Sunteți pe pagina 1din 10

5 CAZURI CLINICE

HEMORAGIILE/SÂNGERÅRILE
GASTROINTESTINALE
Prof. Dr. V. Popescu
Spitalul Clinic de copii „Dr. Victor Gomoiu“, Bucure¿ti

REZUMAT
Hemoragiile gastrointestinale pot apårea la orice nivel al tractului digestiv, cele mai comune sedii fiind esofagul inferior, stomacul,
duodenul ¿i colonul. Când sângerarea are originea în esofag, stomac sau duoden, se produce hematemeza. Când este expus
sucurilor gastrice sau intestinale, sângele se „înnegre¿te“ rapid, cåpåtând asectul de „za¡ de cafea“; cu cât sângerarea este mai
masivå ¿i la un nivel mai proximal al tractului digestiv, cu atât mai probabil sângele este mai ro¿u. Sângele ro¿u în scaun –
hematochezia – semnificå fie o hemoragie situatå distal sau o hemoragie masivå deasupra nivelului ileonului distal.
Sângerårile moderate sau u¿oare cu sediul deasupra ileonului distal tind så determine înnegrirea scaunelor care au consisten¡a
gudronului – melena; hemoragiile majore duodenale sau supraiacente duodenului pot determina melenå.
Copiii pot prezenta anemie prin deficien¡å de fier, consecutivå pierderilor masive de sânge la nivel intestinal, chiar când prezen¡a de
sânge nu este constatatå în scaun, prin teste efectuate întâmplåtor.
Hemoragiile gastrointestinale pun în discu¡ie 3 probleme:
• recunoa¿terea hemoragiei gastrointestinale (hematemezå, hematochezie, melenå);
• evaluarea severitå¡ii hemoragiei gastrointestinale ¿i atitudinea terapeuticå în aceastå situa¡ie;
• identificarea cauzelor hemoragiilor gastrointestinale ¿i atitudinea terapeuticå în raport cu etiologia acestora.
Cuvinte cheie: Hemoragiile/sângerårile gastrointestinale; hematemezå; hematochezie; melenå; algoritm diagnostic ¿i terapeutic

ABSTRACT
Gastrointestinal hemorrhages
Gastrointestinal hemorrhages may occur at any site in the digestive tract, the most common being the lower esophagus, stomach,
duodenum and colon. When bleeding originates in the esophagus, stomach or duodenum, it may cause hematemesis. When exposed
to gastric or intestinal juices, blood quickly darkens to resemble coffee grounds; accordingly, the more massive and proximal the
bleeding, the more likely it is to be red.
Red blood in stools, hematochezia, singnifies either a distal bleeding site or massive hemorrhage above the distal ileum. Moderate to
mild bleeding from sites above the distal ileum tends to cause blackened stools of tarry consistency, melena, and major hemorrhages
in the duodenum or above can cause melena.
Children can develop iron deficiency anemia from enteric blood loss even when occult blood is not found in stools on random testing.
The general structures of this article is focused on three problems:
• recognition of gastrointestinal hemorrhage (hematemesis, hematochezia, melena);
• assess the degree of gastrointestinal hemorrhage and treatment;
• identification of hemorrhage gastrointestinal causes and treatment
Key words: Gastrointestinal hemorrhages; hematemesis; hematochezia; melena; management algorithms

Sângerårile la nivelul tubului digestiv pot fi acute sângelui ro¿u-deschis în vårsåturå atestå lipsa de contact
sau cronice; ele se pot exterioriza prin intermediul sau contactul redus al sângelui cu lichidul gastric ¿i
cavitå¡ii bucale (hematemezå) sau prin anus (melenå faptul cå sângerarea s-a produs la nivelul cardiei sau
sau sânge ro¿u) sau så fie încå neexteriorizatå când stomacului sau deasupra acestora. O sângerarea duo-
pacientul este examinat. denalå masivå sau rapidå se poate solda, de asemenea,
Hemoragiile digestive pun în discu¡ie 3 categorii cu vårsåturå cu sânge ro¿u-deschis.
de probleme al cåror studiu se efectueazå simultan, Vårsåtura în „za¡ de cafea“ atestå cå sângele a sufe-
dar care, din motive didactice, sunt prezentate în ur- rit digestia gastricå sau sugereazå o sângerare lentå
måtoarea succesiune (figura 1): sau inactivå în esofag, cardie, stomac sau duoden.
• recunoa¿terea hemoragiei digestive;
Diagnostic pozitiv
• precizarea gravitå¡ii sale ¿i conduita terapeuticå;
• identificarea cauzei hemoragiei ¿i tratament. Cu toate cå diagnosticul pozitiv al hematemezei
este, în general, u¿or, acesta poate pune unele pro-
bleme dupå cum vårsåtura este evident sanguinolentå
1. RECUNOAªTEREA HEMORAGIEI DIGESTIVE
sau este evident alimentarå.
1.1. Hematemeza • Vårsåturi franc sanguinolente. Este aspectul cel
Hematemeza constå în o vårsåturå de sânge ce tra- mai tipic. Prodromele digestive sunt inconstante,
duce o sângerare la nivelul tubului digestiv. Prezen¡a cu apreciere dificilå chiar la copilul mare; gre¡uri,

30 JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. III, NR. 1-2, AN 2005


JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. III, NR. 1-2, AN 2005 31

Hemoragiile digestive

1. Recunoa¿terea hemoragiei digestive (a se vedea tabelul 1)


1.1. Hematemeza
• Diagnostic pozitiv
• Diagnostic diferen¡ial
1.2. Melena. Hemoragia (sânge ro¿u) prin anus
• Diagnostic pozitiv ¿i diferen¡ial
Melena recidivantå
Scaune de culoare închiså, negricioaså
Scaune de aspect normal
1.3.Hemoragie digestivå încå neexteriorizatå

2. Precizarea gravitå¡ii hemoragiei digestive ¿i conduita terapeuticå


2.1. Gravitatea hemoragiei digestive
2.1.1. Importan¡a spolierii sanguine
Anamneza
Examen clinic
Examene complementare
Hemograma, hemoglobina, hematocrit, examinarea izotopicå a masei
sanguine circulante (masa globularå, masa plasmaticå)
2.1.2, Terenul pe care survine hemoragia
2.1.3. Persisten¡a sau repeti¡ia sângerårii
2.2. Conduita terapeuticå simptomaticå
2.2.1 Indica¡iile tratamentului simptomatic

3. Identificarea cauzei ¿i tratamentul


3.1. Etapele ¿i conduita anchetei epidemiologice
3.1.1. Etapa clinicå
Anamneza
Examenul fizic
3.1.2. La finele etapei clinice
• Hemoragia este opritå
Studiul hemostazei
Explorarea tubului digestiv
• Hemoragia persistå sau recidiveazå
3.2. Rezultatele anchetei etiologice (a se vedea tabelul 2)
3.2.1. Cauzele hematemezei

