În Statele Unite ale Americii, cancerul colorectal este a doua cauză de mortalitate prin

cancer, după cancerul pulmonar. În 2014, s-au înregistrat 136.830 cazuri noi, dintre care 50.310
pacienți au decedat. Incidența cancerului colorectal se află într-o scădere semnificativă în
ultimii douăzeci si cinci de ani, probabil datorită îmbunătățirii și respectării tehnicilor de
screening. (7)

În România, în anul 2012, incidența cancerului colorectal a fost de 13,35% pentru

bărbați și de 12,63% pentru femei. (8)

1. Mortalitate

În Statele Unite ale Americii, mortalitatea se afla într-o scădere de aproximativ 25%
datorită diagnosticării precoce și tratamentului îmbunătățit. (7)

În România, în anul 2012, mortalitatea prin cancer colorectal a fost de 11,18% pentru
bărbați și de 12,62% pentru femei. (8)

2. Screening

Reprezintă un test care se aplică unui număr mare de persoane aparent sănătoase, pentru
a-i depista pe aceia care pot avea, probabil, o anumită afecțiune. Trebuie adresat mai ales
persoanelor cu antecedente heredo-colaterale semnificative, rectocolită ulcero-hemoragică,
boală Chron sau polipoză adenomatoasă familială. (3), (4)

Hemocult: testul hemoragiilor oculte în scaun este un test cu cost redus, accesibilitate
înaltă, dar cu o eficiență limitată, având o sensibilitate mică și lipsa specificității. Necesită
completarea cu alte teste, pentru un rezultat superior.

Sigmoidoscopia flexibilă: permite vizualizarea colonului sigmoid și a rectului, inclusiv

prelevarea de biopsii din zonele modificate macroscopic.

Colonoscopia: reprezintă standardul acceptat în efectuarea screening-ului. Permite

vizualizarea colonului până la nivelul cecului, excizia endoscopică a polipilor și efectuarea de
biopsii. Principalele dezavntaje ale acestei tehnici sunt pregatirea mecanică laborioasă a
colonului, este dezagreată de către pacienți, riscurile asociate manevrelor invazive și costul
ridicat.
 Obiectivele acestor teste de screening sunt descoperirea precoce a bolilor, într-un stadiu
incipient și detectarea bolii neaflată sub tratament. Astfel, tratamentul aplicat într-un stadiu
incipient de boală este mai eficient și mai ieftin.

3. Supraviețuire

Prognosticul cancerului rectal variază foarte mult în funcție de:

- Stadiul în care a fost diagnosticat pacientul (dacă este limitat la mucoasă sau interesează
întreg peretele rectal, extindere în ganglionii limfatici regionali, invazia organelor
învecinate, metastaze),
- Locul de dezvoltare al cancerului,
- Dacă este vorba de un cancer primar sau de o recidivă locală
- Starea generală de sănătate a pacientului,
- Calitatea intervenției chirurgicale.

În stadiu I, rata de supraviețuire la 5 ani a cancerului colorectal a fost de 93%, în stadiul II,
între 72% și 85%, în stadiul III, între 44% și 83% (chimioterapia ar putea îmbunătăți
prognosticul în acest stadiu), iar în stadiul IV, supraviețuirea la 5 ani a fost de 8%. (22)

III. Etiopatogenie

Nu există afirmații certe privind etiologia cancerului rectal. Este importantă cunoașterea
factorilor de risc, pentru a putea selecta persoanele cu risc crescut de dezvoltare a cancerului
rectal.
 Factori care maresc riscul de apariție al cancerului rectal (2)

1) Vârsta - odată cu înaintarea în vârstă, crește riscul de dezvoltare al cancerului

