Sunteți pe pagina 1din 17

CURS 8

FIZIOPATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR I

Capitole
I. Dispneea
II. Pneumotoraxul
III. Colecţiile pleurale
IV. Atelectazia pulmonară
V. Astmul bronşic
VI. BPOC

I. Dispneea
Definiţie:
 “termen folosit pentru a descrie o experienţă subiectivă de disconfort respirator ce
constă în senzaţii distincte calitativ ce pot varia în intensitate; această experienţă
subiectivă provine din interacţiunea dintre multiplii factori fiziologici, psihologici,
sociali sau de mediu”
 “modelul porţii senzoriale” – când semnalele către cortexul senzorial de la centrii
respiratori, mecano-receptorii din muşchii intercostali, receptorii vagali pulmonari,
chemoreceptorii centrali şi periferici ating un anumit prag respiraţia devine un
proces conştientizat

Mecanismele dispneei:
 Modificări de pattern respirator (frecvenţă respiratorie, raport inspir/expir,
amplitudinea respiraţiilor)
 Anomalii ale gazelor sanguine
Hipoxemia stimulează chemoreceptorii periferici
Hipercapnia stimulează chemoreceptorii centrali (stimulati şi de acidoză ) şi
periferici
 Disfuncţia pompei mecanice ventilatorii (necesarul ventilator depăşeşte
capacitatea aparatului respirator de a ventila)
 Scăderea capacităţii musculaturii respiratorii prin afectare neuromusculară sau
hiperinflaţie pulmonară
 Creşterea încărcării mecanice a musculaturii respiratorii prin impedanţă
ventilatorie anormală (creşte rezistenţa, scade elasticitatea pulmonară)

Tipuri de dispnee:
 Senzaţia de efort respirator, apare în cursul efortului, odată cu creşterea comenzii
motorii către musculatura respiratorie, la indivizi cu:
- BPOC
- boli pulmonare restrictive
- boli neuromusculare
- afectarea cutiei toracice
 Senzaţia de constricţie toracică este evocată aproape exclusiv de bronhospasmul din
astmul bronşic, via receptorii vagali
 Setea de aer se însoţeşte uneori şi de senzaţia subiectivă de frică de moarte şi este
indusă de hipercapnie sau creşterea ventilaţiei la bolnavii cu BPOC sau IC stângă

1
 Senzaţia de efort inspirator nesatisfăcător apare în caz de discordanţă între
comanda motorie către musculatura respiratorie şi răspunsul mecanic al sistemului
ventilator (disociaţie neuroventilatorie), atât bolile restrictive, cât şi în cele obstructive
care se însoţesc de hiperinflaţie dinamică
 Respiraţie frecventă/rapidă apare în caz de patologie pulmonară interstiţială sau IC
stângă.

II. Pneumotoraxul
Definiţie:
- pătrunderea aerului în cavitatea pleurală datorită producerii unei căi de comunicare între
cavitatea pleurală şi aerul atmosferic cu:
 pozitivarea presiunii intrapleurale
 colabarea parţială/totală a plămânului de partea afectată

Clasificare:
Dupa mecanismul de producere:
Pneumotoraxul traumatic
Pneumotorax spontan

Dupa consecinţele fiziopatologice:


Pneumotorax deschis
Pneumotorax cu supapă (sufocant)

1) Pneumotoraxul traumatic
Cauze:
 traumatisme toracice
• nepenetrante (fracturi costale ce lezeaza pleura)
• penetrante (fracturi costale deschise)
 rupturile traheei/bronhiilor mari sau ale esofagului
 manevre medicale:
• ventilaţia cu presiune pozitivă
• puncţii transtoracice
• intubaţia pulmonară
• resuscitare cardio-pulmonară
Consecinţe:
 presiunea pleurală = presiunea atmosferică:
• în inspir aerul pătrunde în cavitatea pleurală
• în expir aerul iese din cavitatea pleurală
 durere pleurală violentă, tuse iritativa
 dispnee tip polipnee superficială
 ± hemotorax

2) Pneumotoraxul spontan
Clasificare:
a) Pneumotoraxul spontan PRIMAR
 la persoane considerate sănătoase
 idiopatic şi recidivant
b) Pneumotoraxul spontan SECUNDAR (bolilor pulmonare preexistente)
 emfizemul pulmonar (BPOC)

2
 TBC cavitar
 abces deschis în pleură
 cancer bronşic/metastaze pleurale
 fibroza chistică
 astm bronşic
Manifestari:
Clinic:
 Simptome: junghi pleural, tuse iritativă, dispnee paroxistică cu tahipnee
 Ex. obiectiv:
• inspecţie: ↓ ampliatiilor respiratorii unilateral
• palpare: abolirea freamatului pectoral
• percuţie: hipersonoritate timpanică
• auscultaţie: abolirea murmurului vezicular
Paraclinic: disfunctie ventilatorie restrictivă

