RUJEOLA

1. AGENTUL PATOGEN:
Virusul rujeolic aparţine genului Morbillivirus din familia Paramyxoviridae
2. EPIDEMIOLOGIA
Rujeola este o boală infecţioasă răspândită pe tot globul.
În ţările în care vaccinarea este larg utilizată s-a constatat o reducere marcată a
incidenţei bolii.
În prezent rujeola este raportată la copiii preşcolari, mulţi dintre aceştia fiind prea
mici pentru a putea fi vaccinaţi.
Rezervorul de infecţie. Căi de transmitere
Omul bolnav (cu forme tipice sau atipice) este singurul rezervor de virus; nu există
purtători sănătoşi
Incidenţa bolii este crescută în timpul iernii
Virusul este răspândit
- direct, prin contact cu picăturile de secreţii respiratorii ale persoanelor
infectate,
- indirect, prin contact cu obiecte proaspăt contaminate
Contagiozitatea
Este una dintre cele mai contagioase boli infecţioase (IC: 98%)
Receptivitatea este generală.
Sugarii sunt protejaţi de anticorpii materni până la vârsta de 6-9 luni
3. MANIFESTĂRI CLINICE
Boala este simptomatică în 90% din cazuri
3. 1. INCUBAŢIA
Are o durată de 10-14 zile (medie:11 zile), fiind mai lungă la adult
3.2. PERIOADA PREERUPTIVĂ (faza prodromală):
durează câteva zile (3-4)
Cuprinde:
1). Manifestări generale: febră; după 24 de ore se asociază triplul catar
enantem) aceste simptome se accentuează progresiv până în momentul apariţiei
exantemului
2). Triplu catar:
a). enantem ocular: conjunctivită
b). enantemul respirator: congestie nazală cu secreţie mucoasă→
mucopurulentă abundentă, tuse seacă, deseori lătrătoare (sugerează afectarea
laringiană şi traheală), care poate persista 1-2 săptămâni
c). enantemul bucofaringian: hiperemie difuză a mucoasei bucofaringiene, pe
fondul căreia apar:
- picheteul hemoragic
- semnul Koplik
picheteul hemoragic: puncte congestive sau hemoragice dispuse pe palatul moale
semnul Koplik: - leziuni proeminente albe, dispuse pe un fond eritematos la nivelul
mucoasei bucale, în dreptul molarilor
- apare cu 2 zile înaintea erupţiei de rujeolă şi în 24 ore elementele devin
numeroase, afectând mare parte din mucoasa bucală şi gingivală
 - leziunile pălesc rapid şi sunt greu de observat după ziua a 3-a; epiteliul care
le acoperă se erodează şi rămân mici ulceraţii care dispar apoi fără urmă
Enantemul se poate extinde la restul tubului digestiv (mai frecvent la copii):
vărsături, diaree, dureri abdominale.
3.3. PERIOADA ERUPTIVĂ (de stare)
1). Exantemul
Este constituit din maculo-papule congestive, iniţial de culoare roz, apoi de culoare
roşie, nepruriginoase, cu dimensiuni variabile, cu marginile neregulate, catifelate la
pipăit
Debutează retroauricular, pe ceafă, pe frunte, pe obraji şi peribucal, coborând pe gât
Se generalizează în 3 zile
Leziunile, iniţiale izolate, confluează în placarde, lăsând între ele zone de tegument
indemn
Elementele eruptive pălesc după 3 zile în ordinea în care au apărut, lăsând pete
pigmentate brun-gălbui, vizibile încă o săptămână
Poate fi urmată de o descuamaţie fină (mai intensă la nivelul zonelor unde erupţia a
prezentat zone confluente)
2). Manifestări însoţitoare Febră,Astenie ,Anorexie
3.4. PERIOADA DE CONVALESCENŢĂ -temperatura revine la normal odată cu pălirea
erupţiei iar bolnavul îşi revine treptat la starea anterioară.
-există riscul de complicaţii bacteriene.
4. FORME CLINICE PARTICULARE
4.1. Rujeola modificată-Este o formă uşoară care apare la persoane parţial imunizate
Perioada de incubaţie poate fi mai lungă (14-21 zile).Triplul catar şi febra sunt
minime iar semnul Koplik este reprezentat de câteva elemente sau poate fi chiar
absent.Exantemul are intensitate uşoară iar leziunile nu confluează.
4.2. Rujeola la gravide-Rujeola apărută în timpul sarcinii nu pare să determine
malformaţii congenitale dar se poate asocia cu avort spontan sau naştere
prematură. Tabloul clinic la femeia gravidă poate să fie sever (dezvoltă complicaţii
respiratorii, cel mai adesea pneumonie primară rujeoloasă).
4.3. Rujeola la imunodeprimaţi-Forme severe, cu risc de deces (prin pneumonii şi
encefalită acută).Se recomandă protecţia cu imunglobuline specifice (chiar dacă au
fost imunizaţi activ anterior)
4.4. Rujeola la adulţi-Forme clinice mai severe (la cei peste 20 ani): pot dezvolta
pneumonie rujeoloasă, suprainfecţii bacteriene, bronhospasm și hepatită
5. COMPLICAŢII-Sunt cauzate de virusul rujeolic sau de suprainfecţia bacteriană.Ele
se întâlnesc mai frecvent la copiii sub 2 ani, la rahitici, distrofici sau la cei cu focare
infecţioase latente preexistente
5.1. Complicaţiile respiratorii:
Sunt cele mai frecvente şi cele mai severe:
Laringită acută rujeolică
Laringită secundară, prin suprainfecţie bacteriană
Pneumonie interstiţială rujeolică
Pneumonie cu celule gigante la imunodeprimaţi (fără rash)
Bronşiolită capilară (catarul sufocant), o bronho-alveolită generalizată,
Pneumonie şi bronhopneumonie prin suprainfecţie bacteriană
5.2. Complicaţii digestive:Hepatita rujeolică,Gastroenterite,Apendicită
5.3. Complicaţii otice, oculare şi cutanate
5.4. Complicaţii nervoase:Meningita rujeolică apare rar
Encefalita acută autoimună este o complicaţie rară (1 caz la 1000-2000 bolnavi cu
rujeolă); apare către sfârşitul perioadei eruptive sau în convalescenţă.Debutul este
brusc cu hipertermie, delir, alterarea stării de conştienţă, convulsii, paralizii şi uneori
comă.Evoluţia este letală în 20-30% din cazuri iar bolnavii care supravieţuiesc rămân
adesea cu sechele motorii sau psihice
Panencefalita sclerozantă subacută (PESS) este o boală neurologică cronic
degenerativă care apare la câţiva ani după un episod de rujeolă, în mod particular la
copilul care a avut rujeolă înainte de vârsta de 2 ani.Boala evoluează de regulă letal
în 3-36 luni
6. DIAGNOSTICUL-În rujeola clasică diagnosticul pozitiv se bazează pe datele
epidemiologice şi clinice.
Diagnosticul de laborator poate fi pus prin:
Izolarea virusului (din secreţii nazo-faringiene, sânge sau urină)
Identificarea antigenului viral în ţesuturile infectate prin imunofluorescenţă
Identificarea RNA prin RT-PCR.
Diagnosticul serologic: ELISA permite identificarea anticorpilor specifici de tip IgM
pe o singură probă de sânge (IgM anti v. rujeolic=pozitiv)
7. TRATAMENT-Nu există un tratament etiologic.Rujeola necomplicată se izolează şi
se tratează la domiciliu, prin asigurarea condiţiilor de igienă, alimentaţie şi medicaţie
simptomatică şi de susţinere.Spitalizarea este indicată în formele severe, complicate
sau în situaţii de necesitate (imposibilitatea de a asigura izolarea bolnavului)
7. TRATAMENT-Regim igieno-dietetic .Igiena tegumentelor şi a
mucoaselor.Tratament medicamentos simptomatic.Tratamentul complicaţiilor:
laringită acută, bronhopneumonie, encefalită rujeolică.Vitamina A: 200.000U oral, 2
zile ar reduce severitatea
8. PROFILAXIA-1. Imunizarea pasivă.Imunizarea pasivă cu imunglobuline este
recomandată persoanelor susceptibile, expuse la rujeolă, cu risc crescut de a
dezvolta forme severe sau letale de infecţie.Indicaţii pentru imunizare pasivă:
copil sub vârsta de 12 luni, persoane cu boli cronice, în special copilul cu boală
malignă care primeşte chimioterapie şi/sau radioterapie,persoane imunodeprimate,
inclusiv cei cu infecţie HIV simptomatică,femeia gravidă.Imunglobulinele umane s-
au dovedit eficiente dacă se administrează IM în primele 6 zile după contactul
infectant (previn sau atenuează infecţia).Dacă boala activă a fost prevenită după
administrarea de imunoglobuline este necesară imunizarea activă, la 3 luni interval
(Nu la cei cu imunodepresie şi la femeia gravidă ‼).
2. Imunizarea activă-Imunizarea activă se realizează prin vaccinarea cu vaccin cu
virus rujeolic viu atenuat.
Recomandările internaţionale prevăd două doze de vaccin pentru toţi copiii.
- Prima imunizare se aplică la 12-15 luni
- A doua imunizarea este recomandată la 6-7 ani.
- Copilul care a fost vaccinat înainte de vârsta de 1 an trebuie să
primească o altă doză la 15 luni de viaţă.
Contraindicaţii:
persoane cu forme severe de alergie la ou,
persoane cu alergie la neomicină,
persoane cu imunitate alterată,
gravide,
persoane care au primit imunoglobuline umane sau transfuzii de sânge în ultimele 3
luni.
Vaccinul este bine tolerat dar 5-15% dintre copii pot să prezinte ascensiune termică
tranzitorie şi exantem discret la o săptămână după vaccinare; manifestările
neurologice sunt excepţional de rare.

RUBEOLA
AGENTUL ETIOLOGIC:Virusul rubeolic, clasificat în genul Rubivirus, familia
Togaviridae.
2. EPIDEMIOLOGIE-Este mai frecventă primăvara şi la copilul în vârstă de 5-9 ani.
Indicele de contagiozitate este de 80-90% (comparativ cu 98% pentru rujeolă).
Transmiterea: prin picături de secreţie respiratorie de la persoanele infectate.
Copiii cu rubeolă congenitală răspândesc cantităţi mari de virus prin secreţiile
organismului şi pentru multe luni de zile.După rubeolă multe persoane dezvoltă
protecţie pe toată durata vieţii. În ciuda prezenţei imunităţii specifice, reinfecţia
poate să apară. Majoritatea reinfecţiilor sunt asimptomatice. Virusul se replică în
tractul respirator superior dar viremia apare rareori, imunitatea blochează virusul
înainte de a invada torentul sanguin.
3. MANIFESTĂRI CLINICE
a). RUBEOLA POSTNATALĂ
Multe cazuri (50%) sunt subclinice.
