur
I W
pacientului

I nnolcANIZARE I H I t colectalideseurile
in recipiente pu
speciale.onrorrl I
I a LocuLUI DE ffi ) | :) A$ezati mdnuqileispelili
1'a"nan"ti mainile
.* upaeTi;;;"
MUNCA I
,I ^.^-^.-.. f*-7 | tavain dulap I

184
Rezultate agteptate/dorite:
- Punc{iase desfbsoardfdrdincidente
- Pacientul exprimd stare de confbrt
- Sfingelenu se coaguleazd;i nu se hemolizeazl, nu apare
hematom

Rezultate nedorite ( probleme potenfiate) / Ce facefi ?

- Perforareavenei gi aparilia hematomului
- Pacientulprezintd ameleli, paloareaccentuatd,lipotemie
- Se produce coagulareas6ngelui
- Se producehemolizareas6ngelui
- Verificafi dacSs-a respectatraportul dintre sAngesi
anticoagulant,dacSs-au respectatcondiliile de recoltare
- (Yezi fisa Nr. 9.1Lb Punctiavenoasa)
 I RECoLTARE,ASANGELUIPENTRUPRoBELE II
I
Itl
DECoAGUT-ARE ll

tipuri de investiga{ii.

@PROCEDUR
I I

WN dublu acoperitcu cauciuc la ambelecapete

rnr+rrru,q.inr,on
I W tuburi vacuette cu solulie anticoagulantd

PSIHICA
ffiN
p+imNrurur
I W FIZTCA

repausfizic

superiorsprijinitdepat capentrupunclievenoasd

186
Recoltarea sfingelui pentru determinarea:
Timpului Quick, T. Howell, Fibrinogenului

a) metoda clasicl

privind procedura

pacientul sd indoaie bralul)

dupd risturnarea de cdteva or7a seringii

b) metoda vacuette

unicd folosinli

acuiui

Quick, Howell sau fibrinogenului

alcool

pentru omogenzare

187
 ll - tv" ". "t."
il REc
> Aplicafi un plasturepestetampon
| I
I pncmNrururfV | > A;eza{i pacientul in pozitie comodd
> Observatifaciesul,tegumentele,comportamentul
I
| I
Ir l pacientului I

ffi
enocnnur
MN | >
>
Colectafideseurilein recipientespecialeconform pU
Indepdrtafimdnusile
I I ffi
I n LocuLUrDE W,-) |
> Spalali mdinile
I
nnuncA / |
l-l
I
I tl I

@
,,l
rvr,q.rnRrA.Lrlo
f--------:-r-l-
Noranna
tl|
I F
I I
I piioiiuufru
n | \ deingrijire II
\ T ^ + ^ + i - - ^ ^ ^ r - - -)^^. - - - 1 t1, , - i r

ffi I i N:ff#[*r"",[,Xiil*r/pranur I

-
I InncATIREA L_l I t Etichetafieprubetasauvacutainerulpentrulaborator I
I PRODUSULUI ffi) | > compleralifigade laborator I
I PENTRU i/ | > Transportafiimediatprodusulla laborator I
ILABORATOR | | |

ffi
eacreNrur,u
Rezultate agteptate/dorite:
- Pacientul nu a prezentatstare de legin
I F
- La locul inlepiturii tegumentele au aspectnormal
@N - Sdngeleesterecoltat corespunzdtor(necoagulat,
I rrrcacrrATrr
PRocEpuRrrffir- ) nehemolizat)
I r-/
Rezultate nedorite/ce facefi ?
- Hematom prin perforareavenei
- Produscoagulatprin nerespectareacantitdtii de
sdnge/anticoagulant sauprin neomogenizare
- Ameleli , paloareaccentuatd,posibild lipotimie(vezi
FI$A Nr.9.1l.b. Punctiavenoasd)

188
 o Determinarea rapiditifii cu care se produce
sedimentarea ( a$ezareaprogresivi) hematiilor
pe fundul eprubetei din sffngelenecoagulabil
lisat in repaus

acoperitcu cauciuc

vacuettecu anticoagulantsteril ( capacnegru )

