5 CAZURI CLINICE

HEMORAGIILE/SÂNGERÅRILE
GASTROINTESTINALE
Prof. Dr. V. Popescu
Spitalul Clinic de copii „Dr. Victor Gomoiu“, Bucure¿ti

REZUMAT
Hemoragiile gastrointestinale pot apårea la orice nivel al tractului digestiv, cele mai comune sedii fiind esofagul inferior, stomacul,
duodenul ¿i colonul. Când sângerarea are originea în esofag, stomac sau duoden, se produce hematemeza. Când este expus
sucurilor gastrice sau intestinale, sângele se „înnegre¿te“ rapid, cåpåtând asectul de „za¡ de cafea“; cu cât sângerarea este mai
masivå ¿i la un nivel mai proximal al tractului digestiv, cu atât mai probabil sângele este mai ro¿u. Sângele ro¿u în scaun –
hematochezia – semnificå fie o hemoragie situatå distal sau o hemoragie masivå deasupra nivelului ileonului distal.
Sângerårile moderate sau u¿oare cu sediul deasupra ileonului distal tind så determine înnegrirea scaunelor care au consisten¡a
gudronului – melena; hemoragiile majore duodenale sau supraiacente duodenului pot determina melenå.
Copiii pot prezenta anemie prin deficien¡å de fier, consecutivå pierderilor masive de sânge la nivel intestinal, chiar când prezen¡a de
sânge nu este constatatå în scaun, prin teste efectuate întâmplåtor.
Hemoragiile gastrointestinale pun în discu¡ie 3 probleme:
• recunoa¿terea hemoragiei gastrointestinale (hematemezå, hematochezie, melenå);
• evaluarea severitå¡ii hemoragiei gastrointestinale ¿i atitudinea terapeuticå în aceastå situa¡ie;
• identificarea cauzelor hemoragiilor gastrointestinale ¿i atitudinea terapeuticå în raport cu etiologia acestora.
Cuvinte cheie: Hemoragiile/sângerårile gastrointestinale; hematemezå; hematochezie; melenå; algoritm diagnostic ¿i terapeutic

ABSTRACT
Gastrointestinal hemorrhages
Gastrointestinal hemorrhages may occur at any site in the digestive tract, the most common being the lower esophagus, stomach,
duodenum and colon. When bleeding originates in the esophagus, stomach or duodenum, it may cause hematemesis. When exposed
to gastric or intestinal juices, blood quickly darkens to resemble coffee grounds; accordingly, the more massive and proximal the
bleeding, the more likely it is to be red.
Red blood in stools, hematochezia, singnifies either a distal bleeding site or massive hemorrhage above the distal ileum. Moderate to
mild bleeding from sites above the distal ileum tends to cause blackened stools of tarry consistency, melena, and major hemorrhages
in the duodenum or above can cause melena.
Children can develop iron deficiency anemia from enteric blood loss even when occult blood is not found in stools on random testing.
The general structures of this article is focused on three problems:
• recognition of gastrointestinal hemorrhage (hematemesis, hematochezia, melena);
• assess the degree of gastrointestinal hemorrhage and treatment;
• identification of hemorrhage gastrointestinal causes and treatment
Key words: Gastrointestinal hemorrhages; hematemesis; hematochezia; melena; management algorithms

Sângerårile la nivelul tubului digestiv pot fi acute
sau cronice; ele se pot exterioriza prin intermediul
cavitå¡ii bucale (hematemezå) sau prin anus (melenå
sau sânge ro¿u) sau så fie încå neexteriorizatå când
pacientul este examinat.
Hemoragiile digestive pun în discu¡ie 3 categorii
de probleme al cåror studiu se efectueazå simultan,
dar care, din motive didactice, sunt prezentate în ur-
måtoarea succesiune (figura 1):
• recunoa¿terea hemoragiei digestive;
• precizarea gravitå¡ii sale ¿i conduita terapeuticå;
• identificarea cauzei hemoragiei ¿i tratament.
1. RECUNOAªTEREA HEMORAGIEI DIGESTIVE
1.1. Hematemeza
Hematemeza constå în o vårsåturå de sânge ce tra-
duce o sângerare la nivelul tubului digestiv. Prezen¡a
sângelui ro¿u-deschis în vårsåturå atestå lipsa de contact
sau contactul redus al sângelui cu lichidul gastric ¿i
faptul cå sângerarea s-a produs la nivelul cardiei sau
stomacului sau deasupra acestora. O sângerarea duo-
denalå masivå sau rapidå se poate solda, de asemenea,
cu vårsåturå cu sânge ro¿u-deschis.
Vårsåtura în „za¡ de cafea“ atestå cå sângele a sufe-
rit digestia gastricå sau sugereazå o sângerare lentå
sau inactivå în esofag, cardie, stomac sau duoden.
Diagnostic pozitiv
Cu toate cå diagnosticul pozitiv al hematemezei
este, în general, u¿or, acesta poate pune unele pro-
bleme dupå cum vårsåtura este evident sanguinolentå
sau este evident alimentarå.
• Vårsåturi franc sanguinolente. Este aspectul cel
mai tipic. Prodromele digestive sunt inconstante,
cu apreciere dificilå chiar la copilul mare; gre¡uri,

30 JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. III, NR. 1-2, AN 2005

JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. III, NR. 1-2, AN 2005 31

Hemoragiile digestive

1. Recunoa¿terea hemoragiei digestive (a se vedea tabelul 1)

1.1. Hematemeza
• Diagnostic pozitiv
• Diagnostic diferen¡ial
1.2. Melena. Hemoragia (sânge ro¿u) prin anus
• Diagnostic pozitiv ¿i diferen¡ial
Melena recidivantå
Scaune de culoare închiså, negricioaså
Scaune de aspect normal
1.3.Hemoragie digestivå încå neexteriorizatå

2. Precizarea gravitå¡ii hemoragiei digestive ¿i conduita terapeuticå

2.1. Gravitatea hemoragiei digestive
2.1.1. Importan¡a spolierii sanguine
Anamneza
Examen clinic
Examene complementare
Hemograma, hemoglobina, hematocrit, examinarea izotopicå a masei
sanguine circulante (masa globularå, masa plasmaticå)
2.1.2, Terenul pe care survine hemoragia
2.1.3. Persisten¡a sau repeti¡ia sângerårii
2.2. Conduita terapeuticå simptomaticå
2.2.1 Indica¡iile tratamentului simptomatic

3. Identificarea cauzei ¿i tratamentul

3.1. Etapele ¿i conduita anchetei epidemiologice
3.1.1. Etapa clinicå
Anamneza
Examenul fizic
3.1.2. La finele etapei clinice
• Hemoragia este opritå
Studiul hemostazei
Explorarea tubului digestiv
• Hemoragia persistå sau recidiveazå
3.2. Rezultatele anchetei etiologice (a se vedea tabelul 2)
3.2.1. Cauzele hematemezei

