1. Accidentele și complicațiile postextracționale. Clasificarea.

Comunicarea oro-sinusală postextracțională. Cauzele, tratamentul

şi profilaxia. Indicaţiile spitalizării pacienților.
Ele pot fi immediate si tardive/ Locale sau generale.
Immediate si locale :hemoragie , tulburari functionale,durerea.
Tardive :Bacteriemie,septicemia,hemoragii tardive dupa 3-4 zile
postextractional,osteomielita,alveolita umeda/uscata.
Deschiderea sinusului se poate produce dupa extractia cu clestele a unui
dinte sinusal,impingerea radacinii in sinus. Alteori sinusul se deschide in
timpul chiuretajului alveolar. De multe ori deschiderea accidental a
sinusului maxilar poate trece neobservata; Daca se exploreaza cu un stilet
butonat se constata ca fundul alveolei este complet disparut, stiletul
patrunzind in cavitate. In aceste cazuri este bine ca explorarea cu stiletul sa
fie cit mai putin traumatizanta pentru a nu infecta sinusul. Este
contraindicate manevra Valsava care in aceste cazuri va mari bresa mucoasa
favorizind infectarea sinusului prin alveola postextractionala. Atitudinea
terapeutica va urmari cicatrizarea alveolei fara incidente favorizind
inchiderea per primam a comunicarii bucosinusale. Se va face toaleta plagii
urmarind ca alveola sa fie acoperita complt cu gingivomucoasa. In cazul in
care alveola este mare cu pereti ososi indepartati nepermitind alunecarea si
suturarea gingivomucoasei nu pot fi complt afrontate se vor aplica 1-2 fire
de sutura care vor apropia cit mai mult gingia vestibulara de cea palatinala,
micsorind gura alveolei. In ambele situatii se va urmari aplicarea cit mai
intima a gingivomucoasei pe osul subiacent aplicind pentru o perioada de 7-
8zile un tampon iodoformat care va fi mentinut cu ligature de sirma in 8
trecute in punte peste alveola respective. Se recomanda pacientilor ca timp
de 2-3 saptamini sa nu-si sufle nasul si sa mentina o igiena bucala si
antisepsie nazala riguroasa.
Profilaxia- O buna parte din accidente pot fi evitate printr-un examen
minutios , clinic si radiologic facut inainte de extractie, alegindu-se in
functie de datele obtinute tehnica operatorie si utilizind manoperele cele mai
potrivite cazului repectiv.

2. Clasificarea, etiologia, patogenia proceselor inflamatorii ale

regiunii OMF. Rolul spaţiilor interfasciale şi intermusculare în
difuzarea infecţiei. Căile de răspândire ale infecţiei.
A. Infectii nespecifice

406
1. Infectii periosoase: • spatiul vestibular• spatiul palatinal• spatiul corpului
mandibular
2. Infectiile spatiilor fasciale: a) primare maxilare: • bucal• canin•
infratemporal
b) primare mandibulare: • bucal• submandibular• submentonier• sublingual
c) secundare: • maseterin• pterigomandibular• temporal • laterofarigian•
prevertebral• parotidian
d) localizari particulare: • abcesul limbii• abcesul orbitei
1. Supuratii difuze: • flegmonul planseului bucal• flegmonul difuz
hemifacial
2. Fasciite necrozante
3. Limfadenite: • acute• cornice
4. Infectii osoase: • osteoperiostita• osteita• osteomielita• osteonecroza
B. Infectii specific
1. Actinomicoza 2. Sifilis 3. TBC
Etiopatogenie: Factorii favorizanti locali:
Leziuni traumatice osoase Tumorile maxilarelor (chisturile) Corpi straini
patrunsi accidental prin mucoasa Complicatiile extractiei dentare,a
anesteziei locoregionale
Factori favorizanti generali: Virsta. (sistemului imunitar) ,Afectiunile
neurologice, neuropsihice. Tratament indelungat cu antibiotice sau
corticosteroizi pe cale orala. Etc.
Factori determinant Leziunile dentoparadontale,dintre (Gangrene pulpare,
Pungi parodontale, Fracture dentare
Inflamatia acuta – semnele principale calor, rubor, dolor, tumor si functia lesa. Se
caracterizeaza prin reactii vasculare, exsudative si alterative. Reactii vasculare – dupa o scurta
vasoconstrictie initiala urmeaza o vasodilatare arteriolo-capilara cu hyperemia active si
cresterea permeabilitatii capilare. Aceste fenumoene sunt declansate de stimuli nervosa si de
mediatorii chimici (histamine si serotinina). Are loc diapedeza leucotitelor, ce vor migra spre
focarul inflamator. Reactiii exsudative – formarea edemului inflamator. Exsudatul e constituit
din component lichida (plasma ) si celulara (polimorfonucleare, monocite si macrofage) din
cauza cresterii permeabilitatii vasculare. Are loc fagocitoza. Reactii alterative – degenerarea si
necroza celulelor si a substantelor intersitiale determinate de agentul pathogen sau de
tulburarile circulatorii.
Mecanismele patogene care stau la baza supuratiilor perimaxilare sau ale
spatiilor fasciale sunt:
1. calea transosoasa prin care un process patologic periapical migreaza de-a
lungul canalelor Hawers, ajungind subperiostal. Dupa decolarea si erodarea
periostului apare tabloul clinic de supuratie periosoasa sau de supuratie a
spatiilor fasciale primare.
2. calea submucoasa care este intilnitain parodontopatiile marginale
profunde sau in accidentele de eruptie dentara. Colectia supurata
407
difuzeazaintre os si fibromucoasa acoperitoare, dind nastere supuratiilor
periosoase sau de spatii fasciale primare.
3. calea directa care este intilnita in traumatismele cu retentie de corpi
straini,punctii septic.
4. calea limfatica si venoasa in care infectiile faring-amigdaliene si dento-
parodontale difuzeaza direct in ganglionii locali sau loco-regionali.
ROLUL SPATIILOR : vascularizare si system limfatic bine
dezvoltat,comunicarea intre loje,continutul in loje de tesut grasos sau
conjunctiv  fac ca procesul inflamator usor sa difuzeze catre spatiile
vecine prin diferite cai .