3) Pneumotoraxul cu supapă (sufocant)


Definiţie: formă clinică cu risc vital major caracterizată prin:
intrarea aerului în cavitatea pleurală în inspir şi
imposibilitatea ieşirii lui în expir
Cauze:
 cele ale pneumotoraxului traumatic
 pneumotoraxul spontan (rar)
Consecinţe:
 deplasarea structurilor mediastinale spre hemitoracele neafectat
 compresiunea venei cave ± distensia venelor gâtului
 emfizem subcutanat
 insuficienţă respiratorie acută (hipoxemie, cianoză)
 şoc cardio-circulator (tahicardie, hipotensiune arterială, colaps)

III. Colecţiile pleurale


Definiţie: acumularea excesivă de lichid în cavitatea pleurală:
 exudat  pleurezie
 transudat  pleurezie
 sânge  hemotorax
 puroi  empiemul pleural
 limfă  chilotorax
Mecanisme:
 ↑ permeabilităţii capilare  exudat
 ↑ presiunii hidrostatice Ph
 ↓ presiunii oncotice plasmatice Pop  transudat
 ↓ drenajului limfatic

1. Exudatul pleural (pleurezia exudativă)


Mecanism:
 ↑ permeabilităţii capilarelor pleurale in inflamaţii
Cauze:
 infecţii bacteriene şi virale (pleurezii para/metapneumonice)
 infarctul pulmonar

3
 TBC pumonar (pleurezia TBC)
 neoplasmul pulmonar/metastazele pleurale
 afecţiuni subdiafragmatice (pancreatita acută, abces subfrenic, chist hidatic
hepatic)
 boli de colagen (lupus eritematos diseminat – LED, poliartrita reumatoida –
PR, periarterita nodoasa – PAN)
Caracteristicile exudatului pleural:
 proteine > 3g%
 r. Rivalta pozitivă
 densitate > 1018
 citologie bogată (limfocite, neutrofile, celule neoplazice)
 raportul proteine pleurale / proteine plasmatice > 0.5
 LDH pleural > 2/3 LDH plasmatic (> 250 mg%, raportul lor > 0.6)

2. Transudatul pleural (hidrotorax)


Mecanisme (non-inflamatorii !):
 ↑ presiunii hidrostatice Ph:
• insuficienţa cardiacă congestivă
 ↓ presiunii oncotice plasmatice Pop (hipoalbuminemie):
• sindrom nefrotic
• ciroză hepatică cu ascită/insuficienţă hepatică
• insuficienţă renală decompensată
Caracteristicile transudatului pleural:
 proteine < 3g%
 r. Rivalta negativă
 densitate < 1015
 citologie săracă

3. Empiemul pleural
Definiţie: colecţie pleurală purulentă
Cauze:
 pneumonii microbiene, TBC
 abces pulmonar rupt în pleură
 infecţie subdiafragmatică
 posttraumatic

4. Chilotoraxul
Definiţie: prezenţa limfei în cavitatea pleurală
Cauze:
 ruptura can. toracic (posttraumatic, dupa intervenţii chirurgicale)
 obstructia can. toracic (tumorală, adenopatii metastatice)
Caracteristici: lichid tulbure, lactescent, bogat în grăsimi (> 5g/l)

5. Hemotoraxul
Definiţie: prezenţa sângelui în cavitatea pleurală
Cauze:
 ! neoplasmul pulmonar (refacere rapida + citologie neoplazica)
 traumatism toracic
 ruptură de anevrism aortic
 puncţie pleurală sub tratament anticoagulant/sdr. hemoragipar

4
Caracteristici:
 Mic: 300 – 500 ml, resorbţie spontană
 Moderat: 500 – 1000 ml, > 1/3 spaţiu pleural, ± compresiune
pulmonară cu dispnee (DVR), necesită drenaj ± terapie lichidiană
 Mare: >1000 ml, > 1/2 spaţiu pleural, drenaj imediat ± hemostază
chirurgicală
Complicaţii: fibrotorax

IV. Atelectazia pulmonară


Definiţie: sindrom de condensare pulmonară retractilă prin colabarea unor teritorii pulmonare
in:
- obstrucţii bronşice
- compresiune pulmonară
- creşterea retracţiei pulmonare
Clasificare:
1. Atelectazie PRIMARĂ
- prezentă de la naştere la n.n. prematuri
2. Atelectazie SECUNDARĂ/dobândită
 Debut in perioadă neonatală prin:
- deficit de surfactant (sindromul de detresă respiratorie)
- obstrucţia căilor respiratorii (aspiraţii de sg./lichid amniotic)
 Debut la adult prin:
- obstrucţie intrinsecă - atelectazia de absorbţie
- compresiune extrinsecă - atelectazia de compresie

