Cerere:RAA0095306, Versiune:1, pag.

1/ 8

Analiza cerintelor si necesitatilor contractantilor

Date personale
Nume si Prenume: COSMA CRINELA ALEXANDRA
CNP: 2910106124938
Localitate de domiciliu: ALBA IULIA
Telefon: 0752691979, Email: CRINELAALEXANDRA@YAHOO.COM

Care sunt prioritatile dumneavoastra?

Prioritate 1 - Sa am rezerve financiare in cazul in care mi se intampla un accident neprevazut

Pentru care evenimente neprevazute doriti sa va asigurati?

Deces Invaliditate Spitalizare

Va preocupa starea dumneavoastra de sanatate (si a celor dragi) si doriti sa beneficiati de opinia medicala a unor specialisti
internationali in cazul diagnosticarii cu o afectiune grava?
Da Nu

Cati bani puteti aloca lunar pentru a va asigura ca prioritatile dumneavoastra sunt respectate?
Mai putin de 160 de lei Intre 160 si 500 de lei Peste 500 de lei

Pe baza analizei informatiilor furnizate de dumneavoastra, recomandarea Aegon este:

Asigurarea de viata cu componenta de economisire "Aegon Fii Sigur Premium", cu o suma asigurata de 16.000 lei.

Aegon Fii Sigur este o asigurare de viata, care contribuie activ la economiile dumneavoastra pe termen lung prin dobanda
garantata pe toata durata contractului. In plus, beneficiati de protectia data de asigurarea de viata, atat pentru
dumneavoastra cat si pentru cei dragi.

Pentru o siguranta sporita, puteti beneficia si de asigurarile suplimentare care acopera riscuri precum scutirea de la plata
primelor in caz de invaliditate de gradul I, interventii chirurgicale, spitalizare, deces si invaliditate permanenta toate ca
urmare a unui accident.

Cu asigurarea suplimentara Diagnose.me beneficiezi de o a doua opinie medicala online si recomandare de tratamente
moderne pentru 88 de afectiuni.

Intermedierea pentru Plan de Acumulare si Protectie AEGON FII SIGUR si Diagnose.me de catre Banca Transilvania S.A.
se realizeaza fara consultanta si in baza unei combinatii de comision si alte remuneratii pentru desfasurarea activitatilor
legate de incheierea contractului dumneavoastra de asigurare.

Semnatura client, Semnatura intermediar,

COSMA CRINELA ALEXANDRA RUS DANA
 Cerere:RAA0095306, Versiune:1, pag.2/ 8

Cerere de asigurare pentru produsul

"Plan de Acumulare si Protectie AEGON FII SIGUR PREMIUM"
ASIGURATOR: Aegon Towarzystwo Ubezpieczen na Zycie S.A., ul. Woloska 5, 02-675 Warszawa, Polonia, Cod
Inregistrare:RX-912, Reprezentant pe teritoriul Romaniei: Aegon Towarzystwo Ubezpieczen na
Zycie S.A. Varsovia - Sucursala Floresti

INTERMEDIAR SECUNDAR: Banca Transilvania SA, cod ASF: RAJ-156327

CONTRACTANT
COSMA CRINELA ALEXANDRA, CNP: 2910106124938, CI/BI/Pasaport: AX 570258, Data nasterii: 06.01.1991,
Sex: Feminin, Nationalitate: Romana, Cetatenie: Romana, Rezidenta in afara Romaniei: NU,
Rezident/Cetatenie/Actionariat SUA: NU, Functie publica: NU, Ocupatie: Secretar, Loc de munca / Sursa venitului:
RECOLLECTION, Venit lunar: 2.500 lei, Adresa de domiciliu: PARAULUI, 4, MICESTI, ALBA, ROMANIA, Tel.
implicit: 0752691979, Email: crinelaalexandra@yahoo.com

ASIGURAT
COSMA CRINELA ALEXANDRA, CNP: 2910106124938, CI/BI/Pasaport: AX 570258, Data nasterii: 06.01.1991,
Sex: Feminin, Nationalitate: Romana, Cetatenie: Romana, Rezidenta in afara Romaniei: NU,
Rezident/Cetatenie/Actionariat SUA: NU, Functie publica: NU, Ocupatie: Secretar, Loc de munca / Sursa venitului:
RECOLLECTION, Venit lunar: 2.500 lei, Adresa de domiciliu: PARAULUI, 4, MICESTI, ALBA, ROMANIA, Tel.
implicit: 0752691979, Email: crinelaalexandra@yahoo.com