3. Patologia (inflamatorie / neinflamatorie) de erupţie a dinţilor:

clasificare, etiologie, diagnostic, profilaxie și tratament.
ETIOLOGIE : Un rol important ii revine eriditatii , disendocriniilor ,
rahitismuluii, hipovitaminozelor, agentii patogeni.
FORME DE ERUPTIE PATOLOGICA : NEINFLAMATORIE : Eruptia precoce
/ Eruptia tardiva sau intirziatat (dinti inclusi ), anodontie, dinti
supranumerari,anomalii de pozitie(transpozitie )
INFLAMATORIE : Pericoronarita congestiva /supurativa
Chistul de eruptie (Chistul de eruptie apare in cazul unui dinte in eruptie, aflat
submucos, prin separarea foliculului dentar de suprafata coroanei dintelui, Clinic
se prezinta sub forma unei leziuni cu aspect chistic, localizata in dreptul dintelui
in eruptie. Mucoasa acoperitoare este intacta. La palpare, are consistenta
fluctuenta si este dureros)
DIAGNOSTIC :examen clinic + paraclinic
Tratamentul în dependenţă de varietatea complicaţiei şi situaţia clinica :
ex a molarului( incizie, decapişonare, extracţie.), dintii supranumerari-
extrasi,pericorronarita supurativa – extractie +drenaj.

4. Abcesul subperiostal odontogen: etiologie, patogenie, anatomie

topografică, clasificare, clinică, diagnostic şi tratament.
Poate fi :acuta  seroasa sau purulenta.
Cauzata frecvent de periodontita acuta sau cronica exacerbate  cu dureri
spontane sau provocate la atingerea dintelui cauza. Periostita acuta evolueaza cu
un lichid purulent a regiunii periapicale dentare care traverseza osul prin canalele
osoase si tesutul medular  Erodind corticala lichidul purulent se depoziteaza
subperiostal.
Clinic: tumefactia umple santul vestibular bombindul in dreptul a 2 sau 3 dinti pe
partea vestibulara a apofize alveolar. La palpare se percepe fluctuenta. Dintele
cauza este mobil. Limfadenite si periadenite regionale. Exo-oral procesul se
manifesta prin tumefactii cu asimetrii accentuate, edeme ale partilor moi ,
palpebrale, plicei nazo-labiale, buzei superioare, regiunii submandibulare. Starea

408
generala este alterata, insomnia, neliniste, febra 38-39, intoxicatie, vsh 20-30,
leucocitoza.
Diagn:examen clinic +paraclinic
Diagnosticul dif. se face cu: furunculul fetei, adenoflegmonul, osteomielita
odontogena acuta, pulpita acuta difuza.
Tratament: chururgical si complexul de medicamente.

5. Patologia sistemului limfatic. Formele clinice: etiologie, patogenie,

simptomatologie, profilaxie și tratament
Particular reg OMF prez un drenaj bogat,GL fiind in 30% local in reg cap si
git.avind rol important in sist imun –apararea specif si nespecifica. Un nodul prez o
zona corticala,medulara si capsula.La copii sist imun este inca imatur,nodulii fiind
reprez de celule tinere cu capacitate redusa de aparare,de aceea la 3-5 ani copii fac
adenite frecvent.
Forme: seroasa /purulenta ac/cronica,,, specific/nespecifice
Etiologia: affect GL este secundara pe fonul unei infectii OMF,ce se produce
direct/indirect(infectii dento-
parod,cutanate,orbitale,osoase,faringiene,amigdaliene,IRA,rujeola,rubeola) cu
flora polimorfa.
TC: va depinde de boala primara + inflam. GL ,FORMA ACUTA : durere la palpare,
GL elastici,mobili,tegum acoperitoare nemodif, cresterea nodul in dimeniune,cu
alterarea starii gen,posibil o asim faciala ,cu tegum hiperem, congest (in forma
purul)
LIMFADENITA CRONICA : se dezv pe fonul adenite acute netratate,sau pe fonul
unor procese infectioase netratate,frecv sunt afectati GL submandib si
cervical.starea gen afectata neinsemnat.(VSH marit si leucocite,si limfocite
),nodulii usor mariti in volum,consistent ferma,indolori,tegum normale,.In
lipsa trat pot evolua cu acutizare prin suprainfectie.sau cedeaza lent.

Tratament :forme usoare- conservatic(comprese, Antibiotice

,Antiinflamatoare,,analgeice),forme purulente(trat chir  extirparea
gangl.infectat ,drenaj,+ trat medicam) cu tratarea bolii primare.

6. Abcesul odontogen al spațiului jugal: topografia, etiologia, tabloul

clinic, diagnosticul, diagnosticul diferențial, tratamentul.
Limite:Superior – arcul zigomatic; Inferior – baza mandibulei; Anterior –
muschii rizorius(m.zimbetului –de la comisura ); Posterior – marginea
anterioara a maseterului; Interior – mucoasa bucala; Exterior – pielea
obrazului Etiologie; Infectia odontogena, mai ales de la dintii superiori
posteriori

409
Tabloul clinic:Durere, edem in regiunea jugala; Asimetrie faciala ; Pielea
este hiperemiata; Edemul se raspindeste spre alte regiuni: pleoapa
inferioara, regiunea temporala, suprafata laterala a nasului, buza inferioara;
Palpator se determina infiltrat dur, fluctuent . Deschiderea cavitatii bucale
este limitata
Tratament: Incizia(exo sau endo orala) se efectueaza la nivelul bombarii
maxime a infiltratului; Daca puroiul se situeaza mai aproape de mucoasa
orala atunci incizia se efectueaza endobucal; Drenaj ; Tratament general
DIAGN.Diferential : adenita supurata geniana,tumorile obrazului.

