Management în sănătate

XIV/3/2010; pp. 25-26 MANAGEMENT CLINIC

MANAGEMENTUL TERAPEUTIC AL
SINDROMULUI CATATONIC
Prof. Dr . Lidia Nica UDANGIU, Spitalul Clinic
de Urgenţă Al. Obregia Bucureşti, Universitatea
de Medicină şi Medicină Dentară Titu
Maiorescu
Dr. Mona MOLDOVAN, CS III, medic primar
sănătate publică SNSPMPDSB
Dr. Costin ROVENŢA, medic rezident Spitalul
Clinic de Urgenţă Al. Obregia Bucureşti
Stările catatonice apar în diverse afecţiuni psihiatrice sau medicale.
Benzodiazepinele reprezintă prima linie de tratament în catatonie din
începând 1992, datorită unei serii de avantaje: profil de siguranţă bun,
răspuns rapid, uşor de administrat. Alte tipuri de tratatment includ
antipsihotice atipice, agenţi antiglutaminergici, litiu, Lorazepam şi alţi
stimulanţi GABA-A (benzodiazepine, zolpidem) acţionează prin creşterea
activităţii GABA ergice.
Cuvinte cheie: catatonia, benzodiazepine, antipsihotice
mai mică de 20-30% în stările catatonice din schizofrenie
comparativ cu 83% la pacienţii cu alte etiologii ale
sindromului catatonic. Autorii identifică mai multe cauze
posibile:

C atatonia este un sindrom caracterizat printr-o gamă

variată de tulburări psihomotorii care oscilează fie spre
polul lentorii psihomotorii, fie spre polul excitaţiei
psihomotorii.
Stările catatonice apar în contextul unor tulburări
medicale, generale sau psihiatrice. Acest sindrom reprezintă
în anumite situaţii, o urgenţă psihiatrică şi o urgenţă vitală din
cauza deshidratării, modificărilor severe ale parametrilor
vitali, infecţiilor intercurente, emboliei pulmonare. [1]
Catatonia se întâlneşte în proporţii variabile în
următoarele entităţi:
• 50% în tulburări de dispoziţie;
• 20% în schizofrenie;
• 20% în condiţii medicale generale sau boli
neurologice;
• 8% în sindromul de sevraj la benzodiazepine;
• 2% în alte psihoze.
Rosebush (1990) constată în stările catatonice din
bolile somatice o stare de anxietate extremă şi o teamă de
moarte, factori psihologici care ar putea fi incriminaţi în
declanşarea catatoniei.
O importanţă deosebită trebuie acordată stabilirii
etiopatogeniei sindromului catatonic, care este absolut
necesară în aplicarea tratamentului combinat care se
adresează atât simptomatologiei clinice, cât şi condiţiei
medicale generale sau psihiatrice.
Frichionne şi colab. [2] au arătat eficienţa unor doze
reduse de lorazepam, iar McEvoy şi Lohr [3] au obţinut
rezultate bune în stările catatonice cu diazepam.
În anul 1990, Rosebush şi colab [4] au efectuat un
studiu clinic pe 140 pacienţi internaţi într-un spital de
psihiatrie, cu diagnsoticul de sindrom catatonic cu stupoare
psihomotorie, cu excitaţie psihomotorie sau ambele. S-a
folosit tratamentul cu Lorazepam (1-2 mg per os sau
intramuscular) şi s-a obţinut remisiunea totală şi rapidă a
80% din episoade.
In anul 2001, Unqvari şi colab [5] au observat într-un alt
studiu că terapia cu lorazepam este eficace într-o proporţie
• caracterul cronic, refractar al simptomatologiei
întâlnite în schizofrenie care include adesea
trăsături catonice;
• lipsa conştientizării relative a anxietăţii.
S-au evidenţiat doi factori cu valoare predictivă în
responsivitatea terapeutică, şi anume prezenţa unei
anxietăţi intense în timpul episodului catatonic şi existenţa
unei simptomatologii care include negativism verbal şi
alimentar, mutism si abolirea mişcărilor voluntare.
Un alt studiu clinic efectuat de Yassa în anul 1990 [6]
la pacienţii cu catatonie a arătat beneficiile tratamentului
(în câteva ore) cu lorazepam în remisiunea rapidă a
simptomelor catatonice şi menţinerea efectelor pozitive
prin asocierea lorazepamului cu tratamentul antipsihotic.
Administrarea lorazepamului se face intramuscular
începând cu 2 mg, după care se repetă la un interval de 3 ore
în regim de maxim 3 doze. Durata tratamentului cu
benzodiazepine se prelungeşte şi după remisiunea stării
catatonice până la instituirea tratamentului specific condiţiei
care a declanşat catatonia. Întreruperea tratamentului cu
benzodiazepine poate conduce la reapariţia catatoniei, fapt
care sugerează posibilitatea existenţei sale ca boală de sine
stătătoare şi nu ca o manifestare a unei boli subdiacente.
Studiul lui Hawkins 1995 [7] a evidenţiat o rată de
răspuns la benzodiazepine de aproximativ 80% într-o
cercetare efectuată pe 72 pacienţi cu catatonie. Din anul
1992 benzodiazepinele reprezintă prima linie de tratament
în sindromul catatonic, prin următoarele caracteristici
clinice: profilul de siguranţă bun, răspuns rapid şi mod de
administrare facil. Această terapie prezintă o serie de
avantaje comparativ cu terapia electroconvulsivantă, dintre
care menţionăm:
• acţiune rapidă;
• lipsa efectelor secundare cardiovasculare, chiar şi
în cazurile de administrare ale dozelor mari;
• pacientul nu are nevoie de anestezie generală;
• terapia electroconvulsivantă poate constitui o
stigmatizare pentru pacient şi familie.
25