Copilul nu exprimă o fază prodromală dar adultul are febră, astenie şi anorexie
câteva zile (2 zile).
Manifestările clinice majore sunt adenopatia (care durează câteva săptămâni) şi
erupţia.
Gg. interesaţi: retroauriculari, cervicali posteriori, suboccipitali; se poate asocia şi
splenomegalie. Manifestările nu sunt specifice pentru rubeolă (rujeolă,
toxoplasmoză, scarlatină, parvovirus B19, enterovirusuri).
Erupţia începe la faţă şi coboară. Este maculopapuloasă, palidă ("floare de piersic"),
nu confluează şi durează de regulă 3-5 zile. Poate fi însoţită de coriză uşoară şi
conjunctivită.
Enantemul constă din leziuni peteşiale la nivelul palatului moale.
Febra rareori durează mai mult de prima zi de erupţie.
Complicaţii:Artrite sau artralgii: 1⁄3 din femeile cu rubeolă (rară la copil şi la bărbat).
Afectează articulaţiile mici de la mâini, pumni şi genunchi şi apar cu erupţia sau
imediat după aceasta. Se rezolvă într-o lună de zile. Manifestări hemoragipare apar
prin trombocitopenie şi afectare vasculară, mai ales la copil; este mediată
imunologic. Durează săptămâni sau luni de zile şi poate determina sângerări
cerebrale, renale, oculare.
Complicaţii:
Encefalita rubeolică: 1 caz la 5000 bolnavi; mai frecvent la adulţi; 20-50%
mortalitate.Hepatită uşoară, rareori.
B. Rubeola congenitală
Efectele depind de momentul infecţiei:
- în primele 2 luni de sarcină: 65-85% şanse de a fi afectat, cu defecte
congenitale multiple şi⁄sau avort spontan
- în luna a 3-a: 30-35% risc de a dezvolta un singur defect (surditate sau boală
cardiacă congenitală)
- în luna a 4-a: risc de 10% de a dezvolta un singur defect congenital
Cele mai frecvente manifestări sunt:
- surditatea,
- cataracta sau glaucomul,
- boala cardiacă congenitală,
- retardul psihic
4. Diagnostic
Epidemiologic + clinic + de laborator:
- leucopenie cu limfocite atipice şi plasmocite (5-10%),
- izolarea virusului din exudatul faringian, urină, sânge, lichid sinovial,
lichid amniotic (în rubeola congenitală),
- serologie: tehnica ELISA evidenţiază IgM şi⁄sau IgG.
- în infecţia acută: IgM anti v. rubeolic;
- în rubeola congenitală se efectuează teste serologice în dinamică, la
mamă şi la copil: IgM la copil= infecţie transplacentară
5. Tratament- simptomatic
- imunglobulinele nu au efect protector (nu împiedică viremia)
6. Vaccinarea
Vaccinarea cu virus viu atenuat
Se recomandă:- copiilor prepubertal- femeilor la vârstă fertilă care nu sunt gravide
(imediat după o naştere- fetelor la vârsta pubertăţii
Eficacitatea vaccinării este de 95%; rapelul nu este necesar
Infecţii cu virusul varicelo-zosterian
AGENT ETIOLOGIC:VVZ este membru al familiei Herpesviridae (3)
2. EPIDEMIOLOGIE
a). VARICELA-Omul este singurul rezervor de VVZ .Varicela este o infecţie a
copilului (90% din cazuri apar la copilul 13 ani) şi afectează egal ambele sexe.Este
endemică, cu episoade epidemice la persoanele susceptibile la sfârşitul iernii şi
începutul primăverii
Indicele de contagiozitate: 70-90% .Bolnavii sunt contagioşi cu 48 ore înainte de
apariţia erupţiei şi 4-5 zile după ce ultimul val de vezicule
b). HERPES ZOSTER-VVZ devine latent după infecţia primară la nivelul gg. senzitivi
ai rădăcinilor dorsale ale nervilor spinali.Reactivarea conduce la apariţia herpesului
zoster, o boală sporadică. Mecanismul biologic prin care VVZ îşi stabileşte latenţa
rămâne necunoscut.HZ este o boală care apare la toate vârstele dar afectează în
principal persoanele în vârstă .Apare la persoane seropozitive pentru VVZ (la cei
care au făcut varicelă)
Persoanele imunocompromise au o incidenţă crescută atât pentru varicelă cât şi
pentru HZ. Orice episod la o persoană  60 ani impune testarea HIV
3. MANIFESTĂRI CLINICE
A. VARICELA-Incubaţia: medie 15 zile (10-21 zile)
Perioada preeruptivă: 1-2 zile, febră moderată (380C), cefalee, uneori erupţie
scarlatiniformă fugace.Perioada de stare durează 10-15 zile la imunocompetenţi şi
este mai prelungită la imunodeprimaţi.Exantemul: afectează tot tegumentul, domină
pe trunchi şi se extinde spre extremităţi, inclusiv palme şi plante;apare în valuri
succesive (2-7), la interval de 1-2 zile însoţite de accentuarea manifestărilor
generale (febră);ciclul evolutiv: maculă  papulă  veziculă cu lichid clar pustulă
 pustulă ombilicată crustă. Leziunile sunt pruriginoase. Crustele cad în 10-14 zile
fără a lăsa cicatrici (uşoară depigmentare albă trecătoare). Infectarea leziunilor
determină cicatrici.aspect polimorf al erupţiei
Enantemul- apar elemente veziculoase şi pe mucoase (bucală, genitourinară) 
ulceraţii dureroase
Alte manifestări: febră, adenomegalie, splenomegalie
La bolnavii imunodeprimaţi (leucemie): leziuni numeroase, cu componentă
hemoragică, cu risc de complicaţii viscerale (30-50%) şi deces (15%)
COMPLICAŢII-Suprainfecţia bacteriană secundară (coci Gram-pozitivi),
SNC:
Encefalita: cu mortalitate de 5-20% şi sechele neurologice la 15% dintre
supravieţuitori.
Meningite
alte
3. Sd. Reye: în stadiile tardive ale varicelei: vărsături, iritabilitate, scădere
progresivă a stării de conştienţă cu edem cerebral  encefalopatie.
Asociată cu nivel crescut al amoniemiei, diateză hemoragică, hiperglicemie şi valori
crescute ale transaminazelor. Administrarea de aspirină este asociată statistic cu
dezvoltarea sd. Reye. Se contraindică administrarea de aspirină la persoane cu
varicelă.
4. Pneumonia variceloasă apare mai frecvent la adulţi şi la imunodeprimaţi, la 3-5
zile de la debutul erupţiei: tuse, dispnee şi febră. Rx: pneumonie interstiţială. Este
ameninţătoare de viaţă la gravida în trim. II şi III de sarcină.
5. Alte complicaţii: miocardită, hepatită.
B. HERPES ZOSTER-Se caracterizează prin erupţie veziculoasă unilaterală, cu
distribuţie dermatomerică .Dermatomerele toracice şi lombare sunt cel mai frecvent
interesate .Afectarea ramurilor nv. trigemen: oftalmic, maxilar şi mandibular
Afectarea ramurii oftalmice: keratită care poate fi urmată de iridociclită severă
În leziunile ramurilor II şi III de trigemen este interesată şi mucoasa bucală (palat,
amigdale, limbă).Afectarea gg. geniculat  sd. Ramsay Hunt: dureri + vezicule la
nivelul meatului auditiv extern, pierderea gustului în 2/3 anterioare ale limbii şi
paralizie facială ipsilaterală
COMPLICAŢII
Cele mai frecvente (la adulţi şi la vârstnici): nevrita acută şi nevralgia postzonatoasă
(25-50%), cu durere care persistă  1lună. Durerea este intensă noaptea sau la
expunerea la frig.Alte complicaţii:
- meningoencefalite sau encefalite,
- paralizie motorie, prin extinderea leziunilor la coarnele anterioare,
- mielită transversă, miozită
La persoanele imunodeprimate .HZ este mult mai sever. Formarea de leziuni
continuă  2 săptămâni şi crustele nu apar decât după 3-4 săptămâni de boală.
Există risc de diseminare şi afectare viscerală (pneumonie, hepatită,
meningoencefalită).
4. DIAGNOSTIC-Epidemiologic + clinic + de laborator:
Imunofluorescenţă directă pentru detectarea anticorpilor.ADN viral în LCR (PCR),
Izolarea virusului din vezicule, secretii respiratorii.Serologie: ELISA (IgM anti-VVZ)
5. TRATAMENT-Are drept scop reducerea riscului de complicaţii
A. Varicelă:Igiena este importantă, băi, soluţii astringente, unghii tăiate scurt
Reducerea pruritului.NU aspirină!
B. HZ: Soluţii astringente: acetat de aluminiu sau soluţie Burow.Nu aspirină!
Terapia cu Acyclovir oral reduce durata formării leziunilor, reduce numărul total al
leziunilor noi, reduce manifestările sistemice. Se recomandă tratament la
adolescenţi, adulţi şi la grupuri cu risc crescut în 24 ore de la debutul bolii.Se
recomandă prodroguri de acyclovir şi penciclovir (Valaciclovir şi Famciclovir), cu
biodisponibilitate superioară.
- Valaciclovir: 1g x 3/zi: 7-10 zile,
- Famciclovir: 500mg x 3/zi: 7-10 zile.
Administrarea corticosteroizilor în HZ rămâne controversată; ameliorează calitatea
vieţii.Se recomandă 800 mg acyclovir x 5 ori/zi+ prednison: 60 mg/zi- 7zile
30mg/zi-7 zile 15 mg/zi –7 zile. Analgezice, amitriptilină, gabapentin în cazul
nevralgiei postherpetice.
6. PROFILAXIE-Izolarea bolnavilor până la căderea crustelor
Izolarea contacţilor susceptibili de a face varicelă din ziua a 10-a până în ziua a 21-a
de la contactul infectant
Imunglobuline specifice: 0,3 ml/kg în doză unică până la maximum 4 zile de la
contactul infectant. Se recomandă la cei susceptibili cu risc crescut de varicelă gravă
Profilaxia activă: vaccin cu virus viu atenuat (tulpina OKA).
Rata răspunsului serologic: la copiii imunodeprimaţi = 89-100%; la
imunocompetenţi= 94-100%.
SCARLATINA
Apare prin difuziunea în organism a eritrotoxinei produsă de unii streptococi beta-
hemolitici de grup A (SBHGA), cu punct de plecare un focar streptococic amigdalian
(rareori cutanat, genital) .Eritrotoxina este o exotoxină eliberată la poarta de
intrare, care difuzează în organism şi determină erupţia prin:
- hipersensibilizare întârziată,
- acţiune directă asupra SN vegetativ
Induce apariţia de anticorpi specifici antitoxici; imunitatea în scarlatină este
antitoxică, nu antistreptococică
EPIDEMIOLOGIE-Sursa: omul bolnav cu scarlatină sau altă infecţie streptococică cu
tulpină secretorie de eritrotoxină; convalescenţii, purtătării sănătoşi
Calea de transmitere:- aerogenă,- indirectă (obiecte proaspăt contaminate
Poarta de intrare:- faringiană,- cutanată sau conjunctivală (rareori).