PSilIICA

FIZICA

repausfizic

superiorsprijinit pe pat ca pentru punclie venoasa

 a) prin metoda clasici

ffi
I nnocEDURIIt
lr

@
I PRODUSULUI
ffir\ I nnNrnu
t
enocnnurur t
I I LABORATOR I
W
usor
ffi
b) prin metoda vacuette I nrrcnclrAln I
PROCEDURII
folosintd I I

adezivdnon alergici deasupratamponului

pacientului

I t Colectalideseurilein recipientespeciale pU I
> Indepirtafimdnuqile "onfo.-
| I
> Spdlatimdinile
| I

190
WN in timpulprocedurii
I pnocEDURII [- ) pacientului
t Notalireaclia
a--t/ I I
I

@r
I enonusulul -\ I taborator I
I pnN{rnu l-..---.-/
v I > Completalifi;a delaborator I
Tansportatiimediat produsul la laborator
I r-nsoRAron I |
) I

I nntcnctrAltt I ) - Punc{iavenoasdse desfagoatafrrd incidente

enocnnurur - Pacientulexprimd starede confort
I f-l - Sdngelenu se coaguleazdqi nu se hemolizeazd
- Nu aparehematomul local

- Pacientul prezintdamefeli,paloareaccentuatd,
lipotimie
- Se producecoagulareasdngelui
- Se producehemoliza sdngelui
- Gregealade colectare.
o Cere{i acordul medicului qi pacientului
pentru repetarearecoltlrii
- Perforareavenei gi apari{iahematomului
- Aplicaji o compresdrece qi apoi un unguentcare
favorizeazdresorbfia
(Vezi FI$A Nl. 9.11.b.Punc{iavenoasl)

191
 FI$A Nr. 9.1.5.
RECOLTAREA SANGELUI PENTRU
EXAMENE BIOCHIMICE

|invedereaaplic5riim5suri|orcompetenteintimfuti||
I
llr
O'IECTIV l_ / |
in cazulmodificdrilorpatotogice
I @PROCEDURTT
II

(special)acoperitcu cauciuc

mai rapidd a serului

PSIHICA
Informali qi explicafi pacientului procedura

FIZTCA

repausfizic cel pufin 12 ore

sau decubit dorsal) cu mdna sprijinitl ca pentru

puncfie venoasd

I LocuLUr re
a) prin metoda clasici I nr uuncA I

enocnoumr
I h
 3' fardca pacientul sd indoaie cotul (rugafi pacientul
eventual sd fixeze tamponul)

de recoltare

a) prin metoda vacuette

folosinla

examenebiochimice (glicemie, creatinind,uree, acid

uric, calcemie,etc)

exercitatipresiuneasupraacestuia2 - 3'

tamponului

pacientului

| > indepdrtali
mdnugile I
| > Sprla{imainile
I DE MUNCA I I

enocnnuru | ) Notati procedurain dosarul/planulde ingrij I

I ffV

de siguranfd
Rezultate apteptate/dorite:
- Prelevarease face fbrd incidente, pacientul este
colaborant
- Pacientul prezintd stare de confort
Rezultate nedoritelce facefi ?
- Hematom prin infiltrarea tesufului paravenos
- Amefeli , paloareaccentuatd,posibildlipotimie
- Sdngehemolizat
Vezi FI$A Nr.9.1.1.b- Punc{ia venoasl)
FI$A Nr. 9.1.6.

EXA}IENE SEROLOGICE

dublu acoperitla ambelecapetecu cauciuc

PSIHICA

FIZICA

repausla pat

sau decubit dorsal) cu mdna sprijinitd ca pentru

punctie venoasd
 a) prin metoda clasici

ffi
I nrrcncIrATII
PRocEpURII
f
I I

pacientul sd indoaie cotul (rugaji eventualpacientul si

comprime locul)

b)prin metoda vacuette

protecfie

recoltdrii pentru exameneserologice(VDRL, ASLO,

Weill Felix, Waler Rose,Widall, ELISA )

comprimafilocul 2 -3'

| > Observatifaciesul,tegumentele,
comportamentul I
PACIENTUT pacientului
I V I I
I

I 'wl:r:
ffiN
ru I
I
> Indepdrtafi
mdnusile
t Spnlafim6inile
I
I

IPRODUSULUT ffi ) |
I PENTRU f*7 I > Transportafi
imediat
produsul
la laborato. I
ILABoRAToR | | I
t96
Vezi FI$A Nr. 9.1.1.b- Puncfia venoasi
 FISA Nr.9.1.7.
RECOLTAREA SANCELUI PENTRU EXAMENE
BACTERIOLOGICE - HEMOCULTURA

