Sunteți pe pagina 1din 21

Curs 05 – Traumatologie Sistemică şi Topografică

Leziuni traumatice ale muşchilor şi tendoanelor


-traumatisme :
- închise :
-contuzii, compresiuni
-tipuri de leziuni:
o rupturi de tendoane, musculare-> parţiale, complete (totale)
o hematoame în muşchi, infiltrate sanguine difuze în musculatură care disecă
fasciculele musculare; sângele poate difuza-> migrează la distanţă de-a lungul tecilor
şi tendoanelor
o leziuni grave=> sindrom de strivire= formă gravă (distrucţii extinse de masă
musculară)-> poate duce la moarte prin şoc traumatic sau IRA datorită obstrucţiei
tubilor uriniferi de către mioglobina rezultată din musculatura distrusă
-consecinţe:
o cicatrici musculare (proliferarea ţesutului conjunctiv)-> tulburări funcţionale->
invaliditate posttraumatică
- deschise :
o plăgi prin acţiunea obiectelor tăietoare, despicătoare
o leziuni : secţiuni parţiale/complete a muşchilor/tendoanelor + usu.hemoragii
importante datorită vascularizaţiei bogate a muşchilor

Leziuni traumatice ale nervilor periferici


- traumatisme :
o închise
o deschise
- după mecanismul leziunii :
o leziuni directe-> se produc datorită acţiunii nemijlocite a agentului traumatic :
 traumatism închis= compresiunea nervului între un corp dur şi un plan
osos subiacent
 traumatism deschis (arme albe sau de foc)= secţiuni complete sau
parţiale ale nervilor
o leziuni indirecte (secundare):
 ischemie-> leziunea vaselor care nutresc nervii
 fragmente osoase-> în fracturile cu deplasare
- clinic :
o tulburări motorii, senzitive, vegetative, trofice
o în funcţie de momentul apariţiei=> tulburări:
 imediate
 în doi timpi-> există un interval liber variabil
(ore, zile); se formează un hematom în părţile
moi care creşte şi comprimă un nerv adiacent
 tardive (luni, ani)= modificări posttraumatice
tardive cu efect compresiv (ex: calus vicios
exuberant, hematom organizat conjunctiv)

1
Leziuni traumatice ale vaselor de sânge
- traumatisme închise, deschise
- aspectul lezional depinde de agentul mecanic
- contuzii=> rupturi, zdrobiri vasculare,leziuni traumatice ale intimei vaselor
- obiecte tăietoare,înţepătoare,despicătoare=> secţionarea vaselor completă / incompletă
- arme de foc=> rupturi ale vaselor
- consecinţa=> hemoragie externă, internă-> arterială, venoasă
- hemoragii interne= sângele se poate acumula în ţesuturi şi organe-> apar hematoame, sau în
cavităţi preformate (pericard, pleură,peritoneu)
- gravitate depinde de tipul (arteră / venă), calibrul, aspectul lezional (al vaselor)
- complicaţii :
 embolia gazoasă->esp.leziuni ale venelor jugulare
 tromboze (leziuni ale intimei vasculare), tromboflebite
 anevrisme posttraumatice
 anevrisme disecante (ruptura transversală a intimei vaselor)
 fistule arterio-venoase (leziune concomitentă a venei şi arterei)->↓afluxului în
teritoriul distal leziunii
- moartea survine fie datorită unei hemoragii masive (rapid) (vase mari), fie datorită şocului
hemoragic (câteva ore) (vase mici)

Leziuni traumatice ale organelor interne


- pot duce la moarte prin :
o leziunea directă a unor organe vitale (inimă, creier, plămân)
o leziunea indirectă a organelor parenchimatoase (hemoragie internă) sau complicaţii
septice (organe tubulare de ex. intestin=> peritonită)
- aspectul leziunii depinde de agentul traumatic;
o obiecte înţepătoare=> leziuni limitate
o arme de foc-> leziuni limitate dar grave, tip transfixiant
o contuzii-> rupturi viscerale (compresie puternică între două planuri dure) :
 organe parenchimatoase :
 proiectarea-> în accidente de circulaţie
 precipitarea-> cădere de la înălţime
 lovire directă puternică
-se produc în funcţie de intensitatea traumatismului:
- fisuri capsulare
- rupturi superficiale
- rupturi capsulo-subcapsulare
- rupturi profunde
- rupturi multiple-> explozie de organ
 organe cavitare :
 se rup mai greu
 cu cât sunt mai pline, ca atât se rup mai uşor
 rupturile organelor se pot produce în traumatisme de intensitate scăzută dacă
există un fond patologic (ex: steatoză hepatică, splină mărită)

Leziuni traumatice osteo-articulare


- entorse= leziune traumatică caracterizată prin distensii capsulo-ligamentare ale unei
articulaţii

2
o clinic: durere, impotenţă funcţională relativă, tumefacţie, echimoză a articulaţiei
interesate
o sub 20 de zile de îngrijiri medicale usu.

- luxaţii= modificarea raportului anatomic normal a articulaţiei


o complete (suprafeţele articulare nu mai păstrează nici un contact) sau incomplete
(subluxaţii-> suprafeţele rămân parţial în contact)
o mecanism :
 tracţiunea puternică a unui membru
 torsiune
 acţiune de lateralizare asupra apofizei unui os
o dg.= examen clinic+Rx=importanţă medico-legală
o timp de îngrijire medicală= 25-30 de zile în caz de luxaţii simple;↑ în caz de
complicaţii
o luxaţii :
 cu fracturi intraarticulare
 cu smulgeri parţiale esp.de apofize
 recidivante-> datorită refacerii incomplete după prima luxaţie mecanică cu
laxitate ligamentară;apar la traumatisme minore
- fracturi= întreruperea continuităţii unui os sub acţiunea unui agent traumatic
o clasificare ;
 după mecanismul de producere :
 directe= apar în zona de impact, se pot produce prin îndoirea osului
sau zdrobirea între două planuri dure
 indirecte= se produc la distanţă de zona de impact
-se pot realiza prin :
 flexie-> comprimarea axială a ambelor extremităţi ale
osului sau îndoirea unei epifize->fracturi ce interesează
diafiza
 răsucire-> fractură spiroidă
 smulgere (tracţiune)->fractură parţială (parcelară)
 ale oaselor lungi :
 epifizare
 diafizare
 epifizo-diafizare
 intraarticulare
 după aspect morfologic:
o fracturi incomplete : fisuri, fracturi parţiale, smulgeri
periostale,rupturi trabeculare, înfundarea unei tăblii
o fracturi complete :simple,multiple, cominutive, orificiale cu
sau fără deplasare
 după integritatea tegumentelor supraiacent =>fracturi închise/deschise (lezarea
părţilor moi) ->acţiune directă a agentului traumatic, capete osoase deplasate.
o evoluţia morfologică a fracturilor= importanţă medico-legală :
 ziua 4-7-> se formează calus fibrino proteic
 ziua 7-14-> calus fibros (conjunctiv)
 ziua 15-20-> calus osos primitiv
 calus definitiv-> interval variabil de timp care depinde de :
 aspectul fracturii
3
 reactivitatea individului
 vârstă

