Sunteți pe pagina 1din 16

ASOCIAȚIA AUTISM „CEZAR NICOLAE„ S.U.I.T.A.

Psiholog clinician IONUȚ IVĂNCESCU

Limbajul şi comunicarea în tulburările din spectrul autist

Termenul autism provine din cuvântul grecesc autos, care înseamnă a trăi în sine însuşi.
Termenul a fost introdus în 1911 de Eugene Bleuler pentru descrierea autocentrată şi închiderea în sine
datorată relaţionării sociale defectuoase întâlnită în schizofrenie.
Autismul infantil a fost descris prima dată de Leo Kanner, născut în Austria și emigrat în SUA, în anul
1943, dar, cu 5 ani înainte (1938), Hans Asperger a descris la Spitalul Universitar din Viena -
caracteristicile „psihopatiei autiste“, cunoscută astăzi drept „sindromul Asperger“, bazându-se pe
cazuistica sa.
Toate aceste tulburări au în comun deficitul de comunicare, interacțiunea sociala deficitară, imaginația
săracă sau absentă, stereotipiile motorii și verbale. Autismul infantil, alături de sindromul Asperger și
de autismul atipic, face parte din „Tulburările de spectru autist“ (TSA).
Prevalența variază între 4,5 și 13 la 10.000 copii iar incidența este de 1 la 166 copii. Rata pe sexe este
aproximativ 3 la 1 pentru băieți, însă fetele sunt mult mai sever afectate și au un coeficient de
inteligență mai mic.
Până în prezent nu se cunoaşte o metodă de intervenţie sau un tratament care să garanteze „vindecarea”
acestor tulburări. Astfel, tratamentul medicamentos este utilizat pentru ameliorarea unor probleme
comportamentale, iar programele de terapie sunt particularizate în funcţie de nevoile specifice fiecărui
individ. Cu toate acestea, s-a ajuns la un acord în ceea ce priveşte educaţia timpurie, care joacă un rol
critic şi esenţial în îmbunătăţirea performanţelor şi a calităţii vieţii în cazul persoanelor cu TSA, dar şi a
familiei acestora.
ASOCIAȚIA AUTISM „CEZAR NICOLAE„ S.U.I.T.A. Psiholog clinician IONUȚ IVĂNCESCU

Metode de evaluare

Este foarte important ca diagnosticarea să fie făcută cât mai devreme cu putinţă. Este posibil ca
autismul să fie diagnosticat chiar înaintea vârstei de 3 ani.
La orice semn în comportamentul copilul care îi îngrijorează pe părinţi, aceştia trebuie să apeleze la
profesionişti, pentru o evaluare a copilului, aceasta fiind de o importanţă capitală pentru stabilirea
corectă a diagnosticului, dar și pentru că reprezintă baza oricărei intervenţii.
Evaluarea clinică pentru stabilirea diagnosticului se bazează pe înregistrare detaliata a istoricului
tuturor semnelor care îi îngrijorează pe părinţi, a istoricului dezvoltării copilului, atenţie acordându-se
tuturor nivelelor şi ariilor de dezvoltare, şi pe un inventar al tuturor bolilor pe care le-a avut copilul. Se
acordă atenţie tuturor semnelor care pot fi importante în diagnosticul diferenţial. La înregistrarea
istoricului familiei (restrânse şi lărgite) trebuie făcută o evaluarea a vulnerabilităţii genetice a familiei,
acordându-se atenţie unor factori precum: autismul, variante ‘minore’ de autism, retard mental, X
fragil, scleroza tuberoasă.
Observarea persoanei suspectate de autism în diferite medii, atât în situaţii structurate, cât şi în situaţii
nestructurate, pe care clinicianul o face direct sau apelând la filmări video făcute acasă sau la centru de
zi, la şcoală sau la locul de muncă (în cazul adulţilor) este cea de-a doua cale prin care se face
evaluarea.
Pentru copiii până în trei ani trebuie evaluate variate aspecte ale funcţionării, arii cum ar fi:
- capacităţile cognitive: (verbale şi nonverbale, abilităţile de funcţionare în viaţa de zi cu zi);
- comunicarea: abilitatea copilului de a folosi strategii de comunicare nonverbală (a arăta cu degetul
spre un obiect pentru a-l obţine sau doar pentru a-l arăta), comportamente de comunicare atipice
(privire sau alte gesturi atipice), capacitatea copilului de a folosi funcţional limbajul (cum foloseşte
copilul cuvintele pentru a obţine ce vrea), întârzierea apariţiei limbajului sau pierderea limbajului sau
tipare de comunicare atipice (repetarea cuvintelor sau folosirea cuvintelor fără intenţia de a comunica);
- interacţiunea socială: iniţierea interacţiunilor sociale (a da sau arăta obiecte celorlalţi cu scopul
împărtăşirii interesului pentru acestea), imitarea socială (capacitatea de a imita acţiunile, gesturile
altora), reciprocitatea la nivelul vârstei (abilitatea de a-şi aştepta rândul în timpul unui joc), tiparul de
ataşament în prezenţa părinţilor (indiferenţa, evitarea părintelui sau excesiva ‘agăţare’ de acesta),
tendinţa copilului de izolare socială sau preferinţa pentru a fi singur, folosirea oamenilor pe post de
unelte pentru a ajunge la ceva sau a obţine ceva (a lua un adult de mână pentru a ajunge la o jucărie),
ASOCIAȚIA AUTISM „CEZAR NICOLAE„ S.U.I.T.A. Psiholog clinician IONUȚ IVĂNCESCU

interacţiunea socială cu adulţii şi cu cei de-o seamă cu care sunt familiari precum şi cu cei cu care nu
sunt familiari.
- comportamentul şi răspunsul la mediu: tipare comportamentale şi probleme comportamentale, reacţii
neobişnuite la anumite experienţe senzoriale (procesarea senzorială), abilităţi motorii/ fizice, abilităţi de
joc, comportamente/abilităţi adaptative, abilităţi de autoservire.

