FUNDAŢIA ECOLOGICĂ GREEN

ŞCOALA POSTLICEALĂ BRAŞOV

SPECIALIZAREA : ASISTENT MEDICAL GENERALIST

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU PERITONITĂ ACUTĂ

Eleva: Nania Isabela

AMG II D

0
 CUPRINS:

INTRODUCERE

PARTEA GENERALA

CAPITOL I
Prezentarea bolii –Peritonita acuta
CAPITOL II
Clasificarea bolii
CAPITOL III
Etiologie
CAPITOL IV
Fiziopatologie
CAPITOL V
Simptomatologie
CAPITOL VI
Diagnosticul diferential
CAPITOL VII
Tratamentul in peritonita acuta

PARTEA SPECIALA

CAPITOLUL I
Nevoile fundamentale si dimensiunile
bio – psiho – sociale, culturale si spirituale
CAPITOLUL II
Procesul de ingrijire
CAPITOLUL III
Rolul asistentei medicale in ingrijirea
pacientului cu peritonita acuta
CAPITOLUL IV
Prezentare caz I
Prezentare caz II

MATERIAL SI METODA
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

1
 Peritonita reprezinta o reactie inflamatorie a peritoneului, care poate fi difuza sau
localizata, de origine infectioasa sau nu. Majoritatea peritonitelor sunt de origine infectioasa, cei
mai frecventi agenti patogeni fiind Escherichia coli, enterococi, Klebsiela, Enterobacter, Proteus,
Bacteroides. Cavitatea peritoneala se intinde de la diafragm (cranial) pana la pelvis (caudal), si
de la peretele abdominal (anterior) pana la viscerele retroperitoneale (aorta, vena cava, uretere,
rinichi). Peritoneul este format din doua straturi, unul intern (peritoneul visceral) si unul extern
(peritoneul parietal) . Cele mai multe peritonite (peste 90%) apar datorita distrugerii tractului
gastro-intestinal (peritonite secundare), atunci cand in lichidul peritoneal se identifica multipli
germeni cu origine enterala. Un procent mult mai scazut il reprezinta peritonitele in care este
pastrata integritatea tractusului gastro-intestinal si apar in absenta interventiilor chirurgicale sau a
traumatismelor (peritonite primare).
Pentru diagnosticul de peritonita sunt foarte importante istoricul bolii si examenul fizic.
Astfel, daca pacientul prezinta un istoric de spitalizari recente, boli cronice, interventii
chirurgicale recente, febra, frison, durere de intensitate crescuta la nivel abdominal se ridica
suspiciunea de peritonita. Greata si varsaturile sunt de asemenea simptome importante iar
palparea abdomenului arata aparare musculara (contractura peretelui abdominal ce apare in
timpul palparii) si contractura musculara (contractura musculara neprovocata de atingerea
abdomenului) in peritonita acuta. In momentul in care s-a stabilit diagnosticul de peritonita
acuta, tratamentul trebuie sa fie promt pentru a evita o evolutie nefavorabila spre sepsis si apoi
exitus (deces). Tratamentul de electie este cel chirurgical, si consta in eliminarea sursei de
contaminare, reducerea contaminarii, tratarea infectiei reziduale si prevenirea recurentei
infectiilor. Evolutia postoperatorie este favorabila daca tratamentul chirurgical a fost promt si
este completat cu tratament antibiotic. Aparitia unei peritonite presupune de obicei interactiunea
a trei factori: inundarea bacteriana a cavitatii peritoneale, virulenta crescuta a acestor agenti
patogeni si slabirea mijloacelor de aparare locala sau generala. In peritonitele primare
contaminarea se face pe cale hematogena in cursul unei bacteriemii (prezenta bacteriilor in
sange), acestea fiind de obicei infectii cu un singur germene si apar in special la copii si
imunodeprimati. Peritonitele secundare apar datorita leziunii unui viscer abdominal sau a
tractului digestiv. Caracteristicile germenilor in peritonitele secundare corespund in general florei
organului lezat. Flora normal a esofagului, stomacului, duodenului si a partii proximale a
intestinului subtire este saraca, apoi incepe sa creasca progresiv la nivelul intestinului distal,
astfel ca flora colonului este foarte bogata.

PARTEA GENERALA
CAPITOL I
PERITONITA ACUTĂ

Peritoneul este o seroasă foarte întinsă, în raporturi cu toate organele abdominale, cu o

vastă reţea de vase sanguine, limfatice şi seruri, căreia i se conferă roluri fiziologice şi
fiziopatologice foarte importante.Peritoneul intervine în procesele de apărare ale organismului,
reacţionează printr-o exsudaţie abundentă, producere de fibră şi anticorpi care tind să limiteze
infecţiile.
Datorită poziţiei sale în plexurile nervoase, peritoneul constituie o suprafaţă interoceptivă,
la cei mai variaţi excitanţi, ceea ce explică tulburările reflexe locale la distanţă şi generale, care
apar în îmbolnăvirile acestei seroase.

2
 DEFINIŢIE

Reprezinta inflamatia difuza a peritoneului, in cea mai larga acceptiune de origine

septica. Peritonita acuta difuza este una din marile urgente abdominale. Peritonitele sunt
determinate de raspandirea bacteriilor dintr-un organ perforat in tractul gastrointestinal sau
genitourinar, de obicei rezultand abdomenul acut chirurgical. Infectiile sunt intotdeauna
amestecate, cu E. Coli, Bacteroides fragilis si alte organisme facultative si anaerobe gram –
negative predominante.
Peritonitele primitive (primare) sau peritonitele spontane, au sursa de contaminare
extraperitoneala iar transportul agentului patogen se realizeaza pe cale circulatorie. Acestea apar
atat la copii cat si la adulti, cu predilectie in ultimul timp pentru adulti

CAPITOL II
CLASIFICARE
I. După faza evolutivă – deosebim două feluri de peritonită:
a. peritonita acută
b. peritonita cronică
II. După localizare:
- peritonite apendiculare
- peritonite biliare
- peritonite urinare
- peritonite enterale (intestinale), etc.
III. După modul de a se produce:
- peritonită localizată (circumscrisă)
- peritonită generalizată
Deosebim două feluri de peritonită acută:
- peritonită acută localizată
- peritonită acută generalizată
a. Peritonită acută localizată este acea formă în care mijloacele de apărare existente în cavitatea
abdominală reuşesc să localizeze procesul infecţios în regiunea în care el a apărut.
De exemplu: peritonita localizată de origine apendiculară (cunoscută şi sub numele de
plastron) sau bloc apendicular, peritonită localizată de origine colecistică (plastrom
colecistic), peritonită localizată din regiunea pelvină (pelviperitonită).
b. Peritonita acută difuză (generalizată) este acea formă prin care se înţelege un sindrom
infecţios complex, abdominal, determinat de pătrunderea în cavitatea peritonială a unor
germeni patogeni cu virulenţă foarte crescută.

CAPITOL III
ETIOLOGIE
Pătrunderea germenilor patogeni în cavitatea abdominală se poate face pe mai multe căi:
Prin perforarea unui organ cavitar datorită unui proces patologic al acestuia
(eventualitatea cea mai frecventă)
Apare în:
1. ulcerul gastric sau duodenal perforat
2. apendicită acută gangrenoasă perforată
3. colecistită acută perforată

3
 4. ulceraţii şi perforaţii intestinale de diferite cauze
5. gangrenarea unei anse intestinale infarctizate sau ocluzionale, etc.
Prin perforarea unui organ cavitar, datorită unui traumatism care nu a deschis peretele
abdominal (stomac, intestin, etc.). Acest tip de leziune este cunoscut sub denumirea de
traumatism abdominal închis.
Prin infectarea peritoneului datorită unui agent vulnerabil (arme albe, glonte, schije, etc.)
care deschide peretele abdomenului, lăsând ca peritoneul să fie expus unei infecţii cu germeni
din afară.
În cazul când agentul vulnerant a perforat un organ cavitar, peritonita se produce şi prin
revărsarea conţinutului septic pe care îl conţine organul respectiv în cavitatea peritoneală. Acest
tip de leziune se numeşte traumatism abdominal deschis.
Prin disiminarea germenilor patogeni dintr-un proces abdominal, la început localizat şi apoi
generalizat.

Dintre acestea exemplificăm:

 apendicita acută localizată, care abcedează şi se deschide în cavitatea abdominală.
 Pelviperitonita acută localizată la început, dar care apoi se deschide în cavitatea
mare a peritoneului.
Prin însămânţarea peritoneului pe cale hematogenă (fixarea germenului şi evoluţia lui pe
peritoneu la persoana care se află într-o stare septică).
Pe cale genitală la femei:
Constituţia specială a zonei genitale feminine este de aşa natură încât face ca vaginul să
comunice prin intermediul cavităţii uterului şi al lumenului trompelor cu cavitatea peritoneală şi
cu toate că aceste organe intermediare creează bariere împotriva infecţiilor, permite uneori
transmiterea unei infecţii din vagin (gonococică sau de altă natură) la peritoneu.
Aceasta poate apărea la persoanele tinere absolut nevaccinate contra infecţiilor, după
primele contacte sexuale, dacă în timpul acestor contacte li s-a transmis un germene patogen
(genococ, cocobacil, de obicei) sau după efectuarea unor manevre septice ale cavităţii uterine (în
scop avortic, diagnostic sau terapeutic).

Ulcerul gastro-duodenal

Actual frecventa e in scadere si desi manifestarile simptomatice au incidenta crescuta, ele

sunt de fapt determinate de patologia functionala tip dispepsie insa cand apare, evolutia este
indelungata, cu recidive.

Cauzele cele mai frecvente implicate in aparitia ulcerului gastric si duodenal sunt:
 infectia gastrica cu bacteria Helicobacter pylori
 consumul de antiiflamatorii gen Aspirina, Indometacin, Ibuprofen, Diclofenac, in asociere
sau nu cu preparatele cortizonice si antiagregantele plachetare (Plavix)sau anticoagulantele
(Trombostop).
Aceste cauze, asociate unui teren genetic ce predispune si unor factori favorizanti ca
fumatul, alcoolul, ciroza hepatica, bolile pulmonare severe sau insuficienta renala cronica, duc la
ulcer.
De obicei, ulcerul produs prin Helicobacter apare la duoden dar asociaza si o gastrita
cronica, recidivele fiind frecvente dar nu prea duce la complicatii.
Dimpotriva, ulcerul produs de antiinflamatorii apare la stomac, asociaza si el o gastrita cronica,

4
frecvent nu determina nici un simptom si este diagnosticat doar cand apar complicatiile
(hemoragia), grave la varstnic. Nu mai reapare daca se intrerupe consumul de antiinflamatorii.
Desigur, una din cauze nu o exclude pe cealalata (pot fi prezente ambele).
Pe langa plenitudine, satietate precoce, jena in capul pieptului, simptomul specific bolii ulceroase
este reprezentat de durerea vie ce apare la 2-3 ore dupa mese, in capul pieptului, calmata de
ingestia de alimente sau protectoare gastrice, dar care este prezenta si noaptea, trezind pacientul
din somn.
Episoadele dureroase tin 1-2 saptamani si sunt determinate de reinfectia cu Helicobacter,
de fumat, consum de alcool sau antiinflamatorii. Desi se credea ca stressul duce la ulcer, acesta
determina doar tulburari functionale. La persoanele mai in varsta e posibil ca ulcerul sa nu
determine nici un simptom si sa reiasa ca au aceasta boala atunci cand varsa cu sange sau au
scaun negru ca pacura (melena).
Diagnosticul este pus cel mai exact prin endoscopie deoarece orice modificare,
inclusiv ulcer, la nivelul stomacului trebuie biopsata pentru a exclude un cancer gastric la
debut si pentru a pune in evidenta cu certitudine prezenta Helicobacterului.
Daca nu avem la dispozitie endoscopia sau pacientul este in varsta cu boli cardiace sau
pulmonare grave, se va face tranzitul baritat (inghitirea de bariu cu efectuarea unor clisee
radiologice). Ca orice segment al tubului digestiv (esofag, stomac, duoden, jejun, ileon, colon),
ulcerul nu se vede la ecografia abdominala. Exista niste semne indirecte care sugereaza posibila
prezenta a unui ulcer, dar diagnosticul de certitudine se pune doar prin endoscopie.
Complicatiile ulcerului:
 hemoragia digestiva - apare mai frecvent la varstnicul consumator de antiiflamatorii pentru
boli cardiace sau reumatologice. Se manifesta ca varsatura cu sange de obicei negru , ca un zat
de cafea dar poate fi si rosu proaspat sau cu cheaguri de sange sau ca scaun negru lucios
(melena).
Reprezinta o urgenta, pacientul trebuind adus la spital (gastroenterolog)! Tratamentul poate
fi cu protector gastric sau chiar prin oprirea hemoragiei prin endoscopie (injectare de alcool sau
adrenalina in craterul ulceros). Uneori este nevoie de chirurgie de urgenta in cazul hemoragiilor
severe. De aceea este necesar sa asociem un protector gastric tip Famotidina sau Omeprazol
inainte de a lua antiinflamatorul, mai ales daca acesta trebuie administrat pe o perioada lunga de
timp.
 perforatia este si ea mai frecventa la varstnicii consumatori de antiinflamatorii deoarece pe
mucoasa gastric fragila apare un ulcer adanc cu sanse de a perfora peretele cu peritonita
ulterioara. Daca durerea ulceroasa devine brusc foarte intensa astfel incat pacientul sta nemiscat,
e palid, transpirat, nu suporta nimic pe burta poate avea ulcer peforat si trebuie adus de urgent
la spital (chirurgie)! ulcerul duodenal cu evolutie indelungata poate duce uneori la ingustarea
pilorului.
 stenoza pilorica - cu scadere in greutate, varsaturi cu alimente partial digerate (pacientul
recunoaste mancarea ingerata cu cateva zile in urma). Se poate incerca dilatare endoscopica
atunci cand pacientul nu suporta interventia chirurgicala.

