Leziuni Vasculare Medulare

M. Gavriliuc, D. Gherman, V. Lisnic

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ”Nicolae Testemițanu”
CHIȘINĂU, Republica MOLDOVA
 Obiectivele Prezentării
• Trecerea în revistă a vascularizării arteriale și
venoase a măduvei spinării
• Definirea listei diagnosticului diferențial al
leziunilor vasculare medulare
• Desemnarea manifestărilor clinice și
rezultatelor investigațiilor complementare în
suferințele măduvei spinării de origine
vasculară
• Clasificarea și conduita de diagnostic și
terapeutică a afecțiunilor vasculare ale
măduvei spinării
 Epidemiologie

• Afecțiuni de frecvență rară

• Experiența noastră acumulată în decursul ultimilor opt ani a

demonstrat că bolnavii cu leziuni vasculare medulare
constituie aproximativ 18,7% din numărul total de bolavi cu
patologie medulară non-traumatică.
 Anatomia Vasculară Spinală
În primele săptămâni ale dezvoltării umane
embrionare are loc realizarea paternului
segmentar de vascularizare spinală: de la
porțiunea dorsală a a aortei pornesc artere pare
către fiecare din cei 31 de de somiți. Conform
acestui model metameric se vascularizează
corpul vertebral, învelișul dur, nervii spinali,
măduva spinării (porțiunea dorsală, ventrală și
centrală).

Netter În perioada postnatală măduva spinării se

alimentează cu sânge de către artera spinală
anterioară și două artere spinale posterioare
care sunt un canal anastomotic al ramurilor
ascendente și descendente al arterelor
Thron
radiculomedulare anterioare și posterioare.
A B C

A. Angiograma medulară normală obținută prin injectarea

arterei intercostale T9, cu vizualizarea arterei
radiculomedulare, porțiunii ascendente (săgeata galbenă) și
descendente (săgeata roșie) a arterei spinale anterioare și
coșului vascular din jurul conului medular (săgeata albastră)
B. Aspectul fiziologic al arterei spinale anterioare (Thron)
C. Artera spinală anterioară, arterele sulcale și MAV medular
(Thron)
 Supleanța Vasculară Medulară
Fiziologică
• Artere radiculare:
– asigură vascularizarea rădăcinilor medulare și a tunicilor
lor la toate nivelurile
– sunt implicate în procesele patologice din fistulele arterio-
venoase durale

• Arterele radiculomedulare:
– nu respectă un număr și nivel constant
– formează vasele medulare constante: artera spinală
anterioară și arterele spinale posterioare
Artera Spinală Anterioară și Arterele Spinale Posterioare
Microangiograme de artere
radiculomedulare anterioare și posterioare
de nivel medular toraco-lombar

STÂNGA: Microangiogramă vasculră

medulară anteroposterioară cu vizualizare
de artere radiculomedulare posterioare
(porțiunea superioară a imaginii) ce se
ramifică în ramuri ascendente și
descendente și formează un canal
anastomotic longitudinal – aa. spinale
posterioare. Multitudinea de
interconecțiuni vasucalre superficiale
formează o rețea unică.

DREAPTA: Microangiograma
anteroposterioară în secțiune medulară
frontală. Ramurile arterei rediculomedulare
anterioare sunt plasate lateral de linia
medie. Ramura ascendentă treptatt se
deplasează spre fisura medulară anterioară.
Ramura descendentă este mai mare și
respectă cursul tipic de ”agrafă”. Arterele
sulcaleSteeply ascending, very long sulcal
arteries originate from the hairpin curve to
penetrate into the midline structures.

Thron AK. Vascular Anatomy of the Spinal Cord. 1988.

Supleanța arterială a măduvei spinării în secțiune transversă
Dorsal
PE DREAPTA: Microangiograme
în secțiuni transverse la nivelul
intumiscenței cervicale (a),
regiunii toracice (b) și la nivelul
A intumiscenței lombare (c).

PE STÂNGA: Substanța cenușie

este vascularizată din sistemul
arterei medulare anterioare.
Substanța albă este
vascularizată de către arterele
B spinale posterioare și
posterolaterale. Zona centrală
(majoritatea din substanța
cenușie) este vascularizată de
către arterele sulcale, iar
teritoriul periferic – de către
arterele penetrante mici
originare din vasocorona;
suprafața hașurată reprezintă
C zona de ”cumpănă a apelor”
dintre sistemul central și
periferic de vascularizare
medulară în plan transvers.
Ventral
Thron AK. Vascular Anatomy of the Spinal Cord. 1988.
 Arterele Măduvei Spinării

1 artera radiculomedulară, 2 artera radiculară anterioară, 3

artera radiculară posterioară, 4 artera spinală
anterioară(ASA), 5 artera spinală posterolaterală(ASPL), 6
artera spinală posterioară, 7 rețeaua longitudinală pială
discontinuă, care dă naștere ramurilor perforante ale vasei
corona, 8 arterele sulcale (centrale)
 Sistemul de Drenare Venoasă a
Măduvei Spinării
• Venele intrinsece: venele intramedulare orientate radial drenează
sângele venos pe suprafața măduvei spinării.
• Venele extrinsece: rețeaua venoasă pială direcționează sângele către
venele colectoare longitudinale dorsale și ventrale, care la rândul său
se conectează la venele radiculare
• Venele radiculare străpung dura (aici are loc îngustarea lor ) și
anastomozează cu plexul venos epidural – sistem lipsit de valvule.
• Porțiunile cervicală, toracică și lombosacrată ale plexului venos
vertebral se drenează vena cava superioară și inferioară prin venele
jugulare interne, venele vertebrale, venele intercostale, vena azygos,
vena hemiazygos, venele lombare, venele sacrate, vena renală stângă și
venele iliace.
 Venele Măduvei Spinării

