CAPITOLUL I

NOŢIUNI INTRODUCTIVE

1.1. Definiţie
Adenomul de prostată este cea mai frecventă tumoră benignă a bărbatului cu vârsta de
peste 55 de ani, 70 % dintre bărbaţi suferind de această afecţiune, mărirea volumului acesteia
făcându-se sub influenţa hormonală. Adenomul de prostată este o afecţiune cu evoluţie lentă,
pe parcursul a mai multor ani, modificările induse asupra aparatului urinar apărând insidios.
Prostata este o glandă accesorie a aparatului genital masculin, care se află la baza
vezicii urinare şi care conţine uretra prostatică.
I.2. Clasificare
Clasificarea AP conform severităţii (American Association of Urology 2003/2006):
 Uşoară (gr. I): IPSS = 0-7, QoL = 0-2. Absenţa complicaţiilor AP;
 Medie (gr. II): IPSS = 8-19, QoL = 3-4. Prezenţa complicaţiilor cronice ale AP;
 Gravă (gr. III): IPSS = 20-35, QoL = 5-6. Prezenţa complicaţiilor cronice ale AP.
Eventual, prezenţa complicaţiilor acute.
Clasificarea clinică a adenomului de prostată:
 Stadiul I (compensat): prezenţa LUTS uşoare, urină reziduală lipseşte/ minimă;
 Stadiul II (subcompensat): LUTS medii/severe, urina reziduală < 350 ml;
 Stadiul III (decompensat): LUTS severe inclusiv pseudoincontinenţă şi globul vezical
palpabil, dezvoltarea complicaţiilor acute şi/ sau cronice, inclusiv IRC.
Dimensiunile prostatei: Normale < 20 cm3; AP mic = 20-30 cm3; AP mediu = 30-80 cm3;
AP mare > 80 cm3
1.3. Etiologie
Adenomul de prostată apare în condiţiile unui deficit al activităţii testiculare. Astfel că
la bărbaţii cu funcţie scăzută a glandei hipofizare sau la bărbaţii care au vasectomie înaintea
vârstei de 40 de ani, apariţia adenomului de prostată este prevenită. Apariţia adenomului de
prostată se datorează alterării metabolismului, unul dintre principalii factori fiind reprezentat
de testosterone.
Cauza acestei boli nu este pe deplin elucidată, dar se ştie că apare la bărbaţii în etate
de peste 40 - 50 de ani, prin ruperea unor echilibre hormonale, şi la bărbaţii care au băut şi au
mâncat în exces. De notat este faptul că boala este mai răspândită printre şoferi, de unde şi
necesitatea ca, la primele semne de jenă la urinat, aceştia să consulte un urolog.

¹ Angelescu Nicolae,Tratat de patologie chirurgicală,Editura medicală, Bucureşti,2001, p.2905

1
Factori de risc adenom prostată:
 congestia venoasă pelvină;
 ateroscleroza;
 inflamaţiile cornice ale prostatei;
 excesele sau abstenţie sexuală;
 perturbările hormonale, legate de vârstă.
În cazul aterosclerozei s-a crezut că arterele prostatei caudale fiind afectate, procesul va
avea ca urmare atrofia acesteia, în vreme ce prostata cranială, bine vascularizată, se va mai
dezvolta mai amplu, ducând la hipertrofie.

Anexa nr.1. Palpare prostată

În acest sens se ştie că evoluţia, dezvoltarea şi secreţia prostatei, ca şi a veziculelor
seminale, sunt sub dependenţă hormonală hipofizo-testiculară. Involuţia testiculară legată de
vârstă rupe echilibrul hormonal, lăsând să predomine secreţia estrogenică, ceea ce va duce la
hipertrofia prostatei craniale.
Date fiind conexiunile strânse între prostata cranială şi uretra supramontanală, aceasta va
fi cel mai mult influienţată de dezvoltarea adenomului, fiind alungită de la 2 – 3 cm la mai
mult de 5 cm. Devierile laterale sunt legate de volumul inegal al lobilor adenomului, iar
închiderea unghiului dintre uretra anterioară şi posterioară, de creşterea în înălţime a
adenomului. În funcţie de dezvoltarea adenomului, trigonul poate fi normal sau mai mult
reliefat în vezică, modificând raportul dintre col, bara interureterală şi orificiile ureterale.

² Angelescu Nicolae,Tratat de patologie chirurgicală,Editura medicală, Bucureşti,2001, p.2905

¹ http://anatomie.romedic.ro/prostată

2
 Vezica suferă şi ea modificări. Mucoasa vezicală poate să-şi păstreze aspectul normal sau
să devină congestivă, când adenomul se complică cu cistită sau litiază. Musculatura, în faţa
obstacolului realizat de adenom, se va hipertrofia progresiv. Hipertofiei îi urmează alungirea
şi treptat se ajunge la decompensarea fibrelor musculare.
Există mai multe ipoteze etiologice ale adenomului periuretral:
 Reinducţia (redeşteptarea) sinusului uro-genital în a prolifera şi a se dezvolta formând
ţesut prostatic, sub stimulare androgenică.
 Stimularea estrogenică. Pe măsura înaintării în vârstă, secreţia de testosteron scade
progresiv, iar raportul estrogeni/testosteron, creşte în favoarea primilor. Coroborat cu
transformarea testosteronului în estrogeni la nivelul ţesutului adipos, va rezulta o cantitate şi
mai mare de estrogeni circulanţi.
E bine cunoscut efectul de stimulare a hiperplaziei stromale de către estrogeni, care la
rândul ei va determina hiperplazia epitelială, şi deci creşterea de volum a glandei, şi de aici
rolul direct al hiperestrogenemiei în dezvoltarea adenomului periuretral.
Cu toate acestea, mecanismul nu este pe deplin cunoscut şi înţeles, presupunându-se că
androgenii iniţiază procesul hiperplazic în timp ce estrogenii îl întreţin.
1.4. Epidemiologie
Adenomul de prostată este una dintre cele mai frecvente boli întâlnite la bărbați. Se
estimează că aproximativ 30 de milioane de bărbați din întreaga lume prezintă hipertrofie
benignă a prostatei.
Riscul de apariție al acestei afecțiuni crește odată cu vârsta. Incidența maximă a
acestei afecțiuni se află peste vârsta de 60 de ani.
Boala este mult mai frecvent întâlnită în rândul populației albe (europene) și negre
(afro-americane), decât în rândul populației galbene. În rândul populației afro-americane,
boala prezintă o evoluția mult mai rapidă și severă, cu apariția precoce a complicațiilor
urinare.

³ Angelescu Nicolae,Tratat de patologie chirurgicală,Editura medicală, Bucureşti,2001, p.2905

3
 CAPITOLUL II
NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A PROSTATEI

2.1.Noţiuni de anatomie
PROSTATA - este situată într-o lojă bine delimitată, care permite efectuarea în bune
condiţii a intervenţiilor chirurgical. Prostata este un organ glandular de mărimea unei castanet,
anexat aparatului genital masculin, situat în spaţiul pelvis sub peritoneal, deasupra diafragmei
urogenitale şi sub vezica urinară, de care este legată strâns.
Ea se dezvoltă în jurul porţiunii iniţiale a uretrei, care o străbate şi are cu ea raporturi
foarte intime anatomo-topografice şi clinico-operatorii. La bărbatul adult, prostata are 20 – 30
mm lungime, 40 mm lărgime şi 25 – 30 mm grosime. Greutatea ei normală este 20 – 25 g.
Configuraţia externă, are forma unui con turtit dinainte-înapoi, cu baza superioară
spre fundul vezicii şi vârful inferior.

Anexa nr.2. Anatomie prostată²

Este străbătută de porţiunea prostatică a uretrei (pars prostatica urethrae), baza este în
raport cu vezica, iar vârful cu diafragma urogenitală. Faţa sa anterioară este în raport cu
simfiza pubiană, iar faţa posterioară cu rectul (facies rectalis). Prin tact rectal poate fi palpată
şi masată. Feţele laterale sunt în raport cu muşchii radicatori anali.

4 Voiculescu I.C & Petriciu I.C, Anatomia şi fiziologia omului, Editura Medicală, Bucureşti, 2001, p.400
² http://anatomie.romedic.ro/prostată

