Periodontal Disease, Systemic Inflammation

and the Risk of Cardiovascular Disease

Boala parodontală, inflamația sistemică și

riscul de boli cardiovasculare

STUDENT: Ciobanu Adelina

FACULTATE: Medicină Dentară

ANUL VI, GRUPA 3, SERIA A

2019
Edgar Francisco Carrizales-Sepu´lveda, MD a*, Alejandro Ordaz-Farı´as, MD b , Raymundo
Vera-Pineda, MD a , Ramiro Flores-Ramı´rez, MD a,b

a Internal Medicine Department, Hospital Universitario, Universidad Auto´noma de Nuevo

Leo´n, Monterrey, Nuevo Leo´n, Me´xico b Echocardiography Laboratory, Cardiology
Service, Hospital Universitario, Universidad Auto´noma de Nuevo Leo´n, Monterrey, Nuevo
Leo´n, Me´xico

Received 14 April 2018; accepted 11 May 2018; online published-ahead-of-print 2 June 2018

Bolile parodontale și cardiovasculare sunt ambele probleme majore de sănătate.

Sănătatea orală slabă a fost asociată mult timp cu dezvoltarea bolilor sistemice, exemplul tipic
fiind riscul de endocardită posterioară procedurilor dentare. De-a lungul anilor, a fost atrasă în
atenție asocierea bolilor parodontale cu alte boli sistemice neinfecțioase. Una dintre cele mai
interesante asociații este cea care există odată cu dezvoltarea bolilor cardiovasculare. Multe
studii, inclusiv recenzii sistematice și meta-analize, sugerează o asociere importantă între
boala parodontală și boala cardiacă ischemică, boala cerebrovasculară, insuficiența cardiacă,
fibrilarea atrială și boala arterei periferice. Printre mecanismele propuse ale acestei relații,
inflamația sistemică pare să joace un rol major. Dovada sugerează că inflamația parodontală
declanșează o stare inflamatorie sistemică care, adăugată la daunele mediate de anticorpi, care
reacționează încrucișat între agenții patogeni parodontali și componentele peretelui intim, și
leziunea directă a intimei de bacteriile care intră în circulație, promovează dezvoltarea plăcii
de aterom și progresie. Există și alte studii care arată o relație clară între severitatea bolii
parodontale, creșterea markerilor inflamatori și prezența aterosclerozei. Aici, oferim o trecere
în revistă a dovezilor disponibile care susțin această asociație și a posibilelor mecanisme
implicate.

Cuvinte cheie: Boala parodontala, Inflamatie sistemica, Boala cardiovasculara,

Ateroscleroza

Introducere:

Cavitatea bucală servește drept casă pentru un număr mare de microorganisme ale
căror specii diferă întrucât se găsesc în dinți, gingie, obraz, sulc gingival sau palat și
interacționează cu gazda umană, atât în sănătatea, cât și în boală [1]. În total, un adult poate
avea aproape un miliard de bacterii în cavitatea bucală. Este cunoscut faptul că, la pacienții cu
un anumit grad de boală parodontală (PD), episoade de bacteriemie pot apărea după proceduri
zilnice, cum ar fi periajul dinților sau utilizarea gumei de mestecat și că acest lucru poate
apărea în mai multe ocazii pe parcursul zilei [2]. Gura a fost recunoscută mult timp ca sursă
de infecții sistemice, de unde trecerea bacteriilor în fluxul sanguin este permisă de la
întreruperile integrității țesutului secundare inflamației în condiții precum parodontita [3].
Relația cea mai clară există între procedurile dentare și endocardita bacteriană, de unde apar
recomandările încă valabile de profilaxie antimicrobiană pentru pacienții cu factori de risc
înainte de a fi supuși unei proceduri stomatologice [4,5]. Din aceste observații, au fost
obținute o mulțime de dovezi cu privire la relația dintre PD și apariția bolilor sistemice non-
infecțioase precum artrita reumatoidă (RA)[6] și a bolilor cardiovasculare aterosclerotice
(ASCVD), cum ar fi bolile cardiace ischemice ( IHD) [7], boli cerebrovasculare (CBVD) [8],
boala arterei periferice (PAD) [9,10], insuficiență cardiacă (HF) [11] și fibrilație atrială [12].

Epidemiologia bolii cardiovasculare și periodontale

Boala cardiovasculară

Conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), ASCVD rămâne principala cauză

de deces la nivel mondial. În 2012 a reprezentat aproximativ 17,5 milioane de decese,
reprezentând aproape 31% din totalul deceselor la nivel mondial [13]. Boala cardiacă
ischemică este cea mai frecventă formă de ASCVD. În raportul său din 2017, American Heart
Association (AHA) estimează că la fiecare 40 de secunde, o persoană va suferi un infarct
miocardic acut (AMI), de asemenea, că aproape 695.000 de persoane vor suferi un nou
eveniment coronarian acut și aproximativ 325.000 vor avea un eveniment recurent. 21%
dintre aceste evenimente au fost încălcări miocardice silențioase [14]. În Mexic, în 2011, IHD
a reprezentat 71.072 de decese, aproape 11% din totalul deceselor din țară [15,16]. Boala
cerebrovasculară este o altă formă frecventă de ASCVD, care reprezintă una dintre
principalele cauze de deces la nivel mondial. Conform AHA, în fiecare an, 795.000 de
persoane suferă un nou eveniment cerebrovascular (CVE), 610.000 fiind primele evenimente
și 185.000 de evenimente recurente [14]. În Mexic, incidența acumulată este de 232,2 cazuri
la 100.000 de persoane, cu o prevalență de 18,2 cazuri la 1000 de persoane la cei cu vârsta de
60 de ani sau mai mari [17]. Boala periferică a arterei afectează aproape 8,5 milioane de
persoane în vârstă de 40 de ani sau mai mult. Prevalența crește odată cu îmbătrânirea, fiind de
22,7% la persoanele de 80 de ani sau mai mult și 1,6% la cei de 40 până la 49 de ani [14].

