UNIVERSITATEA ,, TITU MAIORESCU” BUCURESTI Departamentul disciplinelor chirurgicale Disciplina UROLOGIE Lucian R. ILIESCU Doctor in medicini Profesor universitar Medic primar urolog Mehrdad SAREH Madalina N. MITU Medie specialist urolog Medic absolvent al Facultiii de Medicina ”Titu Maiorescu” UROLOGIE Lucrari PracticeCUPRINS QLUL 1 NUL CLINIC AL BOLNAVULUI UROLOGIC Manifestari generale Durerea imptome gastrointestinale ‘Simptome determinate de actul micfiunii Modificiri calitatve ale urinii ‘Alte manifestiri obiective ale aparatului urinar sau genital CAPITOLUL 2 EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI UROLOGIC 1. Examinarea rinichilor 2. Bxaminarea ureterclor 3. Examinarea vezieii urinare 4, Examinarea organelor gentale masculine a 1 Dirge nif info ADE capITOLUL3 = LT, 2 — M9.04 } EXAMINARI SI MANEVRE SPECIFIC UROLOGICE 1. Tugeul rectal 2. Examinarea vaginald si a organelor genitale la femeie 3, Manevre urologice CAPITOLUL 4 RECOLTAREA URINII PENTRU INVESTIGATII DE LABORATOR Recoltarea urinii la barbat Recoltares urinii la femeie Recoltarea urint la copil CAPITOLUL 5 SUMARUL DE URINA Testele urinare Testele sanguine CAPITOLUL 6 LABORATOR BACTERIOLOGIC Managementul in infectile aparatului uro-genital Examinarea urinit Elementele examenului urinar Cercetarea bacilului Koch CAPITOLUL 7 ECOGRAFIA (ULTRASONOGRAFIA) APARATULUI URINAR Terminologie Aspecte tehno-medicale ultrasonografice ‘Aspeete fiziopatologice si diagnostice ultrasonografice 10 10 10 2 2 B “4 "7 "7 7 7 19 19 2 2B zB 25 29 29 29CAPITOLUL 8 EXPLORARFA RADIOLOGICA A APARATULUI URINAR 1. Radiografia reno-vezicala simpla 2. Urografia intravenoasé 3. Alte investigafii radiologice CAPITOLUL 9 INVESTIGATIA IMAGISTICA PRIN REZONANTA MAGNETICA St TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA Tomografia computerizata Imagistica de rezonané magnetica CAPITOLUL 10 . EXPLORARI RADIOIZOTOPICE iN UROLOGIE, Radiorenograma Scintigrafia renala statica Scintigrafia renala secventiala lorarea radioizotopicd a eancerului renal CAPITOLUL 11 INVESTIGATIA ENDOSCOPICA A APARATULUI URINAR ‘A. Endoscopia aparatului urinar inferior 1. Instrumentarul endoscopic 2. Uretrocistoscopia 3. Rezectia transuretralé a prostatei 4. Alte tipuri de intervenfii asupra prostatei 5. TUR-P in caneerul de prostat 6. Transuretrozectia tumorilor vezicale B. Endoscopia aparatului urinar superior L. Ureteroscopia 2. Nefroscopia CAPITOLUL 12 INVESTIGATIA URODINAMICA A APARATULUI URINAR ‘A, Simptomele tractului urinar inferior 1. Simptomele stocai 2. Simptomele evacuirii 3. Simptomele post-mictionale B. Semne sugestive de disfunctia aparatului urinar inferior ©. Urodinamiea 1. Cistomettia de umplere IL. Studiile presiune/debit D, Desfisurarea practicd a examenului urodinamic CAPITOLUL 13 ES WL (Extracorporeal Shock Waves Lithotripsy) Metoda de Iueru Indicatii BSWL Contraindicati Evolutie post-ESWL 2 2 43 4 4 46 46 47 48 50 50 50 50 3‘Complicatii post-ESWL CAPITOLUL 14 CHIRURGIA LAPAROSCOPICA IN UROLOGIE 1, Aspectele tehnice necesare laparoscopi 2. Indicafiile laparoscopici in urologie 3. Contraindicatiile laparoscopiei 4, Complicatiile dupa operatle laparoscopice CAPITOLUL 15 DIALIZA RENALA 1, Hemodializa, 2, Dializa peritoneala CAPITOLUL 16 7 INSTRUMENTARUL UZUAL FOLOSIT iN UROLOGIE 30 1 a a a 64 “@ 6 aCAPITOLULI cf) LPO” EXAMENUL CLINIC AL BOLNAVULUI UROLOGIC Bolnavul urologic trebuie infeles i tratat ca orice pacient, deoarece, urologul este mai intai medic (Blend), astiel c& manifestirile clinice, fie acute sau cronice, sunt deseori cu caractere reeurente ale unor afeefiuni ce tin de apsratul uro-genital De aceca, istoricul bolii relatat corect, ofera date importante asupra debutului (real) al afeejiunii si asupra evolutiei acesteia, trebuind si insistim in aflarea momentului exact al aparitei simptomelor si @ contextului clinic in care evolueaza. 1, MANIFESTARI GENERALE. ‘Au un caracter polimor? flind legate de evolutia bolii, fiind uncori nespecifice cum este febra sau seaderea in greutate, sau cu caracter specific localizatilor uro-genitale (durere, hematutie, piurie etc) FEBRA este 0 manifestare freeventi a afeetiunlor urologice, fiind legati de agresiunea infectioasi dar 3 in evolutia ator boli genitor-urinare, cum sunt tumorile, Apare ia special in infectiile parenchimatoase de genul pielonefiitelor saw pionelfitelor, in prostatite acute gi de asemenea in retenfile septce din pionefroze, abcese renale ete. sau in diseminarea sistemica ca urosepsisul. Evolutia febrla a unor afeetiuni urologice este deseori un semn de zravitate, aritnd retontia septic eu pericol de diseminare a unor germeni extrem de agresivi (majoritatea gram nogativi sau anaerobi), ceca eo poate duce la uro-sepsis, deseori cu leziuni multiple organice, ee evolucaza in “cascada” (MSOF — multiple syndrome organ failure) sas {n cadrul evolutieialtor fectiuni cu prognostic agravant (neoplazi Scidetea tn reutate si modificarea start generale (stare de “malezi”) apare in stadile avansate de evolujic a ncoplazilor (cind organismul este intoxicat) prin dimensiunile ‘umorilor sau a extensici acestora la distanfi, De asemenea, poate caracteriza stadii ale insuficienfei renale decompensate in stadiul azotemie prin evolujia unor boli renale, obsinuctive, asociate descori cu infectic si care duc la distrugerea morfo-funectionala @ 2. DUREREA Poate fi localizata (la nivelul organului afectat, de exemplu: rink renali), i, testicul etc) sau iradianti (colicd Durerea_localizati: pentru rinichi este situata in lombii (unghiul costo-vertebral si extremitatea coastei a Xll-a si este legal de teritoriul nervos implicat in afectiunile renale (T10 - L1), Durerea iraditd: este direcfionata spre anterior, in abdomenul inferior si mergiind pana la radiicina coapsei si testiculul de aceiasi parte, Este urmare a unor posible obstacole pe ureter cu hiperpresiune si dilatarea cailor vurinare supraiacente (Fig.1-1) Fig.Durerea_renali: poate imbrica aspectul de durere paroxistica (colicd renals) seu persistent (neoplazie, hidronefioza). 1. Colica renala: este © durere paroxisticd, de intensitate mare, localizatd cu punet de plecare lombar si iradiere specifica unei interesdei obstructive a urcterului lombar. subjonetional sau a jonctiuni pielo-ureterale. Evolutia este ondulanta, cu exacerbit si perioade de acalmie, bolnaval fiind agitat fra pozitie antalgied si exacerbata de aportul de lichide, deoarece cauza principala declansatoare a colicii renale 9 reprezinti distensia bruscd a bazinetului si calicclor renale prin instalarea unui cbstacol pe etile urinare, ceea ce va determina eresterea presiunil in aceste eavitai, iar In depasirea presiunii de 20 mmHg sunt stimulati presoreceptori renal de durere, La toate acestea se adaug’ spasmul musculaturi netede a cilor urinare care incearc Jnvingerea obstacolului, rezultatul find amplificarea presiunii. Durerea in colica renalA poate fi insofitd de fenomene digestive (great, varsitui, ileus, meteorism) prin iritajie retro-peritoncala, tulburiri neuro-psihice (agitafie, anxietate) sau se ‘sociaza cu semne urinate ea polachiurie sau oligurie si chiar anurie daca evolueara pe rinichi unc, cu hematurie sau adugorea unei infect urinare. 2. Nefialgia: este o alti forma de durere reno-ureterala localizata in unghiul costo- Vertebral, lateral ale nervului sacro-spinal si se poate fntinde pe 0 arie subcostalt pnd la ombilic. Clinic, se prezinté ca o durere lombar& renal’, exacerbata la palpare sau percutie (semnul Giordano), fiind prezent si fiind asociat cu alte semne (febra, piurie, hematurie etc), Nefralgia este greu de interpretat, asovierea acestu tip de dlurere ew alte semne si simptorne, aut la orienarea corecta a diagnostiului, Durerea ureteral: este determinaté de poziia obstacolului gi a gradului de blocare a ‘aii urinare, In eazul pozitciinalte (Subjonctional pilic sau lomber), durerea maxim este in Jombs cu iradiere in fosa iliac, pararectal mimand apendicta acuta sau diverticula Meck Jn caz de interesare a ureterului pelvin, juxtawezical apar semne de ittatie. vevicala (Polachiurie tenesme vezicae), iar urerea pelvi-perineala domina tabloul cline. Durerea hipogasticd: este asociaté freevent cu afectiunile vezicii urinare. Bolnavul scuzii dureri sau jend suprapubiand, accentuata sau nu de aetul micfiunil. Cele mai frecvente ccauze sunt afectiunie inflamatori i cand exist triada ~ durere, polachiutie si urina tulbure ~ acestea caracterizea7® sindromul de cistita acutl, Cind durezea este exacerbata de efort, ne ‘gindim la posibilitatea existenfei unui calcul vezical care isi manifests prezenja la schimbsarea pozitiei pacientului. Durerea persistent chinuitoare, asociata cu hematurie este masca cist neoplazice, iar end este insotta de urind tulbure cu pH acid si uroculturd sterila pe medi ‘uzuale ne gandim la o tubereulozi vezicali, Durerea hipogastried insotesteretentia de urind find intensa in caz de accident obstruetiv acut si senzajia de jend in caz de retenie eronica Durerea pelviperineali: este o durere de intensitate variabili, uncori cu earacter de “arsura”fiind exacerbata de mictiune si posibil insofta de piurie, hematurie si disiure. Acest tip de durere apare in patologia inflamatorie sau tumoral ce intereseazd prostata, veziculele seminale, sau uretra posterioard, fiind proiectate pe aria de sensibilitate $2-$4 Durerea_uretrald: este localizaté. pe traicctul urettei i poate iradia, ind exacerbatd de actul mictional. Poste aparea in cazul ureiritelor, strcturilor, tumorilor sau in supuratii periuretrale. Fig 12,Durereafanicul-serotl testicular: este de intensitatevaribil, localiza la nivel regiunit sau iradiata in pata inferior abdominal pind unghiului costo-vertebral. Insotete infetie orhicpdidimale, neoplasmele testicular, sa se aceentusaz la efort si ortostatsm ain caz de vaticocdl, hidrocel sau hemi Direrea penianl: apare in traumatismele peniene, ia priapism sau in eaz de lita vericali sau esta neoplaicsedind Gurerea eatin gland sie accentuat de erete. 3. SIMPTOME ‘GASTRO-INTESTINALE Se datorese situatici retro- peritoniale a aparatului urinar. Aste! apar reflexe reno-intestinale datorita inervatiei comune (senzitive si autonome) ce determin’ spasme ale musculaturii netede intestinale (piloro- spasm, ileus functional ete) De asemenea, rapoartele de vecinatate cu unele organe pot duce la rmanifestati clinice date de duoden, eapul pancreasului, ficat, vezied si caile biliare fn eazul afeetiunilor rinichiului drept sau ale stomacului, pancreasului, Mexurit splenice a colonului in cazul patologici rinichiului sting. Datoriti acesteisituafii in ‘manifestirile clinice ale tractului gastto- intestinal se acorda atenfie si aparatulut turinar ce poate determina feevent aceasti patologie digestiva (Fig.1.3). 13, 4, SIMPTOME DETERMINATE DE ACTUL MICTIUNHL Mietiunea este un at complex ce necesito integrtate morfo-funcfionala @ aparatlui tuinar care include: veziea urnara (rezervorul de colectare a urinii), detrusor verical (eae prin coniracfieexpulzeazA urina) si sistemul sfincterian ce asigura contenfa urinii. Pentru a realiza micfiunea normals — adicd expulzia urinii din vezica urinard pe cale uretrall spre exterior se cere tn aparat nervos integru ce include arcul reflex mediular eu centrul in maduva ‘acratd ($2-S4) $i flat sub influen{a centrilor superior cerebralivolujionali Fig. 14). TTulburiile micionale pot fi Mictiuile freevente - polachivria - reprezinti cresterea numarului de mititni fie diurme (mai mult de 5-6 micfiuoi tn stare de veghe), fie nocturne (mai mult de 2 mictiuni pe noapte numite: nocturie) sau pot fi prezente si ziua si noapten (polachiurie contin). Inversarearitmulu turinar 2i/noapte se numeste nicturie FialaCauzele apariei polachiurici sunt diverse si pot fi fizilogice (prin aport lichidian erescut), sau patologice (diabetul zaharat sau insipid) sau compensatorie in caz de insuficien’ renal, De asemenea poate aparea in caz de reducere a capacitiii vezicale (inflamati, mori vericale sau pelvine, vezied mici scleroasa) sau prin acumularea vezicali a urinii prin cobstacol subvezical sau prin decompensarea detrusorului ce va duce la formarea unui reridus vezieal si_umplerea vezieii mai rapid. Mai intdlnim polachiuria datorita. iitabilititit sfineterului neted sau a detrusorului ce apare in vezica neurologic’ instabila sau intulburéile functionale ale colului verieal (disectazia de col). Polachiuria trebuie diagnosticata prin anamnezi (debut, caracter nocturn sau dium) si dacd © simptom unic sau asociat cu alte simtome (de exemplu: in cazul cistitei polachiuria este asoeiats eu durere si urin’ tulbure sau cou darerilombare si febra ce araté originea renal in pielonefite ete) Mictiunea difieila - disuria - reprezinta dificultatea de a urina. Se traduce clinie prin Urinare cu efor, jet slab proiectat, uneori cw intirziere tn inifiere mictiunit sau intreruperi, De aceea examinarea urinii la emisie, a jetului urinar (proiectic, calibru), a efortului depus de pacient si @ povitiei adoptaté pentru Tacilitarea micjiunii (2zand, comprimiind uetra) sunt importante fn debutul examenului clinic. Disuria poate fi initiala (ce poate apiea in patologia colului vezieal), (otalt (in obstructile sub vezicale), sau terminala in patologia vecicala (cumori, inflamati, ealeul vezical inclavat in col). Poate apirea situatia de mictiune in "doi timpi” intalnité in cazul diverticulului vezical voluminos, sau in eaz de distensie vezical’ gi la care disuria este eu att mai important eu edt vezica este mai plind Mictiunile incomplete: reprezinti eliminarea ineompleta a urinii din veziea urinara in timpal actului mictional. In general, dificultatea in evacuarea urinii este compensati de crestrea fortei de eomtractic « detrusorului vezieal, prin hipertofierea fibrelor museulare 5: aparitia asa-numitei "vezici de lupta" (confirmata cistografic sau endoscopic). in eazul ednd rezistenta opus de obstacol, este mare, depigind forta de contractie a detrusorului hipertrofiat, acesta se alungeste, contract este incompleta si urina va rimane in vericd, in ‘cantitate variabila si earacterizeazi faza decompensati, apariind aga numitul "reziduu vezical" Daci reziduul verical depayeste capacitatea vezicala avem retentie incompleti de urina, Dac aceasta se instaleaa treptat, nu are manifestiri clinice 2gomotoase, cel mult aparitia unui "glob vezical” moale, nedureros, evidenfiat la examenul obiectiv. Daca se instaleaza bruse, retenfia de urin’ determin © simptomatologie zgomotoasd, cu apartia unui glob vevical lureros, deseori evoluind spre imposibilitatea mietunii, cu instalarea retentiei complete de rina. Mictiunile imposibile: se pot produce fle cand este vezica plina de urind (retentia completé de urind), fie cand vezica urinars este goala (anuri). Retentia completa de urini: se poate instala brusc, in plin§ stinatate aparenta, daca ‘etentia completa de urind se instaleaza treptat in cadrul evolujiei afectiunii urologice gi'a fost ‘numiti incoreet eronicd. Cauzele generatoare de retentie completé de urink (RCU) pot ft urinare: cum sunt obstruciile vezicale produse de un obstacol oriunde de la meatul urinar exter pand la colul vezical, de leziunile inflamatorii, taumatice ale uretrei, de stricturile uretrale etc, De asemenea, prin leziuni mai tnalte la nivelul vezicit urinare (tumor vezieale infiltrative in col sau prin hematurie eu cheagur,litiazd vezicala cu calcul inclavat in colul vezical) sau treumatisme sau afeetiuni Is alte nivele a aparatului urinar. Cauzele extra-urinare sunt: neurologice, taumatice (sectionarea maduvei spindri) sau boli cerebro-spinale cu leziuni ale arcului vezico-spinal (neurosectomia presacrati, amputatia de rect sau sau la femei Prin interventii larpi pelviene) ce pot duce Ia vezica neurologicd peralitied. RCU netratait evolueazi spre uremic $i exitus si de aceea trebuie tatatS pentru a realiza evacuarea urinii fie prin deblocare farmaco-dinamica, prin eateterismul uretro-vezical sau prin punetie vezicala suprapubiani cu caractertemporar sau permanent.prin suprimarea diurezei (vezic8 uscatd) si deseori este produsi. prin blocarea cailor urinare superioare (anurie obstructiva sau postrenala). Mai rar se produce printr-un obstacol bilateral, mai frecvent prin evolutia pe rinichi nic functional sau chirurgical. Datorité obstacolului se produce hiperpresiune retrograda ce duce in final 1a depiiirea presiunii de fitrare glomerulara (80 mml¥g) cu stoparea diurezei, Evolutia clinica a bolnavului anuric se face in 2 faze: faza de toleranta clinicd (cénd simptomele sunt determinate de obstructia urinara (dureri coticative renale seme digestive - greafa, virsituri) normo- sau hipertensiune gi faza critic uremieS care ‘earacterizeara prin trecerea pe primul plan a fenomenelor de insuficienta renala acuta, cu ‘modificarea strii generale (astenie, inapetenta), aecentuarea tulburirilor digestive (grea varsituri descori incorigibile), semne respiratorii caracteristice acidozei metabolice 1 tulburdri neuropsihice cu instalarea, in final, a comei uremice. Tratamentul antici este eu "caracter de urgenta" si are drept scop restabilirea diurezei inainte de a se ajunge tn faza de turemie si de leziuni renale ireversibile, Se fac manevre endoscopice (cateterism uretro- verical, sonde double J - Cook) nefrostomie percutanta sau interventie operatorie deschisé. In caz de modificdri importante metabolice, se poste Mictiunile imperioase (urgency) sunt caracterizate prin prin imposibilitatea de a retine urina mai mult timp gi necesitatea de a o elimina de urgenta. Acestea sunt determinate de factor irtativi, locali, cu efect asupra urettei posterioare, colului vezical, prostate sau vezicit turinard sau de vecinatate cum sunt inflamatiie, calculi, tumorile, cistopatiile endocrine saw tulburdrile la