7. Abcesul spațiului temporal: topografia, etiopatogenia, clinica şi

tratamentul.
Regiunea temporală cuprinde următoarele planuri anatomice de la suprafață spre
profunzime: pielea, țesutul celular subcutanat, mușchiul temporal, periostul,
planul scheletic. Colecția purulentă va putea fi localizată între mușchi și piele sau
între mușchi și os.
Etiologie –procese dentoparodontale, mai ales cu punct de plecare de la molarii
superiori; -ințepături de natură diversă a
regiunii temporale; -corpi străini în retenție la nivelul regiunii temporale;
-propagarea infecțieii de la nivelul lojilor din vecinătate.
Clinica.Starea generală poate fi influențată, bolnavul prezentind febră, frison,
indispoziție.Pe plan local, bolnavul prezintă o tumefacție la nivelul regiunii
temporale, cu pielea congestionată, netedă, lucioasă; este
constant prezent edemul regiunilor înconjurătoare. Palparea este dureroasă,
evidențiază infiltrația în cazul colecțiilor profunde și fluctuența în cazul celor
superficiale (localizate intre mușchi și tegument).
Diagnosticul diferențial. Se va face cu:
-plăgile ințepate ale regiunii temporale, sînt de obicei insoțite de edem marcat,
nu prezintă caracterele unei colecții purulente;
-- - abcesul fosei infratemporale este de obicei localizat inferior în raport cu cel
temporal, are o simptomatologie locală și generală mult mai severă;
-tumorile temporale au o evoluție mult mai lentă, nu prezintă semnele
inflamației.
T r a t a m e n t u l chirurgical constă din incizie și drenaj. Incizia va fi făcută la
polul cel mai decliv al formațiunii purulente, va avea un caracter vertical sau ușor
oblic, descendent, pentru a fi evitată lezarea vaselor și a nervilor din profunzime.
Ulterior se pătrunde cu o pensă în colecție între mușchi și piele sau între mușchi și
os. Drenajul se va face cu o lamă cauciuc pentru 24-48 de ore. Poate fi asociat cu
tratament medicamentos.

410
 8. Abcesul lojei infratemporale: topografia, etiopatogenia, clinica şi
tratamentul.
Loja infratemporală sau groapa zigomatică este limitată:
-lateral de ramul ascendent mandibular şi arcada temporozigomatică, -înăuntru de
apofiza pterigoidă si faringe, -în sus de baza craniului, -anterior de tuberozitatea
maxilarului,
-posterior de glanda parotidă.
Fosa infratemporală e/e separată de m.pterigoidian intern și fascia
interpterigoidiană în 2 compartimente: pterigomandibular(extern) și
pterigomaxilar(intern),deci prosesele infecțioase pot fi localizate în unul sau
ambele. În această fosă se găsesc trunchiurile nervoase maxilar și
mandibular,ramurile terminale ale arterei maxilare interne, țesut lax în
abundență.
Etiologie: -Procesele septice dentare, osoase, sinuzale; Infecţia de la dinţii
superiori (în deosebi molarul III);
-Lojile vecine infectate cu care comunică(orbită,
l.submandibulară,spaț.laterofaringian, gl.parotidă, fosa temporală) ,
Traumatismele; Puncţia septică în cazul anesteziilor la tuberozitate şi spina Spix;
-Puncţiile sinuzale defectuoase.
CLINIC : supuratia debuteaza cu dureri cu caracter nevralgiform ce iradiaza in
hemicraniu, febra, agitatie, trismus, semne exobucale sunt sterse ,apara tardiv un
edem genian.tumefactia se poate extinde temporal, parotidomaseteric,
submandibular.Endooral – impastare la acest nivel,palparea dureroasa,deregl.de
masticatie,jena la deglutitie, Stare septică, cu dureri spontane, exacerbate la
palpare, care nu cedează la analgezicele uzuale; -Apar semne
oculare precum: edem palpebral, mai ales inferior,chemosis, uşoară
exoftalmie, globul ocular dureros la presiune; vederea este pastrată;
Tratamentul.
Va fi chirurgical, asociat cu cel
madicamentos. Deschiderea exo- sau endobucală se face în funcție de
localizarea și extinderea procesului.
Pe cale endobucală pterigomandibulară se
deschid supurațiile din compartimentul respectiv, printr-o incizie de 3-4 cm
de-a lungul marginii anterioare a ramului mandibulei, se introduce pensa
Kocher între m.pterigoidian intern și fața internă a a ramului mandib., se
drenează cu o lama de cauciuc. Calea endobucală
retromaxilară este folosită în supurațiile spațiului pterigomaxilar, se face o
incizie perituberozitară în fundul șanțilui vestibular superior,se introduce
pensa cu directia în sus, înapoi și înăuntru cu 2-2,5 cm. Se drenează cu
lama de cauciuc pe 3-4 zile.
Calea cutanată se utiliz. în supurațiile ambelor compartimente a fosei
infratemp.,și în cele asociate cu regiunile vecine.Inciziile cutanate pentru
411
deschiderea abceselor de fosa infratemporală - incizii temporale,
suprazigomatice, subzigomatice si submandibulare.Deseori ele se asociază
cu incizii endobucale. În caz dacă supurația este de origine sinuzală(empiem
sinuzal), se trepanează pereții sinuzali anterior și posterior, urmată de
drenaj.
9. Abcesul odontogen al spațiului submandibular: topografia, etiologia,
tabloul clinic, diagnosticul, diagnosticul diferențial, tratamentul.
ANATOMIE - localizare: planseu bucal posterior
- delimitata sup-median de mucoasa, m. milohiodian si hioglos; infero-lateral de
fascia,platysma. Peretele lateral = fata int a corpului mandib, peretele
medial=m.digastric,stiloh,miloh,hioglos,stiloglos si fasc faringoglos al constrict
sup faring.
-contine acest spatiu : interstitiul hiogloso-miloh : duct Warthon,MVN lg si XII
- loja : gl submand,duct Warthon, artera si vena faciala; nerv,artera si vena
linguala ,tesut lax
- comunic : loja sublg, parot, trigon carotic, loja paraamigd
ETIOPATOG: frecvent Procese septice punct de plecare M inf.
Simptome locale:Infiltrat dureros;Dureri pronuntate in regiunea
submandibulara; Tumefactie;Tegumente destinse si lucioase; Palparea
extrem de dureroasa;Mucoasa congestionatasi edematiata; Trismus; Dureri
la deglutitie si miscarea mandibulei generale:insomnie,
inapetenta,Febra;Frisoane;Cefalee;
Tratamentul: Calea endoorala:anestezia ;- Incizia in santul
mandibulolingual, in dreptul ultimilor molari, cit mai aproape de os; drenaj
+ LA NECESITATE TRATAMENT MEDICAMENTOS.
Calea exoorala: Incizia pielei, tesutului subcutan si platismei, inferior cu 1-
2 cm de marginea bazilara a corpului mandibulei.; In profunzime tesuturile
se indeparteaza bont; Plaga se dreneaza; focarul se iriga cu solutii
antiseptice. ;
Diagnostic : examen clinic, DIAGN.DIFERENTIAL :adenita acuta
supurata,submaxilita litiazica acuta, abces in semiluna (licalizat strict in
jurul marg.bazilare ) ,adenopatii specifice.
10. Abcesul spațiului pterigomandibular: topografia, etiologia, tabloul
clinic, diagnosticul, diagnosticul diferențial, tratamentul.
Delimitare: medial: muschiul pterigoidian medial;lateral: fata interna a
ramului mandibular;inferior: chinga pterigomaseterina;anterior: rafeul
pterigomandibular;posterior: glanda parotida; Exsudatul se acumuleaza

