DECLARAŢIA CONTRIBUABILULUI

Subsemnatul/Subsemnata _________________________________________________
salariat/salariata la _____________________________________________________ având în
vedere prevederile Legii nr.571/2003, actualizată, privind Codul fiscal, în vederea stabilirii
deducerilor personale suplimentare pentru persoanele aflate în întreţinerea mea, prin prezenta
declar pe propria răspundere, că datele menţionate mai jos sunt cele reale şi corespund situaţiei
actuale, cunoscând că falsul în declaraţii se pedepseşte conform legii penale.

Mă oblig să anunţ angajatorul în termenul legal în cazul în care vor interveni schimbări în
situaţia comunicată şi să prezint actele justificative.

I. Datele personale ale angajatului:

Numele şi prenumele ________________________

CNP _____________________________________
Domiciliul: localitatea ________________________________, judeţul______________,
strada ____________________________, nr.____, bl.____, sc.___, ap.___ .

II. Date pentru copiii (minori) aflaţi în întreţinerea subsemnatului/subsemnatei

conform înţelegerii cu soţia/soţul:

Nr. crt. Numele şi prenumele copilului CNP

III. Date pentru persoanele aflate în întreţinere (soţul/soţia, copii, alţii, etc.)

1. Numele şi prenumele _____________________________, CNP ________________, venitul

persoanei aflate în întreţinere _______ lei/lună.

2. Numele şi prenumele _____________________________, CNP ________________, venitul

persoanei aflate în întreţinere _______ lei/lună.

3. Numele şi prenumele _____________________________, CNP ________________, venitul

persoanei aflate în întreţinere _______ lei/lună.

Data _________ Semnătura __________