PATOGENIA ATEROSCLEROZEI

A.DEFINIŢIE
Ateroscleroza reprezintă o asociere variabilă de modificări ale intimei şi mediei arterelor de
calibru mare şi mijlociu, fiind rezultatul perturbării relaţiilor normale dintre componentele sanguine şi
peretele arterial.
Ateroscleroza este o problemă majoră de sănătate publică fiind principala cauză a bolilor
cardiovasculare şi a accidentelor cerebrale şi reprezintă cea mai frecventă cauză de deces în lume, în
special în ţările dezvoltate. Pentru România se apreciază un procentaj de 35-45% din totalul deceselor
ca fiind generate de complicaţiile aterosclerozei

B. PERETELE ARTERIAL NORMAL

Este constituit de la interior spre exterior din:
- Intima formată dintr-un strat unic de celule endoteliale unite cu o foarte fină zonă
subendotelială. Celulele endoteliale exercită mai multe funcţii: nutritive pentru peretele arterial,
reglatoare ale hemostazei primare, coagulării şi fibrinolizei, modulatoare ale vasomotri
- Media formată din mai multe straturi concentrice de celule musculare netede cu funcţii de
contracţie, de dilataţie şi de sinteză
- Adventicea este alcătuită din nervi şi vase
Endoteliul este situat la interfaţa dintre sânge şi ţesuturile interstiţiale şi are mai multe roluri:
- Echilibrul între hemostază şi tromboză deoarece are un rol ambivalent antitrombotic şi
protrombotic. Endoteliul integru impiedică aderarea sau activarea plachetară ( datorită sintezei
mediatorilor cum ar fi PGI2 ), sintetizează factori antitrombotici (antitrombina III) şi produce
activatorul tisular al fibrinogenului. Endoteliul lezat favorizează aderarea plachetară (dat
secreţiei fact von Willebrand), declanşează coagularea prin exprimarea tromboplastinei tisulare
şi inhibă fibrinoliza
- Reglarea tonusului vascular prin producerea de către endoteliu a unor factori vasodilatatori
(PGI2, NO) şi a unor factori vasoconstrictori (endotelină, AngII) menţinând asfel lumenul
vaselor
- Reglarea permeabilităţii vasculare. La nivel endotelial trecerea macromoleculelor şi
extravazarea cel circulante se face pe două căi: intracel şi intercel. Creşterea permeabilităţii în
cond patologice este dat deschiderii joncţiunilor, iar pasajul transendot este favorizat de
exprimarea de catre endoteliu a unor molecule de adeziune (selectine P, E, VCAM, ICAM)

C. PLACA ATEROSCLEROTICĂ
Dpdv didactic şi clasic se descriu trei tipuri de leziuni aterosclerotice:
- Striurile lipidice (fatty streak) sunt leziuni vizibile macroscopioc şi reprezintă modificările
precoce ale bolii. Macroscopic se prezintă ca discrete proeminenţe, sub formă de striaţii gălbui
ale peretelui vascular, iar microscopic există o acumulare de celule spumoase (foam cells),
celule T şi un mic număr de celule musculare netede.
- Placa fibroasă sau placa de aterom fibroasă repr o leziune avansată aterosclerotică. Macroscopic
sunt proeminete în lumenul arterial, sunt excentrice sau concentrice. Microscopic este alcătuită
dintr-un cap fibros, o zonă celulară şi un nucleu necrotic (lipid core)
- Placa de aterom complicată este rez fisurii, rupturii sau ulceraţiei unei plăci de aterom de obicei
cu conţ bogat în lipide. Fisurile şi rupturile pot prod tromboze plachetare în int plăcii, iar dacă
sunt mai mari se constit hematoame sau hemoragii locale sau tromboze.Modificarea
morfologică cea mai pregnantă a lez de aterom complicată este tromboza.

