Combinarea coroanelor din zirconia monolitică, a amprentării digitale şi a cimentului regenerator ca

alternativă restauratoare predictibilă a coroanei metalo-ceramice

Combining Monolithic Zirconia Crowns, Digital Impressioning, and Regenerative Cement for a
Predictable Restorative Alternative to PFM by Jack D. Griffin, Jr., DMD. Originally published in
Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(3) March 2013. Copyright © 2014 to AEGIS
Communications. All rights reserved. Traducere, redactare şi adaptare: Asist. Univ. Dr. Blanka Petcu

Rezumat

Progresele realizate în ultimii ani în domeniul materialelor estetice indirecte au conferit profesiei
dentare grade mai ridicate de rezistenţă şi estetică, cu produse precum disilicatul de litiu sau oxidul
de zirconiu. Oferind o adaptare excelentă şi o performanţă versatilă şi mulţumită faptului că nu
implică utilizarea porţelanului care se poate desprinde, ciobi sau fractura, coroanele din zirconia
monolitică au potenţialul de a depăşi alte restaurări stratificate, precum cele metaloceramice
(porcelain-fused-to-metal, PFM). Această recenzie a zirconiei monolitice evidenţiază un caz clinic în
care restaurările integral zirconice s-au combinat cu tehnologia CAD/CAM pentru obţinerea unui
rezultat restaurator estetic de succes.

Căutarea unor restaurări estetice mai rezistente şi durabile continuă încă de la începuturile
stomatologiei. Actualmente, medicii dentişti depun eforturi pentru a combina uşurinţa preparării şi a
aplicării cu estetica acceptabilă şi longevitatea clinică predictibilă într-o manieră care să sporească
eficienţa şi economia cabinetului dentar. În echilibrarea performanţei funcţionale a unui material cu
standardele estetice ridicate ale zilelor noastre, medicii dentişti sunt nevoiţi adesea să renunţe într-o
anumită măsură la preocuparea legată de estetică, cu scopul de a dobândi mai multă rezistenţă şi
durabilitate.1 Alături de aceste opţiuni filozofice, deseori există informaţii contradictorii cu privire la
cea mai bună modalitate de utilizare şi manevrare a acestor noi materiale şi tehnici – a grava sau nu,
a sabla sau nu, fotopolimerizare sau autopolimerizare, ciment sau adeziv?2

De-a lungul ultimilor ani, progresele realizate în privinţa materialelor estetice indirecte precum
disilicatul de litiu şi oxidul de zirconiu au oferit profesiei grade mai ridicate de rezistenţă şi
estetică.3,4<s/up> Policristalele de zirconia tetragonale stabilizate cu yttria (Y-Tzp) au fost utilizate pe
scară largă în această perioadă datorită rezistenţei sale flexurale cu rezistenţă la fracturare (> 1.000
MPa), culorii nemetalice, efectului redus de uzură asupra dinţilor antagonişti, polişabilităţii intraorale
simple, caracteristicilor de preparare dentară similare cu alte coroane integral ceramice şi datorită
succesului clinic pe termen lung.5,6
Zirconia monolitică: de ce şi când?

Alegerea celui mai puternic material care întruneşte necesitatea estetică minimă a pacientului
dobândeşte pur şi simplu sens. Cunoscând adaptarea excelentă, performanţa versatilă şi
popularitatea răspândită a ceramicilor de generaţie mai nouă, precum disilicatul de litiu, când este
cea mai oportună utilizarea zirconiei monolitice?7 Coroanele posterioare din zirconia monolitică (fără
porţelan stratificat) au potenţialul de a dura mai mult decât alte restaurări stratificate, precum cele
metalo-ceramice (porcelain-fused-to-metal, PFM), întrucât nu există porţelan de faţetare care să se
delamineze, să se ciobească sau să se fractureze.8,9 Porţelanul de stratificare se poate adăuga la
bontul de zirconiu pentru a spori estetica, dar aderenţa slabă a straturilor suprapuse sau presate
reprezintă o arie a eşecului clinic în timpul funcţionării materialului de faţetare (aşa cum se întâmplă
şi în cazul coroanei tradiţionale PFM).10-15

