Nevralgia trigeminală: actualități de diagnostic și tratament

Nevralgia trigeminală este o condiție rară, ce se caracterizează prin

durere paroxistică unilaterală în teritoriul de distribuție al uneia sau
mai multor ramuri ale nervului trigemen și care poate fi declanșată de
stimuli inofensivi. Clasificată recent de European Academy of
Neurology în trei categorii diferite, nevralgia trigeminală trebuie să
îndeplinească criterii bine definite elaborate de International
Classification of Headache Disorders (ICHD). Tratamentul nevralgiei
trigeminale este medicamentos, iar pacienții cu durere refractară la
tratamentul medicamentos în dozele standard sau cu efecte adverse
intolerabile pot opta pentru tratament chirurgical.

Introducere
Nevralgia trigeminală este considerată a fi una dintre cele mai
dureroase condiții din punct de vedere fizic și psihologic pe care o
poate experimenta omul. Se manifestă prin durere facială neuropatică
ce se caracterizează prin durere paroxistică unilaterală în teritoriul de
distribuție al uneia sau mai multor ramuri ale nervului trigemen și este
declanșată de stimuli inofensivi.

Epidemiologie
Incidența nevralgiei trigeminale este raportată variabil între
studii, între 4,3 și 27 de cazuri noi la 100.000 de persoane pe an
[1,2,3], respectiv 12 cazuri noi la 100.000 persoane pe an potrivit
National Institute of Neurological Disorders and Stroke [4]. Femeile
sunt de aproximativ două ori mai afectate decât bărbații, majoritatea
cazurilor apărând după vârsta de 50 de ani [1]. Hipertensiunea
arterială crește riscul de apariție a nevralgiei de trigemen [5], din
cauza arterelor care devin tortuoase. De asemenea a fost raportată
transmiterea genetică, în 1-2% din cazuri existând o moștenire
autozomal dominantă [6].
Hipertensiunea arterială în sarcină
Clasificare
În anul 2019 European Academy of Neurology (EAN) [7] a adoptat o
nouă clasificare pentru nevralgia trigeminală în trei categorii diferite:

1. nevralgia trigeminală idiopatică (fără compresie neurovasculară

sau compresie neurovasculară fără modificări morfologice ale
rădăcinii trigeminale);
2. nevralgia trigeminală clasică (ca rezultat al compresiei
neurovasculare cu modificări morfologice ale rădăcinii
trigeminale);
3. nevralgia trigeminală secundară (ca rezultat al patologiilor
neurologice majore precum scleroza multiplă sau tumori de
unghi ponto-cerebelos).

În această clasificare termenul de nevralgie trigeminală primitivă

descrie pacienții cu nevralgie trigeminală idiopatică ca și pe aceia cu
nevralgie trigeminală clasică. De asemenea au fost clasificate două
fenotipuri:

 nevralgia trigeminală pur paroxistică (doar cu durere paroxistică);

 nevralgia trigeminală cu durere continuă concomitentă (pacienți
cu durere continuă suplimentară între paroxisme cu aceeași
distribuție și în aceeași perioadă cu durerea paroxistică).