Instrumente de evaluare

Tulburările din spectrul autismului trebuie diagnosticate de către echipe multidisciplinare de


profesionişti (pediatru, psiholog clinician, psihiatru, logoped, profesor de educaţie specială, asistent
social) care să utilizeze instrumente validate de diagnosticare: chestionare, interviuri, scale de
observaţie, de ex.: Interviul pentru diagnosticarea autismului (Autism Diagnostic Interview/ADI), Scala
de diagnosticare şi observare a autismului (/ Autism Diagnostic Observation Scales/ADOS); Scala de
evaluare a autismului infantil (Childhood Autism Rating Scale/ CARS); Interviul pentru diagnosticarea
tulburărilor sociale şi de comunicare (Diagnostic Interview for Social and Communicative
Disorders/DISCO); Scala Vineland a comportamentului adaptativ (Vinelend Adaptive Behavioural
Scale/ VABS); Evaluarea comportamentală rezumată (Behavioural Summarized Evaluation /BSE).
Profilul clinic şi de dezvoltare a copilului ar trebui completat cu teste psihologice şi de limbaj folosind
instrumente adecvate, validate, de exemplu, Profilul psiho-educațional (Psycho-Educational
Profile/PEP), teste standardizate şi neuropsihologice cum ar fi testul Leiter, WISC, Reynell, Testul
jocului simbolic Lowe&Costello (Lowe&Costello Symbolic Play Test), Testul vocabularului în
imagini Peabody- (Peabody Picture Vocabulary Test/ PPVT).
Stabilirea diagnosticului de tulburare din spectrul autismului nu are valoare în sine, ci este importantă
pentru că îl îndreptăţeşte pe copil/adult să beneficieze de servicii educaţionale şi de tratament adecvate
nevoilor acestuia. Evaluarea, făcută de o echipă multidisciplinară de profesionişti cu experienţă, care
respectă criteriile acceptate pe plan internaţional şi foloseşte teste validate, reprezintă baza intervenţiei
individualizate. Şi întrucât este demonstrată importanţa intervenţiei timpurii în obţinerea unor rezultate
bune, stabilirea cât mai timpurie a diagnosticului este extrem de importantă.

Caracteristicile tulburărilor din spectrul autismului


Descrierea tulburărilor din cadrul spectrului autismului se face la trei nivele: biologic (creierul),
psihologic (psihicul) şi comportamental. Nu s-au descoperit încă factorii biologici specifici care ar
provoca apariţia autismului, deşi cercetările din ultimii ani au relevat existenţa anomaliilor şi
ASOCIAȚIA AUTISM „CEZAR NICOLAE„ S.U.I.T.A. Psiholog clinician IONUȚ IVĂNCESCU

disfuncționalităților în diverse regiuni şi sisteme ale creierului, diferenţe structurale, funcţionale sau
chimice.
Descrierea comportamentală în cadrul celor două principale sisteme de clasificare este aproape identică
şi are la bază „triada de deteriorări”/ “triad of impairments” formulată de Lorna Wing (1993):
deteriorări / tulburări la nivelul interacţiunilor sociale, în comunicare şi în imaginaţie, deseori şi printr-
un repertoriu restrâns de interese şi comportamente (prezenţa unui comportament înalt obsesiv,
repetitiv sau rutinier). Aşadar, nu există o singură caracteristică ce ar putea singură să ducă la stabilirea
diagnosticului de autism (tulburare din spectrul autismului), ci existenţa tulburărilor în toate cele trei
arii de dezvoltare este tipică pentru autism.

1.Tulburări la nivelul interacţiunilor sociale.

Dificultăţile pe care le au persoanele cu autism la nivelul interacţiunilor sociale cu ceilalţi reprezintă


problema centrală a acestei tulburări (principalul simptom) şi totodată principalul criteriu de
diagnosticare. Studiile arată că acest deficit este permanent şi este întâlnit indiferent de nivelul
intelectual al persoanei.
Unele persoane cu autism pot fi foarte izolate social; altele pot fi pasive în relaţiile sociale sau foarte
puţin interesate de alţii; alţi indivizi pot fi foarte activ angajaţi în relaţiile sociale, însă într-un mod
ciudat, unidirecţional sau de o maniera intruzivă, fără a ţine seama de reacţiile celorlalţi. Toate aceste
persoane însă au în comun o capacitate redusă de a empatiza, deşi sânt capabili de a fi afectuoşi, însă în
felul lor.

2.Tulburări la nivelul imaginaţiei, repertoriu restrâns de interese şi comportamente

La copiii cu autism jocul imaginativ, jocul simbolic cu obiecte sau cu oameni nu se dezvoltă în mod
spontan ca la copiii obişnuiţi. Jocul acestora este repetitiv, stereotip, luând forme mai simple sau mai
complexe: învârtirea jucăriilor sau a unor părţi ale acestora, lovirea a două jucării între ele etc., scopul
fiind autostimularea. Alte activităţi stereotipe pot fi: mişcarea degetelor, agitarea obiectelor, rotirea sau
privirea obiectelor care se rotesc; zgârierea unor suprafeţe, umblatul de-a lungul unor linii, unghiuri,
pipăirea unor texturi speciale, legănatul, săritul ca mingea sau de pe un picior pe altul, lovirea capului,
scrâșnitul dinţilor, mormăitul repetitiv sau producerea altor sunete etc.
ASOCIAȚIA AUTISM „CEZAR NICOLAE„ S.U.I.T.A. Psiholog clinician IONUȚ IVĂNCESCU

