Managementul terapeutic în boala

diverticulară colonică

DR. BOGDAN SOCEA, CLINICA DE CHIRURGIE A SPITALULUI CLINIC DE

URGENŢĂ „SF. PANTELIMON”, BUCUREŞTI
DR. SIMONA BOBIC, CLINICA DE CHIRURGIE A SPITALULUI CLINIC DE
URGENŢĂ „SF. PANTELIMON”, BUCUREŞTI

Rezumat:
Boala diverticulară reprezintă o patologie frecventă în țările dezvoltate
sau în curs de dezvoltare. Pentru aproximativ 80% din pacienți
aceasta este asimptomatică (diverticuloză), 20% dezvoltând
simptomatologie digestivă nespecifică (boala diverticulară
simptomatică necomplicată) sau complicații, de tipul diverticulitei
acute.
Keywords: boală diverticulară colonică, diverticuloză, patologie
Abstract:
Diverticular disease is a common pathology in developed countries.
For approximately 80% of patients it is asymptomatic (diverticulosis),
20% developing non-specific digestive symptoms (uncomplicated
symptomatic diverticular disease) or complications such as acute
diverticulitis.
Keywords: colon diverticular disease, diverticulosis, pathology
La momentul actual nu există indicații clare referitoare la tratamentul
medicamentos în diverticuloza colonică asimptomatică, indicațiile fiind,
de asemenea, limitate şi în ceea ce priveşte scăderea riscului de
apariție a diverticulozei prin creşterea aportului alimentar de fibre. Nu
există, încă, un standard terapeutic în boala diverticulară
asimptomatică, diferite strategii terapeutice cu fibre, probiotice,
rifaximină sau mesalazină fiind propuse. S-a ajuns la un consens în
tratamentul diverticulitei acute, ghidurile recente demonstrând faptul
că antibioticele pot fi administrate doar în cazurile atent selecționate,
recomandând evitarea utilizării de rutină a acestora. Rezultatele
publicate de diverse ghiduri terapeutice privind profilaxia primară sau
secundară în diverticulita acută şi eficiența rifaximinei sau mesalazinei
sunt neomogene.