3.2.1.1. Cauze exogene/agresiuni 3.2.1.2. Cauze endogene


Afec¡iuni extra-digestive
Afec¡iuni eso-gastro-duodenale
Afec¡iuni hepatobiliare
3.2.2. Cauzele hemoragiilor exteriorizate prin anus
3.2.2.1. Cauze anale sau recto-sigmoidiene
3.2.2.2. Cauze ce ¡in de colon ¿i intestinul sub¡ire
3.2.2.3. Cauze „înalte“
Figura 1
Algoritm diagnostic ¿i terapeutic în hemoragiile digestive

senza¡ie de plenitudine gastricå. Lichidul evacuat se determine prezen¡a acestuia prin o metodå de
se face prin eforturile copilului de a vårsa; este laborator.
vorba de sânge ro¿u-viu (hemoragie recentå) sau Diagnostic diferen¡ial
negricios (sânge ce a „sta¡ionat“ o perioadå în sto-
Se eliminå cu u¿urin¡å vårsåturile colorate ro¿u prin
mac), neaerat, cu cheaguri, uneori amestecat cu
ingestia de sfeclå sau prin ingestia de lichide colorate;
alimente. Se noteazå consecutiv melena.
vårsåturile „cu aspect brun“ sau „negricios“ a cåror
• Vårsåturi franc alimentare. Acest aspect este colora¡ie este determinatå de alimente sau medi-
frecvent la sugar, dar poate fi observat ¿i la copil. camente. Vårsåturile ce con¡in sânge de altå origine
Prezen¡a de sânge în lichidul de vårsåturå este pot, de asemenea, pune în discu¡ie: un epistaxis înghi-
u¿or recunoscut când se noteazå prezen¡a unor ¡it, recunoscut de coexisten¡a unei hemoragii narinare
striuri („firi¿oare“) ro¿ii ce „coloreazå“ lichidul ¿i/sau de striuri sanguinolente pe peretele posterior al
evacuat. Aceste vårsåturi trebuie suspectate în pre- faringelui, eviden¡iate la examenul ORL; hemoptizia
zen¡a unor mici pete maronii sau brune în alimen- – diagnostic rar la copil – recunoscutå prin eliminarea
tele eliminate. În acest caz, este necesar, pentru a prin tuse de sânge ro¿u aerat ¿i prin identificarea unei
identifica prezen¡a sângelui, så se efectueze un cauze pe cli¿eul radiologic toracic; hemoragia buco-
test cu un reactiv tip Hemastix, N-Labstix, Mul- dentarå importantå, ca urmare a unei adenoidectomii
tistix, care eviden¡iazå prezen¡a sângelui, sau så ¿i/sau amigdalectomii.
32 JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. III, NR. 1-2, AN 2005

Tabelul 1
Conduita de diagnostic în hemoragia digestivå
Pentru recunoa¿tere Pentru aprecierea gravitå¡ii Pentru precizarea cauzei
Interogatoriul Identificarea sângelui Importan¡a spolierii sanguine Antecedente:
eliminat Abunden¡a sângelui eliminat – personale – digestive sau non-digestive
– pe gurå – hema- Råsunetul hemoragiei: – familiale
temezå tulburåri func¡ionale prezente Circumstan¡e de survenire a hemoragiei
– prin anus – melenå; Terenul pe care survine – Agresiuni: toxice, medicamente,
sânge ro¿u hemoragia traumatisme
Antecedente de anemie, – Stare patologicå preexistentå
cardiopatie, cirozå Preexeratå
Manifeståri asociate: durere
Examenul clinic Examenul sângelui Studiul „råsunetului“ sistemic Examenul clinic:
eliminat al hemoragiei – al tegumentelor ¿i mucoaselor
– aspect – paloare, tahicardie, – al abdomenului
– identificarea hipotensiune arterialå – al regiunii anale: tu¿eu rectal
sângelui prin stix- – oligurie Instalarea unei sonde gastrice
uri, examene de Instalarea unei sonde gastrice Prezen¡a de sânge: hemoragie cu origine
laborator Aprecierea: „înaltå“ certå
– abunden¡ei sângerårii Abunden¡a sângelui: hemoragie cu
– persisten¡ei sau recidivei originea probabilå dupå unghiul Treitz
hemoragiei
Examene Hemograma: hemoglobina, Studiul hemostazei
complementare hematocrit Explorarea tubului digestiv
Presiunea venoaså centralå Hemoragie cu origine „înaltå“
– fibroscopie ¿i/sau radiografie
– splenoportografie (eventual)
Hemoragie „joaså“
– anuscopie, rectosigmoidoscopie
– tranzit baritat gastrointestinal ¿i clismå
baritatå
– arteriografie selectivå celiacå ¿i
mezentericå superioarå
Laparotomie exploratorie
1.2. Melena*. Hemoragia de sânge ro¿u-cåråmiziu ficarea unei cauze. În practica clinicå, conduita
prin anus** este, schematic, urmåtoarea:
– de la început trebuie cercetatå prezen¡a de sânge
Eliminarea de sânge prin anus poate pune câteva
prin stix-uri reactive ce dau un råspuns imediat
probleme de identificare.
sau prin o metodå de laborator. În acest mod, se
Diagnosticul pozitiv ¿i diferen¡ial al melenei pot elimina cu certitudine scaunele negre de alte
Se disting în acest caz trei situa¡ii: melenå evidentå; cauze: scaunele „negricioase“ ale copiilor consti-
scaune de culoare negricioaså; scaune de aspect pa¡i (cu scaun la 3-4 zile sau peste acest interval);
normal. scaunele colorate prin alimente ingerate (spanac,
• Melena evidentå. Este recunoscutå u¿or prin emisia suc de struguri, dulcea¡å de pere sau peltea de
de sânge negru, lipicios, fetid, izolat sau în asociere must – din comer¡) sau prin medicamente (bis-
cu scaune negre; diagnosticul este u¿or când este mut, cårbune, fier), scaunele „închise la culoare“
urmare a unei hematemeze. În acest caz, melena ale copiilor cu anemii hemolitice cronice, al cåror
traduce o leziune, în general „înaltå“, la nivelul pår- context este, de regulå evident;
¡ii superioare a tubului digestiv ¿i, în particular, la – o datå afirmatå prezen¡a sângelui, trebuie elimi-
nivel gastro-duodenal; este vorba de o hemoragie nate „sângerårile“ extra-digestive înghi¡ite: la su-
relativ importantå situatå deasupra valvei ileocecale. garul alimentat la sân „fisurile“ mamelonului
• Scaune de culoare închiså, negricioaså. Cel mai constituie un diagnostic clasic, dar, de obicei,
frecvent este vorba despre scaune închise la culoare, rar; la sugar ¿i copil, epistaxis-ul „înghi¡it“ pune,
negricioase sau „franc“ negre. Diagnosticul de me- de asemenea, probleme; la copil, hemoragia bu-
lenå poate fi sugerat de contextul clinic (coexisten¡a co-dentarå „înghi¡itå“, frecvent secundarå unei
altor hemoragii, în special a hematemezei ¿i/sau extrac¡ii dentare, poate constitui o eroare „groso-
hemoragiilor cutaneo-mucoase) ¿i/sau prin identi- lanå“, dacå examenul clinic nu este complet.