Boala parodontala

De-a lungul anilor, estimarea incidenței și prevalenței PD a reprezentat una dintre

principalele provocări ale studiului acestei boli. Existența unor criterii și metode de evaluare
diverse și lipsa unui consens în ceea ce privește definiția și gravitatea bolii au generat estimări
precise ale impactului real global al acestei afecțiuni [18,19]. În 1982, OMS a dezvoltat
„indicele parodontal comunitar al nevoilor de tratament” (CPITN), pe care ulterior le-au
modificat. Acest instrument de evaluare a urmărit să standardizeze evaluarea pacienților cu
boală suspectată și, prin aceasta, să obțină date mai fiabile și reproductibile [20,21]. Compilări
de date recente pentru America de Nord și de Sud arată că prevalența medie a formelor severe
de PD pentru adulții cu vârste cuprinse între 35 și 44 de ani este de 20% și 40% pentru
formele mai puțin severe ale bolii. În America de Nord, prevalența bolilor severe pare a fi
scăzută, ceea ce sugerează că formele severe sunt mai răspândite în America de Sud [22].
Sângerarea gingivală și calculul dentar sunt cele mai frecvente forme de afecțiune la fiecare
grup de vârstă. În Mexic, calculii parodontali sunt prezenți între 31,9 și 35,7% dintre
persoanele între 35 și 44 de ani și 31,5 până la 39% la cei între 65 și 74 de ani [23]. Un sondaj
epidemiologic a arătat că până la 56,8% din populație au un anumit grad de PD. Douăzeci și
unu la sută au prezentat gingivită, 3,9% pungi parodontale superficiale și 0,8% pungi
parodontale adânci [23]. Un fapt consistent între studiile epidemiologice este faptul că
prevalența și severitatea creșterii PD odată cu îmbătrânirea [19,23,24].

Boala parodontala: Fiziopatologie și factori de risc

În cavitatea bucală, dinții sunt susținuți de ligamentul parodontal. Spațiul dintre

punctul superior al marginii gingivale și punctul în care gingiva întâlnește suprafața dentară se
numește sulcus gingival, care este colonizat cu bacterii care formează un biofilm sau o placă
dentară. În PD, bacteriile declanșează un proces inflamator care adâncește sulcul gingival și,
în cele din urmă, formează o pungă parodontală; în plus, există o deplasare apicală a uniunii
gingivale la suprafața rădăcinii și a biofilmului, pierderea țesutului de susținere și osul
alveolar și recesiunea gingivală. Peste 500 de specii microbiene recuperate din placa dentară
au fost descrise [25]. Dintii curati sunt acoperiti cu o placa de glicoproteine numita "pelicula"
care se leaga de hidroxiapatita de pe suprafata dintelui. Microorganismele populează această
pelicula deasupra și sub marginea gingivală ca supra și subgingival placă. Compoziția plăcii
microfrobiene deasupra și dedesubtul gingivalmarginei diferă [24]. Spațiul supragingival este
colonizat de Streptococcus sanguis, Streptococcus oralis, Streptococcus mutans, Actinomyces
naeslundii și Actinomyces odontolyticus. În absența PD, spațiul subgingival este colonizat de
A. naeslundii, S. sanguis, S.oralis, Vellionella parvula, A. odontolyticus și F. nucleatum [26].
Inflamația gingivală reprezintă o stare intermediară între sănătate și parodontită, inflamația
mută compoziția bacteriilor în bacili și negativ anaerobi gram microaerofili [27,28]. În
parodontită, microflora subgingivală se transformă de la a fi predominant gram pozitivă, la
anaerobe gram negative și obligatorii precum: Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia,
Treponema denticola, Selemonas noxia, Campylobacter rectus, Aggregatibacter
actinomycetecomitans, Prevotelchetesia, 25

Factorii de risc pentru PD sunt împărțiți între cei care pot fi modificați sau cel puțin
controlați, cum ar fi fumatul, diabetul zaharat (DM), obezitatea, alcoolismul, osteoporoza și
stresul; și cele care nu pot fi modificate, cum ar fi sexul, etnia, vârsta și factorii genetici.
Bărbații par să fie mai afectați de PD. Studiul național de sănătate și nutriție (NHANES) a
arătat că riscul de PD este cu 50% mai mare la bărbați decât la femei [29]. Fumătorii au șanse
de patru până la cinci ori mai mari de PD decât nefumătorii [30]; și există o relație între
intensitatea fumatului și severitatea PD [31]. Relația dintre PD și DM este cunoscută de multă
vreme și pare a fi bidirecțională. Majoritatea studiilor provin de la indienii Pima, unde
prevalența DM este de 40 până la 50%, iar acestea arată că prevalența și severitatea PD este
mai mare la diabetici [32]. Alte studii au sugerat că intoleranța la glucoză este legată și de PD
[33]. Unele analize sistematice și metaanalize au arătat o asociere între obezitate și frecvență
și severitatea PD [34].
 Relația dintre boala parodontală și boala cardiovasculară

Deși inflamația parodontală a fost asociată mai mult de 20 de ani cu o incidență mai
mare a evenimentelor cardiovasculare [35], unele probleme au fost ridicate cu privire la
validitatea dovezilor care sugerează o asemenea asociere. Atât PD cât și ASCVD au un număr
important de factori de risc. De asemenea, ambele boli sunt de natură multifactorială. Prezența
mai multor factori de risc partajat a fost una dintre principalele limitări ale studiilor care
sugerează această asociere, care au fost în majoritate, observaționale. În ciuda acestui fapt, de-
a lungul anilor, probele continuă să se acumuleze, o parte importantă din aceasta sugerează o
asociere [24]. Au fost sugerate mai multe mecanisme ca legături posibile între PD și ASCVD;
inflamația sistemică, mimetica moleculară și leziunea vasculară directă mediată de agenți
patogeni sunt cele mai importante [24]. Figura 1 prezintă un model propus pentru relația
dintre PD și CVD.