Forme mai complexe pot fi: ataşarea de obiecte neobişnuite, bizare, interese şi preocupări speciale
pentru anumite obiecte (ex. maşini de spălat) sau teme, subiecte (ex. astronomie, păsări, fluturi,
dinozauri, mersul trenurilor, cifre ), fără vreun scop anume, care devin preocuparea de bază şi singurul
subiect despre care persoana este interesată să vorbească, în multe cazuri punând aceeaşi serie de
întrebări şi așteptând aceleaşi răspunsuri (cei care au limbaj); aliniatul sau aranjarea obiectelor în
anumite feluri, colecţionarea, fără vreun scop anume, a unor obiecte (ex. capace de suc, sticle de
plastic).
Persoanele cu autism pot avea o gamă largă de simptome comportamentale care includ hiperactivitatea,
reducerea volumului atenţiei, impulsivitatea, agresivitatea, comportamente autoagresive (ex., lovitul cu
capul ori muşcatul degetelor, al mâinii sau al încheieturii mâinii) şi, în special la copiii mici, accesele
de furie. Pot exista răspunsuri neobişnuite la stimuli senzoriali (ex., un prag ridicat la durere,
hiperestezie la sunete sau la atingere, reacţii exagerate la lumină sau la mirosuri, fascinaţie pentru
anumiţi stimuli). De asemenea, pot exista anomalii de comportament alimentar (ex., limitarea dietei la
câteva alimente, consumarea de produse necomestibile ş.a.) sau tulburări de somn (ex., deşteptări
repetate din somn în cursul nopţii, cu legănare). Pot fi prezente anomalii ale dispoziţiei sau afectului
(ex., râs sau plâns fără un motiv evident, absenţa evidentă a reacţiei emoţionale). Poate exista o absenţă
a fricii ca răspuns la pericole reale şi o teamă excesivă de obiecte nevătămătoare.

3. Comunicarea verbală

Se estimează că aproximativ o treime până la 50% dintre copiii diagnosticaţi cu autism nu dezvoltă un
limbaj verbal funcţional, iar problemele în evoluţia normală a acestora sunt prezente încă din primul an
de viaţă, în timp ce alţii pot fi aparent foarte fluenţi în vorbire. Cei care au limbaj încep să vorbească,
de regulă, mai târziu şi o fac într-un mod neobişnuit, specific: pot fi prezente ecolalia imediată sau
întârziată, inversiunea pronominală, neologismele, idiosincraziile. Structurile gramaticale sunt adesea
imature şi includ folosirea repetitivă şi stereotipă a limbajului (de exemplu, repetarea de cuvinte sau de
expresii indiferent de situaţie; repetarea de versuri aliterate ori de reclame comerciale) ori un limbaj
metaforic (un limbaj care poate fi înţeles clar doar de către cei familiarizaţi cu stilul de comunicare al
individului). Au, de asemenea, probleme la nivelul formal al limbajului (fonetic, prozodic, sintagmatic-
înălţimea vocii, debitul şi ritmul vorbirii sau accentul pot fi anormale, de ex. voce monotonă sau
piţigăiată, vorbire „cântată” sau cu ascensiuni interogative la finele frazelor), dar şi semantic şi
pragmatic. Pentru persoanele cu autism este foarte dificil să aleagă şi să menţină un anumit subiect de
conversaţie; par să nu înţeleagă că o conversaţie ar trebui să determine un schimb de informaţii sau că
ASOCIAȚIA AUTISM „CEZAR NICOLAE„ S.U.I.T.A. Psiholog clinician IONUȚ IVĂNCESCU

există are anumite ‘reguli’ ce trebuie respectate (a asculta partenerul, a aştepta să-ţi vină rândul să
vorbeşti, a ‘construi’ pe ceea ce se spune etc.), au dificultăţi în a răspunde adecvat unor cerinţe
indirecte, pe care tind să le interpreteze literal, fără să surprindă nuanţele; nu reuşesc să-şi adapteze
comunicarea la contexte sociale variate etc.

Particularităţile limbajului şi comunicării în condiţiile tulburărilor din spectrul autist

Deficitele din sfera abilităţilor de comunicare reprezintă unul dintre criteriile de diagnosticare utilizate
în cazul tulburărilor din spectrul autist. În cazul copiilor cu autism, etapa gânguritului debutează mai
târziu, fiind mult mai săracă în sunete, iar pattern-urile vocale nu se sincronizează cu cele ale
îngrijitorilor (Noens şi colab., 2006).
Stone şi colaboratorii săi (1990) au subliniat că o mare parte a copiilor cu autism indică o rată scăzută a
abilităţilor de imitare vocală, un repertoriu restrâns de vocalizări şi deficite ale abilităţii de imitare a
unor sunete.
Literatura de specialitate susţine că cei mai mulţi indivizi cu autism încep să vorbească mai târziu şi
dezvoltă abilităţile de comunicare verbală cu o rată semnificativ mai lentă decât persoanele non-autiste
(Le Couteur şi colab., 1989).
Referitor la tulburările de limbaj ce implică realizarea şi comprehensiunea acestuia, bazată pe literatura
de specialitate, Cristina Mureşan (2007) le sistematizează în raport de nivelul evoluţiei achiziţiilor
lingvistice şi a capacităţii autistului de a se raporta verbal la realitate prin mijloace verbale sau de
susţinere a interacţiunii sociale. Astfel, sunt evidente dificultăţile de la nivelul:
- fonologie - printr-o dezvoltare mai lentă faţă de normal şi nu atât prin dificultăţi de articulare;
- morfosintactic - care semnifică o dezvoltare lentă şi deficitară în utilizarea morfologiei şi a sintaxei;
- semantic - când semnificaţia cuvintelor folosite nu pune în evidenţă corectitudinea acestora;
- pragmatic - pune în evidenţă o lipsă de corelare şi raportare la comunicarea interlocutorului şi nu apar
intenţiile în urmărirea scopurilor, ajungându-se la o rigiditate evidentă în adaptarea la momentele
(etapele) impuse de logica comunicării;
- prozodic - când elementele adjuvante (de susţinere) ale limbajului exprimă slab, sau chiar contrariul
celor verbalizate;
- ecolalic - fenomen foarte accentuat în cazurile grave de autism când denotă o repetare mecanică a
unor expresii verbale scurte ale interlocutorului şi o extindere a acestor repetiţii prin unele adaosuri de
cuvinte în situaţiile de autism uşor.
ASOCIAȚIA AUTISM „CEZAR NICOLAE„ S.U.I.T.A. Psiholog clinician IONUȚ IVĂNCESCU

La toate acestea se adaugă dificultăţile de comprehensiune sau limitarea acesteia la unele situaţii
simplificate şi deduse dintr-un caracter automatizat al evenimentelor evocate.