Apendicita acută flegmonoasă/gangrenoasă perforată, complicată cu peritonită

Aceşti pacienţi se internează după 24-72 ore de la debut, din cauza adresării întârziate a
bolnavului sau a greşelilor de diagnostic. Inflamaţia distructivă şi perforaţia apendicelui se pot
declanşa şi la bolnavii spitalizaţi în secţia chirurgie sau în alte secţii din cauza diagnosticului

5
incert şi supuşi timp îndelungat observaţiei fără folosirea oportună a metodelor paraclinice de
diagnostic necesare (ecografia, laparoscopia).
Spitalizarea (transferarea) în secţia chirurgie/reanimare a oricărui spital care acordă
asistenţa chirurgicală de urgenţă, este obligatorie. În caz de apendicită acută, complicată cu
peritonita difuză se recomandă spitalizarea (transferarea) urgentă în secţia chirurgie/reanimare a
unui spital interraional, municipal
Diagnosticul se stabileşte cu certitudine pe baza complicaţiei apendicitei distructive:
peritonită localizată, plastron apendicular sau peritonită difuză.
Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonită localizată. Anamneza şi
simptomele iniţiale ale apendicitei corespund formei comune dar cu o manifestare clinică neclară
sau confuză până la momentul complicaţiei, când apar semnele principale de peritonită. Se
produce exacerbarea durerii somatice spontane, urmată de vărsături repetate.
Examinarea obiectivă decelează: poziţia antalgică în decubit dorsal sau lateral drept cu coapsa
dreaptă flectată, faciesul pacientului este congestionat exprimând o mare suferinţă, semne de
deshidratare extracelulară cu limbă saburală, uscată.
Semnele generale caracterizează starea septică: temperatura (38-39,5°C), tahicardie
(puls >100/min) şi hipotensiune arterială (<100 mmHg). Mişcările şi tusea exacerbează durerea
spontană.
Respiraţia abdominală este diminuată la nivelul abdomenului drept.
Palparea regiunii iliace drepte evidenţiază simptomele principale: durere, contractură musculară,
semne de iritaţie peritoneală pozitive (Blumberg, Mandell etc.).
Tuşeul rectal / vaginal este dureros.
Explorările paraclinice evidenţiază leucocitoză importantă (peste 18000-20000/mm3).
Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonită difuză (generalizată) Sunt
cunoscute trei mecanisme de dezvoltare a peritonitei apendiculare difuze:
a) Peritonita generalizată „primară” se poate produce după un interval de circa1-2 zile de
la debutul clinic al apendicitei acute. Durerea este exacerbată şi difuză; de asemenea, contractura
musculară se generalizează şi se opreşte tranzitul intestinal. Se alterează starea generală, febra
devine septică cu leucocitoză ~20000/mm3 şi neutrofilie. Se poate instala
sepsisul sever.
b) Peritonita difuză dezvoltată în doi timpi, când după peritonita iniţială locală (timpul
întâi) se produce o ameliorare spontană prin tratament medical, urmată după un interval de ore
sau zile de generalizarea procesului peritonitic (timpul al doilea).
c) Peritonita generalizată în trei timpi prezintă următoarele etape evolutive: apendicita
iniţială cu peritonită locală la pacienţii care se spitalizează după 24-72 ore de la debutul crizei
(timpul întâi), urmată de formarea plastronului (timpul al doilea), urmată apoi de abcedarea
plastronului şi ruperea abcesului în marea cavitate peritoneală (timpul al treilea).
Diagnosticul peritonitei apendiculare difuze se bazează pe aceleaşi semne ca şi ale
peritonitei apendiculare locale, dar cu o stare generală şi intoxicaţie mai gravă (uneori sepsis
sever) şi cu diseminarea rapidă sau treptată a simptomelor peritoneale (durerea somatică,
contractura musculară şi ileusul paralitic) asupra întregului abdomen.

Sindromul de intestin iritabil

Constituie in zilele noastre una din cele mai frecvente patologii gastrointestinale, cauzata
in principal de stressul cotidian. Uneori apare dupa o infectie virala sau bacteriana intestinala.
Diagnosticul acestui sindrom este prin excluderea altor boli ce pot determina aceleasi
simptome cu acesta.

6
 De obicei pacientii sunt anxiosi, prezinta senzatia de \"nod in gat\", se tem ca au o boala
grava si se plang de:
 constipatie sau diaree sau alternanta celor doua
 balonari si bolboroseli in burta
 dureri in tot abdomenul sau deasupra pubisului
Constipatia inseamna scaun tare, eliminat cu efort sau un scaun evacuat la mai mult de 2
zile. In intestinul iritabil se poate evidentia sange rosu la sfarsitul scaunului prin prezenta
concomitenta a hemoroizilor. Deoarece frecvent in acaesta afectiune miscarile colonului sunt
intense, materiile fecale se pot fragmenta in cursul procesului de evacuare a lor, astfel incat
scaunul sa aibe aspect de creion, panglica sau \"cacareze de oaie\". De notat ca acest aspect
particular poate apare si in cancerul de rect, cand datorita tumorii care se dezvolta in interiorul
intestinului, fecalele nu mai au prea mult loc de trecere si atunci se elimina sub forma de
panglica subtira sau creion. Pentru a face diferenta dintre cele doua afectiuni, trebuie consultat
medicul specialist.
Desigur ca daca suntem diagnosticati cu sindrom de intestin iritabil putem face la un
moment dat si cancer colo-rectal (una din manifestarile acestuia este eliminarea de scaune
cu sange) fara ca cele doua afectiuni sa aibe vreo legatura una cu cealalta.
De aceea e obligatoriu efectuarea colonoscopiei, mai ales dupa 40-50 ani sau daca apar
simptome severe (sange in scaun, scadere in greutate mare, dureri abdominale importante).

COLONOSCOPIA

Diareea este de obicei exploziva, pacientul trebuind sa fuga la toaleta, cu multe gaze,
uneori cu fragmente de alimente nedigerate. Numim diaree eliminarea a mai mult de 3 scaune in
24 ore. De multe ori pacientii descriu eliminarea a 2-3 scaune dimineata, ulterior nemaiavand
nici un scaun pe parcursul zilei.
Va trebui efectuata coprocultura si coproparazitologia pentru excluderea unei infectii intestinale.,
hormonii tiroidieni deoarece hipertiroidia evolueaza cu diaree si colonoscopia pentru excluderea
polipilor sau a cancerului colo rectal.
Diareea din sindromul de intestin iritabil nu va contine niciodata sange, decat in cazul
hemoroizilor iritati de scaunele acide si nici nu apare noaptea, decat foarte rar.
Balonarile si bolboroselile sunt percepute ca fiind excesive si jenante. Unii pacienti nu
pot iesi in societate datorita zgomotelor intestinale intense. In fapt, cantitatea de gaz din intestine
este similara cu cea a persoanelor sanatoase, dar datorita tulburarilor de sensibilitate la nivel
intestinal, este perceputa ca fiind mult prea mare.Balonarea si bolboroselile pot fi resimtite in
capul pieptului, pacientul crezand ca este bolnav de stomac si luand gastroprotectoare care nu-l
ajuta decat partial sau deloc. De fapt, gazele si materiile fecale din colonul transvers determina
aceste simptome.
Apare dupa ingestia de alimente (nu pot sa mananc nimic ca ma umflu) sau chiar fara sa
fi mancat ceva. Durerea apare prin hipersensibilitatea intestinelor la gazul din ele, este descrisa
diferit de fiecare pacient (ca o intepatura, ca un junghi, ca o arsura), apare dupa ingestia de
alimente sau chiar fara sa fi mancat nimic si este calmata de eliminarea scaunelor. Ca localizare,
este variabila de la pacient la pacient dar se modifica in timp si la acelasi pacient: in capul
pieptului, perceputa ca o balonare, jena sau durere; in jurul buricului; in dreapta (confundata
deseori cu afectiunile ficatului sau colecistului) sau in stanga sub coaste si chiar poate fi resimtita
pe interiorul rectului, fara a fi vorba despre o complicatie a hemoroizilor (tromboza).In intestinul
iritabil durerea nu scoala pacientul din somn.

7
Orice durere care-si schimba caracterul sau se asociaza cu scadere in greutate importanta
trebuie investigata prin colonoscopie deoarece poate fi determinata de un cancer colo-rectal!
Deoarece simptomele sunt descrise variat de la un pacient la altul si se modifica in timp la
acelasi pacient (de exemplu era constipat iar acum are diaree), uneori semnele de aparitie a unei
boli grave sunt trecute cu vederea,astfel ca este bine ca diagnosticul sa fie pus de un
gastroenterolog, care va sti ce investigatii sunt necesare.

Sindromul de intestin iritabil nu are complicatii si nu evolueaza niciodata la cancer

colo-rectal!
Tratamentul consta in:
 regim adaptat situatiei (constipatie sau diaree)
 medicamente pentru reglarea miscarilor intestinale, pentru absorbtia gazului precum si
anxiolitice pentru diminuarea stressului.

Colecistita acuta

Poate evolua spre regresie (sub antibioterapie/spontan - rar;devine colecistita cronica

sechelara cu pericolecistita cu tendinta la reacutizare), spre perforatie (in blocul subhepatic sau/si
in peritoneul liber - in primele 48 h de colecistitaacuta, la batrani/pacienti cu reactivitate slaba,
determinand peritonita biliara, forma severa, mortalitate 40%), sau spre fistulizare (organ cavitar
invecinat – fistula colecisto duodenala/colica. Drenarea continutului vezicular in lumen
determina ameliorarea simptomatologiei si a starii generale). Tratamentul este chirurgical.
Momentul operator este decisiv. Peritonita biliara difuza se opereaza in urgenta
maxima,practicandu-se colecistectomie si tratamentul peritonitei; colecistita acuta se poate
opera"la cald" - 24-72 h de la debut - in urgenta imediata sau in urgenta intarziata – fiind
temporizata sub repaos fizic/alimentar si tratament medicamentos (antibiotic,antiinflamator,
antalgic) si punga cu gheata local.
Neoplasmul de vezica biliara poate aparea la vechii litiazici, mai mult de 8-10%din cazuri
(90% din cazurile cu acest tip de neoplasm apar pe teren litiazic, la pacienti de peste 60 ani).
Histopatologic este un adenocarcinom agresiv care invadeaza rapid patul hepatic si organele
vecine (colon, duoden, calea biliara principala), metastazand in nodulii pediculului hepatic
(produce icter prin compresiune) si in lobii hepatici - frecvent.

COMPLICATII - frecvente, putand fi intestinale si extra-intestinale:

I. Complicatii intestinale:
1. Perforatie in cavitatea peritoneala: este o complicatie rara si grava ce indica trata-ment
chirurgical de urgenta.
2. Abcedare: apare frecvent, sediul putand fi interileal, intramezenteric, retroperitoneal sau
ileoparietal.
3. Fistulizare:
a) fistule entero-enterale: apar la ½ din pacienti in cursul evolutiei bolii; reprezinta o comunicare
anormala intre doua anse ileale sau intre o ansa ileala si colon; fistulele mici nu produc
modificari notabile ale starii generale; fistulele largi, care scot din tranzit un segment lung
digestiv, necesita tratament chirurgical;
b) fistulele entero-vezicale: reprezinta o complicatie grava; provoaca infectie urinara,
pneumaturie sau fecalurie;

8
c) fistule entero-genitale: pot fi entero-tubare, entero-vaginale, rar entero-uterine; d) fistule
externe: sunt complicatii severe; realizeaza comunicari intre intestin si pere-tele abdominal,
respectiv intre rect si regiunea perianala sau vulva.
4. Obstructie intestinala: in stadiile initiale apare secundar edemului si spasmului, ulterior
aparand stenoze organice; clinic se manifesta prin dureri colicative intense, varsaturi, peristaltica
crescuta cu zgomote hidroaerice, absenta a tranzitului pentru fecale si gaze.
5. Malignizare: boala Crohn reprezinta o stare precanceroasa; riscul de malignizare este crescut
in segmentele intestinale excluse prin by-pass.
II. Complicatii extraintestinale:
1. Sindrom de malabsorbtie: se manifesta prin steatoree si anemie; sunt afectate absorbtia
lipidelor si a vit.B12; poate apare in afectari intinse sau dupa rezectia ileala.
2. Diaree: survine secundar deficitului de reabsorbtie ileala a acizilor biliari, cu stimulare a
secretiei colonice.
3. Exacerbare a florei intestinale: survine consecutiv stazei proximal de zonele de stenoza sau
datorita recircularii continutului intestinal prin fistulele spontane sau anastomozele chirurgicale.
4. Litiaza biliara: survine consecutiv pierderii de acizi biliari, cu crestere a litogenicitatii bilei.
5. Alterare a functiei hepatice: se manifesta frecvent prin steatoza sau amiloidoza hepatica;
uneori se poate asocia colangita sclerozanta primitiva.
6. Osteoporoza si osteomalacie: apar consecutiv malabsorbtiei calciului, vit.D si carentei
proteice.
7. Complicatii urinare:
- litiaza renala (prin tulburari ale metabolismului calciului);
- hidronefroza si dilatare ureterala (prin inflamatie retroperitoneala);
- fistulizare ileo-vezicala;
- amiloidoza renala (urmare a procesului inflamator de durata).
8. Complicatii articulare:
- artralgii sau artrita pasagera (insotesc la ¼ din pacienti episoadele de acutizare intestinala);
- spondilita ankilopoietica (apare la 1/10 din pacienti, anume la cei cu antigen de
histocompatibilitate HLA-B27 prezent).
9. Complicatii dermatologice: eritem nodos, dermatita exfoliativa, pyoderma gangrenosum,
sindrom Stevens-Johnson.
10. Complicatii oftalmologice: conjunctivita, episclerita, irita, uveita.
11. Ulcere aftoase bucale

Mecanismul de producere al peritonitei

Din lupta dintre germenii patogeni pătrunşi în peritoneu şi elementele de apărare a

organismului, existente în ţesutul reticuloendotelial de pe suprafaţa peritoneului şi a marelui
epeplon, rezultă lichidul purulent care caracterizează peritonita. Acest lichid conţine mari
cantităţi de toxine eliberate de către germenii patogeni.
Toxinele irită pe de o parte peritoneul, determinând o reacţie peritonială dureroasă şi pe
de altă parte, intră prin resorbţie în circulaţie determinând fenomenele toxice caractristice
peritonitei. Germenii patogeni se înmulţesc, se răspândesc şi în restul cavităţii peritoneale creând
peritonita generalizată.

