PNEUMOLOGIE

BPOC
- semnul Hoover – toracele are mișcări sugestive în inspir: partea superioară are o mișcare înainte
și în sus, iar partea inferioară își scade diametrul trasversal
- manevra Hirtz - în cadrul percuţiei se deceleazã hipersonoritate pulmonarã difuzã şi diminuarea
excursiei hemidiafragmului secundarã hiperinflaţiei pulmonare

1. Severitatea obstrucției ventilatorii

Stadiul VEMS
Stadiul 1 (ușor) >80%
Stadiul 2 (moderat) 50-80%
Stadiul 3 (sever) 30-50%
Sadiul 4 (foarte sever) <30%

2. Clasificarea GOLD – BPOC

- stadiul I sau II de obstrucție după VEMS și/sau

- risc scăzut,
Grup A - 0-1 exacerbări pe an
- simptome reduse
- CAT<10, MMRC=0/1
- stadiul I sau II de obstrucție după VEMS și/sau
- risc scăzut
Grup B - 0-1 exacerbări pe an
- simptome semnificative
- CAT≥10, MMRC≥2
- stadiul III sau IV de obstrucție după VEMS și/sau
- risc crescut
Grup C - ≥2 exacerbări pe an
- simptome reduse
- CAT<10, MMRC=0/1
- stadiul III sau IV de obstrucție după VEMS și/sau
- risc crescut
Grup D - ≥2 exacerbări pe an
- simptome semnificative
- CAT≥10 MMRC≥2

3. Tratament BPOC în funcție de grupul de risc

Prima opțiune - BDSA / anticolinergic cu durată scurtă de acțiune

- anticolinergic cu durată lungă de acțiune / BDLA
Grup A Alternative
- BDSA + anticolinergic cu durată scurtă de acțiune
Altă opțiune - teofilină
Prima opțiune - anticolinergic cu durată lungă de acțiune / BDLA
Alternative - anticolinergic cu durată lungă de acțiune + BDLA
Grup B
- BDSA și/sau anticolinergic cu durată scurtă de acțiune
Altă opțiune
- teofilină
Grup C Prima opțiune - CSI + BDLA / anticolinergic cu durată lungă de acțiune
Alternative - anticolinergic cu durată lungă de acțiune + BDLA
- anticolinergic cu durată lungă de acțiune / BDLA + IPDE4
 - BDSA și/sau anticolinergic cu durată scurtă de acțiune
Altă opțiune
- teofilină
Prima opțiune - CSI + BDLA / anticolinergic cu durată lungă de acțiune
- CSI + BDLA + anticolinergic cu durată lungă de acțiune
- CSI + BDLA + IPDE4
Alternative
- anticolinergic cu durată lungă de acțiune + BDLA
Grup D
- anticolinergic cu durată lungă de acțiune + IPD4
- mucolitice
Altă opțiune - teofilină
- BDSA și/sau anticolinergic cu durată scurtă de acțiune

PNEUMONIILE
4. Clasificare etiologică

- Haemophillus influenzae
- Streptococcus pneumoniae
copil<6ani
- Staphylococcus aureus
- Sreptococcus pyogenes
copil>6ani - Streptococcus pneumoniae
- Mycoplasma pneumoniae
Adolescent și adult tânăr
- Clamydia pneumoniae
Adut>40 ani - Streptococcus pneumoniae
- Streptococcus pneumoniae
vârstnic - Haemophillus influenzae
- bacili Gram negativi

5. Index prognostic

1. Vârsta >65 ani +1

2. Dureri toracice +2
3. Alterarea funcțiilor mentale +2
4. Semne vitale
- TAS <90 sau ≥120 mmHg +2
- polipnee ≥ 30/min
5. Cancer asociat +4
6. Etiologie cu risc înalt (Staphylococcus aureus, BGN, pneumonie post obstructivă,
+2
pneumonie de deglutiție

• Indexul Murray-Washington
◦ >25 PMN
◦ <10 celule epiteliale bucale

6. Scor CURB-65
 Criteriu clinic Puncte
C Confuzie 1
U Uree sangvină 1
R Frecvență respiratorie 1
B TAS <90 mmHg 1
TAD ≤60 mmHg
65 Vârsta >65 ani 1
• Scor = 0 sau 1 – pacient tratat în condiții de siguranță în ambulator
= 2 – supraveghere scurtă
= 3, 4, 5 – internare în spital

ASTMUL BROȘIC
- triada Widal – astm indus de aspirină, debut cu simptome nazale și evoluție ulterioară spre
apariția polipozei nazale