* Melena se traduce prin scaune negre ca påcura, apårute consecutiv sângerårilor de deasupra valvei ileocecale
** Hematochezia reprezintå eliminarea de sânge ro¿u-cåråmiziu sau ro¿u-maroniu, provenit din intestinul sub¡ire distal sau din colonul proximal. În
sângerarea ano-rectalå este vorba de sânge ro¿u-aprins prezent la suprafa¡a scaunului
JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. III, NR. 1-2, AN 2005 33

Tabelul 2
Principalele cauze ale hemoragiilor digestive
Hematemeza Hemoragii exteriorizate prin anus
Cauze exogene Cauze anale sau recto-sigmoidiene
Ingestie Cauze exogene: ulcera¡ii traumatice
– de toxice: acizi, alcaline, detergen¡i prin termometru, parå de cauciuc
– de medicamente: salicila¡i (aspirinå), antiinflamatoare (corticoizi, pentru clismå, corp stråin
fenilbutazonå, indometacin) Cauze endogene
– de corpi stråini Fisurå analå. Angiomatoza marginilor
Ulcere de stress prin: anusului. Prolaps rectal
– arsuri grave (ulcer Curling) Polip. Alte tumori
– traumatism cranio-cerebral accidental sau operator (ulcer Cushing) Constipa¡ie
Traumatisme abdominale Cauze colonice ¿i ale intestinul sub¡ire
– Leziuni ale tubului digestiv Contex clinic evocator
– Hemobilie post-traumaticå Diarei acute
Cauze endogene – infec¡ioase: bacteriene (salmonella,
Afec¡iuni extra-digestive shigella), virale sau rar parazitare
Ulcere de stress – prin intoleran¡å la proteinele
– afec¡iuni grave (septicemie, detreså respiratorie) laptelui de vacå
– maladii ale sistemului nervos central Purpura reumatoidå
Tulburåri ale hemostazei Invagina¡ia intestinalå acutå
– plachetarå: trombocitopenie, trombocitopatie Dupå reducerea manualå a unei
– prin deficit în factori de coagulare: hemofilie, maladie Willebrand hernii inghinale strangulate
Maladii generale Context clinic mai mult sau mai pu¡in
– Maladia Rendu-Osler, sindromul Grundblad-Standberg evocator
– Poliarterita nodoaså, lupusul eritematos acut sistemic Polipozå recto-colicå familialå sau nu
Afec¡iuni eso-gastro-duodenale Rectocolitå acutå hemoragicå
Hemoragii eso-gastro-duodenale Maladia Crohn
– Esofagita pepticå prin reflux gastro-esofagian (hernie hiatalå, cardie beantå) Tuberculozå intestinalå
Hemoragii de origine gastro-duodenalå Duplica¡ie intestinalå. Tumori ale
– Maladia ulceroaså, rar sindromul Zollinger-Ellison intestinului sub¡ire (limfosarcom)
– Duplica¡ia gastricå. Tumori gastrice benigne sau maligne. Obstruc¡ii Absen¡a contextului clinic
pilorice (stenozå piloricå, diafragm piloric sau pre-piloric, ulcer) Polip (izolat sau multiplu)
– Gastro-duodenale Diverticul Meckel
Afec¡iuni hepato-biliare Angiomatoza intestinului sub¡ire
Hepatite acute virale Cauze eso-gastroduodenale
Hipertensiunea portalå Acestea sunt cele ale hematemezei
– pre-hepaticå: malforma¡ii portale, tromboflebitå portalå
– hepaticå: ciroze
– post-hepaticå: sindromul Budd-Chiari

• Scaune de aspect normal. Melena trebuie, în acest la copii, scutecul la sugar) pot pune probleme de
caz, cercetatå pentru stabilirea unui diagnostic. origine genitalå sau urinarå (uretritå, hematurie);
Cercetarea cauzei trebuie efectuatå dupå cel pu¡in în acest caz diagnosticul este u¿or.
3 zile de regim fårå alimente „colorate“ (regim
„slab“), dupå suprimarea periajului din¡ilor ¿i a 1.3. Hemoragie digestivå care nu este
„luårii“ temperaturii copilului pe cale rectalå, dupå încå exteriorizatå/evidentå
interdic¡ia medicamentelor ce pot interfera cu reac-
Este situa¡ia unui copil care este adus în spital în
tivii (viramina C, deriva¡ii salicila¡i), a produselor
stare de ¿oc ¿i/sau cu o anemie acutå, în timp ce
ce con¡in hemoglobinå.
sângerarea – în aceste cazuri abundentå – nu este încå
Diagnosticul pozitiv ¿i diferen¡ial al hemoragiei exteriorizatå/eviden¡iatå.
de sânge ro¿u În aceastå situa¡ie, trebuie luate în discu¡ie sistematic,
Se disting în acest caz douå situa¡ii: între alte cauze, o hemoragie acutå ¿i sediul digestiv
• Hemoragia este evidentå. În acest caz (sânge ro¿u- al acesteia; dacå tu¿eul rectal este negativ, se indicå
aprins, în cantitate abundentå, independent de orice efectuarea unei aspira¡ii gastrice pe sondå pentru a
„evacuare“ de scaune sau acoperind scaunele pe face dovada unei hemoragii gastro-duodenale, dar o
care le face mai semiconsistente), nu se pune nici sângerare mai jos situatå (la nivelul intestinului) poate
o problemå, diagnosticul de melenå fiind clar. fi cauza pe care tu¿eul rectal nu o identificå obligatoriu
• Hemoragia este discutabilå (scaune ro¿ii, „striuri“ de la debut.
ro¿ietice). Scaunele ro¿ii pot fi datorite medica- Oricum ar fi, în afara formelor foarte rare fudro-
mentelor, în special Povanilului. Striurile de sânge aiante, mortale înainte de exteriorizare, aceastå situa¡ie
în scaune sau ce „påteazå“ numai lenjeria (slipul nu poate så se producå rapid.
34 JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. III, NR. 1-2, AN 2005