Metode privind stimularea şi dezvoltarea abilităţilor de comunicare adresate copiilor cu autism

Comunicarea augmentativă şi alternativă

Comunicarea alternativă şi augmentativă se referă la ansamblul metodelor şi mijloacelor de comunicare


menite să ajute/să înlocuiască vorbirea (sau/şi scrierea) atunci când acestea sunt afectate.
AAC este totodată și o modalitate de intervenţie care apelează la semne manuale, table de comunicare
cu simboluri şi dispozitive ce emit voce sintetizată de comunicare multimodală, permiţându-i copilului
să utilizeze orice modalitate pentru a-şi exprima gândurile, dar și ansamblul metodelor de comunicare,
menite să ajute/înlocuiască vorbirea și scrierea atunci când acestea sunt afectate. (ex: în cazuri de:
paralizie cerebrală, accidente cerebrale, tulburări motorii de natură neuronală, disfazie, afazie sau
tulburări de învățare)
AAC este necesară când un copil nu achiziţionează vorbirea în mod normal şi apare o întârziere
semnificativă în dezvoltarea sa. În mod ideal, AAC include mai mult decât un singur sistem de
comunicare, copilul utilizând modalitatea cea mai adecvată în funcţie de persoanele cu care comunică,
împrejurarea şi activitatea date.

Strategii de intervenţie prin AAC

Echipa multidisciplinară implicată în educaţia şi terapia copilului cu autism de comunicare (profesori,


terapeuți, medici, asistenţi sociali, părinţi) trebuie să construiască un sistem de comunicare adaptat
fiecărui caz în parte. Chiar dacă în învăţarea unui sistem alternativ de comunicare se pot urma anumiţi
paşi, recomandaţi de specialiştii de pe plan internaţional, rezultatul –sistemul de comunicare - va fi
strict individualizat în funcţie de posibilităţile și nevoile fiecărui copil.
Crearea motivaţiei pentru comunicare şi conştientizarea de către copil a faptului că adultul este
partenerul său în comunicare, sunt primii paşi ce trebuie realizaţi în iniţierea implementării
programului. Motivaţia pentru comunicare a copilului este foarte importantă, deoarece fără ea copilul
nu va fi interesat să comunice. Primele încercări de schimbare de mesaje ar trebui să se centreze pe
ceea ce îi place copilului şi îl interesează.
ASOCIAȚIA AUTISM „CEZAR NICOLAE„ S.U.I.T.A. Psiholog clinician IONUȚ IVĂNCESCU

Adulţii vor putea interpreta semnele copilului: vocalizări, întinderea mâinii, zâmbet, fixarea cu privirea,
sau dimpotrivă, plâns, agitaţie, pentru a putea stabili ceea ce-i place şi ceea ce nu-i place. Pentru a afla
ceea ce motivează copilul sau îi atrage atenţia, realizăm situaţii de testare prin alegere. Plasăm în faţa
copilului una sau două tipuri de mâncare sau jucării şi observăm reacţia. (Reichle, York, & Sigafoos,
1991). Altă modalitate eficientă de aflare a tipului de motivație se poate face prin notarea reacţiilor
copilului, când şi de cine/ce sunt provocate: zâmbet, plâns, râs, agitaţie. Urmărindu-se coincidenţa
dintre anumite reacţii şi obiecte/persoane se poate deduce ceea ce trezeşte interesul copilului.
Copilul trebuie să înveţe că anumite comportamente (cele prin care comunică ceva) vor primi un
răspuns specific şi că prin utilizarea lor deliberată el va putea exercita un anumit control asupra vieţii
sale. În acest moment copilul este în stadiul de dezvoltare pre-simbolic, deci fotografiile sau alte
simboluri grafice nu sunt indicate a fi folosite. Este recomandat să se înceapă de la comportamentele
deja existente în repertoriul copilului (exemplu, gesturile). De exemplu, întinderea mâinii, fixarea cu
privirea, sau expresii faciale pot fi folosite în mod regulat de copil, iar obiectivul ar fi să-l învăţăm să le
folosească în scop de comunicare. Adică, să-i oferim copilului un răspuns imediat (oferirea obiectului)
pentru fiecare gest comunicaţional pe care îl realizează, pentru a face legătura între reacţiile sale şi
răspunsurile pe care le primeşte din partea mediului, ca urmare a reacţiilor sale (Van Tatenhove, 1987).
Treptat, copilul va învăţa să producă reacţia comportamentală pentru a obţine răspunsul respectiv. Este
util ca adultul să comenteze cu voce tare toate reacţiile copilului, dând semnificaţie gesturilor copilului
(ex. ai ridicat mâinile, înseamnă că vrei să te iau în braţe) pentru a creşte capacitatea copilului de a
înţelege limbajul vorbit (limbajul receptiv). Odată ce copilul stăpâneşte comunicarea non-simbolică
(ex. cere ceva arătând sau privind spre obiectul respectiv, sau îndepărtează un obiect nedorit, alege între
două obiecte), pasul următor este învăţarea utilizării simbolurilor. Aceasta este foarte importantă,
pentru că îi permite copilului să comunice despre obiecte, persoane, evenimente care nu sunt prezente.
De asemenea, comunicarea simbolică este absolut necesară şi pentru achiziţionarea deprinderilor
academice.
Un copil care se află în stadiul pre-simbolic al comunicării, va trebui să înceapă învăţarea şi
interacţiunea prin utilizarea de obiecte concrete şi apoi să treacă la alte simboluri cu grad de
abstractizare din ce în ce mai mare. Van Tatenhove (1987) recomandă pentru dezvoltarea comunicării
intenţionate simbolice, formarea la copil a capacităţii de a cere, de întinde mâna după un obiect aflat în
câmpul vizual. Se vor plasa două obiecte identice care îi fac plăcere copilului, iar când acesta întinde
mâna după unul, i se va da perechea sa identică, formându-se astfel capacitatea de reprezentare obiect-
obiect.
ASOCIAȚIA AUTISM „CEZAR NICOLAE„ S.U.I.T.A. Psiholog clinician IONUȚ IVĂNCESCU