o complicaţii:
 imediate :
 locale:
o interpunerea de părţi moi între fragmentele osoase
o apariţia de vase, nervi între fragmente->leziuni vasculare /
nervoase
o hemartroză->fracturi cu deschidere intraarticulară
o infecţie locală
 generale:
o şoc traumatic->fracturi multiple
o embolie grasă pulomnară şi cerebrală (esp.fractură de femur şi
bazin)

 tardive :
 locale :
o întârzierea formării calusului
o calus vicios (exuberant)->poate genera tulburări neurologice
tardive
o pseudartroza posttraumatică->esp.pe oase / zone de os cu
vascularizaţie proastă
o artrite, anchiloze posttraumatice
o osteoporoză
o tulburări trofice
 generale :
o osteomielită cronică supurată
o bronhopneumonii,escare superficiale (datorită imobilizărilor
prelungite)
o stări septicopiemice / septicemii
o expertiza medico-legală:
 stabilirea diagnosticului de fractură : clinic, Rx->obligatoriu
 aprecierea datei producerii fracturii->aspectul Rx
 stabilirea mecanismelor de producere (în funcţie de aspectul fracturii)
-fractură cominutivă->strivire
-fractură spiroidă->răsucirea unei extremităţi
 precizarea timpului de îngrijiri medicale= perioada de consolidare (perioada
de imobilizare în aparatul gipsat)+ timpul de recuperare funcţională
 precizarea sechelelor morfofuncţionale

Tipuri de traumatisme (Traumatologie topografică)

Traumatisme Cranio Cerebrale

1. TCC :

4
-med. clinician-> orice lovire a extremităţii cefalice chiar dacă se limitează la părţile moi
-med. legist-> adaugă şi leziunile osoase sau modificările neurologice obiective, nu se iau
în considerare acuzele subiective;prezenţa unor leziuni primare la nivelul scalpului nu
face parte din TCC
-traumatism deschis:
-medic clinician-> orice plagă a scalpului
-medic legist->discontinuitate anatomică cu prezenţă de leziuni externe cu
soluţie de continuitate,leziuni craniene şi uneori chiar leziuni meningo-
cerebrale
->orice leziune de bază de craniu exteriorizată prin : otoragie,
epistaxis, scurgere de LCR
-mecanisme:
-activ->acceleraţie
-pasiv->deceleraţie (se văd leziunile de contralovitură)
-compresiune bilaterală
-suflu de explozie->acţiune indirectă:
-imprimă o mişcare bruscă de extensie/flexie a capului
-creşte brusc aportul în circulaţia venoasă

2. Leziuni ale scalpului:


o sunt particulare datorită vascularizaţiei, sprijin pe plan osos relativ sferic
o sunt :
 fără soluţie de continuitate :
 echimoză (greu de studiat datorită părului pe persoanele în viaţă); la
cadavru se studiază uşor infiltratul sanguin după scalpare; infiltratul poate
interesa toate structurile scalpului sau doar o parte, suprafaţa lor e mai
mare decât zona de impact datorită difuziunii; ele pot conflua în
traumatisme repetate esp.pe o zonă limitată a scalpului ; în cazul
compresiunii bilaterale sau lovirii capului sprijinit=> infiltrate cu caracter
bipolar
 hematom->se instalează foarte repede;iniţial ajunge la dimensiuni mari iar
ulterior volumul se reduce datorită difuziei rapide a sângelui
 cu soluţie de continuitate:
 escoriaţii->rare datorită protecţiei realizate de păr
 plăgi contuze-> seamănă cu cele tăiate; ex. cu lupa -> fine neregularităţi
între marginile plăgii
 plăgi tăiate, prin împuşcare,plăgi despicate
 scalpare parţială-> tracţiune puternică a părului (accidente de muncă,
rutiere->târâre)

3. Fracturi craniene
- directe :
- se produc în zona de impact
- frecvent bolta craniană
- aspectul şi întinderea fracturii depind de suprafaţa agentului traumatic,
intensitatea traumatismului şi localizarea traumatismului
- dacă agentul acţionează :