4
 Este constituită din doi lobi laterali, care sunt legaţi prin istmul prostatic, posterior şi
porţiunea preureterală, anterior. La unii bătrâni istmul se hipertrofiază şi dă naştere unui lob
mijlociu, generând adenomul de prostată dezvoltat în uretră şi vezică (în uvula acesteia), care
trebuie să fie îndepărtat chirurgical.
Uretra prostatică o străbate pe o lungime de 3 cm. Ea prezintă, pe peretele ei dorsal,
aşa-numitul colicul seminal, prelungit în sus şi în jos prin crista uretralis. Pe colicul seminal se
găseşte utricula prostatică, un tub în deget de mănuşă adânc de 9 – 10 mm. Este un rest al
canalului lui Műller, care reprezintă vagina masculină. De o parte şi de alta se dechid canalele
ejaculatoare şi orificiile celor 30 – 50 de glande tubulo-alveolare proprii, care sunt înfăşurate
în ţesut conjunctiv şi fascicule de musculatură netedă (ce alcătuiesc aşa-numitul muşchi
prostatic). Secreţia prostatei este vâscoasă, cu un miros caracteristic şi are funcţia de a
contribui la mobilitatea spermatozoizilor, care se mişcă cu o viteză de 25µ pe secundă.
Prostata este situată într-o lojă limitată de şase pereţi. Peretele posterior este format de
aponevroza prostato-peritoneală a lui Denonvilliers (sept rectovezical). Peretele anterior este
alcătuit de pubis. Pereţii laterali, drept şi stâng, sunt formaţi din ţesutul conjunctiv, care intră
în alcătuirea lamelor sacro-recto-genito-pubiene şi din muşchii ridicători anali, în grosimea lor
se găsesc plexurile venoase laterale ale prostatei. Peretele superior este format din ligamentele
pubo-prostatice şi de fundul vezicii urinare, şi înapoi de ducturile deferente şi veziculele
seminale (glandele veziculare). Peretele interior este format din diafragma urogenitală. Loja
comunică, prin spaţiile dintre ligamente pubo-prostatice, cu spaţiul prevezical, iar posterior cu
spaţiul retrovezical. Între lojă şi glandă se formează spaţiul periprostatic, în care se găseşte
ţesut conjunctiv. În jurul glandei, acest ţesut condensat formează fascia periprostatică. Lateral
de acest ţesut se găsesc plexurile venoase vezico-prostatice. Fascia periprostatică nu trebuie
confundată cu capsula proprie a glandei. Prostata este fixată prin perineu, prin ligamentele
pubo-prostatice şi prin aderenţele cu uretra şi cu vezica urinară.
Structural, prostata este alcătuită din substanţă glandulară şi o stromă musculo-
conjunctivă, în care preponderent sunt fibrele musculare netede, specifice acestei glande,
având rolul de a evacua secreţia prostatică în timpul ejaculării.
Substanţa glandulară formează patru lobi: doi lobi laterali, istmul prostatei, ce uneşte
cei doi lobi laterali şi se află înaintea uretrei, putând lipsi uneori, lobul mijlociu, situat în
partea postero-superioară a glandei şi lobul posterior situat în porţiunea postero-inferioară din
apropierea rectului.

5 Voiculescu I.C & Petriciu I.C, Anatomia şi fiziologia omului, Editura Medicală, Bucureşti, 2001, p.400

5
Raporturile extrinseci ale prostatei sunt următoarele:
 Anterior, cu simfiza pubiană, de care este despărţită printr-un spaţiu în care se găseşte
ţesut conjunctiv şi plexul venos prostatic, delimitat superior de ligamentele subprostatice;
 posterior, cu ampula rectală, de care este separată prin aponevroza
prostatoperitoneală a lui Demonvilliers;
 inferolateral cu muşchii ridicători anali, cu lamele sacro-genito-pubiene şi cu
prelungirile anterioare ale foselor ischiorectali, superior, baza prostatei (basis prostatae) este
în raport cu baza vezicii urinare, veziculele seminale şi ductele deferente;
 inferior, vârful prostatae (apex prostatae) este în raport direct cu diafragma genitală pe
care se sprijină structura, prostata este alcătuită din substanţă glandulară (substanţa glanduris)
şi o stormă cusculoconjunctivă, în care preponderente sunt fibrele musculare netede, specifice
acestei glande, având rolul de a evacua secreţia prostatică în timpul ejaculării.
Substanţa glandulară formează patru lobi:
 doi lobi laterali (lobus dexter,lobus sinister),
 istmul prostatei (isthmus prostatae),ce uneşte cei doi lobi laterali şi se află înaintea
uretrei, putând lipsi uneori,
 lobul mijlociu (lobus medius), situat în partea posterosuperioară a glandei
 lobul posterior (lobus posterius) situat în porţiunea posteroinferioară din apropierea
rectului.
Glandele sunt de două categorii:
 periuretrale, de tip mucos, situate în jurul uretrei, care se deschid prin mici orificii în
uretră;
 glandele prostatice propriu-zise, de tip tubulo-alveolar, în număr de 30 – 50, ale căror
canale excretoare se unesc formând ductile prostatice, ce se deschid în sinusurile prostatice,
ele sunt în raport, sfinterul uretral sunt extrasfincteriane, spre deosebire de cele periuretrale,
ce sunt intrasfincteriene.
Stroma interglandulară este formată din fibre musculare netede, colagene şi elastice.
Prostata este învelită într-o capsulă proprie, formată din ţesut conjunctiv dens, fibre elastice şi
musculare netede, de la nivelul căreia pornesc septuri conjunctivomusculo-elastice ce despart
parenchimul glandular în lobuli şi converg într-o zonă centrală, străbătută de ductile
ejaculatoare şi utriculul prostatic, uretra situându-se anterior.
Vascularizaţia şi inervaţia prostatei. Irigaţia arterială este dată de arterele vezicale
inferioare şi arterele rectale mijlocii. Venele se deschid în plexul venos prostatic, ce
înconjoară glanda şi apoi drenează în vena ruşinoasă internă.

6
 Limfa merge în limfonodulii iliaci interni, externi şi sacraţi. Inervaţia este dată de
plexul prostatic, ramificaţie a plexului hipogastric inferior ce conţine fibre simpatice şi
parasimpatice.
2.2. Noţiuni de fiziopatologie
Glandele prostatice produc un lichid lăptos, fluid şi tulbure care constituie cea mai
mare parte a spermei. Au un miros care dă mirosul specific ejaculatului. Reacţia slab alcalină
a secreţiei prostatice, favorizează motilitatea spermatozoizilor. Este bogată în fosfatază acidă,
acid citric, zinc. Enzimele (fibrinogenaza, fibrinoliza, veziculaza), au un rol important pentru
fluidificarea ejaculatului şi prin aceasta permit spermatozoizilor să-şi desfăşoare motilitatea.
Lichidul prostatic poate fi obţinut prin exprimarea glandei prin masaj rectal.
Lichidul prostatic este depozitat în glandele propriu-zise, mai ales în segmentul lor
alveolar, şi de aici este expulzat în timpul ejacularii printr-o contracţie puternica a substanţei
musculare, căreia i se adaugă şi acţiunea muşchilor perineali.
Prostata ar avea rol genital. Extirparea ei, (cel puţin la animale), le reduce capacitatea
reproducatoare.
După vârsta de 20-25 de ani în alveolele prostatice se constituie concreţiuni formate
din straturi concentrice, uneori calcifiate numite simpexioni sau corpi amilacei, care
constituie aşa - numitul "nisip prostatic". Sunt formaţi din proteine (cristale de sparmină) şi
numărul lor creşte odată cu înaintarea în vârstă.
Prostata este o glandă hormonodependentă fiind puternic influenţată de hormonii sexuali.
Prezentă la naştere, ea se dezvoltă "exploziv" la pubertate. În decursul vârstei adulte, lobii
laterali sunt stimulaţi de producţia de testosteron, pe când lobul mijlociu şi glandele
periuretrale stau sub influenţa estrogenilor.
Odată cu înaintarea în vârstă, în condiţii obişnuite, scade producerea de testosteron şi
prostata se atrofiază. Această atrofie senilă interesează întreg organul, atât componenţa
glandulară cât şi cea musulo-conjunctivă.
Dacă odată cu diminuarea secreţiei de testosteron se instalează o creştere a nivelului
estrogenilor, se va produce "hipertrofia de prostată". Aceasta interesează în special glandele
periuretrale şi lobul mijlociu. În schimb o creştere a concentraţei de testosteron produce
cancerul de prostată care cuprinde mai ales lobul posterior.
De aici se desprinde aplicaţ practicăa hormono-influenţării hormonilor prostatei:
adenomul se tratează cu testosteron, iar cancerul cu estrogeni şi castrare.
Prostata prezintă un mare interes medical, deoarece hiperplazia nodulară benignă a
prostatei este o afecţiune obişnuită la bărbaţii vâstnici. Această afecţiune începe spre vârsta de

7
50 de ani şi duce la grade variabile de obstrucţie a colului vezical. Dimensiunile şi activitatea
prostatei sunt reglate de hormonii sexuali.
La majoritatea bărbaţilor prostata se măreşte progresiv (hipertrofie), însă la unii devine
mai fibroasă şi se micşorează (adică suferă un proces de atrofie). Hipertrofia benignă a
prostatei afectează o mare proporţie de bărbaţi vârstnici şi, reprezintă o cauză obişnuită de
obstrucţie vezicală, care duce la nictiurie (necesitatea de a urina frecvent în timpul nopţii),
disurie (dificultate sau durere în timpul urinării) şi nevoia urgentă de a urina. Prostata mărită
de volum proemină în vezica urinară, împiedicând fluxul urinar prin ridicarea orificiului
uretral intern deasupra planşeului vezicii şi prin alungirea şi distorsiunea uretrei prostatice.
Uneori creşterea excesivă a prostatei interesează în special lobul median şi constituie
un mecanism asemănător unei valvule dispusă în dreptul orificiului uretral intern. Ca urmare
când bolnavul face eforturi pentru a urina, obstrucţia orificiului vezical se accentuează. Pentru
efectuarea micţiunii muşchii vezicali se hipertrofiază.
Ulterior, apare dilataţia vezicii urinare şi, retrograd, a căilor urinare (ureter şi bazinet).
O parte din urină continuă să stagneze în vezică şi după micţiunea fiziologică, fapt ce produce
infecţia urinară sau şi calculi vezicali. Dacă nu se intervine chirurgical, infecţia poate să
determine pielocistite sau nefrite ascendente, cu prognostic grav. De aceea se impune
îndepărtarea hipertrofiei de prostată pe cale chirurgicală (prostatectomie). Faţa posterioară a
prostatei este palpabilă prin rect. Numai peretele anterior al rectului şi septului rectovezical
despart degetul înmănuşat al examinatorului de prostată.
Palparea rectală a prostatei oferă informaţii asupra volumului şi consistenţei acesteia,
de exemplu, o prostată afectată de o tumoare malignă este la palpare dură şi nodulară, în timp
ce în cazul unei prostatite (inflamaţia prostatei) se palpează o prostată mărită de volum,
sensibilă, fluctuentă. În unele cazuri se efectuează masajul prostatei, spre a obţine lichid
prostatic pentru examenul microscopic şi bacteriologic.
Poziţia prostatei faţă de structurile anatomice din jur depinde de starea vezicii, dacă
este plină sau nu. O vezică plină deplasează prostata în jos, astfel încât ea este mai uşor
palpabilă; ca urmare, un examinator neavertizat sau necunoscător poate presupune că prostata
este hipertrofiată pentru că se palpează atât de uşor, deşi în realitate ea este normală.
Deşi iniţial a fost considerată o glandă cu secreţie exclusiv externă, în ultimii ani au
fost descoperiţi compuşi de secreţie internă prostatică.Secreţia externă reprezintă 20-25% din
lichidul seminal spermatic, iar cea internă cuprinde mai mulţi compuşi printre care amintim:
antigenul specific prostatic (PSA), de natură glicoproteică, gamma-seminoproteina, antigenul
specific membranar prostatic, fosfataze acids, prostaglandine, enzime proteolitice, fi-
brinolizine, electroliti, acid citric, fructoză.