-
I enncruAREA
I PROCEDURII
I
. Punereain evidenfi a germenilorOu,or.rr,ir, ,A*.1
l-o-rE@
PROCEDURII
|
nrin inslmffnfarepe medii de culturi
I W:, ) I I
I r-n I
e Efectuareaantibiogramei
I

ffiN 70")
I nnarnRtALELoRffi- \
I Y-/ I t.GRtJt*il
It r rncrENruLUIf

aerobi ;i altul pentru germeni anaerobi) @

I I,OCULUI DE
cauciuc I nrut'tcA

@
I pnoousulu ffi
PSIHICA I rnNrnu
@N I LABORATOR I
na,cle
N'ruLUrffi, ) avertizati-lc[ recoltareasepoaterepeta
|I --v W
FTZTCA I TnocEDURII
ffi
lr-
superiorsprijinitdeoarece
poateprezenta
frisoane

198
 Participddoud nurse
Spalali mdinile cu aPd9i sdPun
Dezinfectali mdinile/imbricali mlnuEile sterile
Izolatilocul cu c6mPul steril
Monta{i acul dublu la holder
Rugali persoanacare vi ajutd sd aplice garoul
Deiinfectali locul de punclionat cu alcool de 70"
Punclionali vena
Adaptali la acul holderului flaconul cu mediu de
culturd pentru germeni aerobi
Recoltati sAngepdnd la semnul de pe flacon
Adaptali la acul holderului cel de al doilea flacon cu
mediu de culturd pentru germenii anaerobi
Recoltafi sdngepdn[ la semnul de pe flacon
Retrageliacul dupd aplicareatamponului cu alcool
iodat
Comprimareavenei 2 - 5' de cdtre ajutor
Omogenizaliuqor pe un plan orizontal ( s0ngelecu
mediul de culturd din flacon)

| > Reinstalatipacientul in pozilie comodi I

ercinNrurur | > Acoperiti pacientul pentru cd frisoneazd I
I W? | > Observali faciesul,tegumentele( extremitdlilor)' I
I comportamentulPacientului I

| > Colectali deqeurilein recipientespecialeconform PU I

I LocuLUI-DE M) > indepartali mdnuEileqi masca
I uuNcA [-/
|
> SpalalimAinile
I
I
|

ffiN t Scrieti pe eticheteleflacoanelordatelepacientului

I

I nnonusulul ffi. \ I
| > Completafi fi9a de laborator
I
I
I rnurnu f/ | > Transportatiimediat la laborator flacoanelesi I
I LABORATOR I I introduceti-lein termostat1a37"

I NOlA"En N > Notali procedurain dosarul/planulde ingrijire

|
I pnocEDURIIffi|)
I
in
orin iipi.ea codurilor de bon de pe flacoanele
lrv I
care s-a frcut recoltarea
I
I
I

r99
 9.2. RECOLTARI

FI$ANr. 9.2.1. RI
Rezultate apteptate/dorite:

si antisepsie
Rezultate nedorite/ce facefi ? OBIECTIVELE
Vezi FI$A Nr. 9.1.1.b- Puncfia venoasi PROCEDURII
Atenfie:
Recoltarease face la debutul bolii inainte de administrarea
antibioticelor.

PREGATIREA
M4TERIALELOR

PREGATIREA
PACTENTULUI

EFECTUAREA
PROCEDURII
9.2.RECOLTAREA URINEI

URINEI PT4ryI$u
e.2.r;RECOTTAREA
Fr$ANr.
EXAVIENSUMAR DEURINA

o Determinarea densitifiioph-ului, glucozei,

albuminei, urobilinogenului
o Examinarea sedimentului urinar

urin6(10m1)esterecoltatdpe sondda demeure

PSIHICA

FIZICA

adeziv,in cazulsugarilorsi copiilormici

- S6-gispelemdinile, sd foloseascdmdnuEide cauciuc

- s6 se aleze intr-o pozilie in carejetul urinar s6 fie dirijat in
recipient: ortostatismla bdrbat 9i pozilie gezdnddla femeie
- Sd colectezel0ml urind direct in recipient
- Sd agezecapacul pe gura recipientului dupd recoltare
- Sd-gispelem6inile
- Sd eticheteze recipientul
in caz de recoltare pe sonda ir demeure:

pacientului, sectia, examenul cerut, data 9i ora recoltdrii

 conform PU ( precautii universale)
I LocuLUrDE ry-/
MUNCA
I I

Nota(i:
pRocEpuRrr
I ry/ OBIECTIVUL
PROCEDURII

Rezultate aEteptate/dorite
- Mostra de urind nu estecontaminatdcu scurgerevaginald
EVALUAREA sau cu sdngemenstrual
EFrcACrrATn - Urina nu conline albuminb sau glucoz6, areo culoare
PROCEDURII galbendaurie (normocromd) PREGATIREA
- Sedimentulurinar nu contine celule descuamatede pe M4TERIALELOR
tractul urinar

Rezultate nedorite I Ce faceti ?

- Mostra de urini estecontaminatdcu scurgerevaginald sau

cu sdngemenstrual
o Aruncafi urina
o Recoltafi in afara perioadei de menstrua{ie
o Faceli toaleta localSinainte
- Urina estehipercromi, cu urobilinogen crescut
o Anunfali medicul Sedimentul urinar conline
numeroaseleucocite,hematii, celule descuamatesau epitelii
o Anunfafi medicul care poate sd recomande alte
examene,mai relevante din urind
- Urina con{ine albumind sau glucozi
o Anunfafi medicul

pnpc,q,TIREA
PACIENTULUI

202
FI$A Nr . 9. 2. 2. v
RECOLTAREA A,SEPTI CA A URINEI
UROCULTURA

. Studiul bacteriological urinei pentru identificarea

germenilor qi efectuareaantibiogramei

a)pentru prelevarea flri sondaj pregitifi:

b)pentru prelevarea pe sonda urinari i demeure

pregitifi:

c)pentru prelevarea prin sondaj intermitent pregitifi:

PSIHICA

singur

FIZICA

nedeplasabil

pacientulvalid

203
 funcfie de stareapacienfului saurecomandarea
medicald
a)prelevareafiri sondaj:
Spilafi-vi mAinile cu ap6 ;i sdpun(lavaj simplu)
I
genito-urinardcu apd qi sipun gi cldtire abundentd;
uscati regiunea,dezinfectafimeatul uretral cu
compresesterile imbibate in antiseptic

jetului

b)prelevarea de citre pacientur constient gi capabil

si urineze tn mod voluntar
| !1nlica1i pacientului modul de derularea procedurii NOTAREA
PROCEDURII
- lezlnfeclia meatului urinar dup6 spdlare

jet si recoltandurina in flacon din mijlocul jet"utui

.
prelevarea urinei
c)prelevarea pe sonda urinari i demeure INGRIJIREA
Sp6lafi-vdmdinile cu apd gi sdpun(lavaj simplu) PACIENTULUI
I

imbibate in antiseptic

steril adaptat la seringi gi preleva{i cantitatea REORGANIZAREA

necesardde urind LOCULUI DE
MUNCA
laborator

Daci diureza este scizuti: PREGATIREA

I clampafi sondasub locul de prelevarefErd s-o rezati PRODUSUTUI
PENTRU
suficientdde urind pentru examen LABORATOR

244
 d)prelevarea prin sondaj intermitent:

sondajuluivezical la birbat sau femeie

recipientul pentru laborator

, t

| > Supravegheatipacientulpurt[tor de sondd,asigurali- |

gi racordatdlapunga
cd estepermeabila colectoare
| "d I

(P.U.)
universale
precaufiunilor
I t ocuLUI DE "onform
rvruxca Y/ | I
I I

Respectafi urmitoarele reguli generale:

evita multiplicarea gennenilor saupdstrali-l la frigider

la*4" Cin cazul in care examenul se face mai tdrziu
(nu mai mult de 12 ore)

prenume,CNP, data gi ora recoltdrii

clinice(to,stareade sindtate a pacientului,motivul

Rezultate a;teptate:
- Absenta contamindrii in tirnpul emisiei si recoltdrii
ca
urnare a toaletei genito-urinaresi dezinfbctiei meatului
urinar

Rezultate nedorite / Ce facefi ?

