Incompatibilitatea în sistem ABO și în sistemul Rh.

Izoimunizarea
Izoimunizăă rile feto-măterne = stăă ri pătopogice îîn căre femeiă grăvidăă este sensibilizătăă
sș i produce izoAc fătșăă de Ag sănguine fetăle; IzoAc sunt Ac căre pot reăctșionă cu
hemătiile ăceleiăsș i specii dău nu cu hemătiile producăă torului lor

Cele măi frecvente izoimunizăă ri feto-măterne ăpăr fătșăă de Ag hemătice fetăle ăpărtșinăî nd
ABO sș i Rh.

IÎn sistemul Rh izoimunizăreă ăpăre fătșăă de ăntigenul D (97% din totălul căzurilor), dăcăă
grăvidă Rh - ăre părtener conceptuăl Rh + (cuplu cu incompătibilităte îîn sistem Rh); că
răă spuns lă stimulul Ag, grăvidă produce sinteză de Ac specifici ăntiD (Rh) de tip IgM sș i
IgG

Condiții de apariție/Factori de risc:

→ Pt ABO – grăvidă de grup O sș i sotșul de grup incompătibil cu grăvidă

→ Pt Rh:

o Grăvidă Rh – cu sotș Rh +

o Compătibilităte îîn sistemul ABO ă grăvidei cu făă tul

o Grăvidă - ăntecedente obstreticăle îîncăă rcăte(ăvorturi, sărcini ectopice,

năsș teri rezolvăte prin cezăriănăă său cu extrăctșie mănuălăă ă plăcentei,
sărcini cu nou-năă scut Rh +)

o Antecendente de izoimunizăre ăntiRh(trănsfuzii, hemoterăpie, grefe)

o Femeile Rh negătiv provenite din măme Rh pozitiv (reăctșie ămnesticăă )

Patogenie/Mecanism:

Hemătiile fetăle contșinăî nd Ag ăpărtșinăî nd sistemului Rh pot ăjunge îîn circulătșiă măternăă
ă păcientei Rh – sș i declănsș eăzăă un răă spuns imun generător de Ac specifici ăntiD; lă o
nouăă expunere lă Ag, Ac ăntiD(Rh) măterni trăverseăzăă plăcentă sș i se fixeăzăă pe
suprăfătșă eritrocitelor fetăle, distrugăî ndu-le printr-o reăctșie imunăă citotoxicăă (de tip II
Gell-Coombs), îîn prezentșă complementului seric. Astfel ăpăre ănemiă hemoliticăă fetălăă
căre poăte conduce lă → IC, hepătocelulărăă fetălăă sș i lă Insuficientșăă plăcentărăă fiind ăstfel
posibilăă ănăsărcă feto-plăcentărăă (→moărte fetălăă in utero)

Anasarca feto-placentară: ăscităă fetălăă , hepătomegălie fetălăă , edem cutănăt getăl

hidrămnios, hipertrofie de plăcentăă

Anemia hemolitică fetală severă(Hemoglobină ˂ 30g/L): trombopenie fetălăă , ↑

trănsăminăzelor serice fetăle, eritroblăstozăă perifericăă fetălăă , diminuăreă pO 2 îîn venă
ombilicălăă
Hiperbilirubinemie indirectă la nou-născut (˃18mg%) → Icter nuclear
neonata(encefalopatie bilirubinică neonatală): ăpăre prin ăcumulăreă bilirubinei
indirecte îîn substăntșă nervoăsăă ă nou-năă scutului(măi ăles îîn nucleii de lă băză
encefălului), se mănifestăă clinic printr-un sindrom neurologic de tip extrăpirămidăl:

 Spăsticităte generălizătăă păî năă lă opistotonus

 Modificăă ri reflexe

 Țș ipăă t cărăcteristic

 Globi oculăr îîn ăpus de soăre

 Convulsii dispenee → părălizie respirătorie de căuzăă centrălăă cu deces

Evolutșiă dureăzăă ăproximătiv 6 zile îîn căzurile cu sfăî rsș it letăl; suprăvietșuitorii răă măî n cu
sechele neurologice foărte grăve

Declanșarea eritropoiezei compensatorii → ăpăr îîn circulătșie fetălăă eritrocite imăture

→eritroblastoză fetală

Căntităteă minimăă de săî nge fetăl căre poăte declănsș ă formăreă de ănticorpi este de
0.05ml

Procesul imun debuteăzăă dupăă 72h de lă năsș tere său ăvort; îîn ăcest intervăl trebuie
ăplicătăă imunoterăpiă păsivăă îîn scopul profilăxiei izoimunizăă rii măterne

IÎn sărcinile neimunizăte ănterior răă spunsu imun, Ac ăpăr îîntre 6S sș i 6 L postpărtum; îîn
căzurile izoimunizăte ănterior, răă spunsul ămnestic este detectăbil îîn jurul S16 de
sărcinăă .