412
intre partea interna a ramului ascendant a mandibulei si suprafata externa a
m.pterigo-mandibular intern.
Etiologie: Procese patologice ale molarilor inferiori; Osteomielita; in urma
anesteziei mandibulare, acului nesteril, sau traumarii vaselor cu aparitia
ulterioara a hematoamelor si supurarea lor.
Aspecte clinice: Trismus; Dureri la deglutitie; Limitarea si durere
pronuntata la deschiderea cavitatii bucale; Cefalee, stare alterata
(slabiciuni); Edem si hiperemie neinsemnata a pielei regiunei unghiului
mandibular; Palpator sub unghiul mandibulei se determina un infiltrat dur
dureros; Se poate determina fluctuatia.
Diagnostic idferential – abces al spatiului parafaringian(lterofaringian ),
abces submandibular / retromandibular.
Tratament: Endobucal - incizia se efectuiaza la nivelul marginii anterioare
a ramului mandibular, pe traectul plicii pterigo-mandibulare.; In mod bont
pe os patrundem in cavitatea abcsului si eliminam puroiul si drenam plaga.;
In cazul acestei incizii este necesar de a merge strict pe os; Dupa deschidera
focarului, plaga se dreneaza.

11. Abcesul spațiului laterofaringian: topografia, etiologia, tabloul

clinic, diagnosticul, diagnosticul diferențial, tratamentul.
limitele: ramul ascendent mandibular, loja parotidiana, peretele faringelui, fascia
prevertebrală si baza craniului. Acest spatiu comunică cu: zona pericoronară a
M3, loja parotidiană, loja submandibulară, loja infratemporală,se deschide
inferior în loja marilor vase ale gîtului (bogată în ţesut celular lax)
Etiologie : infecţii O.R.L. (amigdalite), diseminare din lojile vecine,pericororonarita
M3, procese septice dentare.
Clinic: debutează cu dureri la deglutitie ca amigdalitele. Exobucal: ușoară
tumefacție dureroasă retromandibulară, de-a lungul m.sternocleidomastoidian.
Endobucal: se constată o tumefacție unilaterală voluminoasă a peretelui
faringian, cu împingerea spre linia mediană a amigdalei și a pilierului amigdalian,
astfel încît istmul gîtului apare aproape complet închis. Lueta este congestionată,
tumefiată și împinsă către partea sănătoasă. La palpare bimanuală, cu un deget în
faringe și degetele celeilalte mîini retro- și sub unghiul mandibular, se percepe o
împastare sau chiar fluctuență (acest examen nu poate fi facut întotdeauna din
cauza durerilor mari și trismusului). Ggl submandibulari şi jugulocarotidieni
palpabili f. dureroşi. Toate simptomele s/t însoțite de tulburări funcționale:
disfagie foarte accentuată,deglutiția fiind imposibilă chiar p/ru lichide; Jenă în
respiraţie; trismus, mai puternic în supurație laterofaringiana odontogenă,
moderat în cele de cauză amigdaliană; tortocolis dureros cu înclinarea capului de