Progresele realizate cu zirconia au făcut ca materialul să devină mai puţin opac şi să aibă un aspect
mai estetic decât în anii anteriori. Acest material nu poate fi la fel de estetic precum o restaurare
PFM de înaltă calitate realizată de un ceramist calificat, dar îmbunătăţirile aduse esteticii cu zirconia
(cum ar fi opacitatea şi nuanţa) au permis restaurărilor integral-zirconia să devină o opţiune clinică
acceptabilă în toate cazurile, dar şi în situaţiile cu cele mai dificile din punct de vedere estetic.16,17
La pacienţii cu obiceiuri parafuncţionale, pentru care există o schemă ocluzală îndoielnică sau care
manifestă semne de supraîncărcare ocluzală, se pot indica coroane din zirconia cu contur total,
îndeosebi când estetica moderată este acceptabilă.18

Îngrijorări în privinţa zirconiei

Pentru cei care sunt mai puţin familiarizaţi cu zirconia, există o îngrijorare în privinţa faptului că
duritatea sa poate cauza uzura excesivă a dinţilor antagonişti. Deşi poate părea că rezistenţa crescută
la fracturare a zirconiei şi duritatea de suprafaţă ar cauza un grad mai mare de uzură pe smalţul
antagonist, studiile au demonstrat că gradul de uzură de la nivelul dintelui opozant este de fapt de
câteva ori mai mare în cazul porţelanului dentar decât în cazul zirconiei neglazurate şi lustruite.
Această constatare sugerează faptul că zirconia monolitică este nu doar mai puternică, ci şi mai
delicată faţă de dentiţia naturală antagonistă.19 Dimensiunea redusă a particulelor de zirconia
simplifică lustruirea intraorală cu ajutorul kiturilor obişnuite de lustruire a porţelanului; astfel, se
simplifică aplicarea unui luciu de suprafaţă după efectuarea oricăror ajustări necesare.

O altă preocupare vizează abilitatea materialului de a putea fi secţionat în vederea obţinerii unui
acces endodontic sau pentru ablaţia sa completă. Secţionarea zirconiei cu frezele tradiţionale poate fi
descurajatoare; de aceea practicienii ar trebui să deţină o mică rezervă de freze destinate ablaţiei
restaurărilor de zirconia. Utilizate cu o piesă de mână la turaţii crescute, cu presiune redusă şi răcire
cu apă, aceste freze simplifică foarte mult lucrul.
Avantajele economice ale zirconiei

Economia de timp este egală cu economia de bani. Poate că adesea se trece cu vederea şi rareori se
discută despre eficienţa şi profitabilitatea pe care o poate avea o restaurare corectă asupra practicii
dentare. Întrucât coroanele de zirconia monolitică sunt frezate şi nu este nevoie de porţelan de
faţetare, timpul etapei de laborator şi costurile pentru medicul dentist pot fi mult mai reduse decât
în cazul restaurărilor ce necesită prelucrări de laborator mai intense. Amprentele digitale se pot
expedia laboratorului prin email în doar câteva secunde după finalizarea preparaţiei.

Laboratorul concepe digital, frezează şi arde restaurarea în cuptor timp de câteva ore, ceea ce
grăbeşte livrarea sa către cabinetul dentar. Un timp de livrare scurt este benefic atât pentru
laborator, cât şi pentru pacient. Timpul total petrecut în laborator este de câteva ore şi nu există
niciun motiv pentru amânarea cu câteva săptămâni a livrării restaurării către clinician, aşa cum se
întâmplă în cazul altor restaurări.

Când se folosesc amprente tradiţionale cu material chitos, trebuie turnat un model, care se scanează,
iar restaurările se realizează ca şi în cazul amprentelor digitale. O durată de lucru mai scurtă pentru
restaurarea provizorie înseamnă mai puţine microscurgeri, sensibilitate mai redusă şi ajustări de
inserţie mai reduse faţă de dinţii adiacenţi. Nu există motive pentru care costul unei restaurări
integral zirconice să se aproprie de cel al unei restaurări metalo-ceramice sau al unei coroane din
porţelan presat manual, câtă vreme ea implică un timp de lucru minim sau nul din partea
ceramistului, nu presupune costuri ale metalului şi nici etapa de turnare şi montare a modelelor,
întrucât se realizează amprente digitale.

Motivele pentru care coroanele din zirconia monolitică merită a fi considerate includ următoarele:
sunt mai estetice decât metalul, prezintă o rezistenţă la fracturare mai mare decât alte materiale
fizionomice, presupun o preparare dentară conservatoare similară cu cea pentru aur şi prezintă
suficientă estetică pentru a reduce necesitatea stratificării porţelanului. În plus, se pot fixa prin
adeziune sau cimentare, necesită un timp redus de lucru în laborator şi astfel restaurarea provizorie
poate influenţa mai puţin dintele respectiv.