Inflamatii, boli cardiovasculare si boli parodontale

Inflamarea sistemică este un factor de risc cardiovascular binecunoscut. Dovada

sugerează că pacienții cu un nivel mai ridicat de proteine C reactive circulante (CRP) au un
risc mai mare de a suferi o AMI sau CVE; de asemenea, s-a demonstrat că tratamentul cu
aspirină scade riscul de AMI cu aproape 55% la pacienții cu niveluri ridicate de CRP,
comparativ cu doar o reducere de 13% la cei cu niveluri scăzute sau normale de CRP, ceea ce
sugerează că efectele protectoare ale aspirinei sunt mediate parțial prin proprietățile sale
antiinflamatorii [36]. Inflamația joacă un rol major în geneza și progresia aterosclerozei [37].
Destabilizarea plăcilor ateromatoase din intima vasculară este urmată, în multe ocazii, de
ruptura plăcii care expune în sânge componente trombogene foarte mari ale endoteliului, ceea
ce duce la dezvoltarea de AMI sau CVE. Principalii factori determinanți ai vulnerabilității
plăcii de aterom sunt compoziția nucleelor sale ateromatoase, prezența inflamației și subțierea
peleriei fibroase care acoperă nucleele [24]. S-a demonstrat că prezența inflamației la nivelul
plăcii ateromatoase interferează cu formarea pelerinei fibroase și produce apoptoza și
degradarea extracelularmatrice prin activarea metaloproteinazelor care crește riscul ruperii
plăcii și dezvoltarea consecințelor evenimentelor cardiovasculare [ 24,38].

Există dovezi care susțin asocierea între stările inflamatorii sistemice și bolile
cardiovasculare (BCV). S-a observat că, la pacienții cu boli inflamatorii cronice, cum ar fi
artrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic, psoriazis, inflamatorii și miopatie inflamatorie,
incidența evenimentelor cardiovasculare este crescută [39]. S-a propus ca PD să genereze și o
stare inflamatorie cronică sistemică. Studiile au demonstrat că pacienții cu PD prezintă
niveluri circulante mai ridicate de CRP [40]. De asemenea, alte studii au arătat că pacienții cu
PD au niveluri mai mari de alți markeri inflamatori cum ar fi, factorul de necroză tumorală și
Interleukin-1, 6 și 8 [41]. Dovezi care susțin asocierea dintre boala parodontală și boala
cardiovasculară

Chiar dacă există factori de risc clasici pentru BCV cum ar fi vârsta, sexul, istoricul
familial al ASCVD, fumatul, DM, hipertensiunea și hipercolesterolemia; un număr important
de evenimente nu rămâne complet explicat de acești factori de risc. În primul rând, dovezile
care sugerează o legătură între PD și ASCVD au apărut în urma unor studii observaționale
care au arătat că pacienții internați în camerele de urgență pentru sindroame coronariene acute
aveau o igienă dentară mai slabă decât un control sănătos. [35] De atunci, s-au generat mai
multe dovezi care încearcă să demonstreze că o igienă orală deficitară cu dezvoltarea
consecință a PD poate juca un rol de factor de risc pentru BCV. [24]

Boli parodontale și boli cardiace ischemice

Au fost publicate cel puțin nouă recenzii sistematice și metaanalize care sugerează o
asociere între PD și IHD [7,42–49]. Deși majoritatea studiilor au arătat o asociere pozitivă
între aceste boli, s-au ridicat îngrijorări cu privire la validitatea acestor rezultate, în principal
din cauza aspectelor metodologice ale studiilor. Humphrey și colab. [48] a demonstrat că
diferite grade de PD conferă o creștere a riscului de boli coronariene (CHD) de aproximativ
24 până la 35%. Studiul lor a arătat un risc mai mare de CHD asociat cu parodontită și
pierderea dinților, cu un risc relativ (RR) de 1,24 (1,01-1,51, IC 95%) și, respectiv, 1,34
(1,10–1,63, IC 95%) și doar un discret. și creșterea nesemnificativă statistică a riscului de
prezență a gingivitei, 1,35 (0,79-2,30, CI 95%) [48]. Bahekar și colab. [46] a demonstrat o
incidență mai mare a CHD la pacienții cu PD, RR de 1,14 (1.074-12.13, IC 95%), precum și o
prevalență mai mare, cu un raport de cote (OR) de 1,59 (1.329-1907, 95% CI ). Alți autori au
sugerat că PD la examenul clinic și BCV au o relație slabă și că expunerea bacteriană
sistemică din parodontită poate fi un factor de risc mai fiabil. Mustapha și colegii [47] au
demonstrat că boala parodontală cu markeri crescători de expunere bacteriană sistemică
(sarcină bacteriană parodontală, serologie specifică parodontitei și CRP) avea un risc mai
mare de a dezvolta CHD comparativ cu subiecții fără PD.

Doar câteva studii au evaluat prezența markerilor precoce ai bolii coronariene. Groves
și colab. [50] a constatat că, la pacienții cu DM de tip 1, durata PD are o relație semnificativă
cu dezvoltarea și progresia calciului coronarian. De asemenea, alte studii au descoperit o
relație între severitatea PD și prezența calcificărilor cardiace (adică calcifierea valvulară), care
sunt markeri ai aterosclerozei subclinice [51].

Boli parodontale și boli cerebrovasculare

Studiul multi-etnic al aterosclerozei (MESA) a evaluat 4476 de persoane în vârstă de