413
partea bolnavă.Starea generală: febră mare, tahicardie, cefalee, agitație,
curbatură, insomnia.
Diagnostic diferențial. Se face cu:
Flegmon amigdalian: amigdala e/e hipetrofică,nu numai împinsă,dar prezintă și
cripte purulente
Abces de lojă submandibulară: nu e/e prezentă bombarea faringelui.
Tumorile laterofaringiene: au o evoluție mai lentă.
Tratament.
Tratamentul local prevede deschiderea chirurgicală a abcesului(flegmonului), care
poate fi pe cale orală sau cutanată, în funcție de evoluție și tulburări funcționale.
Calea endobucală se folosește cînd proc.infectios . s-a superficializat în
faringe,acoperit numai de mucoasa în tensiune.Se face incizia de 1-1,5cm cu
bisturiul dozat,unde nu se simt pulsaţiile vasculare, cât mai decliv posibil
imediat înăuntrul şi la mijlocul pilierului amigdalian. Se introduce o sondă
canelată sau pensă cu vîrf bont la o adîncime de 1cm,puroiul evacuîndu-se
deobicei sub tensiune.Prin deschderea blîndă a ramurilor pensei se lărgește plaga.
Se drenează 24 ore cu un tub sau cu o lamă de cauciuc. Uneori puroiul se elimină
prin contracția mușchiului constrictor superior al faringelui.
Calea cutanată se folosește în supurațiile care cuprind toată loja și se
exteriorizează sub- și retromandibular,de-a lungul m.St-Cl-Mast.Se face o incizie
submandibulară lungă de 5-6cm.,unde se introduce o pensă Kocher,care
traversează loja submandibulară,apoi e/e orientată în sus,înăuntru și ușor de
înapoi pe o adîncime de 6-7cm.Cu degetul introdus în plagă se poate controladacă
este deschis spațiul laterofaringian,palpînd vîrful apofizei stiloide.Se drenează
p/ru 24 ore cu 2 tuburi de cauciuc.Dacă supurația s-a superficializat la tegumente
se fac incizi pre- sau retro- sternocleidomastiodian.
Tratamentul general. Se administreză antibiotice cu spectru larg de acțiune,tonice
cardiace, perfuzii cu sînge, vitamine, oxigenoterapie.

12. Flegmonul de planșeu bucal (Angina Ludwig): topografia, etiologia,

tabloul clinic, diagnosticul, diagnosticul diferențial, tratamentul.
Cunoscut sub numele de angina Ludwig,constituie un proces infecţios
gangrenos, hipertoxic, difuz аl planseului bucal (1oji1e submandibulare,
sublinguale, regiunea submentonieră), difuzînd către limbă, spatiul
laterofaringian, fosa infratemporală, regiunea anterocervicală şi torace. Cel
mai frecvent, flegmonul dе planşeu are cа punct dе plecare abcesul lojei
sublinguale.
Etiologie -procese dentoparodontale ale dinţilor mandibulari ; -litiaza infectată
а canalului Wharton;
-înţepături septice sau corpi străini localizati lа nivelul planşeului anterior; -
furuncule сu localizare în jurul etajului inferior а1 feţei.

414
Clinica.Afecțiunea debutează prin tumefactia lojii sublinguale,apoi se
extinde la lojile submandibulară si submentonieră, procesul trecînd de
partea opusă.Tegumentele nu au seme de inflamatie acută, sunt cenusii-
violacee,marmorate. La palpare apare duritate lemnoasă,fară semne de
fluctuientă.
Examenul endobucal evidentiază mucoasa sublinguală proeminentă “in
creasta de cocoș”,poate depăși marginea incizală a d.infer. ; mucoasa
apare in tensiune, de culoare rosietic-violacee, acoperită de depozite alb-
cenusii fibrinoleucocitare. Limba este tumefiată in totalitate, pe marginile
ei laterale se văd amprentele dinților. Pacientul prezintă
trismus,hipersalivație,halena fetidă.Tulburări funcționale: masticatie,
deglutitie , fonatie, respiratie. Starea generală toxico-septică se instalează
în primele 2 zile. Bolnavul - agitat,facies pămîntiu,subicteric,cianotic, febra
39-400 C..Apoi pulsul devine tahicardic(120/min) greu perceptibil, febra
scade la 37-37,50. Dacă nu se intervine urgent, fenomenele toxico-
infectioase generale si starea clinica locală devin critică, putînd apărea
accidente acute care grabesc sfirșitul letal: edem sau spasm al glotei,
sincope toxice bulbare, colaps cardiac.
Tratament.Va fi efectuat cît mai precoce.Drenajul chirurgical va fi asociat
cu un tratament medicamentos intens. Sub anestezie general sau locală
infiltrativă se face o incizie în potcoavă, dedesubtul și înăuntru arcului
mandibular, mergînd parallel cu marginea bazilară de la un gonion la
celălalt. Se secționează pe straturi țesuturile(tegumente, platisma, fascia
cervicală superficială, m.digastrici și m.miliohioidian), care sunt infiltrate
cu o serozitate murdară foarte fetidă, rău delimitate de cele sănătoase; Cu
pensa Kocher se disociază țesuturile, se supun aeresirii. La fel se deschid
fosa infratemporală și sp.laterofaringian.Cînd procesul gangrenos implică și
limba, pensa Kocher se introduce pe linia mediană, sub control
palpatoriu,disociind parenchinul lingual infiltrate.Toate lojile deschise vor fi
drenate cu tuburi de cauciuc perechi, p/ru a permite o irigare cu soluții
antiseptic,sol.Dakin, H2O2, cloramină etc. Evoluția favorabilă a bolii se
manifestă prin apariția în plagă a puroiului,apariția febrei,dispariția
semnelor toxico-septice.
Farmacoterapia :Se administrează i/v sistema de perfuzie, serfiziologic,
sol. Natriu clorid 0,85%, glucoză 5-5,5%,
sol.Calciu clorid 2,5%, Ghexametilentetramină 5-10ml.40% (cu actiune
antimicrobiană şi neutralizantă atoxinelor);
Antidoloranţi: Analgin, Dexalgin, Melox,
Ketanov,Brustan; Antibiotice cu

415
spectru larg de actiune: Cefazolin,Augmentin, Lincomicin, Accef;
Antihistaminice: Dimedrol, Suprastin, Diazolin
Se administrează hormonii suprarenalelor:
Prednizol,Prednizolon; Complex de
vitamin injectabile: B1, B6, B12, C;
Alimentatie bogată în vitamine: fructe, lactate, etc.