nivelul sistemului nervos ec pot determina contractit neinhibate ale veziii surinare_ (vezie’ hiperactiva) Incontinenta urinari: reprezintd pierderea controlului constient si voluntar al contentiei lurinare ~ bolnavul pierzind urina pe cale naturala la timp si in loc nepotrivit. Cauzcle patologice sont reprezentate de: Tulburdri ale aparatulud sfncterian ce asigur’s _contentia es (sfincterul neted si striat) (Fig.1.5) oe pot fi inferesate in traumatismele locale, deseori introgene, infecti, sareini repetate, modificiri de static pelivind la femei etc. Mai pot fi interesate sau lezate in afectiuni neurologice care afecteazi inervatia acestei regiuni (vasculite, neuropati. Figs. Cauze vezicale - cénd functia de rezervor este alterati, cum se intimpli in retentia incompleti de urin’, miesorarea capaci ‘compresie extra-vezicala, Tulburirile de incontinen{i (vezie’ hiperactiva) Cauze uretrale — prin leziuni sfincteriene, endocrine sau psihogene ce pot fi incriminate in patologia incontinengei urinare, Formele clinice intalnite pot Incontinenja “adevarata” - este o pierdere continu a urinii gi se produce in extrofii vezicale, epispadias, fistule vezico-vaginale sau orificii ectopice ureterale. \ii vezicale determinaté de tumor, cistite, calculi sau nervatie si coordonare nervoasé mai pot determinantinenta "de efort" (stress incontience) ce reprezintd pierderea de uring la eforturi, { EXAMINARI $I MANEVRE SPECIFIC UROLOGICE 1. TUSEUL RECTAL (TR) intra in mod obligatoriu in examenull obiectiv la barbati, in special dupa depasirea varstel de 50 ani si chiar mai devreme in cazul afecjiunilor urologice (la cei cu antecedente heredo-colaterale de adenocarcinom prostatic, de la virsta de 40 de ani). EXAMINAREA se va face la finahul examinri clinice gi se face in eonditi de decent, atdt pentru medic cat si pentru bolnav, anunfand pacientul din timp de manevra pe care viem io efectuim. Btapele examindii + pacientul va goli vezica, pentru a mu modifica raporturile prostatei eu organele {nveeinate, = se va examina cu atentie regiunea perincala si peniand = povitile de examinare pot fi diferit, dar se preferd pozitia de litotomie (de talie perineala) deoarece se poate examina mai bine Perineul sin special permite tuseu bimanual, Prin palparea hipogastricului eu cealaltd mina, vezicit urinare si confinutului oi (Fig 3.1). Fig31 ~ examinalorul, cu indexul mani drepte sau stingi protejat de o mfnusa de eaucive, bine Iubrefiat, va pitrunde cu blandefe prin orificiul anal, pornind ascendent de la virial coceisului si palpaind eu atente atit canalul anal et si ampula rectala eu eontinutil sit CE EVALUAM LA TUSBUL RECTAL ? - Deplirtarea feselor si inspecta regiunii anale va evidenia eventuale petologitanale: hhemoroizi exter, suri anale, eareinom anal ete. ~ Tonusulsfincterului anal se va aprecia dup introducerca prime’ falange a degetului ‘examinator ise poate prezenta ca un sfincter cu tonus sedzut care sugereaz’ modifics\ similare Ja nivelol sfineterului urinar si al detrusorului si pune problema unor afectiuni neurologice sau din contri avem un sfincter spastic ce apare in veziea neurologica spastca sau in leziuni loco-regionae inflamatori fisuri anale,fistule anale, rectite ete), + Palparea intregului canal anal, pe inieaga circumferiné ne va ardta daca sunt hhemoroiai interi,stenoza,eriptt, fistule rectal, polipi macosi sau neoplazi locale patea glandelor Cowper se fice in acest aioment al examinaii, edad indexul examipafor este orientatcranial i lgtéal, iar policele palpeacisimultan pha. perineala funzitoare, Se yor simi glandele ruldnd iptfe cele dow degete, atic! cAind sunt infldmate, deoarece a sunt palpable in mead nov, Y 7 ~ Palpares iretrei perinele se poate face pin aceasf manevra, eamindnd rectal si perineul, traseuf ei relevand eventuale indurafi (stricturi, pefiuretrite) sat calculi, corpi strdini ete. 12camenul ampulei reetale, se va face dup deptisirea canalului anal, cxaminarea ficdndu-se pe toa suprafala acestuia, prin otirea degetului cu 360° putdnd gtsi ampula goala sau ocupati de fecaloame, tumori rectale sau fiind ocluzata extrinsee de afecfiuni de veeinatate(inflamati, colectii purulente, tumori ete). = Testarea sensibilitaii perineale sia refluxului glandular anal este indicata im situatia tunel supovitii de vezicd neurologica. EXAMENUL PROSTATEI- prostata se palpeaz cu pulpa indexului examinator, pe peretele anterior al ampulei rectale, sub verica urinard si deasupra musculaturii planseului pelvin. Are forma triunghiulard cu baza superior si varful caudal, aviind dimensiunile inte 3/3 si 4/3 em in mod normal, comparatl cu o castand comestibila. Este formata ‘din doi Jobi separafi de un sant median, avand forma de trefla (Fig3.2) =" Suprafaja prostatei poate G examinatd in intregime, fiind in mod obignuit neteda, bine delimitata, de consistenta ferm-clastic’ (asemintor eminenfei tenare contractate). a f. judi mmoal, depresibilé in afeciun inflamatori saa eu hipotonie parenchimelor dupa érenajul unei Colecit sau din coleti induate in prostatite eronice cu sau fra litiazA prostatiea, mergind pani la durtate osoasd (pietroasi) in eaz de cancer prostatic mai ales cdnd se dezvolta periferic si necesita investigatii suplimentare pentru precizarea diagnosticului (PSA, ecografie transyectlt sau biopic) {= Mobilitatea glandei variaza in fnctie de afectiuni find diminuaté sau fixata in spool im canceral de prostti, cu capsula deplgité sau in carcinomatozi pelvina cénd se forma un Hoe tora adetet de perce pein ‘PS sensibiitatea glade’ este mult resuth in inflame aut (prostatit scat), end se site la TR o prostata sensibils, dureroas8, fierbinte, consistenfé crescuti si uneori fluctyants (cole) sau impastare “Volumal prostate: este marit in majoritatea afetiunilor eu exceptia tubereulozei prosfitice, anfurilé Interale devin relat adinei si cel median se sterge. In eaz de tumors benignd, mirirea de volum este simetic, iar tn eazul tumorilor maligne, hiperplazia poate fi asimetrish" cb 0 Ou oN ezialele seminale: in mod obignuit nu se palpea7S. Acesten devin palpable eénd /etese in volum in caz de inflamatienespecifca sav species, sain ez ce cancer prostatic ce (Snvadeaci canaleleejaculatori sau vezicale provoednd staze (aspectal prostate de "cap de 2. EXAMINAREA VAGINALA $I A ORGANELOR GENITALE LA FEMEIE Este necesari in cadrul examenului obiectiv al pacientelor cu probleme urologice, datoriti rapoartelor $i afecfiunilor concomitente ale aparatului urinar si genital la femeic (nfeefii, traumatisme, neoplazii etc) (Fig.3.3). Examinarea se va face in povitie ginecologic’. 3La inspeetie se apreciaz’ conformatia vulvar (malformatii eongenitale, sindroame adrenogenitale) aspectul si poziia meatului urewal (normal, hipercmie, ectropion de mucoasa, ‘umord a uretre distale extravazate). De asemenea, se va aprecia prezenfa de scurgeri vaginale (examen bacteriologic) sau infecfit la acest nivel (bartholinite, foliculite) si prezenia urstrocelulu, cistocelului,fstlelor vaginale sau vezico-vaginale. ‘Vom certifia incontinenta urinara de efort (stress incominence) prin pierderea de urink Ia efort de tse Palparea (Fig.34) vom examina taiectal urevei pe peretele anterior vaginal, pentru a vedea daca sunt diverticuli, tumori, fistule ete, si a observa act apar scurgei ta meatul urea dup aceast® manevrd, Vom aprecia bara vezicii urinare, cu eventual calculi in ureteral inferior. Fig3. De_asemenca, vom aprecia mirimea uterului (arcind, fibrom) ce poate compresa eaile urinare, sau pPrezen{a mor cancere, ce vor compresa sau invada aparatul urinar (cancer col uterin, cancer de colon, ovar etc). Examinarea rectala este necesari end examina copii sau virgine sau cind ne poate da informetii suplimentare asupra patologiei locale, Figs, 3, MANEVRE UROLOGICE Pehiru drenarea veziit urinare Cateterismul uretro-vezical se poate realiza in scop terapeutic pentru drenajul vezicii urinare eit si in scop diagnostic pentru determinarea rezidiului vezical. Evaluarea permebilititii uretrale si masurarea presiunilor endo-vezicale. Cateterismul uretro-vezical poate fi evacuator sau de drenaj permanent (sond& permanent) Alegerea cateterului va depinde de scopul si conditile locale, find preferate instrumentete de plastic, evitlind pe cele rigide, meialice ce pot fi traumatizante. Sondele cu varful indoit vor respecta curburile uretrei si vor fi mai usor tolerate in cateterismul la birbat. Calibrul instrumentului trebuie adaptat fiecdrui pacient, calibre 16 Ch sau 18 Ch fiind cele mai vizate (Fig.3.5). POUT. Nela Fig35 Z ‘Tehmica cateterismului: se incepe prin dezinfectarea meatului uretral exter (la femeie sia vulvei) cu una din solufile antiseptice cunoscute $i se respect regulilor de asepsie 4(purtarea minusilor sterile, realizarea unui emp operator minim). Sonda sterila va fi lubrefiatd cu gel steril, preferabil usor anestezic, pentru ea pacientul s& suporte mai uyor rmanevra, Penisul va fi finut in poziie vericala pentru a reduce din curburile rete, iar sonia luetro-verical este introdusa pe uretra cu blindete, pins cand depageste sfincterul stiat, dupa care va pitrunde in vezica urnara, n acest moment incepnd evacuarea confinutului vezial Daca sonda raméne permanent’, flind o sonda autostatic’ Foley, vom umple balonagul cu lichid (5-10 cm’) introdus cu o seringa prin supapa acestei sonde, apoi sonda este tractionat ‘gor pind se localizeaza balonagul in eolul vezical. Daca la umplerea balonagului eu lichid ‘par dureri, insearnna malpocitia sone sub colul vezical si necesii dezumflarea balonulu gi repozitionarea corecta in interiorul vezicii urinare, in retentia completi de urind, cu glib verieal voluminos, evacuarea vezicala se va face lent, pentru a impiedica producerea hemoragiei "ex vaquo" folosind metoda elimindri teptate in canttii mic, sau aplicarea unet pense pe sonda uretro-vezical la intervale de 10 minute $i repermeabilizare dup’ 10 minut. Tin eaz de sonda autostatcd, care nu mai este permeabilé se va proceda, in primul rdnd la degonflarea balonasului, extrdgdnd lichidul ew seringa in totltate si apol exiragerea cu blamdete a sondet, peniri a nu leza wretra(descori sonda avid inerustai calcare). TalicatileCateterismutui uretro-vecieal sunt pentru rtentia acuta de urind (evacuator) sau in etenia completa cronied de usin (sonda permanent’ aurostatica). rena} vezical pentru © perioadi mai scurtd sau mai lung de timp se va face postoperator, dup montatea protezelor ureterale double J, in toate conditile obstructive Subvezicale generatoare de distusic a aparatului urinar si implicit insuficientd renala, in veriga neurologica, sau la pacicnficritct in scop de monitorizae. Tncidente si accidentele acestei manevre sunt reprezentate de eatoterismul imposiil (strtturi-uretrale, corpi sirsini urtrali, litiaza blocata uretral) sau de cdile false care au Lurmeazi traieetul uretrei, eu Taeeruperca continua acestora in urma taumatismetor (ierderea uretrei rupte incomplet sau complet). Infecfile tebuie late fa considerate in timpul efectuasii manevrelor de cateterism, fie inféctii locale de gravitate variabila de la uretrite pind la fasceita necrozanta Fourier sau cu propagare ascendenta sau sistemici (uro-sepsis). Un antiseptic urinar, © quinolond sau fnibioe efisens pe apr wna sun niente ijera ile dup set manowe de) — ccateterism uretro-vezical. N/Olici ud , LY Ue — OL | to. MUAla nima (Fig, 3.6) reprezinta drenajul direct al vezieii urinare prin punctie / Gi sbweoducetea unui cateter subjire. Se adreseaza cazurilor in care eateterismul uretro-vezical tste imposibil(sricturiuretrale, stenoze, tumor, ealeuli) sau neindicat (supurafi periuretrale, rip wee, manewedecatcrimemae). [6 vio UpOL IED Fig36, Se realizeazi un cimp operator hipogastric, cu mnusi sterile, se practicd anestezie Jocali in straturi succesive pina in peretele vezici urinare si pitrunzénd in vezic8, la aspirajia cc seringa apare urina, Se va punctiona la 2-3 em deasupra simfizei pubiene, perpendicular pe tercale : wa sya d SPC LOE ¢ \planul peretelui anterior al vezicii urinare, nu in plan oblic, dcoarece putem punctiona fie spatiul Retzius inferior saw ansa intestinului superior dac& pitrundem tn cavitatea peritoneal (Fig.3.7). Este nevesar si facem punctia cand existé glob vezical, deoarece atunci cand vezica urinara este plind, impinge fundul de see peritoneal, parieto-vezical cranial si veziea isi cetaleaz4 peretcle anterior extraperitoneal imediat sub perctcle anterior abdominal, Dupi asigurarea tractului corect al punetiei se introduce trocarul de cistotomie, se extrage rmandrenul si urina se liming cu presiune. Pe teaca trocarului se introduce un cateter multiperforat care se ancoreaza la tegument si se racordeazi la un sistem colector steril si izola (catamentul antiseptic urinar este indicat). Schimbarea sondei Pezzer: sonda Pezzer un prim tip de sonda autostaticd prin pavilionul sondei caree find in forma de ciupercuté cu orific invine Ja nivelul eavitatii pe care o dreneazd (inichi -nefrostomie, vezied urinaré- cistostomie). Se foloseste in drenaj prelungit, atunci cand calea urinara subiacenta este impracticabila. gi necesita un drenaj prelungit sau definitv al ca urinare subiancente (tinichi ureter, vevie8 urinari- uuretra. Fig. in caz cd sonda Pezzer se impictrueste, se extrage prin tractiune atenta, iar dy aprecierea traicctului cu un eateter mai rigid se introduce 0 alti sond3 Pezzer care este intubatd pe un mandren rigid si pe care se face tracjiunea sondei pnd cand ciupercuta fautostaticl, find elastics se alungeste si ajunge la dimensiunile sondei. Se introduce in cavitate (ealice renal sau vezicd urinara) si eénd vedem ea apare urina se scoate mandrenul si wim tracfiunea ea si destind’ ciuperca Pezzer devinind autostatica. wea_uretrald pentru stricturi_uretrale se poate face in scop diagnostic sau Metoda mult folosita insite, a fost inloeuitd de explorarea vizuala, controlata prin urctrocistoscopie sau uretrografie, Se folosese fie catetere pline (bujii) sau sonde de obicei cilindro-conice. Cu masuri de asepsie si steilitate a materialelor, se fae manevre blinde Pentnu a nu creea solutii de discontinuitatc a uretrei ce poate genera accidente grave, deoarece luna, de obicei infectata, poate pitrunde din ureira lezatt fn circulatia corpului spongios al uretrei i poate genera urosepsis, Se face dilatatia cu sonde progresive pina la dimensiunea nnormald a uretrei (16-18 Ch). Bibliografie 1, Proca E, Tlieseu L ~ Urologie ~ Curs universitar, Ed, Universitard *Titu. Maiorescu", Bucuresti, 2004 2. Sinescu I. si colab. ~ Urologie ~ Lucriri practice, Ed. Universitaré "Carol Davila", Bucuresti, 2006. 3. Smith D, Donald I - Genctal Urology, XII" sd, Appleton & Lange, 1992.CAPITOLUL 4 RECOLTAREA URINI PENTRU INVESTIGATI DE LABORATOR Respectarea regulilor de recoltare si a timpului de preluerare a urinii este foarte important in objinerea unor rezultate corecte. RECOLTAREA URINILLA BARBAT Tn ortostatism, barbatul retracta preputul, face toaleta local (dezinfectia glandului) si ineepe si urineze. Urina se recolteaza in recipient steril, din jetul de mijloc (midstream specimen). Se recolteazi 0 ccantitate suficientd pentru analize fra a goli inst vezica igs RECOLTAREA URINITLA COPIL Recoltarea prin sondaj uretro-vezical este permis numai la felte, utliindu-se sonde foarte fine, lubrefiate cu gel steril. Pentru biiefit mici se poate recurge la pungi de plastic agate sa lipite in jurl glandului dup toaleta acestuia, MANEVRA PEREZ, Copilul este intors in pozitic ventral pe antebrajul si ména sting’ a medicului. Se percuta usor ‘mugchi ganfului intervertebral, provocdnd procesuil de ‘micjiune, Copilul va urina in aceasti pozitie permitind recoltarea in conditi sterile. Fig43, PUNCTIA SUPRAPUBIANA Desi extrem de dureroasé si insofité de posibile complicatit punetia suprapubiana se foloseste pentna recoltarea urinii Ia now niscui si pacientiparaplegici. fnainte de puncjionare pacientului inger lichide pentru ca vezica urinard si se umple. a bisbat, vezica urinard plin este palpabild mai usor deat Ja femei, grafie tonusului mai crescut al detrusorulul Pacientul este agezat in decubit de preferat pozitia Trendelemburg si dupa 0 toaletd rminujioasi fnsoria si de raderea plrului pubjan urmata de dezinfectia eu alcool, betadind ori alta soluje dezinfectant, se anesteziaza local cu xilina. Se introduce un ae lung (asemanator celor pentru punetie spinal) cu 0 miseare unics, fermi deasupra simfizei pubiene (Fig.44). 