Prevalență
În Europa de Vest diverticuloza colonică are o frecvență ridicată,
afectând aproximativ 50-66% din populația cu vârsta ≥ 80 de ani.
Astfel, diverticuloza reprezintă o patologie comună, având ȋn vedere
creşterea speranței de viață şi îmbătrânirea populației generale. Dintre
pacienții cu diverticuloză colonică, aproximativ 15-25% evoluează
către diverticulită acută. Din punct de vedere semiologic, simptomele
sunt similare sindromului de intestin iritabil, cu diferența că durerea
abdominală din boala diverticulară persistă peste 24 de ore.
Aproximativ 15% din pacienții cu diverticulită acută evoluează către
complicații de tipul formării abceselor, fistulelor, apariției perforației,
peritonitei sau obstrucției intestinale.
Studiile recente demonstrează faptul că în etiopatogenia bolii este
implicată alterarea microbiomului intestinal, idee ce extinde
amanetariul terapeutic, incluzând antibioticele selective, medicamente
antiinflamatoare şi probiotice. Diverticuloza colonică reprezintă o
descoperire incidentală la pacienții asimptomatici în cursul evaluărilor
gastrointestinale de rutină sau pentru o altă indicație. După vârsta de
50 de ani, diverticuloza colonică este frecvent diagnosticată în timpul
colonoscopiilor de screening pentru cancerul colorectal.
Indicația de tratament la pacienții asimptomatici cu diverticuloză
colonică constituie o dilemă medicală, studii recente pe tema
tratamentului farmacologic sau chirurgical sugerând faptul că nu
există niciun motiv pentru instituirea tratamentului sau monitorizarea
diverticulozei colonice asimptomatice.
În ceea ce priveşte dieta specială, există dovezi limitate care să
susțină creşterea aportului alimentar de fibre în scopul reducerii
riscului apariției diverticulozei colonice. De asemenea, deşi iniţial
consumul de seminţe părea proscris, nu par a exista dovezi clare că
acesta ar fi incriminat în declanşarea puseelor inflamatorii.
Boala diverticulară simptomatică necomplicată reprezintă o condiție
clinică „de zonă gri” caracterizată prin simptome digestive cronice
precum durerea abdominală recurentă, distensia abdominală şi
alterarea tranzitului intestinal, secundare prezenței diverticulilor.
Tabloul clinic este similar celui prezent în sindromul de intestin iritabil,
particularitățile semiologice ce diferențiază boala diverticulară colonică
simptomatică necomplicată fiind reprezentate de: durere localizată
predominant în fosa iliacă stângă, durere ce persistă peste 24 de ore;
frecvent, scaunele sunt diareice, iar simptomatologia nu se remite
după defecație sau flatulență.
Obiectivul principal în managementul bolii diverticulare simptomatice
necomplicate este reprezentat de controlul simptomatologiei
abdominale. Nu a fost definit un standard terapeutic, însă, au fost
descrise strategii farmacologice şi nutriționale optime pentru
managementul bolii diverticulare simptomatice necomplicate.
Au fost elaborate strategii terapeutice țintite pe microbiomul intestinal:
administrarea de fibre alimentare, probiotice sau rifaximină. Efectul
terapeutic al fibrelor nu este pe deplin cunoscut, deşi administrarea
acestora prin dietă sau sub formă de suplimente este încurajată în
scopul remiterii simptomatologiei bolii diverticulare necomplicate.
Efectul benefic al fibrelor poate fi explicat prin proprietățile acestora:
cresc masa de reziduu, stimulând tranzitul intestinal şi acționează sub
formă de prebiotice la nivelul colonului prin favorizarea proliferării
speciilor sanogene ale florei intestinale: bifidobacteria şi lactobacillii.
Flora intestinală se modifică rapid în funcție de modificările din dietă.
Cu toate acestea, nu există dovezi clare privind beneficiul terapeutic al
regimului alimentar bogat în fibre în controlul terapeutic al bolii
diverticulare.
Probioticele pot modifica echilibrul florei intestinale, având rezultat
benefic prin efectul antiinflamator al acestora şi prin menținerea unei
colonizări bacteriene adecvate la nivelul tubului digestiv, inhibând
suprapopularea bacteriană şi mecanismele etiopatogenice. Studii
recente susțin eficiența probioticelor, însă, având ȋn vedere designul
acestor studii, validitatea este limitată, astfel încât nu pot fi emise
concluzii finale.
Rifaximina administrată per os este un antibiotic greu resorbabil
(concentrații ridicate ȋn materiile fecale) utilizat pentru tratamentul
diverselor afecțiuni gastrointestinale (ex. sindromul diareii acute de
cauză bacteriană, encefalopatia portal- hipertensivă), având un
spectru larg de acțiune. Având în vedere proprietățile farmacologice,
rifaximina este indicată în tratamentul bolii diverticulare simptomatice
necomplicate.
Diverticulita acută presupune inflamația diverticulilor colonici şi, în
anumite situații, a structurilor pericolice. Pacienții cu diverticulită acută
prezintă durere localizată în cadranul abdominal inferior stâng, febră şi
leucocitoză, alterarea tranzitului intestinal, greață, vărsături, simptome
urinare şi niveluri serice ridicate ale markerilor inflamatori. Tomografia
computerizată abdomino-pelviană ar trebui considerată ca metodă de
investigație de primă linie, având în vedere ratele ridicate de
sensibilitate şi specificitate ale acesteia în evaluarea formelor
necomplicate şi complicate.
Majoritatea episoadelor de diverticulită acută evoluează fără
complicații, 15% dezvoltând complicații de tipul abceselor, fistulelor,
obstrucțiilor sau perforațiilor. Rata de recurență a diverticulitei acute
este cuprinsă între 15 şi 30%, însă, în general primul episod prezintă
gradul cel mai ridicat de severitate. Fumatul, sedentarismul şi regimul
alimentar sărac în fibre constituie factori de risc pentru apariția
diverticulitei acute.
Până în urmă cu 10 ani, antibioticele erau considerate ca agenți
terapeutici obligatorii în managementul diverticulitei acute, chiar şi în
formele uşoare, această practică bazându-se pe ideea conform căreia
diverticulita este consecința obstrucției unui diverticul, abraziei
secundare a mucoasei, microperforației şi translocației bacteriene.
Acest concept etiopatogenic a fost înlocuit de o ipoteză recentă ce
evidențiază faptul că diverticulita acută este o patologie inflamatorie,
nu infecțioasă.
Managementul diverticulitei acute complicate depinde de severitatea
şi complexitatea formei evolutive, spitalizarea, repausul alimentar şi
intervenția chirurgicală fiind, ȋn unele cazuri, necesare. Un aport mai
ridicat de fibre alimentare asociază un risc mai scăzut de apariție a
bolii diverticulare. Rifaximina pare să reducă riscul de recurență a
diverticulitei acute, conform recomandărilor ghidurilor europene, însă
ghidurile americane sugerează evitarea administrării acesteia.