MANAGEMENT CLINIC
Figura 1. Efectele medicaţiei asupra neurotransmiţătorilor
Adaptat după Brendan T. Carroll, Joseph Lee, Francisco Appiani Primary tratamentul menţionat a produs un răspuns
Între 1995 şi 2005, Carroll şi colab. [8] au realizat un
studiu pe 49 de cazuri de catatonie evaluate pe scala Bush-
Francis Rating Scale. 10 dintre cei 49 de pacienţi prezentau
schizofrenie cu trăsături catatonice, 4 dintre ei tulburări de
dispoziţie bipolare şi unipolare, iar alţi 10 au fost diagnosticaţi 4. Terapia cu memantină 5 mg/zi, lorazepam 5 mg/zi,
cu sindrom catatonic pe fondul unei condiţii medicale
generale. Tratamentul a inclus: antipsihotice atipice,
clozapină, lorazepam, bromocriptină, memantină. Sub
tratamentul medicamentos, la 16 din 49 de cazuri s-au
înregistrat îmbunătăţiri funcţionale ale sindromului catatonic.
Benzodiazepinele administrate per os (Lorazepam) şi
clonazepamul administrat intramuscular s-au dovedit eficiente
în 40 din cele 58 de episoade (69%) de sindrom catatonic acut
asociat cu schizofrenie. Rata de răspuns la benzodiazepine în
cazul catatoniei cronice asociate cu schizofrenie a fost cu mult
mai scăzută decât în cazul catatoniei acute, fapt ce a condus la
suplimentarea terapeutică cu amantadină, selegină, litiu şi
antipsihotice de generaţia a doua.
Northoff, în anul 1997 [9], a folosit terapia cu
amantadină intravenos pentru a trata catatonia acută. Alţi
autori au constatat developarea unei simptomatologii
psihotice, motiv care a determinat introducerea medicaţiei
antipsihotice.
O altă modalitate de tratament este folosirea amitalului
sodic intravenos care acţionează asupra complexului GABA-
A, care prezintă un situs de legare pentru barbiturice. Spre
deosebire de benzodiazepine, barbituricele acţionează direct
asupra receptorului GABA-A, iar gama efectelor secundare
este mai mare, în special prin sedare şi depresia centrilor
respiratorii.
Lorazepamul şi alţi promotori GABA-A (benzodiazepine,
zolpidemul) prezintă ca mecanism de acţiune creşterea
activităţii GABA. Anticonvulsivantele pot fi utile prin
creşterea activităţii GABA sau prin efecte anti-glutaminergice
uşoare. Există date ce susţin beneficiul carbamazepinei şi
26 a acidului valproic. În ceea ce priveşte catatonia indusă
Management în sănătate
XIV/3/2010; pp. 25-26
de neuroleptice, poate fi util tratamentul cu
anticolinergice, fapt ce sugerează implicarea
sistemului cholinergic în sindromul catatonic.
Clozapina şi alte antipsihotice de generaţia a doua
au fost dovedite a avea efecte favorabile în