- Contaminareaurinei prelevatecu bacterii prezentein
regiuneaperiuretraldin timpul emisiei (bacteriurieslabd<
10000germeni/ml)
o Repetaliprocedurarespectdndnormele de igiena
locald
- Multiplicarea germenilor prin pdstraremai mult de o
ori
in afara frigiderului
- Pdstrareaprea mult la rece duce la precipitareauratil.r
ceea ce impiedicd analizaulterioard a urinei
o Respectatinormele generalede pregdtire a
produsului pentru laborator
- Emisia dificila a urinei prin blocaj psihologic
o Oferili timp sau recoltati prin sondaj vezical (in caz
de urgenta)
FI$A Nr. 9.3.
RECOLTAREA MATERIILO *'B SAI,E PENTRU

. Examinareamacroscopicirbiochimiclt
bacteriologici gi parazitologici
o Stabilireadiagnosticuluibolilorinfecfioase
gastrointestinale
. Depistarea persoanelor purtitoare de germeni
patogeni

prevdzute cu dopuri de cauciuc 9i introduse in

eprubetesterile

a) PSIHICA:

pentru a obfine colaborareaEi pentru a preveni o

eliminare necorespurudtoare

b)FrZrcA:

magneziu sau magneziausta ) dacd nu are scaun

spontan

recoltdrii coproculturii

regim,,alb" in funcfie de examenulcerut.

 l.Recoltarea din scaun eliminat spontan sau provocat pentru
examen copro-parazitologic.

instruifi pacientul :

spre exemplu, la domiciliu )

fragmentede fecale ( cca 50 g ) din diferite zone, mai

suspecte,ale scaunului

recoltdrii,examenulcerut

introducdintr-o pungd de hartie si s5-l pdstrezein frigider

nu mai mult de 12 ore
2.Recoltarea directi din rect (pentru examenbacteriologic)

folosin|6

inferior de deasuprain flexiune maximd a coapseipe

abdomen

efectuati cfiteva miqcdri de rotatie

sterild fErd sd atingeli margineaacestuia

3.Recoltarea materiilor fecale la copilul mic.

dorsal

gapatul sondei

recipient steril pentru coproculturd sau curat si uscat

pentru alte examene
 4.Recoltarea materiilor fecale pentru proba ADLER
(hemoragii oculte ).
Instruifi pacientul :

legume gi fructe verzi, medicamente 9i suplimente

nutritive cu continut de fier, f[rd colchicind, salicilali,
potasiu,fenilbutazond,indometacin,steroizi sau
compugide bismut pentru a evita o posibilS sdngerare
cauzatdde acestemedicamente

folosintd

baghetdde lemn materii fecale de la suprafa\a(25-30

g )qi sa le introducdin coprocultor sauin alt recipient
curat ;i uscat

pentru a preveni croscontaminarea

laborator

conform precauliilor universale

a preveni croscontaminarea

Notali:
Rezultate agteptate/dorite:

- Pacientulestecompliant si respecti intocmai

instructiunile oferite
- Materiile fecale nu sunt amestecatecu urina
- Produsul recoltat este adus imediat la laborator evit0ndu-
se suprainfectareasau distrugerea oudlelor de parazigiprin
refrigerare

Rezultate nedorite/ce facefi ?

- Materiile fecale sunt amestecatecu urina - Instruiti de la
inceput pacientul sd defecein ploscd uscati Ei curatd
- Pacientulnu respectdregimul alb, ceeace duce la
oblinereaunor reactii fals pozitive
o Explicafi-i dinainte consecintelenerespectirii
dietei
- Materiile fecale sunt pistrate prea mult la temperatura
camerei( pesteo ord ) sau la frigider (peste l2ore) ceeace
modifi cd acuratefeatestului
o Respectaliconditiile de pastrareale produsului
- Pacientul refuzd recoltarea:
oDiscuta{i inci o datd cu el
oAnunta{i medicul

210
 e.4. RECOLTAREA EXUDATULUI FARINGIAN
Ill rIS,r,Nr. , l,

- ,
I OBmCTIVELE I H I o Identificarea qi
agentilorpatogenila purtdtorisdndtoqi I
I PnocEDURJI W;- ) | bolnavi I

PSIHICA

pacientului/ apa\indtorului(dacd este copil )