Concluziile datelor de literatură

 Pentru a putea identifica strategia terapeutică optimă pentru
fiecare pacient, este necesară o evaluare atentă a acestuia, pe
baza datelor clinice, de laborator şi imagistice.
 Durerea localizată în fosa iliacă stângă şi proteina C reactivă
(PCR) ≥ 50 mg/l sunt sugestive pentru diagnosticul de diverticulită
acută.
 Tomografia computerizată abdomino-pelviană prezintă
sensibilitate şi specificitate ridicate şi permite evaluarea severității
diverticulitei acute, organizând, astfel, planul terapeutic.
 Ecografia abdominală reprezintă o alternativă imagistică eficientă
pentru evaluarea inițială a pacienților cu suspiciune de diverticulită
acută. Este o metodă accesibilă şi poate oferi rezultate bune
(sensibilitate şi specificitate ridicate) atunci când este efectuată de
către un imagist experimentat. Pentru pacienții cu suspiciune de
diverticulită acută, realizarea tomografiei computerizate
abdominale şi pelviene doar după un rezultat ecografic
neconcludent sau negativ constituie o metodă de abord sigură şi
eficientă.
 Antibioterapia poate fi evitată la pacienții imunocompetenți cu
diverticulită necomplicată şi fără manifestări inflamatorii sistemice.
 Pentru pacienții ce necesită antibioterapie, adminstrarea per os
poate fi abordată.
 Managementul terapeutic în regim ambulator este indicat
pacienților cu diverticulită acută necomplicată, fără comorbidități.
Aceşti pacienți trebuie monitorizați clinic şi reevaluați la un interval
de 7 zile pentru a estima gradul de remisie a procesului inflamator.
Reevaluarea poate fi efectuată la un interval mai mic de 7 zile, în
cazul ȋn care starea generală a pacientului se deteriorează.
 Pacienții cu acumulare minimă fluidă sau gazoasă pericolică au
indicație de antibioterapie.
 Pacienții cu abcese diverticulare < 4-5 cm pot fi tratați conservator
(doar antibioterapie).
 Pacienții cu abcese mari de peste 4-5 cm au indicație de drenaj
percutanat combinat cu antibioterapie. Pentru cazurile în care
drenajul percutanat nu constituie o metodă fezabilă sau accesibilă,
în funcție de condiția clinică a pacienților, se poate tenta
 tratamentul conservator (antibioterapie), monitorizarea clinico-
paraclinică fiind mandatorie.
 Pentru pacienții cu abcese diverticulare tratate conservator, este
necesară evaluarea colonoscopică la 4-6 săptămâni.
 Pentru pacienții cu diverticulită acută necomplicată (dovedită
computer-tomografic) nu este necesară reevaluarea
colonoscopică.
 Pacienții cu vârsta ≥ 50 de ani trebuie incluşi în programele de
screening ale cancerului colorectal.
 Rezecția chirurgicală de tip Hartmann (cu colostomie stângă) este
indicată ȋn managementul cazurilor complicate cu peritonită difuză,
pacienților critici sau cu multiple comorbidități. Pentru pacienții
stabili clinic, fără comorbidități, poate fi realizată rezecția primară
cu anastomoză cu sau fără stomă de protecție.
 Factorii legați de pacient şi nu numărul de episoade anterioare de
diverticulită reprezintă elementele ce ar trebui luate în considerare
în planificarea rezecției colonice elective la pacienții ce au fost
anterior tratați conservator.
 După un episod tratat conservator, rezecția colonică electivă este
indicată pacienților din grupul de risc înalt, precum cei
imunodeprimați.
 După intervenția chirurgicală curativă, este indicată continuarea
terapiei antibiotice pentru o perioadă de 4-6 zile.