1. Atelectazia de absorbţie
Mecanism: obstrucţia bronşică intrinsecă determină absorbţia aerului din unităţile
pulmonare corespunzătoare
Consecinţe:
 colaps alveolar (absenţa ventilaţiei, păstrarea perfuziei = şunt a-v 
insuficienţă respiratorie)
 retracţia teritoriului pulmonar respectiv şi a zonelor vecine
 deplasarea inspiratorie a traheei şi mediastinului de partea afectată
Cauze:
 cancer bronşic cu obstr. completa
 dopuri de mucus + secreţii vâscoase, corpi străini aspiraţi
 postintervenţii chirurgicale, det. de:
– inhalarea de O2 pur ± resp. superf., clinostatism
– anestezice secr. vâscoase
Tratament: kinetoterapie respiratorie, schimbarea poziţiei, mobilizare precoce

2. Atelectazia de compresie
Mecanism: compresiunea extrinsecă a unei porţiuni din plămân
Consecinţe:
 colaps alveolar
 devierea mediastinului de partea opusă plămânului afectat
Cauze:
 colecţii pleurale masive

5
 pneumotorax
 masă tumorală pulmonară
 distensia abdominală importantă

V. Astmul bronşic
Definiţie: inflamaţie cronică a căilor respiratorii distale caracterizată prin:
 creşterea reactivităţii bronşice la diferiţi stimuli
 obstrucţie bronşică difuză şi reversibilă determinată de 3 procese:
 spasmul musculaturii bronşice
 edemul mucoasei
 hipersecreţiea de mucus vâscos şi aderent
 Clinic: crize de dispnee paroxistică expiratorie + wheezing + tuse cu expectoraţie

Etiopatogenie

Clasificare:
1. Astm bronşic extrinsec (alergic)
2. Astm bronşic intrinsec (idiosincrazic)

Astm bronşic extrinsec (astm alergic)


• apare la indivizii atopici; aceştia prezintă
– antecedente alegice
– teste cutanate pozitive
– nivel seric crescut al IgE (reagine)
• este declanşat de expunerea la alergeni de inhalaţie
• în patogenia lui intervine un mecanism imunologic (reacţia anafilactică)
– la primul contact cu alergenul sensibilizant: sinteza de IgE  fixarea IgE pe
membrana bazofilelor şi a mastocitelor pulmonare
– la al doilea şi următoarele contacte cu alergenul sensibilizant: reacţia dintre
antigen si IgE fixate pe mastocite  degranularea mastocitelor
• apare cu predilecţie la copii şi tineri şi în cazul formelor non-intricate severitatea
crizelor diminuă odată cu evoluţia bolii

Astm bronşic intrinsec (astm idiosincrazic)


• antecedente alergice absente, teste cutanate negative, nivel seric al IgE normal
• este declanşat de expunerea la factori nespecifici (stimuli farmacologici, poluanţi
atmosferici, factori iritativi, factori infecţioşi, efort, emoţii)
• este greu de definit patogenic, mecanismele apariţiei hiperreactivităţii bronşice fiind
obscure (posibil incriminată şi inflamaţia neurogenă)
• apare cu predilecţie la adulţi, iar în evoluţia bolii crizele cresc în severitate şi frecvent
se asociază şi cu leziuni de BPOC
• frecvent este asociat cu polipoza nazală, iar uneori crizele pot fi induse de aspirina sau
alte antiinflamatorii non-steroidiene

Factorii de risc pentru apariţia astmului bronşic se pot împărţi în 3 categorii:


- factori predispozanţi (predispoziţie genetică pentru astm cu transmitere poligenică şi
incompletă, atopia)
- factori cauzali, care determină apariţia bolii la indivizii predispuşi (alergenii de
inhalaţie, factori ocupaţionali etc)

6
- factori adjuvanţi, care se pare că favorizează apariţia bolii în cazul expunerii
indivizilor predispuşi (fumatul pasiv în copilarie, poluanţii atmosferici şi de interior,
infecţii respiratorii virale)

Factorii declanşatori:
• ALERGENI DE INHALAŢIE (induc criza de astm bronşic prin mecanism
imunologic, în special reacţia de hipersensibilitatea de tip I = reacţia anafilactică)
• praf de casa (caracter peren)
• polen (caracter sezonier)
• par/resturi de excremente de animale, pene de pasari
• mucegaiuri etc.
• STIMULI FARMACOLOGICI :
• aspirina (care prin inhibiţia ciclooxigenazei induce un dezechilibru între
metaboliţii acidului arahidonic în favoarea leucotrienelor)
• medicamentele β-blocante (blochează receptorii β2-adrenergici care au efect
bronhodilatator)
• FACTORI OCUPAŢIONALI
• pulberi de metale, pulberi animale, prafuri vegetale, produse farmaceutice
(sunt alergeni)
• colofoniu, izocianaţii (sunt factori iritativi)
• FACTORI INFECTIOŞI VIRALI
• FACTORI DE POLUARE A MEDIULUI:
• gaze (NO2, ozon, SO2)
• fum de ţigara
• vapori iritanţi
• AGENŢI SULFATANŢI (utilizaţi pentru conservarea alimentelor şi condiţionarea
unor medicamente)
• EFORTUL FIZIC
• FACTORI EMOTIONALI