FIZTCA

un fel de tratament; si nu mdndnce,sd nu bea ap6, sd nu

facd gargar6,si nu se spelepe din{i, sd nu-gi instileze
picdturi in nas in dimineala recoltdrii

brale pentru recoltare

procedura

dezlipili qi o porfiune din falsa membrand

obrajii

recomandirii medicului)
 I t^," ". r-
iI RECOL1
ilr- PE

ffi
I rnocEDURrIff
> Data ;i ora recoltirii;
| I
> Notati reactiapacientului, aspectullocal
| I

Dacd are senzatiede grefd si vom6 nu mdndncdqi nu

I I
I bea imediat dupd recoltare I

medicamentesi care sunt acelea

Rezultate agteptate:
- Recoltareas-a frcut fbrd incidente
- Produsulnu a fost suprainfectat

Rezultate nedorite/ce facefi?

- Se pot obline rezultate eronate atunci c6nd in timpul
recoltdrii tamponul faringian se imbibd cu salivd sau se
ating dinlii, limba
oRepetafi recoltarea folosind alt tampon
- Pacientul poate prezentasenzatiede greafd,vomi prin
atingerealuetei
oRuga{i pacientul sd inspire addncqi apoi s6 stea
nerniqcatin timpul recoltdrii

212
Fr$ANi. 9.s.
RECOLTAREA SPTJTEIPRIN EXPECTORATIE
PENTRU EXAIVIENE DE I-ABORATOR

Pregitifi pe o tavi medicali :

distilatd sau sterili ) pentru a induce tusea,daci

medicul indicd

PSIHICA

anxietatea;i a obline colaborarea

FIZICA

nu-qi pund picituri in nas, sd nu se spele pe dinli sau

s6-qi cldteascdgura cu solufii dezinfectanteinainte de
recoltare pentru a nu influenla rezultatul

expectoraliaestedificild

margineapatului sau in pozilie Fowler inaltd dacd

stareageneraldnu este favorabilI

pentru a reduce riscul de contaminare a sputei cu

bacteriile din cavitateabucald sau cu particule de
alimente

cAtevaori provocdndu-gitusea(celpulin 3 ori); la

ultima expiralie sf6tuili-l sd tuqeascd

expectorezedirect in recioient. cca. 15 ml de sputd

2t3
 Puneti-vi mdnuside unici folosintd,opfional
Acoperiti recipientul cu capacul
$tergefi exteriorul recipientului cu un servetel
lntrodnceti recipientul intr-o pungi de material plastic

cldteascdgura
@N
I nacrENruLurffi- ) ffi
i Y-/ I nrtclcrrArrr ffi
pentru a preveni diseminareainfectiei enocnounir
I ff

N
I Locut,urDE ffil\ I rpnformPU I
iuuncA > Indepartatimdnusile
I F1 |
)
I
| SpdlatimAinile I
,

enocun v |
> Notati data,ora, cantitatea,culoarea,mirosul.
I
I ,
| "onsrstenta I

dataqi orarecolt[rii, examenulcerut

ffiN
I enoousur,ur
peNrRU
ffi"--) pacientul are febrd, dacd,a luat antibiotice sau dacd
expectoratiaa fost indusdprin administrarede aerosol
I /
LasoRAron (deoarece,in acestcaz, sputa estemai apoasdsi se
I I poate confunda cu saliva )

214
Rezultate a;tePtate:

- Pacientulestecompliantgi reugeqte s6-9irecoltezesputasi nu

saliva
- Respectareaindicafiilor de recoltaresereflecti in acuratetea
testului
rezultatului

Rezultate nedorite/ce facefi ?

- Pacientul nu reugegtesI expectoreze9i inghite sputa
( mai ales femeile gi coPiii )
oRezervafi-vd mai mult timp pentru a instrui
pacientul
oAnunlali medicul care vd recomandd altd tehnicl
de recoltare(prin frotiu, spaldturdgastricd, spdldturd
brongici)
- Sputa este amestecatdcu saliva 9i resturi alimentare din
cavitatea bucald
oRepetali recoltarea instruind inc6 o datd pacientul 9i
ajutdndu-lsd respecteindicaliile de recoltare
- sputa este amestecatdcuv6rs6tura declangatSin timpul
efortului de tuse.
oCaptali vdrsdtura 9i acordali ingrijiri adecvate