Fiziopatologie
În nevralgia trigeminală primitivă (idiopatică și clasică) mecanismul
primar de producere este demielinizarea focală a aferențelor primare
în apropierea intrării (extraaxial sau intraaxial) a rădăcinii trigeminale
în punte [8,9,10]. Studii anatomice au arătat că această zonă
reprezintă un loc de rezistență minimă (o zonă de rezistență mai
scăzută sau cu susceptibilitate mai mare pentru distrugere), deoarece
este locul unde celulele schwann sunt înlocuite de oligodendroglii
pentru a forma teaca de mielină. Tranziția de la mielina celulelor
schwann la mielina oligodendrogliilor în multe specimene se întâmplă
treptat de-a lungul a 25% din porțiunea proximală a nervului [11].
Aferențele primare lezate la nivelul zonei de demielinizare focală se
consideră că devin o sursă de generare ectopică a impulsurilor, axonii
demielinizați devenind hiperexcitabili. Spontan sau din cauza unui
stimul mecanic local direct precum pulsația arterei este generată
activitatea ectopică, descărcări de înaltă frecvență și transmisie
efaptică în fibrele nervoase sănătoase. În final, există unele dovezi
care sugerează că hiperactivitatea aferențelor primare în mod
secundar induce sensibilizarea centrală a neuronilor din nucleul
trigeminal spinal sau chiar modificări mai centrale [10,12].
În nevralgia trigeminală secundară, mecanismul fiziopatologic
este aproape același ca în nevralgia idiopatică și clasică, dar
etiologia este dependentă de leziunea structurală specifică, cel
mai frecvent o placă de scleroză multiplă ce afectează rădăcina
trigeminală sau o leziune ocupatoare de spațiu în cisterna
cerebelo-pontină precum tumori epidermoide, meningioame,
neurinoame, malformații arteriovenoase sau anevrisme.

Prezentare clinică
Durerea în nevralgia trigeminală primitivă și secundară are anumite
caracteristici [13] ce vor fi expuse în continuare.
Durata de timp și calitatea durerii
Nevralgia trigeminală primitivă este caracterizată de durere intensă,
scurtă, cu debut brusc, descrisă de pacienți ca o durere
asemănătoare unui șoc electric sau ca un junghi. Mai puțin frecvent
durerea este descrisă ca măcinare sau despicare, rareori ca senzație
de arsură. Durerea paroxistică este foarte scurtă, durează între 3 și 20
secunde, are debut și sfârșit brusc, uneori apare în salve ce constituie
un atac cu durată între 1-2 minute. Între episoadele acute, majoritatea
pacienților sunt asimptomatici. Atacurile pot apărea de câteva ori pe zi
în formele benigne sau pot atinge un status de stare de rău în formele
mai severe. Când are loc un atac, pacientul oprește toate mișcările
luând o atitudine specifică caracteristică de tic facial dureros. Această
fază dureroasă poate fi urmată de o fază motorie cu contracție
localizată a mușchilor specifici, urmată uneori de o grimasă clonică ce
afectează întreaga hemifață. În cele din urmă, poate apărea o fază
vasomotorie cu congestia hemifeței, edemațierea conjunctivei,
lăcrimare și hipersecreție nazală sau orală. Între atacuri pacienții nu
au simptome cu excepția anxietății că urmează un nou atac.