13. Flegmonul difuz hemifacial: topografia, etiologia, tabloul clinic,

diagnosticul, diagnosticul diferențial, tratamentul.

Intereseaza toate lojile superficiale si profunde a fetei ,mandibula si maxilla tot

sunt afectate si deperiostate cu periost distrus si necrozat insotite de stare
septico-toxica ca in flegmonul difuz.
ETIOLOGIE : procese septic dento=parodontale maxilare sau
mandibulare,trauma facial cu suprainfectare,furuncul,
CLINIC : debuteaza ca o supuratie obisnuita,localizata frecvent in
obraz,submandibular, .Local se observa o tumefactie enorma.edem ce
deformeaza obrazul,si se extinde in lojile vecine cu acoperirea globului
ocular,,reliefurile ososase si santuri sterse,tumefiate cu consistenta dura fara
fluctuenta, edematiate, tegumente in tensiune,infiltrate,alb-vinete, endobucal –
mucoasa obrazului si a buzelor tumefiate cu amprenta dintilor,acoperite cu
membrane false,saliva viscoasa,trismus,stare generala grav alterata,semen
toxico-septice.
Tratament : deschiderea tuturor lojilor si spatiilor infectate, cit mai larg
(submandibular,obraz,fosa infratemporala,temporal,) + tratamnet
medicam.local +general.
14. Mediastinita: etiologie, tablou clinic, diagnostic,
diagnostic diferențial, tratament.
Mediastin -spatiul intre laminele pleurei mediastinale, stern si portiunea
toracica a coloanei vertebrale.
Caile de patrundere a infectiei: in urma lezarii mecanice sau chimice a
esofagului cu infectarea ulterioara a mediastinului; prin spatiile
intermusculare si interfasciale ale gitului in urma raspindirii flegmoanelor.
Tabloul clinic: durerea retrosternala; la inspiratie se observa caderea
tesuturilor moi suprasternale; in urma edemului laringo-faringian si a
tesuturilor moi ale planseului bucal apare o tuse seaca; cefalee , cianoza
tegumentelor faciale si cervicale , dilatarea venelor cervicale.
TRATAMENT: Incizie paralela cu muschiul
SternoCleidoMastoidean.Mediastinul se dreneaza cu tuburi de cauciuc

416
pentru lavaj cu solutii antiseptice si antibiotice. Medicamente- antibiotic
de spectru larg (augmentin); antiinflamatoare(nimesil, ibubrofen),
desensibilizante (dimidrol , suprastin , tavighil).
15. Tromboflebita venelor faciale: etiologia, tabloul
clinic, diagnosticul, tratamentul.
Tromboflebita – inflamatia venei cu formarea trombului. Apare ca
complicatii a funrunculelor si carbunculelor fetei, osteomielitei, sinuzita
acuta
Etiopatogenie: in caz de micsorarea a reactivitatii organismului; incetinirea
fluxului sangvin; lezarea peretelui venei; trecerea procesului inflamator de
pe tesuturile inconjuratoare pe peretele venei..
Clinic: semne de intoxicatie, frisoane, t39C. Creste edemul fetei. Pe
traiectul venei angulare sau faciale apar infiltrate dureroase. Tesutul cutan e
hiperemiat. Edemul se raspindeste peste granitele infiltratului, cauzind
hiperemia.
Tratamentul medicamentos: antibiotice; desensibilizante; anticuagulante
16. Complicațiile neurologice ale inflamațiilor
regiunii OMF (tromboza sinusului cavernos, abcesul
cerebral, meningita): etiologia, tabloul clinic,
diagnosticul, tratamentul.
Meningita - Reprezinta o infectie acuta a meningelor cu caracter
supurativ.
E t i o 1 o g i e: Agentii microbieni: meningococul,
pneumococul,streptococul, enterococul.
S i m p t o m a t o l o g i e: Debut brusc cu febra, frison, cefalee, greturi,
varsaturi,agitatie
psihomotorie. Spre stadiul final se adaugasomnolentasi coma. Uneori mai
apar si crize de epilepsie, afazie, paralizii ale nervilor cranieni, tulburari de
vedere.
T r a t a m e n t u l: Se indica repaus absolut la pat. Se vor administra
hipotensive (aspirina). Antibioterapia va fi selectivain infectiile identificate
prin culturi si antibiograme ale lichidului cefalorahodian. Cind se produc
fenomene de hipertensiune intracraniana, se administreaza substante
deshidratante: glucoza 33%, Manitol 50-60 g/zi,. Cоnd apar simptome de
colectie purulenta este necesara interventia chirurgicala.
Tromboza de sinus cavernos consta in aparitia unui cheag (tromb) in sinusul
cavernos.
Cel mai frecvent apar ca complicatii ale furunculelor si carbunculelor faciali
si abceselor spatiului infratemporal si pterigopalatin.