Contagiozitatea: este necesar un contact strâns cu sursa pentru ca o persoană
susceptibilă să facă boala
Receptivitatea: începe după vârsta de 1 an, fiind maximă între 5-15 ani. Boala este
rară la adult şi la sugar.Apare sporadic sau în mici epidemii toamna-iarna (când se
formează colectivităţile de copii)
TABLOU CLINIC-Incubaţia: 3-5 zile
Debut: brusc, cu febră (39-400C), frisoane, odinofagie, alterarea stării generale,
cefalee, greţuri, vărsături, dureri abdominale.
Ex. obiectiv: angină + adenopatie submandibulară dureroasă.
Perioada de stare (eruptivă) începe după 1-3 zile.
a). Exantem:apare într-un singur puseu, care se extinde 12-24 ore.
este rareori generalizat.prezintă zone de elecţie: gât, torace, abdomen (antero-
lateral), fese, faţa anterioară a braţelor şi a coapselor fond eritematos difuz presărat
cu papule mici (vârf de ac), numeroase, eritematoase, asprerespectă faţa: masca lui
Filatov (facies pălmuit) respectă palmele şi plantele semnul Pastia-Grozovici: linii
echimotice orizontale la nivelul plicilor de flexiune nepruriginoasădupă 4-5 zile
păleştedupă 7 zile apare descuamaţia fină pe torace, în lambouri la mâini şi picioare
(până la 30 zile în cazurile netratate)febra şi fenomenele generale dispar după ziua a
7-a
b). Enantemul:angina: eritematoasă, eritemato-pultacee, ulceronecrotică ciclul
lingual: ziua 1- limba este albă slăninoasă (limbă de porţelan) apoi se dezepitelizează
(cele 2 V-uri), în ziua a 5-a- limba zmeurie, reepitelizare în zilele 6-8 (limba lăcuită)
Perioada de convalescenţă durează 2-3 săptămâni
DIAGNOSTIC: anamneză+clinic+ laborator: leucocitoză cu neutrofilie şi eozinofilie
sindrom inflamator moderat,exudat faringian pozitiv pentru SBHA ASLO
COMPLICAŢII 1). Toxice: nefrită în focar, miocardită, suprarenalită, artită, encefalită,
şoc toxic, CIVD.2). Septice: ( săptămâna a 2-a)
- locale
- sistemice
3). Tardive-alergice: RAA, glomerulonefrită acută difuză, coree, purpura Henoch-
Schonlein, eritem nodos.
TRATAMENT-Izolare în spital timp de 15 zile
Igieno-dietetic
Patogenic: antitermice, simptomatice
Etiologic:
- penicilină G: 2-3 MU/zi la 6-8 ore interval, timp de 6-7 zile, apoi
Benzatinpenicilina G: 1,2 MU, IM.
- la cei sensibilizaţi la penicilină se utilizează un macrolid timp de 10 zile.
Supraveghere clinică şi de laborator 3 săptămâni
Alte infecții streptococice
HEPATITE ACUTE VIRALE
HAV este o boală infecţioasă extrem de răspândită şi potenţial severă, determinată de mai multe tipuri de
virusuri care au în comun hepatotropismul obligatoriu.
Cadrul nosologic al HAV cuprinde mai multe entităţi etiologice distincte, determinate de virusuri
deosebite:
- Virusul hepatitei A (VHA) identificat în 1960
- Virusul hepatitei B (VHB),identificat în 1964-1974
- Virusul hepatitei D (VHD) sau "agentul delta"- 1977
- Virusul hepatitei C (VHC) identificat în 1989
- Virusul hepatitei E (VHE) identificat în 1982-1990
în ultimii ani au fost descrise virusurile hepatitei F (VHF), virusul hepatitei G (VHG) şi virusul TT.
Şi alte virusuri pot afecta ocazional ficatul şi pot determina un sindrom de hepatită virală-like. Aceste
virusuri sunt facultativ hepatotrope şi ele nu sunt incluse în conceptul de HAV.
ETIOLOGIE
Virusul hepatitei A (VHA)
Face parte din familia Picornaviridae, fiind unicul reprezentant al genului Heparnavirus. Este un virus
mic, de 27-28nm, sferic, fără anvelopă şi cu simetrie icosaedrică a capsidei.
Se caracterizează printr-o stabilitate crescută la agenţii fizici şi chimici, putându-şi păstra puterea
infecţioasă după o staţionare prelungită în mediul exterior, apă, alimente.
Virusul hepatitei B (VHB)
Face parte din familia Hepadnaviridae. Este un corpuscul sferic cu diametrul de 42 nm, cu dublu contur,
constituit din nucleocapsidă şi învelişul viral (virionul întreg este cunoscut şi ca "particulă Dane").
a). Partea externă (învelişul viral) are 7 nm grosime şi constituie antigenul de suprafaţă al
virionului (AgHBs). El se găseşte în sânge sub formă de particule sferice sau filamentoase (de 20-22 nm
şi respectiv de 50-250 nm), eliberate în exces din învelişul extern. AgHBs are o structură complexă,
lipoglicoproteică.
Componenta centrală (nucleocapsida) este alcătuită din capsidă, enzime virale şi genomul viral.
b). Capsida este compusă din 180 de capsomere şi conţine un singur polipeptid denumit antigenul
central al virusului (Ag HBc). Tot în capsida virionului se află şi AgHBe, care rezultă prin proteoliza
intracelulară a AgHBc; fiind un polipeptid solubil el apare în sânge, spre deosebire de AgHBc care se
găseşte în hepatocit şi în virionul complet.
c). ADN-polimeraza intervine în replicarea virală, putând acţiona şi ca o reverstranscriptază.
d). Genomul viral VHB are cel mai mic genom dintre toate virusurile cu ADN. Acesta are o
dispoziţie circulară şi parţial bicatenară.
Rezistenţa VHB este neobişnuit de mare faţă de agenţi fizici şi chimici (distrus prin autoclavare sau
fierbere prelungită).
Virusul hepatitei D (VHD)
Este un virus defectiv care, pentru a se multiplica are nevoie de prezenţa VHB ca virus helper.
Este o particulă de 35 nm, cu dublu contur.
Are un înveliş exterior de AgHBs (produs de genomul VHB) şi o componentă centrală reprezentată de
antigenul VHD (AgVHD). Conţine o moleculă mică, circulară de ARN (cel mai mic genom dintre toate
virusurile animale cunoscute). Nu s-au semnalat elemente de variabilitate antigenică.
Virusul hepatitei C (VHC)
A fost identificat în 1989 şi clasificat în familia Flaviviridae, ca gen separat, Hepacavirus.
Este un virus mic, sferic cu diametrul de 55 nm, cu ARN.
VHC prezintă o mare variabilitate genetică determinată în principal de erorile de transcripţie datorate
ARN-polimerazei;există astăzi cel puţin 6 genotipuri (11) şi peste 70 de serotipuri (diferenţiate în
"izolate" şi acestea în "cvasispecii").
Diferitele genotipuri pot avea niveluri diferite de replicare virală determinând forme mai grave de
infecţie şi un răspuns diferit la terapia cu interferon.
Virusul hepatitei E (VHE)
Este un virus sferic, cu un diametru de 27-34 nm, fără anvelopă, dar prezentând mai multe prelungiri
(spiculi) pe suprafaţa sa.
Capsida are o simetrie icosaedrică, iar genomul este constituit din ARN simplu spiralat.
A fost clasificat în familia Hepeviridae, genul hepevirus.
VHE este foarte fragil în condiţii de laborator.
EPIDEMIOLOGIE
Hepatita A
Incidenţă. Hepatita A este cea mai răspândită formă de hepatită virală.
Lipsa de igienă, care prevalează în majoritatea ţărilor în curs de dezvoltare favorizează o stare de endemie
crescută; aici infecţia domină la vârsta copilăriei, astfel încât 60-90% din persoanele adulte posedă
anticorpi anti-VHA.
Un nivel endemic mediu reflectă o ameliorare a condiţiilor de igienă cu reducerea riscului de expunere la
hepatita A; primul contact cu virusul survine mai târziu, la adolescent sau adult.
Cele mai multe infecţii cu VHA evoluează asimptomatic, proporţia fiind de 10:1 (chiar 30:1) faţă de
formele clinice.
Expresia clinică a infecţiei cu VHA este legată de vârsta bolnavilor. Aproape întotdeauna inaparentă sub
vârsta de 4 ani, hepatita este icterică în peste 80% din cazurile apărute după 40 ani.
Vârfurile de morbiditate sunt maxime vara-toamna, cu extindere până în luna decembrie.
Rezervorul de virus este reprezentat aproape exclusiv de om:
- bolnavi cu forme icterice şi anicterice,
- persoane cu infecţii asimptometice,
Nu s-au identificat purtători cronici de VHA.
Răspândirea VHA în natură (prin excrete) este probabil foarte mare, contaminând apa şi alimentele.
Transmiterea
VHA este transmis în principal pe cale fecal-orală. Eliminarea virusului prin fecale nu depăşeşte 3
săptămâni, atingând maximul cu câteva zile înainte de apariţia semnelor clinice de boală.
O contaminare cu ape reziduale a reţelei de distribuţie a apei potabile poate genera epidemii hidrice,
explozive.
Alimentele consumate crude sau puţin gătite pot transmite VHA. S-au descris epidemii după consumul de
scoici, stridii şi alte "fructe de mare" care se consumă crude. În transmiterea hepatitei A pot fi implicate
însă toate alimentele manipulate de o persoană contagioasă.
Capacitatea de supravieţuire a VHA pe mâini demonstrează importanţa transmiterii bolii prin mână
murdară.
Transmiterea directă de la persoană la persoană reprezintă modalitatea majoră de diseminare a VHA în
familii, colectivităţi şi în mediul spitalicesc.
Transmiterea prin sânge este posibilă datorită viremiei tranzitorii. Există şi o transmitere sexuală a VHA
favorizată de contacte oro-anale.
Receptivitatea este generală şi începe din prima copilărie.
Imunitatea specifică dezvoltată după infecţie durează toată viaţa.
Hepatita E
Incidenţă
Hepatita E este foarte răspândită sub formă epidemică în zonele calde din Asia, Africa şi America
Centrală. Sub formă sporadică apare mai ales în ţările dezvoltate (America de Nord, Europa de Vest).
Epidemiile explozive survin în sezonul ploios şi pot afecta zeci de mii de persoane în câteva săptămâni.
Contaminarea masivă a apei potabile se află la originea acestor episoade.