Cimentare: adezivă sau nu

O adeziune excelentă nu poate compensa o preparaţie slabă. Un avantaj clinic major al zirconiei
constă în faptul că ea poate fi fixată prin cimentare sau adeziune în funcţie de rezistenţa preparaţiei
şi preferinţa medicului dentist. În cazurile în care forma preparaţiei are caracteristici retentive,
cimentarea este o opţiune viabilă pentru că aria de suprafaţă şi gradul de divergenţă a pereţilor
preparaţi pot oferi o retenţie biomecanică suficientă. Cimenturile ionomer de sticlă ranforsate cu
răşină şi cimenturile regeneratoare mai noi reprezintă opţiuni populare datorită sensibilităţii
raportate reduse, simplităţii în utilizare şi succesului clinic pe termen lung pe preparaţiile
retentive.20,21

Când retenţia este slabă, adeziunea restaurărilor pe bază de zirconiu nu se poate obţine prin aceleaşi
metode ca în cazul porţelanului de sticlă tradiţional.22,23 Zirconia este o ceramică policristalină, fără
silica, acidorezistentă, făcând ineficientă utilizarea acidului hidrofluoric, urmată de aplicarea
silanului24,25 Primerii care abordează necesităţile specifice ale oxizilor non-silica (cum sunt zirconia,
alumina şi metalul) sunt extrem de benefice când lipseşte forma tradiţională de retenţie/rezistenţă
şi, cuplaţi cu cimenturile răşinice cu priză dublă, oferă cele mai crescute forţe adezive.26,27 Aceşti
primeri asigură o adeziune maximă la restaurare, dar implică etape adiţionale şi costuri mai ridicate
decât cimentarea simplă. Cimenturile răşinice cu priză dublă constituie standardul în adeziunea
restaurărilor, însă implică totodată etape şi costuri suplimentare faţă de cimentarea tradiţională, în
plus faţă de posibilitatea complicaţiilor postoperatorii.

Cimentul ionomer de sticlă/ Cimentul bioactiv aluminat de calciu

Ar fi chiar mai eficientă utilizarea unui ciment cu proprietăţi adezive, care se lipeşte bine de smalţ şi
dentină, precum şi la substraturi ca zirconia sau disilicatul de litiu fără primeri speciali sau agenţi
adezivi.28 Studiile au demonstrat că un material de regenerare mai nou s-a comportat bine în situaţii
clinice după câţiva ani, cu sensibilitate extrem de redusă şi retenţia crescută a restaurării.29 Acest
ciment este un ciment pe bază de aluminat de calciu cu microscurgeri foarte reduse şi solubilitate
acidă redusă. În plus, stimulează reparaţia şi formarea hidroxiapatitei.30 Oferă biocompatibilitate
crescută, sensibilitate postoperatorie rară, pH uşor alcalin şi curăţare simplă.31

Timpul de lucru, timpul de priză, grosimea filmului şi proprietăţile mecanice ale cimentului sunt
consideraţii importante. În aproximativ 2 minute după aplicare, materialul se desprinde de pe dinte
cu o consistenţă cauciucată, necesitând un efort minim. S-a demonstrat că dobândeşte retenţie
globală cel puţin la fel de bună ca cea a cimenturilor răşinice autoadezive, cu sensibilitate mai redusă
şi bioacceptabilitate mai mare.32 Retenţia la zirconia şi metale alături de curăţarea uşoară şi
acceptanţa tisulară au făcut ca noul material regenerator să fie mai atrăgător pentru fixarea
coroanelor pe implanturi, în situaţii în care periimplantita indusă de iritaţia cimentului asupra
ţesuturilor moi reprezintă o îngrijorare reală.

Caz clinic

Indicaţiile coroanelor totale din zirconia

În acest caz pacientul prezenta un istoric de bruxism nocturn al dinţilor şi de distrugere a cuspizilor
molarilor, incluzând defaţetarea a două coroane metalo-ceramice maxilare (fig. 1). Caria, structura
dentară absentă şi fisurile au condus la decizia de a plasa coroane totale în locul unor restaurări
conservatoare de tipul inlay/onlay-urilor (fig. 2). Pacientul prezenta trei coroane metalo-ceramice
parţial fracturate în alte cadrane. Schema ocluzală trebuie să fie întotdeauna un factor de luat în
considerare atunci când se selectează materialele de restaurare, preparaţia şi tehnicile de cimentare.