3.2.1.1. Cauze exogene/agresiuni 3.2.1.2. Cauze endogene

Afec¡iuni extra-digestive
Afec¡iuni eso-gastro-duodenale
Afec¡iuni hepatobiliare
3.2.2. Cauzele hemoragiilor exteriorizate prin anus
3.2.2.1. Cauze anale sau recto-sigmoidiene
3.2.2.2. Cauze ce ¡in de colon ¿i intestinul sub¡ire
3.2.2.3. Cauze „înalte“
Figura 1
Algoritm diagnostic ¿i terapeutic în hemoragiile digestive

senza¡ie de plenitudine gastricå. Lichidul evacuat
se face prin eforturile copilului de a vårsa; este
vorba de sânge ro¿u-viu (hemoragie recentå) sau
negricios (sânge ce a „sta¡ionat“ o perioadå în sto-
mac), neaerat, cu cheaguri, uneori amestecat cu
alimente. Se noteazå consecutiv melena.
• Vårsåturi franc alimentare. Acest aspect este
frecvent la sugar, dar poate fi observat ¿i la copil.
Prezen¡a de sânge în lichidul de vårsåturå este
u¿or recunoscut când se noteazå prezen¡a unor
striuri („firi¿oare“) ro¿ii ce „coloreazå“ lichidul
evacuat. Aceste vårsåturi trebuie suspectate în pre-
zen¡a unor mici pete maronii sau brune în alimen-
tele eliminate. În acest caz, este necesar, pentru a
identifica prezen¡a sângelui, så se efectueze un
test cu un reactiv tip Hemastix, N-Labstix, Mul-
tistix, care eviden¡iazå prezen¡a sângelui, sau så
se determine prezen¡a acestuia prin o metodå de
laborator.
Diagnostic diferen¡ial
Se eliminå cu u¿urin¡å vårsåturile colorate ro¿u prin
ingestia de sfeclå sau prin ingestia de lichide colorate;
vårsåturile „cu aspect brun“ sau „negricios“ a cåror
colora¡ie este determinatå de alimente sau medi-
camente. Vårsåturile ce con¡in sânge de altå origine
pot, de asemenea, pune în discu¡ie: un epistaxis înghi-
¡it, recunoscut de coexisten¡a unei hemoragii narinare
¿i/sau de striuri sanguinolente pe peretele posterior al
faringelui, eviden¡iate la examenul ORL; hemoptizia
– diagnostic rar la copil – recunoscutå prin eliminarea
prin tuse de sânge ro¿u aerat ¿i prin identificarea unei
cauze pe cli¿eul radiologic toracic; hemoragia buco-
dentarå importantå, ca urmare a unei adenoidectomii
¿i/sau amigdalectomii.
32 JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. III, NR. 1-2, AN 2005

Tabelul 1
Conduita de diagnostic în hemoragia digestivå
Pentru recunoa¿tere Pentru aprecierea gravitå¡ii Pentru precizarea cauzei
Interogatoriul Identificarea sângelui Importan¡a spolierii sanguine Antecedente:
eliminat Abunden¡a sângelui eliminat – personale – digestive sau non-digestive
– pe gurå – hema- Råsunetul hemoragiei: – familiale
temezå tulburåri func¡ionale prezente Circumstan¡e de survenire a hemoragiei
– prin anus – melenå; Terenul pe care survine – Agresiuni: toxice, medicamente,
sânge ro¿u hemoragia traumatisme
Antecedente de anemie, – Stare patologicå preexistentå
cardiopatie, cirozå Preexeratå
Manifeståri asociate: durere
Examenul clinic Examenul sângelui Studiul „råsunetului“ sistemic Examenul clinic:
eliminat al hemoragiei – al tegumentelor ¿i mucoaselor
– aspect – paloare, tahicardie, – al abdomenului
– identificarea hipotensiune arterialå – al regiunii anale: tu¿eu rectal
sângelui prin stix- – oligurie Instalarea unei sonde gastrice
uri, examene de Instalarea unei sonde gastrice Prezen¡a de sânge: hemoragie cu origine
laborator Aprecierea: „înaltå“ certå
– abunden¡ei sângerårii Abunden¡a sângelui: hemoragie cu
– persisten¡ei sau recidivei originea probabilå dupå unghiul Treitz
hemoragiei
Examene Hemograma: hemoglobina, Studiul hemostazei
complementare hematocrit Explorarea tubului digestiv
Presiunea venoaså centralå Hemoragie cu origine „înaltå“
– fibroscopie ¿i/sau radiografie
– splenoportografie (eventual)
Hemoragie „joaså“
– anuscopie, rectosigmoidoscopie
– tranzit baritat gastrointestinal ¿i clismå
baritatå
– arteriografie selectivå celiacå ¿i
mezentericå superioarå
Laparotomie exploratorie
1.2. Melena*. Hemoragia de sânge ro¿u-cåråmiziu ficarea unei cauze. În practica clinicå, conduita
prin anus** este, schematic, urmåtoarea:
– de la început trebuie cercetatå prezen¡a de sânge
Eliminarea de sânge prin anus poate pune câteva
prin stix-uri reactive ce dau un råspuns imediat
probleme de identificare.
sau prin o metodå de laborator. În acest mod, se
Diagnosticul pozitiv ¿i diferen¡ial al melenei pot elimina cu certitudine scaunele negre de alte
Se disting în acest caz trei situa¡ii: melenå evidentå; cauze: scaunele „negricioase“ ale copiilor consti-
scaune de culoare negricioaså; scaune de aspect pa¡i (cu scaun la 3-4 zile sau peste acest interval);
normal. scaunele colorate prin alimente ingerate (spanac,
• Melena evidentå. Este recunoscutå u¿or prin emisia suc de struguri, dulcea¡å de pere sau peltea de
de sânge negru, lipicios, fetid, izolat sau în asociere must – din comer¡) sau prin medicamente (bis-
cu scaune negre; diagnosticul este u¿or când este mut, cårbune, fier), scaunele „închise la culoare“
urmare a unei hematemeze. În acest caz, melena ale copiilor cu anemii hemolitice cronice, al cåror
traduce o leziune, în general „înaltå“, la nivelul pår- context este, de regulå evident;
¡ii superioare a tubului digestiv ¿i, în particular, la – o datå afirmatå prezen¡a sângelui, trebuie elimi-
nivel gastro-duodenal; este vorba de o hemoragie nate „sângerårile“ extra-digestive înghi¡ite: la su-
relativ importantå situatå deasupra valvei ileocecale. garul alimentat la sân „fisurile“ mamelonului
• Scaune de culoare închiså, negricioaså. Cel mai constituie un diagnostic clasic, dar, de obicei,
frecvent este vorba despre scaune închise la culoare, rar; la sugar ¿i copil, epistaxis-ul „înghi¡it“ pune,
negricioase sau „franc“ negre. Diagnosticul de me- de asemenea, probleme; la copil, hemoragia bu-
lenå poate fi sugerat de contextul clinic (coexisten¡a co-dentarå „înghi¡itå“, frecvent secundarå unei
altor hemoragii, în special a hematemezei ¿i/sau extrac¡ii dentare, poate constitui o eroare „groso-
hemoragiilor cutaneo-mucoase) ¿i/sau prin identi- lanå“, dacå examenul clinic nu este complet.