8
 CAPITOLUL III
ADENOMUL DE PROSTATĂ

3.1. Noţiuni de anatomopatologie

Adenomul de prostată se prezintă sub aspectul unei formațiuni tumorale de formă
sferică, cu greutatea cuprinsă între 50 și 100 grame, de dimensiune variabilă alcătuită din doi
sau trei lobi (un lob median și doi lobi laterali). Pe secțiune, în regiunea centrală poate fi
observată prezența unor noduli de dimensiuni reduse, multipli, care formează țesutul
glandular, iar la periferie se poate observa prezența unei capsule fibromusculare. În funcție de
localizarea formațiunii tumorale la nivelul prostatei se deosebesc două forme morfopatologice
de adenom, fiecare având două denumiri: forma subvezicală sau subsfincterică și forma
intravezicală sau episfincterică.
La efectuarea examenului microscopic, în structura formațiunii tumorale se poate
observa prezența elementelor care intră în componența țesutului glandular, conjunctiv sau
muscular. În structura adenomului prostatic poate fi identificată prezența unor numeroși lobuli
adenomatoși alcătuiți din multiple glande voluminoase bogate în secreții proteice și
simpexioni. Formațiunea tumorală este alcătuită din epiteliu cubic sau cilindric, cu citoplasmă
clară, asemănătoare glandei prostatice normale. Stroma glandulară este alcătuită din
numeroase fibre musculare netede, celule musculare și fibre conjunctive. La nivelul canalelor
glandei prostatice și a canalelor ejaculatoare se pot observa aspecte de metaplazie
pavimentoasă
Nu se cunoaşte în mod precis cauza hipertrofiei porţiunii craniale a prostatei. Au fost
invocaţi mai mulţi factori :
 congestia venoasă pelvină;
 ateroscleroza;
 inflamaţiile cronice ale prostatei;
 excesele sau absenţa sexuală.
În cazul aterosclerozei s-a crezut că arterele prostatei caudale fiind afectate, procesul va
avea ca urmare atrofia acesteia, în vreme ce prostata cranială, bine vascularizată, se va
dezvolta mai amplu, ducând la hipertrofie.
Mai plauzibilă este ipoteza care corelează apariţia adenomului de perturbarile hormonale
legate de vârstă.

6 Angelescu Nicolae,Tratat de patologie chirurgicală,Editura medicală, Bucureşti,2001, p.2915

9
 În acest sens se ştie că evoluţia, dezvoltarea şi secreţia prostatei, ca şi a veziculelor
seminale, sunt sub dependenţa hormonală hipofizo-testiculară. Hipofiza (sub dependenta
neuro-hipotalamică) secretă gonadotrofinele A şi B .
Gonadotrofina A, hormon foliculino-stimulant, are sub dependenţă tubii seminiferi
(celulele Sertoli) şi determină hipertrofia prostatei craniale.
Gonadotrofina B controlează dezvoltarea şi activitatea celulelor Leydig, ce stimulează
secreţia androgenică.
Involuţia testiculară legată de vârstă rupe echilibrul hormonal, lasând să predomine
secreţia estrogenică, ceea ce va duce la hipertrofia prostatei craniale.
Cu toate progresele şi argumentele aduse în sprijinul patogeniei hormonale a adenomului,
tratamentele endocrine încercate nu au dus la nici un rezultat terapeutic valabil.
3.2. Noţiuni de fiziopatologie
Adenomul prostatic reprezintă un obstacol permanent în evacuarea urinară. Ca
rezultat, presiunea în vezică creşte de la 20-40 la 50-100 cm H2O. Detrusorul se va
hipertrofia, în încercarea de a învinge obstrucţia instalată. Va apare deci într-o primă etapă
hipertrofia detrusorului. Iniţial, toată urina din vezică va fi evacuată, pentru ca mai apoi,
compensarea prin hipertrofie să nu mai fie eficientă, şi va apare rezidiul vezical, deci urina ce
nu poate fi evacuată din vezică în actul micţiunii.
Iniţial minor, el va creşte treptat, odată cu decompensarea vezicală. Pe plan clinic, va
apărea disuria şi polakiuria şi scăderea forţei jetului urinar datorită obstacolului, datorită
iritaţiei cervicale determinată de adenom, şi datorită scăderii timpului de umplere vezicală
prin apariţia rezidiului. în această etapă, aspectul endoscopic este reprezentat de formarea de
celule şi coloane descrise anterior.
Dacă obstrucţia nu devine completă, determinând aşa numita retenţie completă de
urină, rezidiul va creşte progresiv, până când va atinge capacitatea fiziologică a vezicii
urinare, deci 300-350 ml. Până în această etapă, putem vorbi de rezidiu rezidiu fără distensie,
pentru că vezica nu şi-a depăşit capacitatea.
Ulterior, vezica decompensată se va destinde progresiv, acceptând un rezidiu din ce în
ce mai mare, până va ajunge la capacitatea anatomicăa organului. Aspectul clinic în această
etapă, de rezidiu cu distensie este reprezentat de aşa-numitul „glob moale" în fapt vezica
destinsă, cu urinace nu poate fi evacuată prin micţiune.
Clinic, se manifestă ca o tumoră hipogastrică reprezentată de vezica urinară cu situaţie
mediană sau nu, nedureroasă şi de consistenţă moale.

10
7 Angelescu Nicolae,Tratat de patologie chirurgicală,Editura medicală, Bucureşti,2001, p.2915
Se deosebeşte de retenţia completă de urină care se manifestă clinic drept glob vezical
tare, median, dureros şi sensibil la palpare.
Retenţia incompletă de urină cu distensie vezicală, are ca semne endoscopice aspectul
de vezică cu celule şi coloane, sau diverticuli mari, iar datorită distensiei poate apărea refluxul
vezicoureteral, ureterohidronefroza bilaterală şi simetrică (ce o deosebeşte de cea frecvent
unilaterală din cancerul prostatic). Ca aspect clinic particular, în această etapă, se instalează
falsa „incontinenţă de urină", sau „micţiunea prin prea plin", de fapt pierderea necontrolată a
cantităţii de urină ce ajunge în vezică şi depăşeşte capacitatea organului. Clasicii descriau
acest mecanism foarte plastic şi sugestiv comparându-l cu un pahar de apă plin în care mai
turnăm câteva picături, ce se vor prelinge afară. Pe plan epurator, distensia aparatului urinar se
va manifesta ca insuficienţă renală.

11
8 Angelescu Nicolae,Tratat de patologie chirurgicală,Editura medicală, Bucureşti,2001, p.2915
CAPITOLUL IV
SIMPTOMATOLOGIE

4.1.Simptome adenom prostată

Principalele semne ale adenomului de prostată sunt reprezentate de modificările
fluxului urinar, care se subţiază, este întrerupt în repetate rânduri, iar la sfârşitul micţiunii,
urina este eliminată sub formă de picături.
Urinatul este însoţit de durere şi senzaţie de usturime. Frecvenţa urinărilor creşte în
special în timpul nopţii (nicturia). Nevoia de a urina devine din ce în ce mai puternică, fiind
percepută de pacient ca fiind imperioasă, unii bărbaţi putând urina involuntar cantităţi mici de
urină. Pe măsură ce prostata se măreşte, vezica urinară nu se mai goleşte complet, ducând la
creşterea riscului infecţiilor tractului urinar. Dacă apar leziuni ale tractului urinar, hematuria
(cantităţi de sânge în urină) poate fi de asemenea prezentă.
Semnele clinice sunt reprezentate de semnele insuficienţei renale,paloare, anemie,
HTA, pericardită, inapetenţă, greţuri, vărsături, tulburări neurologice, agitaţie, somnolenţă,
neuropatii, până la comă uremică.
Datorită obstrucţiei şi disuriei, presiunea intraabdominală în momentul micţiunii
creşte, putând apare hemoroizi, hernii, tulburări de evacuare rectală. De reţinut că în faţa unui
pacient cu adenom prostatic şi hernie, sau hemoroizi, întotdeauna trebuie rezolvată cauza şi
mai apoi efectul, deci se va începe cu adenomul prostatic.
Diagnosticul pozitiv se bazează pe :
Manifestările clinice – identificate la consultul urologic:
 senzaţia de greutate perineală sau rectală după poziţia sezândă prelungită;
 dureri sacrate sau sacroiliace, dureri la nivelul glandului;
 scurgeri uretrale după defecaţie;
 hemospermii;
 hematurii, mai ales cu caracter iniţial;
 polakiurie în a doua jumătate a nopţii şi care evoluează în crize;
 incontinenţa de urina;
 manifestări de insuficienţă renală cronică;
 retenţie acută de urină;
Tuşeul rectal, întotdeauna bimanual, arată :
 formaţiune tumorală, bine delimitată, fără şanţ median, de consistenţă elastică, cu
suprafaţa netedă, nedureroasă, ce proemină pe peretele anterior al rectului;