60 de ani sau mai mari, fără istoricul cunoscut de BCV, cu măsurători cu ultrasunete a
carotidei arterei și grosimii mediei (CIMT). După o monitorizare de 6,2 ani, sa demonstrat că
creșterile CIMT sunt asociate direct cu un risc crescut de AMI și CVE [52]. Studiul privind
riscul de ateroscleroză în comunități (ARIC) a fost primul care a demonstrat că PD este legat
de o creștere a CIMT. Pacienții au fost împărțiți în funcție de severitatea PD (severitatea a fost
clasificată în funcție de gradul de pierdere a atașamentului, 3 mm în <10% (ușor), 10 până la
<30% (moderat) și 30% (sever) din piesele dentare) . Rezultatele au arătat că probabilitatea de
a avea un CIMT 1 mm a fost mai mare pentru pacienții cu forme moderate de până la severe
de PD, OR 1,40 (1,17–1,67, CI 95%) și respectiv 2,09 (1,73-2,53, IC 95%), comparativ cu cei
fără PD [53]. Alte studii au arătat că până la 31,3% dintre pacienții cu PD au calcificări
unilaterale carotide care sunt vizibile pe radiografiile panoramice, iar 7,2% au calcificări
bilaterale, de asemenea, vizibile cu această metodă [54]. De asemenea, s-a demonstrat că
prezența calcificărilor carotide pe radiografiile panoramice se corelează cu prezența lor la
ecografia Doppler cu o valoare predictivă pozitivă (PPV) de 79,3% pentru plăci> 10 mm [54].
De asemenea, a fost sugerată o relație între PD, inflamație sistemică și aterogeneză în arterele
carotide. Tapashetti și colegii [55] au demonstrat că persoanele cu PD prezintă un nivel mai
ridicat de CRP circulant în comparație cu controalele (19,58 17,03 vs. 5,54 1,63, p <0,004),
de asemenea, că CIMT este mai mare la pacienții cu PD (1,09 .45 vs. 0,57 0,06, p <0,001) și
acel CRP ridicat se corelează cu creșterea CIMT cu un coeficient de corelație de 0,863. Au
fost publicate câteva metaanalize care evaluează relația dintre PD și CBVD [8,44,56]. Într-o
meta-analiză a studiilor de cohortă, Lafon și colab. [56] a raportat că pacienții cu parodontită
și pierderi de dinți aveau un risc crescut de a prezenta CVE, cu RR de 1,63 (1,25-2,00, CI
95%) și, respectiv, 1,39 (1,13-1,65, IC 95%). Sfyroeras și colab. [8] a demonstrat, într-o meta-
analiză a studiilor prospective și retrospective, că PD a crescut riscul pentru CVE cu RR de
1,47 (1,13-1,92, IC 95%) pentru studii potențiale și 2,63 (1,59-33,33, 95% CI ) pentru studiile
retrospective.

Boala parodontală și boala arterei periferice

Termenul PAD se referă la boala ocluzivă a arterelor cu origine distală de bifurcația

aortică, cauza cea mai frecventă este ateroscleroza, iar cel mai frecvent simptom este
claudicația intermitentă [57]. Prezența PAD, definită ca un indice gleznă-brahială (ABI) <0.9
a fost asociată cu un risc crescut de evenimente cardiovasculare. Leng și colegii [58] au
evaluat o cohortă potențială de 1592 bărbați și femei cu vârste cuprinse între 55 și 74 de ani
timp de 5 ani. După urmărire, ei au descoperit că persoanele cu ABI <0.9 aveau mai mult risc
de deces din cauze cardiovasculare, RR 1,85 (1,15-2,97, IC 95%) și deces din orice cauză, RR
1,58 (1,14-2,18, IC 95% ). O altă analiză a aceleiași cohorte a constatat că pacienții care
prezintă simptome de PAD aveau un risc mai mare de a dezvolta angină, 300

RR 2,31 (1,04–5,10, CI 95%) [59]. Studii multiple au 301 302 evaluat relația dintre
PD și PAD [9,10,60–62].

Chen și colegii săi [10] au evaluat 25 de pacienți cu boală aortoiliace și / sau femoro-
poplitee care au fost supuși unei operații de bypass. Ei au analizat specimenele de la locul
anastomotic al ocolirilor distale cu reacția în lanț a polimerazei pentru detectarea bacteriilor
parodontopate. Aproape 52% din exemplare aveau bacterii detectabile. Pacienții cu clasele
PAD III și IV din clasificarea Fontaine au avut o frecvență mai mare de detectare a P.
gingivalis comparativ cu cei cu grade II de Fontaine (57,1% vs. 22%, p = 0,09). După
ajustarea în funcție de vârstă, sex, DM și fumat, s-a constatat că parodontita crește de până la
cinci ori riscul de a dezvolta PAD [10]. Soto-Barreras și colegii [9] au evaluat o populație
mexicană și au constatat că prezența unei pierderi de atașament de 4 mm în peste 30% din
piesele dentare a fost asociată cu un risc crescut de șase ori de PAD.

Boli parodontale și insuficiență cardiacă

Insuficiența cardiacă este un sindrom clinic care implică modificări structurale și

funcționale cardiace care duc la diminuarea debitului cardiac și / sau la creșterea presiunilor
de umplere ventriculară în repaus sau în timpul stresului și poate prezenta o fracțiune de
ejecție a ventriculului stâng redus sau păstrat (LVEF) [63]. În ciuda diferențelor demografice,
etiologie, fiziopatologie, prezentare clinică și funcție, insuficiența cardiacă prezintă o stare
inflamatorie cronică și neregulată care contribuie la progresia leziunii miocardice, la scăderea
capacității funcționale și a rezultatelor slabe [64-66]. Recent, stresul oxidativ a fost descris ca
un alt mecanism care favorizează dezvoltarea și progresia HF [67]. Prezența speciilor reactive
de oxigen (ROS) determină disfuncția celulară, oxidarea proteinelor și lipidelor și deteriorarea
acidului dezoxiribonucleic (ADN), care se traduce în moartea celulară; de asemenea, ROS
modifică funcția contractilă prin modificarea proteinelor care sunt cruciale pentru cuplarea
excitație-contracție și stimulează proliferarea fibroblastelor și activarea metaloproteinazelor
favorizând remodelarea cardiacă [67]. Studiile experimentale pe animale au sugerat o asociere
între PD, stres oxidativ și stres cardiac. Ko¨se și colegii [68] au evaluat un grup de șobolani cu
parodontită indusă de sutura de mătase și au constatat că, comparativ cu șobolanii sănătoși,
șobolanii cu PD indusă aveau niveluri mai mari de markeri de deteriorare oxidativă găsiți în
țesutul ventricular stâng.