2. PRECIZAREA GRAVITźII HEMORAGIEI de lichid rece; se continuå astfel pânå ce lichidul


DIGESTIVE ªI CONDUITA TERAPEUTICÅ aspirat va fi clar, fapt ce traduce oprirea hemo-
ragiei, dar aceastå stopare a hemoragiei nu este
2.1. Gravitatea hemoragiei digestive ob¡inutå totdeauna;
Gravitatea hemoragiei digestive este legatå, în mod c. în sfâr¿it, sonda este låstå pe loc, situa¡ie în
esen¡ial, de abunden¡a sa ¿i de brutalitatea instalårii, care este posibil de a urmåri prin aspira¡ii, la
de repeti¡ia sa sau de persisten¡a sa eventualå ¿i de intervale stabilite, dacå hemoragia se reia.
terenul pe care survine. • Dacå bolnavul nu a prezentat hematemezå, a avut
sau nu o eliminare de sânge prin anus, instalarea
2.1.1. Importan¡a spolierii sanguine unei sonde gastrice permite eliminarea sau recu-
Anamneza
noa¿terea unei sângeråri gastro-duodenale; dacå
este recunoscutå originea „înaltå“ a sângerårii, si-
Se va insista asupra abunden¡ei pierderii de sânge. tua¡ia este identicå cu aceea a unui pacient care a
Abunden¡a pierderii de sânge este un argument impor- prezentat o hematemezå.
tant de apreciere. În general, ea este supraestimatå de
cei din anturajul pacientului. Nu existå un paralelism Examenele complementare
strict între cantitatea de sânge acumulatå în tubul Acestea sunt indicate dacå spolierea sanguinå –
digestiv ¿i cantitatea eliminatå/evacuatå; uneori – cum acutå sau cronicå – pare så atingå o oarecare mårime.
s-a indicat anterior – hemoragia poate så nu fie încå Se evalueazå în acest scop gradul anemiei, scåderea
exteriorizatå în momentul când pacientul este adus la concentra¡iei hemoglobinei, scåderea hematocritului.
medic. Aceste examene screening adesea subestimeazå im-
portan¡a pierderii de sânge, iar alteori o supraestimeazå
Examenul clinic
datoritå hemodilu¡iei. Determinarea izotopicå a masei
Råsunetul hemoragiei este în func¡ie mai ales de sanguine circulante ¿i a componentelor sale (masa glo-
abunden¡a sa; el depinde, totu¿i, de asemenea, de bularå, masa plasmaticå) nu este de utilizare obi¿nuitå.
brutalitatea sa, de reac¡ia emotivå a pacientului în caz Datoritå acestui fapt, poate fi necesar, în situa¡ia în care
de hemoragie acutå, de terenul pe care survine (anemie hemoragia pare „îngrijoråtoare“, a completa exame-
anterioarå, cardiopatie…). nele curente, precizate, prin studiul diurezei orare ¿i,
• Agita¡ia anxioaså cu transpira¡ii, lipotimie ¿i/sau mai ales, prin determinarea presiunii venoase centrale.
sincopå, setea vie ¿i polipneea sunt tulburåri func-
¡ionale în favoarea unei hemoragii importante. 2.1.2. Terenul pe care survine hemoragia
• Se va acorda totu¿i mai multå valoare palorii te- Hemoragia digestivå poate avea o gravitate parti-
gumentelor ¿i mai ales a mucoaselor, martor al unei cularå dacå survine la un copil ce prezintå o anemie
anemii marcate; de asemenea, se va da aten¡ie unui preexistentå (care are sau nu aceea¿i cauzå cu hemo-
puls rapid ¿i slab, unei scåderi a tensiunii arteriale ¿i ragia digestivå), o cardiopatie (risc de decompensare),
oliguriei. Instalarea unei sonde gastrice este indi- o crizå hepaticå (posibilitatea unei encefalopatii porto-
catå de fiecare datå când hemoragia digestivå pare cave).
så fie abundentå.
2.1.3. Persisten¡a sau repeti¡ia sângerårii
• Dacå bolnavul a prezentat o hematemezå, insta-
larea unei sonde gastrice are diverse scopuri: Aceasta este apreciatå prin:
a. permite confirmarea originii înalte a sângerå- • reproducerea eventualå a unei sângeråri (hema-
rii, eviden¡iind sângele intragastric; temezå, hemoragie prin anus), persisten¡a ¿i
abunden¡a anormalå a melenei sau a hemoragiei
– stabile¿te dacå hemoragia este încå sau nu în
de sânge ro¿u prin anus;
evolu¡ie, dupå cum sângele este ro¿u (hemo-
• agravarea tabloului clinic prin råsunetul siste-
ragie „activå“) sau este negru;
mic al hemoragiei, date studiate din sfert în sfert
– apreciazå abunden¡a prin aspira¡ia cu seringa a de orå, apoi din orå în orå, uneori la intervale
con¡inutului gastric, de¿i aspira¡ia este acuzatå mai scurte sau mai lungi; datele sunt ob¡inute
cå ar favoriza persisten¡a sau reluarea hemo- prin aspira¡ia gastricå;
ragiei; • accentuarea anomaliilor biologice la examene
b. din punct de vedere terapeutic, permite: repetate, al cåror ritm de repetare este în raport
– refrigerarea gastricå denumitå artizanalå; cu evolu¡ia clinicå.
– instilarea unei solu¡ii saline (ser fiziologic) rece, Persisten¡a sau reluarea hemoragiei pot så necesite
în cantitate micå, în func¡ie de vârstå (50-100 transfuzii de cantitå¡i importante de sânge pentru opri-
ml); lichidul este låsat local câteva momente, rea hemoragiei ¿i men¡inerea stårii de compensare a
apoi aspirat ¿i înlocuit printr-o nouå cantitate pacientului.
JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. III, NR. 1-2, AN 2005 35