12
9 Angelescu Nicolae,Tratat de patologie chirurgicală,Editura medicală, Bucureşti,2001, p.2915
 peretele rectal nu aderă la formaţiune;
 lobii pot avea dezvoltare inegală;
 există situaţii când la tactul rectal nu se percepe adenomul, cu toate ca suferinţa clinică
este caracteristică şi apare la „vârsta adenomului”.
 uretrocistoscopia şi mai ales cistografia urografică pot evidenţia existenţa lobului
median.
 diferenţierea de o prostatită acută este relativ uşoară, date fiind antecedentele
infecţioase, starea febrilă, durerea şi sensibilitatea glandei la tactul rectal.
Mai dificilă este problema diferenţierii unor noduli de adenomită de cei canceroşi.
Pentru noduli neoplazici ar pleda duritatea lemnoasă, evoluţia rapidă şi vârsta pacienţilor.
Într-un stadiu avansat al bolii, trebuie un efort din partea bolnavului pentru a mai putea
urina. Netratată, hipertrofia prostatei, această tumora benignă, devine cu timpul o boală destul
de gravă, ce-l poate răpune pe bolnav.
Orice bărbat care observă scăderea presiunii şi subţierea jetului urinar să intre la
bănuială, sa consulte medicul, care, prin anamneză şi un simplu tuşeu rectal, poate pune capăt
acestei maladii. Obişnuirea cu boala poate avea un final dramatic: adenomul avansează, apar
hemoragii repetate, infecţii şi insuficienţă renală şi cardiopulmonară finală.
Evoluţia simptomatologiei poate fi clasificată în 3 stadii clinice:
 faza de tulburări premonitorii ce se caracterizează prin tulburări moderate ale micţiunii
 faza de stagnare vezicală dar fără distensie – se instalează polachiuria în special cea
nocturnă. Se agravează disuria, aceasta însoţiindu-se de scăderea forţei jetului urinar, greutate
în iniţierea micţiunii şi prelungirea timpului de urinare, contracţia suplimentară a muşchilor
abdominali;
 faza de stagnare cu distensie vezicală – la simptomele prezente se asociază
imperiozitate micţională cu pierdere involuntară de urină, stare generală influenţată şi ulterior
semne de instalare a insuficienţei renale.

10AngelescuNicolae,Tratat de patologie chirurgicală, Editura medicală,Bucureşti,2001, p.2920

13
 CAPITOLUL V
INVESTIGAŢII DE LABORATOR

5.1.Examen clinic
Diagnosticul adenomului de prostată se stabileşte în urma examinării clinice şi a
investigaţiilor paraclinice.
În urma anamnezei (discuţiei cu pacientul) riguroase şi complete se poate identifica
prezenţa adenomului de prostată.
Examinarea clinică de către medic începe cu un control general, în special examinarea
hipogastrului, a regiuni lombare şi a organelor genitale precum şi a tuşelui rectal, iar
examenul urinei la emisie trebuie să fie văzut de către medic.
La examenul obiectiv local constatăm:
 La tuşeul rectal (efectuat de preferinţă cu pacientul pe masa ginecologică după ce a
fost invitat să îşi golească vezica urinară pentru a efectua palpare bimanuală) se constată o
prostată mărită în volum (4-5 cm în medie) cu şanţ median şters, suprafaţă regulată, margini
bine delimitate, consistenţă ferm-elastică, nedureroasă la palpare, mobilă faţă de ţesuturile din
jur.
Tuşeul este important atât pentru a aprecia dimensiunile prostatei cât şi pentru
diagnosticul diferenţial cu cancerul de prostată cu care nu de puţine ori poate coexista adenom
de prostată.
 Palparea hipogastrică poate decela prezenţa globului vezical – formaţiune hipogastrică
bine delimitată de consistenţă elastică ce poate ajunge până la nivelul ombilicului ce prezintă
matitate la percuţie.
Cei mai mulţi dintre pacienţii care solicită un tratament pentru hipertrofie benignã de
prostatã, o fac din cauza necazurilor pe care le aduc simptomele, care le afecteazã calitatea
vieţii. De aceea, atenţia trebuie îndreptată spre cuantificarea acestor simptome, atât pentru a
determina severitatea bolii, cât şi pentru a stabili rezultatele tratamentului.
Ameliorarea sau dispariţia simptomelor este singurul rezultat important pentru
pacienţi. Ei nu sunt interesaţi de detalii ca fluxul urinar, presiunea detrusorului sau factori de
rezistenţă uretralã.
Dând un rol central simptomelor în hipertrofia benignã de prostatã este important a
avea instrumente de evaluare a acestor simptome şi de a urmãri pacienţii în timp, pentru a
determina atât progresia bolii, cât şi tratamentul adecvat.

14
11AngelescuNicolae,Tratat de patologie chirurgicală, Editura medicală,Bucureşti,2001, p.2920

5.2. Examen de laborator

Analizele generale ale sângelui (hemoleucograma și biochimia) sunt utile pentru
aprecierea stării generale a bolnavului în vederea efectuării intervenției chirurgicale. În cazul
instalării uremiei apare alterarea funcției renale prin creșterea valorilor ureei și a creatininei.
Hemoleucograma pentru a stabili gradul de anemie sau eventualele infecţii cu
leucocitoză. Coagulograma este obligatorie la orice intervenţie chirurgicală.
Ureea şi creatinina serică pentru a decela pacienţii cu insuficienţă renală obstructivă.
Examenul de urină şi urocultura pentru decelarea pacienţilor cu infecţie urinară
asociată adenom de prostată. Fosfataza acidă prostatică (PAP).Antigenul prostatic specific
(PSA).
Determinarea antigenului prostatic specific (PSA).
PSA este o glicoproteinã care provine numai din epiteliul prostatic, de aceea ea este
produsã atât de ţesutul benign, cât şi de cel malign.
Valoarea normală este 0 – 4 ng/ml.
PSA-ul variazã în funcţie de greutatea prostatei şi vârstă . Interpretarea valorilor
antigenului prostatic specific:
 0.5-4 ng/ml → normal;
 4-10 ng/ml → 20% şanse de adenocarcinom;
 > 10 ng/ml → peste 50% şanse de adenocarcinom;
 creştere >20%/an → se impune biopsia prostaticã.
Nivelul seric al PSA prezintã o tendinţã de creştere cu vârsta. De aceea, este necesarã
ajustarea valorii normale a PSA în funcţie de vârstă.
Examenul macroscopic (cu ochiul liber) al urinei este sugestiv. Prezența unei urini
tulburi poate sugera existența reziduului postmicțional la nivel vezical, apariția litiazei
vezicale sau distensia globală a aparatului urinar. Prezența unei urini închise la culoare poate
indica apariția hematuriei, complicație a adenomului de prostată.
Explorări paraclinice, electrocardiograma, testele de coagulare, glicemia, probele
hepatice şi radiografia pulmonară vor permite un bilanţ general sumar, pentru a evita unele
surprize în evoluţia postoperatorie.
În acelaşi context se înscrie controlul funcţiei renale prin determinarea ureei sanguine,
creatininemiei, ionogramei şi diurezei, date obligatorii înaintea efectuării urografiei.Urografia
standard, fără compresiune, cistografia, cistouretrografia micţională vor permite aprecierea
modificărilor uretero-pielo-renale legate de existenţa adenomului.

15
12AngelescuNicolae,Tratat de patologie chirurgicală, Editura medicală,Bucureşti,2001, p.2920
5.3. Examen radiologic
Radiografia renală simplă și urografia intravenoasă pot indica prezența unor
calculi la nivelul rinichilor, a ureterului, la nivelul vezicii urinare sau a unor zone de
calcificare în interiorul prostatei. Imaginea radiografică sau urografică permite vizualizarea a
numeroși diverticuli de dimensiuni reduse, calculi radioopaci sau radiotransparenți, îngroșarea
peretelui vezical și prezența reziduului vezical post-micțional în interiorul vezicii urinare.
Aspectul caracteristic este acela de vezică de stază, cu dilatarea ureterelor.
Uretrografia de profil – arată alungirea uretrei supramontanale, închiderea unghiului
anterior şi deformarea ei în „lama de sabie”, iar imaginea din faţă evidentiază eventualele
devieri laterale prin dezvoltarea inegală a lobilor laterali. Orice explorare radiologică va fi
precedată de o radiografie reno-abdominală fără substanţă de contrast explorarea
permeabilitatii uretrale prin cateterism trebuie făcută cu cea mai mare prudenţă, datorită
riscului unor leziuni traumatice şi infecţioase.
Ecografia de postată poate indica prezența adenomului prostatic sub aspectul unei
opacități omogene și permite măsurarea volumului tumoral. Ecografia vezicii urinare poate
indica prezența reziduului vezical cu distensie vezicală și apariția eventualelor complicații
precum diverticuli, formațiuni tumorale vezicale sau calculi intravezicali. Ecografia renală
poate indica prezența unor rinichi cu aspect normal sau dilatat, cu sau fără diminuarea
parenchimului renal.
Cistografia este utilă deoarece permite vizualizarea unor aspecte specifice
adenomului prostatic. Din cauza creșterii în dimensiuni a adenomului care duce la ridicarea
trigonului vezical apare aspectul de vezică în dom. Scăderea opacității vezicale semnifică
apariția distensiei de organ. Cistografia permite vizualizarea celulelor care alcătuiesc
formațiunea tumorală, cu aspect de vezică de luptă. De asemenea, cistografia poate evidenția
apariția diverticulilor intravezicali.
Cistoscopia – are indicaţii restrânse: hematurie de etiologie şi origine incertă, piurie
inexplicabilă, simptomatologie de adenom fără ca examenul local să explice suferinţa clinică.
Se pot evidenţia: prezenţa de calculi, tumori vezicale, leziuni ce pot scăpa la examenul
radiologic. Colul vezical nu mai apare circular şi concav, ci este delimitat de o buză
posterioară, convexă şi de doua laterale ( tot convexe, spre lumenul uretral) ce se unesc
anterior, iar în jos se întâlnesc cu extremităţile laterale ale celei inferioare dând aspectul „au
rideau de fenetre”. Orificiile uretrale se văd odată cu buza posterioară a colului vezical (semn
precoce de adenom de prostată).