* Melena se traduce prin scaune negre ca påcura, apårute consecutiv sângerårilor de deasupra valvei ileocecale
** Hematochezia reprezintå eliminarea de sânge ro¿u-cåråmiziu sau ro¿u-maroniu, provenit din intestinul sub¡ire distal sau din colonul proximal. În
sângerarea ano-rectalå este vorba de sânge ro¿u-aprins prezent la suprafa¡a scaunului
JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. III, NR. 1-2, AN 2005
Tabelul 2
Principalele cauze ale hemoragiilor digestive
Hematemeza
Cauze exogene
Ingestie
– de toxice: acizi, alcaline, detergen¡i
– de medicamente: salicila¡i (aspirinå), antiinflamatoare (corticoizi,
fenilbutazonå, indometacin)
– de corpi stråini
Ulcere de stress prin:
– arsuri grave (ulcer Curling)
– traumatism cranio-cerebral accidental sau operator (ulcer Cushing)
Traumatisme abdominale
– Leziuni ale tubului digestiv
– Hemobilie post-traumaticå
Cauze endogene
Afec¡iuni extra-digestive
Ulcere de stress
– afec¡iuni grave (septicemie, detreså respiratorie)
– maladii ale sistemului nervos central
Tulburåri ale hemostazei
– plachetarå: trombocitopenie, trombocitopatie
– prin deficit în factori de coagulare: hemofilie, maladie Willebrand
Maladii generale
– Maladia Rendu-Osler, sindromul Grundblad-Standberg
– Poliarterita nodoaså, lupusul eritematos acut sistemic
Afec¡iuni eso-gastro-duodenale
Hemoragii eso-gastro-duodenale
– Esofagita pepticå prin reflux gastro-esofagian (hernie hiatalå, cardie beantå)
Hemoragii de origine gastro-duodenalå
– Maladia ulceroaså, rar sindromul Zollinger-Ellison
– Duplica¡ia gastricå. Tumori gastrice benigne sau maligne. Obstruc¡ii
pilorice (stenozå piloricå, diafragm piloric sau pre-piloric, ulcer)
– Gastro-duodenale
Afec¡iuni hepato-biliare
Hepatite acute virale
Hipertensiunea portalå
– pre-hepaticå: malforma¡ii portale, tromboflebitå portalå
– hepaticå: ciroze
– post-hepaticå: sindromul Budd-Chiari
• Scaune de aspect normal. Melena trebuie, în acest
caz, cercetatå pentru stabilirea unui diagnostic.
Cercetarea cauzei trebuie efectuatå dupå cel pu¡in
3 zile de regim fårå alimente „colorate“ (regim
„slab“), dupå suprimarea periajului din¡ilor ¿i a
„luårii“ temperaturii copilului pe cale rectalå, dupå
interdic¡ia medicamentelor ce pot interfera cu reac-
tivii (viramina C, deriva¡ii salicila¡i), a produselor
ce con¡in hemoglobinå.
Diagnosticul pozitiv ¿i diferen¡ial al hemoragiei
de sânge ro¿u
Se disting în acest caz douå situa¡ii:
• Hemoragia este evidentå. În acest caz (sânge ro¿u-
aprins, în cantitate abundentå, independent de orice
„evacuare“ de scaune sau acoperind scaunele pe
care le face mai semiconsistente), nu se pune nici
o problemå, diagnosticul de melenå fiind clar.
• Hemoragia este discutabilå (scaune ro¿ii, „striuri“
ro¿ietice). Scaunele ro¿ii pot fi datorite medica-
mentelor, în special Povanilului. Striurile de sânge
în scaune sau ce „påteazå“ numai lenjeria (slipul
33
Hemoragii exteriorizate prin anus
Cauze anale sau recto-sigmoidiene
Cauze exogene: ulcera¡ii traumatice
prin termometru, parå de cauciuc
pentru clismå, corp stråin
Cauze endogene
Fisurå analå. Angiomatoza marginilor
anusului. Prolaps rectal
Polip. Alte tumori
Constipa¡ie
Cauze colonice ¿i ale intestinul sub¡ire
Contex clinic evocator
Diarei acute
– infec¡ioase: bacteriene (salmonella,
shigella), virale sau rar parazitare
– prin intoleran¡å la proteinele
laptelui de vacå
Purpura reumatoidå
Invagina¡ia intestinalå acutå
Dupå reducerea manualå a unei
hernii inghinale strangulate
Context clinic mai mult sau mai pu¡in
evocator
Polipozå recto-colicå familialå sau nu
Rectocolitå acutå hemoragicå
Maladia Crohn
Tuberculozå intestinalå
Duplica¡ie intestinalå. Tumori ale
intestinului sub¡ire (limfosarcom)
Absen¡a contextului clinic
Polip (izolat sau multiplu)
Diverticul Meckel
Angiomatoza intestinului sub¡ire
Cauze eso-gastroduodenale
Acestea sunt cele ale hematemezei
la copii, scutecul la sugar) pot pune probleme de
origine genitalå sau urinarå (uretritå, hematurie);
în acest caz diagnosticul este u¿or.
1.3. Hemoragie digestivå care nu este
încå exteriorizatå/evidentå
Este situa¡ia unui copil care este adus în spital în
stare de ¿oc ¿i/sau cu o anemie acutå, în timp ce
sângerarea – în aceste cazuri abundentå – nu este încå
exteriorizatå/eviden¡iatå.
În aceastå situa¡ie, trebuie luate în discu¡ie sistematic,
între alte cauze, o hemoragie acutå ¿i sediul digestiv
al acesteia; dacå tu¿eul rectal este negativ, se indicå
efectuarea unei aspira¡ii gastrice pe sondå pentru a
face dovada unei hemoragii gastro-duodenale, dar o
sângerare mai jos situatå (la nivelul intestinului) poate
fi cauza pe care tu¿eul rectal nu o identificå obligatoriu
de la debut.
Oricum ar fi, în afara formelor foarte rare fudro-
aiante, mortale înainte de exteriorizare, aceastå situa¡ie
nu poate så se producå rapid.
34
2. PRECIZAREA GRAVITźII HEMORAGIEI
DIGESTIVE ªI CONDUITA TERAPEUTICÅ
2.1. Gravitatea hemoragiei digestive
Gravitatea hemoragiei digestive este legatå, în mod
esen¡ial, de abunden¡a sa ¿i de brutalitatea instalårii,
de repeti¡ia sa sau de persisten¡a sa eventualå ¿i de
terenul pe care survine.
2.1.1. Importan¡a spolierii sanguine
Anamneza
Se va insista asupra abunden¡ei pierderii de sânge.
Abunden¡a pierderii de sânge este un argument impor-
tant de apreciere. În general, ea este supraestimatå de
cei din anturajul pacientului. Nu existå un paralelism
strict între cantitatea de sânge acumulatå în tubul
digestiv ¿i cantitatea eliminatå/evacuatå; uneori – cum
s-a indicat anterior – hemoragia poate så nu fie încå
exteriorizatå în momentul când pacientul este adus la
medic.
Examenul clinic
Råsunetul hemoragiei este în func¡ie mai ales de
abunden¡a sa; el depinde, totu¿i, de asemenea, de
brutalitatea sa, de reac¡ia emotivå a pacientului în caz