După ce copilul învaţă să indice un obiect pentru a obţine perechea lui identică, este momentul să se
plaseze o fotografie sub fiecare obiect pe care îl cere copilul. De câte ori solicită obiectul, se creează şi
întărește legătura dintre obiect şi imagine. Treptat, poziţia acestora va fi schimbată, astfel încât
fotografia să ocupe locul central iar obiectul un loc secundar. Obiectul poate fi chiar acoperit cu mâna,
astfel încât copilul mai mult să intuiască prezenţa lui. Apoi se va îndepărta obiectul cu totul, lăsându-l
pe copil să indice doar imaginea atunci când solicită acel obiect. Întărirea conexiunii se va face
oferindu-i imediat copilului obiectul cerut.
De la fotografii se va trece la imagini care sunt similare ca mărime, formă, culori cu obiectul indicat,
pentru ca treptat să se reducă mărimea, apoi culorile, utilizându-se în cele din urmă pictograme.
În cazul în care un copil este capabil deja de comunicare intenţionată simbolică, se poate sări peste
etapele descrise anterior şi se poate trece direct la învăţarea pictogramelor şi gesturilor manuale şi, dacă
este posibil, la însuşirea literelor şi formarea abilităţilor de citit-scris.

Sistemul de comunicare prin schimb de imagini (PECS)

Comunicarea prin schimb de imagini este o formă AAC utilizată în cazul persoanelor cu autism şi nu
numai. Sistemul a fost aplicat cu succes la o mare varietate de vârste, de la nivel preşcolar, până la
vârsta adolescenţei şi chiar adulţi. PECS, a fost dezvoltat de către Andy Bondy şi Lori Frost (1994),
care au considerat o adevărată provocare în a dezvolta un program de instruire comprehensiv, care să
replice rezultatele frustrante obţinute de către copiii cu TSA în cadrul terapiilor tradiţionale şi în acelaşi
timp, să realizeze o diferenţiere clară între ceea ce semnifică conceptul de vorbire şi cel de comunicare.
Frost şi Bondy au elaborat în 2002, protocolul de instruire PECS, unde strategiile esenţiale pentru
dezvoltarea fiecărei abilităţi sunt bazate pe învăţarea diferenţială, întărirea şi recompensarea
comportamentului ţintă, generalizarea acestora şi corectarea erorilor acolo unde acestea apar. Astfel,
protocolul este constituit din şase etape de instruire distincte, iar tranziţia spre o etapă superioară se
bazează pe achiziţiile dobândite în etapele precedent învăţate (Bondy şi Frost, 2009). Plecând de la
faptul că, persoanele cu autism de vârstă mică nu sunt influenţate de recompense sociale, învăţarea
debutează prin acţiuni funcţionale care pun copilul în contact direct cu recompense semnificative. Prin
urmare, programul poate demara imediat ce au fost identificate potenţialele recompense, care reprezintă
punct de plecare în cadrul intervenţiei.
În prima etapă, copilul este învăţat să realizeze schimbul fizic obiect-imagine, prin formarea abilităţii
de asociere dintre item şi referentul său, comportament corespunzător protoimperativelor (funcţie de
solicitare). În această fază a programului, instruirea se realizează cu sprijinul a doi specialişti, unde
ASOCIAȚIA AUTISM „CEZAR NICOLAE„ S.U.I.T.A. Psiholog clinician IONUȚ IVĂNCESCU

unul joacă rolul partenerului de comunicare şi este aşezat în faţa copilului, iar cel al doilea, joacă rolul
prompter-ului fizic, el sprijinind individul în realizarea comportamentului de solicitare prin oferirea
simbolului. Astfel, în faza incipientă, terapeutul care joacă rolul partenerului de comunicare va arăta
elevului obiectul dorit de către acesta şi imaginea corespunzătoare. Pentru ca itemul să fie obţinut,
copilul este ajutat de către prompter în acţiunea de a lua imaginea şi a o oferi partenerului de
comunicare, care la rândul său, va eticheta imediat obiectul şi ulterior îl va înmâna copilului ca şi
recompensă.
În momentul în care acesta este capabil să prindă imaginea, să o ridice şi să o ofere partenerului de
comunicare în mod individual, se poate trece la etapa următoare, cunoscută sub denumirea de învăţarea
persistenţei sau lărgirea ariei de acţiune. După câteva sesiuni de training, în realizarea schimbului de
imagini, partenerul de comunicare măreşte distanţa faţă de copil, la început de cca. 1 m, pentru ca
treptat acesta să fie din ce în ce mai mare. În acest fel, individul este obligat să-şi caute partenerul în
mediul său, să-l abordeze şi să ofere imaginea pentru a primi itemul dorit. Astfel sunt create contexte
de învăţare a unor strategii de depăşire a potenţialelor obstacole, cum ar fi creşterea distanţei dintre
parteneri sau dintre copil şi cardul de comunicare.
Cea de a treia etapă a protocolului PECS se focalizează pe învăţarea comportamentului de discriminare
a imaginilor. Este cunoscut faptul că, mulţi dintre copiii cu TSA evită să privească partenerul atunci
când comunică cu el, şi, mai mult, în urma observaţiilor realizate s-a constat că, de multe ori, când
aceştia prind cardul de comunicare evită să-l analizeze. Datorită acestui deficit, instructorii nu sunt
siguri de eficienţa comportamentul comunicativ, iar în cazurile nefericite pot apărea probleme
comportamentale, ca o consecinţă a stării de frustrare pe care o resimte copilul ca răspuns la oferirea
unui item nedorit. Pentru a veni în sprijinul acestor probleme, protocolul PECS are în vedere acest
aspect. Astfel, în etapa de început sunt utilizate perechi de obiecte (agreate-neagreate de către copil).
Fără niciun indiciu verbal sau gestul, elevul va fi lăsat să discrimineze şi să opteze între cele două
pictograme prezentate, pentru ca ulterior, una dintre ele să fie oferită partenerului de comunicare. Prin
urmare, obiectul înmânat va fi în conformitate cu simbolul, indiferent dacă acesta este sau nu plăcut
subiectului. De obicei, atunci când copilul primeşte obiectul care nu-i trezeşte interes, acesta îl va
arunca sau va manifesta comportamente problematice, situaţie ce impune adoptarea unor strategii de
corectare a erorilor. În acest mod copilul va fi forţat să privească imaginile, să le analizeze şi să le ofere
pe cele adecvate.
În cea de a patra etapă a protocolului PECS se urmăreşte învăţarea comportamentului de formulare a
propoziţiilor protoimperative „eu vreau”. În acest mod sunt dezvoltate strategii echivalente pentru
intonaţie, care să-i permită elevului să clarifice funcţia pictogramei selectate. Astfel, el va fi învăţat să
ASOCIAȚIA AUTISM „CEZAR NICOLAE„ S.U.I.T.A. Psiholog clinician IONUȚ IVĂNCESCU