16
 Uretro-cistoscopia este indicată bolnavilor cu hematurie, pentru identificarea unor
afecțiuni asociate adenomului prostatic și permite măsurarea volumului prostatic.
Debitmetria este o investigație prin care poate fi calculat debitul urinar eliminat în
timpul micțiunii cu aprecierea gradului de obstrucție vezicală. În mod fiziologic durata
procesului micțional este de 17 sau 18 secunde, iar cantitatea de urină eliminată pe secundă
este de 15 ml.

17
13AngelescuNicolae,Tratat de patologie chirurgicală, Editura medicală,Bucureşti,2001, p.2920
CAPITOLUL VI
EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

6.1. Evoluţia
Adenomul de prostată prezintă un tablou clinic variabil de la caz la caz. Fazele de
evoluție sunt următoarele:
Debutul bolii se caracterizează prin apariția semnelor clinice specifice afecțiunii tractului
urinar inferior. Polachiuria este unul dintre primele manifestări clinice ale adenomului de
prostată și este mai frecventă în a doua jumătate a nopții. Disuria sau urinarea dificilă apare
ulterior, pe parcursul evoluției bolii, nu este atât de frecventă ca și polachiuria și se
caracterizează prin micțiune întârziată, lentă, intermitentă, prelungită (cu o durată de peste 15
minute), care necesită efort abdominal din partea bolnavului pentru eliminare, cu întrerupere
lentă, picătură cu picătură.
Bolnavii mai pot acuza durere sau presiune în regiunea pelvină, durere în timpul ejaculării
și erecții dureroase, de intensitate crescută, apărute pe timpul nopții, ameliorate prin urinare.
Durerea lombară poate apărea, agravând tabloul clinic. Durerea lombară apărută în timpul
actului micțional semnifică apariția unei afecțiuni renale (de regulă reflux vezicoureterorenal)
pe fondul hipertrofiei prostatice.
Durerea lombară apărută în timpul micțiunii, însoțită de urină cu aspect tulbure, poate
semnifica apariția cistitei, o infecție joasă de tract urinar, care apare frecvent în cazul
bolnavilor cu adenom de prostată. Există anumite condiții care pot duce la agravarea tabloului
clinic, precum: sedentarismul (poate favoriza staza venoasă la nivelul regiunii pelvine),
reținerea urinei pentru o perioadă lungă de timp, abuzurile alimentare (carne grasă, alcool
etc.), utilizarea îndelungată a unor medicamente precum diureticele, parasimpaticomimeticele.
A doua etapă în cadrul evoluției adenomului de prostată se caracterizează prin apariția
retenției urinare cronice incomplete. În acest caz are loc agravarea polachiuriei, care este mai
intensă și poate apărea nu doar în timpul zilei, ci și noaptea, cu trezirea frecventă a bolnavului
din somn și afectarea considerabilă a calității perioadei de odihnă. Se accentuează durerea sau
senzația de apăsare în regiunea pelvi-perineală. Apare reziduul vezical postmicțional,
reprezentat de prezența unei cantități de apă la nivelul vezicii urinare, care poate ajunge până
la 300 ml, care nu este eliminată în timpul actului micțional (semn de golire incompletă a
vezicii urinare în timpul micțiunii). Reziduul vezical poate fi observat în timpul efectuării
examenului clinic (prin tușeu rectal) sau ecografic.

18
14AngelescuNicolae,Tratatde patologie chirurgicală, Editura medicală,Bucureşti,2001, p.2920
În încercarea de evacuare completă a vezicii urinare, bolnavul depune efort abdominal
care implică contractura musculaturii abdominale. Eforturile abdominale prelungite pot
determina apariția unei hernii inghinale.
A treia etapă în cadrul evoluției adenomului de prostată, pe lângă retenția cronică urinară
incompletă, presupune apariția distensiei vezicale printr-o cantitate crescută de reziduu
vezical care depășește capacitatea totală a vezicii urinare (de 300 ml) . În acest caz apare
necesitatea imperioasă de a micționa și pierderea inconștientă de urină, care duce la apariția
incontinenței urinare.
În a patra etapă de evoluție a adenomului prostatic, pe lângă semnele clinice menționate
în faza anterioară, apare refluxul vezico-renal, urmat de distensia aparatului urinar superior.
Pot apărea semne de insuficiență renală (alterarea stării generale, limbă uscată, paloare
tegumentară, scădere ponderală), semne de insuficiență cardiovasculară (edeme localizate sau
generalizate, creșterea tensiunii arteriale, episoade edem pulmonar acut), consecință a retenției
hidrice și sindrom uremic (caracterizat prin sete, semne de deshidratare și poliurie masivă).
Clinic adenomul de prostată evoluează în trei faze:
 faza de prostatism;
 faza de retenţie cronică fără distensie;
 faza de retenţie cronică incompletă cu distensie.
Faza de prostatism - se caracterizează prin manifestări premonitorii. În mod obişnuit
suferinţa clinică este legată de evoluţia unui adenom ce apare în jurul vârstei de 60 de ani şi
mult mai rar, înainte de acesta, cunoscându-se totuşi cazuri operate în jurul vârstei de 40 de
ani. Polakiuria nocturnă, în a doua jumătate a nopţii, disuria, diminuarea forţei jetului urinar,
marchează debutul afecţiunii. După predominanta şi intensitatea unora din manifestările
simptomatologice, se pot recunoaşte trei forme clinice.
Polakiuria moderată nocturnă (1-2 micţiuni) ce apare în a doua jumătate a nopţii, însoţită
de diminuarea forţei de proiecţie a jetului. Durata micţiunii este mai prelungită. Dimineaţa,
după trezire, apar două micţiuni apropiate, apoi, în cursul zilei, tulburările micţionale dispar.
Acest aspect corespunde de obicei unui adenom mai ferm, de consistenţa unei mingi de
tenis. Evoluţia clinică se caracterizează prin perioade de exacerbări ale polikiuriei nocturne
(4-5 micţiuni) de durată variabilă, legate mai ales de excese alimentare, de ingestia de băuturi
alcoolice, de păstrarea îndelungată a poziţiei şezând, la suprimarea cărora totul intră în normal
sau aproape normal. De cele mai multe ori la aceşti bolnavi se găseşte un adenom de volum
mare, edematos, moale.

19
15AngelescuNicolae,Tratat de patologie chirurgicală, Editura medicală,Bucureşti,2001, p.2920
Suferinţa clinică este dominată de disurie. Controlul rectal arată, de cele mai multe ori, un
adenom mic şi deseori explorările evidenţiază un lob median.
Faza de retenţie cronică, incompletă, fără distensie, sau stadiul II - se caracterizează prin
apariţia rezidului vezical care nu va depăşi capacitatea normală a vezicii urinare. Clinic, pe
lângă manifestările din prima fază, apare polakiuria diurnă, iar ureea sanguină va începe să
crească ajungând la 1g/1.000. Din momentul apariţiei stazei urinare, deci şi a rezidului
vezical, funcţia renală va fi afectată. În afară de manifestările urinare se pot observa :
inapetenţa, anemie, cefalee, ameţeli acuze legate de gradul de insuficienţă renală. Vezica
urinară nu se palpează suprapubian, dar poate fi percepută prin tact rectal bimanual. Cantitatea
de urină restantă după micţiune poate fi evaluată prin sondaj vezical sau poate fi pusă în
evidenţa prin cistografie urografică postmicţională.
În faza de retenţie incompletă cu distensie - rezidul vezical depăşeşte 300 ml, putând
ajunge capacitatea anatomică maximă a rezervorului.
Pe lângă manifestările urinare, apar şi cele de ordin general.
Manifestările urinare. Polakiuria şi disuria se accentuează atât ziua cât şi noaptea.
Bolnavul poate deveni un fals incontinent datorită creşterii rezidului vezical. Falsa incontinenţă
este datorită micţiunii prin prea plin. Aceasta este mai întâi nocturnă, apoi diurnă dar nu apare la
toţi bolnavii din acest stadiu. La examenul regiunii hipogastrice se palpează globul vezical.
Urina, dacă nu este infectată are aspect palid, datorită pierderii puterii de concentrare a
rinichiului. Aceasta este explicaţia şi a unui grad mai mult sau mai puţin accentuat de poliurie.
Manifestări de ordin general. Sunt legate de gradul de insuficienţă renală, se pot
observa paloare, sete, uneori edeme ale membrelor inferioare. Nu rareori se observă apatie,
somnolenţă (forma nervoasă) sau inapetenţă, greaţă, limba uscată. Ureea sanguină poate fi
cuprinsă între 1 şi 3 g % sau mai mult. În cursul evoluţiei unui adenom de prostată sunt frecvent
întâlnite manifestările cardiovasculare. Ele pot fi sistematizate în: cardiopatii ischemice, cu
tulburări de ritm şi de conducere, hipertensiune arterială, insuficienţă cardiacă etc.
Manifestările clinice, care pot determina consultul urologic sunt: senzaţia de greutate
perineală sau rectală după poziţia şezând prelungită, dureri sacrate sau sacroiliace, dureri la
nivelul glandului, scurgeri uretrale după defecaţie, hemospermii, hematurii, mai ales cu caracter
iniţial, polakiurie în a doua jumătate a nopţii şi care evoluează în crize, incontinenţă de urină,
manifestări de insuficienţă renală cronică, retenţie acută de urină. Tuşeul rectal, întotdeauna
bimanual, ne arată: formaţiune tumorală bine delimitată, fără şanţ median, de consistenţă
elastică, cu suprafaţa netedă, nedureroasă, ce proemină pe peretele anterior al rectului.