9
 CAPITOL IV
FIZIOPATOLOGIE

Peritonita acută difuză rezultă din reacţia locală a peritoneului şi a viscerelor abdominale
şi cea generală a întregului organism la acţiunea agresivă a germenilor microbieni şi a unor
produşi în peritoneu.
Factorii de agresiune sunt reprezentaţi de:
 flora microbiană cu calităţile sale de virulenţă, viteza de înmulţire, putere
necrozată, toxicitate (exotoxine, endotoxine); sunt mai agresivi germenii anaerobi.
 produşi biologici: lichid gastric, bilă, suc intestinal, suc pancreatic, lichid colic.
Reacţiile peritoneului sunt de tip inflamator:
 secreţia seroleucocitară purulentă în prima fază însoţită de edem, hiperemie şi
infiltraţie edemoasă a tuturor viscerelor, epiploanelor şi mezourilor, secundar inflamaţiei
peretelui intestinal apare ileusul dinamic.
 exudat muco-septic în a doua fază, care are tendinţa să închisteze secreţia purulentă
din peritoneu în diverse loje: aderenţele fibrinoase realizează uneori o veritabilă ocluzie
mecanică.
Şocul toxico-septic reprezintă o componentă importantă în evoluţia şi prognosticul
peritonitelor.
Factorii de gravitate în peritonită acută difuză sunt: terenul biologic al bolnavului, boala
cauzală, agresivitatea florei microbiene şi a produşilor pătrunşi în peritoneu, timpul scurs de la
debutul peritonitei, starea de şoc toxico-septic.

CAPITOL V
SIMPTOMATOLOGIE

Au fost descrise:
 Semne funcţionale
Durerea este primul semn care apare într-o peritonită acută. Trebuie precizate: modalitatea
de debut (brutală sau nu), sediu (localizată sau difuză), evoluţia, iradierea, paroxismele. Toate
aceste elemente au importanţă în diagnosticul etiologic al peritonitei. Durerea este de obicei
brutală, în perforaţie. Poate fi iniţial localizată, difuzând într-o etapă ulterioară, sau poate fi de la
început difuză. Ea poate fi continuă şi stabilă sau cu exacerbări paroxistice. Poate iradia în locuri
diferite (hipogastru, de sac Douglos, umăr, regiunea scapulară) de intensitate diferită, de la
lovitura de pumnal a inundaţiei peritoniale până la formele atenuate.
Vărsăturile frecvente sau biliare – pot contribui, atunci când sunt abundente la dezhidratarea
bolnavului.
Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale şi gaze produs iniţial prin ileus dinamic
reflex, ulterior poate ţine de supraadăugarea unei ocluzii mecanice. În peritonitele hipertoxice se
poate întâlni diareea.
Sughiţul întâlnit inconstant, este expresia iritaţiei diafragmului, a stazei gastrice şi a stării
toxice.
 Semnele fizice abdominale sunt fără valoare pentru precizarea diagnosticului. Cel mai
des semn este necontractarea peretelui abdominal, care se poate pune în evidenţă prin:
Inspecţia abdomenului care arată:
- imobilizarea peretelui abdominal în timpul respiraţiei.
- respiraţia este superficială, mai frecventă de tip toracic superior.
Palparea abdomenului este timpul cel mai important al examenului fizic şi relevă:

10
 - contractarea abdominală reprezintă creşterea tonusului musculaturii pereţilor, secundar
peritonitei. Peretele abdominal nu se lasă deloc deprimat prin apăsare, manevra fiind extrem de
dureroasă.
- apăsarea musculară este un semn mai precoce al peritonitelor. Peretele abdominal cu
tonus normal se lasă iniţial deprimat pentru ca bolnavul să simtă durerea şi să contracteze
peretele.
- durere la decomprimarea bruscă a peretelui abdominal după o apăsare progresivă
(semnul Blumberg).
- hiperestezia cutanată – constă în producerea unei senzaţii particulare dureroase atunci
când se palpează tegumentele peretelui abdominal în zona organului afectat.
Percuţia abdomenului poate arăta:
- percuţia dureroasă a abdomenului - “semnul clopoţelului” (Mandel)
dispariţia matităţii hepatice (semne de pneumoperitoneu)
Ascultaţia abdomenului pune în evidenţă o linişte absolută (semn de pareză intestinală).
Tuşeul rectal şi tuşeul vaginal provoacă o durere vie la apăsarea fundului de sac
Douglas (ţipătul Douglas-ului) sau bombarea Douglas-ului care certifică prezenţa revărsatului
peritonial.
 Semne clinice generale au o valoare mai mult apreciativă asupra stării generale a
bolnavului care poate prezenta:
Creşterea temperaturii – 38,5˚C- 39˚C care poate lipsi în primele ore.
Pulsul – poate fi normal sau accelerat concordat cu creşterea termică. Lipsa de concordanţă
dintre puls şi temperatură constituie un indice preţios de apreciere a gravităţii unei peritonite.
Tensiunea arterială – iniţial normală, scade până când se instalează starea de şoc.
Starea generală: Bolnavul este palid, şi adesea îi este caracteristic “faciesul suferind”, agitat,
transpirat, înspăimântat – cunoscut sub numele de facis peritoneal.
Facisului peritoneal îi sunt caracteristice şi următoarele: ochii încercănaţi, înfundaţi în
orbite, lucioşi, anxioşi, lenze arse, tegumente teroase (pământii).
Examene paraclinice
Examen de laborator
 amilaza şi lipaza sunt moderat crescute în general;
 glicemia creşte în acidoza diabetică şi în pancreatită;
 ureea creşte în stări de dezhidratare;
 leucocitoza este frecvent întâlnită şi prezintă uneori valori mari;
 anemia obişnuită;
 electroencefalograma este necesară pentru eliminarea diagnosticului de infarct miocardic.
Examenul radiologic pe gol poate evidenţia pneumoperitoneul sub formă de imagini clare,
semilunare, situate sub diafragmă, imagini hidroaerice în ocluzia intestinală, calculi biliari sau
urinari radioopaci, umbra unui abces sau a unei mase tumorale.
Pentru diagnostic sunt utile şi puncţia abdominală precum şi peritoneoscopia. Se
puncţionează în zona mată şi dacă se extrage lichid se confirmă peritonită (în mod normal nu se
extrage lichid din cavitatea peritoneală).
Puncţia abdominală sau paracenteza – reprezintă traversarea peretelui abdominal şi
pătrunderea în cavitatea abdominală cu ajutorul unui trocar.
Se face în scop explorator şi terapeutic.

Materialul necesar pentru efectuarea paracentezei:

 masă acoperită cu un câmp steril;
 casoletă cu câmpuri sterile;

11
  casoletă cu mănuşi sterile;
 casoletă cu trocar gros cu diam. de 3-4 mm;
 muşama şi traversă sub bolnav;
 un vas gradat pentru colectarea lichidului;
 un cearşaf împăturit în trei, aşezat în regiunea lombară, pentru bandajarea abdomenului în
timp şi după evacuarea lichidului;
 tăviţă renală;
 seringi de 2-5 ml sterile;
 ace;
 soluţie pentru dezinfecţia locului de elecţie (alcool, tinctură de iod, alcool iodat);
 novocaină pentru anestezie locală;
 casoletă mică cu comprese sterile;
 două eprubete sterile (astupate) etichetate;
 substanţe necesare pentru reacţia RIVALTA;
 ace de siguranţă;
 catetere sterile pentru evacuarea vezicii urinare când bolnavul prezintă tulburări de
micţiune.
Întregul instrumentar se pregăteşte pe o măsuţă acoperită cu un câmp steril şi se aduce în
cameră numai în ultimul moment pentru a nu cauza stări de nelinişte bolnavului. Masa cu
instrumente se aşează cât mai aproape de bolnav.
Puncţia se realizează la patul bolnavului după ce a protejat patul cu un paravan. Înainte de
puncţie bolnavul va fi poziţionat în decubit dorsal cu trunchiul uşor ridicat.

Rolul asistentei în timpul puncţiei

Asistenta va recolta probele sterile de lichid o cantitate de 100-200 ml pentru laborator

(după ce medicul retrage mandrenul) examen citologic, determinarea cantitativă de albumină.
Se aplică tubul de cauciuc în prelungirea canulei şi se colectează lichidulo acistic în
recipientul pregătit pentru acesta.
Se observă starea generală a bolnavului şi se măsoară pulsul şi respiraţia
dacă apar complicaţii se anunţă imediat medicul.
Partea superioară a abdomenului se badijonează cu cearşaful împăturit (pentru ca
deprimarea cavităţii abdominale să se facă brusc) şi se strânge progresiv.
Se supraveghează viteza de evacuare (nu trebuie să fie mai mare de un litru la 15 min). La prima
paracenteză se evacuează numai 4-5 litri de lichid. Lichidul se evacuează în timp de 1-2 ore.
Se schimbă poziţia bolnavului, în diferite direcţii (dacă în timpul evacuării scurgerea se
opreşte brusc).
Se introduce mendrenul neascuţit în trocar (când orificiul acestuia se acoperă cu o ansă
intestinală sau flacoane de fibrină.)
Se badijonează locul puncţiei cu tinctură de iod după ce medicul extrage trocarul.
Se aplică un pansament steril.
Se strânge cearşaful în jurul abdomenului şi se fixează cu ace de siguranţă.

Îngrijirea bolnavului după puncţie

Se asigură în cameră temperatura optimă şi linişte pentru bolnav.

Bandajul împrejurul abdomenului se menţine timp de 5-6 ore.

12
 Bolnavul va fi supravegheat 24 de ore şi se anunţă imediat medicul la orice suspiciune.
Pansamentul plăgii se face în condiţii de asepsie perfectă.
Se serveşte bolnavul şi se alimentează la pat în tot timpul repaosului.
Substanţele analeptice se administrează la indicaţia medicului.

Accidente

În urma vasodilataţiei excesive prin decomprimarea bruscă a cavităţii abdominale

bolnavul poate face colaps. În acest caz medicul va întrerupe puncţia şi se vor administra
bolnavului substanţe analeptice se poate instala o hemoragie internă.

Pregătirea (manipularea) lichidului evacuat prin puncţie pentru laborator

Lichidul recoltat în eprubete sterile sau pe medii de cultură se aşează în termostat sau se
aduc la laborator împreună cu încă 100-200 ml pentru diferite determinări de laborator cerute de
medic în buletinul de recoltare (examen citologic prin centrifugare, determinarea calitativă de
albumină, etc.). Restul lichidului se determină volumetric.
Recipientele cu lichidul recoltat vor fi etichetate specificând conţinutul lichidului, numele
bolnavului, salonul şi secţia, data recoltării.
Se transportă imediat la laborator evitând suprainfectarea produsului.

CAPITOL VI
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

Acesta se face cu:

Afecţiuni medicale cu simptomatologie abdominală
colică renală
colică hepatică
ulcer în puseu evolutiv
infarctul miocardic
pneumopatii bazale
Afecţiuni chirurgicale
ocluzii intestinale
pancreatită acută
infarctul enteromezentric
sarcina extrauterină ruptă
Diagnosticul diferential
Se face cu numeroase afectiuni intraabdominale care se confunda cu o peritonita. In acest
caz ele necesita aceeasi sanctiune, interventia chirurgicala de urgenta, iar diagnosticul va fi
stabilit intraoperator. O eroare de diagnostic cu afectiuni nechirurgicale poate duce la o
interventie chi-rurgiclaa inutila, chiar daunatoare.In cadrul abdomenului acut medical peritonitele
se pot confunda cu colicile abdominale: hepatica, renala, salpingiana, etica, saturnina.
Localizarea durerii, iradierea, asocierea semnelor specifice bolii si absenta contracturii
abdominale, le pot diferentia.
Colica biliara din diskineziile biliare si colecistita acuta, cu localizare tipica in hipocondrul drept
si iradiere la baza hemitoracelui drept, interscapulo-vertebral drept sau umarul drept, pune
problema unei peritonite biliare.