- deşi factorii care pot declanşa criza de astm bronşic (AB) sunt foarte variaţi, elementul
comun patogenic al tuturor formelor de astm îl constituie hiperreactivitatea bronşică
(HRB) nespecifică care este determinată de prezenţa inflamaţiei eozinofilice a căilor
aerifere la indivizii cu predispoziţie genetică;
- factorii trigger, acţionând pe fondul unei HRB, induc criza de astm bronşic printr-o cale
finală comună şi anume eliberarea mediatorilor chimici din mastocite (Fig. 1);
- acţiunea mediatorilor pe celulele ţintă de la nivel bronşic (musculatura netedă vasculară şi
bronşică, celulele secretante de mucus) poate fi modificată şi amplificată de mecanisme
neurogene;
- HRB şi AB se dezvoltă la indivizii cu predispoziţie genetică care sunt expuşi în mod
repetat la anumiţi factori de mediu: alergeni (în special de inhalaţie), unele infecţii virale
respiratorii, factori iritanţi de mediu (fumul de ţigară, poluanţi atmosferici). Dacă mecanismul
de inducere a inflamaţiei este bine cunoscut în cazul alergenilor (reacţie de hipersensibilitate
de tip I), pentru inflamaţia indusă de expunerea la factori iritanţi nu există încă o explicaţie
clară. Un rol semnificativ le revine tahikininelor (ex. neurokininele, NK) eliberate la nivelul
terminaţiunilor nervoase sensitive ale cailor respiratorii consecutiv activării unor reflexe de
axon; acestea pot sta la baza aşa-numitei "inflamaţii neurogene".

7
Figura 1. Patogeneza astmului bronsic

Figura 1. Mecanismele reactiei acute si tardive in astmul bronisc.

Reacţia acută (răspunsul imediat)


Evoluţia temporală:
 debut: minute
 maxim: 10-20 minute
 cedare: 60-90 minute
Manifestarea majoră : BRONHOCONSTRICŢIA REVERSIBILĂ
 bronhospasm
 edemul mucoasei bronşice
 hipersecreţia de mucus vâscos şi aderent
Celulele implicate :
 mastocitele
 neutrofilele/microfagele
 celule epiteliale bronşice
Consecinţele :
 criza de astm bronşic

Reacţia tardivă (răspunsul întârziat)


Evoluţia temporală :
 debut: 3-5 ore
 maxim: 8-24 ore
 cedare: zile/săptămâni
Manifestarea majoră: INFLAMAŢIA BRONŞICĂ (infiltratul inflamator eozinofilic)
Celulele implicate:
 eozinofilele secretă o proteina bazică majoră şi o proteina cationică, ambele
citotoxice ⇒ aparitia corpilor Creola in sputa pacientilor

8
 limfocitele T helper tip 2 (LTH2) care secretă interleukinele (IL) 3,4 şi 5 ce
determină:
o stimularea secreţiei de anticorpi de tip IgE (IL-3 si 4)
o activarea eozinofilelor (IL-5)
 celule epiteliale bronşice secretă factori de creştere (TGFα, TGFβ şi FGF)
care determină:
o proliferarea fibroblaştilor cu fibroza submucoasei
 monocitele/macrofagele

Observatie: În ultimul timp se acordă o atenţie sporită şi limfocitelor, ele fiind prezente în număr mare
în infiltratul inflamator, cu un dezechilibru LTH1/LTH2 în favoarea LTH2. Limfocitele eliberează o serie de
citokine, dintre care cele produse de LTH2 (LTH responsabile de hipersensibilizare) au o importanţă deosebită:
IL-3 şi IL-4 stimulează secreţia de IgE de către LB, iar IL-5 induce proliferarea şi activarea eozinofilelor. Din
LTH2 sunt eliberaţi şi factori de degranulare mastocitară.