5
- într-o zonă cu curbură mai mică->fracturi liniare ce iradiază din zona
de aplicare a forţei->fractură asemănătoare cu spiţele de roată =
fracturi meridionale/prin îndoire
- într-o zonă cu curbură mai accentuată->fracturi circulare în jurul
zonei de aplicare a forţei => fractură prin curbare = ecuatoriale
- daca suprafaţă de acţiune :
- < 4cm2 -> fractură care poate reproduce suprafaţa de impact a
agentului traumatic
- 4-16 cm2 -> fracturi multieschiloase (cominutive),frecvent cu
înfundare,nu reproduc particularităţile agentului trauamtic
- >16 cm2 ->fracturi liniare
- fractură de bază de craniu <= agentul loveşte direct baza (ex. împuşcare
prin gură,prin masivul facial)
- clasificare:
- liniare :
- cele mai frecvente
- caracterul vital rezultă din prezenţa infiltratului sanguin între
marginile osoase fracturate
- rectilinii, curbe, linii frânte, circulare, ramificate
- unice/multiple
1. un singur impact=> din aria de impact pleacă mai multe
linii de fractură
2. lovituri repetate=> se poate stabili cronologia-> o fractură
care se opreşte într-o altă linie de fractură este a II-a
- cominutive:
- întretăierea unor multiple linii de fractură cu aspect ecuatorial /
meridional=> delimitarea mai multor bucăţi de os = eschile=>
fractură în pânză de păianjen
- pot fi denivelate=înfundare/nedenivelate
-denivelarea > 1-1.5 cm determină usu.leziuni traumatice
meningo-cerebrale
- dehiscente:
- când există un spaţiu liber între două fragmente
- aspecte:
- asemănător cu terasa-> unul din fragmentele osoase
denivelat
- ambele fragmente sunt înfundate-> realizează un povârniş
asemănător cu un jgheab
- produse prin traumatisme cu instrumente cu suprafaţă mică (<
4cm2): topor, sapă;aspectul morfologic permite identificarea
agentului traumatic
- orificiale :
- se produc prin pătrunderea intracraniană a unor agenţi
traumatici propulsaţi cu energie mare (schije, proiectile)
- formă rotundă (pătrundere perpendiculară), ovalară (pătrundere
oblică), margini neregulate
- pot apărea iradieri
- aspectul văzut pe secţiune e caracteristic (se poate stabili
direcţia de tragere)-> aspect de trunchi de con cu baza mică
orientată în direcţia din care vine proiectilul
6
- aşchiere:
- cu obiecte ascuţite-> se detaşează o parte din tăblia externă +/-
diploe
- agentul traumatic acţionează tangenţial
- apar usu.în zonele de curbură accentuată a cutiei craniene
- disjuncţia suturilor-> în faza de calcifiere a suturilor
-cel mai frecvent la nivelul suturii coronare,apoi pe sutura sagitală,rar
pe sutura lambdoidă
-marginile suturii devin dehiscente,infiltrate cu sânge
-usu.fracturi de calotă care în drumul lor întâlnesc o sutură->dehiscenţă
- fractura progresivă a copilului:
- la copil mic cu TCC soldat cu fractură liniară de boltă craniană
apoi prin HIC-> fractură progresivă dehiscentă-> hernierea
durei uneori chiar a creierului acoperit de meninge
- explozia craniană:
- în traumatisme compresive : strivire sub roţi, precipitare de la
înălţime mare, împuşcare de la distanţă mică, lovire puternică a
capului sprijinit de un plan dur
- craniul: neregulat deformat, se percep la palpare eschile,
creierul poate hernia sau poate lipsi, scalpul se poate îndepărta
-gravitate foarte mare->moarte fulgerătoare
- mediate prin contralovitură
- frecvent de bază de craniu
- apar la distanţă de aria de impact prin transmiterea forţei traumatice, prin
- rahis :
- precipitări în ax vertical cu impact pe segmentele inferioare
(picioare, genunchi,ischioane), pe segmentele superioare
(vertex)
- fractură de bază de craniu în jurul găurii occipitale +
telescoparea intracraniană a coloanei vertebrale cervicale ->
moare prin leziunea trunchiului cerebral (secţionarea bulbului)
- în caz de impact pe vertex->fractura are diametrul mai
mare,frecvent asociază fractura clivusului
- prin mandibulă :
- traumatismele regiunii mentoniere=> fractură de bază de craniu
situată în etajul mijlociu = cavitate glenoidă a articulaţiei
temporo-mandibulare-> nu se produc dacă se fracturează
oasele care transmit forţa traumatică
- indirecte : de calotă/ bază de craniu, iradiate / izolate de tip particular (disjuncţia
suturilor, explozie craniană), fracturi contralaterale -> apar la distanţă de zona de
impact
- fracturi iradiate :
- iradierea fracturii de calotă spre baza craniului
- iradierea se orientează în axul de transmitere a forţei traumatice
- în funcţie de zona în care se află dehiscenţa maximă a fracturii se
apreciază mecanismul de producere :
- lovire cu corpuri dure = dehiscenţa maximă e apropiată de aria
de impact

7
- compresiune = apare o fractură cu traiect meridional, traversează
baza, are dehiscenţa maximă la ½ distanţă;aspect asemănător cu
lovirea puternică cu capul sprijinit
- fracturi izolate :
- apare în lipsa unei fracturi de calotă craniană
- dacă impactul s-a produs într-o zonă cu rezistenţă mare care nu
se fracturează dar transmite la o zonă cu rezistenţă mai mică forţa
agentului traumatic
- impact pe arcadă-> sprânceană,plafon orbitar
- impact pe protuberanţa occipitală externă->fracturi în etajul
posterior
- fractura contralaterală =în aria diametral opusă zonei de impact ( ex.
traumatismul protuberanţei occipitale externe cu modificarea bazei craniului=>
fractură în zona orbitei)
-