formuleze propoziţii simple utilizând „lanţul propoziţional”, pe care sunt plasate imaginile pentru „eu
vreau” şi simbolul obiectului dorit. Este recomandabil ca formarea acestei abilităţi să se realizeze în
momentul în care vocabularul de imagini cuprinde cca. 12-20 de reprezentări, iar acestea sunt grupate
pe anumite categorii distincte (alimente, jucării, îmbrăcăminte etc.).
În următoarea etapă, instructorul introduce noi simboluri de comunicare, cu scopul formării
comportamentelor protodeclarative. Noile unităţi introduse includ simboluri pentru „eu văd”, „eu aud”,
„eu am” şi altele. Ca strategie de lucru, profesorul adresează copilul întrebarea „ce vezi?”, în timp ce
utilizează imaginea „eu văd”. Acest prompt-ing gestual, utilizat în etapa anterioară este foarte probabil
suficient pentru a învăţa elevul să ridice cardul şi să formeze enunţul pe planşa lanţului propoziţional.
De asemenea, după formularea propoziţiei, copilul oferă lanţul propoziţional adultului, care citeşte
propoziţia fără a-i oferi subiectului referentul pus în discuţie. Dacă până în această fază, comunicarea
era folosită doar cu scop de solicitare, în această ultimă etapă copilul învaţă să eticheteze sau să
denumească itemii.
În etapa a VI-a se urmăreşte introducerea conceptelor lingvistice adiţionale. Ajuns la această fază,
vocabularul copilul cuprinde aproximativ 30-50 de simboluri, care pot fi solicitate, denumite sau
caracterizate. Astfel, scopul fundamental al intervenţie este de a îmbogăţi repertoriul funcţional de
comunicare prin adăugarea unor simboluri, care să reprezinte „ajutor”, „pauză”, adjective (formă,
mărime, culoare, textură), concepte spaţiale-adverbe, verbe etc. În aceste condiţii, prin strategia de
înlănţuire a simbolurilor, elevul învaţă să formuleze propoziţii din ce în ce mai complexe, care să
completeze sau să clarifice o solicitare şi în acelaşi timp să-i satisfacă nevoile sale de comunicare sau
preferinţele pentru anumite lucruri sau situaţii. De asemenea, formarea abilităţii de a combina simboluri
cu scopul de a defini un item pentru care copilul nu are o reprezentare constituie un obiectiv în cadrul
intervenţiei (Marckel, Neef şi Ferreri, 2006).

ABA (Applied Behaviour Analysis)

A fost iniţiată de Lovaas în anii 1960, în SUA şi are la bază principii de analiză a comportamentului
aplicate în mod sistematic, pentru a îmbunătăţi comportamentul unei persoane.
În cadrul acestei abordări de intervenţie se vizează formarea şi dezvoltarea abilităţilor din sfera
limbajului receptiv şi expresiv; preachiziţii şcolare; autonomie personală; a capacităţii de atenție şi de
imitaţie. Astfel, fiecare încercare educativă sau sarcină care-i este solicitată copilului, rezidă într-o
cerinţă ţinând seama de antecedente (respectiv o directivă dată copilului pentru a efectua o acţiune); un
comportament, respectiv răspunsul copilului, interpretându-se dacă este un răspuns adecvat sau unul
ASOCIAȚIA AUTISM „CEZAR NICOLAE„ S.U.I.T.A. Psiholog clinician IONUȚ IVĂNCESCU

neadecvat, menţionându-se eventuala absenţă a răspunsului şi o consecinţă, adică o reacţie a


intervenientului care constă într-o gamă de răspunsuri (de exemplu, o întărire pozitivă, o reacţie uşor
negativă etc.).Terapia durează între 15-40 ore/săptămână, astfel încât, în fazele incipiente, copilul
învaţă comportamente bazale ale interacţiunilor sociale şi ale jocului, pentru ca în mod progresiv să fie
vizate abilităţile de limbaj, comunicare şi relaţionarea cu persoane de aceeaşi vârstă. La finalul terapiei
sunt abordate deficitele de decodare a emoţiilor, achiziţiile perioadei preşcolare şi autoreglarea
comportamentală în medii nefamiliare. Programele de intervenţie sunt structurare pe sesiuni de
instruire unul la unul (un intervenient la un copil) fiind utilizate repetări ale răspunsurilor până la
asimilarea completă a acestora de către copil. Succesul este întărit cu recompense şi/sau laude
constante pentru a motiva copilul, astfel paşii mici ai învăţării duc finalmente la construirea unui întreg
logic şi coerent. Este recomandat să înceapă cât mai devreme posibil, înainte de 5ani (ideal la 3-3,5 ani)
iar participarea familiei este un factor extrem de important în terapie. Programul conţine un item ţintă
pe care copilul trebuie să-l achiziţioneze. Când copilul şi-a însuşit un comportament (îndemânare) şi
este învăţat un altul, cel existent este menţinut. Menţinerea are scopul de a repeta frecvent ce a fost
învăţat, pentru a ajunge la păstrarea comportamentului. Deprinderile dobândite vor fi generalizate în
spaţiul exterior mediului de învăţare.
Programele ABA au ca scop creşterea abilităţilor de comunicare, gândire, socializare, joacă şi
diminuarea, stingerea comportamentelor negative care afectează învăţarea în general.
Copiii ajung să stabilească contact vizual, să execute o sarcină şi să beneficieze în ansamblu de efectele
acestei intervenţii.
Se foloseşte de ceea ce-l motivează pe copil şi de tehnici pozitive de întărire a comportamentului.
În însuşirea limbajului pot fi utilizate mijloace ca:
- acordarea unei recompense pentru fiecare vocalizare sau emitere de sunete;
- acordarea unei recompense atunci când subiectul reuşeşte să producă aceeaşi formă verbală ca şi
terapeutul;
- acordarea unei recompense numai atunci când subiectul reuşeşte să producă vocalizarea la un interval
de 5 secunde faţă de vocalizările terapeutului;
- acordarea recompensei se face atunci când se imită al doilea sunet produs de terapeut după ce
subiectul a reuşit, anterior, să emită altul;
- acordarea recompensei se face în continuare, la al treilea sunet tocmai pentru a sublinia importanţa
discriminării fine.
ASOCIAȚIA AUTISM „CEZAR NICOLAE„ S.U.I.T.A. Psiholog clinician IONUȚ IVĂNCESCU