Referințe bibliografice:

1. Shahedi K, Fuller G, Bolus R, et al. Long term risk of acute

diverticulitis among patients with incidental diverticulosis found
during colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11: 1609–
1613;
2. Strate LL, Modi R, Cohen E, et al. Diverticular disease as a
chronic illness: evolving epidemiologic and clinical insights. Am J
Gastroenterol 2012; 107: 1486–1493. 4;
3. Barbara G, Scaioli E, Barbaro MR, et al. Gut microbiota,
metabolome and immune signatures in patients with
uncomplicated diverticular disease. Gut 2017; 66: 1252–1261;
4. Latella G and Scarpignato C. Rifaximin in the management of
colonic diverticular disease. Expert Rev Gastroenterol Hepatol
2009; 3: 585–598;
5. Scarpignato C, Bertelé A and Tursi A. Probiotics for the treatment
of symptomatic uncomplicated diverticular disease: rationale and
current evidence. J Clin Gastroenterol 2016; 50(Suppl. 1): S70–
S73;
6. Maconi G, Barbara G, Bosetti C, et al. Treatment of diverticular
disease of the colon and prevention of acute diverticulitis: a
systematic review. Dis Colon Rectum 2011; 54: 1326–1338;
7. Cuomo R, Barbara G, Pace F, Annese V, Bassotti G, Binda GA,
Casetti T, Colecchia A, Festi D, Fiocca R, Laghi A, Maconi G,
Nascimbeni R, Scarpignato C, Villanacci V, Annibale B. Italian
consensus conference for colonic diverticulosis and diverticular
disease. United European Gastroenterol J. 2014;2:413–42;
8. Andersen JC, Bundgaard L, Elbrønd H, Laurberg S, Walker LR,
Støvring J; Danish Surgical Society. Danish national guidelines for
treatment of diverticular disease. Dan Med J. 2012;59:C4453.
PubMed PMID: 22549495;
9. Descombe JJ, Dubourg D, Picard M, Palazzini E. Pharmacokinetic
study of rifaximin after oral administration in healthy volunteers. Int
J Clin Pharmacol Res. 1994;14:51–6. PubMed PMID: 7836025;
10. Bianchi M, Festa V, Moretti A, Ciaco A, Mangone M, Tornatore
V, Dezi A, Luchetti R, De Pascalis B, Papi C, Koch M.
Metaanalysis: long-term therapy with rifaximin in the management
of uncomplicated diverticular disease. Aliment Pharmacol Ther.
2011;33:902–10;
11. Desreumaux P, Ghosh S. Review article: mode of action and
delivery of 5-aminosalicylic acid – new evidence. Aliment
Pharmacol Ther. 2006;Suppl1:2–9;
12. Andrews CN, Griffiths TA, Kaufman J, Vergnolle N, Surette MG,
Rioux KP. Mesalazine (5-aminosalicylic acid) alters faecal
bacterial profiles, but not mucosal proteolytic activity in diarrhoea-
predominant irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther.
2011;34:374–83;
13. Barbara G, Cremon C, Barbaro MR, Bellacosa L, Stanghellini V.
Treatment of diverticular disease with aminosalicylates: the
evidence. J Clin Gastroenterol. 2016;Suppl1:S60–3;
14. Broderick-Villa G, Burchette RJ, Collins JC, Abbas MA, Haigh PI.
Hospitalization for acute diverticulitis does not mandate routine
elective colectomy. Arch Surg. 2005;140:576–81;
15. Strate LL. Lifestyle factors and the course of diverticular disease.
Dig Dis. 2012;30:35–45;
16. Jacobs DO. Diverticulitis. N Engl J Med. 2007;357:2057–66;
17. Rezapour M, Ali S, Stollman N. Diverticular disease: an update
on pathogenesis and management. Gut Liver. 2017 May 12;
18. Sartelli et al. WSES Guidelines for the management of acute left
sided colonic diverticulitis in the emergency setting. World Journal
of Emergency Surgery (2016) 11:37.