7Dupa punctionare se aspiri 20 ml. de urind (5 ml pentru uroculturd, 15 ml pentru centrifugare). Mandrenul este reintrodus gi se extrag ambele, Daci manevra nu a reusit inseamna ca verica nu a fost plind gi se asteaptl tumplerea vezieala. EMEL Pentru catcterizare se foloseste 0 sonda moale de 10-14 Ch. Dupa toaleta riguroasi a lebiilor mici si a meatului uretral se introduce sonda uretrala (Fig.4.5). Este imposibil de indepitat bacterile din treimea distala a ureirci dar recoltarea din specimenul de mijloc (mid stream catheteral specimen) se elimind riscul contaminirii, Dezavantajul acestei metode consti in incidenja mare a infecjilor iatrogene 1% la fetitele sinitoase si pind la 20% in cazul femeilor spitalizat. Fig, Bibliografie |. Proca E, Iliescu L ~ Urologic ~ Curs universitar, Ed. Universitard "Tity Maiorescu’, ‘Bucuresti, 2004, 2. Sineseu I scolab. —Urologie Cliniea, Fd. Medicali "Amaltea", Bucuresti, 1998 3. Tanago E, Mc Aninch JW ~ Smith’s General Urology, 2004, ed. XVI, Lange & Me. Graw-Hill, 18) CAPITOLULS TY SUMARUL DE URINA t Pentru punerea unui diagnostic in cazul unei afectiuni a eparatului uro-genital este nccesard si 0 investigafie aminunfita a celor dou’ componente majore care alcatuiesc activitatea de bazii a aparatului uro-genital: singele si rina. Examinarile de laborator au ca prim obligajie respectarea cu strictefe a regulilor de recoltare. La fel de importante in evaluatea functiei aparatului urinar sunt testele urinar. Pentru efectuarea corectd a acestor teste sunt obligatoriu de indeplinit urmatoarele reguli trina trebuie recoltaté in conditit de sterilitate, inaintea tugeului rectal sau vaginal gi dup o toaletd temeinie’ a meatului ureteal la barbat si a vestibulului vulvar la femeie. Recoltarea urinii rebuie Ricuté din jetul de mijloc si in recipient ster Examenul urinii se face din urina proaspat recoltati deorece acesta igi schimba caliutile odati cu treceratimplui, devenind alcalina, cu modificarea hhematillor, lezarea cilindrilor sau contaminarea acesteia din exterior cu dezvoltare de bacterii. Temperatura de plstrare a urinei este de 4°C pe 24 de ore. Fig. TESTE URINARE, VOLUMUL. Reprezintd cantitatea de urina eliminata zilnic de un individ in conditit de aport lichidian, clima, temperatura, anotimp si capacitatea excretorie a rinichiului normale. Diureza normala este de aproximativ 25 mirkg de adult si 75 ml/kg la copil. Diureza diumia cste de 3-4 ori mai mare deedt cea nocturn’. Cantitatea total’ de urind pe 24 de ore este cuprinsd intre 800-2500 ml/24h, CULOAREA. In mod normal este galben deschis, Se Inchide te euloare in cazul in care densitaten esto crescuti sau in cazul consumului de medicamente (piramidon, antinevralgice, tetracieline,albasra de metlen, iar in eazal de poliure, prin diujie devine talben pal. Cand se climing singe prin urind culoarea acesteia devine rie (hematurie) iar daci volumul de singe depaseste 30% din volumul urinei apar cheagurile in bolile hepatice insotite de icter, bila trecind in — singe produce o euloare brun- verze. n mod normal la 30 minute dupa recoltare culoarea urinei se inchide, ‘Transformarea hemoglobine in hematin’ si methemoglo- bint imprima urine! o culoare brand, care devine negricioast in alcaptontrie si in intoxicaia eu acid carbonic Fig52 ‘TRANSPARENTA. Este caracteristicd urine! proaspete, Dupit efteva ore de Ia emisie trina se poate tulbura datorti precipitiii sarurilor minerale care in mod normal se gasese in uring, in infectile urinare poate exista piurie (urind cu puroi) sau mucus. O cantitate de mucus in urini poate da suspiciunea de adenocareinom urotelial muco-scretant. Consumul nou de produse bogate cu calciu (lapte, branzi) de asemenca tulburd urina 19plicul URINAR. Urina proaspit eliminati are 0 reacfie acida datoriti prezentei de fosfati acizi si urmelor de acizi organici. Determinarea pH-ului urinar se poate face eu hartie inpregnati cu tinetura de tumnesol (sau alta substan indicatoare). Modificarea eulorii benzii in rosu indied un pH peste 7,0 adic urina alealina. Virarea culorii spre albastru indica pH sub 7.0 adic urina acid3, Variajile normale se situeaza intre 5,8 si 7,4. Dupé o alimentatie bogatd {in came si medicamente acide (sare de Kimdie) se elimind urina acid, iar dupa regim alimentar vegetarian sau medicamente alcaline (bicarbonat, ape minerale) urina alcalind Infecjiile aparatului urinar alcalinizeaza urina. Urina care este permanent acida sau alealind predispune la formarea de calculi de acid uric sau de fosfat si carbonat de calein, DENSITATEA (greutatea specifici). Valorile normale sunt incadrate intre 1015-1030 (mai mare deeat a apei). Variaza in functie de cantitatea de lichide ingerate si de capacitalea de concentrare @ rinichiului. Numai in diabetul zaharat, in ciuda cantitijii mati de urina eliminata, densitatea este crescuta datorita coneentratiei mari de zahi. PUNCTUL CRIOSCOPIC reprezinti presiunea esmoticd a urinit si poate varia tnire 1-1,5°C, iar la concentratii mari poate ajunge la 2,4°C. lementele si formatiunile din urina, celule sleristale se examineaza dupa centrifugare (Ia 2000 rov/min timp de $ minute) Cristalele: sunt de naturé mincrali sau organicd, sunt freevent intlnite fn urina acida si sunt cristale de acid uric. n urina alcalina predomina cristaele de fostafi Leueoitl: se g8sese in mod! normal in urn n mumic reds (10/¢imp microscopi). Leucocituria fizologed mu depisest 1000%minut $i 3.000.000 in 24 de ore Apar in numa mare in inflamatiicGnd se aglomerea, iar apoi se degradeaza (pice) In fimetie de ruméral or sunt aprecite ca: rare, rela freevente, mumeroase extrem de numerose (pin). Lencocitria poate apres in urmitcarelecauze 1. toate bolile renale infesi virale Picloneita croc tumor vezieale nefitainterstiiala glomerulonefrite lupus eitematos boli ale tact wxinar (cist posta 9. efortari fice intense 10. tubereutoza Cilindvii. Sunt formatiuni eu aspect cilindric ce apar prin precipitarea proteinelor influenjate de staza urinare, pH si apatitia unor proteine (Bence Jones, amiloid). Cilindrii pot fide transudare, de exeretic, de descuamare, in functie de mecanismul de producere. Cilindsi pot fi hialini, granulosi, epiteliali, hematici, leucocitari, insolubili in acid acetic, amiloizi, fibrogi sau pigmentar 20Punetie de tipul cilindrilor se poate evidentia o anume patologie: ‘© hialini - apar in nefropatii proteinurice, IRC, picloneftite, nefropatie diabeticd, insuficienta ccardined congesti = granulosi - apar Teziuni avansate ale tubilor renali ‘© cpitcliali - tubulopatii, necroz’, tubulard acuta amiloidoza = hematici - atest originea glomerurala a bhematuriei = Ieucocitari - evidentiaza procese inflamatorii parenchimatoase = amiloizi - indicd o glomerulopatie. Figs4 FLORA MICROBIANA, Se identifica in urina proaspatd, dup recoltare. Majoritatea infectiilor urinare se fac eu gormenii Gram negativi (dupa o coloratie Zichl-Neelson). ‘TESTE SANGUINE Tonograma, Este influentatd direct de izotonia mediului extern, 50:01 mel Seat ones 2288 gm Seaton Sse. are Bae oaisem Sanemee seve soins Potasiu_plasmatic. Valorile normale sunt euprinse intte 3,5-4,5 mEg/l si sunt influentate de funcfiarenala. fn insuficienfarenal& putem avea hiperkalicmie, uremia erescutt putdind fi insofta de valori ale potasemiei cuprinse itre 6,8-7,3 mEe/l. Depletia de potasiu se poate realiza prin aport deficitar, stimularea corticosuprarenalci, pierderi intestinale, administrarea de diuretice (din grupul de tiazidei) si corticosteroii. Sodiul plasmatic (valori normale 135-145 mEq/l ). Alteririle valorilor normale se intalnese in crori terapeutice cu sciderea fluxului sanguin renal in reducerea filtrri lomerurale Bicarbonatul plasmatie. Valorile normale sunt 35-30 mEq/l respectiv 56-67 volume (CO2% (pH sanguin 7,3-7.4), Reprezinta rezerva alcalind, indicdnd nivelul bazelor din singe Bibliografie 1. Prova E, lieseu L — Urologie — Curs universitar, Ed. Universitaré “Tit Maiorescu", Bucuresti, 2004. 2, Sinescu I. si colab, ~ Urologie ClinieS, Ed. Medicali "Amaltea", Bucuresti, 1998, 21CAPITOLUL 6 LABORATOR BACTERIOLOGIC MANAGEMENTUL IN INFECTULE APARATULUI URO-GENITAL Managementul sau conducerea spre reusiti in diagnosticul si tratamentul infecfitor uro-genitale are o importanta piramida de Iucru, in sensul dezvoltirilor tehnologice actuale, ca urmare a implementirii in toate domeniile medicale a H-TECH-ului la diferite zone de infelegere a spatiului. in tabelul urmitor sunt prezentate integrativ cele mai utlizate sisteme de diagnostic medical, ca tehnologie traditional’ — TECH, precum $i tehnologie moderna ~ H1- TECH. wr] SCALA Te | Reyer | tenNoLoGIE. | iNALTA TeHNOLOGIE NR] SPATIALA | git gay | bilogic | TRADITIONAL A ‘autecty 7 ECHOGRAFIA RapiogRaia | COMPUTER CLASICA TOMOGRAFIA j, | NOBHOSEATIALA) ‘nisin om | TEHNICI CHIMICE | PET SCAN cLasice SCINTIGRAFIA | |_| i RMN, MILISCOPIA ; CULTIVAREA, amsncrA 2 | suuispatiaLa | mm-ym | giunte | CULTIVAR STEREOSCOPIA IDENTIFICAREA _| BACTECHL IMDNOFLUORESCENTA | MICROSCOPIA INVERSATA FLUX CYTOMETRIA peeees » | bacene |MICROSCOPIA | ELECIROFOREZA\ 3 | MICROSPATIALA ) pm-nm bee | CLASICA ‘SPECTROFOTOMETRIA “TEHNICI ELISA, EIA PCR TEM _ SeM/STEM, arM, rs Viw, | REMETRIA | SreTRoROTOMETRIA 4 |vanosratiaa | nm-A | motes, |SLASICA | De ntasa wom | Avansare MF | TEANICINUCLEARE- 5 FENTOSPATIALA | tn ‘GSCHLOSCOPIA—[ OSCILOSCOPIA Trebuie inteles de la inceput cd diagnosticul infecjilor tractului uro-genital reprezinta © expertizi, n care medieul se va cunoaste atent bolnavul in cadrul consultafiei primare prin intermediul procedurilor urologice de anamneza, examenului elinie general $i local. xaminarea specimenclor, esantioanelor de urina, singe si seere(ii uro-genitale sau cexudatele, in general dizectioneazi ulterior cresterea preluarit informatilor urologice si freevent stabileste diagnosticul. Intruedt, aproximativ 20% dintre pacienji care viziteaz’ ceabinetul unui medi¢ primar au o problemi urologicé, este important ca medicul si dein cunostiinfe despre metodele de laborator disponibile pentru a testa specimenele potrvite. 2Utilizarea judicioas& a wstelor permite determinarea rapida, cu acuratcle si cost-eficienta diagnosticului probabil si directioneaz administrarea pacientilor cu patologii urologi EXAMINAREA URINIL. Examinarea urinii este unul dintre cele mai importante si mai folositoare teste disponibile, desi tomusi, adesea, necesitatea detalilor este noglijata si informatii semnificative sunt trecute cu vederea sau interpretate gresit, Cauzele unei expertiziri urinare incorecte includ: 1, coleetarea necorespunatoare a urinit 2. omiterea examinavii imediate a specimenului 3. examinarea incompleta; (de exemplu: multe Iaboratoare nu efectueaz’ in cadrul acestei proceduri macroseopice ~ examen! fizic si chimic al urini si analiza microscopic, in afara cazului, cfnd este prevazuta de eatre medicul ccurant sau medieul specialist de laborator) 4. lips de experiemta in exarninare 5. aprecierea incorecti a semnificatiei parametilor urinari ai eyantiomului Necesitatea examinarii de rutind a urinci, ca tehnicd de screening, de sortare a indivizilor asimptomatici (exemplu: cet internati fn spitale sau aceia care se aflé sub tratament chirurgical de elecjie) continua sa fie in dezbatere. Numeroase studii araté c@ in aceste situati ‘nu sunt costuri-efective care si descopere, sii evidentieve mai mult de 2,5% din bolile care necesita tratament si cf analiza urinii ou poate fi propusd ca analizt de rutin’ necesara, Pacienfii care se prezinta cu simptome si semne de patologie urinari, in functie de tipul sindromului urinar, uneori, necesita examinarea urinii. Studiile, totusi au ardtat ©, daca analiza macroscopica “dip-sirip” (engl. dip-sirip = ,band& scaldata” in specimenul proaspat recoltat care in patratelele parameitilor vor da reactii de culoare, relatie de ditectt cantitativa) este normali, atunci examinarea microscopicd nu este necesar ‘Dacd pacientul prezinta simptome gi semne sugestive de patologic urologied, iar analiza ‘meroseopiea “dip-strip” este pozitiva pentru, conform tabelulut urmator: 1 ARAM canna SENNIFICATIEGENERALA Their ALCALINA © 7) | Inibeft urinare, alealovs metabolic gi respicator 2 -ROTERE fant | Bina pe cnet 37 [TEMOGLOBINA fozmy-—[ len - 1 ESTERAZA = STERAZA, poztv | vein PN Nonse 5 ; iia oo POZITIV | depradariisubsiratlor proteice. (ex. E. coll) ELEMENTELE EXAMENULUI URINAR Examinarea urinii (urinalysis) sau sumarul de urind se referd la descrierea general a ‘componenjilor urinari din punct de vedere: 3.1. analizit macroscopicit— examen fizic si chimic 3.1.1, examenul fizic al urinii, se realizeazA din intreaga urina eolectatf in 24 de ore si cuprinde: volumul, turbiditatea, culoarea si densitatea; 3.1.2. examenul chimic al urinii su sumarul de urina se realizeazi dint-un specimen imediat recoltat de la pacient 3.2. analicé microscpied sedimentul urinar 3.2.1, sedimentul organizat este o procedurd de examinare biologic ce se refer a ‘elementele organizate (celularitate: celule uroteliale saw/3i celule tumorale de descuamare, leucocite, hema ci bacteri, parazit); 233.2.1. sedimental neorganizat: organic si anorganie XAMENUL MACROSCOPIC Culoarea usinii, in mod normal, este galben deschis si in cazurile de concentrare si poliurie poate fi Tachis& sau palid, prezenta sngelui in urina determina culoarea rosu deschis Pentru singcle prosspit si inchis pentru cheagurile vechi, Transparenfa uni, in mod normal urina este impede, putnd deveni tulbure in caz de lipurie sau laptoas8 in caz de nefiaz’ lipoida sau fistle limfo-urinare. Reacfia urinii este acid’ avind pH normal intre reacliaalcalind apare dupa ingestia de substan alcaline sau infeetit urinare cu germeni care secret ureazi, Mirosul este caracteristic, aromatic, datoritt substanfei urinoide. Densitatea variaza inte 1010-1030 g/l. Proteinele se pote evidentia prin benzile imbibate cu Bromphenol albastru care arata proteinele peste 10 mg/dl, ele nefiind sensible la proteine Bence Jones. Indicatoarele cu benzi pot stabiliexistena glucozei, hemoglobinei, bacterilor si leucocitelor EXAMENUL MICROSCOPIC Pentru exacttatea examenului macroscopic este obligatoriu si. fie efectuat de eatre un ‘medic specialist ori un tehnieian Metodele de cotorare gram sunt mai multe, dar de menfionat este metoda lui Hucker care este urmitoarea: cu ajutorul caldurii se fixewzi cultura pe lama respectiva timp de un ‘minut, apoi se va spala cu apa eit si nu mai fie pete de euloranfi, timp de un minut se acoperi eu culorantul gram lod, se repetd spilarea cu api timp de un minut, se va pune in solutie de aacetona 30 ml si alcool 70 ml timp de 10-30 de secunde pan’ dispare culoarea, se va spala din nou, apoi se va pune in solufe de Safranin timp de 10-30 de secunde, apoi se va termina cu ultima spilare Bacterii sunt foarte important tn sedimentul urinii si ajuté la stabilirea diagnosticului de infeetii urinare. In sedimentul urinar se pot identifica: bacterii, leucocite, eritrocite, celule epiteliale,cristalcle urinari ete Infectile urinate mu sunt confirmate de existenfa bacterilor in urina, de obicei observarea de 5-8 lcucocite in edmpul microscopului este anormal si pot confirma suspiciunea dle piuric. Dacd bolnavul are simptome urinare, piurie sau bacteriurie se poate incepe tratamentul cu antibiotie inaintea stabiliii patotogiei, ‘Tuberculoza uro-genital’ poate sit fie un m poate decela prin coloratie Ziehl-Nielsen, Urolitiaza este alta cauza de piurie, care se ponte confirma printr-0 simpla radiografie abdominal, radiografie reno-vezicalé simpla sau urografieintravenoasd. In uring se pot devela eritrocite sau hematuri, care este foarte importants in urologic si este consideraté urgenta medicala. Hematuria poate si fie datorata uneicistte eronice, urea sau indirect prin diverticulite, apendicite sau hematurie falsi prin singeriri vaginale. La bolnavii cu hematurie microseopicl se poste efectua proba cclortrei pahare, pentru micfiuni initiale, mijlocii si terminale, pentru stablirea localizirii hematuriei, pentru bolnavii cu hhematurie macroscopic nu este necesard. Existenfa celulelor cpiteliale in urind este 0 caut de infectie la nivelul tractul urinar inferior sau la femei cu infecfic vaginala. In sedimentul Uwinar se mai pot observa cristale urinare: cristale de eistini, tirozina, colesterol, bilirubin, sulfonamide etc. Examenele rapide pentru bacteriurie pot fi depedente de erestere sau independente de crestere. O metoda de evaluarea a bacteriurici dependente de crestere este evaluarea tulburti urinei in mediu de apé de carne timp de 3 ore sau paina la 12 ore pentru un rezultat negativ in caz de necresterea culturi. Alta metod este folosirea benzii de stiela acoperitt eu Agar cuzin-metinbl. Dezavantajul metodei este c& nu pot ereste toate bacterile, iar numfrarea lor nu este exact pentru piuria acida care este sterild si se 24Pentns bacilii acid-revistenji este coloratia Zieh!