de hemoragie acutå, de terenul pe care survine (anemie
anterioarå, cardiopatie…).
• Agita¡ia anxioaså cu transpira¡ii, lipotimie ¿i/sau
sincopå, setea vie ¿i polipneea sunt tulburåri func-
¡ionale în favoarea unei hemoragii importante.
• Se va acorda totu¿i mai multå valoare palorii te-
gumentelor ¿i mai ales a mucoaselor, martor al unei
anemii marcate; de asemenea, se va da aten¡ie unui
puls rapid ¿i slab, unei scåderi a tensiunii arteriale ¿i
oliguriei. Instalarea unei sonde gastrice este indi-
catå de fiecare datå când hemoragia digestivå pare
så fie abundentå.
• Dacå bolnavul a prezentat o hematemezå, insta-
larea unei sonde gastrice are diverse scopuri:
a. permite confirmarea originii înalte a sângerå-
rii, eviden¡iind sângele intragastric;
– stabile¿te dacå hemoragia este încå sau nu în
evolu¡ie, dupå cum sângele este ro¿u (hemo-
ragie „activå“) sau este negru;
– apreciazå abunden¡a prin aspira¡ia cu seringa a
con¡inutului gastric, de¿i aspira¡ia este acuzatå
cå ar favoriza persisten¡a sau reluarea hemo-
ragiei;
b. din punct de vedere terapeutic, permite:
– refrigerarea gastricå denumitå artizanalå;
– instilarea unei solu¡ii saline (ser fiziologic) rece,
în cantitate micå, în func¡ie de vârstå (50-100
ml); lichidul este låsat local câteva momente,
apoi aspirat ¿i înlocuit printr-o nouå cantitate
JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. III, NR. 1-2, AN 2005
de lichid rece; se continuå astfel pânå ce lichidul
aspirat va fi clar, fapt ce traduce oprirea hemo-
ragiei, dar aceastå stopare a hemoragiei nu este
ob¡inutå totdeauna;
c. în sfâr¿it, sonda este låstå pe loc, situa¡ie în
care este posibil de a urmåri prin aspira¡ii, la
intervale stabilite, dacå hemoragia se reia.
• Dacå bolnavul nu a prezentat hematemezå, a avut
sau nu o eliminare de sânge prin anus, instalarea
unei sonde gastrice permite eliminarea sau recu-
noa¿terea unei sângeråri gastro-duodenale; dacå
este recunoscutå originea „înaltå“ a sângerårii, si-
tua¡ia este identicå cu aceea a unui pacient care a
prezentat o hematemezå.
Examenele complementare
Acestea sunt indicate dacå spolierea sanguinå –
acutå sau cronicå – pare så atingå o oarecare mårime.
Se evalueazå în acest scop gradul anemiei, scåderea
concentra¡iei hemoglobinei, scåderea hematocritului.
Aceste examene screening adesea subestimeazå im-
portan¡a pierderii de sânge, iar alteori o supraestimeazå
datoritå hemodilu¡iei. Determinarea izotopicå a masei
sanguine circulante ¿i a componentelor sale (masa glo-
bularå, masa plasmaticå) nu este de utilizare obi¿nuitå.
Datoritå acestui fapt, poate fi necesar, în situa¡ia în care
hemoragia pare „îngrijoråtoare“, a completa exame-
nele curente, precizate, prin studiul diurezei orare ¿i,
mai ales, prin determinarea presiunii venoase centrale.
2.1.2. Terenul pe care survine hemoragia
Hemoragia digestivå poate avea o gravitate parti-
cularå dacå survine la un copil ce prezintå o anemie
preexistentå (care are sau nu aceea¿i cauzå cu hemo-
ragia digestivå), o cardiopatie (risc de decompensare),
o crizå hepaticå (posibilitatea unei encefalopatii porto-
cave).
2.1.3. Persisten¡a sau repeti¡ia sângerårii
Aceasta este apreciatå prin:
• reproducerea eventualå a unei sângeråri (hema-
temezå, hemoragie prin anus), persisten¡a ¿i
abunden¡a anormalå a melenei sau a hemoragiei
de sânge ro¿u prin anus;
• agravarea tabloului clinic prin råsunetul siste-
mic al hemoragiei, date studiate din sfert în sfert
de orå, apoi din orå în orå, uneori la intervale
mai scurte sau mai lungi; datele sunt ob¡inute
prin aspira¡ia gastricå;
• accentuarea anomaliilor biologice la examene
repetate, al cåror ritm de repetare este în raport
cu evolu¡ia clinicå.
Persisten¡a sau reluarea hemoragiei pot så necesite
transfuzii de cantitå¡i importante de sânge pentru opri-
rea hemoragiei ¿i men¡inerea stårii de compensare a
pacientului.
JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. III, NR. 1-2, AN 2005
2.2. Conduita terapeuticå simptomaticå
Orice hemoragie digestivå, cu excep¡ia situa¡iei în
care este de importan¡å micå ¿i incapabilå så devinå
gravå, implicå efectuarea de urgen¡å a: grupei san-
guine, numårului de leucocite cu formula leucocitarå,
numårului de reticulocite ¿i trombocite, hematocritului
¿i hemoglobinei, timpului de sângerare ¿i coagulare,
timpului Quick, timpului par¡ial de tromboplastinå
activat (cefalina-caolin) ¿i instituirea unui abord venos
la nivelul unei vene mari a membrului superior în
scopul de a putea efectua prelevåri repetate de sânge
¿i dacå este necesar de a se institui o perfuzie.
2.2.1. Indica¡iile tratamentului simptomatic
Tratamentul simptomatic este inutil în caz de hemo-
ragie minorå (fårå råsunet clinic ¿i biologic), unicå
sau repetatå, dar care este „stopatå“ rapid în mod spon-
tan. Calea venoaså centralå este necesarå de fiecare
datå când spolierea sanguinå importantå impune o
umplere vascularå masivå sau când existå o stare pato-
logicå asociatå, ce implicå o supraveghere atentå a
expansiunii volemice (cardiopatie asociatå, patologie
neurochirugicalå etc.).
Într-un prim timp, când pierderile sanguine ma-
sive ¿i continue sunt responsabile de ¿oc hipovolemic,
umplerea patului vascular se face cu solu¡ii macro-
moleculare (albuminå umanå, plasmå, dextran), în
dozå de 10-20 ml/Kg, în 15 minute, apoi, repede, pe
cât posibil, administrarea de sânge total.
Din momentul în care presiunea venoaså centralå
(PVC) este la limita inferioarå a normalului, nu mai
existå urgen¡å în ceea ce prive¿te compensarea san-
guinå. Dupå ce sângerarea s-a oprit, se face transfuzie
cu concentrate eritrocitare; tulburårile hemostatice
se corecteazå cu vitamina K, concentrate tromboci-
tare ¿i/sau plasmå proaspåtå congelatå.
Este important a nu se neglija tratamentul etiologic