În cazul acestui pacient, primii molari aveau o ocluzie cap la cap, iar posibilitatea tensiunilor
suplimentare asupra restaurării finale a încurajat autorul să aleagă restaurări şi tehnici cu durabilitate
maximă (fig. 3).33 Pacientul a preferat să nu se utilizeze aurul dacă exista o alternativă rezonabilă; de
aceea, s-au planificat preparaţii pentru restaurări din zirconia cu contur total, şedinţa de inserare
fiind programată pentru dimineaţa următoare.

Prepararea dinţilor

Adeziunea excelentă nu poate compensa o preparare dentară slabă.34,35 Când materialele au

abilitatea discutabilă în privinţa adeziunii, preparaţia dentară este esenţială pentru retenţia pe
termen lung. Prepararea dintelui trebuie să se adapteze la caracteristicile materialului de restaurare
şi concepută astfel încât să ajute la rezistenţa restaurării împotriva dislocării şi fracturării. Adeziunea
zirconiei nu poate compensa preparaţiile concepute cu pereţi cu conicitate excesivă, o preparaţie în
formă de „cort” sau pe cele cu pereţi axiali foarte scurţi (<3mm) ce pot duce la un risc mai mare de
dezlipire a restaurării.36

Preparaţiile pentru coroana de zirconia monolitică se pot realiza în mod similar celor pentru
aur.37,38 Prepararea dentară ideală pentru zirconia monolitică prevede un spaţiu ocluzal de 1mm
până la 1,5mm, o înălţime a pereţilor axiali de 3-4mm şi o închidere marginală cu un chamfer de
0,5mm. Întrucât nu este necesară o reducţie suplimentară pentru a crea mai mult spaţiu pentru
porţelanul de faţetare, se poate realiza o preparaţie mai conservatoare decât în cazul coroanelor
metalo-ceramice sau alte restaurări integral ceramice stratificate.39

Marginile cu muchie în formă de pană sunt acceptabile în funcţie de abilităţile laboratorului, dar
există un potenţial mai mare de a supracontura restaurarea. O preparare fundamentală, integră,
realizată cu o conicitate de 4-8 grade şi cu margini consistente, uşor de identificat vor face mai
predictibilă forma, inserţia şi longevitatea.

În acest caz s-au efectuat şanţuri de ghidaj şi orificii de adâncime interproximale într-o singură
deplasare intraorală cu ajutorul unei freze 330, care creează de obicei şanţuri cu adâncimea de 1,5–
2mm (fig. 4). Pereţii axiali au fost apoi reduşi cu conicitate minimă şi cu o margine chamfer de 0,5–
1mm, utilizând o freză conică diamantată, cu diametrul de 0,7 (fig. 5). Preparaţiile s-au menţinut
supragingival unde era posibil şi în jurul întregii preparaţii se puteau vedea margini distincte, făcând
mai eficientă înregistrarea amprentei digitale şi designul ulterior (fig. 6).

Amprentarea digitală: acurateţe, fără gips, returnare rapidă

Coroanele din zirconia monolitică realizate pe baza amprentelor digitale sunt ideale din punct de
vedere al eficienţei cabinetului şi al succesului restaurator. Laboratoarele utilizează sisteme cu
proiectare şi fabricare asistată de calculator (CAD/CAM) pentru a realiza aceste restaurări şi fie
recepţionează o amprentă digitală de la medicul dentist, fie digitalizează o amprentă convenţională
trimisă laboratorului. În cazul acestui pacient s-a realizat amprenta digitală a preparaţiei alături de
amprenta dinţilor antagonişti şi înregistrarea ocluziei (fig. 7). Modelele s-au inspectat cu ajutorul
software-ului după doar câteva minute de la prepararea finală (fig. 8). Software-ul a permis
articularea virtuală exactă a modelelor fără distorsiunea care se observă în cazul folosirii materialelor
de amprentare, a lingurilor şi a gipsului (fig. 9).

După identificarea modelelor restauratoare, restaurările au fost încărcate în laborator (fig. 10). S-au
introdus nuanţa şi caracterizările în prescripţia digitală, care a fost trimisă electronic laboratorului.