BENEFICIARI
Nume si Prenume: COSMA ANDREI, Tip beneficiar: Beneficiar la deces, CNP: 1870403015560, Relatia cu
asiguratul: Sot/Sotie, Procent de alocare: 100%
Nume si Prenume: COSMA CRINELA ALEXANDRA, Tip beneficiar: Beneficiar la maturitate, CNP:
2910106124938, Relatia cu asiguratul: Asigurat principal, Procent de alocare: 100%

Chestionar privind starea de sanatate a asiguratului

Ati suferit sau suferiti de vreuna din urmatoare afectiuni: accident vascular cerebral, cord pulmonar cronic, NU
insuficienta cardiaca, diabet insulino-dependent, hepatita cronica B, C sau D, ciroza hepatica, insuficienta
renala, orice forma de cancer, infectie HIV sau SIDA, boli grave ale sangelui(leucemie, policitemie), boli
psihice, epilepsie?

Ati suferit sau suferiti de vreuna din urmatoarele afectiuni cronice: cardio-vasculare/circulatorii, respiratorii, NU
digestive, renale, urologice, genitale, endocrine, neurologice, tulburari mentale si de comportament,
oftalmologice, ORL, musculare, ale oaselor, ale coloanei vertebrale, infectioase, autoimune,tumori maligne
sau benigne, malformatii congenitale?

Ati suferit vreun accident care are urmari si in prezent? (de exemplu deformatii ale membrelor sau ale NU
coloanei vertebrale, amputari, anchilozari, reducerea acuitatii vizuale, reducerea acuitatii auditive, tulburari
de memorie)

Inaltime 162 cm Greutate 54 kg

Semnatura Contractant/Asigurat, Intermediat de, Data finalizarii,

COSMA CRINELA ALEXANDRA RUS DANA 09.03.2019
 Cerere:RAA0095306, Versiune:1, pag.3/ 8

DETALII CONTRACT
Frecventa de plata Lunara
Modalitatea de plata Debit direct
Indexare Nu
Adresa de corespondenta contractant PARAULUI, 4, MICESTI, ALBA, ROMANIA
Canal de comunicare preferat contractant sms

DETALII RISCURI ASIGURATE

Asigurare Persoana Asigurata Suma Durata Prima Prima
asigurata (ani) cf. frecv. anualizata
(Indemn. (lei) (lei)
Zilnica)
(lei)
Pachet de baza
Asigurarea de baza - Deces din accident COSMA CRINELA ALEXANDRA 16.000 16 155,34 1.864,08
sau boala
Exonerare de la plata primelor in caz de COSMA CRINELA ALEXANDRA 16 4,66 55,92
invaliditate permanenta de gradul 1 din
accident
Total Pachet de baza 160,00 1.920,00
Pachet suplimentar Asigurat
Spitalizare din accident COSMA CRINELA ALEXANDRA 30 16 3,75 45,00
Interventie chirurgicala din accident COSMA CRINELA ALEXANDRA 15.000 16 6,25 75,00
Deces din accident COSMA CRINELA ALEXANDRA 50.000 16 5,63 67,50
Invaliditate permanenta din accident COSMA CRINELA ALEXANDRA 25.000 16 4,38 52,50
Total Pachet suplimentar 20,00 240,00
Total contract
180,00 2.160,00
Sumele asigurate/indemnizatiile zilnice si primele de asigurare se vor majora in fiecare an de asigurare cu procentul de 5%,
daca s-a ales optiunea de indexare.
Asigurarea de baza - deces din accident sau boala
Riscul asigurat este decesul din accident sau boala al Asiguratului, produs in perioada cuprinsa intre data de intrare in
vigoare si data de maturitate a contractului de asigurare.
Asigurarea suplimentara - exonerarea de la plata primelor
In baza acestei asigurari suplimentare Asiguratorul acorda scutirea de la plata primelor pentru asigurarea de baza, in
situatia producerii unei invaliditati permanente de gradul I datorate unui accident care a survenit pe perioada de valabilitate a
acestei asigurari suplimentare.
Asigurarea suplimentara - spitalizare din accident
Riscul asigurat este spitalizarea Asiguratului, survenita pe perioada de valabilitate a asigurarii suplimentare ca urmare a
unui accident care este produs pe perioada de valabilitate a asigurarii suplimentare.
Asigurarea suplimentara - interventie chirurgicala din accident
Riscul asigurat este interventia chirurgicala suferita de Asigurat pe perioada de valabilitate a asigurarii suplimentare ca
urmare a unui accident care este produs pe perioada de valabilitate a asigurarii suplimentare, cu conditia ca Asiguratul sa
supravietuiasca cel putin 24 de ore dupa finalizarea interventiei chirurgicale.
Asigurarea suplimentara - deces din accident
Riscul asigurat in baza acestei asigurari suplimentare este decesul Asiguratului survenit pe perioada de valabilitate a
asigurarii suplimentare, cauzat de un accident produs in perioada de valabilitate a asigurarii suplimentare.
Asigurarea suplimentara - invaliditate permanenta din accident
Riscul asigurat este invaliditatea permanenta, cauzata de un accident care este produs pe perioada de valabilitate a
asigurarii suplimentare, nesusceptibila de ameliorari.