Doar două studii au evaluat prezența HF la pacienții cu PD [11,69]. Wood și Johnson

[69] au fost primii care au sugerat o asociere între aceste boli. Ei au evaluat peste 17.000 de
pacienți de la NHANES III și au descoperit că pacienții cu PD aveau rate mai mari de HF
auto-raportate; de asemenea, au descoperit că consumul lunar de tomate a avut un efect
protector asupra HF, posibil explicat prin niveluri mai mari de licopen, un carotenoid cu
proprietăți anti-oxidante și antiinflamatorii prezente în tomate. Alt studiu realizat de Fro¨hlich
et al. [11] a evaluat pacienții cu HF stabilă cronică și a constatat că, comparativ cu controalele,
pacienții cu HF aveau o prevalență mai mare de PD. De asemenea, au descoperit că
severitatea PD nu este asociată cu etiologia insuficienței cardiace și nu se corelează cu
gravitatea simptomelor HF.

Inflamația sistemică pare să aibă un impact important asupra structurii și funcției

ventriculului stâng (LV). Un studiu a evaluat 1016 persoane utilizând ecocardiografie, acestea
au măsurat grosimea relativă a peretelui (RWT), indicele de masă ventriculară stângă (LVMI)
și indicele E / A. De asemenea, au făcut măsuri pentru 10 markeri inflamatori. Ei au
descoperit că persoanele cu remodelare concentrică a LV și hipertrofie LV concentrică și
excentrică, aveau niveluri mai mari de sensibilitate înaltă CRP și E-selectină, comparativ cu
controalele. De asemenea, au descoperit că nivelurile de selectină I și CRP aveau o relație
inversă cu indicele E / A [70]. Un studiu efectuat la pacienții cu cardiomiopatie dilatată a
arătat că utilizarea atorvastatinei este asociată cu o reducere importantă a nivelului de markeri
inflamatori circulanți (IL-6 și TNF) și a nivelurilor de peptid natriuretic cerebral (BNP);
precum și o reducere a diametrelor sistolice și diastolice ale LV și îmbunătățirea LVEF,
probabil asociată cu efecte anti-inflamatorii și anti-oxidante ale atorvastatinei [71]. Jockel-
Schneider și colegii săi au demonstrat că, comparativ cu controalele, pacienții cu PD au avut o
rigiditate arterială crescută, măsurată prin viteza undei pulsului (PWV), indicele de
augmentare (AIx) și amplificarea presiunii pulsului (PPA) [72]. Este cunoscut faptul că
creșterea rigidității arteriale este asociată cu prezența hipertrofiei LV [73,74]. Doar trei studii
au evaluat prezența modificărilor structurale în VV la pacienții cu PD. Angeli și colegii săi
[75] au evaluat 104 pacienți cu diagnostic prealabil de hipertensiune arterială fără tratament
folosind ecocardiografie și evaluare parodontală, pacienții au fost clasificați utilizând CPITN
OMS; rezultatele au arătat că creșterea severității PD corelat cu creșterea masei VV, 39 2,7 g /
înălțime 2,7 pentru CPITN 0 (parodontiu sănătos), 40,2 6,4 g / înălțime 2,7 pentru CPITN 1
(sângerare gingivală), 42,7 6,8 g / înălțime 2,7 pentru CPITN 2 (calcul), 51,4 11,7 g / înălțime
2,7 pentru CPITN 3 (4–5 mm pungă) și 76,7 11,3 g / înălțime 2,7 pentru CPITN 4 (> 6 mm
pungă).

Un alt studiu a comparat pacienții cu PD CPITN 3-4 cu CPITN 0-2 și a constatat că

masa LV a fost crescută la pacienții cu boală mai severă și că aceasta s-a corelat cu creșterea
presiunii venoase centrale și a presiunii pulsului [76]. Cel mai recent studiu a analizat
pacienții diabetici fără PD și cu gingivită și parodontită și a constatat că, comparativ cu
controalele, pacienții cu diferite grade de PD aveau o masă mai mare de VV [77].

Boala parodontală și fibrilarea atrială

Fibrilarea atrială (AF) rămâne cea mai frecventă aritmie susținută la adulții din
întreaga lume, cu o prevalență care se așteaptă să crească de trei ori în următoarele 3 decenii
[78]. Fiziopatologia fibrilației atriale constă în remodelarea atrială cu depunerea țesutului
conjunctiv, activarea fibroblastului și inflamația care duce în cele din urmă la fibroză și
dilatație atrială [79]. Inflamația pare să joace un rol major în dezvoltarea și perpetuarea AF, în
plus, este, de asemenea, asociată cu activările plachetare și cascada de coagulare, ceea ce duce
la tromboză, ceea ce sugerează că, nu numai că promovează dezvoltarea AF, dar contribuie și
la Complicații trombotice AF [80]. Un singur studiu a evaluat riscul de AF la pacienții cu PD
[12]. Acest studiu de cohortă bazat pe populație, a utilizat datele din baza de date națională de
asigurări de sănătate din Taiwan și a înscris 393.745 de pacienți cu PD și 393.745 fără PD. Ei
au descoperit că pacienții cu PD au o rată de incidență a fibrilației atriale / flutter de 200 de
cazuri pe 105 ani față de 181 de cazuri pe 105 ani la pacienții fără PD. Acest studiu a avut
limitări importante, care sunt subliniate de autori. Nu au existat informații despre alți factori
de risc posibili pentru AF, nu au existat date clinice care să valideze diagnosticul de AF /
flutter, există, de asemenea, îngrijorări cu privire la acuratețea diagnosticului de PD, iar
ulterior, autorii nu au avut informații despre severitatea PD [12 ].
 Concluzii

Bolile parodontale și BCV sunt ambele probleme majore de sănătate. Ambele boli sunt
de natură multifactorială și au un număr important de factori de risc. Inflamația joacă un rol
important în dezvoltarea bolilor cardiovasculare, iar PD este asociat cu o stare inflamatorie
sistemică. Dovada sugerează că o asociere puternică între ambele boli și inflamații pare să fie
una dintre principalele conexiuni. Majoritatea datelor disponibile provin din studii
observaționale, care evaluează rezultatele majore precum infracțiunea miocardică, insuficiența
cardiacă, accident vascular cerebral sau decesul din cauze cardiovasculare, dar doar câteva
studii s-au concentrat pe indicatorii preclinici ai bolilor cardiovasculare la pacienții cu PD.
Unele studii sugerează chiar că pacienții sănătoși cu dovezi de PD au semne de ateroscleroză,
astfel încât PD ar putea reprezenta un procent de evenimente cardiovasculare care nu pot fi
explicate prin prezența unor factori comuni de risc cardiovascular. Studiile ar trebui să se
concentreze pe utilizarea de noi tehnici de imagini, cum ar fi rezonanța magnetică nucleară
cardiovasculară, noile modalități de ecocardiografie, tomografia computerizată coronariană și
altele, pentru a încerca să detecteze stadiile timpurii ale bolii cardiovasculare sau modificări
subtile ale structurii și funcției cardiovasculare legate de PD, pentru a obține o înțelegere mai
profundă a relației dintre ambele boli.