2.2. Conduita terapeuticå simptomaticå Antecedentele


Orice hemoragie digestivå, cu excep¡ia situa¡iei în Acestea pot procura o serie de date de orientare
care este de importan¡å micå ¿i incapabilå så devinå privind etiologia hemoragiei digestive:
gravå, implicå efectuarea de urgen¡å a: grupei san- • antecedentele personale digestive (se pot orienta
guine, numårului de leucocite cu formula leucocitarå, examenele necesare pentru stabilirea cauzei) sau
numårului de reticulocite ¿i trombocite, hematocritului non-digestive (în special hemoragice);
¿i hemoglobinei, timpului de sângerare ¿i coagulare, • antecedentele familiale, digestive (cercetarea unei
timpului Quick, timpului par¡ial de tromboplastinå afec¡iuni, eventual familiale, ce poate så se com-
activat (cefalina-caolin) ¿i instituirea unui abord venos plice cu hemoragie digestivå, cum ar fi o polipozå,
la nivelul unei vene mari a membrului superior în de exemplu) sau hemoragice (no¡iunea unei dia-
scopul de a putea efectua prelevåri repetate de sânge teze hemoragice familiale, deja indentificate sau
¿i dacå este necesar de a se institui o perfuzie. nu).
Circumstan¡ele de survenire a hemoragiei
2.2.1. Indica¡iile tratamentului simptomatic
Acestea trebuie, de asemenea, så fie precizate cu
Tratamentul simptomatic este inutil în caz de hemo- grijå:
ragie minorå (fårå råsunet clinic ¿i biologic), unicå • frecvent, este posibil de a identifica administrarea
sau repetatå, dar care este „stopatå“ rapid în mod spon- unui medicament capabil de a determina hemoragie
tan. Calea venoaså centralå este necesarå de fiecare digestivå;
datå când spolierea sanguinå importantå impune o • uneori, hemoragia complicå o stare patologicå par-
umplere vascularå masivå sau când existå o stare pato- ticularå ce nu laså loc de îndoieli: ulcerul Curling
logicå asociatå, ce implicå o supraveghere atentå a (ulcerul de stress) sau Cushing (ce survine ca ur-
expansiunii volemice (cardiopatie asociatå, patologie mare a unei interven¡ii neurochirurgicale, în cursul
neurochirugicalå etc.). traumatismelor craniene sau al unei meningo-ence-
Într-un prim timp, când pierderile sanguine ma- falite);
sive ¿i continue sunt responsabile de ¿oc hipovolemic, • hemoragie prin anus la un copil cåruia i se ia tem-
umplerea patului vascular se face cu solu¡ii macro- peratura pe cale rectalå, orienteazå spre o ulcera¡ie
moleculare (albuminå umanå, plasmå, dextran), în produså de termometrizare.
dozå de 10-20 ml/Kg, în 15 minute, apoi, repede, pe
Manifestårile înso¡itoare ¿i/sau precedând hemoragia
cât posibil, administrarea de sânge total.
Din momentul în care presiunea venoaså centralå Acestea pot fi semnificative, cum este cazul: du-
rerilor articulare ¿i purpurei, în caz de purpurå reu-
(PVC) este la limita inferioarå a normalului, nu mai
matoidå; diareei acute, în caz de gastro-enteritå; dure-
existå urgen¡å în ceea ce prive¿te compensarea san-
rilor abdominale paroxistice cu intoleran¡å gastricå,
guinå. Dupå ce sângerarea s-a oprit, se face transfuzie
ca în invagina¡ia intestinalå.
cu concentrate eritrocitare; tulburårile hemostatice
se corecteazå cu vitamina K, concentrate tromboci- Examenul fizic
tare ¿i/sau plasmå proaspåtå congelatå. Poate fi deseori foarte semnificativ.
Este important a nu se neglija tratamentul etiologic • Inspec¡ia tegumentelor ¿i mucoaselor poate indica:
(de multe ori înså etiologia nu este cunoscutå), care – Prezen¡a de hemoragii cutaneo-mucoase.
este în general mult mai eficace pentru oprirea hemo- Acestea orienteazå clinicianul, de la început,
ragiei decât mijloacele precizate. cåtre o tulburare a hemostazei. Absen¡a acestora
nu eliminå, dar este foarte neobi¿nuit dupå pe-
3. IDENTIFICAREA CAUZEI ªI TRATAMENTUL rioada neonatalå, de a vedea astfel de manifes-
tåri eviden¡iindu-se prin o hemoragie digestivå.
3.1. Etapele ¿i conduita anchetei etiologice
În orice situa¡ie similarå, este important a se
3.1.1. Etapa clinicå studia hemostaza înaintea oricårei transfuzii
Poate fi realizatå rapid, paralel cu identificarea he- sanguine.
moragiei ¿i aprecierea gravitå¡ii sale (tabelele 1 ¿i 2). – Lentiginoza periorificialå. Aceastå manifestare
clinicå orienteazå, de la început, cåtre un sin-
Interogatoriul drom Peutz-Jeghers. Telangiectaziile mucoase
Anamneza, luatå de la anturaj, în special de la ma- determinå cercetare unei maladii Weber-Osler-
ma copilului, cuprinde antecedentele, circumstan¡ele Rendu, iar angioamele cutanate orienteazå
de survenire a hemoragiei digestive ¿i tulburårile aso- cåtre o angiomatozå digestivå.
ciate. – Icterul. Indicå o cauzå hepato-biliarå.
36 JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. III, NR. 1-2, AN 2005

• Examenul abdomenului poate fi semnificativ: Dacå este vorba de sânge ro¿u, se începe prin efec-
– Splenomegalia. Identificarea unei splenome- tuarea de anuscopie ¿i recto sigmoidoscopie; o clismå
galii este un argument important în favoarea baritatå este necesarå în al doilea timp. Dacå este vorba
unei hipertensiuni portale, în special când existå de melenå, se începe prin efectuarea unei clisme
o circula¡ie colateralå abdominalå. baritate, urmatå de un tranzit baritat al intestinului
– Hepatomegalia. Poate traduce cirozå, obstruc¡ie sub¡ire.
biliarå. Explorarea izotopicå poate fi recomandatå pentru
– „Masa“ abdominalå. Prezen¡a la palpare a unei cercetarea diverticulului Meckel; arteriografia selec-
mase abdominale poate traduce o duplica¡ie tivå a trunchiului celiac ¿i arterei mezenterice supe-
intestinalå, o invagina¡ie intestinalå. rioare constituie alte metode de explorare a unei
– Anomaliile ombilicale. Pot pune în discu¡ie pre- hemoragii digestive în situa¡ii speciale. În func¡ie de
zen¡a unui diverticul Meckel. contextul clinic se pot lua în discu¡ie ecotomografia,
În caz de hemoragie „joaså“, nu se va omite exa- tomodensitometria.
menul anusului, prin cercetarea unei fisuri, leziuni • Hemoragia persistå sau recidiveazå
inflamatorii, hemoroizi ¿i angiomatozå la nivelul mar- În acest caz, este necesarå uneori instituirea unui
ginilor anusului; tu¿eul rectal este obligatoriu, eviden- tratament etiologic pentru a opri hemoragia. Explorarea
¡iind uneori o tumorå. în scop diangostic trebuie în aceastå situa¡ie så fie
efectuatå rapid.
3.1.2. La finele etapei clinice Tulburårile de hemostazå pot fi recunoscute u¿or;
La finele etapei clinice se poate så nu se stabili- în orice spital, explorarea hemostazei trebuie så se
zeazå o orientare etiologicå, dar conduita clinicå este, facå la orice orå.
în special, în func¡ie de gravitatea hemoragiei. În practica clinicå leziunile digestive pun de obicei
• Hemoragia este opritå probleme.
Frecvent, hemoragia digestivå, fie cå a fost gravå – În caz de „sângerare de origine înaltå“ (recunoscutå
sau benignå, se opre¿te spontan sau datoritå terapiei pe datele expuse anterior) se începe prin efectuarea
instituite ¿i nu se mai repetå. Dacå existå o orientare unei fibroscopii în perioada de hemoragie, deoa-
etiologicå, în func¡ie de aceasta se indicå o serie de rece aceasta permite recunoa¿terea frecventå a
examene complementare, care vor confirma sau uneori cauzei hemoragiei: varice esofagiene ¿i leziuni ale
vor înlåtura etiologia puså în discu¡ie. esofagului; ulcer gastro-duodenal, gastritå hemo-
Studiul hemostazei poate fi indicat de contextul clinic ragicå.
(prezen¡a de hemoragii cutaneo-mucoase, antecedente O explorare negativå poate fi urmatå de efectuarea
familiale) sau se va face sistematic, în toate cazurile. unui tranzit eso-gastro-duodenal. Dacå sângerarea
Prelevårile sanguine trebuie efectuate înainte de insti- persistå, în timp ce examenele men¡ionate sunt nega-
tuirea unei transfuzii sanguine, care poate perturba tive, se impune explorarea operatorie; aceastå even-
rezultatele. tualitate este, din fericire, foarte rarå.
Explorarea tubului digestiv este frecvent necesarå, – În caz de „sângerare de origine joaså“ (recunoscutå
în func¡ie de sediul hemoragiei. Aceasta trebuie efec- pe datele clinice de mai sus) se vor face o serie de
tuatå cât mai curând posibil. exploråri:
Originea „înaltå“ (eso-gastro-duodenalå) a sân- – dacå este vorba de sânge ro¿u se efectueazå anu-
gerårii este sigurå dacå aceasta se traduce printr-o scopie ¿i rectosigmoidoscopie (ce pot eviden¡ia,
hematemezå ¿i/sau dacå la tubajul gastric s-a ob¡inut în particular, o ulcera¡ie produså de termome-
sânge ¿i/sau dacå contextul clinic (anamnezå, examen trizarea rectalå), eventual clismå baritatå;
clinic) permite aceastå orientare topograficå. Se începe, – dacå este vorba de melenå, clisma baritatå
în general, printr-o explorare radiologicå: cercetarea urmatå la nevoie de un tranzit baritat al intes-
varicelor eso-tuberozitare; tranzit eso-gastro-duodenal. tinului sub¡ire.
Dacå aceastå explorare este negativå se va practica o Dacå aceste exploråri sunt negative, se pot lua în
endoscopie, fibroscopie dacå este posibil, ce permite discu¡ie: arteriografia selectivå celiacå ¿i mezentericå
explorarea întregii pår¡i „înalte“ a tubului digestiv; tre- superioarå ¿i chiar laparotomia exploratorie; este vor-
buie subliniat cå aceastå investiga¡ie poate fi negativå, ba în aceste cazuri de un diverticul Meckel sau de o
în situa¡ia în care este efectuatå mai tardiv. duplica¡ie, chiar de o invagina¡ie ilealå sau de o tu-
Originea „joaså“ (intestin sub¡ire, colon, rect ¿i morå, leziuni u¿or de recunoscut la interven¡ia chirur-
anus) a sângerårii este sigurå dacå este vorba de gicalå; în cazul unui angiom al intestinului sub¡ire,
prezen¡a de sânge ro¿u eliminat prin anus sau de ce poate trece neobservat la interven¡ie, acesta este
melenå. eviden¡iabil numai prin angiografie.
JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. III, NR. 1-2, AN 2005 37