13
 Colica nefritica din litiaza renoureterala incepe cu dureri lombare, care iradiaza anterior
spre organele genitale externe si se insoteste de polakiurie cu hematurie macro- sau
microscopica. Antecedentele genitale ca si controlul genital si ecografia orienteaza diagnosticul.
Colica saturnina poate simula o peritonita prin contractura abdominala. Bolnavul are
temperatura normala, prezinta lizereu gingil iar dozarea plumbului in sange confirma
diagnosticul.
Criza gastrica etica la un bolnav vazut in plin puseu acut poate imita peritonita, dar
antecedentele, semnele neurologice, reactia Bordet-Wasserman pozitiv elucideaza diagnosticul.
Porfiria acuta intermitenta se manifesta prin durere intensa, continua sau colicati, insotita
de ileus dinamic si uneori stari febrile si hiperleucocitoza. Bolnavul prezinta crize intermitente,
la care se pot adauga semne neurologice, psihice si cutanate si modificarea culorii urinii, care
este brun-inchisa la contactul cu aerul si contine porfibilinogen (test Watson-Schwartz). Dintre
cauzele rare sunt de semnalat purpura reumatoida, periarterita nodoasa, aortita abdominala,
angorul abdominal, pileflebita. Cu totul exceptional mai pot fi puse in discutie infarctul renal,
sindroamele suprarenale de tip hemoragie sau infarctul de suprarenale.
Falsul abdomen acut medical trebuie diferentiat de peritonita acuta difuza mai ales cand exista
aparare sau contractura.
Infarctul miocardic acut se poate insoti de dureri epigastrice si rsaturi. Antecedentele
coronariene, caracterul dureii, cresterea lorii transaminazelor serice si a lacticodehidrogenazei si
ECG-ul caracteristic, confirma infarctul.
Infectiile acute ale organelor toracice (pneumopatie, pleurezie sero-purulenta) mai ales la copii si
adolescenti, pot debuta cu dureri abdominale, dar fara contractura.
Neuromialgiile toraco-abdominale reumatice, din zona Zoster, de origine vertebro-medulara, pot
prezenta dureri abdominale difuze fara contractura musculara si cu fenomene toracice sau
respiratorii.
Crizele de hiperlipidemie, in hiperlipidemiile de tip 1 si 5, pot prezenta colici
abdominale, uneori asociate cu crize de pancreatita acuta.
Intoxicatiile generale precum hiperazotemia, coma diabetica se pot confunda cu formele toxice
de peritonita. Alterarea starii generale din unele intoxicatii generale (hiperazotemie, coma
diabetica, otraviri) asociata rsaturilor si durerilor abdominale pune probleme de diagnostic, dar
anamneza, semnele asociate si lipsa contracturii le difentiaza. Manifestarile abdominale din gripa
pot imita peritonita, mai ales ca in cursul epidemiilor de gripa creste frecventa peritonitelor de
origine apendiculara.
Abdomenul acut chirurgical. Chiar daca se angazeaja un diagnostic diferential cu peritonitele,
sanctiunea chirurgicala de urgenta sileste diagnosticul intraoperator.
Infarctul entero-mezenteric evolueaza cu simptomatologie foarte dureroasa, cu colaps circulator,
balonare abdominala, enteroragie.
Evolutia se face pe fondul unei afectiuni preexistente: ateromatoza, stenoza mitrala,
fibrilatie atriala. Diagnosticul este dificil, si frecvent celiotomia precizeaza diagnosticul.
Pancreatita acuta poate debuta prin sindrom pseudo-peritoneal. Terenul obez, amilazele
crescute si evolutia sub tratament clarifica diagnosticul. Adenita mezenterica acuta la copil poate
prezenta aparare musculara. Are evolutie favorabila sub tratament medicamentos.

CAPITOL VII
TRATAMENTUL PERITONITELOR

14
 Peritonita acută este o urgenţă chirurgicală. Netratate 99% din peritonitele acute au un
prognostic nefast.
Tratamentul în peritonită acută trebuie să fie: precoce, complex, adecvat şi susţinut.
Tratamentul chirurgical are ca obiective:
Suprimarea sursei (cauzei peritonitei).
Tratarea peritonitei prin spălarea minuţioasă a peritoneului cu ser fiziologic şi drenaj eficient al
spaţiilor de închistrare posibile în peritoneu.
Tratamentul medical constă în:
 antibioterapie generală
 reechilibrarea hidroelectrică, acido-bazică, nutritivă
 tratarea şocului toxico-septic
 menţinerea funcţiilor vitale cât mai aproape de parametrii fiziologici
Măsurile terapeutice se pot grupa în:
Măsuri specifice
Măsuri nespecifice
Măsurile terapeutice specifice:
Intervenţie chirurgicală obligatorie (excepţie făcând peritonitele primare). Ea trebuie făcută de
urgenţă iar tehnica şi tactica operatorie să fie cea mai puţin şocantă dar eficace.
Intervenţia chirurgicală trebuie să realizeze cel puţin suprimarea sursei (închiderea perforaţiei,
îndepărtarea apendicelui, a trompei uterine gangrenate, etc.)
Drenajul cavităţii peritoneale, mai precis în zonele de elcţie unde se dezvoltă abcesele.
Exteriorizarea drenurilor se face la distanţă de plaga operatorie unde declivitatea asigură cea mai
bună evacuare.
Dacă intervenţia chirurgicală şi drenajul sunt factori esenţiali specifici ai tratamentului
peritonitei, succesul final şi prognosticul depid de stricteţea cu care sunt aplicate propunerile
generale.
Măsuri terapeutice generale:
Reapos la pat – poziţie semiaşezândă.
Aspiraţie nazo-gastrică, se instituie din primele momente de la suspiciunea unei
peritonite. Prin această măsură se evită vărsătura şi posibilitatea aspiraţiei traheo-bronşice.
Reechilibrarea hidroelectrolitică este componenta terapeutică majoră. Cantităţile de apă şi
electroliţi ce trebuiesc administrate se stabilesc în funcţie de tensiunea arterială, presiunea
venoasă centrală, ionogramă, hematocrit, semne clinice obiective.
Ele se administrează pe cale intravenoasă prin cateterizarea unei vene mari.
Se administrează:
- ser fiziologic 2007-3000 ml, cu un aport de 18-27 g NaCl ;
- glucoză 5-10% (cu insulină 5U la 250 ml) având un aport caloric 2007-3000 ml ;
- NaCl, KCl în soluţii molare, în funcţie de ionograma serică ;
- Reechilibrarea circulatorie (volemică) se face pe lângă soluţiile hidroelectrice, cu plasmă
sau sânge. În caz de urgenţă vitală se întrebuinţează vasopresoare (adrenalină, noadrenalină
1-4 mg în soluţii macromoleculare Dextran 70, Rheomatex 1000-1500 ml) ;
- HHC (hemisuccinat de hidrocortizon) 500-2007 mg, în perfuzie, ameliorează rezultatele
reechilibrării circulatorii;
- Ameliorarea condiţiilor respiratorii se obţine prin oxigeno-terapie;
- Tratamentul antibiotic este etiopatologic, va cuprinde antibiotice cu spectru larg, pe cât
posibil exacte pe antibiograma secreţiei purulente peritoneale. Se administrează în perfuzii,
i.m. şi eventual în peritoneu: Penicilină 10-15 ml/24 ore postoperator, asociate cu alte
antibiotice – Kanamicina, Cloramfenicol.

15
 Prevenirea şi tratarea oligoanuriei constă în reechilibrarea circulatorie şi hidroionică, după
un oarecare grad de rehidratare prin diureză osmotică (glucoză 20%).
Corectarea acidozei metabolice cu soluţii molare de NaHCO 3 1000-2007 ml/24 ore. Este
preferat pentru acţiunea sa intracelulară soluţia THAM.

PARTEA SPECIALA

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU PERITONITĂ

ACUTĂ

Îngrijirea preoperatorie a bolnavilor

Îngrijirea bolnavilor înainte de intervenţia chirurgicală, în scopul pregătirii lor, variază în
raport cu motivul pentru care se face intervenţia, cu starea generală a bolnavului, precum şi cu
timpul avut la dispoziţie până în momentul operaţiei.
Pregătirea generală la care sunt supuşi toţi bolnavii înainte de intervenţia chirurgicală
constă în:
Pregătirea psihică a bolnavului – bolnavul este încurajat cu atenţie şi solicitudine, se
suprimă tot ceea ce ar putea să producă bolnavului o stare de nelinişte. Se va reduce starea de
anxietate prin informaţii primare privind intervenţiile chirurgicale.
Bolnavului i se creează o stare de confort psihic oferindu-i-se un mediu ambiant plăcut.
Intărirea rezistenţei organismului prin reechilibrare hidroelectrolitică, normalizarea
proteinemiei, vitaminizare şi la nevoie alimentare specială
stabilirea datei intervenţiei în funcţie de starea bolnavului.
Golirea şi la nevoie spălarea cavităţilor naturale ale organismului: stomac, vagin, vezica
urinară, etc. şi toaleta bolnavului.
Pregătirea bolnavului în vederea introducerii lui în sala de operaţie. Înainte de intervenţii
chirurgicale ei trebuie să fie feriţi de traume psihice. Majoritatea dintre ei sunt obsedaţi de frica
intervenţiei, ceea ce duce la scăderea organismului faţă de şocul operator.
Este bine ca bolnavul nou să fie plasat într-un salon unde sunt internaţi bolnavi cu
aceleaşi afecţiuni, pentru a se putea consulta cu ei asupra operaţiei care-l interesează. Asistenta
medicală va contribui ca bolnavul să-şi formeze convingerea că este îngrijit şi se găseşte în
siguranţă, ceea ce îl linişteşte şi îl face să accepte cu încredere intervenţia.
În problema explorării capacităţii de apărare şi a gradului de rezistenţă a organismului
asistenta are sarcina de a executa recoltări pentru examenul complet, hemograma completă,
reacţia VDRL, determinarea TC, TS şi grupa sanguină, de a măsura TA şi de a asigura trimiterea
bolnavilor la radioscopie pulmonară. La cererea medicului se vor pregăti bolnavii pentru probe
funcţionale ale aparatului circulator şi respirator.
Dacă perioada preoperatorie este mai lungă, asistenta va putea observa modul de reacţie a
organismului faţă de diferite medicamente sau alimente, depistând stări alergice faţă de alergenii
medicamentoşi sau alimentari. Dacă intervenţia se execută pe neaşteptate în funţie de urgenţa ei
se va renunţa la o parte din explorările enunţate mai sus.
În seara zilei premergătoare intervenţiei, bolnavii nu vor consuma alimente ci numai
cantităţi mici de lichide. Dacă intervenţia chirurgicală va avea loc pe stomac se vor efectua
spălături gastrice. Golirea intestinului, clisma, se face în funcţie de afecţiune – clisma
evacuatorie seara şi eliminatorie cu 3-4 ore înainte de intervenţie. Înainte de intervenţie bolnavul
îşi goleşte vezica urinară iar dacă acest lucru nu este posibil, se va efectua un sondaj vezical.
Bolnavul va fi îmbăiat cu o zi înainte de intervenţie, iar dacă starea bolnavului contraindică baia,
toaleta se va rezuma la spălarea minuţioasă a zonei ce va fi supusă intervenţiei. Se va acorda o

16
deosebită atenţie îndepărtării urmelor de murdărie din ombilicul bolnavului, toaleta
locoregională a zonei de operat prin epilare, dezinfecţie şi punerea câmpurilor sterile.
Administrarea medicaţiei preanastezice indicate de medicul anestezist:
se va administra un hipnotic opiaceu (Morfină, Miaglin) sau barbiturice (Fenobarbital).

Îngrijirea bolnavilor după intervenţia chirurgicală (intraabdominală)

Îngrijirile din această perioadă variază în funcţie de narcoză, starea generală a bolnavului,
complicaţiile şi accidentele postoperatorii.
Pregătirea salonului şi a patului:
Încă din timpul operaţiei se pregăteşte salonul şi patul pentru primirea bolnavului.
Temperatura din cameră va fi de 18-20 grade C.
Patul va fi prevăzut cu lenjerie curată, muşama, traversă, eventual colaci de cauciuc şi se
încălzeşte patul cu termofoare electrice sau sticle de apă caldă, care se vor îndepărta din pat la
sosirea bolnavului. Lângă patul bolnavulu se pregăteşte sursa de oxigen, seringi, aparate de
perfuzat, substanţe medicamentoase, punga cu gheaţă, tăviţă renală, bazinet, etc.
Transportul bolnavului
De la sala de operaţie în salon transportul bolnavului se face cu targa sau cu căruciorul.
Bolnavul va fi învelit cu grijă. O atenţie deosebită necesită aşezarea bolnavului în pat în poziţia
corespunzătoare, restabilirea şi menţinerea echilibrului bioligic al organismului şi îngrijirile
speciale în cazul apariţiei complicaţiilor. În prima zi bolnavul va fi aşezat în poziţie de decubit
dorsal, fără pernă sub cap. Aceasta asigură relaxarea musculaturii abdominale şi deci micşorează
durerea locală. Începând din ziua a doua după intervenţie se vor mobiliza membrele inferioare
pentru a preveni staza venoasă şi a uşura circulaţia de întoarcere. Mişcările vor fi însoţite de
exerciţii de respiraţie.