Pacienții cu nevralgie trigeminală clasică și idiopatică au remisiune

adesea completă cu intervale fără durere, care durează de la
săptămâni până la ani, cel mai frecvent câteva luni [14]. Unii pacienți
cu nevralgie primitivă sau secundară suferă de durere continuă
concomitentă, surdă, arzătoare sau sub formă de furnicături între
paroxisme. Distribuția durerii continue coincide cu cea a durerilor
paroxistice, iar fluctuațiile de intensitate, precum și perioadele de
remisie și reapariție sunt paralele cu cele ale durerii paroxistice.
Topografie
Durerea este în majoritatea cazurilor unilaterală, doar în 1-2% din
cazuri poate fi bilaterală dar niciodată simultan (afectează o parte apoi
pe cealaltă asincron). Este situată strict în teritoriul trigemenului și în
general limitată la una dintre ramuri, dar poate difuza și în alte ramuri.
Cel mai frecvent este afectată ramura maxilară, durerea debutând de
la buza superioară, aripa nasului și gingia maxilară. Ramura
mandibulară este a doua cea mai afectată ramură, cu durere de obicei
la nivelul varfului bărbiei, buza inferioară, regiunea dinților
mandibulari. Ramura oftalmică este mai rar implicată, iar durerea este
prezentă în teritoriul supraorbitar. Nevralgia oftalmică este adesea
secundară, mai ales când este localizată strict în acest teritoriu.
Localizarea preferențială a nevralgiei este in teritoriul maxilar,
mandibular și apoi la nivelul celor două ramuri în asociere. Nevralgia
trigeminală primitivă este observată cel mai frecvent pe dreapta.
Circumstanțe declanșatoare
Atingerea zonei declanșatoare, o zonă specifică de tegument sau
mucoasă este cea mai obișnuită circumstanță de producere a
nevralgiei tigeminale primitive. O persoană poate avea una sau mai
multe zone declanșatoare situate în general în șanţul nazolabial al
buzei superioare pentru nevralgia maxilară sau marginea gingivo-
alveolară a mandibulei pentru nevralgia mandibulară. Zonele de
declanșare se pot suprapune în cazul nevralgiilor trigeminale cronice.
Mai rar, zona declanșatoare este situată în afara teritoriului afectat de
nevralgia trigeminală primitivă, care fie este o altă ramură a nervului
trigemen, fie teritoriul C2-C3. Există o latență a durerii declanșate,
care se extinde progresiv în jurul teritoriului dureros și persistă un
anumit timp după întreruperea stimulului. Fenomenul de sumație
temporo-spațială a fost de asemenea observat cu durerea din ce în ce
mai intensă și extinsă ca răspuns la stimulări repetitive.
Pacienții pot încerca să prevină un atac prin aplicarea de presiune pe
zona declanșatoare, ei de asemenea încearcă să evite orice stimulare
mecanică de intensitate scăzută a zonei declanșatoare, care în mod
normal nu ar fi dureroasă (spălarea, bărbieritul, machiajul, spălarea pe
dinți). Atacurile dureroase pot fi de asemenea declanșate indirect de
temperaturi scăzute, vânt sau situații cotidiene (vorbit, râs, masticație,
înghițire, bărbierit) impunând un comportament de evitare (față
înghețată). Pacienții încearcă să fie perfect imobili evitând să
vorbească sau cu greu își mișcă buzele și se tem de activități
obișnuite precum mâncatul, spălarea feței, periajul dinților, care devin
activități imposibile. Atacurile apar rar în cursul somnului.
Perioada refractară
Fiecare atac dureros este urmat de o perioadă refractară în cursul
căreia durerea nu poate fi declanșată de un stimul. Pacienții pot folosi
această perioadă refractară pentru a efectua gesturi de care se tem.
Nevralgia trigeminală secundară sclerozei multiple este adesea
observată la pacienți între 40 și 50 de ani, este mai obișnuită la femei
decât la bărbați și afectează partea dreaptă mai frecvent decât pe cea
stângă. De obicei durerea implică ramura oftalmică, deși pot fi de
asemenea afectate celelalte diviziuni ale nervului trigemen. Nevralgia
poate fi uni- sau bilaterală, 18% dintre pacienții cu scleroză multiplă
raportând nevralgie trigeminală bilaterală [15,16] .
Tulburări de sensibilitate precum hipoestezia sau anestezia sunt
adesea prezente. Totuși absența acestora nu exclude prezența unei
cauze subiacente, adică nu exclude forma secundară de nevralgie
trigeminală.
Glioblastomul, o tumoră cu prognostic rezervat

Diagnostic
Diagnosticul de nevralgie trigeminală se bazează pe identificarea
simptomelor caracteristice, pe istoricul detaliat al pacientului și o
evaluare clinică minuțioasă. Nevralgia trigeminală trebuie să
îndeplinească criteriile International Classification of Headache
Disorders (ICHD):

1. Cel puțin 3 atacuri de durere facială unilaterală care să

îndeplinească criteriile B și C;
2. Durerea apare în una sau mai multe ramuri ale nervului trigemen
fără iradiere în afara distribuției trigeminale;
3. Durerea are cel puțin 3 dintre următoarele caracteristici:
4. Apare în atacuri paroxistice ce durează de la o fracțiune de
secundă la 2 minute;
5. Intensitate severă;
6. Are calitate de șoc electric, împușcătură, înjunghiere sau este
ascuțită;
 7. Este precipitată de stimuli inofensivi la nivelul părții afectate a
feței.
8. Nu există deficit neurologic evident clinic;
9. Nu este reprezentată mai bine de un alt diagnostic ICHD-3.