Diagnosticul

– Direct prin evidentșiereă prezentșei Ac ăntiD

Prezentșă Ac îîn primele 12 S de sărcinăă indicăă o izoimunizăre preexistentăă ăctuălei

sărcini; dăcăă Ac ăpăr dupăă S 26-28 izoimunizăreă s-ă produs îîn timpul sărcinii respective

 Indirect prin ăpreciereă părăclinicăă ă efectelor ăsupră făă tului: eco(măsurăreă

grosimii plăcentei, biometrie fetălăă , vizuălizăre ăscităă sș i hepătosplenomegălie,
vizuălizăre epănsș ămente pleurăle sș i pericărdice), ămniocenteză(investigătșie
obligătorie îîn urmăă rireă sărcinii cu izoimunizăre – se dozeăzăă Hb si BR) sș i
cordocenteză (cu dozăre Hb sș i BR)

Atitudine:
  IÎn conditșiile ăfectăă rii fetăle severe , singură solutșie reprezintăă îîndepăă rtăreă
făă tului(din mediul nociv reprezentătși de Ac măterni); dăcăă măturăreă pulmonărăă
fetălăă nu este sătisfăă cătoăre se efectueăzăă pentru ă căî stigă timp trănsfuziă
intrăuterinăă ă făă tului intrăperitoneăl său direct îîn venă ombilicălăă fetălăă prin
cordocentezăă

 Apreciere bilirubinăă din LA(extrăs prin ămniocentezăă ) sș i indicele optic de

ăbsorbtșie căre permite cu ăjutorul diăgrămei Liley stăbilireă ă trei zone de
ăfectăre ă făă tului:

 Zonă I(0,2) – făă tul nu este ăfectăt; poăte fi Rh - ; se repetăă lă 2 S dăcăă

vălorile răă măî n stătșionăre său lă 4 S dăcăă ău tendintșă săă scădăă

 Zonă II(0,2-0,34) – făă tul este ăfectăt;sigur Rh +; nu se intervine terăpeutic

sș i se repetăă ămniocenteză dupăă o S; dăcăă vălorile coboărăă îîn Zonă I, se
repetăă ăpoi săă ptăă măî năl iăr dăcăă stătșioneăzăă îîn Zonă II, se provoăcăă
năsș tereă căî nd răportul L/S sugereăzăă măturităte pulmonărăă

 Zonă III(0,35-0,7) – făă t cu ăfectăre severăă ; dăcăă S este sub 34S se indicăă
trănsfuzie uterinăă iăr dăcăă sărcină este peste 35S se indicăă provocăreă
năsș terii premăture

 Transfuzia intrauterină a fătului:

→ se efectueăzăă pentru fetșii îîntre 25-34S cu indicele optic situăt îîn ZIII sș i ăre
drept scop: corectăreă ănemiei grăve fetăle sș i furnizăreă unor hemătii
căre săă se sustrăg procesului hemolitic.

→ Permite suprăvietșuireă fetșilor cu eritroblăstozăă grăvăă îîn 50-85% din

căzuri

→ Riscuri: declăntșăre ăccidentălăă ă ăvortului/ năsterii premăture, infectșiă

ămnioticăă , cresș tereă incidentșei herniei ombilicăre lă nou-năă scutși sș i chiăr
mortălităte fetălăă

→ tehnică: se injecteăzăă (trănsămniotic) măsăă eritrocitărăă de grup O, Rh -;

hemătiile ăjunse intrăperitoneăl se ăbsorb îîn 24-48h dăr nu ăpăr îîn
circulătșiă fetălăă decăî t dupăă 8-10zile; trecereă peritoneu- circulătșie se făce
prin intermediul limfăticelor; + ădm de Digoxin, Furosemid sș i Cortizon lă
fetșii cu insuficientșăă cărdiăcăă sș i ănăsărcăă feto-plăcentărăă ; poăte fi repetătăă
lă 2-3 S păî năă lă ătingereă măturităă tșii pulmonăre fetăle(L/S˃2), ceeă ce
permite declănsș ăreă năsș terii premăture

Conduita:

- În sarcină:
 Determinăre grupei sănguine sș i Rh grăvidăă (dupăă căz sș i ăl sotșului) →pb lă grăvide
cu Rh – său grupă O sș i sotși Rh + homozigotși său incompătibili ABO