Îngrijirea bolnavului în perioada postoperatorie

În perioada postnarcotică, până la revenirea completă a cunoştinţei bolnavului, acesta va
fi supravegheat. El nu poate fi lăsat singur căci după narcoză pot să apară complicaţii, cum ar fi:
cădere înapoi a limbii, tulburări de respiraţie, de circulaţie, asfixie, etc.
Câteodată bolnavul prezintă numai greţuri şi face eforturi pentru a voma, alteori elimină
conţinutul stomacal: suc gastric, bilă, eventual mucozităţi faringiene. Funcţiile scoarţei cerebrale
nefiind încă restabilite, bolnavul se poate scula, poate intra în agitaţie, încearcă să-şi desfacă
pansamentul, etc.

Supravegerea bolnavului în primele zile după intervenţie

În perioada postoperatorie, asistenta va supraveghea activitatea tuturor organelor şi
aparatelor, de multe ori bolnavul nefiind în stare să semnaleze singur modificările survenite în
starea lui.
Aspectul general al bolnavului – asistenta va urmăril aspectul general al bolnavului:
culoarea feţei, a tegumentelor şi mucoaselor, indică de multe ori apariţia unor complicaţii
postoperatorii. Ea va supraveghea şi întreţine în perfectă stare de curăţenie pielea, prin băi
parţiale, ferind însă regiunea pansată de orice presiune exercitată asupra regiunilor predispuse şi
activând circulaţia prin metode cunoscute.
Temperatura – se măsoară de cel puţin de 2 ori pe zi iar la indicaţia medicului ori de
câte ori este nevoie. În primele zile după intervenţie se întâlnesc des stări subfebrile, febra poate
surveni şi după anestezia rahidiană. Persistenţa febrei sau ridicarea ei treptat indică de cele mai
multe ori o complicaţie în evoluţia postoperatorie (infecţie, pneumonie, supuraţia hematomului,
etc.). Creşterea temperaturii în aceste cazuri este însoţită şi de alte fenomene care permit

17
interpretarea justă a cauzei care o produce (dureri, fenomene inflamatorii locale, tuse, junghiuri,
etc.).
Aparatul cardiovascular – asistenta va măsura şi nota pulsul de mai multe ori pe zi. În
această perioadă pulsul este uşor crescut dar curând după intervenţie revine la normal.
Modificările de puls pot semnala apariţia complicaţiilor; la bolnavii slăbiţi şi la intervenţiile mai
grele pulsul revine mai greu la normal.
Aparatul respirator – se supraveghează tipul, frecvenţa, amplitudinea respiratorie.
Respiraţia poate fi îngreunată de un pansament abdominal prea strâns. În caz de dipnee sau
respiraţie superficială se va anunţa imediat medicul şi se va administra oxigen şi medicaţia
adecvată.
Aparatul excretor – în primele ore după intervenţie, bolnavul, în general nu urinează.
După 6-12 ore se va solicita bolnavului să-şi golească vezica urinar. Urina din primele 24 ore se
colectează notând caracterele ei macroscopice, se vor urmări mai departe frecvenţa şi caracterul
micţiunilor. De multe ori în urma intervenţiilor chirurgicale se instalează o retenţie urinară. Dacă
bolnavul nu poate urina spontan se va face un sondaj vezical.
Aparatul digestiv – asistenta va supraveghea şi îngriji bolnavul în timpul vărsăturilor. Va
urmări dacă bolnavul are sughiţuri, semne de iritaţie peritonială. Asistenta trebuie să
supravegheze aspectul limbii, a mucoaselor bucale, abdomenul bolnavului. Ea va urmări cu
atenţie restabilirea funcţiei tubului digestiv. În general funcţiile digestive se restabilec în a doua
zi după intervenţie şi se manifestă prin eliminări spontane de gaze. Primul scaun spontan are loc
în a treia zi de după operaţie. Frecvenţa şi caracterul scaunului se notează în foaia de observaţie a
bolnavului.

Supravegherea pansamentului
Imediat ce bolnavul este adus în salon din sala de operaţie se examinează pansamentul.
Dacă s-a lărgit sau s-a deplasat, el va fi întărit cu o faşă nouă suprapusă fără a se deplasa cel pus
în sala de operaţie. Se contorlează de mai multe ori pe zi dacă plaga nu sângerează, dacă
pansamentul nu s-a udat cu puroi sau urină, etc. În cazul pansamentelor compresive se verifică
circulaţia sanguină a regiunilor subadiacente sau învecinate. Dacă mai jos de regiunea lezată apar
edeme sau tegumentele vor fi cianozate se va lărgi pansamentul pentru a evita ischemia regiunii
din cauza tulburărilor de circulaţie. Dacă pansamentul rămâne uscat ele se va scoate în a 6-7-a zi,
când se scot şi firele de sutură.
Dacă bolnavul are febră, se plânge de dureri locale, are hemoragii sau plagă supuroasă,
se desface pansamentul pentru controlul plăgii şi se schimbă la intervale fixate de medic. Cu
ocazia schimbării pansamentului se va lucra cu grijă şi blândeţe pentru a evita provocarea inutilă
de durere.

Rehidratarea şi alimentarea bolnavului

Pentru restabilirea echilibrului hidric se vor da bolnavului lichide în cantitate suficientă
pe cale parenterală sau dacă este poibil per os, după indicaţia medicului.
Calea fiziologică este cea bucală. Dacă bolnavul nu varsă se pot administra apă minerală,
ceai de lămâie, suc de fructe în cantităţi mici şi repetate, câte o lingură la 10-15 minute. Dacă
bolnavul prezintă vărsături nu se permite ingerarea lichidelor, senzaţia de sete va fi atenuată prin
ştergerea buzelor şi a limbii cu tifon umed sau prin clătirea cavităţii bucale cu apă. Nu se dau
bolnavilor lichide îndulcite sau lapte, pentru că acestea fermentează şi produc balonări. Regimul
alimentar va fi prescris ţinând seama de afecţiunea de bază pentru care s-a executat intervenţia,
precum şi de eventualele boli supraadăugate, acestea necesitând un regim alimentar aparte.

18
 Combaterea durerilor postoperatorii şi ridicarea moralului bolnavului
Pentru combaterea durerilor se va folosi un complex de măsuri ţinând seama de factorii
care au provocat-o.
Astfel se recurge la:
 liniştirea bolnavului
 aşezarea lui în poziţie de menajare a părţilor dureroase
 utilizarea agenţilor mecanici şi fizici, tratament medicamentos calmant.
Liniştirea bolnavului are o importanţă foarte mare în primele zile. Îngrijirea atentă,
serioasă, supravegherea permanentă, lămurirea bolnavului asupra modului de evoluţie şi de
reducere a durerilor în perioada postoperatorie, vor avea efect pozitiv asupra stării sale.
Mobilizarea bolnavului trebuie făcută cât mai curând posibil. În urma mişcărilor
circulaţia sanguină devine mai activă, peristaltismul intestinal şi funcţia excretoare se
îmbunătăţesc, schimburile nutritive sunt mai active, ventilaţia pulmonară se intensifică şi se pune
în evidenţă întreaga musculatură.
Dacă bolnavul nu se poate ridica se începe mobilizarea lui în pat. Bolnavul îşi va mişca
membrele inferioare, îşi va schimba poziţia în pat şi se vor efectua exerciţii de respiraţie. Prin
mobilizare precoce se pot evita multe complicaţii tardive ca: trombozele venoase, pneumoniile
hipostatice, escarele, etc.
După laparoscopie, la uni bolnavi slăbiţi, subnutriţi sau în urma unui efort spontan ca:
vărsătura, tusea, strănut, sughiţ, organele abdominale pot să se eviscereze prin plaga operatorie
desfăcută în urma efortului. Evisceraţii pot să se producă până la sfârşitul primei săptămâni de
intervenţie. Pentru prevenirea ei, asistenta va sfătui bolnavul ca în timpul efortului să comprime
uşor cu palmele plaga operatorie diminuând astfel contracţia spontană a musculaturii
abdominale. Dacă bolnavul acuză semnele subiective locale cum ar fi: durerea vie la nivelul
plăgii imediat după efort cu senzaţia că s-a rupt ceva iar pansamentul va fi îmbibat cu secreţii
serosanghinolente, în acest caz se anunţă imediat medicul pentru a lua măsuri de urgenţă.
Pregătirea conştiincioasă a bolnavului pentru intervenţia şi îngrijirea lui atentă după
operaţie previne majoritatea complicaţiilor postoperatorii.

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU PERITONITĂ ACUTĂ

CAZ CLINIC NR. 1

CULEGEREA DATELOR

R.M. în vârstă de 35 ani, sex masculin, domiciliat în comuna Mihăileni, judeţul

Botoşani este adus la serviciul de urgenţă cu salvarea, acuzând faptul că în mod brusc a apărut o
durere violentă sub formă de arsură cu localizare în epigastru şi deseori iradieri în spate.
Bolnavul este cunoscut ca consumator de băuturi alcoolice şi a fost internat în repetate
rânduri în spital, cu diagnosticul de ulcer gastroduodenal.
Bolnavul, pe lângă durere, mai prezintă greţuri, vărsături, el ia o poziţie antologică, cu
mâinile în regiunea epigastrică. El perzintă un facies anxios, ochi încercănaţi, paloare,
transpiraţie, extremităţi reci.
La inspecţie se constată imobilizarea peretelui abdominal în timpul respiraţiei.
La palpare hiperestezia cutanată, la atingerea regiunii epigastrice semnul Blumberg
prezent.
La ascultaţie – linişte absolută a abdomenului.
Tuşeul rectal provoacă durere vie la apăsarea fundului de sac Douglas.

19
 Bolnavul se internează pentru investigaţii şi tratament.
Antecedente:
heredocolaterale nesemnificative
personale – bolnavul a mai fost internat acum 4 luni cu gastrită.

20
 PLAN DE ÎNGRIJIRE PREOPERATOR

Data Diagnostic de nursing Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat Evaluare
14-01-2014 1. Respiraţie superficială cauzată de - Înlăturarea dispneei, - Asigurarea repaosului absolut la pat în poziţie Pacientul prezintă o
durere manifestată prin dispnee - Asigurarea unei respiraţii semiaşezândă sau d-d cu capul într-o parte. uşoară ameliorare
normale în timp - Aplicarea unei pungi de gheaţă pe abdomen
- Pacientul să prezinte un - Aerisirea camerei şi temperatură adecvată
ritm respirator regulat în - Oxigenoterapie
timp de 24 ore - Nu se administrează morfină.
2. Circulaţie modificată, cauzată de - Pacientul să prezinte o - Se măsoară şi se notează în foaia de observaţie Pacientul prezintă o
durere, manifestată prin puls rapid şi circulaţie adecvată pulsul, TA, respiraţia uşoară ameliorare şi
slab, tensiune arterială scăzută, stare - Pulsul, TA să aibă valori - Poziţionare, asigurarea repaosului absoult este echilibrat psihic
de anxietate, nelinişte normale în timp de 24 de - Gheaţă pe abdomen, efectuarea psihoterapiei
ore
- Să fie echilibrat psihic
3. Oprirea tranzitului intestinal, - pacientul să prezinte un - I se va aplica o sondă de aspiraţie nazo-gastrică, Tranzitul intestinal
modificarea integrităţii tubului tranzit intestinal în limitele sondă de gaze este oprit.
digestiv, manifestată prin constipaţie. fiziologice timp de 2 zile. - Pacientul este invitat să îşi golească vezica
- Pacientul să prezinte un urinară
scaun normal calitativ şi - Pregătirea cât mai urgentă a pacientului pentru
cantitativ. operaţie.

21
Data Diagnostic de nursing Obiective
4. Deshidratare cauzată de procesul - Pacientul să fie echilibrat
infecţios, manifestată prin greţuri, hidroelectric
vărsături, febră. - Pacientul să aibă o stare
de bine, de confort fizic
fără greţuri, vărsături în
timp de 24h
5. Incapacitate de a se îngriji singur, - Se va pregăti pacientul din
cauzată de dureri mari, manifestată punct de vedere fizic şi
prin astenie, oboseală. psihic.
- I se va explica necesitatea
actului operator
- Pregătirea pacientului
pentru operaţie.
- Pregătirea câmpului
operator în timp de 24h.
Data Diagnostic de nursing Obiective
Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat Evaluare
- Se va întrerupe alimentaţi şi medicaţia orală. Pacientul este
- I se va face reechilibrarea hidroelectrică şi reechilibrat
volemică. hidroelectric şi
- Poziţionare corectă. volemic.
- Îl ajută în timpul vărsăturilor şi păstrează
produsul eliminat, îi oferă un pahar cu apă să îşi
clătească gura.
- Observarea şi notarea cantităţii vărsăturilor în
foaia de observaţie.
- Ajută în menţinerea curată a tegumentelor
pacientului şi shimbarea lenjeriei ori de câte ori
este nevoie.
- Pacientul este ajutat să facă o baie cu apă şi - Tegumentele sunt
săpun. curate
- Va fi ajutat să îmbrace lenjeria de spital - Pacientului i s-a
- Regiunea unde urmează să se efectueze realizat o bună
intervenţia chirurgicală este spălată, rasă, degresată, pregătire
dezinfectată şi apoi acoperită cu un câmp steril. preoperatorie fizică şi
psihică
Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat Evaluare
22
 6. Frica de operaţie, cauzată de - Pregătirea preoperatorie - Se măsoară şi se notează în foaia de observaţie - pacientul este calm
dureri, manifestată prin stres, stare - Administrarea medicaţiei funcţiile vitale, TA, puls, respiraţie şi diureză. ca urmare a instalării
de nelinişte, agitaţie. preanastezice - Se efectuează testarea la anastezice (xilină), efectului
- Transportul la sala de testarea la iod pentru a depista eventualele reacţii medicamentului.
operaţie. alergice.
- Cu 30 min înainte de intervenţie se administrează
la indicaţia medicului câte o fiolă de miaglin şi
atropină i.v.
- Cu ajutorul unui cărucior pacientul este
transportat la sala de operaţie.

PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR

Data Diagnostic de nursing Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat Evaluare
15-01-2014 1. Modificarea amplitudinii respiraţiei - Supravegherea ritmului - Asigurarea unei camere aerisite şi o temperatură - Frecvenţa
16-01-2014 cauzată de anestezie manifestată prin respirator. adecvată. respiratorie 17
dispnee. - Combaterea dispneei în 6- - Oxigenoterapie resp/min.
12 ore. - Puls puţin

23

2. Incapacitatea de a se mişca datorită
efectuării anestezicului şi operaţiei
manifstată prin ameţeli, somnolenţă.
3. Durere acută cauzată de intervenţia - Pacientul să prezinte o
chirurgicală manifestată prin nelinişte, stare de bună dispoziţie fără - Calmarea durerii prin administrare de calmante
agitaţie.
- Transportarea bolnavului
cu targa de la sala de
operaţie în salon şi
instalarea lui în pat.
dureri.
- Să-şi recapete încrederea
în forţele proprii timp de 3- Schimbarea poziţiei ori de câte ori este nevoie,
4 zile.
- Să beneficieze de un
Somn odihnitor în timp de
24 ore.
- Calmarea durerii
accelerat.
- Pacientul este adus de la sala de operaţie în salon - Pacientul acuză o
protejat de un cearşaf, şi este instalat în pat în slăbire a
poziţie d-d fără pernă sub cap şi este supravegheat organismului şi
continuu, urmărindu-i-se funcţiile vitale, puls, TA, senzaţia de
respiraţie, diureza. ameţeală la
- Supravegherea tuburilor de dren şi schimbarea ridicare.
pungilor ori de câte ori este nevoie.
- După 6 ore de rahioanestezie bolnavul este ajutat
să se ridice în poziţie semiaşezândă.
- Efectuarea psiho terapiei. Uşoară ameliorare
a durerilor.
- Asigurarea unui climat odihnitor, pat comod,
cameră aerisită, temperatură adecvată.
pentru a evita apariţia escarelor.

Data Diagnostic de nursing Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat Evaluare

17-01-2014 4. Dificultate de a se alimenta şi - Pacientul trebuie să fie - Alimentarea pacientului pe cale parenterală în - Pacientul este
18-01-2014 hidrata datorită intervenţiei echilibrat hidroelectrolitic primele 3 zile după operaţie. echilibrat
chirurgicale manifestată de durere. şi volemic. - Pregătirea şi servirea pacientului cu alimentaţie nutriţional, nu
- Să prezinte o stare de lichidă după cea de-a treia zi, ceai neîndulcit, supe prezintă semne de

24
 bine, fără greţuri şi strecurate, apoi, în următoarele zile, piure de deshidratare.
vărsături, în 24 ore. cartofi, brânză de vaci, ouă moi, compoturi.
- Mesele vor fi în concentraţii mici şi dese (5-7
mese pe zi).
- Va fi interzis consumul băuturilor alcoolice,
fumatul.
- Vor fi excluse alimentele care produc balonări,
greu digerabile.
-Vitaminoterapie la indicaţia medicului.
19-01-2014 5. Dificultate de a se mişca, cauzată - Pacientul să aibă o postură - Ajută pacientul în funcţie de starea generală. - Pacientul
21-01-2014 de durere, manifestată prin ameţeli, adecvată - Efectuarea toaletei pe regiuni respectându-i prezintă tegumente
pierderea echilibrului - Să aibă tonusul muscular pudoarea. şi mucoase integre.
şi forţa musculară păstrată Supravegherea zilnică a plăgii şi tuburilor de dren.
- Să prezinte mobilitate - Schimbarea pansamentului în cazul când acesta se
normală. murdăreşte cu secreţii, sânge, etc.
- Pacientul să nu prezinte - Ajută pacientul să-şi schimbe lenjeria de corp.
complicaţii ca escare de
decubit, etc.

Data Diagnostic de nursing Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat Evaluare

25
7. Dificultate de a elimina, cauzată de -Reechilibrare
deshidratare, manifestată prin hidroelectrolitică şi
oligoanurie diaforeză. volemică a organismului în
5-7 zile
- Să-şi recapete controlul
sfincterelor.
- Să fie echilibrat psihic.
- Să aibă o stare de bine
fizic şi psihic.
8. Anxietate cauzată de necunoaşterea - Pacientul să beneficieze
prognosticului bolii, manifestată prin de un mediu de siguranţă,
îngrijorare, teamă. fără accidente şi infecţii.
- Să fie echilibrat psihic.
- Pacientul este invitat să urineze spontan. - Sondajul vezical
- Se va servi pacientul cu bazinet, ploscă. s-a făcut fără
- Administrarea de ceaiuri, compoturi, sucuri. probleme.
- La indicaţia medicului se administrează medicaţie
diuretică.
- Asigurarea igienei locale riguroasă după fiecare
eliminare.
- Instalarea sondei vezicale la indicaţia medicului.
- Amplasează pacientul în salon în funcţie de starea
sa de afecţiune.
- Informează şi stabileşte împreună cu pacientul
planul de recuperare a stării de sănătate şi creştere a
rezistenţei organismului.
- Educă pacientul pentru profilaxia secundară a
bolii: evitarea stresului, a alimentaţiei iritante
pentru stomac, renunţarea la obiceiuri dăunătoare.
26
 INTERVENŢII PRESCRISE DE MEDIC
Recoltări de urină pentru
Data Recoltări de sânge
examenul de laborator
14-01-2014 Ht = 49% Examen sumar de urină:
Hb = 23 g% pH – acid
VSH= 10-15 mm/h D – 1008
L = 10500 mm3 sediment rare celule
Uree = 44 g 1 – 2 L/cm
Glicemie = 127 mg% H – absent
14-01-2014 Ionograma: albumină, glucoză – absent
Na+ = 123 m Eq/l
K+ = 3,5 m Eq/l
Cl* = 3,5 m Eq/l
Fibrinogen = 492 mg%
Amilazenia = 8-30 U Bodansky
Creatinina = 2-3 m%

14-01-2014 Alte intervenţii:

EKG – morfologie normală
a. Radiografie abdominală, abdomen pe gol
- Pneumoperitoneu ne arată prezenţa de aer între
ficat şi diafragm
- imagini hidroaerice
b. Radiografie pulmonară fără modificări.
14-01-2014 Test la penicilină – negativ
Test la xilină – negativ

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS DE MEDIC

Data Medicamentul Forma de Calea de Doza/ora

prezentare administrare
14-01-2014 Glucoză 10% Fl I Perfuzie iv 500 ml/24h
15-01-2014 Ser fiziologic Fl III Perfuzie iv 1000 ml/24h
Penicilină Fl 4 mil i.m. 1 mil/6h
Algocalmin F4 i.m. 1 f/6h
Romergan F2 i.m. 1 f/12h
16-01-2014 Ser fiziologic Fl II Perfuzie iv 600 ml/24h
17-01-2014 Glucoză 10% Fl I Perfuzie iv 500 ml/24h
Penicilină Fl 4 mil i.m. 1mil/6h
Algocalmin F2 i.m. 2 f/24h
Romergan F2 i.m. 2 f/24h
Diazepam F2 i.m. 2 f/24h
Plegomazin F2 i.m. 2 f/24h
18-01-2014 Glucoză 10% Fl I Perfuzie iv 500 ml/24h
19-01-2014 Ser fiziologic F II Perfuzie iv 600 ml/24h
Penicilină F 4 mil i.m. 1mil/6h
Algocalmin F4 i.m. 2 f/24h
Diazepam F2 i.m. 2 f/24h
27
 20-01-2014 Penicilină Fl 2 mil i.m. 1mil/12h
21-01-2014 Algocalmin F4 i.m. 1 f/6h
Diazepam F2 i.m. 1 f/12h
Vit B1, B6 F1 i.m. 1 f/24h
Ca gluconic F1 i.m. 1 f/24h

EVALUARE FINALĂ

Bolnavul s-a prezentat la serviciul de urgenţă pe data de 7 martie 2007 cu dureri violente în
regiunea epigastrică pentru investigaţii şi tratament. După efectuarea investigaţiilor împreună cu
simptomele descrise se stabileşte diagnosticul de peritonită cauzată de ulcer perforat.
Bolnavul este supus intervenţiilor chirurgicale, operaţia a evoluat în condiţii bune, fără
complicaţii. În timpul spitalizării el a primit:
 tratament medical (antibiotice, sedative)
 a fost echilibrat hidroelectrolitic şi volemic
 regim alimentar pre şi post operator
 repaos la pat.
Bolnavul este externat pe data de 22 martie 2007 vindecat, cu următoarele
recomandări:
 renunţarea la obiceiurile dăunătoare (alcool, tutun)
 evitarea meselor în cantitate mare şi la intervale mari
 evitarea alimentelor greu digerabile, iritante pentru stomac (condimente, prăjeli,
sosuri, cafea, conserve)
 respectarea regimului alimentar – consumul de mese în cantităţi mici şi dese (5-7
mese pe zi)
 evitarea eforturilor mari.

28
 CAZ CLINIC NR. 2

CULEGEREA DATELOR

Pacienta M.S. în vârstă de 24 ani, domiciliată în localitatea Bucuresti este adusă la

serviciul de urgenţă pe data de 9 mai 2007, acuzând dureri violente în fosa iliacă dreaptă care au
apărut în plină sănătate şi care iradiază în regiunea epigastrică. Cu două luni în urmă ea a mai
prezentat dureri dar care au fost suportabile şi din acestă cauză nu s-a prezentat la medic.
Pe lângă dureri ea mai prezintă greţuri, vărsături, stare generală alterată, anxietate,
cefalee, tulburări de tranzit manifestate prin constipaţie, febră 38-38,5 grade C.
Semne obiective:
 durere la palparea fosei iliace drepte;
 semne de iritaţie peritoneală;
 semnul Blumberg, durere ce apare la decomprimarea peretelui abdominal;
 semnul Mandel (al clopoţelului – reprezintă durere vie la percuţia fosei iliace drepte);
 apăsare şi contracţie musculară – abdomen de lemn;
hiperestezie cutanată.
În urma investigaţiilor făcute, pacienta este transportată pe secţia de chirurgie fiind
supusă intervenţiei chirurgicale şi stabilindu-i-se diagnosticul de peritonită acută dată de
apendicită perorată.
Antecedente:
personale: la vârsta de 10 ani a avut hepatită.