-Nilson, pentru confirmare sau infimmarea tbercolozei fiind obligatorii_ mai multe probe. ‘Analizele pentru earcinom urotelial care pot fi: citologie urinara din urina sau substanta de spilarea vezicala (barbota)), pentru evaluarea carcinomul celulele tranzitionale, examenul pentru antigenul tumori vezical BTA este o metoda bazati pe aglutinatia latexului care poate ica volumul entigenului tumoral in eancere vezicale, examenul se poate efectua rapid prin metoda de imunocromatografie, Alt examen este proteina matrixa nuclearsi NMP22, care evalucazi volumul protinei matriceale nucleare 22. Exista mai multe metode de evaluare a carcinomului urotelial, edt si studii hormonale pentru excretia volumului de acid vanil- mandelic (VMA) care ne ajuta la confirmarea feocromocitomului si a neuroblastomului, alaturi de determinarea volumului epineftinei, metanefrinei si norepineftinei in urina CERCETAREA BACILULUI KOCH Reprezint’ Jocalizarea infecjici tuberculoase 1a nivelul aparatului urinar. Patogenia este data de Mycobacterian tuberculosis, descoperit ca agent cauizal de Robert Koch in 1882. Mai tarziu in 1898, Smith deosebeste bacilii tubereulogi umani ~ M. tberculosis ~ de bacili tuberculosi bovini -M. bovis ‘Microbacteriile sunt bacili nesporulati imobili, aerobi, care nu se coloreaza usor, dar ‘dati colorafirezisti la decolorarea cu acid si alcool, denumiti din aceasta cauzi bacili acid aleoolo-rezistenti (BAAR), Colorantii derivati de aril metal (fuesina bazic’, cristalul violet, auramina) formeuza cu lipidele peretelui eclular complexe rezistente [a decolorarea cu acizi mineralii sau cu amestecul acid-alcool. ‘Acido-rezistenja depinde de integritatea structurala a inveligului celular. Tehnica de colorare pusi la punet de ZiehI-Neelsen in 1885 a rimas clasica in colorarea micobacterilor. Din genul mycobacili fue parte bacterii patogene, conditionat patogene si saprofite. CARACTERE MORFOLOGICE fn fesuturile animale M. tuberculosis au forma unor bacili nesporulati, drepti sau usor incurbafi, de 0.4/5 microni, Pe frotiuri din prelevate chimice pot fi asezati izolai, in mici grimezi sau sub forma literelor “V" sau “Y”. Pe frotiul din culturi se pot observa forme ccocoide sau filamentoase. Pe tipul uman virulent, frotiurle din culturi pan in evident’ asezarea paralela a baciilor, in sens longitu: inal, aledtuind fn ansamblu niste benzi sau corzi. Dupi colorarea cu coloranti_ bazici (fucsind) rezisti la decolorarea cu acid alcool (3% HCI in alcool til) fiind tehnica Zieh! Neelsen, iar bacilii uberculosi apar colorafi in rosu strdlucitor pe fondul albastru al frotiulu Fig6.1 Prelevatcle clinice se pot observa microscopic si prin coloratii florescente (auramina, shodamina) sub forma unui bacili galben-oranj floreseentiCARACTERELE DE CULTURA Micobcteriile sunt bacteri obligatoriu arobe,ersterea este favorizata de 10% bioxid de carbon, Temperatura optima este de 35-37. In pracica medical se folosese medi tip Lowensiein-Jensen sau Ogawa, sau medii solide selective care confin siruri mineral, asparogin’ Sau acid glautamie, amidon, out gi verde malachit. La noi in tara se preparé medial Tebeglut de ede Insttutal Camtacuzino, Colonile de M. tuberculosis incep si apar la 10-15 ile de la insaminjare sub formA de puncte mici albe care se miresc in timp, devin neregulale, mate, verucowsae, eu suprafita ondulat, neregulad, de aspect conopiifonm Colonile au forma caractristica dupa 30-40 zile, Aparitin turdivé a eresteribacililor tuberculogi se expicd prin timpul de dublare mare, de 18-20 ore. Dezavantajul culturilo este lclungat de crestere. Inocularea Ia animalul de Iaborator se poate face intraperitoneal a igpure, intagenglionar Ia cobai sau in glanda mamara la femela de cobai gravida (ezultate in 3 le). Chia in aceste condi exist riscul unui rezulatfls povity prin contaminare anterioari saw moariea animalului de experient. Diagnosticul de certitude se stables prin izlareaB. Koch prin culturi si inlouira la cob supravegheat 3 luni. Urina tn tuberculoza uro-genitala se caractcrizcara prin pH acid i prin piurie steril. Uncor, sediment se poate gisi hematurie microscopica, Este importants urmcrea in dinamicd a leveosituriei minatate (proba Addis) RECOLTAREA URINIL . Se exclude o infeotie urinara nespecificd prin efectuarea unor uroculturi cantitative. In cazul unui tratament antituberculos, sc intrerupe auministrarea acestuia cu 48-72 de ore ‘nainte de recoltare. Se recoltcaza urina pe o perioad’ de 12 ore si se centrifughenza. Se efectueaza frotiu direct din sedimentul centrifugat dup’ prealabila omogenizare a agentilor alcalini (sare 4%) gi decontaminae simulta, DIAGNOSTICUL DE LABORATOR Examinarea microscopica pe frotin, Colorafia Ziehl-Neelsen gi examinarea eu imersie 100 de cdmputi (5 cm lungime a frotiului, bacili apar rosii strilucitori pe fondul albastru al frotiului), Rezultatul comunicd: Tabelul 6.1 bacili 7300 eimpurk Negativ 1-3 bacili /300 campuri Nr bacill se cere repetarea 4-9 bacili/ 100 edmpuri Pozitiv (+) 10-100 bacili 100 cdmpuri Pozitiv (4) > 100 bacili 100 cdmpuri Pozitiv (HF) Pentru frotiurile colorate cu auramin thodamina examinarea se face la microscopul eu forescenfa cu lamp HB 200 obiectiv ocular 10, 30 de cémpuri examinate = 300 de edmpuri Ja imersie. Rezultatul indies numarul de bacili/ numér eimpuri examinate Frotiurile: Pun tn eviden(& prezenta BAAR fara a specifica felul micobacteriei. My. smegmatis sunt adesea prezente in urind, iar prezenta BAAR intr-o proba de urind trcbuie ferpretata cu prudenja, sensiblitate 52 %, iar specificitate 89-96%. Sunt pozitive de la > 10.000 BAAR/ml prelevat. Reprezinta mijlocul cel mai rapid si mai iefin pentru diagosticul prezumtiv al tuberculozei Cultivarea, Se face io sistem automat de decelare a eresterii mierobiene, prezente pe decelarea CO2 ca de exemplu in sistemul MB/Bac T, sistemul care prezinta avantajul de a cobjine mai repede culturi pozitive side a permite astfel un diagnostic mai rapid. 26Rezultatul culturilor pe mediul Lowenstein. Figo. ‘Tabelul 6.2. Ocolonii 73 tuburi —_ | Negativ 1-20 colonii/3 twburi — [ Nr. colonil, ase repeta proba 100 colon /3 tuburi Pozitiv (= >100 colonii/ 3 tuburi Pozitiv (++) i Cultura confluienté /3 tuburi | Povitiv (++) In mod obignuit culoarea aspectului cultuii (cugonica R) in aspectul microscopic al bacteriilor din culturd (bacili asezati in corzi sau in gramezi) este suficient pentru a eomunica prezenta Mycobacterium. Se efectucaza antibiograme pe medii solide cu ou sau pe medii ‘semisintetice suplimentate repartizate in cui Petri ce contin bio-disk-uri de hirtie impregnata ‘cu antituberculostatice INOCULAREA LA ANIMAL, Astzi este pojin intrebuinjats, Se inloculeaza 1-2 ml din suspensia de cercetare, se urmiteste cobaiul timp de sase s8ptimant pentru aparitia rmanifestrilor caraeleristice: sancrul de inoculare, hipertofie ganglionara splenic i hepatic’ La autopsie se pun in evident BAAR pe fiotil Ziehl Neelsen, SONDE ADN cu rezultate la 1-2 ore PCR (polimeriaare fn lant a ADN-ulu) di rezulate la 3-4 zile. Amplificarea genied permite detectia direct rapida si specified a bacililor tubereulosi. Poate detecta 0 singurd copie de gene direct din prelevat. Datele objinute araté 0 sensibilitate de 87-100% si specifctate de 92-99 % comparativ de exemplu eu biopsia vezieli urinare 47%. PCR sunt folosite in detectarea ADN-ului micobacterilor in uring, In cazurile de asociere eu HIV. INTRADERMOREACTIA LA TUBERCULINA. Tubereulina (old tuberculin OT) este un concentrat al bulionului glicerinat in care a erescut M. tuberculosis timp de sase Siptéméni. Are in compozitic in afard de tuberculind si alli constituent. OT nefiind standardizat® poate da rezuliatediferte de la o gaa la alta, PPD-R123 exe tuberalina de refeins prepara de e Siates Serum Institut din Copenhaga. Reacfia este &., e@ gala eu 10 mm dup injectarea de 2 UT. . ig63. Un test povitiv indica c& persoana respectiva a fost infectata in trecut si continua si poarte in organism microbacterii viabile: nu indict 0 boali activa sau daca persoana este jimund. La vaccinajii BCG interpretarea testului de tuberculind poate fi dificila prin reactia in test mai mare de 10 mm poate fi apreciat ea datorat unei infectii naturale. fc& absen{a din organism a microbacterilor viabile. 27CAPITOLUL 7 ECOGRAFIA (ULTRASONOGRAFIA) APARATULUI URINAR ‘Terminologie Explorarea ecograficd sau termenul mai nou aparut, datoriti largii utiliziri internationale (de 1a termenul englezese: ultrasound”), ultrasonografia tn urologic @ ‘neeput odatd cu implementarea ultrasunetelor in medicind in scop de diagnostic. Aspeete tehino-medicale ultrasonografice Inifial, metoda a fost aplicata prin aprecierea parametrilor ealitativi ai sca sonogratice, respectiv apreciindu-se ecostructura normal si/sau paiologie’, diferenfierea formatiunilor solide de eele lichidiene. Aspecte fiziopatologice si diagnostice ultrasonografice Ecografia rinichiului se face cu aparate conventio- nale (Fig.7.2), alegerea tipului aparatulu, fiind dictata de cconside-rentele expuse mai sus, La examinares unui pacient slab si cu aparaturi de calitate se poate decela grasimea perirenali, eventual fascia perirenala si vascle renale, iar ureierele normale nu se pot identifica ecografic. ‘Modificarile care apar pe imaginea ecogralica renala (Fig7.3) sunt modifieari ale formei, pozifici, si structurii interme, dar se mai cautl si modificari ale structuriile din zona perirenal, Modificdrile de volum sunt usor sesizate, Modificarile de form’ se datoresc fie unei malpozilii sau altor procese patologice, ele de obicei exprimind anomalii congenitale. Modificarile de pozitie ‘apar Ja rinichiul in potcoava, Ia eare se poate urmari de cele mai multe ori zona de fuziune. Se mai poate decela rinichiul ectopic situat in micul bazin. Modificérile de structurd interna sunt modifieari ale zone ecogene centrale, ‘modifiedri parenchimatoase. Modificari ale zonei pielo- caliceale se referd in primul rind la dimensiuniile acesteia (Gig.7.4). Pot apirea neregularitii ale conturului zonci Jocaliceale, mici zone lichidienc in interiorul ci care pot aria existents unci hidronefioze. ‘Alte patologii renale develabile ecografie sunt tumorile renale parenchimatoase, chisturile renale mai ales, tinichiul polichistie (Fig7.6), caleulii renali radio- transparenti (Fig.7.7), care nu se pot evidentia la urografic intravenoasi, rinichiul mic scleroatrofic in patologia pielo- neffitei cronice si altel. 29Glandele suprarenate se evidentiaz’ print-o examinarea asemanatoare cu cca renal Intruct cle sunt situate 1a polul superior si pufin median de rinichi. Modalitatea optim’ de examinare este abordarea oblicd (Fig.7.8), bolnaval fiind in decubit lateral stang, respectiy chept, pentru fiecare glanda suprarenali in parte, in acest mod sunt prinse in imagine rascle mari ale abdomenului care folosese drept reper Glandele suprarenale normale, de forma ‘riunghivlari, nu pot fi puse intotdeauna in evident’ ecografic, dar dacd sunt matite sau daca existi formatiuni in loja suprarenali, ecografia poate ardta ‘aceste modificari in cca 95% din eazuii, ceea ce face un proeedeu util de depistare, dar examinarea de clecfie pentru explorarea glandelor suprarenale find umografia computerizata. Se pot decela hiperplazie situmori ale suprarenalelor. Figs. Ecografia veticii urinare ~ se efectueaz’ abordnd vezica pe cit se poate de plin’, din Tegiunea supra-pubicd. Imaginea cavitatii vezieii urinare este foarte elari, urina fiind trons, sonica, Metoda poate fi folositi pentru detectarea tumorilor vezicale (Fig.7.9), uncoti ealeulilor vezi- cali unici sau multipli, ce prezinté aspeetul ecografic al unor formajiuni hiperecogene cu con de umbra posterior, mobilé in functie de pozijia pacientului, a Volumului de urind rezidual care reprezinti examc- nul Ppost-mictional eu aprecierea cantitativé a seziduului ca semn al unei obstructii subvezicale, sau prin retentie completi de urind care poate evidentia, Figs. elobul vezical, Evacuarea urinard ureterala poste fi evidentiati prin ecografie Doppler color, cu importanfa majori in aprecirea funetiei renale, Pentru evidentierea protruziei unei prostate mari in vezic’, abordarea suprapubiana sau abdominali nu poate exprima un examen concludent al peretului vezical. Astfe, pentru ‘acest Scop se practied ecografia cu sonda uretralé sau rectala in scopul develari infiltrated tumorale (Fig.7.10-11) si stadializare corecta pentru evaluare a cancerului de prostaté urmati 30poi de punctie-biopsie prostatic’ care respect o hart precis’ a zonclor ce urmeazi a fi ppunctionate. Fig 7.10 in ecografia serotutui se pot determina miririle de volum ale testiculului, hidrocel tumori testiculare prin care se pot deosebi de leziuniile inflamatorii Fige.12, Metoda, bazati pe efectol Doppler, se aplica pentru deteminarea prezenei Sx arterial si venos, in torsiunitestculare, examenul serolulud gta testicutulul se poae efecua tot eu tansductorul de suprafala.Testculel are forma ovoid8, stctura omogend, epi Situat posterior, cu capul epidiimli ea find polal superior testieulr. fn epdicimita aut si oxhiepiidimita acu se vor mit global teticull si iveligurileacestui, Tumora testiulra Se poate prezenta, in funcie Ge varianta hisologies, sub forma unei zone hipo- sau hiperecogene oriunde in parenchimul testicular cu sau fr8 invadarea zonelor vecine, in funetie de sad. Hidroeelul se. poste prezenta ca o colecfie licidiand. ce inconjoart testiulal, cu volum variabil ecostructura trans-sonica orogens. Varicocelul, dilataia venelor spermatice, se va evidenfia ecografi zone vasculare hipoecogene, anormale, cu. semnal Doppler caract ‘enoas spontand sau provocata. prezenfa unor lie de insuficients Afectiri mutistructurale Traumatismele scrotale varisza, de ta simple contwzit pint Ia rupturi sau explozi testiculare, ele avand expresia ecografica a hemoragiei, distrucfiei parenchimului testicular, hhematoame stabile sau progresive ‘Se mai poate decela ecogratic spayiul retroperitoneal care este foarte important in urologic. In ecografie, in spl retroperitoneal se pot evalua elementele anatomice de a acest nivel, vasele mati, masele adenopatice din jurul vaselor mari, chisturile retroperitoncale, tumorile retroperitoneale ete. ‘Avantajele ecografie! sunt: simplitatea in examinare, fir probleme, neinvazivi, ira folosirea de substanfe radioactive, foarte ieftins comparativ cu alte examene imagistice si repetabilé 31CAPITOLUL 8 EXPLORAREA RADIOLOGICA A APARATULUI URINAR ‘Mult timp a fost prineipala investigate imagistici. a aparatului urinar. Ii pistreaza si astizi 0 serie de indieatii absolute, in special ca investigafie morfo-funcfionalé a aparatului 1, Radiogeafia reno-vezieala simpla (RRVS) rumita si "pe gol” va examina aria detimitaa superior de vertebrele T11 si T12, far inferior va prinde simfiza pubiana, fiind eentrata pe coloana vertebralt (Fig 8.1) RRVS oferd date despre cadrul osos, unbrele ‘muschiului psoas si ale aparatuluiurinar ase * se poate aprecia prezenta sau absenta umbrei renale cu posibiltatea evaluirii pozitii, ‘éimensiunior si formet tinichiulu; + se pot evalua posibilii corp straini,radio- opaci (calculi) situafi la nivel rinichiulu, sau proigetati pe tacetul prezumtiv al ueeterului sau aria vezi urinare; + in afara caleulilor coraliformi careeteristici, cee muleaza cavitatile renale (Fig 8.2), restul imaginilor radiotopice pot fi confundate cu posibile caleifiedsi ale ganglionilor lombo- fomtci sau eu calificiri la nivelul vaselor (febotit) daca intestinul a fost bine pregitit, se culee informatii despre cadral osos sau umbra ‘muyehiului psoas (dacd este prezenti sau Fig82. simetrca cea contralateral, 2. Urografia intravenoasi (UIV), cunoscuta de peste 70 ani (cdnd a fost prima data cefectuata) ca "regina" investigafillor imagistice urologice, si-a mai pierdut din important datoritétehnicilor moderne de investigatie (ccografie, tomografie computerizatl cu substanta de contrast), Ramane totusi o foarte bun metodi de explorare a aparatului urinar deoarece Ofer date asupra morfologiei si functieirenale sia cAilor urinare. Are o scric de caracterstici si necesiti o serie de masuri speciale, astfl: © 0 investigajie "invaziva® in ceea ce priveste pregatirea pacientului i prezinté un grad de rise prin ideosinerazia po care bolnavul o poate avea la substanfa de contrast (prin continutul de iod)s * Pregitirea pacientului consta in prepitirea intestinului pentru eliminarea gazelor si ‘2 confinutului, prin dieté (alimente care nu fermenteazA si cu reziduri minime) si ‘medicatie (2 plicuri cu Fortrans cu 12 ore inainte); + in situatia unui pacient cu ideosincrazie In substanfele de contrast (alergie la substanfa de contrast iodati istoric la alergie medicamentoasé,alergie alimentard, astm cle), se va recomanda administrarea unei medicatii de desensibilizare 33(prepara amialergice, anthistaminice, corizonce ete) saw inloeuirea substaelor de contrast eu osmol scuih (HOMC ~ odiston, urograin) cu cele eu © osmolaiate seduta (LOMC ultavist, Omnipague, Japamito) + React adverse, pezente in circa 13% din cezuri simt minore in majoriate Genzatia de lipsi de aer, great, senzajie de vom, eritem, hipotensiune) sa majore (edem laringin, bronbo-spasm, goe anafilactic, edem pulmonar act cc) rata mortalitatii se cifreaza in medie la 1/100000 cazuri. = Fste obligatoriu de efectuattestl de apreciere a sensiblitaiinintea administi substanjei de contrast. Astfel se administreaza i.v. 1 ml substanta de contrast si se asteapt | minut, dips care, in ipsa tease) alergice, se injectcaza inveaga anita de substan de contrast in urmitourele 3-4 minut + Testl de sensibiltate se mai ponte efvetua prin insilarea une pictur de substan de conrat in sacul conjunctival. fn caz de reacie itens conjunctival se tenant laexamen sau se va face de-sensbilizarea pacientului Urografia, oduté inceputd, rebuie urmaritt tn desfigurare, in funcie de sufrioja bolnavului, penirua obtne edt mai multe date. Examenul UIV nu tebule sanderdizat ste, cu filme luate la un anumit interval, ef tebuie modulat, in funcjie de pacieat. Cum s¢ procedeaza corec + Dupi RRVS eare ne va confirma buna pregitre a pacienulu, prin lipse imaginitor eazoase (ce pol masca imainile urogafice); + Se-vainjecta substan de contest (eu precauile respective), in eadrul urogafici 25a sh “standard sc vor face cise sucesive, + Prim clgeu UIV la crea 5 minute evalueazd moja tena, Este un test de apecire fietionala si in mod normal opacfierea trebuie sie bilateral, simeted, egla (excepie:rinichi unie congenital, chiugical sau functional) si are doua faze: cea ncfrografied gi fazapielografies, + Alois lieu excenat la ica 15-20 minut, este cel care pemiteaprecierea morfologic a sats-uli paral reno-ureto-verical bilateral, datorié opaciiedi in iniepime In mod normal a esilor tinaresuperoare (Fig 8.3) + Cligeul Ta 45 de minute aprectazd_eliminarea substan de eonzas din nich si evalueazd vezica urinaré, prin asa numita cistografie de repletic efectuaté la sfiirsitul urografici (evaluarca, conturului vezical, a elasticitatii sau rigiditat perefilor cat si a volumului vezical in repletic completa). + Se ponte continua cu cistowrctrografia mictionaa (pentru evaluarea uretre,refloxulul vezico-ureteral) si cu cistografia post-mictionala pentru evaluarea volumului rezidual {absent in mod normal) * Examenul urografic nu trebuie standardizat. Cliseele vor fi efectuate la intervale diferite in fanetie de patologia pacienulu, de ecea ce urmarim s evidentiem si de rezultacle elieclor iit; + In cazl in care detalie objnute nu sunt suffiente pentru amelirarea examenului se pot efectua manevte realizinduse atl - Urografia_in_decubit_ventral (procubit) pentru a accentua imaginea cailor urna prin hiperpresunea ce se realzeaz la nivelultastulu urinar superior (in cazul uretrohidronefrozei). 