417
Tromboza sinusului cavernos are 2 cai de diseminare:anterior prin vena
angulara , posterior-vena faciala transversa.
Peretele vascular poate fi afectat pe 2 cai:-prin scaderea reactivitatii
organismului, lezionarea integritatii peretelui vascular; -raspindirea
procesului inflamator din spatiile adiacent asupra peretilor vasculari.
Tablou clinic - dureri oculare, dureri la miscarea globilor oculari, pareza
nervului cranian abducens(6) , edem palpebral si afectiunea nervilor
cranienioculomotor,trohlear si ram oftalmic al trigemenului
Diagnosticiul- se pune pe baza examenului clinic , paraclinic
Tratamentul medicamentos: antibiotice; desensibilizante; anticuagulante
Abces cerebral – colecție purulenta în regiunea encefalului.
Simptomatologie- este în general necaracteristica, este prezenta cefalee. Pot
fi greturi și varsaturi,convulsii,febra.Uneori semne neurologice, în funcție
de localiz abcesului.
Diagnostic- în perioada de formare a abcesului cele mai bune rezult sunt
date de scintigrama cerebrala. Când abcesul este format un diagnostic precis
ne da TC.
Tratament- terap antibiotica indelung 6-8 sapt, tratam chirurgical
reprezentat de extirpare sau punctie cu aspiratia continutului abcesului a
scăzut mult mortalitatea.

17. Septicemia: etiologia, tabloul clinic, diagnosticul,

tratamentul.
Septicemia constituie o boala infectioasa generala, determinata de
microorganisme patogene, caracterizata prin: poarta de intrare a infectiei,
focar septicemic, prezenta de germeni in singe.
E
t
Tabloul clinic: febra cu frisoane; hepato-splenomegalie, eruptii cutanate,
i
leucoza, creste VSH, hemocultura pozitiva, hipotensiune
o
Diagnostic: prezenta factorilor patogeni si a reactivitatii schimbate a
l
organismului
o
Tratamentul: - Asanarea chirurgicala a focarului septic ( chiuretaj, drenaj,
g
antibiotic local); mai intii antibiotic cu spectru larg (gentamicina,
i
eritromicina), apoi se face antibioticograma si alegerea
e
antibioticului respectiv
:
18. Osteomielita odontogenă acută a maxilarelor:
g
anatomia
e patologică, clinica, diagnosticul,
rtratamentul general şi local.
m
e 418
n
i

p
a
t
o
Osteomielita – este un proces infectios cu caracter purulent-necrotic, care
evolueaza in os si tesuturile incojuratoare sub influenta factorilor, de natura
fizica, chimica, si biologica, pe fonul sensibilizarii preliminare si a
dereglarilor neurohumorale
Tipurile de inflamatie in osteomielita acuta odontogena: Seroasa;
Fibroasa; Pseudomembranoasa; Hemoragica; Catarala; Purulenta
Anatomia patologica: in osteomielita odontogena procesul inflamator
intereseaza toate componentele osului: tesutul medular, corticala, periostul.
Pe linga aceasta acest proces se raspindeste si in tesuturi moi, in care se
formeaza abcese si flegmoane.
Tabloul clinic: General: starea generala este grava. Au loc frisoane, t. 40C,
cefalee, pierderea poftei de mincare, insomnie, tahicardie.
Local: se constata o tumefactie difuza, cu tegumente acoperitoare destinse,
lucioase si indurate. Procesul supurativ determina mobilitatea dintelui
cauzal si deformarea ambelor corticale osoase.
Diagnosticul osteomielitei: eliminari purulente bilaterale din procesul
alveolar; ingrosarea bilateral de procesul alveolar; mobilitatea grupului de
dinti afectati; mucoasa bucala este edemata, hiperemiata; trismus
Tratamentul conservator local: antiseptice – clorhexidina, permaganat de K,
hidrocarbonat de Na 1-2%;
antibiotice cu spectru larg de actiune – augmentin, cefalosporine, lincomicina;
desensibilizante: suprastin,
diazolin, dimedrol.
Tratament chirurgical: Anestezie; Dintele cauzal se extrage care este un
focar de infectie, ce permite evacuarea puroiului; Deschiderea abceselor
endo sau exobucal se realizeaza imediat dupa extractia dintelui, la fel si
trepanarea osului pentru o evacuare a puroiului; Drenajul se realizeaza
pentru a piermite, evacuarea cit mai rapida a puroiului din focarul
inflamator.; chiuretajul se realizeaza cit mai conservat si sa se pastreze cit
mai mult posibil periost.
19. Osteomielita odontogenă cronică a maxilarelor:
anatomia patologică, clinica, diagnosticul,
tratamentul local şi general.
Osteomielita – este un proces infectios cu caracter purulent-necrotic, care evolueaza in os
si tesuturile
incojuratoare sub influenta factorilor, de natura fizica, chimica, si biologica, pe fonul
sensibilizarii
preliminare si a dereglarilor neurohumorale.

419
Osteomielita Garre este un proces nesupurativ caracterizat prin apozitie
osoasa periferica subperioastala, cauzata de o infectie.
Anatomie patologica: inflamatia regreseaza, tesut de granulatie se formeaza.
Are loc angiogeneza ce duce la lezarea osului, astfel separind fragmente de
testut necrotizat.
Tabloul clinic: Pe parcurcursul trecerii osteomielitei in forma cronica
dispare sindromul dolor, si micsoreaza infiltratul tesuturilor moi, se
formeaza fistule din care se elimina puroi.Vizual si palpator se simte
ingrosarea osului din cauza maririi periostului. Dintii de la nivelul focarului
sunt mobili. La sondare se poate deosebi prezenta sechestrului. In cazul
infectarii grupului frontal si premolarilor , sechestrul se localizeaza lanivelul
procesului alveolar siin centru corpului mandibulei, iar daca e la nivelul
molarilor mai poate fi localizat silanivelul unghiului mandibulei si
ramului.Procesul direaza dela3 luni la un an
Tratament
Decorticarea osului (corticotomia) - constain indepartarea corticalei
osoase externe din zona procesului inflamator, in aza subacuta sau cronica.
Prin indepartarea corticalei si aplicarea lamboului vestibular, seasigura
drenajul si vascularizatia zonei medulare. Interventiile sunt urmate de
instalareatemporara a unui dispozitiv care sa asigure irigatia –aspiratia
focarului septic.
Sechestrectomie:
Sechestrectomia se practica numai dupa delimitarea completa asechestrelor,
in faza cind acestea sunt mobile, dupa aproximativ 3-5 saptamini de la
debut. Etape:anestezia cu sol. Lidocaina 2%;aprecierea locului si marimii
inciziilor; extractia dintelui cauzal;sechestrectomia;chiuretajul osului
demineralizat;prelucrarea cu solutii antiseptice;regularizarea marginilor
ascutite;suturarea si aplicarea drenului.
20. Furunculul și carbunculul: etiopatogenia, clinica,
diagnosticul, tratamentul medicamentos şi
chirurgical.
Furunculul – o inflamatie acuta supurativa a foliculului pilos si tesuturilor
din jurul lui. Progresind, inflamatia cuprinde glandele sebacee si tesutul
conjunctiv din apropiere.
Etiologia: stafilococul auriu; Pielea murdara; avitaminozelor,diabetul
Simptomatologia furuncului: la inceput apare hiperemie si edem fara limite
clare. Pe parcursul a 1-2 zile in regiunea foliculului pilos se formeaza un
nodul limitat,hiperemia pielii si apar dureri pronuntate.; a doua
etapa:aparitia puroiului si necrozei; a treia etapa: regenerarea plagii cu
formarea cicatricei.