1
D. ATEROGENEZA
I. Factorii de risc
a) Constituţionali (nemodificabili)
- Vârsta: după 40 ani la B, după 50 ani la F
- Sexul: la B mai frecv, F sunt protejate până la menopauză şi apoi protecţia scade şi incidenţa
devine egală la 70-80 ani
- predispoziţia familială: agregare familială a altor factori de risc (DZ, HTA) sau de tulburări
genetice ale metabolismului lipoproteinelor
b) Dobândiţi (modificabili)
- Hiperlipidemia: hipercolesterolemia: modifică permeabilitatea celulei endoteliale
fav aderarea monocitelor şi trombocitelor la cel
endot
modif comp mb plachetare→↑adeziv plachet.
acumulare de lipoprot în intimă
fav oxidarea lipoprot
LDLox: stim form cel spumoase
Efect toxic asupra cel endot
Inhibă mobilizarea macrofag ajunse în spatiul subendot
Stim secr de fact chemotactici pt macrofage
Induc producţia de Ac antiLDLox
Prezintă citotoxicitate
HDL colest: mobiliz col intracel
Efect protector împotriva oxidării LDL
Perfuzia de HDL conduce la regresia lez ATS
Inhibă degrad macrof de către LDLox
Inhibă sinteza de fact chemotactici
- HTA: det lez endot
Stim transp şi acum lipoprot în endot
Stim form radicalilor liberi de O2 şi a LDLox
Stim activ de sinteză a cel musc netede
Stim acum de colagen şi îngroşarea scleroasă a intimei
- Fumatul : are acţ vasoconstr
Stim agregarea plachet
Stim oxid LDL
Det scăderea HDl-colest
- Diabetul: hiperglic det dislipoproteinemii, glicarea LDL, glicarea matricei proteice, creşterea
sintezei de colagen a cel musc netede, cresterea permeab endot, iar hiperinsulinismul det
migrarea şi prolif cel musc netede şi dim activ fibrinolitice
- Alţi fact: obezitatea, sedentarismul, tipul A de personalitate, hiperurucemia , CO
II. Patogeneza aterosclerozei
Aterogeneza este rez perturbării rel normale dintre sânge şi peretele arterial
În anii 70 a fost dez teoria răspunsului la lez endot potrivit căreia lez endot ar sta la originea
ATS: Plachetele aderă la endot lezat, elib PDGF care fav mai departe prolif cel musc netede în
intimă şi sinteza proteinelor matricei interstiţ, urmează acum de lipide în cel musc netede prolif şi
în macrof cu form de cel spumoase şi acum de ţes conj nou sintetizat. Acest concept s-a dovedit
inexact. Actualmente se consideră că endot îşi conservă integritatea sa str în cursul dez ATS, ceea ce
se poate def ca o disfţ endot

2
 III Etapele aterogenezei:
- Disfuncţia endot
- Recrutarea monocitelor circulante
- Progresia lez aterosclerotice
- Complicarea plăcii aterosclerotice

DISFUNCŢIA ENDOTELIALĂ: cauze:

- LDL oxid: stim aderarea monocit la cel endot, produd elib de către cel endot de prod de activ a
monocit, au acţ citotoxică asupra cel endot
- Fact hemodinamici: forţele de forfecare: zonele cu forfecare slabă sau cu forfecare oscilatorie
sunt locuri de predilecţie pt ATS
- Citokinele: TNFά, IL-1, interferon γ au rol în permanentizarea proc aterosclerotic prin acţ
directă asupra endot căruia îi alt permeabil, prop antiadezive şi antcoag
- Infecţiile: virale: herpes, HIV-1, chlamidiile, micoplasme, paraziţi
- Hiperhomocisteinemia
Rolul disfcţ endot în aterogeneză: Disfcţ endot intervine prin următ mec:
- Tulb permeabil endot: Creşterea permeabil endot fav pătr LDL în spaţiul subendot, pătr sub
formă de vezicule care travers peretele endot printr-un mec indep de receptor.Cel endot activate
exprimă pe suprf lor molec de adeziune: ICAM-1, ICAM-2, selectinele P, E, VCAm-1 precum
şi factor chemotactic pt monocite
- Tulb vasoreactiv: În cond N endot prod pred fact de relaxare, proc alterat la pac cu boli
coronare sau hipercolest. Arterele N se dilată la o injecţie cu acetilcolină dar arterele ATS răsp
prin vasoconstr. Aceasta este cauza vasospasmului care duce la ischemie coronariană. Pierderea
cap vasodil a endot este exprimată mai ales prin acţ LDLox care acţ fie pri dim prod de NO, fie
activând prod de radicali liberi sau prin inducerea expresiei endotelinei
- Tulb prop antitrombotice ale endot. Activarea cel endot de către citokine det creşterea secreţiei
de tromboplastină tisulară , scăderea expresiei trombomodulinei, modifică prop fibrinolitice ale
cel endot dim prod de activator al plasminogenului de tip tisular (tPA) şi crescând prod de
inhibitor al tPA.

RECRUTAREA MONOCITELOR CIRCULANTE

a) Contactul dintre monocite şi cel endot.
În zonele de turbulenţă hemodinamică este fav un proc pasiv de recrutare a monocitelor. Este
posibilă şi aderarea monocitelor la endot sub acţ unor fact chemotactici ( MCP-1, MCSF) cât şi sub acţ
LDLox şi a lizolecitinei
b) Migrarea transendot a monocitelor
Sub acţ LDLox , monocitele invad spaţiul endot printre cel endot. Pe de altă parte LDLox
inhibă migrarea monocitelor care au ajuns în int intimei , împiedicând revenirea lor în circ.
c) Activarea şi diferenţierea monocitelor în macrofage.
Monocitele ajunse în sp subendot se dif în macrofage care la rândul lor au cap de a oxida
lipoprot din sp subendot real asfel un cerc vicios
d) Form cel spumoase şi a striurilor lipidice
Macrofagele preiau LDLox prin receptori scavenger ceea ce duce la transf lor în cel spumoase
bogate în colesterol. Cel spumoase form aşa numitele striuri lipidice. Intima devine tot mai groasă ca
rez al acum de cel spumoase ceea ce duce în final la îngustarea lumenului şi ocluzie arterială.

PROGRESIA LEZIUNII ATEROSCLEROTICE

1. Necroza celulelor spumoase
Cel spumoase încărcate cu lipide încep să moară şi elib conţ în centrul striurilor lipidice.Cauze:
3
LDLox, hipoxia, dim cap antioxid a cel spumoase
2. Migrarea şi prolif celulelor musculare netede
Cel musc netede se deplasează spre placa bogată în lipide unde incep să prolifereze şi să elab
ţes conj format din elastină, colagen şi proteoglicani. Migrarea şi prolif cel musc netede este indusă de
fact chemotactici (cel mai imp PDGF) şi fact de creştere. Creşterea nr de cel şi dez matricei conj pe
care stau cel det creşterea grosimii plăcii care proemină în lumenul arterial şi astfel se form placa
fibrolipidică sau placa avansată.

COMPLICAREA PLĂCII ATEROSCLEROTICE

Faza terminală a ATS se asociază cu ruperea plăcilor aterosclerotice fav de :
- existenţa cel musc netede moarte
- acum cel spumoase
- degradarea proteolitică şi mecanică
- fisurarea învelişului fibros
- hemoragii intramurale
- creşterea miezului lipidic
- prezenţa prod citotoxici
- prezenţa infiltratului infalmator
Ruperea placii poate fi superficială sau profundă când sângele pătruns în placă intră în contact
cu fact tromboplastinici declanşându-se astfel activarea trombocitelor şi a sist coag. Se form
asfel un tromb care apoi se poate propaga ascendent sau descendent.