4. Leziuni meningo-cerebrale :
-specifice : contuzia,dilacerarea cerebrală
-nespecifice : edem cerebral posttraumatic, revărsate sanguine intracraniene (subdurale /
subarahnoidiene / intracerebral / intraventricular
-leziuni finale (sechelare) : cicatrice meningo-cerebrală, scleroza atrofică a substanţei albe
a) contuzia cerebrală-> leziune specific posttraumatică :
- localizată= cortico-subcorticală
- la suprafaţa creierului interesând una sau mai multe circumvoluţiuni cerebrale
- macroscopic-> pe secţiune formă relativ triunghiulară interesând substanţa
cenuşie corticală +substanţa albă subiacentă ( baza la suprafaţă, vârful în
profunzime); focare hemoragice cu tendinţă la confluare (frecvent focar
hemoragic central înconjurat de focare satelite)
- microscopic-> revărsate sanguine perivasculare cu alterări neuronale secundare :
picnoză, vacuoliză,picroliză,până la necroze neuronale produse prin compresiune
- leziunile mici usu.se resorb
- leziunile extinse au gravitate mare->mortalitate ↑;în caz de supravieţuire-
>cicatrice glială
- leziuni vechi : brune macroscopic, microscopic apar celule cu lipoizi şi pigment
hematic în timp=> cicatrice glială
- apare atât în aria de lovitură cât şi în aria de contralovitură,adeseori în
dezacceleraţie
- difuză= hemoragii punctiforme răspândite în substanţa cenuşie şi albă în jurul nucleilor
bazali şi ariile periventriculare
- clinic:
- contuzie minoră:
- pierderea stării de conştienţă de scurtă durată (minute)
- semnele neurologice pot lipsi
- LCR uşor hemoragic;usu.revenirea este completă
- contuzie medie :
- pierderea stării de conştienţă de durată mai mare (usu.câteva ore)
- revenire lentă
- apar modificări neurologice obiective
- LCR hemoragic
- apar sechele neurologice uneori
8
- contuzie gravă :
- comă profundă-> moarte
- sechele neurologice->cazurile rare de supravieţuire
b) dilacerarea cerebrală = distrugerea ţesuturilor nervoase usu.în focarul de lovire;foarte rar
expresia a contraloviturii
- foarte gravă,mortalitate ↑
- mecanism :
- direct : acţiune directă a agentului traumatic (instrumente despicătoare,
proiectile), eschile osoase înfundate
- secundar : confluarea zonelor de contuzie cerebrală->apariţia zonelor de
dilacerare în focarul de contralovitură
- macroscopic : zone de distrugere a substanţei cerebrale-> amestec de creier
devitalizat + cheaguri sanguine, în jur apar mici focare hemoragice=> contuzie
satelită
- microscopic :
- structura ţesuturilor nervoase bulversată,dispărută
- detritusuri celulare, fibre nervoase + vase sanguine rupte
- la margine focare hemoragice->substratul contuziei satelite
- în caz de supravieţuire-> cicatrici meningo-cerebrale
c) hematomul extradural= acumulare de sânge între planul osos şi dura mater
- în majoritatea cazurilor este însoţit de fracturi craniene usu. liniare
- apare la intersecţia unui vas cu zona de fractură
- ruptura arterei meningee :
- mijlocie-> localizare temporo-parietală
- anterioară-> localizare frontală
- posterioară-> localizare occipitală
- rareori sursa este reprezentată de: sinus dural, vene diploice, vene emisare
- au tendinţa de a se limita la un singur os cranian datorită aderenţei durei mater de
planurile osoase
- apar numai în zona de impact-> sugerează o leziune meningo-cerebrală;nu apare
niciodată în focarul de contralovitură
- moarte rapidă-> devine compresiv (->24h)
- clinic:
- traumatism-> pierderea cunoştinţei de durată variabilă; fenomene
neurologice trecătoare / persistente
- interval liber = 12-24 h;maxim 48 h= pacientul îşi revine
- agravarea-> apare un sindrom de HIC-> tulburarea stării de conştienţă->
comă
- semne neurologice de focar
- tulburări vegetative
- midriază paralitică homolateral cu anizocorie
- evoluţie gravă-> moarte dacă nu se intervine chirurgical
- urgenţă neurochirurgicală

Hematomul subdural
= revărsat sanguin între dură şi arahnoidă
-etiologie:
-majoritatea de origine traumatică
-foarte rar netraumatic / patologic:
9
-primar->ruptură de anevrism
-secundar->deschidere subdurală a unui hemoragii cerebrale superficiale netraumatică
-usu.se asociază cu fractură craniană dar poate apare şi în absenţa ei
-hematoamele traumatice apar usu.pe convexitatea craniului,când sunt de dimensiuni mari se pot
extinde şi la bază
-sursa:
-vase meningeene,vase care merg de la cortex la sinsusul longitudinal
-mai rar lezarea sinusurilor durale
-apar în focar de lovire directă dar pot apare şi în focar de contralovitură în traumatismele de
deceleraţie, având uneori un caracter bipolar
-aspectul morfologic depinde de vechimea lor:
-primele ore->sânge lichid
-după aprox.24-48 h->sânge serocoagulat
-după 3-4 zile->la periferia hematomului se formează o fină membrană de fibrină care în 2-3
săptămâni se transformă în ţesut de granulaţie
-după 1 lună la periferie se formează o membrană conjunctivă evidentă impregnată cu
pigment hematic
-tablou clinic asemănător cu hematomul extradural (dar intervalul liber este usu.mai scurt)
-terapie : o mare urgenţă neurochirurgicală->evacuare rapidă altfel prin ↑ în dimensiuni şi volum
determină compresiune cerebrală cu evoluţie letală

Hemoragia subarahnoidiană (meningee)


= revărsat sanguin în spaţiul subarahnoidian
-etiologie:
1. traumatică
-cel mai frecvent prin lovire cu /de corpuri dure cu suprafaţă mare
-apare pe convexitatea craniului
-extindere variabilă->poate fi limitată la sinusurile mici sub aria de impact sau deasupra unor
zone de contuzie sau dilacerare cerebrală sau extinse pe toată convexitatea,difuzând şi la baza
creierului în caz de traumatisme puternice
-apare în procesele de lovire şi contralovitură,având caracter bipolar în dezaccelerare
2. patologică / netraumatică
-apare la baza creierului prin ruptura spontană a unui anevrism
-prin sângerarea unei tumori cerebrale cu componentă vasculară bogată
-clinic:
-comă instalată progresiv
-semne de iritaţie meningeală
-LCR hemoragic
-evoluţie gravă cu prognostic rezervat în hemoragiile extinse->mortalitate ↑,usu.într-un
interval relativ scurt

Hemoragia intracarebrală
= revărsat sanguin relativ bine delimitat în masa cerebrală
-etiologie:
1. traumatică
-se produce frecvent secundar,prin confluarea unor zone de contuzie cerebrală;mai rar primar prin
ruptura unui vas intracerebral (localizare profundă)
-se produce frecvent prin dezaccelerare
-hematom localizat profund în vecinătatea ventriculilor

10
-se poate deschide cu drenare intraventriculară->inundare ventriculară->deces
2. cauză patologică
-usu.profund
-interesează capsula internă şi nucleii cenuşii bazali şi se însoţeşte frecvent de hemoragie intra-
ventriculară
-cauze frecvente->HTA,ATS vaselor sanguine cerebrale,anevrisme cerebrale

-tablou clinic:
-asemănător cu hematoamele subarahnoidiene şi extradurale->aceleaşi 3 momente :
traumatism – interval liber – agravare prin HTIC
-hematoamele intracerebrale au evoluţie gravă cu mortalitate ↑ (în caz de supravieţuire rămân
sechele neurologice->invaliditate,sechele posttraumatice)

Hematomul intraventricular
-nu este niciodată primar
-apare ca şi o complicaţie a unui hematom posttraumatic profund care se deschide în sistemul
ventricular