Finanțarea

Nici una.

Conflict de interese

Niciun conflict de interese nu trebuie dezvăluit.

Toți autorii au avut acces complet la date și o listă în pregătirea acestui manuscris.

Referințe:

[1] Dewhirst FE, Chen T, Izard J, Paster BJ, Tanner AC, Yu WH, et al. The human
oral microbiome. J Bacteriol 2010;192:5002–17.

[2] Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, Fox PC, Paster BJ, Bahrani-Mougeot FK.
Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction. Circulation 2008;117:3118–
25.

[3] Miller WD. The human mouth as a focus of infection. Lancet 1891;138:340–2.

[4] Cahill TJ, Prendergast BD. Infective endocarditis. Lancet 2015;387:882– 93.

[5] Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, Fleisher LA, et al.
2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the management of
patients with valvular heart disease: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.
Circulation 2017. 1332 E.F. Carrizales-Sepu´lveda et al.
 [6] Bingham CO, Moni M. Periodontal disease and rheumatoid arthritis: the evidence
accumulates for complex pathobiologic interactions. Curr Opin Rheumatol 2013;25:345–53.

[7] Leng WD, Zeng XT, Kwong JS, Hua XP. Periodontal disease and risk of coronary
heart disease: an updated meta-analysis of prospective cohort studies. Int J Cardiol
2015;201:469–72.

[8] Sfyroeras GS, Roussas N, Saleptsis VG, Argyriou C, Giannoukas AD. Association
between periodontal disease and stroke. J Vasc Surg 2012;55:1178–84.

[9] Soto-Barreras U, Olvera-Rubio JO, Loyola-Rodriguez JP, Reyes-Macias JF,

Martinez-Martinez RE, Patino-Marin N, et al. Peripheral arterial disease associated with
caries and periodontal disease. J Periodontol 2013;84:486–94.

[10] Chen YW, Umeda M, Nagasawa T, Takeuchi Y, Huang Y, Inoue Y, et al.

Periodontitis may increase the risk of peripheral arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg
2008;35:153–8.

[11] Fro¨hlich H, Herrmann K, Franke J, Karimi A, Ta¨ger T, Cebola R, et al.

Periodontitis in Chronic Heart Failure. Tex Heart Inst J 2016;43:297–304.

[12] Chen D-Y, Lin C-H, Chen Y-M, Chen H-H. Risk of atrial fibrillation or flutter
associated with periodontitis: a nationwide, population-based, cohort study. PLoS One
2016;11:e0165601.

[13] World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases

2014. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/ 148114/9789241564854_eng.pdf;
jsessionid=4607F5223D2DB02DC74777A41B6DBF96?sequence=1. Last accessed on March
28, 2018.

[14] Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, Cushman M, Das SR, Deo R, et al. Heart
disease and stroke statistics—2017 update: a report from the American Heart Association.
Circulation 2017;135:e146–603.

[15] Juarez-Herrera U, Jerjes-Sanchez C. Risk factors, therapeutic approaches, and in-

hospital outcomes in Mexicans with ST-elevation acute myocardial infarction: the
RENASICA II multicenter registry. Clin Cardiol 2013;36:241–8.

[16] Jerjes-Sanchez C, Martinez-Sanchez C, Borrayo-Sanchez G, Carrillo-Calvillo J,

Juarez-Herrera U, Quintanilla-Gutierrez J. Third national registry of acute coronary
syndromes (RENASICA III). Arch Cardiol Mex 2015;85:207–14.

[17] Marquez-Romero JM, Arauz A, Gongora-Rivera F, Barinagarrementeria F, Cantu

C. The burden of stroke in Mexico. Int J Stroke 2015;10:251–2.

[18] Kingman A, Albandar JM. Methodological aspects of epidemiological studies of

periodontal diseases. Periodontology 2000;2002(29):11–30.
 [19] Dye BA. Global periodontal disease epidemiology. Periodontology
2000;2012(58):10–25.

[20] Ainamo J, Barmes D, Beagrie G, Cutress T, Martin J, Sardo-Infirri J.

Development of the World Health Organization (WHO) community periodontal index of
treatment needs (CPITN). Int Dent J 1982;32:281–91.

[21] World Health Organization. Oral health surveys: basic methods, 5th edn,
Geneva: World Health Organization; 2013, http://apps.who.int/iris/
bitstream/handle/10665/97035/9789241548649_eng.pdf?sequence=1. Last accessed on March
28, 2018.

[22] Petersen PE, Ogawa H. Strengthening the prevention of periodontal disease: the
WHO approach. J Periodontol 2005;76:2187–93.

[23] Secretarı´a de salud. Sistema de vigilancia epidemiolo´gica de patologı´as

bucales; 2015, http://187.191.75.115/gobmx/salud/documentos/
info_sivepab/SIVEPAB_10moaniv.pdf. Last accessed on April 01, 2018.

[24] Lockhart PB, Bolger AF, Papapanou PN, Osinbowale O, Trevisan M, Levison
ME, et al. Periodontal disease and atherosclerotic vascular disease: does the evidence support
an independent association? A scientific statement from the American Heart Association.
Circulation 2012;125:2520–44.

[25] Moore WE, Moore LV. The bacteria of periodontal diseases. Periodontology
2000;1994(5):66–77.