34Urografia cu compresie se realizea73 prin comprimarea ureterelor la nivelul strimtoriisuperioare a pelvisului prin intermediul uneicenturi aplicate subombilical si care prin compresie obsine o umplere mai bund ureteral yi a sistemului pilocaiceal eu substan de contrast ceea ce permite evidenterea Tacunelor de dimensiuni mai miei si a imaginilor aditionale (diverticul calicea). Reinjectarea tn decursul aceluiagi examen, a unei noi doze de substanta de contrast pentru amelioraea imaginil obtinue. la Lora, 2 ore sau chiar 24 ore in funcfie de de distensie @ aparatulu urnar sia funetieirenale respective. Urografia fn perfuzie care se utilizeazi in cazul pacientilor eu uremie moderata si cate imoplics administrarea nei doze creseute de substan{a radioopacd in perfuzie (200-300 ml/6-8 minute). Uroprafia minutata — testal Ravasini ~ utlizata in studiul IITA de origine reno- vascular, consta in efectuarea de cligee radfografice din minut in minut pentra cevidcatierea deficitului de vascularizatie renala Urografia cu administrare de diuretic se face prin injectarea le 20 minute ta inceputul urografiei a 2 fiole de Furosemid 1% pentru aeventuarea ditataii hidconefrotice si mai ales de a accentua diferentirea aspectului functional de radul ‘cel de sionozi morfologic’. Contrain ile urografiei intravenoase: = reacfie adversi severs la un examen anterior cu substanta de contrast, preferdnd alt tip de investigatie imagistica, = pacientii cu LR.C sau LLR.A moderata sau sever nu vor face UIV deoareee nu va aduce informatii despre tractul urinar fiinded exeretia este seazut (pacienti cu creatinind sericd peste 2,5 mg/dl nu vor efeetua ULV). 3. Alte investigatii radiologice suat indicate atunci end urografia nu a obfinut date suficiente, fie prin slaba concenirare a substanjei de contrast sau prin. imposibilitatea ali isi opacifieriisegmentelor de cale urinard cercetate astfel se pot efectua: 8) Investigafii rdiologice retrograde ale aparatului wrinar: tretropielografia__retrogiada (UPR) care s€ realizeaza prin efectuarea cistoscopiei si cateterizarea orificiului ureteral, de preferet cu sonda Chevassou (pentru a evita refularea substantei de contrast _injectata) arborele —ureito- piclocaliceal, obtinindu-se 0 imagine mai clara a acestui segment se poate evidentia litiaza ureterala radiotransparenti, prezenja tumorilor uroteliale, a stenozelor ureterale sau se va opacifia un tinichi nefunctional urografie cu evidenfierea eventual @ cauzei eare 0 produce. Fiind investigatie invaziva ‘generatoare de rise infectos, aceasti explorare este indicaté preoperator, urmaté de gestul terapeutic de wea rezolvare fie a stazei, fie a obstrucfiei renale (Fig8.4) uretrografia_retrograda utilizata cistouretrografia mi diagnostcul leziunilor ureterle si in cazul in care ional nu a apreciat suficient calea ureteral Injectarea substanfci de contrast se face pe un cateter (preferabil sond’ Foley) ce nu depigeste fosa navieu- 35lard, lent, evitind excesul de presiune, pentru a nu extravaza substanta de contrast in sistemul venos eavernos. Dact s-a efectuat 0 derivate urinarl suprapubiana, se poate injecta substanté de contrast atat pe cale uretrala cat $i pe eateterul vezieal, realizind tretrografia "bipolar ce delimiteazl mai bie zona lezata ~ Cistografia retrograda,realizeaz opacifirea retrograda a vezicii urinare cu un eateter introdus in vezied (uretro-vezical sau suprapubian) avand indicat in evidentierea reflusului vezico-uretral, tn traumatisme vezicale sau fistule urinare dup’. operaii pelviene. b) Exploriri_angiografice- sunt reatizate clasic, prin metoda de catcterizare Seldinger a anerei femurale si injectare a arborelui arterial global sau selectiv cu substanta de contrast. In arteriografia renala exista 0 faza arteriala ce pune in cevidentd arborele vascular urmata Ia 5-8 secunde de la ineeperea injectatii de o faza parenchimatoasé ce ofera date asupra functiei parenchinului renal si se fincheie eu faza venoasi care, prin drenajul substanfei de contrast, releva desenul venos renal (Fig.8.5) Indicatile angiografici sunt = evaluarea HTA reno-vaselare; + traumatisme renale (embolizarea unui teritoriu vascular pentru hemostaz); ~ evaluarea preoperatorie pentru transplant renal sau complicali postoperatorii vasculare ‘dupa transplant renal; ~ evaluarea anatomici vasculare pentru operafii reconstructive vaseulare renale (anevrism de arteri renald, chirurgie conservatoare etc); ~ embolie arterialé pentru evaluarea teritoriului vascular afectat. Cavografia, se realizeaza prin punetia venei femurale sau a veneiiliace si njectarea cu substan de contrast cu un debit de 20 miisec. Se opacifiaza vena cavi inferioard ceea ce permite evaluarea permeabilitaii acestela, observatea prozentei sia gradului de obstructie a trombusului intra-cav Adeseori neoplazie, fixat la perete sau liber, fotant ig8.6). Bibliografie |. Durelus P, Began C~Eneyelopedie Medico-chiturgicale Ed, Techniques, Paris, 1980. 2. Dubernard J—Cahier ’Urologie. UER Gange-Blanche, Paris 1988 3. Proce E, liescu 1 ~ Urologie ~ Curs universitar, Ed, Universitari “Tit Maiorescu", Bucuresti, 2004, 4, Sinescu I. si colab. ~ Urologie ~ Lucrdri Practice, Ed. Universitard "Carol Davila", Bucuresti, 2006. 5. Tanago E, Me Aninch JW —Smith's General Urology, ed XVI, 2004. 36CAPITOLUL 9 INVESTIGATIA IMAGISTICA PRIN REZONANTA MAGNETICA $I TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA Principalii factori fizici utilizati astizi in imagistica medical sunt: radiafiile X (cadiologie, tomografie X sau tomodensitometrie), ultrasunetele (ccogratic si tomogratie eu ultrasunete); radiajile jonizante emise de citre substanfele radioactive, fixate, de regula, pe trasori specifici fesutului investigat (scintigrafie, tomoscintigrafie sau tomogratie de emisie), ‘cAmpul electromagnetic (tomografie RMN). ‘Tomografia Cu oricare din acesti factori fiziei se pot objine immagini tomografice. Termenul de tomografie (care vine de la Gr. tom = sectiune) fnseamni objinerea unor imagini pe sectiun. Prima ctapi este stabilirea seetiunit ori sectiunilor pe eate se va face inregistrarea. in continuare ‘seefiunea se imparte in elemente de volum (voxel = volum element) si trebuie obtinut un semnal ‘corespunzand rispunsului individual al fiecdrui. Odatl inregistra-te aceste semnale, imaginea se construieste de etre un calculator in aga fel ineat ficedisi element de volum si-i corespund’ un element de imagine (pixel = picture element) (Fig.9.1 — corespondenta element de volum clement de imagine in tomogratie). Un parametru al rispunsului tisular, cel mai adesea intensitatea, dar nu numai, se traduce in ‘grade de Iuminozitate (uneori culoare) a pixel-ului eorespunzitor, astfel incét matricea reprezinti 0 matrice de elemente (puncte) de luminovitate. Fiectiui element de imagine corespunzindu-i un element de volum, cu eat matricea este mai mare, eu atat elementul de volum este mai mic. Evident, nu se pot distinge detalii mai mici decat un voxel. Micsorarea voxel-ului duce ins, de regula, la ‘mirirea zgomotului Element de volum voxel Element de imagine piel Fig92. Prin integistrarea unui numis mare de secfiuni adiacente, se poate construi, pe calculator o imagine tridimensionala (3D), care apoi poate fi examinati in orice sectiune planuri diferite si unghiuri diferite (Fig.9 2). 37Indicatiile TC abdomino-pelvine pot fi urmatoale: nosticul durere abdominal si pelvind mosticul maselor tumorale, solide si lichide cu diferenyierea lor (Fig.9.3) 3. Diagnosticul si evaluarea in traumatismele aparatul uro- genital 4. Evaluare si informatii oferite de alte explora imagistice 5. Urmarire si controlul unor manevee minim invazive — punctie-biopsie renald sau hepatica, drenajul extern 6. Urmarirea si planificarea in iratamnente oncologice. Avantajele tumografiei computerizate: 1. Este un examen non-invaziv si nedureros. 2. Se poate stoca multe informalii despre structuri tisulare diferite, spre deosebire de alte examene imagistice, 3. Evitd explora suplimentare invarive datorit8 informatilor suplimentare oferite 4, Este 0 explorare care uimreste un proveden de exemplu biopsia si altul minim invazi fci_computerizate: rea la raze X, care impune protectia pacientuli,atunct eénd acest lucru nu interferi eu zona examinata + React adverse la substanja de contrat (pe bara de io) folosia Exlorarea TC poate fi folosita in diferite patologii ale aparatul urinar, variante anatomice si anomalii congenitale, poate decela modifiedrile de pozitie ale rinichiului, de volum ale unor viscere (fica, splina), aeneziilor renale eu absenta masei renale, hipoplaviile congenitale, rinichiul in potcoava, poate aduce precizari asupra siructuri fibroase sau de parenchim renal, displaziile renale, poate evidentia alterariile structurale, transformirile maligne si caleificarile (Fig.9.4). CT este 0 metoda de clectie si randament maxim pentru precizarea dimensiuni formei, conturului, structurii interme pentru diferite patologii, neoplasme, boala chisti renald, tumoriile ctilor urinare, tumori inflamatorii, procese pscudotumorale, traumatisme renal 38Imagistica de rezonanta magnetic’ (RM) Imagistica RMN (IRM) are ea scop realizarea imaginii bidimensionate dint-o anumita seefiune a corpului, din care este posibili objinerea unei imagini tridimensionale, porind de li un mumar mare de sectiuni ori chiar a unei inegistritridimensionale, a rspunsului fesuturilor Ia un semmal magnetic ee induce RMN a protonior, oferind in felul acesta infotmati privind stara fiziologic’ seu patologica a fesuturilor. Paramettii misurabili care mijloeese aceste informatit sunt densitatea de protoni si timpii de relaxare (Ty gi Ty). Primul parametru (densitatea de protoni) este, evident, logat de hhrotarea fesuturilor, iar ceilalti doi depind de starea apei in fesuturi (apa liberd, apa legat), deci de interactiunea ci cu moleculele biologice. Se observa ci, spre deoscbire de alte molecule imagistice in care se inregistreazS un singur parametr, radafia transmis, pentru razele X, raditia reflectat, in ecosrafie, ori gradul de fixare in fesuturi, in eazul scintigratici, imaginile RMN pot inregistra 3 parametnii, ceea ce inseamna o mai mare flexibilitate $i 0 cantitate mai mare de informatie, dar si o complexitate sporita att a aparaturii cat si a protocoslelor de Iueru dect necesita o reglare ma find a parametrilor funcic de ceea ce se Urmateste. In plus, prelucrarea rispunsului pentru obfinerea imaginit este si ea mai complex Marcle avantaj al imagisticii RMN este faptul e& mu utilizeaza radii ionizante (X sau 7), deci nocivitatea este incomparabil mai mica Tmaginea se obfine, ca gi in cazul aor forme de imagistics, prin diferenfa intensti semaluluiinegistrat in zone alsturate, corespunzind unor caracteristci diferite. Desi problema care se pune este convertrea variatiei paramettilor tnregistrai ia modificdri ale inensitait semnatului. In ceea ce priveste concentratia protonilor, chestiunea este relativ simp, dat fiind cd amplitudinea sernalului de RF de rlaxare ereste eu aceasta, Pentr timpii de relaxare,intensitatea semnalului depinde de momentul fn care se inregistreazA rispunsul si de frecventa stimulilor de excita. in functie de acestea exist mai multe regimuri de finejionare, dnd evident informati diferte. Pentru imbundtafiea contrastului se folosese si “sagenti de contrast, Acestia sunt, in general, materiale paramagnetice, substane cu electron hepercche; cle au o susceptibiitale magnetica ridicata, ceea ce duce 1a o distorsiune localé cmpalui magnetic si deci la modificarea timpilor de relaxare. Znstalayi, Corpul pacientului este introdus tn interioral unui magnet care genereaza un camp magnetic uniform. Se folosese magneti permanenti, electromagneti ori magneti supraconductori. Magnefii permanenti (Fig) sunt mai putin costistori in exploatare (aa consuuma energie); marele lor dezavantaj este greutatea, care poate ajunge la 100 Electromagnefii au un mare consum de energie 3 degaia 0 cantitate important. de caldurd, datorté disipafci pe rezstenja infigurrilor,ceea ce implict necesitatea unui sistem de rlcire, Pot genera ‘edmpuri magnetice de pani Ia 0,15 T. Magnefit ‘supraconductori sunt electromagnet racfi pnt la = 269°C, printr-un dublu circuit cu azot si heliu lichid. La aceasta temperatura, rezistenjatnfgurdri devine nla (fenomenul de’ supraconductivitste), deci consumul de energie este foarte mic. Pot ‘genera eimpuri de pint la 21 Fig. Pentru stabilireasectiuni si a elementelor de volum de pe care se face tnrepistrarca se aplied, pe anumite directi, cimpuri magnetice neuniforme, Tiniar variabile in spativ, suprapuse peste cdmpal magnetic principal, asa-numifii gradient de emp. Acestia se obfin cu ajutorul unor inféguriri cu geometsie si orientare adecvate. Semnalele de RF excitatoare se aplicd prin intermediul unor bobine prin care circul un curent alternativ cu frecventa de rezonai{i (depencenta de inductia eémpului magnetic). Uneori, aceleasi bobine se folosesc si 39Pentru inregistrarea rispunsului, Prelucrarea semnalelor inregistrate si construire is tealizeazd pe computer. Dat fiind c& se lucreazd in cdmp magnetic si ct semmnale clectromagnetice de radiofreeventa, pot aplrea interactiuni cu mediul inconjuritor, in ambele sensuri, Omogenitatea cmpului magnetic poate fi alterati de prezenta unar obiccte feromagnetice cu deosebire daca acestea sunt in migcare; invers, cimpul magnetic poate perturba functionairea unor aparate electrice cum ar fi: stimulatoare cardiace, monitoare video, suporturi pentru inregistare magnetics (discuri, benzi), tuburi de radiatii X. etc. Semnalele de RF jnregistrate find slabe pot fi perturbate de semnale captate din exterior Pentru evitarea avestor interactiuni se face o ecranare a inedperii ise evita introducerea de surse de radiatii (exemplu: iluminatul fluorescent), Arefactele se datorese atit pacientului, tebnicii de lucru e&t si aparatului, existind atrefactele de suprapunere, de deplasare chimica Tesponsabile de imagini false in banda de interfayi a oud strueturi ew compozitii chimied lferite si astfel atrefactul de trunchiere duce la aparijia imaginii false in banda paralela cu interfaja a doua fesuturi de natura diferita, Indicati Diagnosticul afectiuni coloaei vertebrale (Fig.9.6) siale altor articulatii Diagnosticul afectiuni inimi, coronareler, aortei, infarct miocardului ete Diagnosticul patologiei pelvisul Diagnosticul timpuriu al cancerului de sin Diagnosticul tumori pulmonare, hepatice, renale, splinei, pacreasului ete. Aspectul IRM al riniehiului Pe imaginile T1, rinichiul se poate imparti in doua zone: cortexul periferic cu semnal ereseut $i medulara centrald cu intensitatea scazuta. in T2, corticala $i medulara au semnal rescut si sunt izointense una cu cealalta, deci intrarenala este mai bine stabilita pe imagini ‘TI. Pe imaginile T1 nu intodeuna poste fi evaluati marginea rinichiului drept si sa se diferentieze de ficat deoarece parenchimul renal si cel hepatic pot fi izointense, Aspectele patologice renale sunt diferite, chistul simplu apare rotund sau oval, bine delimitat, cu intensitatea relativ seazuta, cu confinutul omogen, fri arhitecturd interna, dar in cancerele renale, cu sau fara necroze, caleificéti, hemoragii, daca sunt prezente hemoragii si necroze, semnalul este heterogen in T1,T2 (Fig.9.7). Fig97 Tabelul 9.1. Imagistica prin rezonant magnetiea Organele. vasele san, ine, sistemil osos $i articular suni normale din punctal de nif spectuli gi localirit cea de exemplu tumor vedere al forme i Nu exist excrescente anormal Nu ei nivelul vaselor Nu enisti semne de inflamatie sau infgetic Anormali (Un organ poate fi marit, miesorat sau modifica, # singer, lichide anormale, obstacole sai Tumefactii Ganevrisme) la 40rari sau infoetiis pot Fp 1 plamnilor sau la wivelul regiunii cardiace revarsate lichidiene bt ni Pot evista blocaje saw ingustiri vasculae: de asemenca. poate evista un anevsism vascular Exist loca la nivelul ductelor veel bitiare evista afeetar articuare, ligamenta sa ale cartilajelor: oasele pot aectate 9 inet su ate afectiani wi nerves et selerova wltipha, dome, b Alehimer saw hernie de disc Contraindicatile sunt formulate pentru trei ercumstante - pacient ce poartl stimulator cardiac, auditiv sau medular, in cimpul magnetic + pacient cu clipuri vasculare intracerebrale feromagntice + pacient eu corpul metalice intra oculare. Avantaje: = IRM prezenti avantajul de a putea oferi secfiuni in tvei planuri ale spatiului, frontal, sagitale si axiale (Fig 9.7) © Raporturi intre diferitele organe, si in particular, invazia loco-regionala 2 organetor © Comparativ cu CT are 0 rezoluie a contrastului mai bund si de aici avantaje in evidentierea micilor leiuni. Fig 9, Bibliografie 1, Persu § gi colab. — Metode moderne de investigate si tratament in urologic, Ed. ETNA, Bucuresti, 2003. 