Consecinţe:
 obstrucţie bronşică fixă prin remodelarea căilor respiratorii
 infiltrarea/îngroşarea mucoasei bronşice
 fibroză submucoasă
 hipertrofia musculaturii netede
 hipertrofia glandelor mucoase
 hiperreactivitate bronşica prin denudarea terminatiunilor nervoase cu
declansarea unei inflamaţii neurogene

Evidenţierea hiperreactivităţii bronşice se face prin:


 scăderea cu > 20% a VEMS după administrarea agenţilor bronhoconstrictori
(histamina, metacolina); PC20 < 8 mg/ml soluţie metacholină
 creşterea cu > 12 %, respectiv 200 ml a VEMS după administrarea agenţilor
bronhodilatatori (β2 adrenergici)

Mediatorii chimici
- sunt eliberaţi prin degranularea mastocitelor pulmonare determinată de factori specifici
(intervin mecanisme imunologice; ex. reacţia anafilactică) sau nespecifici
- degranularea mastocitelor induce eliberarea de mediatori primari şi secundari:
- cea mai importantă clasificare a mediatorilor este cea din punct de vedere a acţiunii lor:
a) mediatori chimici cu acţiune asupra: - musculaturii netede bronşice şi vasculare;
- celulelor caliciforme;
- sunt răspunzatori de raspunsul acut (imediat) determinat de expunerea la factorii
declanşanţi, şi anume obstrucţia reversibilă a căilor aerifere prin:
• bronhospasm (spasmul musculaturii netede bronşice)
• edemul mucoasei bronşice (datorită hiperpermeabilizării capilarelor din
stratul submucos)
• hipersecreţia de mucus vâscos şi aderent.
- aceşti mediatori sunt:
• histamina
• leucotrienele C4, D4, E4 (denumite anterior „substanţa lent reactiva a
anafilaxiei”, SRS-A), care reprezintă cei mai puternici agenţi
bronhoconstrictori
• prostaglandinele D2, F2α.
b) mediatori chimici cu efect chemotactic (citokine din grupul chemokinelor);

9
- sunt răspunzători de formarea unui infiltrat celular inflamator la nivelul mucoasei
bronsice, care constituie răspunsul cronic (tardiv) determinat de expunerea la factorii
declanşanţi;
- aceşti mediatori sunt:
• factorul chemotactic pentru eozinofile (ECF);
• factorul chemotactic pentru neutrofile (NCF);
• leucotriena B4 (cel puternic factor chemotactic).
Dintre celulele infiltratului inflamator (PMN neutrofile, eozinofile, macrofage, limfocite,
trombocite) cel mai important rol îl joaca eozinofilele:
- prin degranulare eliberează factorul de agregare plachetara (PAF), care are efecte strâns
legate de HRB, respectiv determina:
• efect chemotactic pentru eozinofile;
• stimulează aderarea şi agregarea trombocitelor  eliberarea de factori mitogeni
 hiperplazia şi hipertrofia musculaturii netede bronşice;
- eliberează proteina cationică eozinofilică şi proteina bazica majoră, cu următoarele
efecte:
• acţiune citotoxică asupra celulelor epiteliale ale mucoasei bronşice  lezarea
integrităţii epiteliului respirator;
- eliberează factori ce determină degranularea mastocitelor (buclă de feedback pozitiv prin
care inflamaţia este autosusţinută).

Inflamaţia eozinofilică a căilor aerifere poate explica hiperreactivitatea bronşică prin


următoarele mecanisme:
⇒ alterarea epiteliului bronşic, care determină expunerea mastocitelor şi a terminaţiilor
nervoase libere din submucoasa la factorii declanşanţi;
⇒ hipertrofia si hiperplazia musculaturii netede bronsice sub actiunea în special a factorilor
de creştere derivaţi din trombocite;
⇒ unii mediatori ai inflamatiei scad pragul receptorilor de iritaţie din epiteliul bronsic.

Neutrofile

Mastocite Plachete
PAF

Factori mitogeni
Eozinofile
Hiperplazia musculaturii
netede
PBM
PCE

Descuamarea epiteliului

respirator HRB

Figura 2. Relaţia dintre inflamaţia căilor aerifere şi hiperreactivitatea bronşică (HRB)

10
Mecanismele neurogene
- constau dintr-un dezechilibru între mecanismele colinergice (efect bronhoconstrictor) şi cele
adrenergice (efect bronhodilatator) de control al tonusului musculaturii bronşice, în favoarea
sistemului colinergic prin activarea terminaţiilor nervoase libere şi a receptorilor de iritaţie din
mucoasa bronşică (datorită denudării lor + prin acţiunea unor mediatori) = reflex colinergic.

Tulburările funcţionale
Tulburarea majoră: creşterea rezistenţei la flux (Rf) a căilor aeriene distale
Cauze: ↑ Rf este secundara reducerii calibrului acestora prin:
 Hiperreactivitatea musculaturii bronşice
 Inflamaţie cronica
 Îngustarea organică prin remodelarea cronică
Consecintele ↑ Rf (tulburarile functionale) sunt prezentate in Fig.3.

Figura 3. Tulburarile functionale in astmul bronsic.