Semnatura Contractant/Asigurat, Intermediat de, Data finalizarii,

COSMA CRINELA ALEXANDRA RUS DANA 09.03.2019
 Cerere:RAA0095306, Versiune:1, pag.4/ 8

DECLARATII FINALE
1. Contractantul si Asiguratul confirma ca la toate intrebarile din prezentul set de documente
au raspuns cu buna credinta, corect si complet. In caz contrar, Asiguratorul isi rezerva dreptul
de a refuza incheierea contractului de asigurare sau, dupa caz, plata indemnizatiei de
asigurare.

2. Prin acest set de documente, Contractantul/Asiguratul autorizeaza Asiguratorul sa solicite informatii medicale
de la orice medic, spital sau institutie medicala, care l-a tratat sau il va trata, in scopul verificarii, completarii si
procesarii datelor furnizate cu privire la Persoana Asigurata, referitor la starea ei de sanatate.
3. Contractantul si Asiguratul declaram prin prezenta ca ii autorizam pe toti cei chestionati sa furnizeze informatii
complete legate de starea de sanatate a Asiguratului, eliberandu-i pe medici de pastrarea secretului profesional.
Suntem de acord, totodata, ca Asiguratorul sa investigheze si sa obtina documente si informatii necesare pentru
stabilirea existentei si intinderii obligatiei de plata a indemnizatiei de asigurare. Prin aceasta, degrevam medicii
care au investigat sau vor investiga starea de sanatate a Asiguratului de pastrarea secretului profesional privind
starea sa de sanatate.
4. Acest set de documente care contine analiza necesitatilor financiare, cererea de asigurare,
estimarea valorii rezervei contractului si a sumelor de rascumparare si documentele de plata
face parte integranta din contractul de asigurare.

5. Contractantul si Asiguratul sunt de acord ca termenii contractului de asigurare sunt

preliminari si ei pot fi modificati in cazul in care informatiile personale de orice natura
(medicale, ocupationale etc.) vor determina acest lucru.

6. Contractantul/Asiguratul am luat la cunostinta ca aceasta cerere de asigurare va fi evaluata pe baza

informatiilor pe care le-am furnizat, urmand ca emiterea contractului de asigurare sa fie facuta in urma confirmarii
acestor concluzii si a eventualelor modificari efectuate.
7. Contractantul si Asiguratul declara ca au primit atat de la Asigurator, cat si de la Intermediar, toate informatiile
necesare si obligatorii pentru incheierea contractului de asigurare. Confirmam, de asemenea, ca am primit toate
informatiile prevazute in Ordinul CSA nr.23/2009, cu modificarile si completarile ulterioare, informatii referitoare,
printre altele, si la evolutia valorii rezervei contractului si valoarea de rascumparare totala la sfarsitul fiecarui an
de asigurare. Totodata, ne-au fost aduse la cunostiinta si explicate conditiile contractului de asigurare (generale
si speciale), pe care le-am acceptat in intregime.
8. Asiguratorul i-a pus la dispozitie Contractantului/Asiguratului un set complet din Conditiile de asigurare
(generale si speciale). Asiguratorul este exonerat de la plata indemnizatiilor in cazul in care
Contractantul/Asiguratul nu respecta termenii stabiliti in Conditiile de Asigurare.
9. In termen de 24 ore, in zilele lucratoare, de la semnarea acestui set de documente,
subsemnatul Contractant ma oblig sa virez in contul Aegon, prima de asigurare sau, dupa caz,
prima rata de prima. Contractul de asigurare se va emite dupa evidentierea primei de
asigurare/a primei rate de prima, in contul Aegon.