2. Proca E, Iliescu L ~ Urologie ~ Curs universitar, Ed. Universtard "Tita Maioreseu", Bucuresti, 2004, 3, Sinesou I $i eolab. - Urologie ~ Lucriri Practice, Ed. Universitara "Carol Davila”, Bucuresti, 2006. aCAPITOLUL 10 EXPLORARI RADIOIZOTOPICE iN UROLOGIE, Investigatiarinichiului cu ajutorul radioizotopilor a inecput cu aproximativ 50 de ani {in unm’. Perfectionarile aparute in domeniul radiofarmaceuticclor, dar mai ales, evolutia {chnologiilor uadiyionale spre inalta tehnologie (H-TECH, High-Technology) a generat initial, dou direetii de implementare in medicina nucleara care se adreseazi aspectelor structurale sau morfologice si respectiv, aspectelor functional. Unitailetehnologice de baza pentru explorarea renali eu radioizotopi sunt: eamera de scintilaie conectaté informational Ia un computer. in medicina nucleard urologica se msi uutlizeaza, in cazusi speciale renograful, ir scintigrafual liniar este mai rar utlizat. Acesta este lun aparat eu cristal de scintilaie mare i mai multi fotomltiplieatori capabili si inrezistereze ‘maginea unui organ in intregime, calitatca imaginii find determinata de puterea de rezolutie 4 detectorulu side intensitatea fuxului de radii receptionat. Radiofarmaceuticele folosite pentru investigatia rinichiului se impart in mai multe categorii astfel sunt 1. substanfe cu excrete imediatt 2. substanfe eu excrefie imediati, exclusiv prin fitrare glomerutara 3. substanfe cu exerefie mint gi cu tranzt indelungat eu celulele tubulare 4. substanfe fr& tropism renal clectiy folosite la investigait speciale ale rinichiulul Aceste substanfe variaza in fimetie de scopul exploririi, masurarea perfuzii, morfologia functionals $i excretic. La inceput s-au utilizat agenji marcaji cu Tod (L-ortoiod hiparat LOI) si pentru imagini statice. Peniru susfinerea acestor agent s-au folosit ulterior slucohepionat (GHA), acid dimereaptosuccinie (DMSA) si acid dimetilen triaminopenta- acetic (DTPA), toate marcate cu TC. Recent, au apirut agenti noi TC-mareaptoacetilri slicina (MAG3). Agentii de perfuzie, cum sunt TC-DTPA, TC-MAG3 si TC-GHA permit ‘dministrarea in bolus, cu vizualizarea aortei abdominale gi a vaselor iliace in 30 de secunde teaca de lucru prin care este introdus elementul de examinare (telescopul) = _telescopul reprezentat de un sistem optic de prisme + _sutsa eablurilor de lumina (din fibre optice) si cablurle de energie electric ~ sursa, tubulatura si Tichidul de irigatie, lchid care va destinde cavititile urinare si tuebuie si fe transparent, steril, de preferin izoton ~ elementele de lueru: rezectoscop, dispozitive laser, pense de biopsie, car de cateterism uretal Dupa tipul de investigatie sau tratament, instrumentarul poate fi de explorare (uretro- cistoscop) sau tratament (rezectoscop), Uretrovistoscopul este un instrument de examinare optica a uretrei si vezieii urinare, in scop explorator ct si pentru realizarea unor manevre ca: biopsii extragerea unor eorpi Sonde ete) atunci cand se atageazat un "ear de Iucru". Este format dintr- teaca imensiuni variable (8-12. Ch pentru pediatrie $i 19-24 Ch pentru adult) ide un telescop ce poate transmite imaginea optics la diferte ineidente: 0° - uretroscopie; 30°, 70° sau 120° pentru vederea retrogradi a porctelui anterior al vezicii urinare gi colului vezical. Daca posed un "ear de Jueru" se pot introduce eatetere ce intubeazi "la vedere" stricturi uretrale sau se pot intuba eu sonde ureterale, meatcle ureterale (UPR sau explorare ureteral). Cu ajutorul penselor bioptice, ce prezinté niste filei ce se deschid si se inchid din exterior sub control optic si irigai, se recolteazt material bioptie din mucoasa citi urinare, a tumori ete. (biopsii la rece ce eviti efectul termie al rezectiei ce influenteazi aspectul histologie al piesei recoltate), Pensele de-anucare lucreaz pe principiul celor bioptice $i sunt utilizate la extragerea catetetelor ureterale (sonde Cook) sau a corpilor strin, nsele litrtitoare Lowsley, functioneaza pe principiul falelor actionate extern, care prind intre ele calculul sil ragmenteaza. Pensa Punch se prezinti ca un cilindru, cu o fant Iaterali, care actioneaza mecanic ca © ghilotind, caleulul fiind prins in aceasté fanta si sub controll optic, prin actiunea ghilotne’ este fragmenta Rezectoscopul este aparatul care rezecd fesut tumoral fie prostatic (TURP) fie vezieal (TURY). Este format dintr-o teaca, obturatorul si elementul de lucru propriu-zis, eare are un sistem mecanic ce imprima o miscare rectilinie unei ansc clectrice. Aceasti ansi este cuplata 46Ja o surst specials de curemt, eu care se ajunge Ia temperaturiinalte (100°C) ce section {esuturle sau coaguleaza vasele. Acest sistem functionea74 sub controtul optic (acelasi tip de telescope) find racordat lao sursa de lumina yi la ria Se pot efectua urmitoareletipuri de manevre endoscopice: 2. Uretrocistoscopia; (Fig.11-1) care este un examen foarte important deoarece precizeazA diagnosticul, atunei cind examenul clinic, paraclinic si radiologic, nu sunt concludente. Nu trebuie efectuata abuziv, deoarece este o investigajie invazivia gi are o serie de riseuri si contraindicafii. Indieatile sunt numeroase flind ficute in scop: ~ diagnostic: pentra evidenfierea eventualelor stricturi uretrale, calculi, compi strani diverticul = stabilirea diagnosticului de tumord vezicala (localizare, dimensiuni, raport cu crificile ureterale, aspect macroscopic) = stabilirea cauzelor unui sindrom digectazic (sereloza col, adenom prostatic) diagnosticul diferential al cistopatiitor cu urind limpede (bio, = terapeutic: - extcagerea calculilor si corpilor strdini din uretra si vezies = seetionarea stricturilor uretrale = deblocarea endoscopied a colului vezical = cateterizarea uretrelor (in anuria obstructiva. Contraindicaji: uretrit, eistite, prostate acute, dupa rupturi traumatice ale uretri si ale vezicii urinare, leziuni bacilare avansate sau bolnavi necooperani ‘Tehnica uretroscopiei = Pregittirea pacientului si instrumentarului pentru uretrocistoscopie se va face cu toati alentia pentru a evita incidente gi accidente nedorite. = Pacientul va fi evaluat clinic si din punct de vedere anestezic si va fi informat ‘supra manevrei endoscopice care i se va efectua, se va face o aseptizare atenta a togumentelor si 0 bund toaleti local, Investigafia se face sub anestezic fie local (lidocaina) sau sub rahianestezie care ofera conditii de examinare mult mai bune (relaxare la tugeu! bimanual). = Instrumentarul endoscopic trebuie atent sterilizat. Find un instrumentar foarte delicat, va fi manevrat cu multi atenfie, cu blandete si sterilizat in soluti speciale (Tego, Stericline etc), vapori de formol sau etilenoxid. Inainte de a le folosi, vor fi bine spalate cu apa sterila, deoarece solufile folosite sunt iritante pentru mucoasa uretrala sau vezicala ‘Tehnica uretrocistoscopici: se efectueaza in sala de endoscopic (Fig.11.2), in eonditti de asepsie gi anestezie care si se permit ca actul diagnostic st devin, dack este cazul, un act terapeutic, a7Pacientul asezat in talie perineal, dupa aseptizarea regiunii organelor genitale cu betadini, va fi drapat eu cmpuri sterile, ia operatoral se va ageza inire coapsele pacientului, avand haat si manus sterile Manevrele de instrumeniare se vor face eu gesturi blinde, fr mancvre brutale, (rise de ed false, hemoragie, infectie), eu depasirea meatului ‘ureteral, curborii uretrei sia sfineterului extern, apoi a sfincterului intern, pitrunziind fa veziea urinard, Unde la scoaterea obturatorului se va seurge rind (pe care o vom aprecia macroscopic). Se va destinde vezieaurinara cu solui sterile, transparente preferabil izotone si se va ul uretei si a eventualelor leziuni (strictur, diverticuli, tumori), 2 uretei Prostatice (maimea si configura prostate, colul vezical si aspectul vezcil urinate Se folosese optiei de (* pentru examinarea uretre, iar cele de 30° si 70° la evaluarea veciei urinare, iat cele de 120° sunt utlizate pentru evaluarea colului vezieal si a peretelui amerior al acestuia (Fig 11.3). Inspectia perejilor verici urinare se va face in diferite stadii de umplere a acesteia, evaluiind aspectul mucoasei, prezenta de celule gi coloane, a eventualelor tumerilor vezicale Figl3. sia pozitieiorficlor uretrale. Incidentele_si_accidentele, ce pot apirea in cazul acestui tip de investigalie, sunt inerente exploririi cu un instrument rigid, pot determina leziuni ale wtetrei, cai false si hhemoragi, sau complicaii infecjoase, prin distensia si splarea vezieald, de aceea in afaa de 4 folosi instrumentarul adecvat, bine sterilizat este bine s8 fucem protect antibiotica pre- post-operatoric 3. Rezectia transuretral a prostate} (TURP) (Fig.11.4) se face cu ajutorul rezecto- scopului eu teaca 24 Ch sau 27 Ch, cu sau fir spare continua, ‘Ansa electrica, care este elementul esenfal de lucru, wlitizeaza eurent continu de circa 4000 He, producind rezecje - tier, ir pentru hemosta- 24, se foloseste avelasi tip de curent, dar sub forma de "impulsuri" ce produe o temperatura de circa 100°C. acd intensitatea curentului mu este cea normala, fie se produce taierea prin “ardere” (ednd intensitatea este mai mare) ceea ee duce la carbonizarea fesuturilor si a ansei eu distrugere promaturd a ansei si 0 cicatrizare scleroast a Fig {esuturilor. Trebuic si fim atenti mai ales cénd suntem in vecinatateatraieetelor unor nervi (can. obturator) pentru e& acesti curenfi de inalti frecvent, se pot transforma th curenti de joasi frcevenfa (curent faradic) ceea ce duce la contractiiinvoluntare gi de aici riscul de perforate, Dupa efectuarea uretrocistoscopiei, in care am evaluat uretra prostatic, eu precizarea locului coliculului seminal (verum montanum), aspectul lobilor adenomatosi si dimensiunile 48lor (pozitin de sissing), eolul vezical cu sau fr un lob median si inspectarea completd a pereilor vezicali eu precizarea poziteiorifcilor ureteral, se va trece la rezectia propriu-ris Rezectoscopul adaptat dimensiunilor urete (daca sunt stenoze de meat sau uretrite de dimensiuni mai mici se pot sectiona cu uretrotomul Ottis), bine lubrefiat avansind ew bléndete, pind in vezica urinari (dovedité de scurerea de urina sau lichid Ia scoaterea obturatorulu). Se monteaza elementele de spilare gi se introduce carul de Tueru ew ansa si sistemul optic. Exist mai multe techni de rezectie in functie de dimensiunile prostate gi prezenfa lobului median, Esenyal ete si avem o bund mobilitate a rezectoscopului gi de aceca ind avem Job median $2 incepe cu rezectia acestuia 1 objinerea unui sant median la ora 6 pind la nivelul colicului prostatic (Blandy). Apoi se ineepe rezectia fiecdrul lob in parte de Ia cra 13 in dreapta, la ora 17 in stinga, de la ora 11 la 19 (Scoala de la Tg. Mures sistematizeaza {ntr-un etaj superior ce cuprinde 2/3 maximale si un et) inferior juxta-colieular), Vom face o hhemostaza cat mai completé de fiecare parte rezecatd, coaguland dircet sursa la vedere, pentru a avea tn cmp operator viibil, lisarea la sfrsit a hemostazei duce la actiune pe orbeste eare poate duce Ia accidente foarte prave. Vom tece apoi la rezctia parti inferioare a adenomului calicular, eu gril sf nu depisim verum montanum (rise de Iezare a sfincteruui exter si ici incontinent urinard foarte greu de rezolvat). Unii efectueaza acest timp sub control rectal, care ridicd baza prostate, iar afi, mai precauti, lasa 0 "perdea” din mucoasa polului inferior al lobilor prostatici (Blendy). Rezectia comisuri anterioare trebuie efectuati eu grija si muinai daca are fesut adenomatos, deoarece este o zoni foare singerinda si greu de abordat endoscopic, Rezectia tesutului adenomatos trebuie ficutd pind La eapsuls peri-adenomatoas TTesutul ce formeaza adenorl are un aspect granular specific, iar fesutul capsule este fibrilar (atenjie Ia depasirea eapsulei fn special inte orele 10-11 si 13-14, unde se pot desehide eu ‘uuinjS sinusuri venoase). Se va evacua vezica urinard periodic, atat de cheagur, et si de figgmentele rezultate din rezetie(chips-urle), ct side lchidul de spire care daca este in exces va destinde vezica, producind cresterea presiunit endovevicale, favorizand rezorbyia apei la nivelul zonelor rezecate (asa numitaintoxieatie eu apa) Dupa ce rezectia sa termina, cu hemostaza corecté (urind eft mai pujin sanghinolenta), se va ronta un cateterureiro-verical (de preferints 20-22 Ca) (Fig.11.5) eu balonag ce se poste destinde eu 30-50 ml, eu triplu curent ce si permit spalarea vvezicalé pentru a.nu. se forma cheaguri (micar ia primele 24 ore) si va fi menfinuti 48-72 ore post: ‘operator cu traciune (salvaris) in primele 24 de oe. Fig 15, Incidente, accidente si complicatii ind 0 metodé chirurgicald invaziv pot apaea in toate etapele interventiei o serie intreaga de incidente, de care trebuie sa ne ferim astfe: = in timpul cateterismului ureteral pot fi provocate: dilacerarea uretri, cateterism vezical perforant in lobul median proeminent, sustinerea trigonului cu patrunderea pe sub colul vezical si chiar perforarea vezicii urinare sau ruperea vezicii patogene Ja manevrele de umplere si explorare endoscopice. + in timpul rezectiei, hemoragia, in special la deschiderea sinusurilor venoase (necesité oprirea interventici si tamponarea cu balonasul destins al sondei), rezectia barei interureiale sau a orificilor ureterale (uncori se poate face deliberat), subminarea trigonala sau intoxicatia cu apa (sindromul post-TURP) ce determina reactii generale (bradicardie, hipertensiune, hemolizi intravasculara) ce necesité ‘administrarea de urgent de solutie hipertona de natriu si diuretic. 49* Postoperator, pot fi complicatii hemoragice, infectioase urinate sau genitale (epididimite) sau, la scoateres sondei (3-5 ile), imposibilitatea de a urina sau incontinen}a urinara (fezectii extinse, cu lezarea sfincterului exten). Le distant’, pot aparea stricturi uretrale, screloza de col vezical sau litiazd vezieala, secundara infectiei. |. Alte tipuri de interventiiasupra prostate care se pot efeetua sunt: * incizia ransurctrala @ prostatei (ITUP), in cazul adenoamelor mici se poate inciza «endoscopic colul vezical (la ora 5 si7) ‘= vaporizarea si termoablatia (TUNA - transuretral needle ablation) care prin cefectul termic (circa 1000°C) distruge tesutul prostatic. + proceduri care folosesc energia Laser (ND-YAG), costsitoare ca dotare. 5. TUR-P in cancerul de prostati se face in scop de deblocere gi reduetie tumorala in caz de retentie de urind, mai putin in scop diagnostic (preferabil punctia bioptied) deoarece cancerul de prostatd se dezvolta la periferia glandei, 6. Transwretrozectia tumorilor vezicale (TUR-V). Pe cale endoscopicd se stabileste diagnosticul de certitudine al tumorilor vezicale (ex. histologic prin recoltare de fesut tumoral) si fn scop curativ se rezecd tumorile superficiale (T1-T2), Rezectia se face sub anestezie loco. regional (rahianestezie preferabil) si se face in profunzime pan’ in tesut sAndtos fia a depasi peretele vezical. Se vor lua biopsii din “patul” esutului tumoral rezeeat si din. mat acestuia, pentru a fi siguri ea rezectia a fost completa. Se va controla hemostaza gi se va monta sonda uretro-vevicala cu sau fara spalare. Sunt contraindicate TUR-V in cazul tumorilor infiltrative care nu se pot rezeca in intregime deoarece ramane fesut restant (se rezeci virful “iceberg-ului” tumorilor multiple ce ocupé 0 suprafafa mare din mucoasa vezieala), tumorilor viloase sau in caz de tumori vezicale dezvoltate in diverticuli vezicali unde exista riscul perforatiei vezicale. Nu se face concomitent TUR-V cu rezectia endoscopici a prostatci, deoarece in patul rezectiei prostatice se pot grefa celule tumorale. 1B, Endoscopia aparatului urinar superior Se efectueaza in scop diagnostic si terapeutic. Cele dout tipuri principale de examinare endoscopici sunt urcteroscopia si nefroscopia care tebuie efeetuat sub control Auoroscopic. 1. Ureterascopia eprezintd explorarea endoscopieS a urcterulu cu ajutonl uetero- scopului. Ureteroscoapee pot fi = tgide - cu sistem optic inclu intro tact metalicd = flexible ea fibrd opted inmangonat ft-o taed flenbilt de Intex. Indicaiadiagnosticd a uretroscopet este de a evidentia leziuni suspect, imagistice, cu cexplorareaintegriti uretrulu, jardin punct de vedere terapentic se poate efectua extragerea de calculi ureterali mici sau litrotifie in situ cu scoaterea fragmentelor, montarea de stent-uri ureteral sau rezeetia de tumor endoureterle Conitsindicatile acestei manevre endoscopice merg de la contraindicati absolute (pacient comatos, necooperant, leune ureteral ce comunicd cu eavitatea peritoneal) sau relative cdind mancvra este insoftt de facori de rise (infectosi, uatament prelungit cu anticoagulante, afectiuni cardiace, trombolebitice ete) ‘Tehnica ureeroscopiei necesit doi mpi endoscopic: = timpul cistoscopie in care ureterocistoscopia evalueazi permeabilitatea uretala, aspect endoscopic al mucoasei vezicale, indentficarea orifcilor ureterale cu introducerea 50unei sonde ureterale pin ear se efetucazAinjetareasubstante de contrat ce localizearh Teviunes api pe sceasa se nile do ghizi sara saa teflon), retrograd, pina fn caviaie renale. Un ghid va fi folosit penis avansarea ureteroscopulu, iar celalall, de rezerva, ce Griontcaza avansarea ureeroscopului, Dupa scoaereainstaimentarului de cstoseope, ghizi man pe oe tee "impul ueteroscopc, in care pe ghid se introduce ureteroscopul prin uretr, vezica urinard,apol in ureter unde se efecueaca manera chirurgieal-endoscopica propra-zs8. In final sc insera un stent ureteral (double J Cook) penirt a preven! slenozcle urteale sccundae manevreor de ureteroscopie. Incidenee atcidentlee pot surven sunt unmarea bao manevtebrutle sau incovecte Si pot dace la ale flsd ureteral, delacerri ale mucoasei Uretrale eu perforafa peretel ureteral, mergnd pan la decinseria ureteral din meat. 2, Nefroscopia reprezinté explorarea endoscopica a cavititilor renale prin abord percutanat lombar sub ghhidaj ecografic sau fluroscopic. Indicatia principal este rezolvarea titiazei renale (nefrolitotomia pereutana - NLP) (Fig.11.6) a cavititiilor renale (nelrostomie pereutani). Tot pe aceasti cale se poate incerca seetionarea, endo- scopieli a jonctiunii pieloureterale (endopielotomie) in caz de hidronefroza congenitala. Contraindicafile sunt aceleasi cu cele ale ureterascopici. ‘Tehnica nefroscopiei imbind timpii endosco- ici cu cei ai abordului percutan Fig.116. ‘Sub anastevie loco-regionala avem: = timpul cistoscopic - cu identificarea orificiului ureteral, efectuarea uretero pielo- grafiei retrograde, cu montarea unei sonde ureterale retrograd prin ureter cu vatful in calicele superior. Prin aceastl sonda se va perfuza solujie de albastru de metilen. si substan{a de contrast, co va opacifia cavitajile renale si va orienta puncjia sub ‘ecranul fluoroscopic. = timpul nefroscopic - bolnavul in decubit ventral, va fi puneyionat cu un ac special sus ecran fluoroscopic