Pe baza unei amprente preoperatorii a cadranului s-a realizat o restaurare temporară şi s-a aplicat pe
dinte cu un material de amprentare polivinilic ca şi „ciment” de fixare. Acesta a oferit retenţia
necesară pentru o perioadă scurtă de timp în lipsa vreunei posibile interferenţe a materialelor
temporare asupra adeziunii finale la dinte.40 Chiar dacă restaurarea se returnează după 24 ore şi se
foloseşte un ciment provizoriu, avantajul timpului minim poate fi mai sporit, cu o durată mai scurtă
de microscurgeri, reducerea riscului de fracturare a provizoriei, de deplasare a dintelui antagonist sau
adiacent şi a disconfortului pacientului.41

În acest caz restaurarea s-a returnat cabinetului într-un plic în dimineaţa următoare. Adaptarea
marginală şi ocluzală conferită de amprentele digitale şi fabricarea CAD/CAM este cel puţin la fel de
bună ca şi cea oferită de amprentele convenţionale, de obicei fiind chiar mai bună.42,43 Cea mai
mare schimbare de paradigmă pentru clinician în această revoluţie digitală o reprezintă primirea unei
coroane în lipsa modelelor de gips (fig. 11). Deşi abilitatea de a verifica adaptarea unei restaurări pe
modele este aproape o tradiţie în stomatologie, acurateţea sistemelor digitale face această etapă
evitabilă. Nu în ultimul rând, pentru medicul dentist este prudent să lucreze cu laboratorul astfel
încât restaurările să fie făcute la nivelul de confort al clinicianului, cu puncte de contact, ocluzie şi
contururi care vor fi acceptabile.

Cimentarea cu un ciment bioceramic

În acest caz, restaurările integral zirconia au fost returnate în mai puţin de 24 ore de la un laborator
local. În cadrul şedinţei de restaurare definitivă la mai puţin de 24 ore după preparare, restaurările
temporare s-au îndepărtat, iar preparaţiile s-au curăţat cu pastă de lustruit (fig. 12).44 Cu acurateţea
tehnicii de amprentare digitală şi parametrii de design corespunzători oferiţi de laborator, rareori
sunt necesare ajustări interproximale sau ocluzale. După probă, restaurările din zirconia au fost
curăţate cu un material unic de curăţare, timp de 20 secunde şi apoi s-au clătit. Dinţii au fost izolaţi,
clătiţi, uşor uscaţi, lăsându-se suprafaţa uşor umedă (fig. 13).

Cimentul folosit necesită activare şi a fost amestecat într-un triturator timp de 10 secunde pentru a
asigura o consistenţă ideală, „spumoasă”, cu proprietăţi fizice necompromise. Când s-a activat
materialul s-a aplicat în restaurări (fig. 14), care apoi s-au inserat. Cimentul are o grosime de 15µm şi
plasarea este uşoară, cu timp de lucru de 1 minut. Pacientul a fost instruit să închidă ferm pe rulouri
de vată timp de aproximativ 2 minute (fig. 15). Curăţarea a fost extrem de simplă datorită
consistenţei cauciucate a materialului; s-a detaşat uşor de pe dinte.

S-a verificat ocluzia fără a fi necesare ajustări suplimentare (fig. 16). Dacă ar fi nevoie de ajustarea
zirconiei, ea s-ar realiza cu o freză diamantată de finisare cu o piesă de mână cu turaţie înaltă, răcire
cu apă şi presiune uşoară. Lustruirea se face apoi cu vârfuri de cauciuc ca şi în cazul altor ceramici. De
obicei, adaptarea este excepţională, îndeosebi în cazul amprentelor digitale, iar estetica este mai
mult decât acceptabilă în majoritatea restaurărilor laterale. Caracterizarea zirconiei monolitice derivă
din colorarea suprafeţei, aplicată de laborator în cursul etapei de ardere (fig. 17). Cu o durată scurtă
de restaurare provizorie s-a observat o inflamaţie gingivală foarte redusă.

Concluzii

Autorul a constatat capacitatea excepţională a acestei zirconii nestratificate de a rezista la forţele

ocluzale compromise (fig. 18). Adaptarea este excelentă în mod normal şi reacţia pacientului este
superioară faţă de orice alte restaurări aplicate în acest cabinet stomatologic. În acest moment nu
există nicio altă procedură sau combinaţie de materiale care să obţină acceptanţa pacienţilor şi a
practicienilor ca cele descrise în acest articol.

Pe baza experienţei clinice şi de cercetare a numeroaselor cazuri rezolvate de către autor, cazul
prezentat are mari şanse să dureze mulţi ani, cu menţinerea satisfacţiei maxime a pacientului.
Zirconia monolitică, preparaţiile retentive, amprentele digitale, durata scurtă a restaurării provizorii
şi cimentul biocompatibil oferă clinicianului cel mai mare nivel de încredere clinică. Pe măsură ce
continuă evoluţia adeziunii, a cimentării şi a materialelor, viitorul restaurărilor dentare estetice
devine tot mai luminos.