Rezervorul de virus
Se pare că omul este rezervorul principal de VHE. Nu există purtători cronici.
Transmitere
Modul principal de transmitere este pe cale fecal-orală, prin consum de apă contaminată.
Mai rar, infecţia poate fi transmisă şi prin alimente contaminate.
Rezistenţa virusului în mediu este apreciată ca slabă.
Teoretic este posibilă trasmiterea parenterală a VHE datorită viremiei prelungite.
Receptivitate VHE este mult mai puţin contagios decât VHA. Vîrful de atac este observat între 10-40 ani,
dar boala se întâlneşte la toate vârstele. În circa 50% din cazuri infecţia evoluează inaparent.
Imunitatea Se presupune că imunitatea dobândită după infecţie durează toată viaţa.
Hepatita B
Incidenţă
Distribuţia geografică a VHB este cu totul inegală. În ţările dezvoltate din emisfere nordică prevalenţa
VHB este slabă (între 0,1-1% din populaţie); infecţia survine mai ales la adulţi şi în special la populaţia
din grupele de risc.
În ţările în curs de dezvoltare şi în special în China, Asia de sud-Est, Africa subsahariană hepatita B este
hiperendemică, afectând cu precădere copiii. Procentajul purtătorilor cronici de AgHBs depăşeşte 10%
din populaţie. În aceste ţări transmiterea mamă-copil este foarte importantă,iar complicaţiile infecţiei cu
VHB sunt extrem de frecvente.
Între aceste două extreme se situează ţări cu endemie intermediară: Italia, Spania, Grecia, Portugalia şi
ţările din Europa de est.
Curba epidemică sezonieră are un aspect uniform, monoton.
Rezervorul de virus este strict uman, fiind reprezentat de:
bolnavii cu hepatită acută de tip B;
bolnavii cu hepatită cronică purtători de AgHBs, cu ciroză, cancer primitiv hepatic (în 20-80% din cazuri
sunt purtători de AgHBs);
Nu toţi purtătorii de AgHBs sunt la fel de contagioşi; studiile efectuate au demonstrat că unii subiecţi au
mai puţin de 10 virioni/ml de plasmă, în timp ce alţii au 108 virioni/ml de plasmă.
Persoanele cu AgHBe circulant au în general o viremie importantă, superioară cifrei de 106/ml.
AgHBs poate fi detectat şi în alte secreţii numai că viremia este de 100-1000 ori mai scăzută decât în
sânge.
Produsele umane care conţin VHB sunt: sângele şi derivatele de sânge, sângele menstrual, sperma,
secreţiile vaginale, urina, bila, saliva, lacrimile, transpiraţia, LCR, laptele matern.
Transmitere:
Manopere percutane (iv, im, subcutanat, intradermic) medicale sau nemedicale cu instrumente
contaminate, insuficient sterilizate
Sângele şi derivatele de sânge au constituit o sursă importantă; screeningul donatorilor a redus acestă
modalitate de transmitere;
Contactul la nivelul leziunilor cutanate sau al mucoaselor cu materialul infectat (periuţă de dinţi, lame,
brice, tacâmuri, etc.) în mediu familial, medical sau nemedical.
Pe cale sexuală (50% din cazurile de HAV cu VHB în SUA);
Transmiterea verticală (mamă  făt; 40-50% în perioada perinatală; doar 5-10% par să fie infectaţi in
utero). Riscul de transmitere a VHB este virtual de 100% dacă femeia face hepatită în ultimele 3 luni de
sarcină. Copiii respectivi dezvoltă o infecţie inaparentă cu riscul transformării în hepatită cronică. În
cazul unei purtătoare de AgHBs, riscul de transmitere este de 80-95% dacă are AgHBe şi de 20% dacă
AgHBe este negativ. Se admite că transmiterea VHB se face perinatal, fie în cursul travaliului şi al
expulziei, fie postnatal prin contact intim cu secreţii materne infectate care vin în contact la leziuni
cutanate sau mucoase ale copilului. Rolul alăptării este puţin demonstrat.
Receptivitatea este generală. Se pot distinge anumite grupe populaţionale cu risc crescut de a dezvolta
infecţie cu VHB:
nou-născuţi din mame infectate,
personal medical şi paramedical,
bolnavi transfuzaţi, politransfuzaţi, supuşi dializei sau transplantului de organe,
homosexuali, toxicomani, parteneri sexuali ai celor cu infecţie,
anturajul familial al infectaţilor,
prostituate,
colectivităţi închise de copii, leagăne, colectivităţi militare,
călătorii în zone cu endemicitate ridicată.
Imunitatea se stabileşte numai la unele persoane (prin apariţia de anti-HBs).
Hepatita D
Incidenţă
Aria de răspîndire a VHD cuprinde întreg globul, dar cu mari diferenţe regionale. Infecţia endemică cu
VHD este răspândită în bazinul mediteranian, Africa de Nord, Europa de Sud-Est, Orientul Mijlociu,
America de Sud. Incidenţa în aceste zone ajunge la 8-20% dintre bolnavii cu hepatită de tip B (acută sau
cronică). Infecţia sporadică cu VHD este răspândită în Europa de Nord, America de Nord, Australia.
Rezorvorul de virus este constituit de om, de toate persoanele cu dublă infecţie B+D (acută sau cronică).
Modul de transmitere
Percutan prin seringi şi ace contaminate, transfuzii de sânge şi derivate;
Transmitere sexuală,
Transmiterea verticală ar putea să apară.
Utilizatorii de droguri iv au risc crescut de infecţie (50% au IgG anti-VHD).
Receptivitatea Toate persoanele infectate cu VHB sunt receptive la infecţia cu VHD. Persoanele imune
faţă de hepatita B nu sunt receptive la VHD.
Hepatita C
Incidenţă VHC este un virus ubicvitar, răspândit pe toate continentele. Se pot distinge însă zone cu
prevalenţă scăzută a VHC (Europa de Nord, şi Vest, America de Nord -<1%) şi zone cu prevalenţă
ridicată (Asia 2%, Africa: 3-10%, America de Sud: 2%).
Rezervorul de infecţie: este reprezentat de:
persoane cu infecţie acută (simptomatici sau asimptomatici),
persoane cu infecţie cronică cu VHC.
Mod de transmitere:
Calea principală de transmitere este calea parenterală, prin manopere percutane (transfuzii de sânge şi
derivate, imunglobuline de uz iv sau standard, manopere dentare, acupunctură, cateterisme, endoscopie,
biopsii, ras, tatuaj, administrarea iv de droguri etc);
Transmiterea prin contact intim, intrafamilial este posibilă ( de obicei se realizează ca rezultat al utilizării
în comun a unor obiecte personale contaminate cu sânge infectat: periuţe, lame etc.)
Transmiterea sexuală a VHC este posibilă dar riscul este scăzut. Markeri ai infecţiei cu VHC au fost
găsiţi doar la 3-6% din partenerii sexuali permanenţi ai subiecţilor infectaţi.
Transmiterea verticală a fost demonstrată (3%); se realizează perinatal.
Receptivitatea este generală. Se disting însă unele grupe de risc pentru infecţia cu VHC:
pacienţi transfuzaţi şi politransfuzaţi; la hemofilicii care primesc în mod repetat plasmă proaspătă şi/sau
concentrate de factori VIII şi IX prevalenţa infecţiei C variază între 70-90%,
hemodializaţi, cei supuşi transplantului de organe, toxicomani iv (90%),
personal sanitar; riscul este de 3%, intermediar comparativ cu HIV (0,3%) şi VHB (30%)
homosexuali (15%) şi heterosexuali cu parteneri multipli
Infecţia cu un anumit genotip nu protejează în caz de infecţie nouă cu alt genotip.
Anumite genotipuri pot fi asociate cu un mod particular de contaminare:
- genotipul 1b este majoritar la cei transfuzaţi;
- genotipurile 1a şi 3 predomină la toxicomanii iv.
HAV de tip A
Boala se dezvoltă după o perioadă de incubaţie de 25-40 zile. Virusul este prezent în sânge, ficat, bilă şi
materiile fecale încă din timpul fazei tardive a perioadei de incubaţie şi în faza preicterică. Viremia,
eliminarea virusului prin fecale şi infecţiozitatea diminuă rapid după apariţia icterului.
Răspunsul imun umoral apare precoce. Anticorpii faţă de VHA (anti-VHA) sunt detectabili în ser în
momentul începerii bolii. Iniţial sunt de tip IgM şi IgG. După 3-6 luni anti-IgM dispar, în timp ce IgG par
să persiste ani de zile după infecţie.
Tendinţa spre vindecare rapidă şi completă a leziunilor hepatice este caracteristică hepatitei A.
HAV de tip B
În evoluţia infecţiei cu VHB pot surveni următoarele situaţii:
a). HAV de tip B autolimitată, survine în 70-75% din cazuri.
AgHBs este primul marker viral care apare în sânge după infecţie; prezenţa lui este sinonimă cu infecţia
activă. Apare în sânge între 1-12 săptămâni după expunerea la VHB. Primele semne de boală se
instalează între 3-6 săptămâni după apariţia AgHBs. Rămâne detectabil între 1-21 săptămâni;
AgHBe este alt marker precoce. El apare simultan sau la câteva zile după AgHBs; titrul său creşte şi apoi
scade paralel cu cel al AgHBs, dispărând din sînge înaintea AgHBs. Cei la care AgHBe persistă peste 8-
10 săptămâni au mare probabilitate de evoluţie spre infecţie persistentă. Semnifică replicare virală activă
şi infecţiozitate;
Anti-HBe apar după ce AgHBe devine nedetectabil, de obicei după un interval liber ("fereastră
imunologică"). Ei persistă 1-2 ani după rezoluţia unei infecţii B. Seroconversia AgHBe → anti-HBe este
un semn de prognostic favorabil;
ADN-ul viral şi ADN-polimeraza, detectabile prin tehnici speciale, apar în sânge imediat după AgHBs,
ating concentraţii mari în timpul perioadei de incubaţie şi scad odată cu începutul bolii;
Anti-HBc apar la 3-5 săptămâni după AgHBs şi înainte de începutul clinic al hepatitei şi titrul lor creşte în
perioada de pozitivitate a AgHBs. În infecţia autolimitată titrurile anti-HBc scad de 3-4 ori în primul an şi
apoi scad mult mai lent, putând fi detectaţi până la 5-6 ani după infecţia acută. În faza acută sunt de tip
IgM; ei scad rapid după dispariţia AgHBs.
Anti-HBs pot fi detectaţi la majoritatea bolnavilor cu infecţie autolimitată doar după dispariţia AgHBs.