2t5
 FISA Nr.9.6.
RECOLTAREA SECRETIILOR (IRETRAL,E IA, BARBAT

I LocuLUr-DE ff
I
MUNCA
I i

menocnnunr
I F
I uarrrunrnlon Ui

a) PSIHICA:

examenului,momentul recoltdrii

inainte de recoltare

b)FrZrcA:

agteptafirdcirea

presiune

picdturi matinalS(dacd secretiaesteinsuf,rcientd

recoltali din uretra anterioard)

216
Examenul se efectueazdambulator qi bolnavul nu are nevole
de ingrijire speciald
Observali aspectul local, sfltuili pacientul si respecte
tratamentul recomandat

Notali:

informatiile

Rezultate agteptate :
- Recoltareas-a frcut corect
- Frotiul a permis stabilirea diagnosticului

Rezultate nedorite / Ce faceli ?

- Frotiul nu este edificator, rezultatul estenegativ dar nu
exclude pr ezen[agonococilor
" Se impune realizarea unei culturi
- Pacientul nu respectdrecomandirile Ei recoltarea nu se
poate face in condilii adecvate
" Instrui{i exact pacientul 9i repetali procedura

Nota:
in cazul in care frotiul nu este edificator se face culturd
Recoltarease face cu ansa sterild din uretra anterioard qi
se insdmdnleazdpe mediul de culturi

217
FI$A Nr. 9.7.
R.ECOLTARM, SBCRETI I LO R PUR(ILENTE DIAT
LEZIUNI DESCIIISE

o Colectareade secretiipurulente dintr-o leziune

deschisdpentru identificareaprin examenede
laborator a microorganismelorce provoacdinf'ectia in
vedereaprecizirii diagnosticului

sterile)

a) PSIHICA:

pacientului/clientului

b) FrZrcA:
( plaga chirurgicald cu supuratieparietald,pldgi
septice,abces,flegmon deschis,vezicule, pustule )

218
 o prin aspiraliecu pipeta Pasteur sterild
o cu ansdde platind sterilizatdin prealabil prin
incLlzire la roqu
. cu tampon steril

secretia

recoltat intr-o ePrubetdsterild

nevoie

pentru materialecu potenfial infeclios respectdndP'U'

Notali procedura tn planul de ingriiire :

2r9
Rezultate aqteptate:

risc de suprainfbctare

Rezultate nedorite/Ce facem ?

- Acuzd,durere si produce sdngerare
.Lucrati cu bl6nde{e
- Suprainfectarecu al{i germeni
. Respectaticu stricte{easepsiasi antisepsia
- Rezultatulnu estecorectpentru cd produsul 1 . Dr. RamonaB
nu s_a
trimis in timp util la laboratnr
ANALIZE
Medicart 2'
2. Marion B. Dol
NURS/NG
Corporatio
/,
J. FrancesFischt
A MANAA
Lippincortl
4. Barbara Kozie
TEHNIQU
Publishing
5 . Carol Mozes
TEHNICA
6. SandaSmith, I
FOUNDAT
PROFESS
7 . BarbaraK. Tin
CLINICAL
Company -
 BibXiograffie
1 . Dr. RamonaBdnicd,Dr. Marius SamoilS,Dr. MariusNegru
ANALIZE DE I^A,BORATOR$I ALTE DIAGNOSTICE, Editura
Medicart 2007.
2. Marion B. Dolan gi colaboratorii
NURSING PROCEDURES - student version, Editura Springhouse
Corporation,Pennsylvania- 1992.
3 . FrancesFischbach
A MANUAL LABORATORY & DIAGNOSTIC TEST, Editura J. B.
Lippincortt Company- 1992.
4 . BarbaraKozier,GlenoraErb
TEHNI7UES IN CLINICAL NURS/NG, Editura Addison Wesley
Pablishing Company- 1987.
5 . CarolMozes
TEHNICA iNCrumII BOLNAVULUL Editura Medicald- 2006
6. SandaSmith,DonnaDuell
FOUNDATION SKILLS FOR NURS/NG AND ALLIED HEALTH
Editura National Nursing Review,Caffirnin - 1982.
PROFESSIONS,
7 . BarbaraK. Timby
CLINICAL NURS/NG PROCEDURES, Editura J. B- Lippincortt
Company- Philadelphia- 1989.