(de multe ori înså etiologia nu este cunoscutå), care
este în general mult mai eficace pentru oprirea hemo-
ragiei decât mijloacele precizate.
3. IDENTIFICAREA CAUZEI ªI TRATAMENTUL
3.1. Etapele ¿i conduita anchetei etiologice
3.1.1. Etapa clinicå
Poate fi realizatå rapid, paralel cu identificarea he-
moragiei ¿i aprecierea gravitå¡ii sale (tabelele 1 ¿i 2).
Interogatoriul
Anamneza, luatå de la anturaj, în special de la ma-
ma copilului, cuprinde antecedentele, circumstan¡ele
de survenire a hemoragiei digestive ¿i tulburårile aso-
ciate.
35
Antecedentele
Acestea pot procura o serie de date de orientare
privind etiologia hemoragiei digestive:
• antecedentele personale digestive (se pot orienta
examenele necesare pentru stabilirea cauzei) sau
non-digestive (în special hemoragice);
• antecedentele familiale, digestive (cercetarea unei
afec¡iuni, eventual familiale, ce poate så se com-
plice cu hemoragie digestivå, cum ar fi o polipozå,
de exemplu) sau hemoragice (no¡iunea unei dia-
teze hemoragice familiale, deja indentificate sau
nu).
Circumstan¡ele de survenire a hemoragiei
Acestea trebuie, de asemenea, så fie precizate cu
grijå:
• frecvent, este posibil de a identifica administrarea
unui medicament capabil de a determina hemoragie
digestivå;
• uneori, hemoragia complicå o stare patologicå par-
ticularå ce nu laså loc de îndoieli: ulcerul Curling
(ulcerul de stress) sau Cushing (ce survine ca ur-
mare a unei interven¡ii neurochirurgicale, în cursul
traumatismelor craniene sau al unei meningo-ence-
falite);
• hemoragie prin anus la un copil cåruia i se ia tem-
peratura pe cale rectalå, orienteazå spre o ulcera¡ie
produså de termometrizare.
Manifestårile înso¡itoare ¿i/sau precedând hemoragia
Acestea pot fi semnificative, cum este cazul: du-
rerilor articulare ¿i purpurei, în caz de purpurå reu-
matoidå; diareei acute, în caz de gastro-enteritå; dure-
rilor abdominale paroxistice cu intoleran¡å gastricå,
ca în invagina¡ia intestinalå.
Examenul fizic
Poate fi deseori foarte semnificativ.
• Inspec¡ia tegumentelor ¿i mucoaselor poate indica:
– Prezen¡a de hemoragii cutaneo-mucoase.
Acestea orienteazå clinicianul, de la început,
cåtre o tulburare a hemostazei. Absen¡a acestora
nu eliminå, dar este foarte neobi¿nuit dupå pe-
rioada neonatalå, de a vedea astfel de manifes-
tåri eviden¡iindu-se prin o hemoragie digestivå.
În orice situa¡ie similarå, este important a se
studia hemostaza înaintea oricårei transfuzii
sanguine.
– Lentiginoza periorificialå. Aceastå manifestare
clinicå orienteazå, de la început, cåtre un sin-
drom Peutz-Jeghers. Telangiectaziile mucoase
determinå cercetare unei maladii Weber-Osler-
Rendu, iar angioamele cutanate orienteazå
cåtre o angiomatozå digestivå.
– Icterul. Indicå o cauzå hepato-biliarå.
36 JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. III, NR. 1-2, AN 2005
• Examenul abdomenului poate fi semnificativ:
– Splenomegalia. Identificarea unei splenome-
galii este un argument important în favoarea
unei hipertensiuni portale, în special când existå
o circula¡ie colateralå abdominalå.
– Hepatomegalia. Poate traduce cirozå, obstruc¡ie
biliarå.
– „Masa“ abdominalå. Prezen¡a la palpare a unei
mase abdominale poate traduce o duplica¡ie
intestinalå, o invagina¡ie intestinalå.
– Anomaliile ombilicale. Pot pune în discu¡ie pre-
zen¡a unui diverticul Meckel.
În caz de hemoragie „joaså“, nu se va omite exa-
menul anusului, prin cercetarea unei fisuri, leziuni
inflamatorii, hemoroizi ¿i angiomatozå la nivelul mar-
ginilor anusului; tu¿eul rectal este obligatoriu, eviden-
¡iind uneori o tumorå.
3.1.2. La finele etapei clinice
La finele etapei clinice se poate så nu se stabili-
zeazå o orientare etiologicå, dar conduita clinicå este,
în special, în func¡ie de gravitatea hemoragiei.
• Hemoragia este opritå
Frecvent, hemoragia digestivå, fie cå a fost gravå
sau benignå, se opre¿te spontan sau datoritå terapiei
instituite ¿i nu se mai repetå. Dacå existå o orientare
etiologicå, în func¡ie de aceasta se indicå o serie de
examene complementare, care vor confirma sau uneori
vor înlåtura etiologia puså în discu¡ie.
Studiul hemostazei poate fi indicat de contextul clinic
(prezen¡a de hemoragii cutaneo-mucoase, antecedente
familiale) sau se va face sistematic, în toate cazurile.
Prelevårile sanguine trebuie efectuate înainte de insti-
tuirea unei transfuzii sanguine, care poate perturba
rezultatele.
Explorarea tubului digestiv este frecvent necesarå,
în func¡ie de sediul hemoragiei. Aceasta trebuie efec-
tuatå cât mai curând posibil.
Originea „înaltå“ (eso-gastro-duodenalå) a sân-
gerårii este sigurå dacå aceasta se traduce printr-o
hematemezå ¿i/sau dacå la tubajul gastric s-a ob¡inut
sânge ¿i/sau dacå contextul clinic (anamnezå, examen
clinic) permite aceastå orientare topograficå. Se începe,
în general, printr-o explorare radiologicå: cercetarea
varicelor eso-tuberozitare; tranzit eso-gastro-duodenal.
Dacå aceastå explorare este negativå se va practica o
endoscopie, fibroscopie dacå este posibil, ce permite
explorarea întregii pår¡i „înalte“ a tubului digestiv; tre-
buie subliniat cå aceastå investiga¡ie poate fi negativå,
în situa¡ia în care este efectuatå mai tardiv.
Originea „joaså“ (intestin sub¡ire, colon, rect ¿i
anus) a sângerårii este sigurå dacå este vorba de
prezen¡a de sânge ro¿u eliminat prin anus sau de
melenå.
Dacå este vorba de sânge ro¿u, se începe prin efec-
tuarea de anuscopie ¿i recto sigmoidoscopie; o clismå
baritatå este necesarå în al doilea timp. Dacå este vorba
de melenå, se începe prin efectuarea unei clisme
baritate, urmatå de un tranzit baritat al intestinului
sub¡ire.
Explorarea izotopicå poate fi recomandatå pentru
cercetarea diverticulului Meckel; arteriografia selec-