1) tulburări de ventilalaţie
- îngustarea lumenului bronşic are 2 consecinţe (în funcţie de localizarea procesului):
♦ sindromul obstructiv
- îngustarea cailor aerifere mari  ↑ rezistenţa la flux (Rf)  ↓ indicele de
permabilitate bronşică (IPB)  ↓ VEMS < 75% din CV;
- teste bronhodilatatoare pozitive: administrarea de substante bronhodilatatoare
↑ VEMS-ul cu mai mult de 15%

11
♦ sindromul de „aer captiv”
- îngustarea cailor aerifere mici  ↑ volumul rezidual (VR)  ↓↓ CV.
2) datorită tulburărilor de ventilaţie pulmonară  afectarea schimburilor gazoase
pulmonare cu instalarea insuficienţei respiratorii (IR):
- criza uşoară/medie
obstrucţia nu afectează toate teritoriile pulmonare  tulburări de distribuţie a ventilaţie 
↓ Pa O2 (hipoxemie)
IR PARŢIALĂ
↓ Pa CO2 (hipocapnie)  alcaloză respiratorie;
- criza severă (status asmaticus)
obstrucţia afectează toate teritoriile pulmonare  hipoventilaţie alveolară globală 
↓ Pa O2 (hipoxemie)
IR GLOBALĂ
↑ Pa CO2 (hipercapnie)  acidoză respiratorie.
Între crize obstrucţia bronşică poate ceda total dar HRB persistă şi poate fi evidenţiată prin:
 determinarea variabilităţii PEFR (PEFRmax - PEFRmin/PEFRmax X 100), care este
> 15%;
 teste bronhoconstrictoare (aşa-numitele teste de provocare); administrarea de
metacholină determină la pacienţii cu AB o scădere a VEMS cu mai mult de 20% la
concentraţii mici de substanţă (PC20 < 8mg/ml);
 teste de efort; la pacienţii cu AB în efort, fluxul expirator de vârf (PEFR) după o
uşoară creştere iniţială, scade brusc.

VI. Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC)


Definiţie - 2 elemente definitorii:
• asocierea în grade variabile a leziunilor de bronşită cronică (obstrucţie
intrinsecă) cu cele de emfizem pulmonar (obstrucţie extrinsecă)
• limitarea fluxului de aer la nivelul căilor respiratorii in expir care este
incomplet reversibilă şi progresivă, fiind asociată unei reacţii inflamatorii
anormale declanşată la nivelul plămânilor de către noxele inhalatorii;

BPOC tip A – Emfizemul pumonar

Definiţie: dilatarea anormală, permanentă a căilor aeriene DISTAL faţă de bronhiola


terminală + distrucţia pereţilor alveolari
Mecanismul major de ↑ a Rf: scăderea reculului elastic
Clasificare:
I. După etiologie
1. Emfizemul PRIMAR
Cauze: deficitul genetic de α1-AT (V.N. = 250-350 mg%)
 heterozigot (50 - 250 mg%)
 homozigot (< 50 mg%)
Consecinţe:
 distrugerea precoce a elastinei şi colagenului pulmonar
 debutul bolii < 40 ani ± nefumători

2. Emfizemul SECUNDAR

12
Cauze:
 FUMATUL
 poluarea atmosferică
 infecţiile respiratorii repetate
Consecinţe:
 debut tardiv > 50 de ani al bolii + fumători
 forma clinică clasică de “pink puffer”

II. După localizarea leziunilor

1. Emfizemul CENTROACINAR
 cea mai frecventă formă la fumători
 leziunile localizate DOAR la nivelul bronhiolelor respiratorii şi ductelor
alveolare (alveolele intacte)

2. Emfizemul PANACINAR
 forma întâlnită la bătrâni + la cei cu deficitul α1-AT
 leziunile afectează ÎNTREG ACINUL (br. respiratorii + ducte alveolare +
alveole)  bule de emfizem
 la marii fumători apar în asociere:
• emfizem centroacinar - în lobii superiori
• emfizem panacinar - în lobii inferiori

BPOC tip B - Bronşita cronică

Definiţie: afecţiune caracterizată prin tuse cronică, productivă timp de 3 luni/an, minimum 2
ani consecutiv
Mecanismul major de ↑ a Rf: obstrucţia căilor aeriene secundară inflamaţiei cronice care
determină:
 hipersecreţia de mucus vâscos
 edemul / îngroşarea mucoasei
 bronhospasm cronic
Etiologie:
 fumatul
 poluarea atmosferică
 infectiile respiratorii repetate
Clasificare:
1. Bronşita cronică SIMPLĂ
 afectarea bronhiilor MARI şi MIJLOCII (obstrucţie CENTRALĂ)
 mecanismul obstrucţiei:
• hipersecreţia muco-purulentă dt. de hipertrofia/hiperplazia gl. mucoase
 ABSENŢA disfunctiei ventilatorii obstructive

