INSTITUTUL DE PNEUMOFTIZIOLOGIE

DATA: 08.05.2015

“MARIUS NASTA” F.O.: 8241

BUCUREŞTI, Sect.5, Sos. Viilor, nr.90
SECTIA 5 - Tel. 021335.69.10 / 1436, 1435

BILET DE IESIRE DIN SPITAL/SCRISOARE MEDICALA

Nume si Prenume : AFTENIE NICOLAE

Varsta: 62
CNP: 1550110080010
Domiciliul: Str.Lunga Bl.C Ap.9 Etj.2, Brasov
Perioada: 16.10-19.10.2017
Diagnostice:
1. INSUFICIENTA RESPIRATORIE HIPOXEMICA USOARA REMISA
2. BRONSIECTAZII BILATERALE
3. NEOPLASM BRONHOPULMONAR CU LOBECTOMIE DREAPTA ( T3N0Mx )
4. BPOC STADIUL II
5. PLEUREZIE INCHISTATA BAZAL DR. ( REZIDUALA POSTOPERATOR )
6. CARDIOMEGALIE
7. HTA STADIUL II GRAD DE RISC CV INALT
8. BCI ANGOR PECTORIS DE EFORT CLASA II CCS
9. FIBRILATIE ATRIALA PAROXISTICA
10. STOP CARDIO- RESPIRATOR INTRAOPERATOR
11. TROMBOCITOPENIE
12. STEATOZA HEPATICA GRADUL II
13. CHISTURI RENALE BILATERALE
14. SINUZITA STANGA

Stare la externare: ameliorat

APP: HTAE grd.II JNC 9 risc CV inalt, BCI angor pectoris de efort clasa II CCS, neoplasm
bronhopulmonar cu lobectomie dreapta ( T3N0Mx ), status postlobectomie dreapta, stop cardio-
respirator intraoperator, fibrilatie atriala paroxistica, bronsiectazii bilaterale, insuficienta respiratorie
hipoxemica usoara, BPOC stad.II, steatoza hepatica gradul II, trombocitopenie, chisturi renale bilaterale,
sinuzita stg.
Istoricul bolii: Pacient in varsta de 62 de ani, nefumator, fara expunere la noxe respiratorii, cunoscut cu
APP mai sus mentionate se interneaza pentru reevaluare oncologica.
Examenul obiectiv la internare: pacient constient, cooperant, afebril, stare generala buna;
teg. si mucoase usor palide, usor deshidratate; fara adenopatii periferice; pulmonar : torace cu
diametrul AP crescut, ampliatii toracice simetrice, VV normal transmise bilateral, sonoritate
normala la percutie, MV prezent bilateral, diminuat in 1/3 inferioara hemitorace drept fara
raluri, SO2=94%; AV=94 b/min, regulat, TA=115/70mmHg, fara sufluri cardiace; abdomen
suplu, mobil cu respiratia, nedureros spontan sau la palpare; ficat cu marginea inferioara la
rebord; splina nepalpabila, nepercutabila; mictiuni fiziologice.
Biochimie:
Examen sumar urina: GLU normal, PRO negativ, BIL negativ, URO negativ, pH , dens , NIT
negativ, KET negativ, LEU negativ, ERY negativ. Sediment: epitelii plate , leucocite , hematii ,
mucus.
EKG: RS cu AV= /min, axQRS= º
Examen sputa: BAAR negativ, culturi in lucru.
Bronhoscopie (Nr; 35591, Dr.Emilia Crisan ):Cooperare dificila la anestezie, elemente
laringiene intens concongestionate. Spasm laringian. Nu se poate intuba.
Examen ORL:Laringe cu aspect hiperemic difu. Edem si congestie ale mucoasei difuz la nivelul
aritenoizilor si benzilor ventriculare. Corzi vocale cu aspect coongestiv si edematiat moderatin
special coarda vocala dreapta. Cooperare foarte dificila. Nu se poate aprecia correct dinamica
corzilor vocale.
Spirometrie: disfunctie ventilatorie mixta cu VEMS redus cu 55%.
Tomografie computerizata:Bronsiectazii bilaterale cu inflamatie peribronsica bazala bilaterala.
Microemfizem pulmonar bilateral. Leziuni fibroasa calcificate inferiuoare bilaterale(*post
TBC???). Dilatatie pielocaliceala renala stanga.
Tratament si evolutie in cursul internarii: Pe parcursul internarii a primit tratament cu: Symbicort
2pufuri x2/zi, Frenolyn 4 pufuri x4.zi, Aerius 1cp/zi, HHC 100mg 1cp/zi, Codeina 2cp/zi, Panangin
3cp/zi, Spiriva 1cp.zi, Arnetin 2/zi, Sol ringer si oxigenoterapie.
Comentarii: Pacienta cu Astm bronsic se interneaza cu tuse trenanata de aproximativ 2 ani, disfonie,
tiraj si cornaj agravate de efort la o pacienta astmatica neglijata terapeutic care prezinta in plus
rinosinuzita cu rinoree posterioara si reflux esofagian cronic, sever, inalt manifest, agravata pentru
simptomatologia respiratorie. In plus examenul CT evidentiaza leziuni tip emfizematos bilateral.
Agravarea simptomatologiei respiratorii este agravata de afectarea laringiana cronic, examene repetate
ORL evidentiaza edem important de laringe cu laringospasm secundar sever care cedeaza greu la
medicatie. La externare fara raluri bronsice, diminua tirajul fara crize nocturne si rarirea acceselor de
tuse.
Recomandări la externare:
1. Evita eforturile fizice mari/medii, expunerea la noxe, infectii respiratorii. Se interzice
fumatul.
2. Regim alimentar fara prajeli, rantasuri, cafea, alcool, citrice. Evita decubitul dorsal 30
minute dupa masa.
3. Tratament: Symbicort 160/4.5 2pufuri /zi cronic< Frenolyn 3 pufuri x2/zi 3-6 luni, Spiriva
1cp/zi cronic, Omeran 20mg 1cp/zi 6 luni-1an si Nazonex 1/zi 3 luni, Diurex 1cp/zi cronic si
Amlodipina 5mg 1cp/zi seara, plus medicatia comorbiditatilor.
4. Vaccinare antigripala in sezonul rece si antipneumococica.
5. Tratament antibiotic corect al episoadelor infectioase respiratorii.

Medic primar pneumolog:

Dr. Delia Marta