CURSUL NR. 6.

METODELE PSIHOLOGIEI CLINICE

Examenul clinic

Atât în domeniul psihiatriei cât şi al psihologiei clinice esenţa

metodei este „studiul de caz”. Acesta presupune întâlnirea, faţă în
faţă cu un subiect considerat singular, înţelegerea istoriei sale,
perceperea lui în totalitatea şi unicitatea lui. Studiul de caz se
poate sprijini pe diverse mijloace de culegere a datelor, printre
care consultaţia, observaţia clinică, teste şi scale clinice, analiza
activităţilor (jocul, desenele, lucrările scrise...) Consultaţia este
principalul instrument utilizat de medicul psihiatru sau de
psihologul clinician. Dacă este utilizată în scopul examinării clinice
poate fi numită şi interviu clinic. Există şi unele particularităţi care
diferenţiază metoda clinică în psihiatrie în raport cu cea din
psihologia clinică. În psihiatrie demersul este dinspre particular
înspre general, scopul principal fiind acela al stabilirii unui
diagnostic care să conducă la stabilirea unui tratament
medicamentos şi care să poată face o previziune asupra evoluţiei
tulburării. În acest demers psihiatru apelează la un anumit model
de clasificare a tulburărilor psihice. În psihologia clinică demersul
este contrar, de la general la particular, scopul principal fiind acela
al stabilirii unei modalităţii unice de intervenţie psihologică.
Consultaţia sau interviul clinic trebuie să satisfacă câteva cerinţe.
Consultaţia se va realiza fără întreruperi într-o cameră suficient de
izolată, vizual şi fonic. Atmosfera ar trebui sa fie degajată pentru ca
pacientul să se simtă cât mai mult în largul lui. Specialistul va da
dovadă de multă răbdare şi bunăvoinţă. Când se ia notiţe nu se
pierde din vedere observarea subiectului.

1.1. Metoda în psihiatrie

În domeniul psihiatriei diagnosticul este stabilit după o examinare

clinică aprofundată. Această examinare clinică presupune două
mari demersuri: - adunarea datelor clinice cu obiectivitate şi
acurateţe - înţelegerea intuitivă a personalităţii pacientului Al
doilea demers presupune calităţi intuitive deosebite ale
specialistului. Profunzimea acestei înţelegeri depinde de
experienţa clinică a acestuia.

13

Adunarea datelor clinice se realizează prin interviu clinic,

observaţie şi testare şi cuprinde două mari etape: a. Anamneza b.
Examenul stării psihice În clinică pacientul este supus şi unei
examinări somatice detaliate în cadrul căreia examenul neurologic
este poate cel mai important pentru a lămuri problema existenţei
sau nu a unui sindrom organic.
Anamneza presupune strângerea datelor ce privesc istoria psiho-
socială şi medicală a pacientului, informaţii ce se obţin de la
pacientul însuşi şi de la rude sau alte persoane care îl cunosc bine.
Acest lucru este mai important în psihiatrie deoarece bolnavii
psihici nu sunt întotdeauna conştienţi de amploarea
simptomatologiei lor. Anamneza cuprinde foarte multe date şi ele
au fiecare importanţa lor. Spre exemplu, istoricul semnelor şi
simptomelor ne arată dacă există sau nu o tulburare de
personalitate. Medicul trebuie să dea dovadă de multă
flexibilitate şi blândeţe şi să recurgă la explicaţii pentru a-l face pe
subiect să colaboreze. Un model de anamneză este prezentat în
anexa 4.

Examinarea stării psihice se ocupă cu comportamentul şi

simptomele actuale ale pacientului. Unele date din această etapă
pot să se suprapună cu cele din anamneză. Acest demers
urmăreşte următoarele aspecte: aspectul şi comportamentul,
limbajul verbal şi nonverbal, aspecte dispoziţionale,
depersonalizarea şi derealizarea, fenomene obsesive, idei
delirante, iluzii şi halucinaţii, orientarea temporală, spaţială şi
personală, atenţia şi concentrarea, memoria şi conştiinţa bolii. În
cadrul examinării stării psihice, examenul psihologic pe bază de
teste standardizate are valoarea sa incontestabilă. În clinică
evaluarea globală a pacientului este realizată de medicul psihiatru
împreuna cu pshihologul clinician cu care formează o echipă
terapeutică. Examenul psihologic cu ajutorul testelor şi scalelor
vizează acele aspecte psihologice ce pot fi cuantificabile. Pot fi
evaluate anumite facultăţi psihice (inteligenţa în special şi mai ales
la copii şi adolescenţi), personalitatea ca structură globală şi, în
mod deosebit, anumite dinamici intrapsihice. Examinarea cu
ajutorul testelor şi scalelor este realizată în special de psihologul
clinician. În paragraful următor prezentăm mai detaliat acest
demers.