[26] Paster BJ, Boches SK, Galvin JL, Ericson RE, Lau CN, Levanos VA, et al.
Bacterial diversity in human subgingival plaque. J Bacteriol 2001;183:3770–83.

[27] Moore LV, Moore WE, Cato EP, Smibert RM, Burmeister JA, Best AM, et al.
Bacteriology of human gingivitis. J Dent Res 1987;66:989–95.

[28] Tanner A, Maiden MF, Macuch PJ, Murray LL, Kent Jr RL. Microbiota of health,
gingivitis, and initial periodontitis. J Clin Periodontol 1998;25:85– 98.

[29] Eke PI, Dye BA, Wei L, Thornton-Evans GO, Genco RJ. Prevalence of
periodontitis in adults in the United States: 2009 and 2010. J Dent Res 2012;91:914–20.

[30] Grossi SG, Genco RJ, Machtei EE, Ho AW, Koch G, Dunford R, et al.
Assessment of risk for periodontal disease: II. Risk indicators for alveolar bone loss. J
Periodontol 1995;66:23–9.

[31] Grossi SG, Zambon JJ, Ho AW, Koch G, Dunford RG, Machtei EE, et al.
Assessment of risk for periodontal disease: I. Risk indicators for attachment loss. J
Periodontol 1994;65:260–7.

[32] Emrich LJ, Shlossman M, Genco RJ. Periodontal disease in non-

insulindependent diabetes mellitus. J Periodontol 1991;62:123–31.
 [33] Zadik Y, Bechor R, Galor S, Levin L. Periodontal disease might be associated
even with impaired fasting glucose. Br Dent J 2010;208:E20.

[34] Suvan J, D’Aiuto F, Moles DR, Petrie A, Donos N. Association between

overweight/obesity and periodontitis in adults. A systematic review. Obes Rev 2011;12:e381–
404.

[35] Mattila KJ, Nieminen MS, Valtonen VV, Rasi VP, Kesa¨niemi YA, Syrja¨la¨ SL,
et al. Association between dental health and acute myocardial infarction. BMJ 1989;298:779–
81.

[36] Ridker PM, Cushman M, Stampfer MJ, Tracy RP, Hennekens CH. Inflammation,
aspirin, and the risk of cardiovascular disease in apparently healthy men. N Engl J Med
1997;336:973–9.

[37] Libby P, Ridker PM, Hansson GK. Inflammation in atherosclerosis: from

pathophysiology to practice. J Am Coll Cardiol 2009;54:2129–38.

[38] Golia E, Limongelli G, Natale F, Fimiani F, Maddaloni V, Pariggiano I, et al.

Inflammation and cardiovascular disease: from pathogenesis to therapeutic target. Curr
Atheroscler Rep 2014;16:435.

[39] Roifman I, Beck PL, Anderson TJ, Eisenberg MJ, Genest J. Chronic
inflammatory diseases and cardiovascular risk: a systematic review. Can J Cardiol
2011;27:174–82.

[40] Gomes-Filho IS, Freitas Coelho JM, da Cruz SS, Passos JS, Teixeira de Freitas
CO, Aragao Farias NS, et al. Chronic periodontitis and C-reactive protein levels. J
Periodontol 2011;82:969–78.

[41] Loos BG. Systemic markers of inflammation in periodontitis. J Periodontol

2005;76:2106–15.

[42]. Madianos PN, Bobetsis GA, Kinane DF. Is periodontitis associated with an
increased risk of coronary heart disease and preterm and/or low birth weight births? J Clin
Periodontol 2002;29(Suppl 3):22–36. discussion 7–8.

[43] Janket SJ, Baird AE, Chuang SK, Jones JA. Meta-analysis of periodontal disease
and risk of coronary heart disease and stroke. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2003;95:559–69.

[44] Scannapieco FA, Bush RB, Paju S. Associations between periodontal disease and
risk for atherosclerosis, cardiovascular disease, and stroke. A systematic review. Ann
Periodontol 2003;8:38–53.

[45] Khader YS, Albashaireh ZS, Alomari MA. Periodontal diseases and the risk of
coronary heart and cerebrovascular diseases: a meta-analysis. J Periodontol 2004;75:1046–53.
 [46] Bahekar AA, Singh S, Saha S, Molnar J, Arora R. The prevalence and incidence
of coronary heart disease is significantly increased in periodontitis: a meta-analysis. Am Heart
J 2007;154:830–7.

[47] Mustapha IZ, Debrey S, Oladubu M, Ugarte R. Markers of systemic bacterial

exposure in periodontal disease and cardiovascular disease risk: a systematic review and
meta-analysis. J Periodontol 2007;78:2289–302.

[48] Humphrey LL, Fu R, Buckley DI, Freeman M, Helfand M. Periodontal disease

and coronary heart disease incidence: a systematic review and meta-analysis. J Gen Intern
Med 2008;23:2079–86.

[49] Blaizot A, Vergnes JN, Nuwwareh S, Amar J, Sixou M. Periodontal diseases and
cardiovascular events: meta-analysis of observational studies. Int Dent J 2009;59:197–209.

[50] Groves DW, Krantz MJ, Hokanson JE, Johnson LR, Eckel RH, Kinney GL, et al.
Comparison of frequency and duration of periodontal disease with progression of coronary
artery calcium in patients with type 1 diabetes mellitus versus non-diabetics. Am J Cardiol
2015;116:833–7.

[51] Pressman GS, Qasim A, Verma N, Miyamae M, Arishiro K, Notohara Y, et al.

Periodontal disease is an independent predictor of intracardiac calcification. Biomed Res Int
2013;2013:854340.

[52] O’Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, Manolio TA, Burke GL, Wolfson Jr SK.
Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke
in older adults. Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. N Engl J Med
1999;340:14–22.

[53] Beck JD, Elter JR, Heiss G, Couper D, Mauriello SM, Offenbacher S.
Relationship of periodontal disease to carotid artery intima-media wall thickness: the
atherosclerosis risk in communities (ARIC) study. Arterioscler Thromb Vasc Biol
2001;21:1816–22.