20
16AngelescuNicolae,Tratat de patologie chirurgicală, Editura medicală,Bucureşti,2001, p.2920
Peretele rectal nu aderă la formaţiune, iar lobii pot avea dezvoltare inegală. Există
situaţii când la tactul rectal nu se percepe adenomul, cu toate că suferinţa clinică este
caracteristică şi apare la ,,vârsta adenomului’’. Uretrociscopia şi mai ales cistografia urografică
pot evidenţia existenţa lobului median. Diferenţierea de o prostatită acută este relativ uşoară,
date fiind antecedentele infecţioase, starea febrilă, durerea şi sensibilitatea glandei la tactul
rectal.
6.2.Prognostic
Adenomul de prostată nu progresează întotdeauna în timp. Comform unui studiu,
simptomele uşoare sau moderate ale adenomului se înrăutăţesc doar în 20% din cazuri odată
cu trecerea timpului , în 20% din cazuri se îmbunătăţesc, restul neprezentând nici o
modificare. Diagnosticată precoce, această afecţiune poate fi tratată cu uşurinţă, simplificând
viaţa pacientului.
Cu toate că adenomul de prostată este o formațiune tumorală benignă, este o afecțiune
destul de severă din cauza afectării progresive a tractului urinar superior cu instalarea în timp
a insuficienței renale.
Prognosticul acestei afecțiuni depinde foarte mult de:
 vârsta bolnavului în momentul apariției bolii (vârsta înaintată se asociază unui
prognostic rezervat);
 stadiul de evoluție al bolii în momentul diagnosticării;
 administrarea la timp a tratamentului corespunzător;
 apariția complicațiilor;
 gradul de afectare a funcției renale;
 coexistența altor afecțiuni inflamatorii la nivelul prostatei;
 reziduu vezical peste 50 ml (prognostic rezervat);
 valorile PSA peste 1, 4 ng/ml se asociază unui prognostic sever.

21
17AngelescuNicolae,Tratat de patologie chirurgicală, Editura medicală,Bucureşti,2001, p.2920
CAPITOLUL VII
TRATAMENT ŞI COMPLICAŢII

7.1. Tratament
Planificarea unei forme de tratament, şi în final a intervenţiei chirurgicale diferă de la
pacient la pacient, în funcţie de evoluţia bolii, de severitatea simptomatologiei şi de prezenţa
complicaţiilor. În prezent, se apreciază că din totalul bărbaţilor de 40 de ani care s-ar
presupune că ar ajunge la 80 de ani, 30-40% vor trebui operaţi pentru BPH.
Indicaţiile absolute pentru instaurarea unei forme de tratament sunt:
 simptomatologie obstructivă severă şi complicaţiile acesteia (hernii, hemoroizi etc);
 retenţie incompletă de urină cu rezidiu vezical>50 ml;
 distensia aparatului urinar superior - ureterohidronefroza;
 insuficienţa renală obstructivă;
 retenţia completă de urină;
 litiaza vezicală secundară;
Indicaţiile relative pentru tratamentul BPH sunt:
 simptpmatologie de tip „prostatism";
 hematuria macroscopică episodică;
 infecţiile urinare persistente.
Instituirea tratamentului, reprezintă o decizie dificilă pentru pacient şi medic, dar în
vederea ameliorării calităţii vieţii mulţi pacienţi preferă precocitatea acestei decizii. în ultimii
ani, asistăm la o explozie a soluţiilor terapeutice noi, nechirurgicale, sau minim invazive, care
au îndepărtat tot mai mulţi pacienţi de sala de operaţie.
7.1.1. Tratamentul medicamentos
Tratamentele medicale încercate nu fac decât să amelioreze unele tulburări
funcţionale, în contextual unor puseuri congestive pelvine care exacerbează polakiuria şi
disuria, fără să influenţeze evoluţia adenomului. Printre cele mai răspândite şi cunoscute sunt
băile calde pelvine, urmate de microclisme cu antipirină (1 g antipirină la 70 g apă caldă),
supozitoare (după formula: ichtiol 0,25 g, papaverină 0,04 g,excipient q.s. pentru un
supozitor), aplicate seara, înainte de culcare. Se mai utilizează preparate ce conţin extracte
orhitice şi prostatice desalbuminate (Prostamen, Prostagut) sau extracte din produse vegetale
(Pygeum africanum) sub diverse denumiri (Tadenan, Harzol, Bazoton).

22
18AngelescuNicolae,Tratat de patologie chirurgicală, Editura medicală,Bucureşti,2001, p.2920

În acelaşi context se înscriu evitarea poziţiei şezând prelungite, a frigului, a umezelei,

a picanteriilor, a băuturilor alcoolice şi a apelor minerale.
Tratamentul medical reprezintă de obicei prima alegere terapeutică, în adenomul de prostată,
se folosesc următoarele clase de medicamente:
Alfa-blocante, sunt eficiente datorită prezenţei receptorilor adrenergici la nivelul
colului vezical. Aceştia sunt receptori alfa-1 şi prin stimulare produc contracţie, amplificând
obstrucţia cervico-prostatică. În diferite studii s-a demonstrat ca debitmetria se ameliorează cu
30-50%, iar scorul simptomatic scade cu 30-70%, ceea ce Ie-a certificat eficienţa. Totuşi,
ameliorările asemănătoare ale pacienţilor trataţi cu placebo, lasă loc unor semne de întrebare.
Alfa-blocantele folosite în tratamentul se pot clasifica după cum urmează:
 nonselective - fenoxibenzamina: 10 mg x 2/zi;
 blocante „alfa 1" Prazosin - 2 mg * 2/zi;
Alfuzosin - 2,5 mg x 3/zi;
Indoramin - 20 mg x 2/zi;
 blocante „alfa 1" cu acţiune de lungă durată
Terazosin - 5-10 mg/zi
Doxazosin (Cardura) - 4-8 mg/zi
 blocante „alfa 1-a" - selective
Tamsulosin (Omnic) - 0,4-0,8 mg/zi
Dintre acestea, blocantele selective (Tamsulosin) sunt cele mai eficiente, se administrează
uşor şi au intrat în rutina serviciilor urologice.
Dacă pacientul nu remarcă nici o ameliorare a simptomatologiei după 8 săptămâni de
tratament, acesta trebuie întrerupt. Efectele secundare (cefalee, ameţeli, hipotensiune
ortostatică, astenie, ejaculare retrogradă) apar la 4-10% din pacienţi şi impun rareori
întreruperea tratamentului.
Inhibitoarele de 5-alfa reductază (dutasterid, finasterid) sunt capabile de reducere a
volumului prostatic, deci mai eficiente în cazul prostatelor mari, şi de ameliorare a
simptomatologiei. Efectele secundare sunt minime, dar beneficiul maxim este atins după o
perioadă medie de 6 luni de tratament. Este important de reţinut faptul că această terapie
scade valorile PSA, iar interpretarea acestora impune anumite precauţii. Combinaţia dintre
alfa-blocante şi inhibitoarele de 5-alfa reductază pare a fi benefice conform studiilor efectuate
până în prezent.

23
19AngelescuNicolae,Tratat
de patologie chirurgicală, Editura medicală,Bucureşti,2001, p.2920
7.1.2. Tratament hormonal
Tratamentul hormonal - se bazează pe dependenţa hormonală a prostatei, reducerea
stimulării testosteronice prin scăderea sintezei sau inhibarea transformării în
dihidrotestosteron, cât şi tratamentul estrogenic fiind verigile de acţiune terapeutică.
Dihidrotestosteronul (DHT), rezultat din testosteron sub acţiunea 5-alfa-reductazei
este forma activă la nivelul celulei prostatice.
Finasterida (Proscar), este un inhibitor de 5-alfareductaza ce acţionează prin reducerea
concentraţiei de DHT, şi implicit scade volumul prostatic cu peste 30% din cel iniţial, cu
debitmetrie ameliorată. Se administrează oral, în doza de 5 mg/zi, iar efectele favorabile se
observă după 6 luni de tratament susţinut. Administrarea uşoară şi eficientă au inclus
Finasterida în arsenalul uzual al urologului.
Mepartricina (Ipertrofan), este un inhibitor al reabsorbţiei estrogenilor, acţionând
prin restabilirea raportului estrogeni/testosteron. în acelaşi timp, drogul scade concentraţia
serică a estrogenilor cât şi la nivelprostatic, antagonizându-le efectele locale şi deci
hiperplazia stromei. Se administrează în doza de 40 mg / zi, nu are efecte adverse şi este ieftin
si uşor tolerat.
Tratamentele hormonale încercate nu şi-au justificat utilizarea.Androgenoterapia
determină hipertrofia prostatei şi poate să biciuiască unele cancere oculte, de aceea
aplicarea lor este interzisă. Folosirea estrogenilor, chiar în doze mici, nu-şi găseşte justificarea
datorită tulburărilor secundare induse (sexuale, cardiace sau hepatice).Progestativele de
sinteză (Depostal) nu au îndreptăţit speranţele.
7.1.3. Tratament chirurgical
Cu toate ca cele mai bune rezultate se obţin la pacienţi rezistenţi, cu urini clare şi uretra
permeabilă, indicaţiile operatorii sunt de cele mai multe ori puse în contextul unor
complicaţii.
Indicaţii de necesitate :
 retenţiile acute de urină se repetă tot mai frecvent;
 retenţiile cronice complete hematuriile de origine prostatică ce antrenează retenţii de
urină şi se stăpânesc greu;
 adenomite;
 rezidu este limpede peste 100 ml;
 rezidu vezical infectat (indiferent de volum);