Leziuni sechelare
= leziuni de tip reparator,cu caracter definitiv,care provoacă sechele neuro-psihice,constituind
substrat morfologic al unei entităţi clinice largi : encefalopatii posttraumatice
-medicina legală judiciară constată astfel de modificări->infirmitate / invaliditate posttraumatică
1. cicatricea meningo-cerebrală
-cea mai frecventă modificare morfologică sechelară după leziunile meningo-cerebrale
-interesează meningele şi creierul subiacent
-macro : zonă albicioasă de consistenţă ↑,cu margini neregulate,adeseori însoţită de retracţie şi
modificări ale sistemului ventricular cu asimetrie ventriculară şi modificări de hidrocefalie internă
-micro : proliferare glială şi de fibre de colagen cu prezenţa de rari neuroni cu modificări
degenerative accentuate
2. scleroza atrofică a substanţei albe = atrofia traumatică a substanţei albe
-caracter difuz sau localizat
-macro:
-zona afectată a creierului de consistenţă ↑ cu aspect decolorat
-ventriculii dilataţi,asimetrici
-substanţa cerebrală->normală sau moderat grad de atrofie corticală
-micro : hiperplazie glială cu demielinizarea substanţei albe subcorticale
-clinic->depinde de extindere şi localizare
-tulburări senzitive,senzoriale,deficite motorii,tulburări vegetative,tulburări psihice (chiar
demenţă posttraumatică)
-epilepsie posttraumatică
-toate modificările sechelare posttraumatice ridică în general probleme mai delicate în expertiza
medico-legală
Leziuni în focarul de contralovitură
= totalitatea leziunilor meningo-cerebrale care apar în zona opusă aplicării forţei traumatice (apar
numai în mecanism de dezaccelerare
-în apariţia lor intervine efectul cumulat al 3 factori:
1. transmiterea undei de forţă prin masa cerebrală
2. variaţia peretelui cranian datorită şocului de lovire

11
3. ↑ presiunii intracraniene
-sub aspect lezional:
-toate leziunile meningo-cerebrale cu excepţia hematomului extradural
-cea mai frecventă->contuzia cerebrală->corticosubcorticală,singura leziune cu caracter
primitiv
-celelalte usu.au caracter secundar:
-hemoragia subarahnoidiană->se produce prin difuzare în spaţiul subarahnoidian a
contuziei cortico-subcorticale
-dilacerări->prin confluarea zonelor de contuzie
-hematom intracerebral->prin confluarea zonelor de contuzie
-hematom subdural->rar,prin drenare subdurală a hemoragiilor cerebrale traumatice
-cel mai frecvent leziunile sunt mai extinse şi mai grave decât leziunile din focarul de lovitură
directă
-există situaţii esp.TCC fără fractură în care pot lipsi leziunile din aria de impact,există numai
leziunile de contralovitură

Traumatisme buco-maxilo-faciale

-sistematizare:
-leziuni faciale de părţi moi
-fracturi ale masivului facial
-leziuni traumatice ale articulaţiei temporo-mandibulare
-leziuni traumatice endobucale

A. Leziuni traumatice de părţi moi


-cel mai frecvent sunt:
-echimoze
-hematoame
-escoriaţii
-plăgi contuze
-rar alte tipuri:
-plăgi înţepate / tăiate
-foarte rar plăgi despicate / împuşcate
-în general la nivelul feţei;mecanismul de producere poate fi:
-hematom cu echimoze orbitopalpebrale->lovire activă
-leziuni pe părţile proeminente->mecanism activ şi pasiv (nas,sprâncene)
-manifestări ale unor leziuni de gravitate ↑:
-echimoze orbito-palpebrale + epistaxis + otoragie în fracturi de bază de craniu
-leziunile grave de părţi moi pot determina modificări faciale cu prejudiciu estetic temporar / sluţire

B. Fracturile masivului facial


1. fracturile oaselor proprii nazale
-pot fi active sau pasive (cădere)

-diagnostic->examen clinic şi radiologic


-clinic:
-tumefacţia piramidei nazale,leziuni primare->echimoze,escoriaţii,plăgi
-epistaxis
-palpare->cracmente osoase
12
-destul de des echimoze palpebrale inferioare bilaterale,simetrice
-morfologic:
-fisuri
-fracturi liniare,fracturi cu deplasare
-fracturi cominutive cu deplasare şi înfundare
-zdrobirea piramidei nazale
-timp de îngrijire medicală foarte variat
-în general,în formele simple 14-16 zile sau în formele cu deplasare > 20 zile
-în evoluţie:
-sechele morfologice cu prejudicii estetice / sluţire (deformări ale piramidei nazale)
-tulburarea funcţiei respiratorii,a mirosului
2. fracturile osului malar->rare
-prin lovire activă,mai rar cădere
-morfologic : fracturi liniare,fracturi cominutive uneori cu înfundarea unor fragmente osoase-
>tratament chirurgical dificil
-în evoluţie se pot complica cu sinuzite,uneori deformări faciale cu prejudicii estetice,chiar sluţire
-timp de îngrijire medicală < 20 zile (12-15 zile în fracturile liniare)
3. fracturile arcadei temporo-zigomatice
-se produc prin lovire activă,cădere sau compresiune
-fracturile pot fi bilaterale în caz de compresiune
-morfologic->fracturi unice,multiple
-îngrijiri medicale < 20 zile
4. fracturile maxilarului superior
-usu.mai rare din cauza poziţiei ascunse a oaselor->necesare traumatisme faciale complexe
-pot fi fracturi complete sau incomplete
-fracturile incomplete pot interesa:
-marginea alveolară->asociere cu leziuni traumatice dentare
-tuberozitatea
-peretele anterior al sinusului maxilar
-foarte rar palatul dur
-clasificarea fracturilor complete după direcţie:
-verticale->mediane / paramediane
-oblice
-orizontale:
-tip inferior Guerin
-tip mijlociu Lefort I
-tip superior Lefort II
-mecanism de producere:
-lovire activă
-compresiune
-cădere->aproape exclus
-timpul de îngrijire medicală este variabil în funcţie de aspect,gravitate->usu. > 20 zile,în cazuri
grave > 60 zile
5. fracturile mandibulei
-des întâlnite datorită:

-poziţiei anatomice a osului


-formei de potcoavă->vulnerabilitate la agenţii traumatici
-pot fi:

13
-directe->în zona de impact
-indirecte->prin modificarea curburii osului în compresiune
-morfofuncţional:
-fracturi incomplete->pot interesa marginea alveolară,mai rar gonionul
-fracturi totale->ramura orizontală a gonionului,regiunea submandibulară,mai rar ramura
ascendentă, condilul şi apofiza coronoidă
-fracturile pot fi : unice / multiple,unilaterale / bilaterale,cominutive (evoluţie cu complicaţii)
-consolidarea fracturilor este în general mai lentă,adesea cu sechele datorită vascularizaţiei mai ↓
-toate fracturile ce interesează rebordul alveolar asociază constant şi leziuni traumatice dentare
-timpul de îngrijire medicală este variabil
-usu. > 20 zile;în cazuri grave > 60 zile
-în evoluţie:
-complicaţii septice : osteite,osteomielite
-pseudartroza posttraumatică
-consolidări vicioase->deformări faciale cu prejudiciere estetică,sluţire şi uneori tulburări
funcţionale de masticaţie şi fonaţie
-uneori fracturile condilului mandibulei determină anchiloze temporo-mandibulare posttraumatice

C. Leziuni traumatice ale articulaţiei temporo-mandibulare


-usu.luxaţii indirecte prin traumatismele mandibulei:
-lovire pe menton cu gura deschisă->luxaţie anterioară bilaterală
-cădere pe menton->luxaţie de tip posterior
-lovire la nivelul gonionului->luxaţie de tip anterior / lateral
-de multe ori se reduc spontan
-usu.necesită intervenţii de specialitate
-timp de îngrijire medicală < 20 zile
-extrem de frecvente recidive spontane după prima luxaţie

D. Leziuni traumatice endobucale


1. leziuni de părţi moi
-leziuni ale mucoasei buzelor,obrajilor:

-prin lovire directă


-echimoze,hematoame,plăgi contuze usu.superficiale
-leziunile mucoasei gingivale->echimoze,plăgi superficiale
-indicat Rx pt.a depista eventualele leziuni dentare asociate
-leziunile limbii:
-indirect prin lovirea mandibulei cu comprimarea între arcadele dentare->plăgi muşcate de
profunzime variabilă,până la secţionare completă
-au formă curbă cu concavitatea posterioară->diagnostic diferenţial cu plăgile hetero-muşcate
care au concavitate anterioară
-leziunile palatului moale:
-rar instrumente înţepătoare tăietoare sau proiectile
-usu.însoţite de leziuni osoase (palatul dur),având caracter penetrant cu comunicare între
cavităţile nazală şi bucală
2. leziuni traumatice dentare
-frecvente în practica medicinii legale
-mecanismul cel mai frecvent = lovire directă cu corpuri dure->usu.însoţite de leziuni ale buzelor,
mucoasei obrajilor (echimoze,plăgi superficiale),dar aceste leziuni pot lipsi în:

14
-lovire cu gura deschisă
-prognatism extrem de pronunţat
-foarte rar indirect prin lovire pe menton sau pe ramura orizontală a mandibulei
-cele mai frecvente leziuni->dinţii frontali : incisivi,canini
-leziunile molarilor,premolarilor->în asociere usu.cu o leziune osoasă fiind consecutive acestor
leziuni

-aspectul leziunii:
-fracturi:
-coronare->parţiale / totale
-de colet
-radiculare
-corono-radiculare
-luxaţii->în funcţie de gravitate există 4 grade
-avulsii:
-per primam
-de necesitate->după traumatism apar leziuni traumatice grave cu singurul tratament
extracţia
-diagnostic:
-examen clinic cu examinarea mucoasei gingivale,a buzelor,a obrajilor,a motilităţii dentare
-Rx obligatorie
-în interpretare,medicul legist trebuie să ţină cont de patologia dentară preexistentă care poate
avea un rol favorizant:
-fracturi coronare,de colet apar cu uşurinţă pe dinţii cariaţi
-luxaţii,avulsii apar cu uşurinţă în parodontoză
-îngrijirile medicale se acordă în funcţie de:
-numărul dinţilor lezaţi;
-felul tratamentului : protetic / conservator
-starea acută a dentiţiei
-sluţirea şi infirmitatea posttraumatică

Traumatisme vertebro-medulare

-usu.în accidente de circulaţie->pietoni,persoane din autovehicule


-frecvente în precipitare
-leziuni:
-luxaţii
-fracturi
-leziuni disco-ligamentare
-în funcţie de interesarea lezională a măduvei:
-traumatisme vertebrale mielice->cu leziuni medulare
-traumatisme vertebrale amielice->fără leziuni ale măduvei

A. Luxaţiile coloanei vertebrale


-conformaţia anatomică particulară a coloanei vertebrale determină luxaţii cu mai mare uşurinţă în
regiunile expuse mişcărilor bruşte,de flexie-extensie
-cel mai frecvent este interesată regiunea cervicală

15
-după modul de deplasare a vertebrelor->luxaţii anterioare / posterioare / laterale
-luxaţiile coloanei cervicale sunt cel mai frecvent la nivelul C5-C6 prin hiperflexie anterioară sau
laterală sau prin hiperextensia gâtului
-în funcţie de tip (anterior,posterior,lateral) uneori se asociază cu fracturi de coloană vertebrală
-evoluţia depinde de grad
-prognosticul este rezervat în luxaţiile complete datorită fenomenelor de compresiune medulară-
>deces prin edem medular ascendent
-luxaţia atlasului:
-prin lovire directă se asociază usu.cu fractura apofizei odontoide
-prin hiperflexie->însoţită de smulgere de ligamente
-în majoritatea cazurilor sunt luxaţii de tip anterior
-luxaţiile posterioare sunt posibile numai când se produce şi fractura apofizei odontoide
-prognostic rezervat->usu.deces rapid prin leziuni bulbare
-luxaţia axisului:
-hiperflexie / hiperextensie forţată->cădere pe cap (precipitare / proiectare)
-deces rapid prin leziuni bulbare
-luxaţia parţială:
-evoluţie mai puţin gravă
-clinic->sdr.Gourdon : durere vie cu torticolis
-luxaţiile coloanei dorsale şi lombare
-mult mai rare
-mai des D11-D12 sau D12-L1
-apar cel mai frecvent în accidente de circulaţie->consecinţa unor schimbări bruşte ale
curburii coloanei pe aceasta regiune
-intensitatea luxaţiei coloanei depinde de integritatea ligamentului posterior comun;dacă
acesta se rupe->dizlocări importante cu leziuni medulare şi leziunile plexurilor nervoase