tivå a trunchiului celiac ¿i arterei mezenterice supe-
rioare constituie alte metode de explorare a unei
hemoragii digestive în situa¡ii speciale. În func¡ie de
contextul clinic se pot lua în discu¡ie ecotomografia,
tomodensitometria.
• Hemoragia persistå sau recidiveazå
În acest caz, este necesarå uneori instituirea unui
tratament etiologic pentru a opri hemoragia. Explorarea
în scop diangostic trebuie în aceastå situa¡ie så fie
efectuatå rapid.
Tulburårile de hemostazå pot fi recunoscute u¿or;
în orice spital, explorarea hemostazei trebuie så se
facå la orice orå.
În practica clinicå leziunile digestive pun de obicei
probleme.
– În caz de „sângerare de origine înaltå“ (recunoscutå
pe datele expuse anterior) se începe prin efectuarea
unei fibroscopii în perioada de hemoragie, deoa-
rece aceasta permite recunoa¿terea frecventå a
cauzei hemoragiei: varice esofagiene ¿i leziuni ale
esofagului; ulcer gastro-duodenal, gastritå hemo-
ragicå.
O explorare negativå poate fi urmatå de efectuarea
unui tranzit eso-gastro-duodenal. Dacå sângerarea
persistå, în timp ce examenele men¡ionate sunt nega-
tive, se impune explorarea operatorie; aceastå even-
tualitate este, din fericire, foarte rarå.
– În caz de „sângerare de origine joaså“ (recunoscutå
pe datele clinice de mai sus) se vor face o serie de
exploråri:
– dacå este vorba de sânge ro¿u se efectueazå anu-
scopie ¿i rectosigmoidoscopie (ce pot eviden¡ia,
în particular, o ulcera¡ie produså de termome-
trizarea rectalå), eventual clismå baritatå;
– dacå este vorba de melenå, clisma baritatå
urmatå la nevoie de un tranzit baritat al intes-
tinului sub¡ire.
Dacå aceste exploråri sunt negative, se pot lua în
discu¡ie: arteriografia selectivå celiacå ¿i mezentericå
superioarå ¿i chiar laparotomia exploratorie; este vor-
ba în aceste cazuri de un diverticul Meckel sau de o
duplica¡ie, chiar de o invagina¡ie ilealå sau de o tu-
morå, leziuni u¿or de recunoscut la interven¡ia chirur-
gicalå; în cazul unui angiom al intestinului sub¡ire,
ce poate trece neobservat la interven¡ie, acesta este
eviden¡iabil numai prin angiografie.
JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. III, NR. 1-2, AN 2005
3.2. Rezultatele anchetei etiologice
3.2.1. Cauzele hematemezei
Se disting didactic: cauze exogene ¿i cauze endo-
gene.
3.2.1.1. Cauze exogene: agresiuni
Diagnosticul acestora este u¿or datoritå circum-
stan¡elor particulare de survenire.
• Ingestia de toxice, medicamente sau de corpi
stråini
Ingestia de substan¡e acide, alcaline sau de deter-
gen¡i determinå leziuni esofagiene ¿i ale mucoasei
gastrice (gastritå corozivå cu ulcera¡ii ¿i edem). Ingestia
acestora se traduce prin dureri, vårsåturi ¿i apoi hema-
temezå. O serie de medicamente poate determina o
gastritå hemoragicå: salicila¡i (în special aspirina), dar,
de asemenea, antiinflamatoare (corticoizi, fenilbuta-
zonå, indometacinå).
Hematemeza, uneori gravå, este datoritå unei gas-
trite hemoragice care poate fi eviden¡iatå prin fibro-
scopie. Tratamentul este simptomatic, medica¡ia în
cauzå trebuie så fie opritå.
Ingestia unui corp stråin poate determina hema-
temezå, rar revelatoare a acestei ingestii. Diagnosticul
se bazeazå pe radiografie sau pe fibroscopie.
• Ulcerele de stress
Se pot distinge diverse aspecte etiologice.
Ulcerul Curling. Se poate observa dupå o arsurå
gravå (în 4,35-7% din cazuri), având aspectul unor
ulcera¡ii gastro-duodenale (Perelman ¿i Jos, 1979).
Se pot distinge: ulcera¡ii acute gastrice, frecvent
multiple, ce survin din primele zile dupå o arsurå;
ulcerul duodenal, adesea unic ¿i mai profund, apare
la 2 såptåmâni dupå o arsurå. Aceste ulcere pot fi la
originea unor hemoragii severe ¿i eventual a unor
perfora¡ii.
Tratamentul medical poate fi incapabil så opreascå
sângerarea; în acest caz, ¿i – a fortiori – dacå existå o
perfora¡ie, trebuie intervenit chirurgical pentru a sutura
ulcerul ¿i eventual pentru a preveni o recidivå, prin
vagotomie completatå prin piloroplastie sau antrec-
tomie; posibilitatea unor ulcera¡ii multiple impune
examenul stomacului ¿i duodenului. Decesele, în
aceste cazuri, sunt frecvente.
Tablouri clinice similare se pot observa dupå trau-
matisme cranio-cerebrale sau dupå diverse opera¡ii;
este vorba de ulcerele Cushing.
• Traumatismele abdominale
Survenirea unei hematemeze dupå traumatisme
abdominale penetrante sau nu este raportatå, de ase-
menea, în acest cadru; poate fi vorba, în aceste cazuri,
de o leziune digestivå, de o hemobilie posttrau-
maticå.
37
3.2.1.2. Cauze endogene
• Afec¡iuni extradigestive
Diagnosticul, în acest grup de afec¡iuni, este, de
obicei, u¿or, datoritå circumstan¡elor de survenire
¿i/sau tabloului clinic.
Astfel, ulcerele de stress sunt diagnosticate u¿or,
dar tratamentul acestora este dificil, rezultatele fiind
aleatorii (mortalitate crescutå).
Acestea se datoresc:
– în cursul marilor detrese respiratorii, septicemiilor
severe, la copiii cu insuficien¡å renalå gravå, în
mod excep¡ional în cursul unei diarei acute infec-
¡ioase la sugar; este vorba frecvent de pacien¡i trata¡i
în servicii de terapie intensivå;
– la pacien¡ii cu o afec¡iune a sistemului nervos
central; este vorba de „ulcerele Cushing“, mai pro-
funde decât alte ulcere de stress; ele se întâlnesc în
cursul maladiilor infec¡ioase (meningitå, encefalitå,
abces cerebral), tumori cerebrale ¿i, de asemenea,
dupå traumatisme cranio-cerebrale accidentale sau
operatorii.
Hematemeza este rar revelatoare a unei tulburåri
de hemostazå câ¿tigatå sau constitu¡ionalå; în plus,
hematemeza este rar izolatå, cu absen¡a altor manifeståri
hemoragice cutaneo-mucoase, articulare (hemartroze)
sau viscerale (hematurie, hemoragie cerebro-menin-
gealå). În oricare dintre aceste situa¡ii, explorarea bio-