24
20AngelescuNicolae,Tratatde patologie chirurgicală, Editura medicală,Bucureşti,2001, p.2920
 adenom cu noduli duri ce ridică suspiciunea degenerării maligne sau a coexistentei
unui adenom cu cancerul de prostată.
Indicaţiile de protejare a aparatului urinar superior :
 distensia cronică a vezicii urinare;
 vezica „forţată” cu celule multiple sau diverticuli vezicali asociaţi unei disurii marcate;
 litiază vezicală asociată;
 alterarea progresivă a probelor funcţionale renale;
 dilataţii ale aparatului urinar superior verificate urografic.
Indicaţii relative :
 importanţa tulburărilor funcţionale sau exacerbarea acestora la abaterea de la regimul
recomandat;
 persistenţa suferinţei clinice cu tot tratamentul medical respectat de către pacient;
 polakiuria şi micţiunile imperioase ce împiedică o viaţă socială normală, dorinţa
bolnavului.
Se întelege că indicaţiile operatorii vor impune un bilanţ general al stării de sănătate a
bolnavului cu accentul pe aparatul cardiovascular, respirator, ficat, sistem nervos.
Intervenţia chirurgicala în doi timpi, cu toate că nu mai are frecvenţa de altădată, poate fi
păstrată cu indicaţii restrânse cum ar fi vârsta înaintată, marii infectaţi sau la cei cu distensie
urinară. Cistotomiei definitive i se preferă astăzi sondele autostatice de tip Foley ce trebuie
bine întreţinute şi schimbate periodic.
Pentru cei mai mulţi bărbaţi cu prostată foarte extinsă, intervenţiile chirurgicale pot
ameliora simptomele, însă există atât riscuri cât şi beneficii privind fiecare tip de operaţie.
 Chirurgia Laser - Această procedură foloseşte vaporizarea cu laser pentru a distruge
ţesutul de prostată, făcându-se numai sub anestezie generală;
 Rezecţia transuretrală a prostatei (TURP) - Aceasta este cea mai comună intervenţie
chirurgicală pentru o prostată extinsă, fiind considerată că aduce cea mai mare reducere a
simptomelor;
 Incizia transuretrală a prostatei (TUIP) - Procedura presupune realizarea de reduceri
ale prostatei, în loc de eliminarea ţesutului de prostată;
 Prostatectomie - Principala indicaţie a prostatectomiei este cancerul de prostată, atunci
când el n-a invadat încă ţesuturile învecinate. Această operaţie se face sub anestezie generală
sau spinală, iar recuperarea poate dura câteva săptămâni.

25
21AngelescuNicolae,Tratat de patologie chirurgicală, Editura medicală,Bucureşti,2001, p.2920
Intervenţia chirurgicală, cistomiei definitive i se preferă astăzi sondele autostatice de tip
Foley ce trebuie bine întreţinute şi schimbate periodic.

Tratamentul chirurgical are două metode de rezolvare: adenomectomia deschisă, şi cea

endoscopică.
Adenomectomia, intervenţie benignă s-a impus ca singura soluţie terapeutică eficace.
Anestezia la stabilirea indicaţiilor anesteziei, va trebui să se aibă în vedere vârsta, starea
aparatului respirator şi cardiovascular, precum şi statusul nutriţional al bolnavilor.
Indiferent de felul anesteziei (rahidiană, peridurală sau intubaţie orotraheală), va trebui ca
bolnavul să fie bine oxigenat în timpul intervenţiei şi să se evite instabilitaţile hemodinamice,
greu suportate de către vârstnici.
Căile de abord chirurgical căile de abord sunt numeroase:
 transvezicală;
 retropubiană;
 perineală;
transuretrală.
Preferinţele pentru una sau alta din ele sunt legate de obişnuinţa operatorului, tehnica
aplicată şi starea bolnavului.
Calea transvezicală suprapubiană – prin incizia verticală sau transversală la tegument,
este cea mai întrebuinţată.
După importanţa inciziei vezicii, se descriu două categorii de adenomectomii:
 adenomectomia cu incizie vezicală minimă;
 adenomectomie cu vezica larg deschisă, în care operaţia şi hemostaza se efectuează
sub control vezical.
Calea retropubiană are avantajul abordului direct al adenomului prin secţiunea
transversală a capsulei prostatice, este dificilă la obezi şi nu dă garanţii pentru efectuarea unei
hemostaze, cavitatea vezicală nefiind bine expusă. Fistulele urinare sunt dificil de tratat, iar
osteitele pubiene şi nevritele obturatorii pot antrena infirmităţi mari.
Calea perineală – este bine tolerată şi are indicaţii la marii obezi şi la bolnavii fragili.
Este grevată de riscul lezării rectului în timpul intervenţiei, iar tardiv, de fistulele urinare şi
procentaj mare de incontinenţă de urină.
Rezecţia endoscopică – permite ablaţia tumorii fără incizie hipo-gastrică sau perineală.
Fără o tehnică bine pusă la punct metoda este grevată de mari riscuri (căi false, hemoragie,

26
perforaţie vezicală, rezec-ţii incomplete) şi nu permite tratarea unei afecţiuni vezicale
concomitente.
Motivele expuse par să justifice reticenţa faţă de utilizarea acestui mod de rezolvare. Ca
urmări tardive se menţionează: incontinenţa de urină şi persistenţa polakiuriei. În condiţiile
actuale, se pare că rezecţia transuretrală îşi păstrează indicaţia în contextul unor adenoame
mici, disectozante. Principiul rezecţiei endoscopice constă în extirparea adenomului prostatic,
sub control optic, folosind un instrumentar adecvat, cistoscoape, rezectoscoape, prin
electrorezecţie şi electrocoagulare de hemostază sub irigaţie permanentă cu lichid steril, de
preferat izoton. Limita distală a rezecţiei este reprezentată de veru montanum, iar cea laterală
de fibrele capsulare.
Optiunile de bază ale tratamentului chirurgical sunt intervenţiile minim invazive
(endoscopice), reprezentate de rezecţia (TURP) sau incizia (TUIP) transuretrala a prostatei, şi
operaţia clasică („deschisă"), numită adenomectomie.
TURP este intervenţia de elecţie în majoritatea cazurilor (peste 90%) cu volum
prostatic mai mic de 60 - 80 ml. Principalele avantaje ale intervenţiilor endoscopice sunt
riscul mai mic de sângerare intra şi postoperator şi durata semnificativ mai mică de
spitalizare. Există însă o complicaţie rară, dar gravă, specifică acestui tip de intervenţie,
numită sindrom TUR, care are la bază intrarea în cantitate mare a lichidului de lavaj (apa
sterilă) în circulaţia generală.
Rezecţia transuretralã a prostatei se efectueazã cu pacientul în poziţie de litotomie, cu
coapsele ridicate la 45o faţă de orizontalã şi gambele aşezate pe suporturile Lloyd-Davis.
Perna diatermicã este aşezatã fie sub sacru, fie pe coapsã.

Urologul trebuie sã se asigure cã instrumentarul endoscopic este în bune condiţii de

funcţionare. De asemenea, trebuie să avem instrumentar de rezervã steril pentru orice
eventualitate. Orice defecţiune a aparaturii endoscopice ce nu poate fi remediat imediat, poate
determina un dezastru intraoperator cu consecinţe grave pentru bolnav.