Deoarece caracteristicile clinice nu pot exclude nevralgia trigeminală

secundară examenul RMN cerebral este recomandat în evaluarea
pacienților cu nevralgie trigeminală. RMN cerebral de 3 T este
modalitatea imagistică de preferat la pacienții cu nevralgie trigeminală.
Combinarea a trei secvențe pe secțiuni axiale (rezoluție înaltă 3D T2,
3D T1 cu gadoliniu, angiografia MR TOF) este necesară pentru a
obține o vizualizare bună a unei compresii neurovasculare subiacente,
acest lucru fiind important la pacienții la care se planifică decompresia
microvasculară.
La cazurile în care examenul RMN este contraindicat sau nu este
disponibil se recomandă utilizarea reflexelor trigeminale, pentru a
deosebi nevralgia trigeminală secundară de cea primitivă. Testarea
reflexelor trigeminale are o specificitate și sensibilitate pentru
diagnostic de aproape 90% pentru identificarea afectării căii
trigeminale la pacienții cu nevralgie trigeminală secundară [17].
Această tehnică este mai ușoară și mai puțin invazivă decât cea a
potențialelor evocate, necesitând doar echipament standard pentru
studii de conducere nervoasă. Pentru stimulare folosește electrozi de
suprafață plasați peste emergența nervilor supraorbitar, infraorbitar și
mentonier. Reflexele trigeminale constau într-o serie de răspunsuri
reflexe (componentele R1 și R2 ale reflexului de clipit după stimularea
electrică a ramurii oftalmice, componentele SP1 și SP2 ale reflexului
inhibitor maseterian după stimularea electrică a ramurii maxilare sau
mandibulare), care evaluează funcționarea aferențelor trigemenului în
toate teritoriile trigeminale, precum și circuitele centrale trigeminale din
mezencefal, punte și bulb [18]. Testarea reflexelor trigeminale este
anormală la 89% dintre pacienții cu nevralgie trigeminală secundară
sclerozei multiple și la doar 3% dintre pacienții cu nevralgie
trigeminală clasică și idiopatică [17].
Au fost studiate în nevralgia trigeminală diverse potențiale evocate
după stimuli electrici sau termici. În contrast cu testarea reflexelor
trigeminale, care sunt normale în nevralgia trigeminală idiopatică sau
clasică, potențialele evocate pot fi alterate, dar specificitatea lor medie
de 64% este scăzută [10].
Ghidul din 2019 al European Academy of Neurology (EAN) [7]
subliniază că, în cazul pacienților cu nevralgie trigeminală, potențialele
evocate ale nervului trigeminal anormale sunt asociate probabil cu un
risc crescut de nevralgie trigeminală secundară, dar că există prea
multă suprapunere la pacienții cu nevralgie trigeminală primitivă și
secundară pentru ca acest predictor să fie considerat util clinic. În
acest context nu se recomandă să se utilizeze potențialele evocate
pentru identificarea nevralgiei trigeminale secundare.

Diagnostic diferențial
Diagnosticul diferențial al nevralgiei trigeminale se face cu migrena,
cefaleea de tip cluster, cu nevralgiile non-trigeminale (nevralgia de
nerv glosofaringian, nevralgia de nerv intermediar, nevralgia
occipitală) și sindromul Raeder, sindroamele de hemicranie
paroxistică, cu SUNCT (Short-lasting unilateral neuralgiform pain with
conjunctival injection and tearing) și SUNA (Short-lasting unilateral
neuralgiform headache attacks with cranial autonomic feature), cu
epicrania fugax, fiecare dintre acestea având caractere distincte care
le diferențiază între ele. Nevralgia trigeminală primitivă trebuie
diferențiată de cea secundară. În nevralgia trigeminală secundară
trebuie să avem în vedere cauzele [13] care o produc.
În funcție de localizarea anatomică acestea sunt:

 Intra-axiale (trunchiul cerebral):

 scleroza multiplă;
 siringobulbia;
 infarct latero-bulbar (sindrom Wallenberg);
 tumori intra-axiale.
 Spațiul subarahnoidian (în apropierea unghiului ponto-
cerebelos):
 meningoradiculite;
 carcinomatoză meningeală;
 meningită ce implică nervii cranieni;
  tumori la nivelul unghiului ponto-cerebelos (neurinom VIII,
meningiom, chist, colesteatom);
 cavernom de nerv trigemen;
 compresiuni prin malformații vasculare sau anevrisme ale arterei
bazilare.
 Ganglionul trigeminal Gasser:
 tumoră locală;
 infecție (herpes zoster).
 Diviziuni nervoase (baza craniului, sinusul cavernos, structuri
faciale):
 tumori ale bazei craniului (extensia unui cancer de cavum,
meningioame în special la nivelul sinusului cavernos, extensie
perinervoasă etc.);
 fracturi (de bază de craniu sau sinus, structuri faciale);
 tromboză de sinus cavernos;
 mononeuropatii de nerv V (diabet, sindrom Sjögren etc.).

Tratament
Prima linie de tratament în nevralgia trigeminală primitivă este
reprezentată de Carbamazepină și Oxcarbazepină. Doza uzuală de
început în cazul Carbamazepinei este de 100-200 mg de două ori pe
zi, apoi se mărește treptat până se obține ameliorarea durerii. Doza
uzuală de întreținere este de 600-1200 mg în două doze pe zi, nivelul
terapeutic dorit în sânge este de 4-12 microgr/ml. Cele mai obișnuite
efecte adverse includ somnolență, vertij, ataxie, oboseală și greață,
dar poate determina hiponatremie, modificări ale testelor hepatice și
rar anemie aplastică sau erupții cutanate cu sindrom Lyell sau
Stevens-Johnson. Carbamazepina este contraindicată la pacienții cu
bloc atrio-ventricular, cei cunoscuți cu hipersensibilitate la
Carbamazepină, cei cu istoric de hipoplazie medulară sau porfirie
hepatică.
Oxcarbazepina, un analog de Carbamazepină are o tolerabilitate mai
bună comparativ cu Carbamazepina, cele mai frecvente efecte
adverse fiind somnolența, instabilitatea și vertijul, dar acestea apar
mai rar decât în cazul Carbamazepinei. Doza inițială este de 600
mg/zi în două prize, apoi se crește cu 300 mg la interval de câteva zile
până la 900-1800 mg/zi. Pe durata tratamentului cu Carbamazepină
sau Oxcarbazepină pacienții necesită monitorizarea
hemoleucogramei, a sodiului, dar și a funcției hepatice și renale.
Pacienții care nu pot administra medicamentele din prima linie de
tratament pentru că au contraindicații (probleme de conducere
cardiacă sau aritmii severe) sau pentru că au prezentat efecte
adverse severe pe durata tratamentului, inclusiv anemie aplastică pot
beneficia de medicamente din a doua linie de tratament precum
Gabapentinum, Lamotrigina sau Baclofen, Pregabalin, Fenitoină.
Acestea pot fi folosite în monoterapie la cei cu contraindicații la
medicamentele din prima linie de tratament sau pot fi adăugate la
tratamentul cu Carbamazepină sau Oxcarbazepină când
medicamentele din prima linie eșuează ca eficiență sau pacienții au
tolerabilitate redusă la ele.
În cazul Lamotriginei, din cauza riscului de reacții alergice, doza
inițială în monoterapie ar trebui să fie de 25 mg/zi pentru primele două
săptămâni, apoi este crescută la 50 mg/zi într-o singură priză pentru
următoarele două săptămâni, apoi crește cu 50 mg la fiecare 1-2
săptămâni până la 100 mg/zi.
Injecțiile cu toxină bolulinică tip A pot fi folosite potrivit recomandărilor
Ghidului EAN ca terapie de asociere pentru tratamentul pe termen
mediu al nevralgiei trigeminale. Ameliorarea durerii poate fi obținută