1.2. Metoda în psihologie clinică

Consultaţia clinică este principalul instrument utilizat de către

psihologul clinician. Ea poate să prindă o structură şi o formă
specifică în funcţie de orientarea ideologico-teoretică a
psihologului. Accentul se pune pe acele elemente, informaţii care
surprind unicitatea, individualitatea subiectului, povestea lui
proprie. Consultaţia permite celor doi protagonişti să spună, să
asculte, să se informeze. Consultaţia are mai multe finalităţi: -
Permite culegerea anumitor informaţii despre povestea vieţii
subiectului, despre suferinţa şi dificultăţile cu care s-a confruntat,
în mod real sau imaginar, dar si despre poziţia, atitudinea lui faţă
de aceste fapte, despre ceea ce se asteaptă de la tratament şi de
la specialist. - Permite culegerea datelor despre semnele
patologice şi, prin analiza discursului, despre mecanismele de
apărare folosite de subiect. - Funcţia terapeutică (directă,
autoterapeutică) se realizează în consultaţie prin două
mecanisme: cel de abreacţie (aspectul de eliberare) şi cel de insigt
(prin anumite
14

clarificări şi înţelegeri ce pot să se producă spontan atunci când

subiectul işi povesteşte viaţa, şi-o reconstitue prin asociere cu
simptomele şi suferinţele proprii). - Consultaţia îi permite
psihologului să intervină nu doar să asculte, provocând, susţinând,
catalizând discursul pacientului, dar, în aceiaşi măsură, şi să-şi
utilizeze tehnicile terapeutice şi să transmită cunoştinţe ce îl pot
ajuta pe acesta.

Observaţia se realizează asemănător ca în psihiatrie pentru

surprinderea aspectelor comportamentale ce revelează semne
patologice, permiţând şi sesizarea congruenţei sau incongruenţei
comportamentului cu limbajul verbal al subiectului.

Examinarea cu ajutorul testelor şi scalelor are drept scop să

evidenţieze anumite aspecte ce nu pot fi identificate precis prin
consultatie, să furnizeze anumite rezultate valide şi obiective
(nesupuse subiectivităţii psihologului). Toate aceste rezultate sunt
raportate la princiipile studiului de caz şi nu considerate elemente
separate ale subiectului. Testele şi scalele sunt instrumente
standardizate ce pot masura anumite componente psihice care
pot fi cuantificabile. Pe baza lor se pot compara subiecţii intre ei
sau cu o norma statistică. Astfel pot fi teste de aptitudini, de
procese cognitive, teste de personalitate, de tulburări, teste
proiective (arborelui, persoanei, feţei, familiei etc.) scale de
anxietate sau depresie (în anexa 6 se găseşte CHESTIONARL DE
DEPRESIE BECK). Cele mai uzuale teste clinice sunt: testul
Rorschach, TAT, Szondi, Inventarul Multifazic de Personalitate
Minnesota (MMPI), Chestionarul de tendinţe accentuate
Smiescheck. Testele cognitive (WISC, WAIS, WIPPSI, WCST...) sunt
cel mai des folosite in clinica copilului şi adolescentului, dar sunt şi
variante pentru adulti ce pot fi folosite in depistarea unor operaţii
intelectuale implicate intr-o deficienţă cognitivă sau pentru
demenţă. Inventarele de personalitate (MMPI, Inventarul de
personalitate Eysenck, Inventarul de temperament Guilford
Zimmerman...) pot masura anumite trasături sau componente ale
personalităţii dar sunt mai puţin folosite in clinică, psihologii
clinicieni preferând testele proiective care reprezintă o formă de
investigare dinamică a personalităţii. Metodele proiective constau
în diferite materiale care îi cer subiectului să le acorde una sau mai
multe semnificaţii. Aceste informaţii date de subiect sunt
revelatoare pentru felul lui de a percepe realitatea, pentru
modurile sale de rezolvare a conflictelor, pentru mecanismele de
apărare sau propria-i economie afectivă. Aşa cum am arătat şi mai
sus cele mai utilizate în practica clinică sunt: Testul Rorschach
(testul petelor de cerneală), Thematic Aperception Test (TAT, un
test cu diverse scene surprinse pe planşe), TAT forma pentru copii,
Testul Szondi (un test bazat pe o teorie genetică a psihicului uman,
o predeterminare familială, materializată prin pulsiuni, materialul
de lucru fiind un set de fotografii ale unor persoane, din care
subiectul face cateva alegeri).

Riscuri posibile în diagnosticare. Probleme speciale pe care le

ridică diagnosticarea.
Pe tema diagnosticului psihiatric, au apărut, la un moment dat,
opinii contrare între psihiatrii şi psihoterapeuţi, ultimii aducând
două principale critici: - încadrarea pacientului într-un diagnostic,
îndepărtează de la înţelegerea unicităţii, individualităţii lui, -
pacienţii abordaţi în parte, fiecare dintre ei, nu corespund cu
precizie categoriilor de tulburări folosite. Aceste două critici pot fi
sintetizate în cunoscuta sintagmă: se tratează astfel boala şi nu
bolnavul (neglijarea individualităţii şi tratarea bolii).

Putem surprinde şi alte două aspecte negative ale diagnosticului

clinic: 1. induce o anumită limitare în mintea şi acţiunea
psihiatrului,

15

2. diagnosticul poate fi considerat o etichetare, care atrage după

sine povara unui stigmat social şi totodată, riscul profeţiei care se
autoîmplineşte. Din acest motiv este foarte important modul de
transmitere a diagnosticului, unde se recomanda evitarea folosirii
unor cuvinte cu conotaţii negative şi valoare accentuată de
stigmatizare socială (schizofrenie, epilepsie, retard mintal etc.)