rectal, probabil și prin cresterea frecvenței de apariție a polipilor rectali la persoanele de peste
50 ani,
2) Sexul - în România, studiile arată că bărbății prezintă o incidență mai mare a
cancerului rectal comparativ cu femeile,
3) Fumatul - consumul de tutun este considerat un factor favorizant de apariție a
cancerului rectal,
4) Dieta - consumul crescut de proteine și tipul acestora, trebuie luate în
considerare. Astfel, se recomandă limitarea consumului de carne roșie. Carnea albă și proteinele
de pește scad considerabil acest risc.
Grăsimile: cele saturate sau polinesaturate de tipul N6 au efect inițiator, iar grăsimile de
tipul N3 au efect protector.
Un alt factor de risc este reprezentat de creșterea excreției fecale de colesterol.
Alcoolul consumat în cantități mari favorizează apariția cancerului rectal. Este
incriminat și rolul alcoolului ca antifolat.
Aportul scăzut de fibre, folați și calciu conduc către creșterea riscului de dezvoltare al
neoplasmului rectal.
5) Stările premaligne - sunt reprezentate de afecțiuni cronice care se pot
maligniza, crescând astfel riscul de dezvoltare al unui cancer rectal comparativ cu restul
populației. Principalele afecțiuni premaligne sunt:
Polipoza: incidența polipilor crește odată cu înaintarea în vârstă, aceștia fiind comuni la
persoanele de peste 50 ani. Se consideră că aproximativ 5% din polipii benigni suferă un proces
de malignizare. Principalii factori favorizanți ai malignizării sunt dimensiunea (peste 1 cm
prezintă o probabilitate mai mare de transformare malignă, numărul, tipul microscopic (rata de
malignizare mai mare a polipilor viloși) și gradul de displazie (un grad ridicat de displazie este
corelat cu un risc crescut de malignizare).
Polipoza adenomatoasă familială: prezintă un risc mai mare de transformare malignă.
Tipul Lynch II este sindromul canceros în care colonul și rectul reprezintă principalul situs al
malignității. Tumorile maligne apar la o vârstă mai tânără și pot fi multiple.
Sindromul polipozic juvenil: prezintă un risc mai mic de apariție al cancerului colorectal
față de sindroamele descrise anterior.
 Boli inflamatorii intestinale: (boală Chron sau Colită ulcerativă) cresc riscul de
dezvoltare al unui neoplasm rectal, odată cu creșterea perioadei de timp de evoluție a bolii.
Aceste tipuri de mainifestări necesită un tratament eficient și o supraveghere continuă prin teste
de screening.
6) Antecedente heredo-colaterale - pacienții care au în antecedentele heredo-
colaterale cazuri de cancer colo-rectal sau de sindroame de polipoză adenomatoasă familială,
prezintă o predispoziție genetică de a dezvolta un neoplasm rectal.
7) Antecedentele personale patologice - pacienții care au dezvoltat deja un
neoplasm rectal și au fost tratați, prezintă un risc mai mare de dezvoltare al unui nou neoplasm
rectal (recidivă) față de restul populației.
8) Hormonii - cancerul rectal are o incidență mai mică la persoanele de sex
feminin.
9) Iradierea pelvină - crește riscul de apariție al cancerului rectal. Block și
Ackerman au stabilit criterii de clasificare ale unei tumori induse prin radiație. Este necesară
trecerea a cel puțin 10 ani între momentul expunerii și apariția cancerului.
10) Obezitatea - este corelată cu un risc mai mare de apariție al cancerului rectal.
11) Colecistectomia - efectuată anterior, determină creșterea secundară a acizilor
biliari.

Factori care diminuă riscul de apariție al cancerului rectal

1) Fibrele alimentare - prin degradarea bacteriană a fibrelor insolubile, are loc

acidifierea conținutului intestinal. Astfel, diminuă conversia acizilor biliari primari în acizi
biliari secundari, implicați în oncogeneză. Un alt rol al fibrelor vegetale este reprezentat de
diluarea carcinogenilor prin creșterea masei de materii fecale.
2) Consumul crescut de legume - este considerat a avea un efect protector. Dintre
acestea putem enumera broccoli, napi, varza, varza de Bruxelles, conopida, ceapa, legumele
verzi și leguminoasele.
3) Calciul - prin legarea sărurilor biliare se formează complexe insolubine cu acizii
grași și se scurtează timpul de contact cu mucoasa colonică.
4) Vitaminele și antioxidanții - nu se cunoaște doza necesară pentru obținerea unui
efect benefic, dar prezintă un rol protector prin inhibarea carcinogenezei. Exemplu: seleniul,
carotenoizii, vitaminele A, C și E.
5) Acidul folic - are rol în metilarea, sinteza și repararea ADN-ului. Administrarea
de suplimente de folar ar avea efecte benefice.
 6) Aspirina și antiinflamatoarele nesteroidiene - ar avea un rol protector prin
scăderea incidenței adenoamelor și a cancerelor rectale. Prezintă un rol benefic în administrarea
zilnică în cazul sindroamelor de polipoză adenomatoasă familială.
7) Activitatea fizică - este corelată cu scăderea riscului de dezvoltare al
neoplaziilor, fără a se putea determina gradul de efort fizic necesar.

IV. Diferite tipuri de tumori la nivel colorectal

1. Tumori benigne (2), (3), (33)

 Adenoamele rectale

Sunt tumori benigne derivate histologic din mucoasa rectală. De obicei, sunt polipoide
și variază ca formă, grad de diferențiere și dimensiuni. Inițial sunt microadenoame, cu punct de
plecare la nievelul unei singure cripte, urmând ca apoi să crească gradat în dimensiuni.

 Adenoamele tubulare sunt bine diferențiate, sunt cel mai frecvent întâlnite și devin
pediculate după ce cresc în dimensiuni. Datorită formei, rezecția este posibilă pe
cale endoscopică sau după simpla dilatație anală.
  Adenoamele viloase sunt mai puțin diferențiate, mai puțin frecvente, invariabil
sesile și se întind pe mai mulți centimetri, fiind asociat cu leziuni pre-neoplazice. La
palpare este moale, catifelată, ușor friabilă. Indurația unei părți a leziunii sugerează
modificare malignă, frecvent întâlnită la leziunile mai mari de 2-3 cm.
 Adenoamele tubulo-viloase se situează între cele două forme.