logicå permite recunoa¿terea cu u¿urin¡å a:
– unei tulburåri plachetare de tip trombocitopenie
¿i mai rar trombocitopatie;
– unei afectåri a factorilor de coagulare, în special
hemofilie sau maladie Willebrand.
Unele maladii generale pot fi înso¡ite de hema-
temezå, dar sunt eviden¡iabile/revelatoare în mod
excep¡ional, în majoritatea cazurilor aceasta fiind, rar,
singura manifestare. În acest cadru se pot cita: mala-
dia Rendu-Osler, sindromul Grondblad-Strandberg
(pseudo-xantoma elasticum), poliarterita nodoaså ¿i
lupsul eritematos acut sistemic.
• Afec¡iuni eso-gastro-duodenale
În acest cadru sunt citate:
– Hemoragiile de origine esofagianå. Se no-
teazå:
Esofagita pepticå. Este cauza majorå de hema-
temezå a sugarului. Este vorba de regurgita¡ii de ali-
mente colorate de sânge sau, mai rar, de vårsåturi de
sânge. Diagnosticul se bazeazå pe examenul radio-
logic, ce identificå refluxul gastro-esofagian cu sau
fårå hernie hiatalå ¿i adesea semne de esofagitå; esofa-
goscopia precizeazå leziunile în treimea inferioarå a
esofagului.
Sindromul Mallory-Weiss. Acest sindrom este rar
la copil. Sindromul Mallory-Weiss este un accident
excep¡ional ce survine în cursul sau în decursul epi-
38
soadelor de vårsåturi de orice cauzå: hernie hiatalå ¿i
reflux; vårsåturi postoperatorii, vårsåturi contem-
porane unei maladii de cauzå infec¡ioaså enteralå sau
cu altå localizare.
Diagnosticul se face endoscopic, în urgen¡å, sub
anestezie generalå; se eviden¡iazå o plagå a mucoasei
jonc¡iunii eso-gastrice, pe fa¡a sa posterioarå, lungå
de 1-6 cm; submucoasa poate fi afectatå, mai rar
musculatura. Examenul radiologic este mai pu¡in
concludent.
– Hemoragiile de origine gastricå sau duode-
nalå. În acest cadru se descriu:
Maladia ulceroaså. Este rar eviden¡iatå la copil
printr-o hemoragie digestivå, cu excep¡ia sindromului
Zollinger-Ellison*. Frecven¡a acestei entitå¡i este rarå
la copil.
Tumorile gastrice. Sunt excep¡ionale la copil, de obi-
cei benigne (polipi, angioame) sau excep¡ional maligne.
Duplica¡ia gastricå. Este rarå, dar se poate eviden-
¡ia printr-o hemoragie digestivå.
Obstruc¡iile canalului piloric. Sunt cauze neobi¿-
nuite fie cå sunt constitu¡ionale (stenozå hipertroficå
de pilor, diafragme), fie câ¿tigate (ulcere).
Gastro-duodenitele. Sunt rar independente de orice
agresiune toxicå sau medicamentoaså; pot fi, de
asemenea, foarte rar datorate unei boli bacteriene sau
virale sau unei moniliaze.
• Afec¡iuni hepato-biliare
În cursul hepatitelor acute virale, survenirea unei
hematemeze este un semn de gravitate, dar este rarå.
În practica clinicå, cauza majorå este hiperten-
siunea portalå (HTP). Diagnosticul HTP este facilitat
de antecedente de omfalitå sau de cateterism ombilical
la nou-nåscut (frecvent absente) ¿i pe 2 date clinice:
splenomegalie, circula¡ie colateralå abdominalå ¿i
uneori ascitå, eventual hepatomegalie durå (cirozå);
diagnosticul este confirmat prin identificarea radiolo-
gicå a varicelor esofagiene ¿i/sau ale marii tuberozitå¡i
gastrice. Hemoragia poate fi abundentå ¿i/sau rebelå,
necesitând instituirea unei sonde Blakemore. Etiologia
HTP este variatå (a se vedea acest capitol).
3.2.2. Cauzele hemoragiilor exteriorizate prin anus
3.2.2.1. Cauze anale sau recto-sigmoidiene
Sunt la originea rectoragiilor, hemoragii cu sânge
ro¿u. Etiologia acestora poate fi suspectatå prin anam-
nezå; ea este afirmatå de examenul local ¿i, la nevoie,
prin endoscopie.
Cauze exogene: ulcera¡ii traumatice. Au o frecven¡å
în jur de 10% dintre cazuri (Perelman ¿i Jos, 1979) ¿i
* Sindromul Zollinger-Ellison este rar responsabil de ulcere multiple, duodenale sau jejunale, la copil. Manifestårile clinice sunt severe: dureri abdominale
intermitente, severe (ce råspund greu la terapia medicamentoaså), vårsåturi, hematemezå, melenå ¿i diaree. Se asociazå prezen¡a de tumori ale
insulelor non-beta pancreatice sau hiperplazia pancreasului, care produc un material gastrin-like responsabil de hipersecre¡ia gastricå ¿i de diateza
ulceroaså. Radiologic se eviden¡iazå o hipertrofie rugoaså a stomacului, dilata¡ie marcatå duodenalå ¿i un tranzit rapid. Utilizarea cronicå de cimetidinå
poate controla efectele tumorilor insulelor non-beta pancreatice; în cazurile severe, tratamentul de alegere poate fi gastrectomia totalå.
JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. III, NR. 1-2, AN 2005
sunt u¿or suspectate prin anamnezå, care va insista
asupra modului de termometrizare (prin introducerea
termometrului în rect) sau a efectuårii unei clisme;
endoscopia eviden¡iazå ulcera¡ia ¿i depisteazå uneori
un corp stråin. Hemoragia poate fi importantå ¿i re-
belå, necesitând hemostazå localå: electrocoagulare
(dacå este posibil), suturå, aplicare localå a unui burete
de gelatinå (Spongel) îmbibat cu trombinå.
Cauze endogene. Unele sunt identificate prin
examen local: fisurå analå (frecvent la copiii cons-
tipa¡i); angiomatoza conturului anusului („hemoroizi
externi“); prolapsul rectal. Constipa¡ia poate fi singura
cauzå a rectoragiilor sub formå de „striuri de sânge“
ce acoperå scaunul.
Endoscopia ¿i eventual clisma baritatå sunt nece-
sare pentru identificarea polipilor (de obicei solitari),
ce constituie cauza majorå a rectoragiilor dupå vârsta
de 2 ani. Excep¡ional se pot identifica tumori benigne
(hemangiom rectal) sau maligne (epiteliom, sarcom,
limfosarcom).
3.2.2.2. Cauze ce ¡in de colon ¿i intestinul sub¡ire
Schematic, afec¡iunile colonului ¿i pår¡ii terminale
a intestinului sub¡ire se înso¡esc de hemoragii cu sânge
ro¿u-negricios, dar uneori ro¿u (hemoragii abundente)
sau negru; afec¡iunile pår¡ii înalte a intestinului sub¡ire
se înso¡esc de melenå.
• Contextul clinic este evocator
Diareile acute sunt uneori sanguinolente; ele sunt