Există un interval liber de timp (de până la câteva luni) între dispariţia AgHBs şi apariţia de anti-HBs (a
2-a fereastră imunologică). În acest interval diagnosticul de infecţie acută este pus doar prin evidenţierea
IgM anti-HBc. Anti-HBs pot persista ani de zile după infecţie şi se asociază cu protecţia împotriva
reinfecţiei.
b). Infecţia persistentă cu VHB
La circa 25-30% infecţia evoluează persistent, AgHBs rămânând pozitiv definitiv. ADN-ul viral şi ADN-
polimeraza rămân detectabile la 5% dintre aceşti pacienţi.
Anti-HBc ating titruri foarte mari.
AgHBe rămâne pozitiv în circa 50% din cazuri, în restul apar anti-HBe.
Prezenţa anti-HBe se corelează de regulă cu reducerea replicării virale şi a infecţiozităţii
Există cazuri în care, în absenţa AgHBe, replicarea virală este importantă (apar prin mutaţii în regiunea
core, care impiedică expresia AgHBe). Răspunsul la terapie este dificil.
HAV de tip D
VHD nu poate deveni infectant şi patogen decât în prezenţa unei infecţii active cu VHB. În funţie de
relaţia temporală cu infecţia B, hepatita acută D poate determina coinfecţie (HAB+HAD) sau
suprainfecţie (Hcronică B+HAD).
a). Coinfecţia apare prin infecţia acută simultană cu VHB şi VHD. Rezultă o hepatită acută virală cu
evoluţie bifazică a curbei transaminazelor. Alături de markerii infecţiei acute B în ser apar rapid AgVHD
şi RNA-VHD, indicând infecţie activă. Anti-VHD sunt iniţial de tip IgM şi au un nivel redus. AgHBs
poate lipsi (mascat în complexe imune); de asemenea AgVHD poate fi exprimat sau nu. Dispariţia
AgVHD semnifică evoluţie autolimitată.
b). Suprainfecţia cu VHD apare la un purtător cronic de AgHBs. În ser apar AgVHD şi ARN-VHD;
concomitent cresc transaminazele şi apar anti-VHD. Boala rezultată este severă, evoluând ca o hepatită
fulminantă sau grăbind trecerea într-un stadiu mai avansat de hepatită cronică.
Persistenţa replicării VHB poate să întreţină şi replicarea VHD, caracterizată prin creşterea anti-VHD la
titruri înalte (uneori chiar de tip IgM, la titruri mici), cu valori anormale ondulante ale transaminazelor.
Uneori suprainfecţia cu VHD poate fi autoliminată.
HAV de tip C
Apare după o perioadă de incubaţie variind între 4-12 săptămâni. Infecţia acută trece cel mai adesea
inaparent pentru că este asimptomatică în peste 90% din cazuri sau se acompaniază de o simptomatologie
moderată şi atipică. Formele icterice sunt rare, în schimb creşterea transaminazelor este constantă, deşi
adesea moderată. F. rar infecţia acută poate evolua ca o hepatită fulminantă.
În 60% din cazuri hepatita acută nu este urmată de eliminarea virusului şi bolnavul dezvoltă o infecţie
cronică. Riscul de infecţie cronică este mai mare în hepatita C post-transfuzională.
Anti-VHC apar după 6-8 săptămâni de la expunere. Ei nu permit un diagnostic precoce şi în plus nu spun
dacă persoana este infecţioasă sau nu, dacă infecţia este veche sau persistentă. Unii autori au observat
dispariţia anti-VHC după 5 ani de la infecţia acută. Ei dispar mai ales în caz de vindecare şi mai puţin în
caz de cronicizare. Dispariţia acestor anticorpi este însă foarte rară. (0,6%).
RNA-VHC (calitativ şi cantitativ) se poate pune în evidenţă după 2 săptămâni de la expunere.
Se asociază alte anomalii extrahepatice dominate de dezordinile legate de formarea de complexe imune
circulante: crioglobulinemia mixtă, purpură, artrite, neuropatie senzitivă periferică, glomerulonefrită
membrano-proliferativă, periartrită nodoasă, tiroidită autoimună, porfirie cutanată tarda, lichen plan etc.
HAV de tip E
Prezintă unele asemănări cu hepatita A, deşi unii cercetători au descris in vitro un efect citopatic direct al
VHE.
Perioada de incubaţie este ceva mai lungă (6 săptămâni în medie), iar viremia este prelungită. Infecţia
este asimptomatică în peste 50% din cazuri. O caracteristică este gravidatea bolii la femeia însărcinată
(10-20% decese, mai ales în trimestrul 3 de sarcină); cauzele rămân necunoscute.
Anticorpii de tip IgM apar odată cu creşterea transaminazelor şi dispar în 3 luni; anticorpii de tip IgG ar
persista toată viaţa.
Hepatita E are o evoluţie autolimitată; nu pare să cronicizeze.
TABLOU CLINIC-1. Perioada de incubaţie
Are o durată variabilă, în funcţie de tipul de virus, de la câteva săptămâni până la 6 luni.
2. Perioada prodromală (preicterică)
În medie, durata perioadei preicterice este de 7-10 zile (1-14 zile), fiind mai scurtă în hepatitele A şi E şi
mai lungă în hepatita B.
Debutul poate fi brusc (în hepatita A) sau insidios (hepatita B şi C).
Primul şi cel mai frecvent simptom este astenia (în 95% din cazuri); dispare ultima.
Anorexia este aproape la fel de frecvent semnalată (90%). Îmbracă aspecte diferite: inapetenţă,
modificarea preferinţelor alimentare, senzaţie de saţietate precoce, apariţia de greţuri sau dureri
abdominale după îngestia de alimente. Când este accentuată poate conduce la pierdere ponderală (2-chiar
10Kg).
Greaţă şi vărsături apar în 80% din cazuri. Greaţa este intermitentă.
Durerile abdominale, întâlnite în 60% din cazuri constau în senzaţie de greutate în hipocondrul drept şi
epigastru, discomfort abdominal.
Circa 25% din bolnavi descriu debut de tip pseudo-gripal cu cefalee, mialgii, frisoane şi febră. Cefaleea
este difuză, de intensitate moderată. Febra nu este foarte mare. Uneori apar simptome de infecţie de căi
respiratorii superioare cu odinofagie şi tuse. Aceste simptome durează puţin (1-3 zile) şi sunt înlocuite de
simptome mai caracteristice: anorexie, greţuri şi apoi icter. Rareori febra persistă în perioada icterică.
Circa 5-10% din bolnavi prezintă la debut un sindrom "boala serului-like" cu febră, erupţii cutanate şi
artrite. Acest sindrom dispare brusc, odată cu apariţia icterului. Erupţiile cutanate sunt de tip urticarian,
rujeoliform sau scarlatiniform. Mai rar pot fi de tip hemoragic, anunţând o formă severă de boală. Artrita
este moderată, poliarticulară şi migratorie. Sunt afectate articulaţiile mari, dar şi cele mici (de la mâini).
Artralgiile sunt mult mai frecvente decât artrita tipică. Acest sindrom apare mai frecvent în hepatita B şi
C şi este probabil o manifestare a depozitării de complexe imune la nivel sinovial. La copil s-a descris
acrodermatita papuloasă Gianotti Crosti, tot ca o manifestare a acestui sindrom.
Urinile hipercrome şi scaunele decolorate preced instalarea icterului şi uneori sunt singurele manifestări
întâlnite în perioada preicterică.
Pe lîngă astenie, care este un simptom frecvent şi precoce instalat, uneori apar şi alte manifestări
neuropsihice sub formă de cefalee, ameţeli, insomnie, irascibilitate, modificări ale personalităţii cu
uşoară confuzie şi pierderea inhibiţiei de control, sau apatie şi depresie psihică. Cu cât aceste manifestări
sunt mai pronunţate cu atât hepatita se anunţă mai severă.
Debutul bolii poate fi atipic, cu manifestări de abdomen acut, simulând o colică biliară sau o apendicită
acută.
Apariţia de manifestări hemoragipare cu purpură, epistaxis, menometroragii, anunţă o formă severă de
hepatită acută.
3. Perioada de stare
Se anunţă prin icter şi o ameliorare subiectivă, cu atenuarea sau dispariţia fenomenelor generale şi
digestive.
Icterul are o perioadă de intensificare de 1-2 săptămâni, menţinându-se în platou câteva zile, după care
scade în decurs de 10-14 zile.
În medie, durata icterului este de 3-4 săptămâni.
În formele uşoare poate dura câteva zile iar în cele colestatice se poate prelungi peste 30 zile, fiind însoţit
de prurit.
Examenul obiectiv: icter de intensitate variabilă, hepatomegalie uşor sensibilă, splenomegalie (25%). Pe
tegumente se pot găsi elemente eruptive sau leziuni de grataj (în formele cu prurit); artrite; ganglioni
măriţi (mai ales la copil), bradicardie (în formele cu icter intens); semne de encefalopatie hepatică (în
formele severe).
4. Perioada de convalescenţă
Se caracterizează prin dispariţia icterului, revenirea la dimensiuni normale a ficatului, dispariţia asteniei.
Normalizarea clinică precede de obicei pe cea biochimică şi întotdeauna pe cea histologică. Se pot
produce recidive la un interval variabil de la primul puseu (1-3 luni).
Examene de laborator
hemoleucograma: nemodificată sau leucopenie moderată cu neutropenie;
VSH scăzut;
Bilirubinemie crescută pentru ambele componente: directă şi indirectă;
Teste de citoliză se modifică încă din debutul bolii, cu creşterea TGP de peste 20-100 xN;
Examene de laborator (în HAV de tip A)
Teste de retenţie (fosfataza alcalină, colesterolul total şi gamaglutamil-transpeptidaza) se pot modifica în
formele colestatice;
TP prelungit, direct proporţional cu severitatea leziunilor hepatice;
Cercetarea urobilinogenului şi a bilirubinei în urină;
Cresc aminoacidemia şi amoniemia, direct proporţional cu severitatea deficitului funcţional.
Hepatita virală fulminantă
Este forma cea mai gravă a hepatitei acute virală, caracterizată clinic şi biochimic printr-un tablou de
insuficienţă hepatică acută, iar histologic printr-o necroză hepatică masivă.
HF este anunţată de:
- reinstalarea sindromului dispeptic-dureros;
- apariţia febrei şi a unui sindrom inflamator;
- accentuarea fenomenelor nervoase;
- apariţia sindromului hemoragipar;
- scăderea dimensiunilor aparente ale ficatului;
Trecerea către comă în 1-3 zile de la primele manifestări clinice (agitaţie psiho-motorie extremă → stare
stuporoasă, areactivă).
Alterarea statusului mental (encefalopatie hepatică) şi tulburările de coagulare definesc IH acută, care se
instalează în primele 10 zile de boală în aproximativ 50% din cazuri şi în primele 3 săptămâni de boală în
75% din cazuri. Evoluţia este severă cu o mortalitate de aproximativ 80%.
HF survine rar, în mai puţin de 1% din cazurile de hepatită acută.
Hepatita A determină rareori IHA (0,35% din cazuri), în schimb infecţia acută cu VHB conduce la IHA în
1% din cazuri.