2. Bronşita cronică OBSTRUCTIVĂ / COMPLICATĂ


 afectarea BRONHIOLELOR (obstrucţie DISTALĂ)
 mecanismul obstrucţiei:
• dopuri muco-purulente (pierderea epiteliului ciliat + alterarea
clearence-ului muco-ciliar)
• distrugerea surfactantului cu tendinta la colabare
• edemul + infiltrarea cu celule inflamatorii a submucoasei

13
• hipertrofia + hiperplazia musculaturii netede
• hiperplazia glandelor mucoase
• fibroză peribronşiolară
 PREZENŢA disfunctiei ventilatorii obstructive (↓ VEMS, IPB, PEFR, FEF)
 este responsabila de forma clinică clasică de “blue bloater”

Etiopatogenie:
BPOC se caracterizează printr-o inflamaţie cronică anormală, în producerea căreia
fumatul deţine rolul major, dar la care poate contribui şi expunerea la alte noxe inhalatorii.
Cu toate că un răspuns inflamator cronic este prezent în mod constant la toţi fumătorii, faptul
că doar la unii este exacerbat, şi anume cei care dezvoltă BPOC, sugerează importanţa
susceptibilităţii individuale în apariţia bolii. Aceasta este cel mai frecvent determinată de o
predispoziţie genetică (polimorfism al genelor ce codifică anumite citokine, proteaze,
proteine antiinflamatorii şi antiproteaze), dar o altă ipoteză ar fi că uneori poate fi consecinţa
unei infecţii latente cu adenovirusuri. Mecanismele care explică perpetuarea acestei
inflamaţii chiar şi după renunţarea la fumat sunt încă necunoscute, deşi se consideră că ar
putea fi parţial superpozabile peste cele responsabile de amplificarea răspunsului inflamator.
Prezenţa unui inflamaţii pulmonare exacerbate la unii fumători, induce producerea de
leziuni tisulare şi alterarea mecanismelor de apărare şi a proceselor reparatorii locale, cu
apariţia progresivă a modificărilor structurale caracteristice bolii.

NOXE INHALATORII
+
SUSCEPTIBILITATE
INDIVIDUALĂ

INFLAMAŢIE
CRONICĂ
PULMONARĂ
Stress oxidativ Dezechilibru
crescut proteaze-antiproteaze

MODIFICĂRI
STRUCTURALE
EFECTE SISTEMICE PULMONARE
- Inflamaţie sistemică
- Depleţie nutriţională
- Disfuncţia musculaturii
scheletice
- Alte efecte sistemice - Alterarea clearance-ului
mucociliar
- Reducerea debitelor
respiratorii
- Alterarea schimburilor
gazoase pulmonare
- Hipertensiune pulmonară

Figura 4. Etiopatogeneza bronsitei cronice.

14
În patogenia BPOC intervin, pe lângă inflamaţie, încă două importante procese
patologice: dezechilibrul proteaze-antiproteaze şi stressul oxidativ, care pot fi o consecinţă
directă a reacţiei inflamatorii pulmonare, sau pot fi induse de factori de mediu (ex.
componentele oxidante ale fumului de ţigară) sau genetici (ex. deficitul de α1-antitripsină).

Tulburările funcţionale:

Obstrucţie bronşică Reducerea suprafeţei de Reducerea patului Reducerea reculului


difuziune alveolară vascular capilar elastic pulmonar

Tulburari de Tulburari de În condiţii de DC


distribuţie difuziune crescut (efort)

Creşterea Hiperinflaţie
Hipoxemie spaţiului mort pulmonară
fiziologic

Vasoconstricţie pulmonară
Creşterea
amplitudinii
Hipertensiune pulmonară respiraţiilor

“Blue bloater” Insuficienţă cardiacă dreaptă “Pink puffer” “Torace în


Cord pulmonar cronic butoi”

Figura 5. Tulburări funcţionale din BPOC

1) Obstructia bronsica:
⇒ la nivelul căilor aerifere mici (căi respiratorii cu diametrul < 2 mm şi cu perete muscular)
 sindrom de hiperinflaţie pulmonară
• obstrucţie intrinsecă (leziunile de bronşită + bronhospasm);
• obstrucţie extrinsecă (scăderea reculului elastic prin distrugerea septurilor
alveolare);
• dopuri mucopurulente;
• distrugerea surfactantului  ↑ tensiunea superficială  tendinţă la colabare.
⇒ la nivelul căilor aerifere mari (căi respiratorii cu diametrul > 2 mm şi cu perete
cartilaginos)  sindrom obstructiv (↑ Rf  ↓ VEMS < 75% din CV):
• compresiunea dinamică din expirul forţat (când presiunea pleurală este
pozitivă)
- se exercită pe un segment mai mare datorită deplasării punctului de presiuni
egale (PPE) spre capătul alveolar, distal al căilor aerifere (prin scăderea
reculului elastic/prin creşterea rezistenţei la flux);
- este mai marcată datorită atrofiei peretelui bronşic şi diminuării reculului
elastic  tendinţă la colabare a bronhiilor mari  apariţia fenomenului de
supapă ("air trapping") = expirul se desfăşoară sacadat, în trepte, întrerupt de
creşterea rezistenţei la flux (Fig. 6).