pentru câteva luni și principalul efect advers este slăbiciunea
mușchilor faciali în aria injectată sau edem și hematom la locul de
injectare. Dozele folosite în studii variază între 25-100UI la fel și
numărul de injecții (subcutanate sau intradermice) între 1-20.
Injectarea ar trebui făcută de neurologi experimentați în injectarea cu
toxină botulinică pentru alte indicații stabilite.
Vixotrigine, un nou blocant al canalului de sodiu dependent de voltaj și
frecvență, are selectivitate pentru canalul de sodiu subtipul 1.7
(Nav1.7). Nav1.7 este un receptor de sodiu major în sistemul
nociceptiv, dar nu există în creier ceea ce promite să prevină efectele
adverse asociate cu scăderea excitabilității sistemului nervos central
[19]. În prezent se află în desfășurare un studiu de faza 3 dublu orb,
placebo controlat. Ghidul precizează că în exacerbările acute, în
tratamentul spitalicesc poate fi necesară titrarea medicamentelor
antiepileptice, rehidratarea și perfuzia intravenoasă de fosfenitoină
sau lidocaină.
Conform Ghidului, pacienții trebuie să fie îndrumați spre intervenție
chirurgicală, dacă durerea nu este suficient controlată de tratament
sau dacă tratamentul este slab tolerat. Pacienții trebuie informați în
legătură cu intervenția într-un stadiu incipient. Recomandările făcute
de Ghid pe baza dovezilor de calitate scăzută, dar a unei experiențe
clinice vaste, sunt pentru decompresie microvasculară, care este
preferată în favoarea radiochirurgiei gamma knife la pacienții cu
nevralgie trigeminală clasică, care doresc și pot suferi o intervenție
chirurgicală de fosă posterioară. Ghidul oferă o recomandare slabă în
ceea ce privește faptul că decompresia microvasculară poate fi
considerată preferențială în favoarea altor tratamente neuroablative
(termocoagularea percutană cu radiofrecvență, compresia cu balon,
neuroliza internă, rizoliza cu glicerol). Ghidul nu oferă nicio
recomandare pentru alegerea între orice tratamente neuroablative sau
între ele și decompresia microvasculară când examenul RMN
eșuează să arate compresiune semnificativă a nervului (nevralgia
trigeminală idiopatică). Tratamentele neuroablative ar trebui să fie
alese dacă RMN-ul nu demonstrează nici o compresie
neurovasculară.
În cazul decompresiei microvasculare la aproape 11% dintre pacienții
care au suferit această întervenție, chirurgii nu au găsit nicio
compresie neurovasculară [20,21] sau au găsit doar un contact care
aparent nu leza nervul. Majoritatea chirurgilor în aceste ultime cazuri
interpun un burete pentru separare, dar raportează o rată mai mare de
eșec, de aceea există nevoia de a stabili criterii RMN care să asigure
că modificările morfologice ale rădăcinii nervului sunt observate [22].
Studiile [23] au arătat că decompresia microvasculară oferă
ameliorarea durerii la 90% dintre pacienți, mai mult de 80% vor fi fără
durere la 1 an de la intervenție, 75% la 3 ani și 73% la 5 ani.
Mortalitatea asociată cu intervenția este de 0,2% în medie, iar până la
4% dintre pacienți fac complicații precum scurgeri LCR, infarct
cerebral sau hematoame. Meningita aseptică este cea mai obișnuită
complicație (11%), diplopia apare tranzitor, paralizia facială este rară,
pierderea de sensibilitate apare la 7% dintre pacienți, dar complicația
majoră pe termen lung este pierderea ipsilaterală a auzului.
Conform Ghidului, tratamentul medical al pacienților cu nevralgie
