Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie “Nicolae Testemițanu”

Departamentul: Medicină Internă

Disciplina: Urologie
Conducătorul grupei: conferențiar universitar, Ghenadie Scutelnic

FIȘA DE OBSERVAȚIE CLINICĂ

A pacientului Cusnir Maria Afanase

Curator: Studentul grupei M1629, Brunchi Mihail

Chișinău 2019
 Date generale
 Numele, prenumele: Cusnir Maria Afanasie
 Data nașterii: 25.01.1950
 Vârsta: 69
 Domiciliul: Floresti, Rosietici
 Locul de munca: pensionar
 Asigurare: Da
 Data internarii: 25.11.2019
 Diagnostic de trimitere: Litiaza renala
 Diagnosticul la internare: Litiaza renala

Anamneza
Acuze principale
o Durere lobara cu iradierea in hipocondrul stang
o hematurie

Istoricul actualei boli

Se considera bolnava de 3 ani cand a aparut dureri in regiunea lombara pe stanga. A primit tratament
medicamentos. Ultimul an au aparut hematuria repetata. A efactuat CT abdominal se observa calcul
bazinetal pe stanga 1,9mm . pe data 10.07.2019 in SCR a fost efectuat litotritia partiala a calculului
bazinetal si sa instalat stent uretral pe stanga. Pe 02.09.2019 i-a fost efectuat inlocuirea stentului uretral
JJ pe stanga. Consultatia la medic urolog in policlinica SCR. Tratament medicamentos fara efect
semnificativ. Pacienta se interneaza in mod programat in Urologie SCR pentru tratament urologie
specializat.

Istoricul vietii bolnavului

Fizic si intelectual sa dezvoltat normal. Studii medii . În prezent este pensionar, conditiile de trai sunt
bune. Alimentarea regulata.
Boli suportate in trecut : chistectomia ovariana 1999.
Tuberculoza , boli venerice , hepatita virale –neaga. Deprinderi nocive neaga. Alergii neaga. Parintii
suferea de hipertensiune arteriala.

Starea prezenta
1.Inspectia generala
 Starea generala a pacientului este de graviditate medie
 Pozitia bolnavului este pasiva , libera, isi schimba usor pozitia .
 Constiinta: clara, intelege si reactioneaza adecvat la stimuli din jur, se orienteaza liber in spatiu
 Expresia fetei –obisnuita
  Tipul constitutional: normostenic, unghiul epigastral ~ 90 grade. Spatiile intercostale au
dimensiuni egale , se palpeaza bine. Scapulele se evidentiaza bine.
 Tegumentele si mucosele vizibile: roz-pale, curate, uscate, fara semne de cianoza, elasticitatea
scazuta conform varstei. Eruptii cutanate absente.
 Edeme nu sau determinat
 Ganglonii limfatici nu se palpeaza
 Aparatul locomotor : normal fara paticularitati, musculatura dezvoltata normal.
 Tesutul adipos : supradezvoltat

2.Aparatul respirator
Inspectie
o Torace: normal
o Tip respirator: costo-abdominal
o Amplitudinea resiratiei la ambele hemitorace: simetrica
o Frecventa respiratorie 16 respiratii pe minut
o Vibratiile vocale se transmit nemodificat pe intreaga arie pulmonara
o Raluri sunt prezente
Percutia
Sunetul percutor- clar pulmonar. Sunete submate, mate, timpanic sau hipersonore nu se atesta.
Auscultatia
Se determina murmur vezicular.

3. Aparatul cadiovascular
Acuze dispnee moderata la efort fizic moderat

Inspectia
La ispectia vaselor sanguine din regiunea gatului nu se dermina pulsatie patologica a arterelor carotide.
Nu se determina puls venos pozitiv. In regiune pericordiala nu a fost indentificata bombarea sau
evidentierea socului apexian. In regiunea epigastrica langa stern si in alte regiuni nu au foste depistate
pulsatii patologice.

Palparea
Caracteristica socului apexian:
 Sediul: spatiul intercostal 5; cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculara stanga
 Latimea: aproximativ 2cm
 Puterea: slaba
Socul cardiac: nu se determina
Pulsul :
 Prezent la toate arterele
 Aritmic
 Frecventa 58 batai/minut
Percutia
 Limetele matitatii relative a cordului : dreapta- la nivelul intercostal IV depaseste marginea sternului
cu 1 cm
 Stanga –la nivelul spatiului intercostal V pe linia medioclaviculara, lateral de linia medioclaviculara
cu 1cm
 Superior- la nivelul coastei 3 pe linia parasternala stanga

Configuratia cordului este normala.

Auscultatia
Zogomotele cardiace sunt: aritmice , cu accentuarea zg. II in focarul aortic
Zgomonte patologice su sau depistat.
FCC-58 pe minut
Tensiunea arteriala 150/80 mmHg

4.Aparatul digestiv
Acuze
Nu prezinta
Inspectie
Limba: umeda
Abdomen: de forma obisnuita
Scaunul cu frecventa zilnica
Palpare
Abdomen moale, indolor la palpare.
Ficatul: nu se palpeaza
Splina : nu se palpeaza
Auscultatia
La auscultatia abdomenului se determina garguimentul intestinal. In timpul miscarilor respiratorii nu se
aud frotatii peritoneale.