Virusul C este implicat în cazuri sporadice de IHA.
În peste 50% din cazurile de HF se detectează prezenţa concomitentă a VHB şi a VHD.
De asemenea VHE determină o incidenţă mare a IHA la femeia gravidă (10-20% decese).
COMPLICAŢII
Aparat digestiv: dischinezii biliare, angiocolite, coledocite ascendente, gastro-duodenite, hepatite cronice,
ciroză, hepatom primar.
Hematologice: anemii hemolitice (deficit de g-6-PDH), anemie aplastică;
Cardio-vasculare: miocardite, vasculite;
Renale: glomerulonefrite membranoase sau proliferative;
Neurologice: nevrite, poliradiculonevrite, mielite;
Cutanate: sd. Gianotti-Crosti;
Endocrine: tiroidita autoimună acută, DZ;
Infecţia cronică cu risc de reactivare către I. Hepatică acută;
Sarcina:- risc matern: E, B, B+D; - risc fetal: B, B+D, C → potenţial teratogen discutabil; risc de
naştere prematură.
DIAGNOSTIC
Epidemiologic+ clinic+ date de laborator
Date de laborator:
a. Teste de confirmare:
existenţa şi extinderea sindromului de citoliză hepatică =20XN;
teste funcţionale hepatice: TP, amoniemie, proteinograma, urobilinogen
b. Teste de diferenţiere:
Teste de disproteinemie curente (ZnSO4, electroforeza, imunograma),
Teste de retenţie (ictere obstructive): f. alcalină, gama-GGT, colesterol total;
Teste de hemoliză (număr de hematii, Ht, Hb, reticulocite )→ icterele hemolitice;
Teste de inflamaţie (VSH, fibrinogen, PCR)→ diferenţierea de septicemii, leptospiroze, pneumonii
severe;
Investigaţii imagistice: echo, CT, scintigrafia hepatică.
c. Teste de încadrare: de conturare a terenului pe care evoluează hepatita: glicemie, uree, Rx. pulmonar
etc.
Diagnostic etiologic:
a). HAV de tip A: IgM anti-VHA; după 3-4 luni  IgG anti-VHA (asigură imunitatea durabilă).
b). HAV de tip B
în perioada de stare: AgHBs, AgHBe, IgM anti-HBc;
în convalescenţă: anti-HBe şi anti-HBs.
Dacă evoluţia este favorabilă: dispare AgHBe şi AgHBs putând persista anti-HBc-IgG.
Dacă evoluţia este către infecţie persistentă: persistă AgHBs şi AgHBe (nu este obligatoriu), titrul anti-
HBc creşte foarte mult- de tip IgG, pot apare anti-HBe chiar în evoluţia cronică (vezi forma cu mutaţii
core)
DNA-viral şi DNA-polimeraza se pot evidenţia prin tehnici de hibridare moleculară şi PCR.
c). HAV de tip D
Coinfecţie: IgM anti-HBc +Ag HBe+IgM anti-VHD+Ag VHD (Ag HBs poate lipsi);
Suprainfecţie: IgG anti-HBc +IgM anti-VHD +AgVHD
d). HAV de tip C
Anti-VHC
Precizarea genotipului viral (PCR).
e). HAV de tip E: IgM anti-VHE (ELISA) şi ARN-ul viral (PCR).
PROGNOSTIC
HAV au o evoluţie greu previzibilă. În perioada de instalare a bolii orice hepatită este potenţial severă, de
aceea prognosticul este rezervat până la precizarea tipului de hepatită şi a formei clinice de boală.
Prognosticul este influenţat decisiv de tipul de virus şi de eventualele mutante, de masivitatea infecţiei şi
de răspunsul imun al gazdei.
Elemente de prognostic agravant sunt: vârsta, alcoolismul cronic, alte boli asociate, sarcina.
TRATAMENTUL
Spitalizarea
În România spitalizarea bolnavilor cu HAV rămâne obligatorie. Durata spitalizării variază în funcţie de
severitatea bolii. Nu este necesară o spitalizare prelungită, convalescenţa poate fi continuată la domiciliu.
Repausul la pat
Este recomandat pe toată perioada de boală simptomatică. Reluarea activităţii se face gradat.
Dieta
Există puţine dovezi că un regim alimentar dietetic ar influenţa evoluţia bolii.
Se recomandă o dietă echilibrată în factori nutritivi; se recomandă mese mici şi repetate, cu grăsimi
puţine şi mai multe hidrocarbonate.
În mod tradiţional alcoolul este contraindicat pe durata bolii acute şi în convalescenţă. O prelungire a
abstinenţei peste 6-12 luni nu este necesară.
Medicaţia Se foloseşte o medicaţie simptomatică pentru combaterea greţurilor, durerilor abdominale şi a
insomniei:
antiemeticele sunt utile, dar nu se va utiliza clorpromazina;
dintre antialgice se preferă paracetamolul în locul aspirinei (risc de hemoragie digestivă); nu se vor
administra sedative; bolnavii cu insomnii pot să primească nitrazepan sau flurazepam (nu se utilizează de
rutină).
Vitaminele nu aduc nici un beneficiu.
Corticosteroizii nu scurtează evoluţia bolii, dimpotrivă, pot predispune la o evoluţie mai lungă, cu
recăderi şi evoluţie spre cronicizare.
Medicaţia antivirală folosită în hepatitele cronice a fost încercată şi în hepatitele acute virale severe. S-a
utilizat IFL alfa în hepatita fulminantă fără a se demonstra un beneficiu cert.
IFN rămâne indicat în HAV cu VHC postexpunere profesională, în asociere cu ribavirina.
IFN se poate utiliza în asociere cu lamivudina la bolnavii la care AgHBe rămâne pozitiv după 8
săptămâni de la debutul HAV.
Monitorizarea bolnavilor cu HAV trebuie să fie regulată şi specifică:
pacientul va fi examinat zilnic notându-se intensitatea icterului, mărimea ficatului, prezenţa asterixului
sau a altor semne de encefalopatie ;
transaminazele, f. alcalină, bilirubina şi CP vor fi monitorizate de 1-2 ori/săptămână, pe toată durata
spitalizării şi apoi la 2 săptămâni interval, până la normalizare;
la cei cu AgHBs se repetă serologia la fiecare 1-2 luni;
PROFILAXIA SPECIFICĂ
1. HAV de tip A
a). Profilaxia cu imunglobuline umane
Sunt folosite fie imunglobuline "standard", fie specifice anti-VHA.
b). Vaccinarea contra hepatitei acute de tip A
Vaccinul inactivat cu formaldehidă este în uz pe plan mondial. În 1991 a fost obţinut vaccinul contra
hepatitei A (Havrix) prin cultivarea pe celule diploide umane (virus viu, supra-atenuat). Se administrează
1 ml de Havrix, im ( în deltoid la adulţi) la 0 şi 1 lună, cu un rapel de 6-12 luni. Seroconversia este de 95-
99%, durata imunităţii fiind de cel puţin 10 ani. Toleranţa este foarte bună.
Indicaţiile sunt restrânse:
- personalul medico-sanitar, din colectivităţile de copii, habdicapaţi mental;
- călători în zone cu endemie ridicată.
HAV de tip B
a). Ig specifice anti-VHB a căror utilizare este recomandată:
după înţepături accidentale, la personalul medico-sanitar;
la nou-născuţii din mame purtătoare de VHB ( se administrează în primele 24 ore de la naştere);
după raporturi sexuale cu un subiect f. contagios ;
la pacienţi imunodeprimaţi şi în particular la cei cu transplant hepatic
doza= 0,05-0,07ml/kgcorp, im şi se pot repeta la 1,3 şi 6 luni.
b). Vaccinarea
Pentru o vaccinare eficientă trebuie să intervină fără nici o greşeală trei parametrii:
- vaccinul să fie imunogen şi să inducă formarea de anticorpi,
- subiectul vaccinat şi sistemul său imunitar să producă anticorpi cât mai repede posibil şi la o
concentraţie mare;
- virusul să fie recunoscut şi neutralizat de anticorpii formaţi după vaccinare.
Este necesară o practicare regulată a rapelurilor (la fiecare 5 ani). Vaccinarea copiilor la naştere, a
adolescenţilor şi a tuturor subiecţilor din grupele de risc reduce cu 50% incidenţa hepatitei B în următorii
10 ani.
Au fost definiţi "non-risponderii": persoane cu insuficienţă renală cronică, alcoolicii, cei care fac
tratament imunosupresor pentru transplant, circa 5% din subiecţii sănătoşi.
S-a constatat apariţia de mutante ale VHB induse de vaccinare.
Produsul Engerix B este cel mai folosit. O fiolă conţine 1ml=20 ug AgHBs.
Primovaccinarea se poate face după 3 scheme:
A). la 0,1, 6 luni prin injectarea unei doze de 1ml, im în deltoid (la adult);
B). la 0,1, 2 luni: la nou-născut din mame infectate cu VHB şi la grupe de risc;
C), la 0,1,2, 6 luni la imunodeprimaţi, la hemodializaţi cronici; se folosesc doze duble de 40ug AgHBs
pentru o injecţie.
Toleranţa este forte bună. Eficacitate de 95%.
Rapelul după 1 an este esenţial, asigurând o protecţie de 5 ani.
HAV de tip D
Vaccinarea contra hepatitei B asigură protecţie şi faţă de infecţia cu VHD.
HAV de tip C
Imunglobulinele standard sunt ineficiente iar vaccinul este încă de domeniul viitorului.
INFECȚIA HIV
Clasificarea retrovirusurilor
Familia retrovirusurilor se clasifică în trei subgrupe:
- oncovirusurile sunt retrovirusurile cele mai răspândite, asociate cu diverse tumori şi leucemii;
- lentivirusurile sunt virusuri care provoacă boli cu evoluţie lentă (pneumonii, tulburări
neurologice); HIV face parte din această subgrupă fiind identificate până în prezent două tipuri de virus:
HIV-1 şi HIV-2.
- spumavirusurile sunt prezente la numeroase mamifere, dar nu sunt asociate cu nici o patologie
cunoscută la om.
Aspecte structurale
Virusul se prezintă sub forma unor particule sferice cu diametrul de 80-100 nm care posedă o anvelopă
externă lipidică prevăzută cu spiculi (glicoproteine) şi o nucleocapsidă densă, excentrică, sub formă de
trapez sau baston, constituită din proteine interne virale, enzima necesară replicării (reverstranscriptaza)
şi ARN-ul viral.

Rezistenţa HIV în mediul exterior este slabă, virusul fiind inactivat la 560C în 30 minute, cu dezinfectante
uzuale: apă oxigenată, alcool, detergenţi.
Variabilitatea genetică a HIV
HIV-1 se clasifică în trei grupe genetice distincte: M, N şi O.