3.2. Rezultatele anchetei etiologice 3.2.1.2. Cauze endogene


3.2.1. Cauzele hematemezei • Afec¡iuni extradigestive
Diagnosticul, în acest grup de afec¡iuni, este, de
Se disting didactic: cauze exogene ¿i cauze endo- obicei, u¿or, datoritå circumstan¡elor de survenire
gene. ¿i/sau tabloului clinic.
3.2.1.1. Cauze exogene: agresiuni Astfel, ulcerele de stress sunt diagnosticate u¿or,
Diagnosticul acestora este u¿or datoritå circum- dar tratamentul acestora este dificil, rezultatele fiind
stan¡elor particulare de survenire. aleatorii (mortalitate crescutå).
• Ingestia de toxice, medicamente sau de corpi Acestea se datoresc:
stråini – în cursul marilor detrese respiratorii, septicemiilor
Ingestia de substan¡e acide, alcaline sau de deter- severe, la copiii cu insuficien¡å renalå gravå, în
gen¡i determinå leziuni esofagiene ¿i ale mucoasei mod excep¡ional în cursul unei diarei acute infec-
gastrice (gastritå corozivå cu ulcera¡ii ¿i edem). Ingestia ¡ioase la sugar; este vorba frecvent de pacien¡i trata¡i
acestora se traduce prin dureri, vårsåturi ¿i apoi hema- în servicii de terapie intensivå;
temezå. O serie de medicamente poate determina o – la pacien¡ii cu o afec¡iune a sistemului nervos
gastritå hemoragicå: salicila¡i (în special aspirina), dar, central; este vorba de „ulcerele Cushing“, mai pro-
de asemenea, antiinflamatoare (corticoizi, fenilbuta- funde decât alte ulcere de stress; ele se întâlnesc în
cursul maladiilor infec¡ioase (meningitå, encefalitå,
zonå, indometacinå).
abces cerebral), tumori cerebrale ¿i, de asemenea,
Hematemeza, uneori gravå, este datoritå unei gas-
dupå traumatisme cranio-cerebrale accidentale sau
trite hemoragice care poate fi eviden¡iatå prin fibro-
operatorii.
scopie. Tratamentul este simptomatic, medica¡ia în
Hematemeza este rar revelatoare a unei tulburåri
cauzå trebuie så fie opritå.
de hemostazå câ¿tigatå sau constitu¡ionalå; în plus,
Ingestia unui corp stråin poate determina hema-
hematemeza este rar izolatå, cu absen¡a altor manifeståri
temezå, rar revelatoare a acestei ingestii. Diagnosticul
hemoragice cutaneo-mucoase, articulare (hemartroze)
se bazeazå pe radiografie sau pe fibroscopie.
sau viscerale (hematurie, hemoragie cerebro-menin-
• Ulcerele de stress
gealå). În oricare dintre aceste situa¡ii, explorarea bio-
Se pot distinge diverse aspecte etiologice.
logicå permite recunoa¿terea cu u¿urin¡å a:
Ulcerul Curling. Se poate observa dupå o arsurå
– unei tulburåri plachetare de tip trombocitopenie
gravå (în 4,35-7% din cazuri), având aspectul unor ¿i mai rar trombocitopatie;
ulcera¡ii gastro-duodenale (Perelman ¿i Jos, 1979). – unei afectåri a factorilor de coagulare, în special
Se pot distinge: ulcera¡ii acute gastrice, frecvent hemofilie sau maladie Willebrand.
multiple, ce survin din primele zile dupå o arsurå; Unele maladii generale pot fi înso¡ite de hema-
ulcerul duodenal, adesea unic ¿i mai profund, apare temezå, dar sunt eviden¡iabile/revelatoare în mod
la 2 såptåmâni dupå o arsurå. Aceste ulcere pot fi la excep¡ional, în majoritatea cazurilor aceasta fiind, rar,
originea unor hemoragii severe ¿i eventual a unor singura manifestare. În acest cadru se pot cita: mala-
perfora¡ii. dia Rendu-Osler, sindromul Grondblad-Strandberg
Tratamentul medical poate fi incapabil så opreascå (pseudo-xantoma elasticum), poliarterita nodoaså ¿i
sângerarea; în acest caz, ¿i – a fortiori – dacå existå o lupsul eritematos acut sistemic.
perfora¡ie, trebuie intervenit chirurgical pentru a sutura • Afec¡iuni eso-gastro-duodenale
ulcerul ¿i eventual pentru a preveni o recidivå, prin În acest cadru sunt citate:
vagotomie completatå prin piloroplastie sau antrec- – Hemoragiile de origine esofagianå. Se no-
tomie; posibilitatea unor ulcera¡ii multiple impune teazå:
examenul stomacului ¿i duodenului. Decesele, în Esofagita pepticå. Este cauza majorå de hema-
aceste cazuri, sunt frecvente. temezå a sugarului. Este vorba de regurgita¡ii de ali-
Tablouri clinice similare se pot observa dupå trau- mente colorate de sânge sau, mai rar, de vårsåturi de
matisme cranio-cerebrale sau dupå diverse opera¡ii; sânge. Diagnosticul se bazeazå pe examenul radio-
este vorba de ulcerele Cushing. logic, ce identificå refluxul gastro-esofagian cu sau
• Traumatismele abdominale fårå hernie hiatalå ¿i adesea semne de esofagitå; esofa-
Survenirea unei hematemeze dupå traumatisme goscopia precizeazå leziunile în treimea inferioarå a
abdominale penetrante sau nu este raportatå, de ase- esofagului.
menea, în acest cadru; poate fi vorba, în aceste cazuri, Sindromul Mallory-Weiss. Acest sindrom este rar
de o leziune digestivå, de o hemobilie posttrau- la copil. Sindromul Mallory-Weiss este un accident
maticå. excep¡ional ce survine în cursul sau în decursul epi-
38 JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. III, NR. 1-2, AN 2005

