Sunteți pe pagina 1din 5

FORMULAR DE CONSIMTAMINT AL PACIENTULUI

INTERNAT

Subsemnatul(a)_______________________________________________________
internat(ă) la Secţia/Compartimentul Ortopedie - Traumatologie, domiciliat în
__________________________, Str. ______________________________, Nr. _____, Bl.
___, Sc. ___, Ap. ____, Jud. _______________________, posesor al CI seria____, Nr.
_________, CNP _________________________, îmi exprim consintământul pentru
urmatoarele:

PRELUCRAREA DATELOR CU CARACTER PERSONAL

INFORMARE PRIVIND PRELUCRAREA DATELOR CU CARACTER PERSONAL


Spitalul Județean de Urgență Dr. Fogolyan Kristof Sfântu Gheorghe, reprezentat legal
prin manager …………………………………………………, este inregistrat la Autoritatea de
Supraveghere a Prelucrarii Datelor cu Caracter Personal cu nr. 28425.

Date cu caracter personal: nume şi prenume, sexul, data şi locul naşterii, cetăţenia,
date din actele de stare civilă, numărul asigurării de sănătate, adresa, profesia, situaţia
familială, obişnuinţe/preferinţe/comportament, date care denotă originea etnică, CNP, seria şi
numărul actului de identitate şi date privind starea de sănătate etc.
SPITALUL, prin intermediul serviciilor medicale furnizate, prelucrează datele
dumneavoastră cu caracter personal prin mijloace automatizate/manuale, destinate
îmbunătăţirii serviciilor de sănătate.
Nu sunteţi obligat(ă) să furnizaţi datele, dar acestea sunt necesare monitorizării
programelor de sănătate desfăşurate în cadrul Spitalului. Refuzul dvs. determină
imposibilitatea de a va acorda ingrijiri le medicale de care aveti nevoie.

Observatie:
*orice persoana are dreptul de a se opune, pentru motive legitime, la prelucrarea
datelor ce o privesc. Acest drept de opozitie poate fi exclus pentru anumite prelucrari
prevazute de lege (de ex.: prelucrari efectuate de serviciile financiare si fiscale, de politie,
justitie, securitate sociala). Prin urmare aceasta mentiune nu poate figura daca prelucrarea
are un caracter obligatoriu.
*orice persoana are, de asemenea dreptul de a se opune, in mod gratuit si fara nici o
justificare, la prelucrarea datelor sale personale in scopuri de marketing direct.
In cazul in care nu doriti sa furnizati aceste date – nu semnati acest document. IN
ACEST CAZ NE VA FI IMPOSIBIL SA VA ACORDAM INGRIJIRILE MEDICALE DE CARE
AVETI NEVOIE.
Informaţiile înregistrate sunt destinate utilizării de către spital şi sunt comunicate
numai următorilor destinatari: Direcţia de Sănătate Publică a Judeţului, Casa de Sănătate a
Judeţului, Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar.
Potrivit art. 19 din Legea nr. 677/2001 pentru protecţia persoanelor cu privire la
prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date, modificată şi
completată, aplicăm măsurile tehnice şi organizatorice adecvate pentru protejarea datelor cu
caracter personal împotriva distrugerii accidentale sau ilegale, pierderii, modificării,
dezvăluirii sau accesului neautorizat. Ca urmare, Spitalul a luat toate măsurile de securitate
conform Ordinului nr. 52/2002 privind aprobarea Cerinţelor minime de securitate a
prelucrărilor de date cu caracter personal.
Conform Legii nr. 677/2001, beneficiaţi de dreptul de acces, de intervenţie asupra
datelor şi de dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale. Totodată, aveţi dreptul să vă
opuneţi prelucrării datelor personale care vă privesc şi să solicitaţi ştergerea datelor. Pentru
exercitarea acestor drepturi, vă puteţi adresa cu o cerere scrisă, datată şi semnată la
Managerul spitalului.
De asemenea, vă este recunoscut dreptul de a vă adresa justiţiei.
Datele dumneavoastră nu vor fi transferate în străinătate.
RESPECTAREA REGULILOR SPITALULUI JUDEŢEAN DE URGENŢĂ “DR.
FOGOLYÁN KRISTÓF”, ÎNSUȘIREA DREPTURILOR ȘI OBLIGAȚIILOR PACIENTULUI

Subsemnatul, declar că mă oblig să respect regulile spitalului pe care le regăsesc


afișate în secție, iar în cazul încălcării acestora, îmi asum responsabilitatea pentru toate
consecințele ce decurg din acest lucru, INCLUSIV PENTRU EXTERNAREA MEA inainte de
recuperarea, ameliorarea sau vindecarea mea. Totadata declar ca am luat la cunostinta
drepturile si obligatiile pacientului stabilite prin Lege si afisate in sectie.

RECOLTAREA PROBELOR BIOLOGICE ÎN VEDEREA STABILIRII


DIAGNOSTICULUI

Subsemnatul, declar că am fost informat de către medicul


____________________________, în legatura cu necesitatea recoltarii de probe biologice
pentru stabiliriea cât mai exacta a diagnosticului. Pe această cale imi exprim consimțământul
cu privire la recoltarea probelor biologice ce se impun, în vederea stabilirii diagnosticului.

PRELUCRAREA DATELOR DIN FOCG IN SCOP STATISTIC

Subsemnatul, declar că sunt de acord ca datele înscrise în FOCG să fie prelucrate


de spital în scop statistic. Imi manifest deasemenea consimțământul ca aceste date să potă
fi raportate de spital către Casa de Asigurări de Sănătate, Direcția de Sănătate Publică și
Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar.

Data ____/_____/_______ Semnătura:


_______________________