5. Sistemul urogenital
Mictiunile: dificila , dolora
La palpatie bimanuala: rinichii nu se palpeaza
Topotament lombar: pozitiv pe stanga

6.Sistemul nervos
Reflexele de acomodare la lumina si distanta: prezente
Reflexele osteotendinoase: prezente
Simptome meningiene: lipsesc
 Diagnostic prezumtiv
Litiaza renala, stent urinar pe stanga. Hipertensiune arteriala gr II risc aditional foarte inalt. ICC II (NYHA)
st. B (ACC/AHA).

Analiza generala a sangelui

Data: 25.11.2019
Hemoglobina- 143g/L
Eritrocite- 4.72 *10
Trombocite -189
Leucocite- 5.84
Hematocrit- 43%
VSH-5 mm/h

Concluzie: nu sau depistat abateri de la norma in AGS.

Biochimie
Data:10.10.2019
Uree-7.3 mmol/l
Creatinina-94 mmol/l
Acid uric- 330 mcmol/l
Bilirubina totala- 13,8 mcmol/l
Bilirubina conjugata- 3.7 mcmol/l
Bilirubina libera- 10.1 mcmol/l
Glucoza- 4.6 mmol/l
ALAT- 42u/l
ASAT- 39u/l
Colesterol total- 3.6 mmol/l
Trigliceride-0.89 mmol/l
HDL-1.04 mmol/l
LDL- --
Potasiul-5.3 mmol/l
Sodiul-146 mmol/l
INR-1.3
Protrombin-86%
Fibrinogen 2.2 g/l

Concluzie: nu se depisteaza dereglari esentiale in analiza biochimica

Bacteriologie(28.11.2019)
Germene- Klebsiela pneumoniaie
Titre- 106

Antibioticograma
Germene- klebsiela pneumoniae ssp pneumoniaie
Antibiotic sensibile- Polymixin B, Colistin
Antibiotice intermediare—Meropenem
Antibiotice rezistente—Ceftazidime, gentamicin, ciprofloxacin, ceftriaxon

Radiografie(25.11.2019)
RRVS- Stent pe S. Calcul pe S.

26.11.2019
RRVS- stent pe stanga. Multipli calculi fragmentari pe stanga.

Diagnosticul clinic
In baza acuzelor date:

Litiaza renala , stent uretral pe stanga. Hipertensiune arteriala gr II risc aditional foarte inalt, evolutie
in salturi. ICC II (NYHA) st. B (ACC/AHA).

Tratament
Non-farmacologic:

Educatia pacientei in vederea recunoasterii simptomelor de hipertensiune arteriala de stres psiho-

emotional. Profilaxia complicatiilor tromboembolice.

Farmacologic:

1) Tab. Enalapril 10 mg ×1 dată pe zi;

IECA pentru a normaliza si mentine tensiune arteriala in limitele normei
 2) Tab. Bisoprolol 10 mg ×1/4 tab 1 dată pe zi;
Beta blocantele cu effect antiischemic si antihipertensiv
miocardul in oxygen.
3) Tab. Sanocard 75 mg ×1 dată pe zi;
Pentru profilaxia trombozelor
4) Tab. Baralgin 20 mg in caza de colice renale
5) Tab. Ibuprofen 100mg pentru cuparea acceselor de durere

Zilnic
29.11.2019. 09:00. Starea generala gravitate medie. Acuza slabiciune generala, ameteli periodice,
dispnee la efort moderat.
Observ. Tegumentele roz-pal, uscate. In pulmoni respiratie aspra , raluri abs. Zgomotele cardiace
ritmice, TA 120/70 pulsul 70. Abdomenul la palpare moale, indolor. Tranzitul intestinal pastarat.
Mictiunile dificile , dolore. Continua tratamentul.

PROGNOSTIC:
Prognosticul este favorabil. Starea generală a pacientei are o dinamică pozitivă. Prognosticul
pentru restabilirea capacității de muncă-pozitiva.

Recomandari:
1. Respectarea regimului II
2. Urmarea dietei nr. 7
3. Evidentierea medicului de famile
4. Tab. Enalapril 10 mg ×1 dată pe zi;
IECA pentru a normaliza si mentine tensiune arteriala in limitele normei
Tab. Bisoprolol 10 mg ×1/4 tab 1 dată pe zi;
Beta blocantele cu effect antiischemic si antihipertensiv
miocardul in oxygen.
Tab. Sanocard 75 mg ×1 dată pe zi;
Pentru profilaxia trombozelor
Tab. Baralgin 20 mg in caza de colice renale
Tab. Ibuprofen 100mg pentru cuparea acceselor de durere