sindromul catatonic întâlnit în psihoze.
Benzodiazepinele pot fi folosite în terapia de
primă linie în tratatmentul stărilor catatonice, mai
ales în forma cu stupoare psihomotorie, indiferent
de etiologie, dar sunt mai puţin eficiente la
pacienţii cu schizofrenie cronică.
În funcţie de tipologia catatoniei, autorii au
recomandat următoarele alternative terapeutice:
[8]
1. Tratamentul asociat cu Quetiapină (25-200mg/
zi) şi lorazepam 5 mg/zi a ameliorat simptomele
catatonice, precum mutismul sau akinesia şi a
îmbunătăţit stereotipiile de mişcare în catatonia
acută din schizofrenie;
2. Asocierea litiului (400-600 mg/zi) la
favorabil în catatonia din tulburarea bipolară;
3. Tratamentul combinat (sertralină 100 mg/zi şi tioridazină
100 mg/zi) a remis simptomele catatonice (flexibilitate
ceroasă, atitudini bizare) la pacienţii cu tulburare
depresivă;
quetiapină 200-300 mg/zi a avut un efect benefic în cazul
unei catatonii datorate unei condiţii medicale.
Bibliografie
1. Mc CALL, W.V., MANN, S.C., SHELP, Fe, et al-Fatal
pulmonary embolism in the catatonic syndrome. J Clin
Psychiatry 56:21-25, 1995.
2. FRICCHIONE, G.L., CASSEM, N.H., HOOBERMAN, D., et
al-Intravenous lorazepam in neuroleptic-induced catatonia. J
Clin Psychopharmacol 3:338–342, 1983.
3. McEVOY, J.P., LOHR, J.B.-Diazepam for catatonia. Am J
Psychiatry 1984.
4. ROSEBUSH, P.I., HILDEBRAND, A.M., FURLONG, B.G.,
MAZUREK, M.F.-Catatonic syndrome in a general psychiatric
inpatient population: Frequency, clinical presentation, and
response to lorazepam. J Clin Psychiatry.51(9):357-362. 1990.
5. UNGVARI, G.S., CHIU, H.F.K., CHOW, L.Y., LAU, B.S.,
TANG, W.K.-Lorazepam for chronic catatonia: a randomized,
double-blind, placebo-controlled cross-over study.
Psychopharmacology.142(4):393-398, 1999.
6. YASSA, R., ISKANDAR, H., LALINEC, M., CLETO, L.-
Lorazepam as an Adjunct in the Treatment of Catatonic States:
An Open Clinical Trial Journal of Clinical
Psychopharmacology: 10 – 1:66-67, 1990.
7. HAWKINS, J.M., ARCHER, K.J., STRAKOWSKI, S.M., et
al- Somatic treatment of catatonia. Int J Psychiatry Med
25:345–369, 1995.
8. BRENDAN, T.C., JOSEPH, L., FRANCISCO, A., and
CHRISTOPHER, T.- Lorazepam as an Adjunct in the
Treatment of Catatonic States: An Open Clinical Trial Primary
Psychiatry.17(4):41-47, 2010.
9. NORTHOFF, G., ECKERT, J., FRITZE, J.-Glutamatergic
dysfunction in catatonia? : successful treatment of three acute
akinetic catatonic patients with the NMDA-antagonist
amantadine. J Neurol Neurosurg Psychiatry 62:404–406, 1997.