Aşa cum rezultă, prin acţiunile de mai sus se dezvoltă limbajul expresiv, iar în ceea ce priveşte limbajul
receptiv, se recurge la imitarea gestuală şi apoi, progresiv, i se cere subiectului să imite la comandă
verbală.
Punctul central în ABA este înregistrarea progreselor la fiecare pas. Informaţiile înregistrate stau la
baza trecerii la pasul următor, la etapa următoare şi sunt oglinda modului în care decurge terapia şi a
progresului general al persoanei.

Metoda TEACCH

Sistemul de învăţare TEACCH este iniţiat de Eric Schopler în anii '70 și transformat de Şcoala de
psihiatrie din cadrul Universităţii Carolina de Nord, Chapel Hil într-un sistem special de educaţie a
copiilor cu tulburări din spectrul autismului.
Scopul principal al acestui sistem de învăţare este maximizarea independenţei persoanei, adică
dezvoltarea unui program în jurul nevoilor, intereselor şi abilităţilor persoanei cu TSA.
TEACCH utilizează tehnici consacrate prin care se structurează spaţiul, timpul şi programul de viaţă al
persoanei cu TSA.
Principiile si conceptele care ghidează sistemul TEACCH au fost rezumate după cum urmează:
- Îmbunătățirea adaptării: prin cele doua strategii de îmbunătățiri a îndemânărilor prin metode
educaționale și de modificare a mediului ce ar putea duce la obișnuința cu deficiențele.
- Colaborarea cu părinții: părinții colaborează cu profesioniști numiți co-terapeuți pentru copiii lor
astfel încât aceste tehnici să poată fi continuate acasă.
- Promovarea de tratament individual: programe educative unice sunt create pentru orice tip de
persoane având la baza promovarea regulata a abilitaților fiecărei persoane în parte
Un alt obiectiv al terapiei TEACCH este comunicarea spontană cu sens, iar pentru acei copii care nu
pot vorbi este încurajată utilizarea modurilor alternative de comunicare așa cum sunt: fotografiile,
pozele, limbajul semnelor și scrierea de cuvinte. Aceste strategii compensează sau reduc deficiențele
specifice celor cu autism și minimalizează problemele comportamentale. Deși în acest tip de intervenție
se lucrează și individual, pentru dobândirea de noi abilități, pregătirea/ instruirea în grup este de
asemenea foarte bine structurată și reprezintă un punct forte al acestui tip de intervenție.

Etape
ASOCIAȚIA AUTISM „CEZAR NICOLAE„ S.U.I.T.A. Psiholog clinician IONUȚ IVĂNCESCU

1) Exprimarea nevoilor. Acesta este cel mai de bază mod de comunicare. Exprimarea nevoilor implică
o indicare cât de cât a nevoii, fără a îndrepta în mod necesar comunicarea către o altă persoană. În etapa
aceasta, copilul are doar un singur mod de a comunica o varietate de nevoi diferite. De exemplu, un
copil plânge când îi e foame dar și când îi e somn.
2) Exprimarea nevoilor specifice. Aceasta e de obicei comunicarea motorie, care poate include
întinderea după obiecte, luarea unei persoane la un obiect, aducerea unui obiect la o persoană, sau
punerea mâinii unei persoane pe un obiect. În etapa aceasta, copilul are o idee specifică despre nevoia
lui, și încearcă să comunice aceasta nevoie. Totuși, intențiile copilului pot să nu fie întotdeauna clare
pentru adult.
Daca un copil are dificultăți în trecerea de la etapa exprimării nevoilor generale la etapa exprimării
nevoilor specifice, acesta poate fi ajutat prin crearea unor situații în care poate practica comunicarea
despre obiecte sau nevoi specifice. Se folosesc cunoștințele despre ceea ce-i place și nu-i place
copilului, pentru a crea situații în care copilul să fie motivat să comunice. Scopul acestui exercițiu este
de a furniza oportunități repetate de a se angaja în comunicare, care are succes și e motivatoare. Chiar
și când copilul nu e capabil sa comunice cu succes, trebuie să i se demonstreze cum să comunice și să i
se dea ceea ce dorește.
3) Folosirea gesturilor. Gesturile includ arătarea, uitatul înainte si înapoi după un obiect sau o persoană,
ridicarea umerilor, precum și alte gesturi comune. Acesta este un mod de comunicare care de obicei e
dificil pentru copiii cu autism și adesea nici nu apare decât mult mai târziu în dezvoltare. Gesturile sunt
dificile pentru copiii cu autism, deoarece ele comunica, de obicei, informație socială sau informație
despre ideile interne. De exemplu, copiii adesea arată cu degetul pentru a-și arăta interesul față de ceva,
sau dau din umeri pentru a comunica faptul că nu știu ceva. Cunoașterea si interesul sunt idei interne.
Mulți copiii cu autism pot sări peste acest pas al dezvoltării comunicării sau încep sa folosească
gesturile după ce au dezvoltat forme de comunicare mai complexe.
4) Participarea atenției. Unul din aspectele gesturilor, care e dificil pentru copiii cu autism, este
folosirea participării atenției. Participarea atenției este abilitatea de a fi atent la cineva, în timp ce
amândoi sunt atenți la același obiect. De exemplu, a arăta spre un obiect de interes este participare a
atenției. Un mod de a-i ajuta pe copii să-și dezvolte participarea atenției este de a face acest mod de
comunicare mai concret. De exemplu, se poate atinge obiectul către care se arată, în loc doar de
arătarea către acesta, de la distanță.
5) Următoarea etapa a comunicării este una care, de obicei, e de ajutor copiilor cu autism dar nu se
întâlnește în mod obișnuit la copiii normali. Această etapă este folosirea informației vizuale pentru a
comunica. Acest tip de comunicare este adesea folosit când copilul cere ceva ce dorește. Deși este de
ASOCIAȚIA AUTISM „CEZAR NICOLAE„ S.U.I.T.A. Psiholog clinician IONUȚ IVĂNCESCU