7. Clasificarea AB în funcție de severitate

Simptone Funcție Consumul de B2

Astm Simptome
nocturne pulmonară agoniști
- simptome<2 ori/săpt
- asimptomatic, cu - VEMS/PEF ≥
Treapta 1 PEF normal între 80% din prezis Mai rar de 3-4
≤2 ori/lună
Intermitent exacerbări - variabilitate ori/săpt
- exacerbări scurte PEF<20%
(ore-zile)
- simptome mai des
- VEMS/PEF ≥ 80
de 2 ori/săpt, dar nu
Treapta 2 din prezis Mai multe
zinice >2 ori/lună
Persistent ușor - variabilitate PEF ori/săpt
- exacerbările pot
20-30%
afecta activitatea
- simptome zilnice
- exacerbările
Treapta 3 - VEMS/PEF = 60-
afectează activitatea
Persistent > o dată/săpt 80% din prezis zilnic
- exacerbări mai des
moderat - variabilitate >30%
de 2 zile/săpt, pot
dura zile
- simptome continue - VEMS/PEF ≤60%
Treapta 4 - activitate zilnică din prezis De mai multe
frecvente
Persistent sever limitată - variabilitate ori/zi
- exacerbări frecvente PEF>30%

8. Clasificare AB în funcție de severitate (după administrarea trat. de fond)

Controlat Parțial controlat Necontrolat

Simptome diurne ≤2 ocazii/săpt 2 ocazii/săpt ≥3 caracteristici de
Limitarea activității Absentă Prezentă (uneori) astm parțial controlat
Simptome
Abente Prezente (rareori)
nocturne/treziri
Consum de B2-agonist
≤2 ocazii/săpt >2 ocazii/săpt
la nevoie prezente în orice
Funcție pulmonară <80% din valoarea cea săptămână
Normală
(PEF/VEMS) mai bună (prezisă)
Una în fiecare
Exacerbări Absente ≥una în ultimul an
săptănână

9. Trepte terapeutice în astm

Medicație de control
Medicație de salvare Medicație de control alternativă
de primă intenție
Treapta 1 Nu este necesar
- inhibitori de LT
Treapta 2 CSI doză mică
- cromone
- BDSA
- CSI doză mică + anti-LT
Medicație alternativă: CSI doză mică +
Treapta 3 - CSI doză mică + teofilină retard
- anticolinergice inh. BDLA
- CSI doză medie/mare
- BDSA orale
- teofiline cu durată - CSI doză medie + BDLA + anti-LT
scurtă de acțiune CSI în doză medie + - CSI doză medie + BDLA + teofilină
Treapta 4
BDLA retard
- CSI doză mare + BDLA
Treapta 5 CS orali în doză mică Anti-IgE (omalizumab)

CANCER BRONHOPULMONAR
- sindrom Li-Fraumeni – o muație germinală a genei p53 (factor de risc genetic)

10. Clasificarea OMS 2004 a tumorilor pulmonare

1. Tumori epiteliale maligne

- carcinom scuamos
- carcinom cu celule mici
- adenocarcinom
- carcinom cu celule mari
- carcinom adenoscuamos
- carcinom sarcomatoid
- tumori carcinoide
- tumori similare glandelor salivare
- leziuni preinvazive
2. Tumori mezenchimale
- hemangioendoteliom epitelioid
- angiosarcom
- blastom pleuro-pulmonar
- condrom
- tumoră congenitală miofibroblastică peribronșică
- limfangiomatoză difuză pulmonară
- tumoră inflamatorie miofibroblastică
- sarcom sinovial
- sarcom de arteră pulmonară
- sarcom de venă pulmonară
3. Tumori epiteliale benigne
- papiloame
- adenoame
4. Tumori limfoproliferative
- limfom marginal cu celule B de tip MALT
- limfom difuz cu celule mari de tip B
- granulomatoză limfomatoidă
- histiocitoză langerhansiană
5. Tumori diverse
- hamartom
- hemangiom sclerozant
- tumori cu elule clare
- tumori cu celule germinale
- timom intrapulmonar
- melanom
6. Tumori metastatice

• sindrom Claude-Bernard-Horner (invazia simpaticului cervical)

◦ mioză
◦ enoftalmie
◦ ptoza pleoapei superioare

11. Scala ECOG/OMS/ZUBROD de evaluare a stării generale (performanță)

Grad Descriere
- Activitate normală, capabil să îndeplinească toate sarcinile realizate înainte de a fi bonav,
0
fără limitări
Limitarea activităților intense, dar pacient care rămâne mobil și capabil de a realiza
1
activități ușoare/sedentare (activități casnice sedentare, lucru la birou)
Ambulatoriu (mobil) și capabil să se îngrijească singur, dar incapabil de a munci. Poate sta
2
în picioare și poate merge mai mult de jumătate din zi
3 Capacitate limitată de a se ingriji, stă în pat sau pe scaun mai mult de jumătate din zi
4 Complet dependent, incapabil de a se îngriji, stă în pat sau pe scaun practic întreaga zi