trigeminală secundară ar trebui să fie similar cu acela al nevralgiei
primitive, deși acești pacienți răspund în general mai puțin bine.
Întervețiile chirurgicale trebuie să aibă în vedere procedurile asupra
ganglionului Gasser sau decompresia microvasculară, când la
examenul RMN este prezent un contact neurovascular categoric.
Pentru că pacienții cu nevralgie trigeminală suferă pe lângă durere de
depresie și/sau anxietate, Ghidul recomandă ca pacienților să li se
ofere suport psihologic și asistență medicală, iar acolo unde există
grupuri de suport pacienții să fie direcționați spre acestea.
În prezent se încearcă ca alternativă la tratamentul medicamentos, la
pacienții a căror durere este refractară la acesta, tehnici de
neuromodulare: stimularea electrică a ganglionului Gasser, stimularea
periferică a nervului, stimularea invazivă a cortexului motor și non-
invazivă a cortexului [24]. Stimularea magnetică transcraniană
repetitivă este de asemenea o tehnologie relativ nouă [24]. Deși
studiile făcute cu acest tip de proceduri au inclus un număr redus de
pacienți, ele par promițătoare.
În concluzie, deși nevralgia trigeminală este o condiție rară, ea este
adesea asociată cu durere debilitantă și dizabilitate. Este foarte
important un diagnostic corect înainte de inițierea tratamentului, iar
pacientul să fie informat care sunt opțiunile terapeutice. Pentru
cazurile refractare la tratamentul medicamentos este foarte important
să existe o bună colaborare între neurolog, neurochirurg, imagist și
psiholog, astfel încât pacientul să poată beneficia de cea mai bună
variantă de tratament chirurgical. În cazul pacienților a căror durere
este refractară la tratamentul medicamentos și au contraindicații
pentru intervențiile chirurgicale sau refuză intervenția chirurgicală,
tehnicile de neurostimulare sau injecțiile cu toxină botulinică pot fi o
soluție alternativă. Pe viitor, așteptăm rezultatele studiilor cu noile
medicamente blocante ale canalului de sodiu precum Vixotrigine.
Referințe bibliografice:
1. Katusic S, Beard CM, Bergstralh E ”Incidence and clinical
features of trigeminal neuralgia”, Rochester, Minnesota 1945-
1984. Ann Neurol 1991; 27:89-95;
2. Mueller D, Obermann M, Yoon MS ”Prevalence of trigeminal
neuralgia and persistent idiopatic facial pain: A population-based
study”. Cephalalgia 2011; 31:1542-1548;
3. MacDonald BK, Cockerell OC, Sander JW ”The incidence and
lifetime prevalence of neurological disorders in a prospective
community-based study in the UK”, Brain 2000; 123: 665-676;
4. National Institute of Neurological Disorders and Stroke
Trigeminal neuralgia fact sheet (2019) Accessed: Nov 13, 2019
https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-
Education/Fact-Sheets/Trigeminal-Neuralgia-Fact-Sheet;
5. Pan SL, Yen MF, Chiu YH, Chen LS, Chen HH “ Increased risk
of trigeminal neuralgia after hypertension: a population-base
study”, Neurology 2011;77(17):1605–10;
6. DiCorato MP, Pierce BA “Familial trigeminal neuralgia”, South
Med J1985; 7:353–4.10.1097/00007611-198503000-00030;
7. Bendtsen L, Zakrsewska J.M., Abbot J, Braschinsky M, Di
Stefano G, Donnet A, Eide P.K., Leal PRL, Maarbjerg S, May A,
Nurmikko T, Obermann M, Jensen TS and Cruccu G “European
Academy of Neurology guideline on trigeminal neuralgia”, Eur J
Neurol2019 Jun;26(6):831-849. doi: 10.1111/ene.13950. Epub
2019 Apr 8;
8. Rappaport ZH, Govrin-Lippmann R and Devor M. “An electron-
microscopic analysis of biopsy samples of the trigeminal root