Semnatura Contractant/Asigurat, Intermediat de, Data finalizarii,

COSMA CRINELA ALEXANDRA RUS DANA 09.03.2019
 Cerere:RAA0095306, Versiune:1, pag.5/ 8

10. Prin completarea si semnarea prezentului set de documente, Contractantul si Asiguratul solicita si sunt de
acord cu emiterea contractului de asigurare de catre Aegon in conditiile mai sus mentionate.

11. Conform prevederilor Regulamentul UE nr. 1286/2014, privind documentele cu informatii esentiale referitoare
la produsele de investitii individuale structurate si bazate pe asigurari, Asiguratorul a pus la dispozitia
Contractantului/Asiguratului Documentul cu Informatii Esentiale (KID). Acest document este publicat inclusiv pe
site-ul Asiguratorului www.aegon.ro, sectiunea Asigurari de Viata/Produsele noastre.

12. In cazul in care sunteti cetatean, rezident SUA sau companie cu actionar SUA, prin
semnarea prezentei cereri de asigurare va exprimati consimtamantul pentru raportarea anuala
catre autoritatile fiscale din Romania/SUA privind datele personale si valoarea (actuala) de
rascumparare sau a indemnizatiei de maturitate si alte venituri platite catre dumneavoastra.
Refuzul Contractantului si/sau Asiguratului de a oferi informatii, documente si/sau derogari
referitoare la verificarea identitatii sale, in conformitate cu reglementarile FATCA sau alte acte
legislative (fiscale si de combatere a spalarii banilor), va atrage raportarea ca recalcitrant catre
autoritatile fiscale din Romania/SUA.

13. Contractantul si Asiguratul au luat la cunostinta ca pe toata durata contractului de asigurare Asiguratul va
ramane neschimbat.

Semnatura Contractant/Asigurat, Intermediat de, Data finalizarii,

COSMA CRINELA ALEXANDRA RUS DANA 09.03.2019
 Cerere:RAA0095306, Versiune:1, pag.6/ 8

ESTIMAREA VALORII REZERVEI CONTRACTULUI

SI A SUMELOR DE RASCUMPARARE
Detalii (proiectie) contract pentru COSMA CRINELA ALEXANDRA, 28 ani, in calitate de asigurat, pentru
produsul Plan de Acumulare si Protectie AEGON FII SIGUR PREMIUM, cu componenta de
economisire, in moneda RON, pe durata de 16 ani, cu frecventa de plata lunara, conform cererii de
asigurare RAA0095306, versiunea 1.
Simulare Evolutie Rezerva Contract (a)
Simulare Simulare
Suma primelor anualizate Simulare 1 dobanda garantata (b) 2 crestere 3 crestere
4,00% (c) 6,00% (c)
Sfar- Pentru Pentru Pentru Indemniza- Suma Valoarea Valoare Valoare Valoare Valoare Valoare
sit compo- compo- asigurarile tia de asigurata de rezerva rezerva taxe rezerva rezerva
an nenta de nenta de suplimen- asigurare pentru rascumpa- con- contract per- contract contract
con- economi- risc tare (d) (e) contract rare (g) tract de manen-
trac- sire (d) aferenta liber de initiala acumu- te (h)
tual asigurarii plata (g) lare (g)
de baza primelor (f)
(d)
1 1.849 15 296 16.000 0 0 1.788 0 149 1.738 1.753
2 3.697 31 592 16.000 0 0 3.525 0 401 3.437 3.494
3 5.547 45 888 16.000 0 0 3.425 1.703 648 5.201 5.325
4 7.397 59 1.184 16.000 4.661 4.439 3.327 3.578 893 7.034 7.253
5 9.250 71 1.480 16.000 6.377 6.074 3.232 5.503 1.135 8.938 9.284
6 11.104 81 1.776 16.000 8.218 7.826 3.140 7.482 1.374 10.916 11.423
7 12.961 88 2.071 16.000 10.187 9.701 3.050 9.515 1.612 12.972 13.678
8 14.820 93 2.367 16.000 12.199 11.618 2.940 11.521 1.846 15.086 16.030
9 16.683 94 2.663 16.402 14.331 13.649 2.834 13.568 2.077 17.280 18.504
10 18.547 94 2.959 18.385 16.000 15.792 2.732 15.653 2.306 19.554 21.104
11 20.411 94 3.255 20.410 16.000 18.052 2.633 17.777 2.531 21.909 23.835
12 22.275 94 3.551 22.478 16.000 20.430 2.538 19.940 2.755 24.349 26.705
13 24.139 94 3.847 24.590 16.000 22.930 2.446 22.143 2.976 26.876 29.719
14 26.003 94 4.143 26.745 16.000 25.555 2.358 24.387 3.196 29.493 32.887
15 27.867 94 4.439 28.945 16.000 28.307 2.273 26.672 3.415 32.204 36.215
16 29.731 94 4.735 31.190 16.000 31.190 2.191 28.999 3.632 35.111 39.935
Valoarea garantata a beneficiului la maturitate in varianta de plata integrala : 31.190
Valoarea beneficiului la maturitate in varianta de plata integrala in conditiile scenariului pesimist : 35.111
Valoarea beneficiului la maturitate in varianta de plata integrala in conditiile scenariului optimist : 39.935