soadelor de vårsåturi de orice cauzå: hernie hiatalå ¿i sunt u¿or suspectate prin anamnezå, care va insista
reflux; vårsåturi postoperatorii, vårsåturi contem- asupra modului de termometrizare (prin introducerea
porane unei maladii de cauzå infec¡ioaså enteralå sau termometrului în rect) sau a efectuårii unei clisme;
cu altå localizare. endoscopia eviden¡iazå ulcera¡ia ¿i depisteazå uneori
Diagnosticul se face endoscopic, în urgen¡å, sub un corp stråin. Hemoragia poate fi importantå ¿i re-
anestezie generalå; se eviden¡iazå o plagå a mucoasei belå, necesitând hemostazå localå: electrocoagulare
jonc¡iunii eso-gastrice, pe fa¡a sa posterioarå, lungå (dacå este posibil), suturå, aplicare localå a unui burete
de 1-6 cm; submucoasa poate fi afectatå, mai rar de gelatinå (Spongel) îmbibat cu trombinå.
musculatura. Examenul radiologic este mai pu¡in Cauze endogene. Unele sunt identificate prin
concludent. examen local: fisurå analå (frecvent la copiii cons-
– Hemoragiile de origine gastricå sau duode- tipa¡i); angiomatoza conturului anusului („hemoroizi
nalå. În acest cadru se descriu: externi“); prolapsul rectal. Constipa¡ia poate fi singura
Maladia ulceroaså. Este rar eviden¡iatå la copil cauzå a rectoragiilor sub formå de „striuri de sânge“
printr-o hemoragie digestivå, cu excep¡ia sindromului ce acoperå scaunul.
Zollinger-Ellison*. Frecven¡a acestei entitå¡i este rarå Endoscopia ¿i eventual clisma baritatå sunt nece-
la copil. sare pentru identificarea polipilor (de obicei solitari),
Tumorile gastrice. Sunt excep¡ionale la copil, de obi- ce constituie cauza majorå a rectoragiilor dupå vârsta
cei benigne (polipi, angioame) sau excep¡ional maligne. de 2 ani. Excep¡ional se pot identifica tumori benigne
Duplica¡ia gastricå. Este rarå, dar se poate eviden- (hemangiom rectal) sau maligne (epiteliom, sarcom,
¡ia printr-o hemoragie digestivå. limfosarcom).
Obstruc¡iile canalului piloric. Sunt cauze neobi¿-
3.2.2.2. Cauze ce ¡in de colon ¿i intestinul sub¡ire
nuite fie cå sunt constitu¡ionale (stenozå hipertroficå
de pilor, diafragme), fie câ¿tigate (ulcere). Schematic, afec¡iunile colonului ¿i pår¡ii terminale
Gastro-duodenitele. Sunt rar independente de orice a intestinului sub¡ire se înso¡esc de hemoragii cu sânge
agresiune toxicå sau medicamentoaså; pot fi, de ro¿u-negricios, dar uneori ro¿u (hemoragii abundente)
asemenea, foarte rar datorate unei boli bacteriene sau sau negru; afec¡iunile pår¡ii înalte a intestinului sub¡ire
virale sau unei moniliaze. se înso¡esc de melenå.
• Afec¡iuni hepato-biliare • Contextul clinic este evocator
În cursul hepatitelor acute virale, survenirea unei Diareile acute sunt uneori sanguinolente; ele sunt
hematemeze este un semn de gravitate, dar este rarå. urmare a infec¡iei cu salmonella sau shigella, uneori
În practica clinicå, cauza majorå este hiperten- a unor virusuri sau parazi¡i (mai ales amibiazå). La
siunea portalå (HTP). Diagnosticul HTP este facilitat sugarul mic, se poate observa o diaree acutå sangui-
de antecedente de omfalitå sau de cateterism ombilical nolentå în intoleran¡a la proteinele laptelui de vacå.
la nou-nåscut (frecvent absente) ¿i pe 2 date clinice: Purpura reumatoidå poate determina la copil me-
splenomegalie, circula¡ie colateralå abdominalå ¿i lenå, care este rar revelatoare. Diagnosticul, de obicei,
uneori ascitå, eventual hepatomegalie durå (cirozå); este facilitat de afectarea articularå ¿i de purpura care
diagnosticul este confirmat prin identificarea radiolo- se asociazå; uneori se poate ajunge ca diagnosticul så
gicå a varicelor esofagiene ¿i/sau ale marii tuberozitå¡i se efectueze prin interven¡ie chirurgicalå, cu consta-
gastrice. Hemoragia poate fi abundentå ¿i/sau rebelå, tarea unei purpure peritoneale. Problema esen¡ialå este
necesitând instituirea unei sonde Blakemore. Etiologia de ordin etio-patogenic, de aceasta depinzând atitu-
HTP este variatå (a se vedea acest capitol). dinea terapeuticå. Dacå hemoragia traduce prezen¡a
simplå a purpurei mucoasei intestinale, terapia este
3.2.2. Cauzele hemoragiilor exteriorizate prin anus numai simptomaticå.
3.2.2.1. Cauze anale sau recto-sigmoidiene Dacå hemoragia este consecin¡a unei invagina¡ii
Sunt la originea rectoragiilor, hemoragii cu sânge intestinale sau perfora¡ii, atitudinea terapeuticå este
ro¿u. Etiologia acestora poate fi suspectatå prin anam- chirurgicalå. La sugar, invagina¡ia interstinalå acutå
nezå; ea este afirmatå de examenul local ¿i, la nevoie, trebuie så fie discutatå pe prim plan în prezen¡a unei
prin endoscopie. hemoragii prin anus. Uneori, se poate observa o hemo-
Cauze exogene: ulcera¡ii traumatice. Au o frecven¡å ragie fårå semnifica¡ie peiorativå, dupå reducerea prin
în jur de 10% dintre cazuri (Perelman ¿i Jos, 1979) ¿i taxis a unei hernii inghinale strangulate a sugarului.
* Sindromul Zollinger-Ellison este rar responsabil de ulcere multiple, duodenale sau jejunale, la copil. Manifestårile clinice sunt severe: dureri abdominale
intermitente, severe (ce råspund greu la terapia medicamentoaså), vårsåturi, hematemezå, melenå ¿i diaree. Se asociazå prezen¡a de tumori ale
insulelor non-beta pancreatice sau hiperplazia pancreasului, care produc un material gastrin-like responsabil de hipersecre¡ia gastricå ¿i de diateza
ulceroaså. Radiologic se eviden¡iazå o hipertrofie rugoaså a stomacului, dilata¡ie marcatå duodenalå ¿i un tranzit rapid. Utilizarea cronicå de cimetidinå
poate controla efectele tumorilor insulelor non-beta pancreatice; în cazurile severe, tratamentul de alegere poate fi gastrectomia totalå.
JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. III, NR. 1-2, AN 2005 39