Grupul M (majoritar) regrupează până în prezent cel puţin 11 subtipuri de HIV-1, de la A la K. La nivel
mondial domină infecţiile cu subtipul C. În România predomină HIV 1 tipul F atât la copii cât şi la
adulţi, serotipurile A, B, C, D şi E fiind întâlnite în procente mult mai reduse.
Fenomenul de recombinare genetică care apare la persoanele co-infectate cu subtipuri distincte de HIV-1
stă la originea apariţiei noilor virusuri recombinante.
Tulpinile de HIV-1 din grupul O (cu 3 subtipuri O1, O2 si O3), identificate în Camerun şi în Gabon,
precum şi cele din grupul N, identificate tot în Camerun sunt mult mai rare.
Linia filogenetică stabilită recent între virusurile N şi SIV de la gimpanzeu indică faptul că evenimente de
antropozoonoză ar putea sta la originea infecţiei cu HIV-1.
În mod similar, infecţia cu HIV-2 ar putea fi rezultatul introducerii la om a SIV.
HIV-2 se clasifică de asemenea în subtipuri genetice distincte (de la A la E).
Ciclul de replicare al HIV în celula gazdă
Ciclul replicatic al HIV cuprinde mai multe etape comune pentru toate retrovirusurile.
Prima dintre acestea corespunde adsorbţiei şi pătrunderii virusului în celulă.
Această etapă necesită recunoaşterea de către anvelopa virală (gp110/120) a moleculelor de pe suprafaţa
celulară denumite receptori şi coreceptori ai HIV.
Receptorul de mare afinitate pentru HIV este molecula CD4, care posedă o mare afinitate pentru
porţiunea terminală a gp 120 virale.
Această recunoaştere nu este însă suficientă pentru pătrunderea virusului în celula gazdă.
Ea este urmată de o modificare conformaţională a gp120 care permite recunoaşterea unei regiuni speciale,
de către alte molecule de suprafaţă celulară (coreceptori).
Este vorba despre molecule a căror funcţie obişnuită este de a recunoaşte factori solubili cunoscuţi sub
numele de chemokine.
Printre coreceptorii HIV cităm moleculele: CXCR4 (fusina)- recunoscută de virusul T limfotrop (SI) şi
CCR5- recunoscută de virusul monocitotropic (NSI).
Studiile efectuate pe homosexualii rămaşi seronegativi după expuneri repetate sexuale au evidenţiat că
aceştia sunt homozigoţi pentru o mutaţie a genei coreceptorilor CCR5 (prevalenţa în populaţia
caucaziană=1%).
Cea de-a doua etapă a ciclului replicativ cuprinde mai multe faze:

- sinteza ADN-ului proviral prin intermediul transcriptazei inverse; în timpul acestei faze apar
numeroase erori de copiere care stau la originea variabilităţii genetice a HIV;
- integrarea ADN-ului proviral în genomul celulei gazdă prin intermediul integrazei virale;
Etapele următoare conduc la expresia de noi particule virale şi depind de tipul şi de starea celulelor
infectate. Este vorba despre:
- transcripţia provirusului în ARN genomic prin intermediul ARN-polimerazei II a celulei gazdă;
nivelul acestei sinteze este controlat de către proteinele de reglare codificate de genele tat şi rev;
- sinteza de proteine virale pornind de la fragmente de ARN mesager virale;
- asamblarea poliproteinelor virale şi încapsidarea ARN-ului viral conduce la maturarea
proteinelor (după clivajul efectuat de către proteaza virală) şi la formarea de noi particule care
înmuguresc la suprafaţa celulei, înainte de a fi eliberate în mediul extracelular.
Celulele sensibile la infecţia cu HIV sunt în principal cele care exprimă la suprafaţa lor receptorul CD4 şi
unul dintre coreceptori.
Este vorba în principal despre populaţia de limfocite T CD4+ helper, dar şi despre monocite/macrofage,
celulele dendritice şi celulele Langherans, celulele microgliale din creier.
Aceste celule prezentatoare de antigene joacă un rol important în pătrunderea sau în diseminarea virusului
în organism precum şi rol de rezervor viral.
Organele limfoide constituie un rezervor important de virus. Încă din stadiile iniţiale ale infecţiei,
ganglionii par să conţină de 5-10 ori mai multe particule virale decât celulele mononucleare circulante.
O cantitate importantă de virioni este localizată la nivelul centrilor germinativi fiind "capturată" de
celulele foliculare dendritice şi prezentată/transmisă celulelor limfoide ganglionare.
Consecinţa acestor evenimente va fi o activare generalizată şi cronică a celulelor imune care se traduce
prin infiltrarea cu limfocite CD8 a centrilor germinativi, acumularea de limfocite B şi hiperplazia
ganglionară observată în faza asimptomatică a infecţiei.
Alte organe limfoide afectate în cursul infecţiei cu HIV sunt splina, intestinul şi timusul.
Timpul mediu de înlocuire a ARN-ului viral din plasmă este estimat la mai puţin de o zi, corespundând
la 108-109 virioni/zi. Această replicare virală rapidă oferă oportunităţi pentru mutageneză şi pentru
apariţia de tulpini virale rezistente la ARV.Pentru celulele CD4 infectate timpul de semi-viaţă este mai
lent (aproximativ 2 zile). Prin urmare, chiar şi pacienţii asimptomatici îşi distrug constant celulele CD4,
cu viteze determinate de nivelul ARN-ului plasmatic.
Imunitatea umorală este de asemenea afectată.Hiperplazia celulelor B din ganglionii limfatici provoacă
limfadenopatie şi secreţei crescută de anticorpi, ducând la hipergamaglobulinemie.
Persistă producţia de anticorpi faţă de antigene întâlnite anterior; cu toate acestea răspunsul la noi
antigene este deficitar şi uneori absent.
În ciuda răspunsului imun al gazdei, infecţia cu HIV este persistentă..Acest fapt este determinat de
stabilirea precoce a rezervoarelor virale (celule prezentatoare de antigene, dar şi limfocite CD4 în repaus)
şi de replicarea constantă a virusului in vivo având drept consecinţă apariţia şi/sau selecţia de variante
virale care scapă răspunsurilor imune ale gazdei.
Replicarea constantă a virusului in vivo se traduce printr-o reânnoire rapidă şi permanentă a virionilor
circulanţi (circa 109 virioni/zi) responsabilă de dispariţia progresivă a limfocitelor CD4 prin mecanisme
directe (efect citopatogen al HIV) şi indirecte (perturbarea homeostaziei şi activarea cronică a celulelor
imunocompetente).
Astfel, activarea cronică indusă de persistenţa şi replicarea virusului în organism determină evoluţia către
un deficit imun profund.
EPIDEMIOLOGIE-Sursa de infecţie: omul infectat asimptomatic/simptomatic.
Transmiterea HIV necesită contact cu fluidele corporale care conţin celule infectate sau cu plasmă. HIV
poate fi prezent în orice fluid sau exudat care conţine plasmă sau limfocite, în special sânge, spermă,
secreţii vaginale, lapte matern, salivă şi exudatele din plăgi.
EPIDEMIOLOGIE
a. Transmiterea sexuală:
Pe plan mondial 75-85% din infecţiile HIV au fost dobândite prin raporturi sexuale neprotejate. Peste
70% din cazuri sunt imputabile unei transmiteri heterosexuale şi 5-10% unei transmiteri homosexuale.
Transmiterea sexuală se face prin intermediul mucoaselor bucale, vaginale sau anale care vin în contact
cu secreţii sexuale sau cu sânge care conţine virus.
Deci orice tip de relaţie sexuală este potenţial contaminantă.
Factori de risc pentru transmiterea sexuală:
stadiul infecţiei HIV: primo-infecţia şi SIDA, nivelul limfocitelor CD4<200/mmc, antegenemie p24
pozitivă, încărcătură virală necontrolabilă, tulpini rezistente la ARV;
infecţiile sau leziunile genitale: uretrite, gonoree, infecţii cu CMV; prin creşterea cantităţii de virus din
secreţiile genitale. Prezenţa ulceraţiilor genitale creşte şi mai mult riscul de transmitere: şancru moale,
sifilis, herpes (risc multiplicat cu 1,5-7 ori). Ectopia de col uterin- risc de 1,5-5 ori mai mare.
Factori de risc pentru transmiterea sexuală:
contactul sexual în timpul menstrei creşte riscul pentru partenerul masculin de 3,5 ori.
sângerarea în timpul raportului sexual creşte riscul de 4,9 ori (primul raport sexual are risc maxim).
număr de parteneri sexuali.
Folosirea prezervativelor sau diafragmelor vaginale din latex, dar nu cele din membrane naturale reduc,
dar nu elimină riscul.
Lubrefianţii uleioşi scad protecţia conferită de prezervativele din latex, deoarece le dizolvă.
b. Transmiterea pe cale sanguină afectează 4 grupuri populaţionale:
utilizatorii de droguri IV,
hemofilicii,
persoanele transfuzate,
inocularea accidentală de sânge la personalul din laboratoare.
Practica utilizării în comun a seringilor de administrare a drogurilor IV permite inocularea unei mici
cantităţi de sânge pe cale IV de la o persoană infectată la una receptoare (riscul de infectare după
utilizarea în comun a unei singure seringi=0,67%).
Riscul este şi mai mare în cazul utilizării în comun a seringilor, acelor şi a drogului.
Contaminarea hemofilicilor a fost legată de utilizarea factorilor de coagulare la începutul anilor 80.
Tehnicile de inactivare virală aplicate acestor produse începând din anii 1985 au redus riscul.
Se păstrează un risc important pentru produsele cu componente celulare (nu pot fi tratate pentru
inactivare; fereastră imunologică).
Riscul în Europa de vest: 1 caz la 300.000 doze –1990 şi de 1 caz la 588.000 doze în 1995 (ameliorarea
selecţiei donatorilor, inclusiv determinarea ag p24).
Transmiterea prin transfuzii de sânge; astăzi persistă un risc extrem de redus de transmitere a HIV prin
tranfuzii determinat de rezultatele fals negative şi de donarea făcută în fereastra imunologică.
Transmiterea prin instrumentar medical contaminat cu sânge şi insuficient sterilizat (vezi România).
Contaminarea profesională. Accidentele care au condus la infectarea HIV s-au produs în principal în
timpul rănirilor sau înţepăturilor cu material contaminat efectuate în cursul intervenţiilor medico-
chirurgicale sau al recoltărilor de sînge IV.
Rareori a fost vorba despre o contaminare la nivelul unor tegumente lezate sau la nivelul unei mucoase.
Transmiterea nu a fost dovedită decât în cazurile în care expunerea s-a făcut la sânge sau la umori
contaminate cu sânge.
Riscul după expunerea percutană a personalului sanitar la sânge=0,32% şi de 0,03% pentru expunerea la
nivelul mucoaselor.
Riscul este legat de profunzimea rănii şi de stadiul în care se află bolnavul sursă.