Semnatura Contractant/Asigurat, Intermediat de, Data finalizarii,

COSMA CRINELA ALEXANDRA RUS DANA 09.03.2019
 Cerere:RAA0095306, Versiune:1, pag.7/ 8

a. Valoarea rezervei contractului este calculata pe baza taxelor stabilite de Asigurator si care
sunt mentionate in Articolul 13 din Conditiile Generale pentru Asigurarea de Baza. Pentru
orice modificari contractuale, solicitate de client ori impuse de modificarile legislative
intervenite in domeniu, se vor aplica taxele corespunzatoare, asa cum acestea sunt
specificate in contract sau au fost aduse la cunostinta clientului pe perioada contractuala.
Valorile existente in regiunile de detalii riscuri asigurate si de simulare evolutie rezerva
contract sunt exprimate in moneda contractului.

b. In simularea evolutiei indemnizatiei de asigurare, a sumei asigurate pentru un contract liber de plata primelor,
a valorii de rascumparare si a valorii rezervei contractului s-a folosit o dobanda (un randament) anuala de 2.8%
pentru primii 7 ani de asigurare si o dobanda (un randament) anuala de 2% incepand cu anul 8 de asigurare.

c. In simularea evolutiei valorii rezervei contractului s-a folosit o dobanda (un randament) anuala ipotetica de
4,00% pentru scenariul pesimist (simulare 2) si de 6,00% pentru scenariul optimist (simulare 3). Aceste
randamente nu reprezinta in niciun fel previzionarea de catre Aegon a valorilor rentabilitatii. Dobanzile au valoare
teoretica pur ilustrativa si nu reprezinta in vreun fel o garantie a valorii contractului de asigurare pe perioada
considerata.

d. Prima pentru asigurarea de baza si pentru asigurarile suplimentare au fost indexate cu procentul de 5% daca
s-a ales optiunea de indexare.

e. Indemnizatia de asigurare reprezinta suma platita de Asigurator in caz de deces din accident sau boala pentru
fiecare an de asigurare in parte, calculul acesteia tine cont de indexarea cu procentul de 5%, daca s-a ales
optiunea de indexare.

f. Suma asigurata pentru contractul liber de plata a primelor reprezinta minimul dintre suma asigurata aferenta
asigurarii de baza si 105% din valoarea de rascumparare aferenta rezervei contractului la data solicitarii.

g. Valoarea rezervei contractului este egala cu valoarea rezervei initiale la care se adauga valoarea rezervei de
acumulare. Valoarea de rascumparare si valoarea rezervei contractului sunt calculate pe ani intregi, lucru care ar
putea duce la diferente intre valoarea estimata si valoarea reala la un moment dat. Pentru simularea 2 (scenariul
pesimist) si simularea 3 (scenariul optimist) indemnizatia de asigurare, valoarea de rascumparare si suma
asigurata pentru contractul liber de plata primelor se calculeaza dupa acelasi algoritm ca si in Simularea 1,
aceste valori putand fi furnizate in urma unei solicitari scrise.

h. Coloana prezinta valoarea cumulata a taxelor permanente prevazute la Articolul 13 din Conditiile Generale
pentru Asigurarea de Baza. Taxa de recuperare a cheltuielilor initiale se deduce anual pe toata durata
contractului pentru a acoperi cheltuielile ocazionate de incheierea contractului de asigurare, cu exceptia cazurilor
de denuntare inainte de data de maturitate, situatie in care aceasta se va reflecta in taxa de rascumparare.