taken during microvascular decompressive surgery”, Stereotact
Funct Neurosurg 1997; 68: 182–186;
9. Lutz J, Thon N, Stahl R, et al. “Microstructural alterations in
trigeminal neuralgia determined by diffusiontensor imaging are
independent of symptom duration, severity, and type of
neurovascular conflict”, J Neurosurg 2015; 124: 823–830;
10. Obermann M, Yoon M-S, Ese D, et al. “Impaired trigeminal
nociceptive processing in patients with trigeminal neuralgia”,
Neurology 2007; 69: 835–841.
doi:10.1212/01.wnl.0000269670.30045.6b;
11. Peker S, Kurtkaya O, Uzun I et al ”Microanatomy of the
central myelin-periferal myelin transition zone of the trigeminal
nerve”, Neurosurgery 2006; 59: 354-359;
12. Dubner R, Sharav Y, Gracely R, et al. “Idiopathic trigeminal
neuralgia: Sensory features and pain mechanisms”, Pain 1987;
31: 23–33;
13. Donnet A, Simon E, Cuny E, Demarquay G, Ducros A, De
Gaalon S, Giraud P, Massardier EG, Lanteri-Minet M, Leclercq
D, Lucas C, Navez M, Roos C, Valade D, Mertens P ”French
guidelines for diagnosis and treatment of classical trigeminal
neuralgia (French Headache Society and French Neurosurgical
Society)”, Rev Neurol (Paris) 2017;173(3): 131-151. doi:
10.1016/j.neurol.2016.12.033. Epub 2017 Mar 15;
14. Di Stefano G, Maarbjerg S, Nurmikko T, Truini A, Cruccu G
“Triggering trigeminal neuralgia”. Cephalalgia 2018; 38:1049–
1056;
15. Cruccu G, Biasiotta A, Di Rezze S, Fiorelli M, Galeotti F,
Innocenti P, Mameli S, Millefiorini E, Truini A “Trigeminal
neuralgia and pain related to multiple sclerosis”, Pain 2009;
143:186–191;
16. Truini A, Prosperini L, Calistri V et al “A dual concurrent
mechanism explains trigeminal neuralgia in patients with multiple
sclerosis”, Neurology 2016; 31(86):2094–2099;
17. Cruccu G, Biasiotta A, Galeotti F, Iannetti GD, Truini A,
Gronseth G “Diagnostic accuracy of trigeminal reflex testing in
trigeminal neuralgia”, Neurology 2006; 10(66):139–141;
18. Cruccu G, Deuschl G “The clinical use of brainstem
reflexes and handmuscle Reflexes”, Clin Neurophysiol 2000;
111:371–387;
19. Zakrzewska JM, Palmer J, Ettlin DA, Obermann M, Giblin
GM, Morisset V, Tate S, Gunn K “Novel design for a phase IIa
placebo-controlled, double-blind randomised withdrawal study to
evaluate the safety and efficacy of CNV1014802 in patients with
trigeminal neuralgia”, Trials 2013;23(14):402;
20. Lee A, McCartney S, Burbidge C, et al. “Trigeminal
neuralgia occurs and recurs in the absence of neurovascular
 compression”, J Neurosurg 2014; 120(5):1048-1054.
doi:10.3171/2014.1.JNS131410;
21. Cruccu G “Trigeminal neuralgia”, 2017; 23(2, Selected
Topics in Outpatient Neurology) :396-420. doi:
10.1212/CON.0000000000000451;
22. Cruccu G, Finnerup NB, Jensen TS, et al “Trigeminal
neuralgia: new classification and diagnostic grading for practice
and research”, Neurology 2016;87(2):220-228. doi:10.1212/
WNL.0000000000002840;
23. Gronseth G, Cruccu G, Alksne J, et al. Practice parameter:
the diagnostic evaluation and treatment of trigeminal neuralgia
(an evidence-based review): report of the Quality Standards
Subcommittee of the American Academy of Neurology and the
European Federation of Neurological Societies. Neurology
2008;71(15):1183-1190. doi:10.1212/
wnl.0000326598.83183.04;
24. Obermann M “Recent advances in
understanding/managing trigeminal neuralgia”, F1000Research
2019, 8(F1000 Faculty Rev):505
https://doi.org/10.12688/f1000research.16092.1).