27
21AngelescuNicolae,Tratatde patologie chirurgicală, Editura medicală,Bucureşti,2001, p.2920
Dupã ce pacientul a fost poziţionat corect, se badijoneazã cu iod organele genitale,
perineul, jumãtatea inferioarã a abdomenului şi treimea superioarã a coapselor, dupã care se
drapeazã câmpul operator.
Pentru prostatele medii şi mari – în general la adenomul peste 30 grame – rezecţia s-a
desfăşurat în hipopresiune folosind drenajul suprapubian în timpul operaţiei, prin
trocardizarea vezicii.
Aceastã tehnică creeazã posibilitatea unei rezecţii mai rapide în condiţii de lucru mai
bune. Holmquist şi colab. Se compară rezecţia în hipopresiune folosind rezectoscopul dublu
curent Iglesias cu drenajul suprapubian şi remarcă o scădere a duratei operaţiei cu 1/3 şi,
implicit, a ratei complicaţiilor dacă se foloseşte drenajul suprapubian.
Înainte de a începe rezecţia propriu-zisă, uretra trebuie lubrefiatã bine cu gel steril sau
ulei de glicerinã steril, iar calibrul uretrei trebuie adaptat la instrumentarul endoscopic. Acest
lucru se realizeazã fi prin dilatarea uretrei cu bujii metalice până la calibrul 30 Ch, fie prin
uretrotomie internă Otis.
Criochirurgia – ablaţia adenomului prin congelare, în ideea unor manevre de scurtă
durată, la fragili urinari, nu a îndreptăţit speranţele. Pentru că nu totdeauna fragmentele
congelate pot fi manevrate uşor. Infecţiile urinare şi mai ales eventualitatea unor intervenţii
secundare, ca şi unele spitalizări de lungă durată au făcut ca utilizarea acestui procedeu să fie
privită cu multă reticenţă.
7.2. Complicaţii
Retenţia de urină poate surveni în oricare din fazele evolutive ale adenomului de
prostată. Considerată de unii ca un incident, retenţia acută poate fi urmată de serioase
consecinţe ca eclatarea vezicală şi uremia acută. Poate să apară în mod brusc sau să fie
precedată de accentuarea disuriei. Excesele alimentare, a băuturilor alcoolice, umezeala,
intemperiile, sunt factori care pot duce la retenţia acută de urină. Bolnavul devine agitat,
acuza dureri hipogastrice, tenesme vezicale şi rectale. Senzaţia de micţiune imperioasă
accentuează şi mai mult starea de nelinişte a bolnavului. Uneori se pot elimina câteva picături
de urină. Vezica rămâne plină.
Odată retenţia acută apărută, va impune unul din gesturile terapeutice în funcţie de
existenţa complicaţiilor şi a coexistentelor morbide: deblocarea farmacodinamică, puncţie
suprapubiană, cistotomie suprapubiană. Alegerea fiecărui procedeu se va face în funcţie de
locul unde este surprins bolnavul, de dotarea şi de condiţiile existente. Cum cel mai frecvent
utilizat este cateterismul uretro-vezical va trebui să avem în vedere posibilităţile evolutive ale

28
unei retenţii acute de urină, după rezolvarea accidentului de retenţie: reluarea micţiunilor,
bolnavul reintrând în faza evolutivă în care era înainte de episodul acut; să treacă eventual
faza de prostatism în una din fazele cu retenţie cronică incompletă de urină; accidentele de
retenţie acută să se repete tot mai frecvent; să devină un bolnav cu retenţie cronică completă.
Retenţiile cronice incomplete de urină sunt considerate modalităţi şi faze evolutive ale
adenomului.
Hematuria în general, adenomul de prostată nu sângerează prea des, ceea ce impune
prudenţa în interpretarea originii acesteia. Hematuria de origine prostatică este de obicei
iniţială, indoloră, redusă cantitativ, dar poate fi şi abundentă, cu caracter total. Ea provine din
rupturile vasculare ale mucoasei care acoperă adenomul, sau poate să apară după un
cateterism evacuator. Hematuria cu caracter total trebuie considerată ca o complicaţie şi
necesită explorări cât mai complete (cistoscopie, urografie etc.) pentru a se preciza originea şi
natura ei. Prin abundenţa sau retenţie acută cu cheaguri, hematuria poate să impună
adenomectomia de urgenţă. În cursul intervenţiei se poate remarca importanţa congestiei şi
ectaziei vasculare a mucoasei vezicale ce acoperă adenomul.
Infecţia se poate grefa în oricare segment al aparatului urogenital. Infecţia adenomului
- adenomita – este un accident serios în cursul evoluţiei adenomului. Poate îmbrăca aspectul
unei infecţii acute sau cronice. În cazul evoluţiei acute, apar febra, frisoane, leucocitoza,
bolnavul acuză dureri şi senzaţie de greutate perineală cu iradiere spre gland, disuria se
accentuează ducând rapid la retenţie de urină.
La tuşeul rectal se remarcă sensibilitatea adenomului, care poate prezenta în unul din lobi
(mult mai rar în ambii lobi) o zonă mai bombată, de consistenţă mai fermă sau fluctuenţă.
Evoluţia formelor colectate poate fi spre închistare sau spre deschiderea în rect sau uretră.
Uneori, în cursul adenomectomiei, se pot găsi abcese închistate în jurul sau în masa
adenomului. Evoluţia spre cronicizare poate să fie urmarea unui proces acut, insuficient tratat
sau să aibă o evoluţie torida de la început. Adenomul devine dur şi scleros, făcând dificilă
deosebirea dintre adenom şi cancerul de prostată. Prostata în totalitate devine fixă şi fermă.
Puncţia biopsică este cea care precizează diagnosticul. În formele acute se impune
antibioterapia masivă şi eventual cistotomia, urmând ca adenomectomia să se facă în al doilea
timp .
Cistita nu mai are frecvenţa de altădată, pe de o parte datorită precizării indicaţiilor de
tratament, iar pe de alta parte, datorită posibilităţilor actuale de combatere a infecţiilor. Se
cunosc trei forme clinice : forma uşoară, intensă şi gravă.
Germenii mai frecvent întâlniţi sunt: stafilococul, flora gram-negativa (Escherichia coli,
Proteus) sau asocierile microbiene.

29
22AngelescuNicolae,Tratat de patologie chirurgicală, Editura medicală,Bucureşti,2001, p.2920
Tratamentul infecţiei trebuie să fie precoce şi intens. Adenomectomia se impune
înainte de apariţia recidivelor. Formele grave pot impune, concomitent cu tratamentul medical
şi cistotomia temporară.
Epididimitele sunt mai frecvente. Infecţia se propagă pe cale canaliculară. Apare
deseori la cei la care s-a practicat cateterism uretral dar poate apărea şi spontan. Evoluţia spre
abces nu este exclusă. Se impune tratament energic cu antibiotice pe cale generală sau locală.
Drenajul colecţiei, epididimectomia sau castraţia pot deveni necesare în anumite împrejurări.
Pielonefrita poate evolua acut, subacut şi cronic. Tabloul clinic este al unei infecţii
urinare care devine gravă când afecţiunea este bilaterală. În etiologia lor se notează: staza
legată de obstacolul la nivelul joncţiunii uretero-vezicale sau refluxul urinei infectate din
vezică. Drenajul urinei vezicale este obligatoriu la cei cu retenţie cronică. Tratamentul cu
antibiotice sau chimioterapice este cu atât mai eficace cu cât este instituit mai precoce.
Diverticulii vezicali sunt produşi de hernierea mucoasei vezicale în cursul distensiei
cronice. Pot fi unici sau multipli, de volum variat. Sediul lor se află mai frecvent în jurul
orificiilor uretrale, pe feţele laterale şi mult mai rar în partea superioară a vezicii. Micţiunea în
doi timpi este manifestarea caracteristică, dar este dificil de pus în evidenţă la aceşti bolnavi.
Diagnosticul de certitudine îl pun cistoscopia şi mai ales cistografia retrogradă din faţă şi
profil. Tratamentul depinde de dimensiunea lor; pentru diverticulii mici, adenomectomia este
suficientă; diverticulii mijlocii şi mari putându-se opera în aceeaşi şedinţă cu adenomul.
Litiaza vezicală este mai puţin frecventă ca în trecut. Staza şi infecţia, stau la originea
calculilor vezicali. Micţiunile sunt dureroase şi frecvente. Durerea iradiază mai frecvent în
glandă. Micţiunea poate fi întreruptă când calculul obstruează colul şi se poate relua la
schimbarea poziţiei. Diagnosticul se pune cu ajutorul cistoscopiei şi al examenelor
radiologice. Tratamentul constă în rezolvarea calculilor în aceeaşi şedinţă cu adenomul.
Intervenţia în doi timpi nu-şi mai are indicaţia decât în condiţiile unor piurii severe sau la
vârstnici cu stări organice.
Insuficienţa renală este cea mai gravă dintre complicaţii. Este fie consecinţa distensiei
cronice a aparatului urinar superior, prin retenţie cronică de urină, fie a compresiunii lente a
ureterului terminal datorită evoluţiei adenomului. Infecţia supraadăugată, agravând leziunile
parenchimatoase, duce la insuficienă renală ireversibilă. Importanţa acestei insuficienţe renale
poate contraindica adenomectomia.

30
23AngelescuNicolae,Tratat de patologie chirurgicală, Editura medicală,Bucureşti,2001, p.2920

Degenerarea malignă în condiţiile actuale se consideră că adenomul de prostată nu

degenerează şi că acesta este mai degrabă invadat secundar de către cancerul dezvoltat iniţial
în prostata caudală. Discuţiile contradictorii asupra acestei teme pot fi sintetizate în trei
aspecte :
 procesul neoplazic se dezvoltă ca ţesut prostatic hipertrofiat;
 concomitenţa celor doua afecţiuni;
 degenerarea adenomului este excepţională.
Nodulii duri, percepuţi pe suprafaţa adenomului trebuie priviţi cu multă circumspecţie.
Dozajul fosfatazelor acide, anomaliile urografice şi mai ales examenele histologice vor
preciza natura lor. Prezenţa acestor noduli constituie o indicaţie majoră a adenomectomiei.
La fel vor fi interpretate accentuarea disuriei, apariţia durerilor perineale şi a hematuriei cu
intensitate redusă la un pacient cu adenom. Prezenţa sau depistarea de structuri histologice
maligne pe piesele de adenomectomie ridică probleme terapeutice ulterioare. După Baccon-
Gibod (1971) atitudinea trebuie să ţină seama de importanţa invaziei :
 în cazul invaziei importante, bolnavii vor fi supuşi estrogeno-terapiei, după criteriile
tratamentului cancerului de prostată;
 în eventualitatea unor cancere de dimensiuni mici (cancere oculte), bolnavii vor fi
dispensarizaţi şi numai în caz de evoluţie spre cancer evident se va trece la tratamentul
hormonal.

31
24AngelescuNicolae,Tratat de patologie chirurgicală, Editura medicală,Bucureşti,2001, p.2920

32