29

Data Diagnostic de nursing
4-02-2014 1. Disconfort abdominal din cauza
procesului inflamator manifestat prin
durere în fosa ilaică dreaptă şi
greţuri, vărsături.
2. Respiraţie superficială cauzată de
durere manifestată prin dispnee
3. Circulaţie modificată, cauzată de
durere, manifestată prin puls rapid şi
slab.
PLAN DE ÎNGRIJIRE PREOPERATOR
Obiective
- Ameliorarea durerilor
abdominale
- Să nu prezinte greţuri,
vărsături.
- Să fie echilibrat
hidroelectrolitic în 1-2 zile.
- Înlăturarea dispneei,
- Asigurarea unei respiraţii
normale în timp de 24 ore.
- Pacientul să prezinte o
circulaţie adecvată
- Pulsul, TA să aibă valori
normale în timp de 6-8 ore
Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat Evaluare
- Asigurarea repaosului absolut la pat în poziţie d-d Pacientul prezintă o
cu capul într-o parte. ameliorare a stării
- Aplicarea unei pungi de gheaţă pe abdomen generale.
- Recoltează sânge pentru examenele de laborator.
- Pregătirea pacientului pentru intervenţia
chirurgicală.
- Asigurarea repaosului absolut la pat în poziţie Pacientul prezintă o
semiaşezândă sau d-d cu capul într-o parte, cu respiraţie normală.
genunchii flexaţi.
- Aplicarea unei pungi de gheaţă pe abdomen
- Aerisirea camerei şi temperatură adecvată
- Oxigenoterapie
- Se măsoară şi se notează în foaia de observaţie Pacientul prezintă o
pulsul, TA, respiraţia, diureza şi se anunţă medicul circulaţie normală, este
în cazul modificării valorice. echilibrat psihic.
- Informarea bolnavului asupra stadiului bolii sale,
asupra gradului de effort pe care trebuie să-l
depună, asupra importanţei intrvenţiei chirurgicale.
- Gheaţă pe abdomen, efectuarea psihoterapiei
30
Data Diagnostic de nursing
4. Risc de hipertermie cauzată de
infecţie manifestată prin creşterea
temperaturii peste 37 grade C.
5. Deshidratare cauzată de procesul
infecţios, manifestată prin vărsături.
5. Incapacitate de a se îngriji singur,
datorată durerii, manifestată prin
astenie, oboseală, stare generală
alterată.
Data Diagnostic de nursing
Obiective
- Pacientul să prezinte
temperatură corporală în
limitele normale în timp de
4-6 ore.
- Pacientul să fie echilibrat
hidroelectric
- Pacientul să aibă o stare
de confort fără greţuri şi
vărsături în timp de 8-12h
- Se va pregăti pacientul din
punct de vedere fizic şi
psihic.
- Pregătirea pacientului
pentru operaţie.
- Pregătirea câmpului
operator în timp de 24h.
Obiective
Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat Evaluare
- Administrarea tratamentului cu antibiotice la Pacientul nu este febril.
indicaţia medicului.
- Folosirea mijloacelor antiinflamatorii
nemedicamentoase, punga cu gheaţă.
- Recoltarea produselor pentru examen de laborator
(VSH, etc.)
- Se va întrerupe alimentaţi şi medicaţia orală. Pacientul este echilibrat
- I se va face reechilibrarea hidroelectrică şi hidroelectric.
volemică.
- Prinderea unei vene şi instalarea unei perfuzii.
-Pacientul este ajutat să facă baie în special în zona - Pacientului i s-a
care trebuie explorată. realizat o bună pregătire
- Va fi ajutat să îmbrace lenjeria de spital preoperatorie.
- Transportă pacientul la sala de operaţie.
- Regiunea unde urmează să se efectueze
intervenţia chirurgicală este spălată, rasă, degresată,
dezinfectată şi apoi acoperită cu un câmp steril.
Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat Evaluare
31
 6. Frica de operaţie, cauzată de - Pregătirea pacientului - Se măsoară şi se notează în foaia de observaţie - Pacientului I s-a efectuat
durere, manifestată prin stare de pentru operaţie puls, respiraţie şi diureză. o bună pregătire
nelinişte, agitaţie. - Pregătirea pacientului - Se efectuează testarea la anastezice (xilină) preoperatorie.
pentru operaţie. - Cu 30 min înainte de intervenţie se administrează
la indicaţia medicului câte o fiolă de miaglin şi
atropină i.v.
- efectuarea psihoterapiei.

PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR

Data Diagnostic de nursing Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat Evaluare
1. Incapacitatea de a se mişca datorită - Transportarea bolnavului - Pacientul este adus de la sala de operaţie în salon - Pacientul acuză
efectuării anestezicului şi operaţiei cu targa de la sala de protejat de un cearşaf, şi este instalat în pat în senzaţia de
manifstată prin ameţeli, somnolenţă. operaţie în salon şi poziţie d-d fără pernă sub cap şi este supravegheat ameţeală la
instalarea lui în pat. continuu, urmărindu-i-se funcţiile vitale, puls, TA, ridicare şi o uşoară
respiraţie, diureza. cefalee.
- Supravegherea tuburilor de dren şi racordarea lor
într-un recipient colector.
- După 24 ore de la anestezie bolnavul este ajutat să
se ridice în poziţie semiaşezândă sau şezând.
2. Dureri acute cauzate de intervenţia - Pacientul să prezinte o - Efectuarea psiho terapiei. Uşoară ameliorare
chirurgicală manifestate prin nelinişte, stare de bine, fără dureri. - Calmarea durerii prin administrare de calmante la a durerilor.
agitaţie. - Să-şi recapete încrederea indicaţia medicului.
în forţele proprii timp de 2- - Asigurarea unui climat corespunzător
3 zile. - Administrarea medicaţiei antiinfecţioase.
- Calmarea durerii
Data Diagnostic de nursing Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat Evaluare

32
4. Dificultate de a elimina, cauzată de
intervenţia chirurgicală, manifestată
prin constipaţie, greţuri, vărsături.
5. Incapacitatea de a se îngriji singur
cauzată de intervenţie chirurgicală
manifestată prin poziţie neadecvată,
durere.
8. Anxietate cauzată de necunoaşterea
prognosticului bolii, manifestată prin
îngrijorare, insomnii.
- Pacientul să-şi recapete
controlul sfincterelor.
- Să aibă o stare de bine,
fără greţuri şi vărsături.
- Pacientul să prezinte
mucoase şi tegumente
curate.
- Să prezinte o stare de
confort.
- Diminuarea anxietăţii
pacientului şi atragerea
atenţiei asupra normelor de
viaţă pe care trebuie să le
respecte.
- Se va servi pacientul cu bazinet. Prezintă scaun
- Administrarea de ceaiuri laxative. normal.
- Respectarea regimului pentru prevenirea Absenţa
vărsăturilor. vărsăturilor.
- Asigurarea igienei după fiecare eliminare.
- Supravegherea scaunului în cantitate şi calitate.
- Efectuarea toaletei parţiale a pacientului, Pacientul prezintă
respectându-I pudoarea. mucoase şi
- Schimbarea lenjeriei ori de câte ori se murdăreşte. tegumente curate.
- Schimbarea pansamentului când acesta se
murdăreşte.
- Supravegherea pansamentului şi tuburilor de dren.
- Furnizează pacientului cunoştinţele necesare Pacientul este
despre regimul de viaţă care trebuie să-l ducă. echilibrat psihic.
- Evitarea eforturilor fizice prea mari.
33
 INTERVENŢII PRESCRISE DE MEDIC

Recoltări de urină pentru

Data Recoltări de sânge
examenul de laborator
04-02-2014 Hemoleucograma Examen sumar de urină:
VSH = 10-23 mm/h pH – acid
Ht = 42% D – 1009
Hb = 13,7 g% sediment rare celule
L = 10800 mm3 epiteliale
Uree = 60 mg 2 – 3 L/cm
Glicemie = 130 mg% H – absent
Fibrinogen = 402 mg% Albumină – absent
Creatinina = 0,6-1,20 m%
TS = 3’17”
TC = 7’19”
05.02-2014 Ht = 43%
Hb = 15%
L = 10000 mm3
VSH = 3-17 mm/h
04.-02-2014 Alte intervenţii:
EKG – morfologie normală
a. Radiografie abdominală, abdomen pe gol
- excursia diafragmului în sus
- imagini hidroaerice şi pneumoperitoneu
b. Radiografie pulmonară fără modificări.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS DE MEDIC

Data Medicamentul Forma de Calea de Doza/ora
prezentare administrare
04-02-2014 Glucoză 10% Fl I Perfuzie iv 500 ml/24h
Ser fiziologic Fl III Perfuzie iv 300 ml/24h
Penicilină F4 i.m. 1 mil/6h
Algocalmin Fl 4 i.m. 1 f/24h
Diazepam F1 i.m. 1 f/24h
06-02-2014 Penicilină Fl 4 i.m. 2mil/6h
07-02-2014 Algocalmin Fl 4 i.m. 1 f/24h
Diazepam F1 i.m. 1 f/24h
08-02-2014 Penicilină F 4 mil i.m. 1mil/6h
09-02-2014 Kanamicină F1 i.m. 0,5/12h
Algocalmin F1 i.m. 1 f/6h
Diazepam F1 i.m. 1 f/6h

EVALUARE FINALĂ
Pacienta M.S. se prezintă la serviciul de urgenţă cu stare generală altertată, dureri
violente în fosa iliacă dreaptă, greţuri, vărsături.

34
 După investigaţii ea este transportată pe secţia chirurgie şi este supusă intervenţiilor
chirurgicale. Operaţia a decurs în condiţii bune, fără complicaţii. Pe toată perioada
spitalizării pacienta a primit tot sprijinul din partea echipei medicale.
Ea a primit:
 tratament medical cu antibiotice, calmante, sedative
 a fost echilibrată hidroelectrolitic
 repaos la pat
 alimentaţie parenterală
Bolnava se externează pe data de 30 mai 2007 vindecată cu următoarele
recomandări:
 evitarea eforturilor fizice
 respectarea regimului de viaţă şi muncă
MATERIAL SI METODA

Daca in 1926 pentru Kirschner majoritatea peritonitelor erau datorate apendicitei

(58%), astazi ele se situeaza pe locul patru (15%) in urma perforatiilor stomacului si
duodenului (20%), intestinului subtire (20%) si intestinului gros (25%). Mortalitatea prin
peritonite in perforatia duodenala este scazuta (2-8%), si creste drastic (57%) daca bolnavul
a primit tratament cu corticoizi. Mortalitatea este influentata de varsta de peste 50 ani,
bolile asociate, chimea peste 48 ore a perforatiei, existenta hiperleucocitozei si a socului.

Peritonite prin perforatia viscerelor Perforatia ulcerului gastric sau duodenal.

Tratamentul ulcerului gastric si duodenal a inregistrat succese dupa introducerea

blocantilor H2 si a inhibitorilor pompei de protoni, fara a scadea in aceeasi masura
frecventa complicatiilor. Aproximativ 7% dintre ulcere prezinta perforatie, iar 2% dintre ele
prezinta perforatia ca prim simptom. Ulcerele duodenale perforeaza mai frecvent ca cele
gastrice, sunt mai frecvente la barbati, intre 40-49 ani. Cei cu perforatie gastrica sunt mai
varstnici, avand frecvent si alte boli asociate, sau perforatia se datoreaza cancerului gastric.
Riscul perforatiei ulceroase creste la bolnavii cirotici, la care si mortalitatea
postoperatorie creste la 77,3% fata de media de 17% cat este dupa chirurgia ulcerului
perforat. Mortalitatea este mai mare in ulcerul gastric perforat (22%) decat in ulcerul
duodenal. Peritonitele biliare sunt grave datorita revarsatului bilioseptic in cavitatea
peritoneala Peritonitele biliare reprezinta 1,2-2% din totalul peritonitelor. Clasic se descriu
doua forme: prin perforatie si fara perforatie aparenta.
Peritonita prin apendicita acuta.
Incidenta peritonitelor de cauza apendiculara a scazut in ultimele decenii, dar se
intalneste cu o incidenta crescuta intre 15-25 ani
La copii sub 5 ani, incidenta perforatiei este de 50%, la tineri de 21%, iar dupa 50 ani de
65%. Mortalitatea dupa peritonitele difuze produse dupa perforatia apendiculara este de
4,5% la pacientii cu varsta intre 51 si 70 ani si de 15% peste 70 ani. La bolnavii cu SIDA
aproape 40% dintre ei au apendicita acuta perforata.
Peritonitele difuze produse prin perforatia intestinului subtire.
Prezent in aproximativ 2% din cazuri, diverticulul Meckel, vestigiu al canalului
omfaloenteric, pe fondul unei diverticulite poate perfora, mai frecvent la barbatii sub 20 de
ani si poate imbraca aspectul de peritonita acuta difuza. Alteori interventia chirurgicala
descopera diverticuli ai intestinului subtire cu sediul de predilectie pe duoden. Limfoamele
digestive primiti pot debuta prin perforatie si hemoragie.
Peritonita difuza prin perforatia colonului.
Boala diverticulara cu localizare pe colonul sigmoid se insoteste mai frecvent de
complicatii.

35
 Prevalenta bolii in populatia generala este de 5-l0% si creste cu varsta de la 5% (sub
40 ani) la 50-60% (la varstnici). Complicatiile sunt mai frecvente dupa recurenta
episoadelor de diverticulita, de 58% fata de 20% dupa primul atac. Varsta, peste 75 ani, si
insuficienta viscerala sunt factori de risc, ce intervin in producerea deceselor. Perforatia
cancerului colonie, alaturi de ocluzie, constituie cauza de interventie in urgenta
Complicatia survine mai frecvent la varstnici si se asociaza cu o morbiditate ridicata.
Perforatiile in situ au un prognostic mai bun decat cele diastatice. Un sfert dintre
complicatiile postoperatorii sunt reprezentate de peritonite. Mortalitatea in peritonitele
generalizate prin perforatia neoplazica de 47,5% se datoreaza persistentei sepsisului si a
complicatiilor postoperatorii. Perforatia diastatica a cancerului colonic expune suprafata
peritoneala la o invazie brutala de bacterii Gram-negati, la un bolnav cu tulburari hidro-
electrolitice.
Tulburarile hidro-electrolitice sunt datorate obstructiei preexistente. Pierderile
lichidiene sunt crescute prin febra, ileus paralitic asociat, care provoaca varsaturi, sau
lichidele se pierd prin aspiratie gastrica. Reducerea volumului plasmatic scade intoarcerea
venoasa la cordul drept si intervine in generarea starii de soc.
Peritonitele difuze prin necroza viscerala, se observa in ocluziile intestinale produse prin
volvu-lus sau hernii strangulate sau cand sunt de cauza vasculara, ca in infarctul entero-
mezenteric. in peritonitele prin strangulare mecanismul este dublu. La tulburarile vasculare
datorate infarctizarii, ce genereaza hipovolemie si soc, se adauga necroza viscerala, care
prin perforatie devarsa continutul intestinal, bogat in germeni Gram-negativi, producatori
de endotoxine, care prin actiuni multiple, intervin in generarea socului din peritonita.In
necroza digestiva mortalitatea este de 25,2% si atinge 60-89% in infarctul entero-
mezenteric, datorita dificultatilor de diagnostic si intarzierii interventiei chirurgicale, cand
poate atinge 100%.
Peritonitele post-traumatice sunt urmate de 25,4% care creste la 50% in cazul existentei
leziunilor viscerale multiple. Cu un prognostic grav sunt peritonitele datorate plagilor colo-
rectale sau duodenale.In traumatismele abdominale inchise, viscerele cavitare pot prezenta
perforatii cu peritonite secundare. Diagnosticul acestor peritonite este destul de greu de
facut, deoarece semnele sunt inselatoare, iar traumatizatul se prezinta tardiv la medic.
Perforatiile viscerelor cavitare pot fi incomplete sau pot fi blocate. Alteori semne de
peritonita apar dupa un interval de „liniste inselatoare\", de 1-2 zile, dupa detasarea
necrozei peretelui intestinal.In plagile penetrante abdominale, dar mai ales in cele
perforante, peritonita generalizata se instaleaza rapid. Plagile pot fi produse prin arme albe,
soldate mai ales cu sectiuni de viscere cavitare, sau prin arme de foc, ce produc multiple
perforatii viscerale

Peritonite produse prin perforatie viscerala prin manevre endoscopice.