• Contextul clinic este mai pu¡in evocator • Absen¡a contextului clinic


Este vorba de cazurile în care anamneza ¿i/sau Când hemoragia este izolatå, se pun în discu¡ie,
examenul clinic pot nu orienta diagnosticul; diagnosticul în principal, un polip colic, un diverticul Meckel ¿i,
se precizeazå prin examene complementare. în mod excep¡ional o angiomatozå a intestinului
Aceastå situa¡ie este întâlnitå în polipozele recto- sub¡ire. Pot intra în discu¡ie, de asemenea, ¿i unele
colice, familiale sau nu, în care diagnosticul se face dintre entitå¡ile prezentate anterior.
prin intermediul examenului radiologic (tranzit baritat)
3.2.2.3. Cauze „înalte“
¿i/sau endoscopic. În acela¿i cadru se situeazå ¿i rec-
tocolita acutå hemoragicå, maladia Crohn, tubercu- Afec¡iunei ce sunt la originea unei hematemeze
loza ileo-cecalå. pot så se traducå printr-o melenå, izolatå sau succe-
La fel se pot cita duplica¡iile intestinale ¿i tumorile ând unei hematemeze.
intestinului sub¡ire (limfosarcomul în special), care Într-un numår de cazuri (aproximativ 10-20% dintre
frecvent, se traduc clinic printr-o „maså“ abdominalå cazuri) nici o etiologie nu este identificatå la originea
palpabilå. unei hematemeze sau unei hemoragii pe cale joaså.

BIBLIOGRAFIE
1. Baum S, Nusbaum M, Clearfield HR et al – Angiography in the diagnostic 12. Perelman R, Jos J – Hémorragies digestives. In: Perelman R (ed):
of gastrointestinal bleeding. Arch Intern Med, 1967, 119, 16-24. Pédiatrie pratique, tome II, Appareil digestif, 2242-2433, Maloine
2. Becouarn Y, Lamouliatte H, Quinton A – Lésion aiguës de l’oesophage s.a. editeur, Paris, 1979.
d’origine medicamenteuse. Gastroenterol Clin Biol, 1983, 7, 858-876. 13. Piccoli D – Rectal bleeding. In: Schwartz MW, Charney EB, Curry
3. Berman St – Hematemesis. In: Berman St (ed): Pediatric decision TA, Ludwig E (eds): Current pediatric diagnosis and treatment, 462-
making, second ed, p. 342-345, BC Decker, Inc, Philadelphia, 1986. 463, Lange Medical Publications, Los Altos, California, 1980.
4. Faivre J, Lambert R, Baux N et al – Le syndrome de Mallory- 14. Popescu V – Hematemeza. În: Popescu V (ed): Algoritm diagnostic
Weiss. Arch Fr Mal Ap Dig, 1976, 65, 53-59. ¿i terapeutic, vol II, cap 20, 241-251, Ed. Amaltea, Bucure¿ti, 2003.
5. Geormåneanu M – Sângerarea gastrointestinalå. În: Geormåneanu 15. Popescu V – Diverticulul Meckel. În: Popescu V (ed): Algoritm
M (ed): Tratat de Pediatrie, vol. 2, partea a 2-a, cap. 2.4.14, 349- diagnostic ¿i terapeutic în Pediatrie, vol 1, cap. 30, 291, Ed Amaltea,
367, Editura Medicalå, Bucure¿ti, 1984. Bucure¿ti, 1999.
6. Hurduc Victoria – Boala pepticå gastroduodenalå. În: Hurduc 16. Popescu V – Invagina¡ia intestinalå acutå. În: Popescu V (ed):
Victoria: Durerile abdominale recurente la copil. Problematicå de Algoritm diagnostic ¿i terapeutic în Pediatrie, vol 1, cap. 30, 288-289,
cercetare – tezå de doctorat, 73-90, UMF, Bucure¿ti, 1998. Ed Amaltea, Bucure¿ti, 1999.
7. Mougenot J – Hémoragies digestives: mélena-rectoragies. In: 17. Popescu V – Sângerårile/hemoragiile rectale. Revista Românå de
Navarro J, Schmitz J (eds): Gastro-entérologie pédiatrique, ch. 27, Pediatrie, 2000, XLIX, 3, 321-332; Algoritm diagnostic ¿i terapeutic,
295-301, Médecine-Sciences Flammarion, Paris, 1986. vol 2, cap. 21, 252-261, Ed. Amaltea, Bucure¿ti, 2003.
8. Mougenot J – Hémoragies digestives. A. Hématèmesè. In: Navarro 18. Roy CC, Silverman A – Gastrointestinal bleeding. In: Kempe CH,
J, Schmitz J (eds): Gastro-entérologie pédiatrique, ch. 38, 435-441, Silver HK, O’Brien D (eds): Current pediatric diagnosis and
Médecine-Sciences Flammarion, Paris, 1986. treatment, 462-463, Lange Medical Publications, Los Altos,
9. Mougenot JF, Blaquet P – Les hématemeses de l’enfant. Approche California, 1980.
diagnsotique actuelle. In: Journées Parisiennes de Pédiatrie, 243- 19. Rusescu A, Popescu V – Ulcerul gastroduodenal. În: Rusescu A,
253, Flammarion Médecine-Sciences, Paris, 1978. Popescu V (eds): Urgen¡ele în Pediatrie, partea I-a, 386-394, Ed
10. Mougenot JF, Boccon-Gibold L – Polypes et polyposes. In: Medicalå, Bucure¿ti, 1957.
Navarro J, Schmitz J (eds): Gastro-entérologie pédiatrique, ch. 27, 20. Thoeni RF, Cello JP – A critical look at the accurracy of endoscopy
295-301, Medecine-Sciences Flammarion, Paris, 1986. and double contrast radiography of upper gastrointestinal tract in
11. Mougenot JF, Polonovski C – La fibroscopie digestive haute de patients with substantial upper gastrointestinal haemorrhage.
l’enfant. Arch Fr Pédiatr, 1981, 38, 807-814. Radiology, 1980, 135, 305-308.