1 vena radiculară, 2 vena radiculară anterioară, 3

vena radiculară posterioară, 4 vena mediană
anterioară, 5 vena mediană posterioară, 6 și 7
venele logitudinale (sistem intermitent)
Venele Măduvei Spinării
Microangiograme ale
venelor măduvei spinării
injectate cu substanță de
contrast

Rețeaua radială a venelor

intrinsece (pe dreapta) care
se drenează în venele
longitudinale extrinsece
dorsală și ventrală (pe
stânga).
Thron AK. Vascular Anatomy of the Spinal Cord. 1988.
 Venele Radiculare și Plexul
Venos Epidural
Venogramă lombară, care
demonstrează venele emisare
radiculare (săgețile duble) care
anastomozează cu plexul venos
epidural spre venele longitudinale
eferente. Se observă refluxul venos în
vena radiculară în timpul injectării
(săgeata).

Lasjaunias et al, 2001

 Leziuni Vasculare Medulare:
Clasificare
Criteriu fiziopatologic
• Lezarea vaselor extramedulare
• Lezarea vaselor medulare
• Combinarea mai multor factori

Criteriu de evoluție
• Acute
• Cronice
 Claudicația Medulară
Intermitentă
reprezintă o manifestare inițială a dereglării
medulare ischemice, care poate avea evoluție
staționară îndelungată și apoi evoluează în tulburări
vasculare medulare acute sau cronice
 Dereglări vasculare medulare
Acute:
• accidentul vascular medular tranzitoriu
• ictusul medular reversibil
• infarctul medular
• ictusul medular hemoragic (hematomielia)
Cronice:
• mielopatia vasculară cronică (compensată,
decompensată)
• infarctul medular lent progresiv
 Sindroamele clinice ale
tulburărilor vasculare medulare
ischemice
• sindromul de alterație medulară transversă totală

• sindromul arterei spinale anterioare

• sindromul arterelor spinale posterioare

 Etiologia infarctelor măduvei
spinării
Procese etiologice
• non-iatrogenice
• Iatrogenice

Etiologia hemoragiilor medulare

non-traumatice
• coagulopatie
• administrare de anticoagulante
Clasificarea Malformațiilor Vasculare și Fistulelor Spinale

Tipul Supleanța Arterială Scurgerea Venoasă

Dural Radiculară Intradurală

Perimedular Radiculomedulară (ASA) Intradurală

Radiculopială (ASP)

Intramedular Radiculomedulară (ASA) Intradurală

Radiculopiaă (ASP)
Extradural Segmentară Epidurală

Complex Radiculomeningeală, Intradurală și

(Metameric) radiculomedulară, epidurală
radiculopială, segmentară

Willinsky, 2002
 Examen RMN
Aproximativ 93% din imaginile T2-ponderate detectează
leziunile medulare ischemice la debutul simptomelor
clinice Imaginile T1-ponderate sunt mai puțin sensibile,
aproximativ 70% fiind izointense la debut și doar în 18%
cazuri având aspect hipointens.

Angiografie spinală
Odată ce leziunea a fost vizualizată prin examenul RMN
se impune necesară efectuarea arteriografiei pentru
determinarea originii vaselor supleante în special la
pacienții care pot profita de intervenții chirurgicale.
A B C

Sagittal T1 weighted MRI (A) shows spinal cord enlargment with central cord low
signal, which correlates with central cord and medulla high T2 signal (B and C).
Additionally, peripheral T2 low signal is observed (B and C).
 B

A
Imagine sagitală T1
ponderată post
gadolinium în ictus
medular (A) și
thoracic (B)
T1 Postcontrast T1 T2
Examen RMN:
hematomielie.

MT
 MAV Spinală : de tip Ghem
(Glomus Type)

Rosenblum et al., 1987

ET
MAV Spinală : de tip Ghem
(Glomus Type) PE STÂNGA: Imagine RMN
sagitală T2 ponderată
demonstrează creșterea în
volum a măduvei spinării,
T2- hiperintensitate
medulară și vene medulare
intra- și extramedulare
lărgite.

CENTRU și PE DREAPTA:
Faza arterială și cea care
urmează în angiografia
vertebrală (proiecție antero-
posterioară) demonstrează
artera radiculomedulară de
nivel C5 crescută în
dimensiuni (săgeata roșie)
alimentând un MAV compact
cu nidus de tip ghem
(săgeata galbenă) grație ASA
fenestrată (săgețile albe).
Venele de drenare patologic
lărgite se vizualizează în
fazele mai târzii (săgețile
albastre).
 MAV Spinală : Tip Juvenil

Rosenblum et al., 1987

RD
 MANAGEMENT
ICTUS MEDULAR
Sunt recomandate anticoagulantele, dozele majore de
steroizi, revascularizarea spinală, antagoniștii
opiozi și simpatectomia, dar, totuși, rolul lor în
faza acută nu este cunsocută.

Cu toate că agenții neuroprotectivi și-au demonstrat

eficiența în studiile experimentale, rolul lor clinic
rămâne incert.
A B C

Malformațiile arteriovenoase spinale intradurale pot fi tratate

chirurgical (rezultate bune în 80-90% cazuri) sau prin embolizare.
Ultima metodă are o rată mai mare de recanalizare ulterioară.

Surgical images courtesy M. Lawton

 Pre-Rx Post-Rx

Fistulă Arterio -Venoasă Durală până și după 10 luni de tratament de

embolizare endovasculară. Imagini T2 ponderate.
Leziuni Vasculare Medulare: sunt
Perspective ?
• Explorări complementare

• Prognozarea evoluției

• Determinarea metodelor de profilaxie

• Tratament