12. Clasificare TNM a CBP

T – tumoră primară
- carcinom ocult; celule maligne prezente în spută sau lichidul de spălătură
Tx
bronhoscopică, fără evidențierea tumorii primare sau tumoră care nu poate fi evaluată
T0 - fără vidența tumorii primare
Tis - carcinom în situ
- tumoră de 3 cm sau mai mică în diametrul maxim, înconjurată de plămân sau pleură
viscerală, fără evidența invaziei la bronhoscopiea unei bronhii de rang mai mare
T1 decânt lombară (fără invazia bronhiei primitive
T1a - tumoră de ≤2 cm în diametrul maxim
T1b - tumoră cu diametrul maxim intre 2 și 3 cm
- tumoră cu diametrul maxim mai mare de 3 cm, dar mai mic de 7 cm, sau care
prezintă una din următoarele caracteristici:
- invazia pleurei viscerale, cu atelectazie asociată sau pneumonie obstructivă
limitată la mai puțin de un plamân
- invazia bronhiei primitive, dar tumora este la o distanță de peste 2 cm de
T2 bifurcația traheală sau la o bronhie lobară
- tumoră cu diametrul maxim mai mare de 3 cm, dar mai mic de 5 cm
T2a

- tumoră cu diametrul maxim mai mare de 5 cm, dar mai mic de 7 cm

T2b

- tumoră cu o dimensiune mai mare de 7 cm sau de orice dimenisune, cu extensie

directă la peretele toracic, diafragm, nerv frenic, pleură mediastinală sau pericard fără
a invada, inima marile vase, esofacgul sau corpurile vertebrale, sau o tumoră situată
T3
pe bronhia principală la mai puțin de 2 cm de carenă sau cu atelectazie asociată sau
cu pneumonie obstructivă a intregului plămân; sau prezența unui nodul tumoral
distinct în același lob
- tumoră de orice dimensiune cu invazia mediatinului, a inimii, a marilor vase, traheii,
T4 esifagului, corpurilor vertebrale sau carenei sau nodul tumoral în alt lob al aceluiași
plămân
N – fectare ganglionară
Nx - invazie ganglionară neevaluabilă
N0 - fără evidența MTS în ganglionii regionali
- MTS în ganglionii peribronșici ipsilaterali și/sau în ganglionii hilari (inclusiv prin
N1
extensie directă
- MTS în ganglionii mediastinali ipsilaterali sau în ganglionii subcarinari (ai
N2
bifurcației traheale)
- MTS în ganglionii mediastinali sau hilari controlaterali sau în ganglionii scaleni sau
N3
supraclaviculari (homo- sau controlaterali)
M – metastaze la distanță
Mx - MTS la distanță neevaluate
M0 - fără MTS la distanță cunoscute
- MTS la distanță dovedite
- prezența revărsatului pleural sau pericardic malign sau noduli tumorali situați în
M1 M1a
plămânul controlateral
M1b - MTS la distanță în alte organe

TUBERCULOZA
13. Medicamente antiTBC
 Mod de Cale de Ritm de administrare
Medicament Forme de rezentare
acțiune administrare 7/7 3/7
- tb de 100 mg și 300 mg
Izoniazida (H) bactericid oral/i.m 5 (4-6) 10 (8-12)
- sol apoasă - 100mg/ml
Rifampicina (R) - capsule de 150 și 300 mg bactericid oral 10 (8-12) 10 (8-12)
Pirazinamida (Z) - tb. de 500 mg bactericid oral 25 (20-30) 35 (30-40)
- tb de 400 mg
Etambutol (E) bacteriostatic oral 15 (12-20) 30 (25-35)
- cps de 250 mg
Streptomicină
- sol apoasă, fiole de 1 g bactericid im/iv 15 (12-18) 15 (12-18)
(SM)

14. Medicație de rezervă (linia a II-a) – MDR TB și XDRTB

Grupul 1 (medicamente orale de linia I) Pirazinamidă (Z), Etambutol (E), Rifabutin (Rfb)
Kanamicină (Km), Amikacină (Am), Capreomicină
Grupul 2 (injectabile)
(Cm), Viomicină, (Vm) Streptomicină (Sm)
Levofloxacin (Lvf), Moxifloxacin (Mfx), Ofloxacin
Grupul 3 (FQ)
(Ofx)
Grupul 4 (bacteriostatice orale de linia Acid Paraaminosalicilic (PAS), Cicloserină (Cs),
a IIa) Terizidon (Trd), Etionamidă (Eto), Protionamidă (Pto)
Clofazimină (Cfz), Linezolid (Lzd),
Amoxicilin/Clavulant (Amx/Clv), Thioacetazonă
Grupul 5 (neomologate)
(Thz), Imipanem.Cilastatin (Imp/Cln), doza mari de
Izoniazidă (16-20 mg/kgc/zi), Claritromicină (Clr)