Peritonitele difuze postoperatorii au o incidenta dificil de apreciat, datorita conditiilor de

aparitie la un bolnav deja operat. Aceste peritonite au o evolutie grava si imprevizibila.
Diagnosticul este dificil si datorita modificarilor tabloului clinic prin folosirea
antibioticelor, a aspiratiei digestive, a analgeticelor, tabloul clinic putand simula embolia
pulmonara, infarctul miocardic sau septicemia. Cresterea duratei spitalizarii preoperatorii
creste riscul colonizarii bolnavului cu germeni rezistenti, ceea ce face antibioticoterapia sa
fie ineficace.Alteori, pregatirea preoperatorie a bolnavului este insuficienta sau aceasta
pregatire se refera la pregatirea preoperatorie, mecanica si chimica a colonului sau la lipsa
eradicarilor unui focar infectios ce nu are legatura cu boala pentru care se intervine
operator.

36
 Un alt factor de gravitate este durata actului operator, riscul se dubleaza cu trecerea
fiecarei ore . Cauzele peritonitei postoperatorii sunt diverse. Majoritatea acestor peritonite
sunt consecinta dezunirii anastomozelor digestive efectuate pe un segment digestiv
inflamat, slab vascularizat sau deperitonizat. Dupa anastomozele colo-rectale, incidenta
variaza intre 1 si 10%, fara diferente semnificati intre anastomozele efectuate prin sutura
sau mecanice.
Anastomozele gastro-jejunale sau eso-jejunale se pot complica cu peritonite cu o
frecventa mai mare in chirurgia oncologica. Dezunirea anastomozei pancreatico-jejunale
dupa duodeno-pancreatectomie este urmata de peritonita difuza intr-o proportie ce variaza
intre 7,6% si 24%. Toaleta peritoneala incompleta sau drenajul ineficient pot cauza
peritonitele. O alta cauza o constituie contaminarea directa a peritoneului in cursul
celiotomiei, fie din afara, cand nu se respecta regulile de asepsie, dar mai frecvent din
interior, prin manevrele efectuate pe organe inflamate, sau cu continut septic. Peritonitele
post-inflamatorii se intalnesc la 4-6% dintre apendicectomizati, iar 43% dintre acestia nu
au prezentat apendicita complicata. De asemenea, peritonitele pot aparea datorita unor
leziuni ignorate in timpul interventiei, sau incorect apreciate ca potential evolutiv, sau pot fi
datorate unor leziuni provocate si nerecunoscute, cum se intampla in timpul eliberarii
aderentelor, sau pot fi datorate infectarii secundare a revarsatelor intraperitoneale de la alta
infectie localizata.
Peritonitele de origine ginecologica
Se produc fie prin provocarea directa a unei infectii care are sediul in tractul genital,
fie prin perforatia unei colectii purulente localizata in trompa, ovar sau ligamentul larg.
Peritonita poate aparea la o femeie fara trecut ginecologic. La bolnava cu trecut
ginecologic, peritonita poate avea debut acut, sau prezinta recidiva procesului inflamator.
Germenii, cel mai frecvent intalniti, sunt gonococii, streptococii, colibacilii, iar asocierea
microbiana da forme mai grave de peritonite.
Peritonitele prin proare au debut brutal, cu febra, tahicardie, varsaturi, diaree, la o
femeie tanara fara trecut genital.. S-au descris rupturi dupa examenul ginecologic, dupa
avort sau post-partum. loul clinic este variabil: brutal, din cauza invaziei masive a
peritoneului prin ruptura colectiei purulente, sau torpid, cand germenii au virulenta
atenuata sau continutul colectiei s-a autosterilizat. Peritonitele produse prin ruptura
abcesului tubo-ovarian pun probleme dificile de diagnostic cu apendicita acuta si sarcina
extrauterina.
Peritonita in dializa peritoneala (chronic ambulatoria peritoneal dialysis - CAPD).
Prezenta cateterului peritoneal afecteaza mijloacele naturale de aparare antimicrobiana.
Contaminarea se poate produce prin lumenul tubului de dren (intraluminal), pe langa tub
(preluminal), pe cale hematogena, prin proare de la o infectie genitala sau prin adeziunea
bacteriilor pe suprafata intraperitoneala a cateterului.

CONCLUZII
Peritonita acuta - lnflamatiile acute ale peritoneului au origini foarte diferite: perforarea
unui ulcer al stomacului sau al duodenului; apendicita; colecistita (inflamatia veziculei
biliare); sigmoidita (inflamatia ultimei parti a colonului); plaga unui viscer cavitar,
survenita in cursul unui traumatism al abdomenului; salpingita (inflamatia uneia sau
ambelor trompe uterine); in acest ultim caz, peritonita ramane localizata in micul bazin.
O peritonita acuta poate fi generalizata sau localizata.
- O peritonita acuta generalizata se traduce printr-o durere abdominala intensa si
generalizata, prin semne de paralizie intestinala (varsaturi, oprire a evacuarii materiilor
fecale si a gazelor), printr-o alterare a starii generale (febra, depresie) si uneori prin semne
ale micsorarii volumului sangvin (paloare, anxietate, puls rapid). Muschii peretelui

37
abdominal sunt foarte contractati; peretele abdominal devine tare, tensionat, dureros
(abdomen de lemn).
- O peritonita acuta localizata antreneaza formarea de aderente care compartimenteaza
cavitatea peritoneala si impiedica focarul infectios sa se intinda. Localizarea sa depinde de
organul in cauza (in jos si in dreapta abdomenului pentru apendicita, in jos si la stanga
pentru sigmoidita).
Peritonitele secundare prezinta unele caracteristici datorate germenilor dependenti de
organul afectat. Germenii pot contamina peritoneul in urma perforatiei tractului
gastrointestinal, a ficatului, colecistului, pancreasului, splinei, aparatului genital si urinar
sau a unor colectii intraabdominale, sau provin de la afectiunile acute infectioase ale
viscerelor intraperitoneale. Strangularea intestinului subtire, volvulusul, invaginatia,
strangularea herniara interna sau externa, infarctul entero-mezenteric, se pot solda cu
necroza peretelui intestinal si patrunderea in cavitatea peritoneala a continutului intestinal.
Peritoneul poate fi infectat inaintea perforatiei prin translocatia bacteriilor prin peretele
alterat al intestinului strangulat in ocluziile sau pseudo-ocluziile colonului, cand valvula
ileocecala este competenta, perforatia diastatica a cecului poate fi cauza peritonitei.
Traumatismele abdomenului, contuzii sau plagi, pot fi insotite de leziuni viscerale si de
peritonite. Peritonitele postoperatorii sunt frecvent datorate leziunilor anastomotice, dar,
si secundare contaminarii peritoneului cu bila, suc pancreatic, urina, sange sau corpi straini.
Diferitele manevre radiologice sau endoscopice pot fi urmate de peritonite. Infectiile
ascendente ale tractului genital feminin, cum ar fi cele gonococice sau alte infectii
pelviene ca sepsisul puerperal, pot fi cauza peritonitelor.
Mortalitatea a crescut si datorita faptului ca perforatia se intalneste frecvent la
persoane varstnice, care abuzeaza de tratamentul cu antiinflamatorii nesteroidiene. In
perforatia ulcerului, continutul tractului digestiv superior, bogat in acid clorhidric,
pepsina, bila, enzime pancreatice, este dersat in cavitatea peritoneala. Alterarea capilarului
permite migrarea in cavitatea peritoneala de cantitati mari de lichide bogate in proteine,
ceea ce duce la scaderea volumului plasmatic cu sechestrarea de lichide in spatiul
subperitoneal de la nivelul viscerelor, si care are drept consecinta scaderea intoarcerii
venoase la cordul drept si scaderea debitului cardiac, si aparitia socului.Diagnosticul
peritonitei difuze produse prin perforatia ulcerului gastric sau duodenal se bazeaza pe
triada: antecedente de ulcer, durere brusca si violenta si contractura peretelui abdominal Nu
intotdeauna diagnosticul este evident si frecvent se pune in discutie diferentierea de
peritonita difuza produsa prin perforatia apendicelui, datorita durerii din fosa iliaca dreapta
secundare scurgerii continutului gastric sau duodenal prin santul parietocolo-nic drept.In
cazurile neclarificate, practic se incepe cu incizie in fosa iliaca dreapta, care in cadrul
ulcerului perforat va fi folosita pentru drenaj. Invers, peritonita prin perforatia unui
apendice situat sub-hepatic poate imbraca aspectul clinic de ulcer perforat. Perforatia co-
lecistului este cea mai frecventa, iar perforatia cailor biliare extrahepatice este rara.Litiaza
biliara complicata cu infectie este cauza cea mai frecventa a peritonitei biliare. Peritonita
biliara fara perforatie descoperita la interventia chirurgicala este in realitate datorata unor
leziuni mici, cu tulburari de permeabilitate, care permit trecerea bilei in peritoneu, iar
histologic a fost gasita intotdeauna o solutie de continuitate. Au fost incriminati diversi
factori: factorul mecanic, datorat distensiei cailor biliare deasupra unui obstacol mecanic;
factorul infectios, prin infectia peretilor culei biliare si a cailor biliare; factorul vascular,
reprezentat de trombozele venoase primiti sau secundare existente infectiei parietale;
factorul enzimatic, dovedit de existenta prin reflux pancreatic in calea biliara principala.
Peritonita difuza in apendicita acuta poate imbraca trei forme:
1. peritonita acuta purulenta „d\'emblee\";
2. peritonita in doi timpi;
3. peritonita in trei timpi.

38
 In peritonita apendiculara in doi timpi, primul timp il constituie criza initiala de
apendicita, urmata de un interval liber, in care starea generala si locala nu anunta marea
drama. Peritonita in doi timpi are o evolutie inselatoare. Simptomele se atenueaza, durerea
dispare si putem crede ca s-a instalat insanatosirea. Dar, aceasta perioada de acalmie
corespunde transformarii gangrenoase cu alterarea rapida a starii generale. Perforatia se
constituie in evolutia apendicitei sau poate fi provocata de medicatia purgativa, care nu
reprezinta decat picatura de otrava, care se revarsa din paharul plin. Peritonita apendiculara
in trei timpi constituie evolutia crizei de apendicita acuta in care s-a organizat peritonita
plastica, iar in sanul acesteia, se dezvolta in al doilea timp, abcesul apendicular. Peritonitele
prin perforatia intestinului subtire cauzate de febra tifoida sunt grave, dar rare astazi,
deoarece se dezvolta la un bolnav cu reactivitate scazuta. Peritonita apare mai frecvent in a
treia saptamana de evolutie a bolii si se manifesta brusc cu semne de peritonita
generalizata. Perforatia, unica, mai rar multipla, se afla la 15-20 cm de unghiul ileocecal,
situata la nivelul placilor Peyer.
Tratament - In caz de peritonita acuta, bolnavul trebuie sa fie spitalizat de urgenta
intr-un serviciu de chirurgie. Reanimarea consta, in principal, in compensarea pierderilor
lichidiene prin perfuzii intra venoase. Operatia vizeaza tratarea cauzei peritonitei (suturare
pentru a inchide un ulcer perforat, ablatia unui apendice etc.), curatarea cavitatii
abdominale si amplasarea unui dren. In completare, se administreaza antibiotice.
Spitalizarea dureaza, in general, intre 8 si 15 zile.

39
 BIBLIOGRAFIE

CORNELIU BORUNDEL –Manual de medicină internă pentru cadre medii,

Bucureşti, 1994
D. VASILE, M. GRIGORIU –Chirurgie, Bucureşti, 1995
MIHAI MIHĂILESCU –Chirurgie – pentru cadrele medii, Bucureşti, 1979
GEORGETA BALTĂ –Tehnica îngrijirii bolnavului, Bucureşti, 1983
EUGEN TARCOVEANU – Tehnici chirurgicale, Editura Polirom, Iasi, 2003
NICOLAE ANGELESCU –Tratat de patologie chirurgicala, Editura Medicala,
Bucuresti, 2003

40