Utilizarea profilaxiei cu ZDV reduce riscul postexpunere profesională cu 79%.
Transmiterea de la medicul cu SIDA la pacient nu a fost demonstrată decât în cazul unui stomatolog din
Florida care a infectat 6 persoane şi al unui ortoped parizian care a infectat o pacientă în timpul unei
intervenţii chirurgicale ortopedice.
Transmiterea verticală
HIV poate să fie transmis în timpul sarcinii (transmitere ante-natală), în timpul naşterii (transmitere intra-
partum) şi după naştere, prin alăptare la sân (transmitere post-natală).
În absenţa alăptării la sân, nivelul trasmiterii materno-fetale este de 20-25% pentru HIV-1 şi de circa 1%
pentru HIV-2. În aceste condiţii se apreciază că între 35-45% dintre copii sunt infectaţi înainte de naştere
şi aproximativ 55-65% în timpul naşterii.
În zonele unde se practică alăptarea la sân, ratele de trasmitere sunt mai mari (35-45%) cu 30%
transmitere ante-partum, 50% intra-partum şi 20% prin alăptarea la sân.
ASPECTE CLINICE
I. Primoinfecţia simptomatică
Apare la 15-30 zile după contaminare, în 20-50% din cazuri; în restul cazurilor infecţia primară este
asimptomatică.
Sindrom mononucleozic-like: febră (90%), cefalee, mialgii, disfagie, astenie. Manifestări cutaneo-
mucoase: angină eritematoasă, eritemato-pultacee sau pseudomembranoasă; erupţie cutanată de tip
maculopapulos (5%) care persistă circa 10 zile. Se asociază frecvent ulceraţii cutaneo-mucoase
superficiale, în principal bucale şi genitale (prezente numai după contaminarea sexuală).
Asocierea sindrom pseudogripal + erupţii cutanate + ulceraţii cutaneo-mucoase  primoinfecţie HIV.
Adenopatiile superficiale apar în 50% din cazuri cu întârziere (în a doua săptămână de evoluţie); sunt
adenopatii multiple, în regiunea cervicală, axilară şi inghinală. Regresează lent, în decurs de câteva
săptămâni, unele putând persista.
Manifestări digestive sunt mai rare dar mai specifice: diaree asociată uneori cu dureri abdominale şi
candidoză orală.
Manifestările neurologice sunt întâlnite în >10% din cazuri: meningo-encefalită, meningită limfocitară
sau manifestări periferice (mononevrite, poliradiculonevrite). Paralizia facială periferică este mononevrita
cea mai frecvent întâlnită.
Asociază manifestări biologice:
trompocitopenie (75% din cazuri), urmată de leucopenie (50%) cu neutropenie. Începând din a doua
săptămână se instalează o hiperlimfocitoză progresivă (durează 2-3 săptămâni).
în 50% din cazuri există o citoliză hepatică în general asimptomatică şi anicterică cu creşteri de 2-10 ori
ale TGP, care durează câteva săptămâni.
Simptomele dispar spontan în câteva săptămâni. Gravitatea simptomelor se corelează cu o evoluţie mai
rapidă a infecţiei.
II. Faza de infecţie cronică
În cursul acestei faze asimptomatice infecţia virală devine capabilă să antreneze diverse modificări clinice
sau biologice. Durata până la apariţia unor forme simptomatice grave este variabilă de la un individ la
altul: 2 ani  8-12-20 ani.
Limfadenopatia generalizată persistentă se întâlneşte în faza de infecţie cronică şi reprezintă consecinţa
hiperstimulării limfocitelor B. Se defineşte prin prezenţa de adenopatii măsurând cel puţin 1 cm în
diametru, dispuse în cel puţin 2 arii ganglionare extrainghinale, neaflate în continuitate şi care evoluează
de cel puţin 3 luni. Se poate asocia splenomegalie. Biopsia ganglionară arată hiperplazie foliculară
nespecifică.
Forme minore ale infecţiei HIV:
manifestări cutanate sau mucoase nespecifice: dermită seboreică, candidoză bucală şi genitală,
leucoplazie păroasă a limbii, prurigo, zona zoster, veruci, condiloame, onixis cu evoluţie către cronicizare
sau cu recăderi frecvente.
manifestări disimune: parotidită cronică, sd. Sjogren, sd. Raynaud, manifestări articulare inflamatorii,
trompocitopenie idiopatică.
simptome generale: alterarea stării generale, febră > 1 lună, diaree cronică > 1 lună, transpiraţii nocturne,
scădere ponderală cu > 10% din greutatea iniţială fără altă cauză aparentă.
III: SIDA reprezintă faza gravă, tardivă a infecţiei cu HIV, definită atunci când se manifestă o boală
(infecţii/tumori) care evocă o afectare a imunităţii mediate celular.
Infecţiile oportuniste pot să afecteze orice organ, dar cel mai frecvent interesate sunt: plămânul, SNC şi
tubul digestiv.
Afectarea pulmonară
a). Pneumonia cu Pneumocystis carinii
Debutul este de obicei insidios, cu simptome care evoluează de 3-4 săptămâni;
Manifestări caracteristice:
- tuse cronică, neproductivă; rareori asociază spută mucoasă sau hemoptizie;
- jenă dureroasă retrosternală accentuată de inspir şi de tuse;
- febra apare în 80-90% din cazuri;
- dispnee – iniţial la efort, apoi şi în repaus (apare târziu în cursul infecţiei)
Radiografia toracică.
Tipic, radiografia toracică evidenţiază infiltrate interstiţiale care încep în zonele perihilare şi se
răspândesc iniţial către lobii inferiori şi mai târziu către cei superiori.
Diagnosticul de certitudine necesită evidenţierea Pn. carinii prin coloraţii adecvate ale prelevatelor
respiratorii : Gomori, Giemsa, imunofluorescenţă specifică.
Cel mai frecvent prelevatele sunt obţinute prin lavaj bronho-alveolar sau expectoraţie indusă prin
inhalarea de soluţie salină hipertonă.
Tratamentul de primă intenţie: CTX, pentamidină în aerosoli, atovaquonă, primaquină+clindamicină.
În formele severe se asociază corticoterapie.
b). Infecţia cu CMV → pneumonie interstiţială (CD4< 50 cel/mmc);
c). Infecţii cu micobacterii atipice (M kansasii sau MAC) sau cu M. tuberculosis
d). Infecţii pulmonare nespecifice: pneumococ, H. inf.
e). Alte infecţii: toxoplasmoză, criptococoză, histoplasmoză, candidoză.
f). Pneumonia interstiţială limfoidă cronică ( la copil)
g). Sarcom Kaposi (imagini nodulare sau revărsat pleural hemoragic).
Afectarea neurologică:
a). Encefalita:
Encefalita cu CMV semne de ventriculită şi atrofie corticală la RMN. Asociază şi alte determinări
(corioretinită)
Encefalita cu HIV:tulburări motorii şi/sau cognitive invalidante instalate în decursul mai multor luni
(RMN → leziuni în substanţa albă periventriculară şi centrul oval).
Leucoencefalita multifocală progresivă determinată de Papovavirusul JC (RMN- hipodensităţi difuze în
substanţa albă)
Meningita cu Cryptococcus neoformans;
b). Afectare cerebrală în focar:
Toxoplasmoza cerebrală: abces cerebral unic sau multiplu la CT  imagine în cocardă care fixează
substanţa de contrast;
Limfom cerebral primitiv: cu localizare periventriculară;
Limfoame non-hodgkiniene;
Metastaze cerebrale ale sarcomului Kaposi.
Manifestări digestive:
Candidoza oro-faringiană, esofagiană;
Diaree cronică cu Cryptosporidium,
Colite localizate sau difuze cu CMV, Cl. difficile, vv. herpetice
Infecţii cu Campylobacter şi Salmonella  diaree febrilă;
Localizări digestive ale unor mycobacterii atipice: febră, diaree, scădere ponderală;
Afectare hepatică: mycobacterii, toxoplasma, CMV, VHB, VHC.
a). Detectarea anticorpilor anti-HIV
Detectarea anticorpilor anti-HIV se bazează pe realizarea şi vizualizarea unei reacţii antigen-anticorp între
anticorpii serici ai subiectului infectat şi antigenele virale produse în laborator. Cu toate că astăzi este
posibilă detectarea anticorpilor anti-HIV şi în alte lichide biologice (urină, salivă), utilizarea serului
rămâne metoda de referinţă.
Metodele standard pentru vizualizarea reacţiei antigen-anticorp sunt metodele imuno-enzimatice de tip
ELISA.
În funcţie de antigenele utilizate şi de particularităţile tehnice există patru generaţii de reacţii ELISA, cu
numeroase variante.
Testele din generaţia a patra, recent apărute, permit detectarea combinată a proteinei p24 a HIV-1 şi a
anticorpiilor anti-HIV-1 şi anti-HIV-2.
Două teste ELISA repetat pozitive constituie criteriu pentru testerea Western blot.
Testul de confirmare Western blot pune în evidenţă prezenţa anticorpilor faţă de anumite proteine
specifice ale HIV, separate prin electroforeză şi apoi transferate pe o membrană de nitroceluloză.
Detectarea antigenului p24
Detectarea HIV-1 RNA (RNA PCR)
Cultura virală
Testarea HIV în România
proba I de sânge
test ELISA – tehnica X (test rapid)

rezultat - rezultat +

proba a II-a de sânge

test ELISA –tehnica Y

rezultat - rezultat +

test confirmator WB
considerat neinfectat HIV
(în absenţa elementelor sugestive pt. SRA)
Modalitatea de consiliere, testare şi îndrumarea către serviciile de specialitate
Client consiliere pentru prevenirea infecţiei HIV şi testare cu consimţământul persoanei
Test - Test +
Îndrumarea către serviciile medicale de specialitate şi serviciile sociale pentru suport
Încadrarea clinico-imunologică CDC Atlanta
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI ARV
Clinic: prelungirea duratei de viaţă şi îmbunătăţirea calităţii vieţii
Virusologic: reducerea încărcăturii virale cât mai mult posibil (preferabil la <20 copii/ml) şi pentru o
perioadă cât mai lungă de timp, cu scopul:
- de a opriri/încetini evoluţia bolii,
- de a preveni/întârzia apariţiei tulpinilor rezistente
Imunologic: obţinerea reconstrucţiei imune sub aspect cantitativ (nivelul CD4 cât mai apropiat de
valorile normale) şi calitativ.
Terapeutic: secvenţirea raţională a ARV într-o manieră care să permită atingerea obiectivelor clinice,
imunologice şi virusologice, cu păstrarea unor opţiuni terapeutice eficiente, limitarea reacţiilor adverse şi
facilitarea aderenţei.
Epidemiologic: reducerea transmiterii HIV.
ANTIRETROVIRALE VECHI ŞI NOI