B. Fracturile coloanei vertebrale


-pot fi:
-fracturi de arc vertebral:
-apofize transverse
-apofize spinoase
-apofize articulare
-lame vertebrale
-fracturi de corp vertebral->parţiale / totale
1. fracturile lamelor vertebrale
-apar rar ca leziuni izolate
-pot fi unilaterale sau bilaterale
-mecanism de producere:
-lovire directă cu obiecte grele esp.pe regiunea cervico-dorsală
-cădere pe cap->primele vertebre cervicale
-hiperflexie forţată->fractura arcului posterior al atlasului
2. fracturile apofizelor transverse
-lovire directă pe regiunea cervico-dorsală
-indirect->contractură musculară violentă esp.pe regiunea lombară
-usu.nu produc fenomene neurologice medulare dar pot determina în schimb iritarea rădăcinilor
nervoase
3. fracturile apofizelor spinoase
-mai frecvent ultima vertebră cervicală,primele vertebre toracice
-lovire directă
16
-mai rar smulgere prin contracţie musculară violentă->smulgerea apofizelor
-usu.nu se însoţesc de fenomene neurologice imediate
4. fracturile apofizelor articulare
-usu.însoţite de alte leziuni traumatice
-unilaterale / bilaterale
-usu.se asociază cu fractură de corp vertebral
-usu.fenomene de compresie medulară
5. fracturile parţiale de corp vertebral
-mai rare decât fracturile totale
-se produc prin hiperflexie sau cădere în ax
-morfologic->aspecte diferite:
-fisuri ale corticalei
-fracturi ale marginilor vertebrale
-fracturile planşeului / plafonului vertebrelor
-fracturile parţiale transversale
6. fracturile totale de corp vertebral
-clasificare în funcţie de mecanism:
-fracturi prin mecanism direct:
-lovituri puternice cu corpuri dure
-compresiune de ex.călcare în accidente rutiere
-acţiunea proiectilelor
-instrumente despicătoare,mai rar tăietoare sau tăietoare-înţepătoare
-fracturi prin mecanism indirect:
-strivirea corpilor vertebrali în căderi de la înălţime în ax vertical->strivirea cu tasarea
unuia sau mai multor corpi vertebrali
-hiperflexie anterioară->zdrobirea porţiunii anterioare a corpului vertebral urmată de
ruperea ligamentelor intervertebrale şi uneori fracturi ale apofizei spinoase prin smulgere
-hiperflexie laterală->zdrobirea părţii laterale a corpului vertebral
-hiperextensie->usu.se fracturează arcurile posterioare apoi se rupe ligamentul
vertebral comun apoi corpul vertebral şi fracturi pe o linie orizontală->se produce o tasare
posterioară şi deschidere anterioară cu formă triunghiulară
-răsucire->fracturi cu aspect spiroid ce interesează 1 sau mai multe vertebre

C. Leziuni traumatice disco-ligamentare


-usu.se asociază cu fracturi sau luxaţii de coloană vertebrală
-aspectul leziunii:
-rupturi ligamentare
-lezarea discurilor intervretebrale->de la fine fisuri până la zdrobire completă a discului
-hernia de disc posttraumatică->prin ruperea ligamentelor vertebrale posterioare cu pătrunderea
discului în canalul rahidian->fenomene de compresiune pe măduva spinării

D. Leziuni meningo-medulare
-aceleaşi ca în cazul leziunilor meningo-cerebrale
-contuzie / dilacerare medulară
-revărsat sanguin intrarahidian:
-extradural
-subdural
-subarahnoidian
-intramedular

17
-edem medular posttraumatic->traumatisme ale coloanei vertebrale
-apare în zona traumatismului şi se extinde ascendent->deces prin comprimarea trunchiului
cerebral
-clinic:
-depinde de localizarea,gravitatea leziunii
-tulburări motorii,senzitive,vegetative
-aspectul evolutiv al traumatismelor vertebro-medulare:
-amielice->fără probleme deosebite
-mielice->în cazuri grave deces:
-direct:
-traumatismele coloanei cervicale->leziunile bulbului prin edem medular
ascendent
-secundar->complicaţii septice de tip meningite,bronhopneumonie,stări toxico-
septice,escare de decubit
-în caz de supravieţuire după leziuni meningo-medulare->tulburări neurologice
-sechele – infirmitate,invaliditate posttraumatică

Traumatismele gâtului

1. închise
-loviri directe cu corpuri contondente
-compresiuni (asfixii mecanice)
-aspectul leziunilor:
-echimoze
-hematoame
-rupturi musculare
-infiltrate sanguine difuze în părţile moi (musculatură)
-sinus sinocarotidian->traumatisme de intensitate ↓->deces prin inhibiţie
-compresiuni (strangulare)->fracturi ale osului hioid;ruptura cartilajelor laringiene
-lovire cu forţă mare->leziuni ale coloanei vertebrale cervicale
2. deschise
-produse prin instrumente tăietoare,înţepătoare-tăietoare,mai rar despicătoare,arme de foc
-arme albe->plăgi profunde : musculatura,uneori cartilajele laringiene sau prima porţiune a
traheei,în caz de lovire puternică chiar coloana vertebrală
-lezarea vaselor->hemoragii externe masive esp.în secţionarea carotidelor + embolie aeriană când
sunt secţionate jugularele esp. incomplet
-decapitarea : leziune profundă ce interesează părţile moi (laringe,trahee) + coloana vertebrală
-poate fi parţială / totală
-mecanisme:
-călcare de tren (asociază fracturi de corpi vertebrali)
-rar instrumente despicătoare,tăietoare
-aspect judiciar->leziunile gâtului produse prin arme albe
-omucidere / sinucidere->diferenţiere între autoproducere şi heteroagresiune
-sunt necesare un examen minuţios la locul faptei şi un examen al aspectului lezional
-autoproducere:
-arma usu.la locul faptei
-plagă unică sau plăgi multiple:
-usu.1 plagă profundă
-celelalte plăgi superficiale (plăgi de tatonare,încercare)