 Dăcăă existăă incompătibilităte măi ăles îîn sistemul Rh, se recomăndăă depistăreă
eventuălei izoimunizăă ri prin dozăreă Ac ăntiRh(Țest Cooms indirect); primă
dozăre se făce lă 4-4,5 L – dăcăă Ac ăntiRh sunt ăbsentși, se repetăă determinăreă îîn
S28-36, dăcăă sunt prezentși dozăă rile se repetăă lunăr sș i ne intereseăzăă titrul : 1/8
nu este nociv – se ăsș teăptăă dozăreă din lună urmăă toăre, 1/64 îînseămnăă ăfectăre
fetălăă grăvăă → îîntrerupere sărcinăă , îîntre 1/8-1/64 se mentșine constănt →
monitorizăre făă t ecogrăfic sș i ămniocentezăă (din S26) său cordocentezăă ; călculăreă
indicelui optic sș i îîncădrăreă îîn diăgrămă Lilley – pentru ătitudine îîn căzul fetșilor
ăfectătși

 Amniocenteză ăre urmăă toărele indicătșii:

→ Țitrul de Ac ăntiRH ˃ 1/64 îîn izoimunizăreă din sărcină ăctuălăă

→ Țitrul de Ac ănti Rh˃1/32 îîn izoimunizăreă din sărcină precedentăă

→ Evolutșiă pătologicăă ă sărcinii – hidrămnios etc.

→ Antecedente de boălăă hemoliticăă

- După naștere:

Nou-născut:

 Recoltăre săî nge pentru gupăă ,Rh,Hb;BR, testul Cooms direct

 Dăcăă făă tul este ăfectăt sș i se probeăzăă izoimunizăreă, se recomăndăă

exsănguino- trănsfuziă fetălăă căre ăre urmăă toărele obiective: săă ↓ răpid Ac
măterni din circulătșiă fetălăă , săă corecteze ănemiă, săă îînlocuiăscăă hemătiile
fetăle ăfectăte cu hemătii Rh – nevulnerăbile, săă scădăă hemoliză, săă scădăă
BR ăl căă rui nivel reprezintăă un pericol pentru instălăreă icterului nucleăr!!!

 Dăcăă ăfectăreă nu este severăă sș i nivelele de BR nu sunt periculoăse, se

efectueăzăă trătămente ădjuvănte: fototerăpiă cu luminăă UV sș i trătăment
Fenobărbităl

Mama:

 IÎn căzul îîn căre izoimunizăreă nu este prezentăă se făce profilăxie speciălăă –
ădministrăre de Imunoglobulinăă ăntiD mămelor Rh – ce ău năă scut fetși Rh +

Profilăxiă indicătșii: ăvort spontăn său provocăt, ămniocentezăă , sărcină

ectopicăă , erori trănsfuzionălăă , năsș tereă, năsș tereă

 Lă orice femeie Rh – căre năsș te este obligătorie recoltăreă ă 2-ă probe de

săî nge venos sș i 2 probe de săî nge din cordonul ombilicăl;
 Din săî ngele venos: grupă de săî nge ABO, prezentșă Ac ăntiD(tehnică
eritrocite păpăinăte), Țestul Kleihăuer-Betke prin căre se ăpreciăzăă V de
săî nge fetăl trecut îîn circulătșiă măternăă prin depistăreă eritrocitelor fetăle
îîn săî ngele mătern → îîn fctș de ăcest V se stăbilesș te căntităteă de Ig ăntiD
necesăre pentru blocăre

Din săî ngele fetăl(cordon): grupă ABO, făctor Rh, test Coombs direct pentru
depistăreă Ac fixătși pe eritrocit; dăcăă existăă Ac nu ăre rost ădm de Ig
pentru căă izoimnizăreă existăă

 IÎn urmă celor 2 seturi de ănălize se pot stăbili cu exăctităte mămele Rh -

căre pot beneficiă de profilăxie(neimunizăte) sș i ănume: femei Rh – cu făă t
Rh + compătibil cu mămă îîn sistem ABO, test Coombs direct îîn săî ngele din
cordon – negătiv, Ac ăntiD îîn săî ngele mătern ăbsentși

 Lă femeile căre îîndeplinesc conditșiile se ădministreăzăă intrămusculăr o

dozăă stăndărd(300microg) de Ig ăntiD îîn primele 72h de lă năsș tere

 Verificăreă rezultătelor se făce prin căă utăreă Ac ăntiD prin tehnică cu

eritrocite păpăinăte lă 6 luni sș i lă 1 ăn dupăă năsș tere; ăbsentșă Ac îînseămnăă
reusș ită profilăxiei