Semnatura Contractant/Asigurat, Intermediat de, Data finalizarii,

COSMA CRINELA ALEXANDRA RUS DANA 09.03.2019
 Cerere:RAA0095306, Versiune:1, pag.8/ 8

Informatii privind intermediarul

Potrivit legislatiei in vigoare cu privire la distributia de asigurari va informez ca:

Sunt reprezentantul Banca Transilvania S.A., cu sediul social in Str. Gh. Baritiu, Nr. 8, Cluj-Napoca, Romania,
inregistrata in Registrul Intermediarilor la Autoritatea de Supraveghere Financiara sub Nr. RAJ- 156327, in
prezentul raport comercial in calitate de intermediar secundar in asigurari.
Verificarea inscrierii agentului de asigurare subordonat in Registrul Intermediarilor in asigurari se poate efectua
pe pagina oficiala de internet a Autoritatii de Supraveghere Financiara, accesand urmatorul link: http:
//asfromania.ro/supraveghere/registre-electronice/registrul-intermediarilor.
Banca Transilvania S.A. intermediaza asigurari pentru urmatoarele companii:

a) Aegon Towarzystwo Ubezpieczen na Zycie S.A., cu sediul ul. Woloska 5, 02-675 Warszawa, numar de
ordine in Registrul Asiguratorilor si Reasiguratorilor si Intermediarilor in asigurari si/sau reasigurari RX-
912, reprezentat pe teritoriul Romaniei de Aegon Towarzystwo Ubezpieczen na Zycie S.A. Varsovia -
Sucursala Floresti, cu sediul pe str. Avram Iancu, Nr. 506-508, Et. 5, 407280 Floresti, Cluj - Asigurari de
viata cu componenta de economisire
b) Groupama Asigurari S.A., cu sediul in Bucuresti, Str. Mihai Eminescu nr. 45, Sector 1, numar de ordine in
Registrul Asiguratorilor si Reasiguratorilor si Intermediarilor in asigurari si/sau reasigurari RA-009/10.
04.2003 - Asigurari Generale
c) MetLife Europe cu sediul social in Str. Lower Hatch, nr. 20, Hatch, Dublin 2, Irlanda, inregistrata la Oficiul
Registrului Societatilor din Dublin sub numarul 415123 si autorizata de Banca Centrala a Irlandei cu nr.
C42062, prin sucursala sa din Romania, Metropolitan Life Asigurari MetLife Europe d.a.c. Dublin
Sucursala Bucuresti, cu sediul social in Bd. Lascar Catargiu, nr 47-53, etaj 4, sector 1, Bucuresti -
Asigurari de viata altele dacat cele cu componenta de economisire
d) MetLife Europe Insurance cu sediul social in Str. Lower Hatch, nr. 20, Hatch, Dublin 2, Irlanda, inregistrata
la Oficiul Registrului Societatilor din Dublin sub numarul 472350 si autorizata de Banca Centrala a Irlandei
cu nr. C89732, prin sucursala sa din Romania, Metropolitan Life Asigurari MetLife Europe Insurance d.a.c.
Dublin Sucursala Bucuresti, cu sediul social in Bd. Lascar Catargiu, nr 47-53, etaj 4, sector 1, Bucuresti -
Asigurari de viata altele dacat cele cu componenta de economisire.

Intermedierea pentru Plan de Acumulare si Protectie AEGON FII SIGUR si Diagnose.me de catre Banca
Transilvania S.A. se realizeaza fara consultanta si in baza unei combinatii de comision si alte remuneratii
pentru desfasurarea activitatilor legate de incheierea contractului dumneavoastra de asigurare.

Orice nemultumire reclamata poate fi adresata in scris, conform prevederilor legale in vigoare, precum si
prin apelarea la proceduri de solutionare alternativa a litigiilor.

Prin prezenta, declar ca am luat la cunostinta informatiile de mai sus.

Semnatura Contractant/Asigurat, Intermediat de, Data finalizarii,

COSMA CRINELA ALEXANDRA RUS DANA 09.03.2019