dorit să comunice în legătura cu lucrurile practice, cum ar fi mersul la baie, este mai bine sa înceapă cu
mâncărurile sau cu obiectele favorite, care sunt cele mai motivante pentru copil.
Copiii pot folosi o varietate de mijloace diferite pentru a comunica într-un mod vizual. De exemplu,
dorința (cererea) de a bea poate fi comunicată prin oferirea unui obiect ( spre exemplu, o cană), o
imagine ( spre exemplu, o imagine cu o cană), sau un cuvânt scris, ( spre exemplu, cuvântul cană scris
de copil sau deja scris pe un carton, aflat între mai multe cartoane din care copilul poate alege
6) Semnele. Adesea, părinții întreabă daca limbajul semnelor este un mod eficient de a comunica
vizual. Semnele sunt vizuale, dar sunt, în general, un mod de comunicare foarte abstract, ca și
cuvintele. De exemplu, există un semn pentru prăjitură, dar nu există nimic clar la semn care să îi arate
copilului ce înseamnă. De asemenea, semnele îi cer copilului să se gândească la două idei în același
timp. Dacă un copil dorește o prăjitura, el trebuie să-și reamintească faptul că vrea o prăjitură, și în
același timp să-și reamintească semnul corect. Oferindu-i un obiect sau o imagine, copilul nu mai
trebuie să se gândească decât la oferirea indiciului vizual. Imaginea sau obiectul îi vor reaminti
copilului de ce comunică. Deoarece semnele sunt abstracte, ele nu pot avea așa de mult sens ca
obiectele sau ca imaginile. Copiii cu autism pot învăța să facă semne (să scrie semne), ca o rutină
pentru a cere lucruri, dar ei nu pot înțelege rostul acestei activități. Când comunicarea nu are sens, este
mai puțin probabil ca el să încerce să comunice.
7) Ultima etapa de bază a comunicării este folosirea cuvintelor. Bineînțeles ca are loc un întreg proces
de dezvoltare a limbajului de la folosirea unor singure cuvinte până la folosirea propozițiilor. Pe măsură
ce copilul începe să-și dezvolte limbajul, trebuie creat un mediu care să duca la un limbaj folosit într-un
mod cât mai eficient.

Nu trebuie trecut cu vederea faptul că limbajul și comunicarea sunt prin natura lor aspecte fundamental
sociale, motiv pentru care trebuie extinse permanent modurile de comunicare, pentru a ajuta la
integrarea cât mai eficientă a copiilor cu autism în contexte cât mai variate. În această categorie intră
atât dezvoltarea tehnicilor pe care le-am enumerat anterior cât și includerea în programele specifice a
aspectelor lingvistice, cognitive și sociale ale comunicării. În plus, facilitarea accesului la comunicare a
persoanelor cu tulburări din spectrul autist necesită o serie întreagă de circumstanțe care să faciliteze
comunicare, circumstanțe care pot fi create atât cu ajutorul tehnologiei cât și cu cel al specialiștilor și al
familiei.
Adaptările pe care trebuie să le facă sistemul educaţional şi societatea pentru a facilita incluziunea
persoanelor cu deficiențe ar trebui să fie parte dintr-o strategie la nivel național, care să contribuie la
ASOCIAȚIA AUTISM „CEZAR NICOLAE„ S.U.I.T.A. Psiholog clinician IONUȚ IVĂNCESCU

găsirea celor mai potrivite metode și tehnici prin care să se realizez incluziunea socială a persoanelor cu
deficiențe, astfel încât acestea să beneficieze de o participare activă și nediscriminată la viața socială.

Bibliografie

1. Bondy A., Frost L., (1994). Picture Exchange Communication System în Focus on Autism
Behavior, 9.
2. Bondy, A., Frost, L. (2009). The Picture Exchange Communication System: Clinical and
Rearch application în Mirenda P., Iacono T., (Eds), Autism Spectrum Disorders and AAC,
Baltimore, Paul H. Brookes Publishing Co.
instrument for the indication of augmentative communication in people with autism and
intellectual disability în Journal Intellectual Disabilities Research, 2006.
3. Le Couteur A., Rutter M., Lord, C., Rios P., Rodertson S., Holdgrafer M., McLennan J.D.,
(1989). Autism Diagnostic Interview: A semi-structured interview for parents and caregivers of
autistic persons, în Journal of Autism and Developmental Disorders, nr. 19.
4. Marckel J.M., Neef N.A., Ferreri S.J., (2006). A preliminary analysis of teaching improvisation
with the Picture Exchange Communication System to children with autism în Journal of Applied
Behavior Analysis, 39.
5. Mureşan C., (2007), Autismul infantil. Structuri psihopatologice şi terapie complexă, Presa
Universitară Clujană, Cluj-Napoca.
6. Noens I, Van Berckelaer-Onnes I, Verpoorten R, van Duijn G., (2006), The ComFor: an
7. Popovici D.V., Agheană V.,(2015). Augmentative languages, general characteristics and
practical applications, în Journal Plus Education, Vol 12.
8. Reichle J., Brown L., (1996). Teaching the use of a multipage direct selection communication
board to an adult with autism în Journal of The Association for Persons with Severe Handicaps,
nr. 11.