urmare a infec¡iei cu salmonella sau shigella, uneori
a unor virusuri sau parazi¡i (mai ales amibiazå). La
sugarul mic, se poate observa o diaree acutå sangui-
nolentå în intoleran¡a la proteinele laptelui de vacå.
Purpura reumatoidå poate determina la copil me-
lenå, care este rar revelatoare. Diagnosticul, de obicei,
este facilitat de afectarea articularå ¿i de purpura care
se asociazå; uneori se poate ajunge ca diagnosticul så
se efectueze prin interven¡ie chirurgicalå, cu consta-
tarea unei purpure peritoneale. Problema esen¡ialå este
de ordin etio-patogenic, de aceasta depinzând atitu-
dinea terapeuticå. Dacå hemoragia traduce prezen¡a
simplå a purpurei mucoasei intestinale, terapia este
numai simptomaticå.
Dacå hemoragia este consecin¡a unei invagina¡ii
intestinale sau perfora¡ii, atitudinea terapeuticå este
chirurgicalå. La sugar, invagina¡ia interstinalå acutå
trebuie så fie discutatå pe prim plan în prezen¡a unei
hemoragii prin anus. Uneori, se poate observa o hemo-
ragie fårå semnifica¡ie peiorativå, dupå reducerea prin
taxis a unei hernii inghinale strangulate a sugarului.
JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. III, NR. 1-2, AN 2005
• Contextul clinic este mai pu¡in evocator
Este vorba de cazurile în care anamneza ¿i/sau
examenul clinic pot nu orienta diagnosticul; diagnosticul
se precizeazå prin examene complementare.
Aceastå situa¡ie este întâlnitå în polipozele recto-
colice, familiale sau nu, în care diagnosticul se face
prin intermediul examenului radiologic (tranzit baritat)
¿i/sau endoscopic. În acela¿i cadru se situeazå ¿i rec-
tocolita acutå hemoragicå, maladia Crohn, tubercu-
loza ileo-cecalå.
La fel se pot cita duplica¡iile intestinale ¿i tumorile
intestinului sub¡ire (limfosarcomul în special), care
frecvent, se traduc clinic printr-o „maså“ abdominalå
palpabilå.
BIBLIOGRAFIE
1. Baum S, Nusbaum M, Clearfield HR et al – Angiography in the diagnostic
of gastrointestinal bleeding. Arch Intern Med, 1967, 119, 16-24.
2. Becouarn Y, Lamouliatte H, Quinton A – Lésion aiguës de l’oesophage
d’origine medicamenteuse. Gastroenterol Clin Biol, 1983, 7, 858-876.
3. Berman St – Hematemesis. In: Berman St (ed): Pediatric decision
making, second ed, p. 342-345, BC Decker, Inc, Philadelphia, 1986.
4. Faivre J, Lambert R, Baux N et al – Le syndrome de Mallory-
Weiss. Arch Fr Mal Ap Dig, 1976, 65, 53-59.
5. Geormåneanu M – Sângerarea gastrointestinalå. În: Geormåneanu
M (ed): Tratat de Pediatrie, vol. 2, partea a 2-a, cap. 2.4.14, 349-
367, Editura Medicalå, Bucure¿ti, 1984.
6. Hurduc Victoria – Boala pepticå gastroduodenalå. În: Hurduc
Victoria: Durerile abdominale recurente la copil. Problematicå de
cercetare – tezå de doctorat, 73-90, UMF, Bucure¿ti, 1998.
7. Mougenot J – Hémoragies digestives: mélena-rectoragies. In:
Navarro J, Schmitz J (eds): Gastro-entérologie pédiatrique, ch. 27,
295-301, Médecine-Sciences Flammarion, Paris, 1986.
8. Mougenot J – Hémoragies digestives. A. Hématèmesè. In: Navarro
J, Schmitz J (eds): Gastro-entérologie pédiatrique, ch. 38, 435-441,
Médecine-Sciences Flammarion, Paris, 1986.
9. Mougenot JF, Blaquet P – Les hématemeses de l’enfant. Approche
diagnsotique actuelle. In: Journées Parisiennes de Pédiatrie, 243-
253, Flammarion Médecine-Sciences, Paris, 1978.
10. Mougenot JF, Boccon-Gibold L – Polypes et polyposes. In:
Navarro J, Schmitz J (eds): Gastro-entérologie pédiatrique, ch. 27,
295-301, Medecine-Sciences Flammarion, Paris, 1986.
11. Mougenot JF, Polonovski C – La fibroscopie digestive haute de
l’enfant. Arch Fr Pédiatr, 1981, 38, 807-814.
39
• Absen¡a contextului clinic
Când hemoragia este izolatå, se pun în discu¡ie,
în principal, un polip colic, un diverticul Meckel ¿i,
în mod excep¡ional o angiomatozå a intestinului
sub¡ire. Pot intra în discu¡ie, de asemenea, ¿i unele
dintre entitå¡ile prezentate anterior.
3.2.2.3. Cauze „înalte“
Afec¡iunei ce sunt la originea unei hematemeze
pot så se traducå printr-o melenå, izolatå sau succe-
ând unei hematemeze.
Într-un numår de cazuri (aproximativ 10-20% dintre
cazuri) nici o etiologie nu este identificatå la originea
unei hematemeze sau unei hemoragii pe cale joaså.
12. Perelman R, Jos J – Hémorragies digestives. In: Perelman R (ed):
Pédiatrie pratique, tome II, Appareil digestif, 2242-2433, Maloine
s.a. editeur, Paris, 1979.
13. Piccoli D – Rectal bleeding. In: Schwartz MW, Charney EB, Curry
TA, Ludwig E (eds): Current pediatric diagnosis and treatment, 462-
463, Lange Medical Publications, Los Altos, California, 1980.
14. Popescu V – Hematemeza. În: Popescu V (ed): Algoritm diagnostic
¿i terapeutic, vol II, cap 20, 241-251, Ed. Amaltea, Bucure¿ti, 2003.
15. Popescu V – Diverticulul Meckel. În: Popescu V (ed): Algoritm
diagnostic ¿i terapeutic în Pediatrie, vol 1, cap. 30, 291, Ed Amaltea,
Bucure¿ti, 1999.
16. Popescu V – Invagina¡ia intestinalå acutå. În: Popescu V (ed):
Algoritm diagnostic ¿i terapeutic în Pediatrie, vol 1, cap. 30, 288-289,
Ed Amaltea, Bucure¿ti, 1999.
17. Popescu V – Sângerårile/hemoragiile rectale. Revista Românå de
Pediatrie, 2000, XLIX, 3, 321-332; Algoritm diagnostic ¿i terapeutic,
vol 2, cap. 21, 252-261, Ed. Amaltea, Bucure¿ti, 2003.
18. Roy CC, Silverman A – Gastrointestinal bleeding. In: Kempe CH,
Silver HK, O’Brien D (eds): Current pediatric diagnosis and
treatment, 462-463, Lange Medical Publications, Los Altos,
California, 1980.
19. Rusescu A, Popescu V – Ulcerul gastroduodenal. În: Rusescu A,
Popescu V (eds): Urgen¡ele în Pediatrie, partea I-a, 386-394, Ed
Medicalå, Bucure¿ti, 1957.
20. Thoeni RF, Cello JP – A critical look at the accurracy of endoscopy
and double contrast radiography of upper gastrointestinal tract in
patients with substantial upper gastrointestinal haemorrhage.
Radiology, 1980, 135, 305-308.