Declaratia persoanei incadrate in munca (cf art 76^2)

DECLARAŢIE

1.Numele şi prenumele:_________________________________________________
2. Codul numeric personal: ______________________________________________
3. Adresa: cu domiciliul/reşedinţa în localitatea ______________________,str.__________________,
nr.____,bl.___,sc.____,et.____,ap.___,judeţul/sectorul __________________,telefon __________________.
4. Actul de identitate: ____(CI/BI), seria:___ nr.: ___________,eliberat la data de ______________,de catre
_________________.
5. Declar pe propria răspundere, sub sancţiunea Codului penal privind falsul în declaraţii următoarele:
- veniturile nete realizate ca persoană singură sau împreună cu familia, în luna _____________________,
anul_________ sunt in suma totală de_____________________lei și se compun din:
a) venituri din salarii și asimilate salariilor, definite conform art. 76 din Legea nr. 227/2015 privind Codul fiscal,
cu modificările și completările ulterioare, în sumă totală de ..................................conform tabelului ;
Nr. crt. NUME PRENUME CNP CALITATE(sot,sotie,etc.) SUMA
1
2
3
4
b) venituri din cedarea folosinței bunurilor, definite conform art. 83 din Legea nr. 227/2015, cu modificările și
completările ulterioare, in suma totala de ..................................conform tabelului ;
Nr. crt. NUME PRENUME CNP CALITATE(sot,sotie,etc.) SUMA
1
2
3
4
c) venituri din pensii, definite conform art. 99 din Legea nr. 227/2015, cu modificările și completările ulterioare ,
in suma totala de ..................................conform tabelului ;
Nr. crt. NUME PRENUME CNP CALITATE(sot,sotie,etc.) SUMA
1
2
3
4
d) venitul minim garantat acordat lunar conform Legii nr. 416/2001, cu modificările și completările ulterioare , in
suma totala de ..................................conform tabelului ;
Nr. crt. NUME PRENUME CNP CALITATE(sot,sotie,etc.) SUMA
1
2
3
4
e) indemnizația de șomaj acordată lunar conform Legii nr. 76/2002, cu modificările și completările ulterioare, in
suma totala de ..................................conform tabelului ;
Nr. crt. NUME PRENUME CNP CALITATE(sot,sotie,etc.) SUMA
1
2
3
4
f) stimulentul de inserție, indemnizația de concediu pentru creșterea copilului în vârstă de până la 2 ani,
respectiv 3 ani și indemnizația de concediu pentru îngrijirea copilului până la vârsta de 7 ani, acordate lunar
conform Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 111/2010 privind concediul și indemnizația lunară pentru
creșterea copiilor, aprobată cu modificări prin Legea nr. 132/2011, cu modificările și completările ulterioare, in
suma totala de ..................................conform tabelului ;
Nr. crt. NUME PRENUME CNP CALITATE(sot,sotie,etc.) SUMA
1
2
3
4
Alaturat atasez documentele justificative in copie in conformitate cu originalul si semnate.
Data:..........................
……………........................... (numele şi prenumele)
............................... (semnătura )

F-O89-04,ver.1 Pagina 1