[54] Ravon NA, Hollender LG, McDonald V, Persson GR. Signs of carotid
calcification from dental panoramic radiographs are in agreement with Doppler sonography
results. J Clin Periodontol 2003;30:1084–90.

[55] Tapashetti RP, Guvva S, Patil SR, Sharma S, Pushpalatha HM. C-reactive protein
as predict of increased carotid intima media thickness in patients with chronic periodontitis. J
Int Oral Health 2014;6:47–52. Periodontal disease, systemic inflammation and the risk of
cardiovascular disease 1333

[56] Lafon A, Pereira B, Dufour T, Rigouby V, Giroud M, Bejot Y, et al. Periodontal

disease and stroke: a meta-analysis of cohort studies. Eur J Neurol 2014;21:1155–61. e66-7.

[57] Kullo IJ, Rooke TW. Clinical practice. Peripheral artery disease. N Engl J Med
2016;374:861–71.
 [58] Leng GC, Fowkes FG, Lee AJ, Dunbar J, Housley E, Ruckley CV. Use of ankle
brachial pressure index to predict cardiovascular events and death: a cohort study. BMJ
1996;313:1440–4.

[59] Leng GC, Lee AJ, Fowkes FG, Whiteman M, Dunbar J, Housley E, et al.
Incidence, natural history and cardiovascular events in symptomatic and asymptomatic
peripheral arterial disease in the general population. Int J Epidemiol 1996;25:1172–81.

[60] Aoyama N, Suzuki JI, Kobayashi N, Hanatani T, Ashigaki N, Yoshida A, et al.

Periodontitis deteriorates peripheral arterial disease in Japanese population via enhanced
systemic inflammation. Heart Vessels 2017;32:1314–9.

[61] Hung HC, Willett W, Merchant A, Rosner BA, Ascherio A, Joshipura KJ. Oral
health and peripheral arterial disease. Circulation 2003;107:1152–7.

[62] Calapkorur MU, Alkan BA, Tasdemir Z, Akcali Y, Saatci E. Association of

peripheral arterial disease with periodontal disease: analysis of inflammatory cytokines and an
acute phase protein in gingival crevicular fluid and serum. J Periodontal Res 2017;52:532–9.

[63] Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, et al. 2016
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task
Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European
Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure
Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016;37:2129–200.

[64] Dick SA, Epelman S. Chronic heart failure and inflammation: what do we really
know. Circ Res 2016;119:159–76.

[65] Briasoulis A, Androulakis E, Christophides T, Tousoulis D. The role of

inflammation and cell death in the pathogenesis, progression and treatment of heart failure.
Heart Fail Rev 2016;21:169–76.

[66] Shirazi LF, Bissett J, Romeo F, Mehta JL. Role of inflammation in heart failure.
Curr Atheroscler Rep 2017;19:27.

[67] Tsutsui H, Kinugawa S, Matsushima S. Oxidative stress and heart failure. Am J

Physiol Heart Circ Physiol 2011;301:H2181–90.

[68] Kose O, Arabaci T, Yemenoglu H, Ozkanlar S, Kurt N, Gumussoy I, et al.

Influence of experimental periodontitis on cardiac oxidative stress in rats: a biochemical and
histomorphometric study. J Periodontal Res 2017;52:603–8.

[69] Wood N, Johnson RB. The relationship between tomato intake and congestive
heart failure risk in periodontitis subjects. J Clin Periodontol 2004;31:574–80.

[70] Masiha S, Sundstrom J, Lind L. Inflammatory markers are associated with left
ventricular hypertrophy and diastolic dysfunction in a population-based sample of elderly men
and women. J Hum Hypertens 2013;27:13–7.
 [71] Bielecka-Dabrowa A, Mikhailidis DP, Rizzo M, von Haehling S, Rysz J, Banach
M. The influence of atorvastatin on parameters of inflammation left ventricular function,
hospitalizations and mortality in patients with dilated cardiomyopathy—5-year follow-up.
Lipids Health Dis 2013;12:47.

[72] Jockel-Schneider Y, Harks I, Haubitz I, Fickl S, Eigenthaler M, Schlagenhauf U,

et al. Arterial stiffness and pulse wave reflection are increased in patients suffering from
severe periodontitis. PLoS One 2014;9:e103449.

[73] Masugata H, Senda S, Hoshikawa J, Murao K, Hosomi N, Okuyama H, et al.

Elevated brachial-ankle pulse wave velocity is associated with left ventricular hypertrophy in
hypertensive patients after stroke. Tohoku J Exp Med 2010;220:177–82.

[74] Rabkin SW, Chan SH. Correlation of pulse wave velocity with left ventricular
mass in patients with hypertension once blood pressure has been normalized. Heart Int
2012;7:e5.

[75] Angeli F, Verdecchia P, Pellegrino C, Pellegrino RG, Pellegrino G, Prosciutti L,

et al. Association between periodontal disease and left ventricle mass in essential
hypertension. Hypertension 2003;41:488–92.

[76] Franek E, Klamczynska E, Ganowicz E, Blach A, Budlewski T, Gorska R.

Association of chronic periodontitis with left ventricular mass and central blood pressure in
treated patients with essential hypertension. Am J Hypertens 2009;22:203–7.

[77] Franek E, Napora M, Blach A, Budlewski T, Gozdowski D, Jedynasty K, et al.

Blood pressure and left ventricular mass in subjects with type 2 diabetes and gingivitis or
chronic periodontitis. J Clin Periodontol 2010;37:875–80.

[78] Morin DP, Bernard ML, Madias C, Rogers PA, Thihalolipavan S, Estes 3rd NA.
The state of the art: atrial fibrillation epidemiology, prevention and treatment. Mayo Clin Proc
2016;91:1778–810.

[79] Burstein B, Nattel S. Atrial fibrosis: mechanisms and clinical relevance in atrial
fibrillation. J Am Coll Cardiol 2008;51:802–9.

[80] Harada M, Van Wagoner DR, Nattel S. Role of inflammation in atrial fibrillation
pathophysiology and management. Circ J 2015;79:495–502.