18
-usu.de la stânga la dreapta
-uneori mai multe puncte de atac,usu.plaga mai profundă
-heteroproducere:
-plagă unică / multiplă
-usu.de la dreapta la stânga
-de profunzime mare pe tot traiectul

Traumatisme toracice
A. Traumatisme închise
-pot afecta pereţii cutiei toracice (părţile moi,scheletul) şi viscerele intratoracice
1. leziuni de părţi moi
-echimoze
-hematoame
-infiltrate sanguine difuze în musculatură
-pot fi unica expresie lezională în traumatismele de intensitate ↓
2. leziuni scheletice
-apar în traumatisme de intensitate ↑
-fracturile sternului->în general transversale
-usu.directe->în aria de impact
-indirecte-> hiperflexie puternică în leziuni de proiectare pe vertex sau căderi pe cap
-la locul de unire a corpului cu manubriul (unghiul sternului)
-fracturile costale:
-directe->lovire cu / de corpuri dure contondente->desfacerea arcului costal cu ruperea
compactei interne
-număr ↓ de coaste (1-3) localizate în zona de impact
-fracturi multiple cel mai frecvent prin compresiune toracică->este afectat un număr ↑ de
coaste (3-10),usu.în 2 planuri (axilar interior şi paravertebral);bilaterale în caz de compresiune
puternică
-fracturi prin smulgere->tuse violentă
-fracturile pot fi:
-fără deplasare
-cu deplasare->fragmentul osos se deplasează->se pot leza viscerele:
-leziuni pleuropulmonare cu hemopneumotorace consecutiv
-leziuni la nivelul cordului->hemopericard / hemotorace
-fracturi costale multiple->esp.volet costal->tulburări grave în dinamica respiratorie->deces
prin insuficienţă respiratorie acută severă
3. leziuni viscerale
-traumatisme contuzive puternice->precipitare,compresiune,proiectare
-secundar după fracturi osoase cu deplasare->lezarea viscerelor
-consecutiv se produce ruptura viscerelor:
-pleură + plămân->hemo,pneumotorax
-bronşii->emfizem (mediastinal,subcutanat),mediastinită subacută
-inimă->la nivelul atriilor şi VD:
-hemopericard->sac pericardic integru->deces prin fenomene de tamponament
cardiac
-hemotorace->sac pericardic rupt
-vase mari->hemoragie internă masivă->deces

19
B. Traumatisme deschise
-plăgi penetrante intratoracic:
-obiecte înţepătoare / tăietoare
-rar arme de foc
-leziunile pot interesa : părţi moi,coaste,pleură,viscere
-secţionarea de vase intercostale->hemoragie externă masivă
-leziuni pleură + plămân->hemopneumotorace
-leziunile inimii->hemopericard / hemotorace
-apariţia unor leziuni viscerale în traumatismele toracice deschise sau închise->încadrare în leziuni
primejdioase pt.viaţă,tentativă de omor
-leziunile prin arme albe la nivelul toracelui esp.în regiunea precordială->probleme de diagnostic
diferenţial al modului de producere
-autoproducere->usu.plăgi multiple care de cele mai multe ori nu au corespondent pe
îmbrăcăminte
-1 plagă profundă,celelalte superficiale,usu.grupate
-heteroproducere->plagă unică / multiplă
-toate plăgile profunde,usu.cu corespondenţă pe îmbrăcăminte,dispuse întâmplător

Traumatisme abdominale
A. Traumatisme închise
1. simple->leziunile peretelui abdominal
2. grave->leziuni viscerale
-cele mai frecvente mecanisme de producere sunt : compresiunea
puternică,precipitarea,proiectarea-> traumatisme contuzive puternice
-foarte des se produce ruptura organelor intraabdominale care interesează esp.organele
parenchimatoase, mai rar organele cavitare şi tubulo-cavitare
-rupturi superficiale->fisuri capsulo-subcapsulare
-rupturi profunde->pot ajunge până la explozie de organ
-mai frecvent afectate sunt ficatul şi splina,rar rinichiul şi foarte rar pancreasul
-consecinţa leziunilor depinde de organ:
-splină,ficat->hemoperitoneu
-rinichi,pancreas->hematom retroperitoneal (perirenal,peripancreatic)
-ruptură particulară = ruptura în 2 timpi
-după traumatism se produce un hematom subcapsular->↑ în dimensiuni->după un interval
liber se rupe capsula->hemoperitoneu->cel mai frecvent la nivelul ficatului,splinei
-aspect asemănător la nivelul intestinului subţire->mică ruptură a unei anse
intestinale,acoperită iniţial cu epiploon şi anse din jur->↑ presiunii intraintestinale->revărsarea
conţinutului intestinal ->peritonită
-ruptura organelor cavitare este dată de compresiunea pe coloana vertebrală->este influenţată de
gradul de plenitudine
-cel mai frecvent este afectat intestinul subţire,rar stomacul şi intestinul gros
-prin ruptura organelor cavitare->peritonită

B. Traumatisme deschise
-plăgi abdominale nepenetrante / penetrante în cavitatea abdominală (depăşesc peritoneul parietal)
-plăgi simple / grave (când asociază leziuni viscerale)
-plăgi penetrante +/- interesare viscerală->etichetate ca leziuni care pun în pericol viaţa victimei
-cavitatea abdominală este greu de explorat imagistic

20
-uneori este necesară chiar o laparotomie largă pt.examinare directă:
-rezolvarea leziunilor
-lavaj al cavităţii
-consecinţele leziunilor viscerale:
-leziuni prin arme albe->omucidere / sinucidere
-autoproducere:
-plagă unică / multiplă;1 plagă profundă restul superficiale
-plaga profundă prezintă mai multe traiecte prin răsucirea instrumentului
pt.producerea unor leziuni cât mai grave
-heteroproducere:
-plagă unică / multiplă,toate plăgile profunde
-usu.fiecare plagă are 1 traiect şi lezarea ţesuturilor şi organelor se produce numai pe
traiectul plăgii

21