 Tumori mezenchimale benigne

Au punct de plecare din țesuturile conjunctive ale peretelui rectal și prezintă o incidență
mai redusă decât adenoamele.

 Lipoamele - sunt descoperite întâmplator la examenul colonoscopic, se dezvoltă la

nivelul submucoasei, sunt de mici dimensiuni și protruzionează în lumen, fiind
acoperite de mucoasa normală. Necesită tratament în momentul în care crește în
dimensiuni.
 Leiomioamele - sunt asimptomatice, rare, descoperite întâmplator. Prezintă un risc
mic de sângerare.
 Hemangioamele - reprezintă o tumoră vasculară circumscrisă sau difuză, interesează
toate structurile rectului cu excepția mucoasei. Prezintă rectoragii intermintente.
Colonoscopic are aspectul unei pete vasculare violacee, situată sub mucoasă.
 Fibromul și Fibromiomul - tumori cu origine în tunica musculară, de mici
dimensiuni. Produc tenesme rectale însoțite de sângerări reduse cantitativ.
 Neurinomul - tumoră cu originea în plexul mienteric Auerbach, de dimensiuni
variabile. Produce ulcerații ale mucoasei supraiacente.
 Endometrioza rectală - dezvoltarea la nivelul rectului a unor insule de țesut
endometrial, care suferă în timpul ciclului menstrual aceleași modificări ca
endometrul uterin normal. Se manifestă clinic prin dureri locale și rectoragii în
perioada menstruației.

 Polipi hiperplazici/metaplazici

Sunt frecvent multipli, cu dimensiuni între doi și zece milimetri în diametru, ușor
proeminenți în lumen față de mucoasa înconjurătoare, acoperiți de o mucoasă palidă.
Diagnosticul diferențial se face cu adenoamele rectale, care nu prezintă potențial de
malignizare.
2. Tumori maligne (4), (13) , (34)

Sunt descrise trei forme patogenice:

 Forma ereditară: cel mai frecvent este menționată polipoza adenomatoasă familială.
Vârsta de apariție este mai tânără, sunt asociate alte leziuni și se caracterizează prin
antecedente heredo-colarelale semnificative. Modificările genetice sunt prezente în
ADN-ul tuturor celulelor din organism.
 Forma sporadică: apare la vârste cuprinse între 60 și 80 de ani, nu este corelată cu
antecedente heredo-colaterale semnificative, apar sub forma unor leziuni izolate.
Modificările genetice sunt prezente doar la tumora propriu-zisă.
 Forma familială: membri familiei unui pacient diagnosticat cu o tumoră malignă
prezintă un risc sporit de apariție a cancerului. Riscul crește proporțional cu gradul
de rudenie mai apropiat și cu precocitatea instalării neoplasmului.

La examinarea anatomo-patologică se observă următoarele aspecte:

 Macroscopic

 Tumoră vegetantă - exofitică, polipoidă, conopidoformă, mai puțin frecvente și cu

grad scăzut de malignitate,
 Tumoră ulcerată - margini ridicate și supratață acoperită de o abundentă secreție
de mucus. Acestea prezintă un grad ridicat de malignitate,
 Tumoră infiltrativă - sunt tumori stenozante, frecvent întâlnite la nivelul joncțiunii
rectosigmoidiene și în partea superioară a rectului abdominal.

 Microscopic
  Adenocarcinom - Peste 90% din carcinoamele colorectale sunt adenocarcinoame.
(15) Acestea sunt tumori maligne ale celulelor epiteliului glandular cu structuri
tubulare sau viloase,
 Adenocarcinom mucinos - peste 50% din volumul tumorii este prezentat de mucină,
 Carcinomul cu celule în inel cu pecete - mucina este depusă intracitoplasmatic,
nucleul este împins la periferie, cu forma caracteristică ce a determinat denumirea,
 Carcinom cu celule scuamoase - tumoră malignă compusă exclusiv din celule
scuamoase, cu punți intercelulare și keratină,
 Carcinom adenoscuamos - prezintă atât componenta adenocarcinomatoasă, cât și
componenta scuamoasă,
 Carcinom cu celule mici - ”în bob de ovăz”, tumoră similară ca histochimie,
histologie și comportament cu carcinomul cu celule mici al plamânului.
- Carcinom nediferențiat - prezintă un grad de atipie foarte avansat, aspect
citologic haotic; nu se poate stabili matricea stucturală inițială.

 Gradding histologic (13)

Stabilirea gradding-ului histologic este necesar pentru alegerea metodelor terapeutice

adecvate și pentru precizarea prognosticului. Dacă se poate stabili țesutul din care s-a dezvoltat
tumora, se vorbește de tumori diferențiate. Îm caz contrar, vorbim de tumori nediferențiate. Cu
cât o tumoră este mai slab diferențiată, cu atât prognosticul este mai nefavorabil.