pind ce se pitrunde in calice (cavitatile renale) si atunci pe ae se scurge albastru de metilen. Pe acul de punetie se introduce un ghid de sarmit pe care se introdue treptat dilatatoare parictale si teaca Amplatz, in final, care rimane pe loc $i prin care se introduce neffoscopul in cavitafile renale. Daca caleulul este voluminos se practic4 litotrtia in situ (fie mecanic/electrocinetic sau ultrasonic), electrohidraulic sau vaporizarea cu laser. Fragmentele se pot extrage cu pensa speciala, cu spalare et. Accidentele si incideniele sunt cele ale timpilor endoscoy Ja care se mai poate adiuga: pierderea tralectului de punctie renal, perforaia bazinetului, lezarea unei artere arcuate cu singerare important ce necesitl introducerea unei sonde Foley cu balonas, care ‘sor destins va fe, prin tactune, bemostaza in uncle cazuri cu hematom voluminos este necesar transformarea intervenic petcutante in interventie chirurgicala deschist pentru hemostazi 51CAPITOLUL 12 INVESTIGATIA URODINAMICA A APARATULUI URINAR. Este investigatia ce observé tulburirile functionale care pot influenta actul mictiun eoarece reproduce gi evalueaz4 in laborator att functia de rezervor al vezcit urinate cit cea de evacuarea acesteia. Se indick aceasta investigate eomplexd in momentul cdind am ‘evaluat corect pacientul prinr-o anarne75 riguroasi si un examen clinic atent si cand trebuic si preeizim unele probleme eum sunt Blaivas): = Care sunt simptomele particulare pe care trebuie 8 le intepretdn? = Care este capacitatea vezicala functionala in condifii normale (apreeiata pe baza ‘etlendarului mietionalefectuat) in ambulatoriu? = Pacientul goleste bine veviea - pe baza aprecieritreziduului post-mictional clini, evografie sau prin sondsj? = Dack debit urinar este normal apreciat prin debitmetri’ + Dacé suspicionam o leziune neurologicd, confirmata de examenul de specialitate? ‘A. Pentru a avea un limba} comun in aprecierea simptomelor tractului_urinar inferior (STUL, LUTS - lower urinary tract symiproms) se va folosi terminologia propusi de ICS (nternational Continence Society). Astfet STUI (LUTS) sunt inmpartte de ICS in 3 eategori: 1, Simptomele stocirii sunt percepute in faza de umplere a vezicii = polachiuria diurnd, efnd pacientul urineaza freevent ziua; = nocturia, efnd pacientul urineaza freevent noaptea; = imperiozitatea mictionala (urgency) - nevoia imperioasa de a urina, ce nu se poate = incontinenga urinara, pierderea involuntard de urind care dupa modul de producere poate fi = incontinenga urinard de efort = incontinenfa prin imperiozitate urinara + incontinenta urinard mixta = emurezisul - pierderea de urina de care capil care se poate produce: = noctum (pierderea de urini in timpul somnului) = incontinenja urinari continu’ = alte tipuri de incontinenta. = sensibilitatea vezicala, 2. Simptomele evacuari apar in faza de evacuate a vezicii urinare: ~ jet slab proectat ~ jet bifid si jetul "in stopitoare” = jetintrerupt =‘ mictiunea intérziath = mietiune eu efort (screamit) = picituri terminale: 3, Simptomele post-micfionale care apar la sférsitul micfiunii si se pot manifesta ca: senzatie de micfiune incomplet = _ picituri post-mictionaleB. Semne sugestive de disfunctia aparatului urinar inferior Vor necesita 0 serie de investiga care si cuantifice freevenfa, severtatea si impactul simptomelor micfionale asupra trctului uinar inferior. in primul rand va trebul aprecath fanctia aparatului urina inferior, in condi fiiologiee normale, nu in situatii anormale, de laborator. Pentru accasta pacientul este soliitat s2-fi noteze mictiunile (urnal mictiona). orarul si volumul micfiunilor (calendar mictional) pe o perioada variabili de 3-5-7 zile in conditi de vial normale, in ambulatoriu. Astfel vor putea aprecia serie de paramett: fieeventa diurnf, noctuma, feeventa pe 24 ore, volumul urina la fiecare mictiune $1 volumtl urinar evacuat in 24 ore (apreeiat gi in raport cu lichidele ingerate in acceasi perioal). C. Urodinamica realizeazit investigarea tuturor momentelor functionale ce se produc la nivelul aparatului urinar inferior in actul micfiunii. Astfel vom putea determina eapacitatca functional @ vezicii, presiunea intravezicala, sensibilitatea $i starea functionala a vezicii (cistometrie de_umplere), raportul dintre presiunea vevicala si debitul urinar in timpul mictiunii (studii de presiune/debit), de asemenea se poate masura rezistenfa uretrala, adica fortele ce se opun pierderilor de urind din veziei (profilometria wetral&). Debitmetria (Howmetria) va evalua fluxul urinar raportat la unitatea de timp si variatile acestuia in diferite afectiuni urologice. L. Cistometria de umplere. Umplerea vezicii urinare cu lichid (de preferat) sau gaz, (CO2) va reedita un act mictional, posibilitatea vezicii de a se adapta la cantittile erescute de turind cu mentinerea unei presiun constante, aceasti proprietate find demumita "complianta" (caportul dintre variatia volumului vezical gi variajia presiunii detrusorului exprimatt in ml/eml120). Determinarea presiunii intravezicale arati ci aceasta ereste de la 5-7 emH20 in perioada de repaus si ajungind la umplere la 10-20 emH2O, edind apare senzatia de a urina lurednd Ia valori de 40-50 emH20 saw mai mult cind se produce expulzia urinii. Functia etrusorului vezical in timpul cistometriei de umplere poate fi normala (Fig. 12.1), hipoactiv sau hiperactiv end apar contractii neinhibate care precipita aetul mictiunii si scad eapacitatea vezicala, Fig 12. Hiperactivitatea detrusorului este deseori de cauz’ neurogend si mai rar idiops (Fig. 122), Fig 22.Cistometria determina si capacitatea vezicala, care fiziologic este de 300-350 ml, ajungand la 500 ml la femeie. Capacitatea vezicala maxima este volumul la care pacientul simte ea nu rai poate aména mictiunea. Se poate corela cu explorarea sensibilitatii vezicii turinare legati de presiunea intravezicalé si volurmul de urind, Astfel, in mod normal, prima senzatie de urinare apare la 130-150 ral (FS - first sensation) urmata de senzatia de a urna la circa 300 ml (VS - voiding sensation) ajungind Ia mictiunea imperioasa (urgency). Sensibil: tatea vezicald poate fi reprezentati de sensibifitatea vezicala erescutd, sensibilitatea vezical absenti, durerea vezicala si imperiozitatea mictionala IL. Studiile_presiune(debit ale mictiunii constituie metoda de masurare a raportului intre presitinea vezieald 5i debitul urinar in timpul mictiunii. Masurarea presiunilor in timpul acestui studi se va face pe toate eurbele presionale investigate (vezical, abdominal si detrusor) determinind presiunea pre-mictionala, presiunea de deschidere, timpul de deschidere, presiunea maximal, presiumea la debitul maxim, presiunea de inchidere si presiunea maxim’ de mictiune, Determinarea debitului urinar concomitent cu aveste misuritori presionale si a funejiei detrusoriene, va aprecia fluxul urinat, volumul urinat, fluxul urinar maximal, timpul de mictiune, timpul de evacuare si debitul urinar mediu. Debitmetria bers, uroflowmeria este cea mai simpli mai reeventé metoda pentru evaluarea fumetiei micjionale. Debitmetia (D) reprezinté misurarea cantititii de urind (V- exprimat in ml) eliminaté pe unitatea de timp (T - exprimat in sec) si este sintetizata de formula: D=V /T (m/sec). actor care influenteaza debitmetria sunt: 1. presiunea intravezicala, produsl de contracfia detrusorulu 2, redistenta subvezical, realizaté de sistemul sfineterian si urett Von Garrelt a reliefat ci debitul urinar (urinary flow) reprezinta. sua funetilor intregului mecanism de evacuare vezicalt, corelind cel mai bine rezistenfa uretralé fai de celelalte determinari urodinamice. Debitmetia se determina eu ajutoral uroflowmetrului care pot fi electromagnetice, et disc ee. Se apreciazi ci debitmetrietrebuie sa preceada orice aefiune de consuitayie in special Je pacientii cu simptome de obstructie subvezicala, cum sunt pacienfii cu afectiuni ale prostatei. Curba debitmetricd normal are un aspect “in elopot”, iar ICS a stadializat o serie de fermen in legituri cu aceasta explorare gi anume: volum urinat, debit urinar maxim (Qunax), timpul de curgere,timpul pané la debitul maxim de mictiune (Fig.12.3), Fig 23, Debit urinar maxim (peak flow rate) se noteaza eu Qmax (PF) si reprezint& debtul turinar cel mai mare inrepistrat in timpul unei singure mictiuni. Normal, valoarea maxim’ afinsi de debitul urinar este cuprinsa intre 20-25 misee la barbafi si intre 20-30 ml/sce la femei, cu modificii depinzind de volumul urinar, varsta si sex. Dependenja Qmax de volumal vezical inijil est esenfial, deoarece o apreviere corecti necesita un volum minim de 150 ml de urina, iar cdnd existé un volum rezidual mare, se pot objine valori supraestimate 55fa de real. La copii si la varstmici, volumul urinar este mai mie de 200 mi din eauza hhiperactivittii detrusorului, ecea ce duce la scdderea Qmax (cu aproximativ 2 mi/see pentru fiecare 10 ani de varsta). Debit urinar mediu (average urinary flow) notat Qave se objine prin impaitirea volumului urinar la timpul total de evacuare. Normal Qave este cuprins ire 6-25 mllsee depinzind de volumul evacuat, sex gi varsti, dar este mai pufin valoros decdt Qmax in a 4iferenta mietiunea normalé de eca anormal Timpul de mictiune (voiding time - VT) seprecinta timpul de evacuare vezicalé si prezinta o relatie Finara eu volumul urinar, valorle sale variind fntre 10-20 see pentru un volum de 100 ml si intre 25-30 see pentru un volum urinar de 400 ml. Rapoarele clinice stabilesee& debite rinare sub 10 milsee sau chiar sub 15 m/sec, pot fi foloste ea "indicator ‘i unei mietiuni anormale fie prin obstructe subvezicals fe prin disfunctie a detrusorului sa paratuluisfinterian, Profilometria uretral reflects rezistenfa uretala sau forele ce se opun pierdrilor de rind din vezic8, Profilul presiunilor urewale determina variajille de presitne pe toati lungimea ureiei evalund rezistenfa uretrali sia sfincterelor. Astfel presiunea exercitats de rezistenja sfincterului neted este de circa 17-20 cmH20, ajungind la nivelul sfincteruu extem strat Ia 60-80 cmH2O sau si mai mult in contractile voluntare susfinute, Curba profilului uretral este diferita la femeie fad de barbat, unde apare platoul prostatic presional ce se intinde pe toatd lungimes prostatei, urmaté de curbe ascendente datoratesfincterulu slriat (Fig. 12.4, nese Fig ia Space” Funcrowe, lectromosrafia sfincteriand (EMG) misoaré prin electrozi special (plug reetal sau ace) potentialele electrice generate de depolarizarea muschilor (sfincterul strat al uretrei si ‘useulaturii perineale de care aceasta aparfine). aceasta investigajie ne va permite iggnosticul unui defect structural al sfincierului sau al unei leziuni a neuronulai motor al acestui sfincter (paciensi neurologic’), cat i necoordonarea potentialelor de actiune in declansarea urindri asa numica disinergie vezico-sfincteriand, D, Desfisurarea practict a examenului urodinamic Dupa un consult urologie de specialitate care recomands evaluarea urodinamica, se va {neepe cu realizarca calendarului mictional (pe © perioada variabila) preferabil ambulatoriu, in condi cét mai aproape de normal. in saptimana ce precede examenul urodinamic, pacientul trebuie si facd urocultura, deoarece examenul nu poate fi efectuat daca urina este infectatl, presiunile create in timpul investigatiei putind duce la extensia infecici. Daca nu se objine sterilizarea urinii prin tratament adecvat, este bine si il efectudm sub protectie antibiotic (la cei cu sonda permanenta sau retentie urinara cronica). Daca este necesar, in caz de suspiciune de vezicd neurologic’ se va face examen ncurologic in prealabil, pacientul prezentandu-se in ziua examinarii cu vezica plina si cu lista tuturor medicamentelor pe eare le ia in mod curent. 36Explorarea urodinamica incepe prin a i se explica tn Tinit mari derularea examenulut Tncepind cu urinarca la nivelul debitmetrului. in acest timp se Incepe sau se continu interogarea pacientului inceput conform unui chestionar specific. Dupi terminarea uroflo- imettiei se va determina reviduul post-mictional (prin sondaj sau ecografic) notindu-se pe ccurba debitmetrci. Se insialeaza, luind toate misurile de asepsie, sonda Bohr cu ? sau 3 cat de explorare, apoi sonda rectal. Fixarea sondelor eu benzi adezive trebuie fcuta cit mai aproape de meatul ureteral, sau de orificiul anal. Ordonarea explorarilor poate fi variabila, cistometrie urmati de profilometrie sau invers, in funetie de datele de precizat iar dup’ terminarea bilantului eu timp miejional, se vor extrage sondele gi se va completa evaluarea cu un examen neurologic al perineului, sau eventual un examen ginecologic pentru a aprecia incontinenfa urinara,efectuind manevrele Bonney, Ulmsten ete, Se recomanda pacientului sa continue 3-5 ziletratamentul anti-infetios si o curd de diureza abundenta pentru a diminua riscul aparitie infecticiurinare, deoarece investigata urodinamiea are un earaeter iovaziv La sfargitul bilantului urodinamic se asteaptt din partea exploratoralui tn afar’ de descrierea tipului de peoceduri aplicate si concluzit clinic si indica terapeutice. Asttel se poate preciza ca urmare a = dcbitmetcci- curbs normalé (in clopod), eurba prelungit, curb multifazioa ete. comanometria - sensibiliate vezicals. (normal, hiposensibile, hipersensibile) compliantS vezicala (normal, ereseuta si scazuta) contractiitatea detrusorulu (vezicd stabila, hiperactiva, paralties) si in final rasunetul asupra capaci vezicale (normal, scazata sau erescuta. = profilometria ~ va decela hipotonia sfincterian’, sfincter normoton, hipotonia sfincteriand, = studiul presiune debit - va preciza detrusoral hipocontractil, eu contractlitate sau hipercontracti cuplata eu studiul presiune-debit va defini sindromul de sinergie vezico- sfincterian’ sau disinergie vezico-sfincteriand Examenul urodinamic va da posibilitatea medicului urolog eu competenja in acest domeniu si integreze inte-un tot datele clini si aceste rezultate (cife si grafice) in asa fel neil i obfinem o imagine cit mai fide a cauzelor ce determina suferinfa bolnavului si astel 8 recomande tratamentul eel mai indica Bibliografie ‘Abrans P, Fenbley R, Tarrens N - Urolynamics, Springer Verlag, Berlin, 1993. Dubernard J - Cahier d’Urologic, UER Grange Blanche, 1998. iescu L - Urodinamica aparatului urinar inferior, Ed. Are 2000, Bucuresti, 2003. Sinescu 1. si eolab. ~ Urologie - Lucriti Practice, Ed. Universitari "Carol Davila’, Bucuresti, 1998, 5. Tanago E, Me Aninch JW - Smith's General Urology, ed 2XVIth Lange & Me Graw= ill, 2004, 7CAPITOLUL 13 ESWL (Extracorporeal Shock Waves Lithotripsy) ESWL foloseste undele de soe pentru spargerea caleulilo pot si traverseze tractul urinar eu usurinya. Este 0 metod’ neinvaziva pentru fragmentarea calculilor care foloseste unda de soe generata in afara corpului uman prin Titowritor care wece prin corpul uman $i stribate direct caleulul care a fost ghidat eu rave X sau fluroscop (Fig. 13.1). Calculul va fi fragmentat in mici ftagmente eliminabile prin ‘racul urinar, fragmmente mai miei care Fig 13.1 Se poate folosi pentru orice tip de calcul, in general pentra calculi moi ca in litiaza (Cu mai putin succes in litiaza cu oxalat de caleiu, monohidrat sau cistinica si calculi localizayi in rinichi), eare sunt mai miei de I-2 em. Metoda di ESWL se poate efectua cu substanje sedative intravenoase sau anestezie generals. Investigatile clinice si paraelinice obligatorii inaintea efectuirii ESWL. sunt: testele sanguine, hemoleucograma, probele de coagulate, numirarca leucocitelor si trombocitelor, uree si creatinin’ sanguind, urocultura cu antibiograma si ca investiga imagistice: urografia intra-venoasi si ccografie aparatului reno-urinar, EKG, consult cardiologic conform indicafilor anestezstuli inaine de procedutd va fi efectuatd endoprotezarea ureterala cu sonda Cook de 6-8 Ch introdusa cistoscopic cu dublu control optic si fluoroscopic, care se va ajuta la traverserea fagmentelor de ealeul rezultate si eventual a cheagurlor de singe in timpal ESWL. Pacientul va fi culcat pe masa litotritorul, in decubit dorsal (Fig.13.2). Fig.132. Se urmareste aducerea calcului in zona focala a generatorului de unde de soc. Procedura este tt timpul monitorizaté fluoroscopic sawsi ecografic (Fig. 13.3) 58Fig. 133. ‘Numarul sedinjelor necesar pentru fragmentarea unui caleul depinde de caracteristicile caleulului, localizarea, dimensiunile, duritatea, structura chimici st tipul aparatul folosit, Fiecare tip de litotritor are un numir Timité de unde de soc si energia este ajustabila caracteristicilor calcului si gradului siu de fragmentare. De obicei calculit duri vor necesita mai multe sedinje. De exemplu, litotritorul clasie Dornier HIM3 are o for{a distructiva mai mare vor fi necesare mai putine sedinte, dar cu © anestezie adeevata conform protocolului Repetarea sedintelor poate efectua Ia un interval de 2-3 zile. In ESWL, oblig: ii tuebuie si fie functionali, Prd dilatatie importanta a eavittilor pielo-caliceale, iar efile urinare libere. Indicalii, ESWL este 0 opfiune terapeutica de electie pentru caleulii renali si ureteral proximali si distali care pot fi: calculi renali cu diametrul mai mie de 1-2 em si calculi ‘ureterali lombari si pelvini Contraindicatfi: hemoragie, sarcini, infeetii severe ale tractului urinar, hipertensiune aneriald necontrolati, insuficientd renala eronic, anomalii de coagulare, anomalii congenitale a tractului urinar, Evolutic pos-FSWL. De regula, bolnavul va sta peste noapte in spital pentru “observarea si rezolvarea eventualelor complicatii care pot fi: hematurie macroscopica, febra, durere lombard datorati trecerii mai dificile a fragmentelor si care necesiti tratament simpomatic, analgetice ete, Bolnavul va fi echilibrat prin hidratare oral sau venoasa si ‘atament antibiotie conform antibiogramei, Complicatii_post-ESWI. pot fi: singerarca asociati cu hematom perirenal_ si subeapsular, cu durere lombara si hipotensiune arterial pentru care se poate recurge la embolizare hemostatied i nefiectomic de hemostazi. Diseonfort si durere abdominali, infectia severa a tractului urinar prin pieloneftits acutd care va fi urmarité clinic si imagisti. Se urmareste eliminatea spontani a caleului obstruant, in caz de nevoie va reeurge la drenajul caii urinare intern sau extern de urgent’, Se mai poate intélni atrofia renal i foarte rar boald vascular renalii sau ateroscleroticd severd, 39CAPITOLUL 14 CHIRURGIA LAPAROSCOPICA IN UROLOGIE, Termenul de laparoscopie se defineyte ca procedura chirungicalt prin care se pot cfectua interventii operatorii sau exploraiori ale cavititi abdominsle (peritonew sau retroperitoneu) fira deschiderea LLaparoscopia reprezinta, in momentul de faa, o alternativa a chirurgiei deschise, eare prin progresele tehnologice recente (instrumente performante si multfunctionale, sisteme ‘optiee performante) au indicati din ce in ee mai extinse in sfera urologica, Din punet de vedere istori, putem spune c3 bazele acestei metode au fost puse, odati co inventarea citoscopului de catre Maimifian Nitze in 1880, iar cavitatea peritoneal a fost explora de ede Jacobeus in anul 1910, care agi introdus termenul de laparoscopic. Intre 1960 si 1970, Sema, Hulka si Stieptot au deseris tehnicile laparoscopice si instrumentele nocesare, iar introducerea instalatilor video (1982) a permis lansarea laparoscopiei modeme, Urologia a beneficiat si ca de aceasta tchnicd ce permite abordarea aparatulul urinar atittransperitoncal cit si spatiulu retroperitoneal, operatile odat’ eu edstigarea experiente, au mers de Ia interventii privind testicull ectopic si biopsia maselor tumorale pelvine la ‘operalii complexe cum arf imfadectomiilepelvine,prostatectomiile si estectomile totale in principiu, intervenfile laparoscopice necesité © serie de instrumente si porate, care introduse in cavitateaabdominalaviruld, transformatd in eavitte reala (prin insuflarea de gaz C02), pot permite inczi,rezecti, suturi sub control vizual permanent si eu posibilitit de inregistrare video (Fig. 14.1) Fig 141 c laparoscopic: 1. Aspectele tchnice neces + Echipamentul necesar acestor interventii consti in dotarea unei sili de operat, eare posedli © masi bund de operafii, care permite diverse schimbari de pozitie in timpul actului operator, de un lan} video (camera video, monitor si un video-recorder), sursa de lumina adecvati cu xenon si cablurile de fibre optice adecvate. De asemenea, este i), un insuflator + Instrumentarul special necesar in interventiile laparoscopice este reprezentat de instrumente de disectie (disectoare si foarfeci curbe, cu lame rotative, disectorul cu ultrasunete) instrumente de tractiune, pense speciale de prehensiune) instramente de sutur’ (pentru formarea de noduri intra- sau extracorporal), aplicatoare de clipsuri retalice pe stricuri vasculare importante (tip Ligasure) si instrumente de coagulare (prin diatermie mono- sau bipolara, laser etc). Extragerea pieselor de mari dimensiuni (inichi, vezied etc) necesité utilizarea unui morsclator si a unui siculet ce evita relungirea in + Tsrumentele pentru neces tn zona de cra sunt reprezentate de gcul Veress peor punctia cavitiii peritoneale sau trocarul Hassan pentru procedecte retroperitoneale, adiverse trocare si canule cu lungimi inure 4,5 si 12 em prin care se face insuflatia gi se introduce telescopul optic sau diverse instrumente specifice. ‘+ Telescoapele pot fi de 0° si 30° si Ia nivelul lor se adapteaza camera video 2. Indicatiile laparos nurologie Laparoscopia se poate efectua atit prin abord peritoneal sau retroperitoneal, Se poate practica *suprarenalectomia in special pe stinga si cind tumorile nu sunt mai masive de 6 ems * neffectomia simpla pentru afectiuni benigne cu rinichi nefunetional. Nefrectomia Hirgita pentru caneer nu are indicatie deoarece au se poate face morselarea piesei $1 chirurgia oncologica este limitat; ‘* neffouretereetomia laparoscopic’ in caz de tumori de utoteliu este limitatd de studiul ‘tumorii side existenta sau nu a celulivei neoplazice ce limiteaza disectia: = nefropexia laparoscopic’ se poate efectua in nefroptoza simptomatic pieloplastia se realizeazi destul de dificil prin aceasti metoda; rezectia chistului renal este una din indicatiile de electie a acestui procedeu chirurgical; * ureterolitotomia se poate efectua ca o alternativa la rezolvarile calculilor prin ESWL sau tehnici endourologice Alte indicat urologice ale laparoseopiei sunt * _orhidopexia laparoscopic& pentru tratamentul criptorhidismului; ~ _varicelectomia efectuata laparoscopic in special cele cu varicocel bilateral; cura herniilor inghinale atat primitive edt si recidivate; > prostatectomia radicala, operatie ce necesita o experienta i dotare deosebitd; ~ limfodisectie pelvini pentru cancerul de prostath si stadializarca acestuia sau limfodiseetia retroperitoneala pentru cancerul testicular (studiul I al tumorilor non- seminomatoase), 3. Contraindicatite laparoscopici sunt * absolute: peritonita generalizatd, ocluzia intestinalé, infectia peretelui abdominal, cuagulopaie; * relative: obezitae,aseta, aderente visceral prin intrventiioperatort tn anlecedente 4. Complicatiite dupa operatil laparoscopice pot fi: = complicatile generate de anesteze; pneumoperitoneul poate genera: emfizemul subcutanat, embolie gazoasi, leziuni vascular sau viscerale prin introducerea rocarelor, * la insertiatrocarului:séngerare,lezini visceral (intestinal); ‘in timpul intervenjici singerare, leziuni viscerale vasculare, tisulare (arswi prin clectrocuagulare), funcjionarea defectuoass a instrumentelor, leziuni de discctic a tesuturilor, insuccesul opcratci ce necesitl tansformarea operaiei laparoscopice in operate deschist; * postoperator: ingerare, nereeunoasterea unor leziuni a organelor abdominale (peritonitis, ileus, fistule entero-cutanate et). Succesul si perspectiva de dezvoltare a metodei depind de 0 indicatie corecta $i de experient aCAPITOLUL 15 DIALIZA RENALA Mijloacele actuale de tratament ale insuficienfei renale sunt: hemodializa, hemoperfuzia, hemofiltrarea, dializa peritoneala si transplentul renal prin eare se realizeaza o substitutic parti sau totalé a funetiel renale, 1. Hemodializa este metodi de epurare extrarenala care se bazeazi pe principiul ‘wecerii printr-o membrana semi-permeabila a substanjelor solvite din singe tn lichidul de Gializd. La baza acestui proces stau gradientele de presiune hidrostatici in care lichidele se echilibreaz’ de 0 parte gi de alta a membranci semi-permeabile, rezulténd ultrafiltzatul si ddiminuatea hiperhidratarii specifice insuficientei renale, Pe ling® lichid tree si molecule dizolvate in el, realizind astfel convectia acestora in ultrafiltrat, aceasta find influenjata pasiv si de difuciunea substantelor conform gradientului de coneonirajie Intre cele dowd compartimente. Tot in acest sens actioneaza $i fenomenete de osmozd in care apa irece de la 0 osmolaritate scazuté spre mediul cu osmolaritate crescut, Figs Tehnica hemodiatizet: se realizeaza cu ajutoral unei substanie ce necesita: Dializorul: aparatul ce permite circulajia, de a parte si de alta a membranei semi-permeabile, in sensuri opuse a singelui $i lichidului de dializa. La nivelul dializorului, fluxul sanguin este de 200-400 mifminut, iar in sens invers circulé liehidul de K', Ca") si un sistem tampon (bicarbonat) care se introduce la temperatura corpalui (37°C), 64Sursa vascularé: ce tebuie si asigure fluxul sanguin necesar dializei (200-400 mi/minut), ‘Sunt utilizatetipuri de abord vascular: Temporar - derivatii temporare. Un cateter ‘venos central cu dublu lumen se monteaz’ fn vena jugular’ sau subclavie, femurala etc. Se pot complica aceste derivatii si cu infeejii sau ‘romboze, perioada maxima de utilizare find de 2-3, siptamani. Permanent ~ derivafii permanente. Acestea se realizeazt prin sunt arterio-venos (Gistuld de tip Ciminno) si constau in anastomozd chirurgicald inte o arterd i ven’ (de exemplu: 0 anastomoza radio-cefalies, brahio-cefaicd, brahio-bazilicd). Se pot complica, in timp, eu: somboze, anevrisme, infeti ete, cuednd aslel teptat la compromiteree funetionala aanastomozei Din cauzaacestor riscuri este necesar tratamentul anticoagulant (exemplu: heparin cu gpreuiate moleculara mica) pentru a evita riscul de tromboze si a realiza o ingrijre atentA a fistulei anteio-venoase. Programul de hemaializi uzual cesie de 3 sedinge siptimanale, a edie 4 ore fiecare Fig 155, Se indic& hemodializa edt in insuficienta renalé acuta (IRA), cat gi in cea eronica (IRC). In IRA o indicdm, cand procedecle de dezobstructie sunt prea riscante datorité retentiet hidrosaline, acidozei metabolice severe, hiperkalemiei (7mEq!l ce prezintt un rise semnificativ de stop cardiae), encefalopatie uremicd, etc). in IRC se indica hemodializa cénd learance-ul la ereatinin’ este < 10 mV/minut, HA necoatrolat, hipethidratare eu rise de encefalopatie sau pericardia 2. Dializa peritoneal: realizeazA prin dfuziunea de-a lungul membranei peritoneale, ‘eu rol de membrant de diali2 schimburile avind loc dinspre singe spre lichidul de dializs, continut in cavitatea peritoneal. Ultrafiltrarea se realizeaza prin osmoz’, agentul osmotic find glucoza alla fn soluja de dialz8 in dferite concentrati (1,5 ~ 3,5 gramefitr), Telnica. Se implanteaza un eateter special (cateterul Tenckof), ce prezint 0 portiune intra-abdominal, dotatt cu perforaii, ce premite tecerea fluidului de dializa si care trebuie introdus eét mai decliv in fundul de sae Douglas. La exterior se adapteaza un set de ansfer prin care se_ introduce Figs substanta de dializi peritoneal Indica dializei peritoneale sunt asemindtoare cu cele ale hemodializei, fiind recomandati in caz de lips® a abordului vascular, tuburiri hemoragipare, diabet zabara, instabilitate hemodinamicd, ete. Contraindicafile sunt legate de afectiuni abdominale (boala inflamatorie, fbro7 peritoneala, diverticulozA intestinal, obezitate, etc). ‘Cea mai utilizati formi de dializa peritoneala este disliza peritoneal continus, 6sCAPITOLUL 16 INSTRUMENTARUL UZUAL FOLOSIT IN UROLOGIE Talentul urologului nu mai const astizi in folosirea instrumentului eu orice prilej, ci in a sti cum si-| evite, eonsiderdndu-! mai ales un agent terapeutic si nu ea un mijloe obisnui de explorare, Oriedt de anodina ar parea, introducerea celui mai simplu instrument medical in ciile urinare chiar $i numai in uretri prezintériscul de hemoragie si de infecti. Insirumentele folosite astizi in urologie au evoluat mult fatd de cele utilizate in wrma cu cdteva decenii, atit in coea ce priveste calitatea materialului edt si diversificarea lor tehnica fiind adaptate procedeelor de diagnostic si terapeutice pe eale endoscopic’ Insiramentele mai des folosite in urologie sunt sondele, bujii, instrumentele de agnostic si ratament endoscopic. Fig 16.1 Jibrul instrumentclor urologice este varit, find indicat de un numar inseris pe miner si care corespunde diametrului. Exist pat sisteme de notatii, dou sunt feantuzeyti, tunul englezese sialtul american. Csi mai multi urologi folosese unul din sistemele franjuzeyt Uretra are un diameiru mediu de 1 em. Filierea Charriere (Ch) exprima notatia in treimea de milimeteu si se extinde de la unu pana 30 Diametrul instrumentul se afli deci, impatind snumaral lui in3. fn funetie de materialul din care sunt confecfionate instrumentele, aceasta pot fi flexible sau rigide (metalice). Clasifcarea pe baza crterulu prezenjei sau absenteilumenului Te imparte tn jnstrumente pline si instrumente cu lumen cum sunt sondele si cateterele Fig 162, 6Cateterizarea uretrala reprezinta cea mai freeventS metoda folositi la nivelul tractului Instrumentele folosite strict pentru explorarea uretrald sunt de obi confectionate din materiale flexibi strieturilor uretrale, Bujiile sunt instrumente pline, fird lumen, confecfionate din material plastic sau altele asemanitoare, numerotate in scara Ch, destinate explorasii $i modelarii uretrei stricturate, lunele sunt foarte subtiri, cu diametrul sub 1 mm si se numese bujii filiforme. Sunt folosite pentru dilatarea strictiurilor uretrale foarte strdnse, motiv pentru care au extremitatea ilatatoare eu forme adecvate acestui seop. 1 Bujile cilindso-conice sunt destinate urcirei striturate si au dimensiuni intre 6-30 Ch. Jn practica urologic’ nu se mai foloseste dilatyia mai mare de 22 Ch, Sunt fabricate din ‘material plastic eu extremitaten dilatatoare de form cilindro-conica saw se termina butonat. Bujille tebuie folosite cu blandete datortarigitaai lor: {fata lumen gi sunt € cum sunt bujile, utilizate in special pentru dilatarea Fig 163, Sondele sunt instrumente eu lumen, destinate caracteerizirii verti urinare, Arenal recolii ete. In free de seopel pont cae su ulizate ide urera eae tebe cateterizati, sondele au forme si dimensin’diferite.Astfel sunt te catego 1. Sonde cu vrful pins eu una sau mai multe deschideri in veeinatatea hi, prottipul este sonda Nelaton,folsiti ma ales pentru cateersm la feme. 2. Sonde eu varful gol, prototipul fiind cateterul Wishard, cu avantajul e& pot fi intubate cu o mandren8 metalic. 3. Sonda eu varful deschis si eu una sau mai multe ferestre situate imediat in Yecinatatea varfului, prototipal este sonda Couvelaire si sunt bune pentru drenaj dupa interventi chirurgicale ale veziii urinare. 4. Sonde cilindro-cudate, prototipul este sonda Guyon, fiind utilzabile pentru cateterism vezical la barbaii eu obstruci ale colului vezical. 5. Sondele cilindro-conice cu varf eudat eu cérj,prototipulfiind sonda Tiemann, din cauciue, utilizabile pentru cateterizarea barbatilor cu boli obstructive ale colului vezical sau ob median prostatic, Fig.164 68Sondele autostatice. Toate sondele descrise pin’ acum necesiti fixarea la penis cu benzi adezive, pentru un drenaj prelungit, pentru a preveni aceste ineonveniente s-au imaginat sonde prevazute cu dispozitive eare le asigurd mentinerea intravezicala = Sondele Pezzer, din cauciue, in forma de ciuperea, prevazut cu dow’ giuri laterale, folosite pentru drenajul vezical temporar sau definitiv prin cistostomie la barbat. = Sondele Malecot, confectionat din material plastic, cu extremitatea asemindtoare ct «a ciupereii Pezzer, sunt folosite pentru drenajul vezical si pentra pieloplasti fiind prevazute ‘cu un cateter care pleacd din virful ciupereii. = Sondele Foley autostatice cu balonet sunt sonde cilindrice cu varful gol, din material plastic, prevazute cu un balonet extensibil plasat in jurul sondei. Sonda Foley este prevazuti ‘cu o valva care preintmpina golirea balonetului care se umple cu lichid si un alt capat pentru drenaj, Este foarte importanti ca Ia suprimarea si extragerea sondei sa fie golit balonetul ew ajutorul unei serigi. Sonda Foley poate folosita atit la femei cat si la barbafi, pentru drenajul prelungit al vevicii urinare. Fig.66. Sonda Foley cu balonet hemostatic se deosebeste de prevedenta prin forma ovoida a balonetultit gi capacitatea lui mult mai mare 30-180 ml pentra barbati 30 ml pentru fer, Sondele hemostatice cu balonet pot fi previmute cu ttei eli, destinateirigatiei vericale continuc, eu ser fiiologic sau alle solufit aseminitoare, care se pot folosi dupa adeno- rmectomie prostaticd transvezicali, pentru spilarea intravezicala si care impiedied formarea chcagurilor si ffundarea sondei. Cateterele wreterale: = Sunt eatetere flexible, ungi de aproximativ 75-80 om, de micime variabld inte 3- 15 Ch, cele mai freevent folosite sunt inte 5-7 Ch. Vatu acestei sonde poate fi plin, cu un nic orificiu lateral, efilat si bulonat sau in forma vier, in eazul orficiului situat termine], aproape toate cateterele sunt radioopace pentru a putea fi reperate pe filme radiologice sau la fluoroscopic. = Cateterul Chevassu prezinta le una din extremitiio dilatafie tronconica sau olivar, cca un orifieiu terminal, care se pot utiliza la efectuarea ureteropielografii retrograde, 69~ Cateterul Braasch difera doar prin materiaul din care sunt conteetionate si tate olivard care este taitd in bisou, cu oificiu terminal. ~ Cateterul Garceau care se poate folosi pentru dilatarea teimii distale a ureterului pentru favoriza expulzia caleulului ureteral dar gi la piclografic sau spilarea urinard - Sonda Dormia prezinté la extremitatea activa o rejea formala din pat sirme subjii si poate folosi pentru extragerea calculilor ureteral. Sonda Lesou Zeiss prevint la extremitate 0 ans dint-un fir de material plastic care reintcd in lumenul sondei ta aproximativ 15 mm de varful acesteia, bucla se deschide gi poate prinde un ealeul ureteral prin tactiune, bucla se miesoreazs refindnd caleulul si extragandi-] din ureter. Fig.i62. ~ Sonde ureterale double-J Cook sau mono-J, care poarte numele firmei producatoare, au un segment cilindric, iar eapetele descriu doud volute ce realizeaz’ fixarea in bazinet gi verica. Este o sondi picloureterala autostatica si se mai numeste sonda double pig tail. Se ‘menfine pe un ghid rigid care ii confera caracter rectiliniu. Sonda mono-J are o singura voluta pentru drenajul extern, cu sau fii perforatii laterale, se utilizeaza ca nefrostomie sau piclostomie, Endoprotezarea cu sonda ureteral double-1 si nefrostomia sunt un gesturi chirurgicale care nevesité pregitirea instrumentarului, a pacientului $i asepsia obignuita oricarei interventii chirurgical. Bibliografie |. Proca E, Iliescu L ~ Urologic ~ Curs universtar, Ed. Universitari "Titu Maiorescu Bucuresti, 2004 2. Sinescu I. si colab. ~ Urologie ~ Lueriti practice, Ed, Universitaré “Carol Davila", Bucuresti, 2006. 3. Smith D, Donald I~ General Urology, XIII" ed. Appleton & Lange, 1992. 70