15. Categorii de tratament în funcție de forma de boală

Regim Formă de TB
- pulmonară, caz nou
I - la cazurile cu frotiu pozitiv de continuare se
- extrapulmonară, caz nou
- pulmonară M+ la prim
retratament
- recidive la cazuri la care nu s-
II
a confirmat o chimiorezistență
- eșec al tratamentului inițial
- tratament după abandon
Indivi- - cazur de TB MDR/XDR
dualizat - reacții adverse severe la
medicamentede linia I
- mono-/polirezistențe
Asociere de medicamnte
Faza de atac 7/7 Faza de continuare 3/7
4 HR
2 HRZE sau 2 HRZS - la cazurile severe, faza
la T2 – 3 HRZE (S) prelugește până la 8-12
luni
2 HRZSE + 1 HRZE 5 HRE
- sunt necesare antibiograme - la cazurile severe, faza
fiabile preterapeutic și la de continuare se
cazurile încă pozitive la T3 prelungește la 12 luni
- pentru acestă categorie sunt recomandate regimuri
individualizate (se vor derula prin centrele de
chiorezistență naționale și DPF teritoriale după ABG
fiabile)
 - Mycobacterioze atipice - tratamentele vor fi prelungite după caz la 18-24 luni
TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
16. Factori predispozanți pentru TEV

Factori de resc puternici
OR>10
- fracturi ale membrelor
inferioare
- proteze deșold/genunchi
- traume majore
- spitalizare pentru IC sau
FiA/FlA (în ultimele 3 luni)
- IMA (în ultimele 3 luni)
- TEV în antecedente
- Leziuni ale măduvei spinării
Factori de risc moderați OR=2-9 Factori de resc slabi
OR<2
- artroscopie genunchi - repaos la pat >3 zile
- boli autoimune - imobilizare datorită poziției
- IC congestivă, IR (călătorii prelungite cu mașina
- infecții (pneumonii, ITU, HIV) sau avionul)
- boli inflamatorii colonice - vârsta inaintată
- neoplazii (risc ↑ în cancerele - obezitate
MTS) - DZ
- AVC cu paralizie - HTA
- TVS - chirurgie laparoscopică
- trombofilie (colecistectomie)
- transfuzii de sânge - sarcină
- catetere venoase centrale - varici hidrostatice
- chimioterapie
- agenți care stimulează
eritropoeza
- terapie hormonală de substituție
- contraceptive orale
- FIV
- perioadă postpartum

• Triada Virscow
◦ injurie endotelială
◦ stază sau turbulență a fluxului sangvin
◦ hipercoagulabilitate
• semnul Westermark (oligoemia focală) (Rx) – întreruperea bruscă a vascularizației
pulmonare cu hipoperfuzie distală
• cocoașa Hampton (Rx) – opacitate în periferie cu vârful rotunjit și baza la pleură
• semnul McConel (Ecocardio) – deprimarea contractilității peretelui liber al VD comparativ
cu apexul VD
• semnul 60-60 (Ecocardio) – perturbarea ejecției VD

17. Criterii Wells și Geneva

Criteriile Wells Criteriile Geneva Rezulate

- semne clinice de TVP
- diagnostic alternativ mai puțin probabil decât
TEP
- FC ≥100/min
Pe grupe de vârstă și - TEP improbabil=0-1
- imobilizare ≥ 3 zile
FC - TEP prbabil ≥ 2
- interveție chirurgicală în ultimele 4 săptămâni
- TVP/TEP în antecedente
- hemoptizii
- malignitate activă
18. Regula PERC
Vârstă<50 ani
FC<100/min
SpO2≥95%
Fără hemoptizii
Fără estrogeni
Fără antecedente de TVP/EP
Fără marire de volum unilaterală a unui membru
Fără chirurgie sau traume care să necesite spitalizare în ultimele 4 săptămâni

19. PESI (indicele de severitate al TEP)

PESI Puncte Rezultate Risc de mortalitate la 30 zile

- vârstă>80 ani 1 PESI = 0 1,0 %
- IC 1
PESI≥1 10,9%
- FC ≥110/min 1
- TAS <100 mmHg 1
- SpO2<90% 1