15
Conceptul punctului de presiuni egale (PPE).
În cazul expirului forţat cu glota deschisă, presiunea care generează fluxul de aer este egală cu diferenţa
dintre presiunea alveolară (suma dintre presiunea pleurală pozitivă şi cea generată de reculul elastic pulmonar) şi
cea la nivelul cavităţii bucale, adică presiunea atmosferică (fiind presiunea de referinţă o considerăm egală cu
zero).
Datorită rezistenţei la flux, presiunea motrice scade progresiv în căile aerifere dinspre alveole spre
cavitatea bucală, pierderea de presiune la un anumit nivel fiind mai accentuată cu cât fluxul este mai mare. În
consecinţă, într-un anumit punct al căilor respiratorii presiunea motrice intrabronşică este egală cu presiunea
peribronşică, adică cu presiunea pleurală (presiunea pleurală pozitivă se exercită nu numai asupra parenchimului
pulmonar ci şi asupra căilor aerifere intratoracice). Acest punct, în care presiunea transmurală este egală cu zero,
poartă numele de punct de presiuni egale (PPE) şi el împarte căile aerifere în două sectoare: unul distal, înspre
alveole, în care presiunea intrabronşică este mai mică ca şi presiunea pleurală. În sectorul central, presiunea
transmurală negativă tinde să colabeze căile respiratorii. În funcţie de localizarea PPE, fiind cunoscut faptul că
PPE coboară în timpul expirului dinspre trahee spre căile periferice datorită reducerii progresive a reculului
elastic prin golirea plămânilor de aer, această tendinţă se manifestă diferit: la nivelul traheei, care este relativ
incompresibilă, nu are nici un rezultat, în bronhiile mari determină compresiune, iar în bronhiile mici (cu perete
muscular lipsit de cartilagiu) determină colabare.

Figura 6. Modificarea punctului de presiune egala (PPE) in BPOC.

2) Creşterea travaliului respirator (proporţională cu gradul de dispnee):


 prin mărirea travaliului rezistiv datorită ↑ Rf;
 prin mărirea travaliului elastic datorită ↑ frecvenţei şi expansiunii zonelor neobstruate.
3) Perturbarea circulaţiei pulmonare are la baza:
 disfuncţia endotelială pulmonară (prezentă încă din stadiile incipiente ale bolii);
 arterioloconstricţia pulmonară determinată de hipoxie (alterarea schimburilor
gazoase);
 remodelarea vasculară şi diminuarea patului vascular prin ruperea septurilor alveolare;
 ↑ vâscozităţii sângelui datorită policitemiei secundare hipoxiei;
toate aceste modificări determină ↑ rezistenţei în circulaţia pulmonară  hipertensiune
pulmonară secundară  suprasolicitare de presiune a ventriculului drept  insuficienţă
cardiacă dreaptă ("cord pulmonar cronic").

16
FUNCŢIONALE
MECANISME FUNCŢ MECANISME STRUCTURALE

Hipercapnia Hipoxia Stress Modificări Distructii ale


hemodinamic inflamatorii in vase patului vascular

DISFUNCTIE ENDOTELIALĂ
Eliberare scăzută de NO in
VASOCONSTRICTIE circulatia pulmonară REMODELARE
PULMONARĂ VASCULARĂ

POLICITEMIA
Efect Efect
tranzitoriu permanent
↑ REZISTENTEI LA FLUX ÎN PATUL VASCULAR PULMONAR

HIPERTENSIUNE PULMONARĂ

Figura 7. Mecanisme incriminate in patogenia HTP din BPOC.

4) Alterarea schimburilor gazoase


- apar tulburări de distribuţie a ventilaţiei şi/sau perfuziei  IR PARŢIALĂ cu:
Pa O2 ↓ (hipoxemie);
Pa CO2 normală / ↓ (hipocapnie).

În tabelul de mai jos sunt prezentate principalele caracteristici clinico-funcţionale ale ale
BPOC-ului în funcţie de predominenţa unui anumit tip de leziune.

Caracteristici clinico- Emfizem pulmonar Bronşita cronică


funcţionale
Tuse productivă Târziu (dacă apar infecţii) Precoce, semn clasic
Dispnee Frecventă Târziu în evoluţie
Wheezing Minim Intermitent
Torace în butoi Clasic Uneori
Expiraţie prelungită Întotdeauna prezentă Întotdeauna prezentă
Cianoză Rar Frecventă
Hipoventilaţie cronică Târziu în evoluţie Frecventă
Policitemie Târziu în evoluţie Frecventă
Cord pulmonar Târziu în evoluţie Frecventă

17