420
Simptomatologie generala: cefalee, frisoane.
Tratamentul conservativ:Antibiotice de spectru larg; Ceftriaxon 1g-2 ori pe
zi; Eritromicina 0,5x4 ori pe zi; Desensibilizante:Dimedrol,
Suprastin,Fencarol
Tratamentul chirurgical: Anestezia; Incizia; Chiuretaj; Indreptarea
materialului la AB-grama ; Prelucrarea cu solutii de H2O2 3%; Drenaj;
Pansament.
Carbunculul – o inflamatie supurativa necrozanta, care cuprinde multi
foliculi pilosi si glandele sebacee, cu formarea de infiltrat comun si necroza
a pielii.
Etiologia: stafilococ, streptococ; afectiuni grave, tulburari metabolismului
(diabet, obezitate).
Simptomatologia carbuncului:durere insuportabila la distensie. Pielea in
zona infiltratului este edematiata. Epidermul deasupra focarului de necroza
se subtiaza, perforindu-se in mai multe orificii, prin care iese puroi de
culoare verde-cenusie. Simptomatologie generala: t pina la 40°C, greata;
varsaturi, inapetenta, insomnie.
Tratamentul conservativ:Antibiotice de spectru larg; Eritromicina 0,5x4 ori
pe zi; Desensibilizant:Dimedrol, Suprastin,Fencarol
Tratamentul chirurgical: Prelucrarea cimpului operator; Izolarea cimpului
operator; Anestezia; Incizia; Chiuretaj; Indreptarea materialului la AB-
grama ; Prelucrarea cu solutii de H2O2 3%; Drenam; Pansament.

21. Sinusita odontogenă maxilară acută:

etiopatogenia, clinica,tratamentul.
Sinusita maxilara acuta – este o inflamatie a mucoasei sinusurilor
maxilare
Etiologie: Factori predispozanti: polipi nazali, deviatii de sept, obstructia
ostiumului maxilar prin edem al mucoasei, infectii virotice, pneumonii,
diabet
Factori determinanti: parodontita apicala, chist, granulom, periosita,
ostemielita; tumori ; maladii specifice
Tabloul clinic: Semne obiective:durere unilaterala, localizata la nivelul
etajului mijlociu al fetei, cu iradieri in regiunea orbitala,fronto-temporala,
occipitala;obstructie nazala.Semne subiective:senzatie de plenitudine sau
presiune in regiunea geniana; presiunea digitala exercitata pe peretele
antero-lateral al sinusului este dureroasa;Examenul endobucal: congestia
si edemul la nivelul vestibulului superior de partea respectiva. Palparea in
regiunea fosei canine este dureroasa. Dintele cauzal este cu carie profunda,
gangrenos, modificat de culoare.

421
Tratamenul conservativ: Antibiotici(antigungici); Hiposensibilizante -
dimidrol, suprastin, tavigil; Antipiretici; Dezintoxicarea.
Tratamentul sinuzitei maxilare acute presupune indepartarea factorului
cauzal, asigurarea drenajului sinuzal corespunzator si un tratament
medicamentos, in scopul combaterii infectiei si inflamatiei sinuzale.
22. Sinusita odontogenă maxilară cronică:
etiopatogenia, clinica,tratamentul.
Sinusita maxilara cronica – este o inflamatie a mucoasei sinusurilor
maxilare
Etiopatogenie: adenoidita acuta si cronica,rinite acute si cronice,deviatie de
sept nazal, avitaminoza, tulburari metabolice, conditii structural-anatomice
ale cavitatilor sinusurilor maxilare,scaderea imunitatii locale si generale.
Tabloul Clinic: Subiectiv: dureri la nivelul etajului mijlociu al fetei;
Cacosmia subiectiva este permanenta;
Examenul exobucal poate evidentia un usor edem de partea afectata cu
stergerea reliefului osos si a santurilor peribucale Examenul endobucal
arata o usoara congestie si edem in vestibulul superior de partea afectata. La
nivelul arcadei dentoalveolare se poate observa prezenta dintelui cauzal sau
a unei comunicari bucosinuzale.
Tratamenul conservativ se aplica bolnavilor preoperator si dupa operatie
in dependenta de forma nozologica: Antibiotici(antigungici); Analgetici;
Hiposensibilizante - dimidrol, suprastin; Antipiretici;
Tratamentul chirurgicalCaldwell-Luck: Anestezia; Incizia (pe plica de
tranzitie de la 2-6). Decolarea lamboului periostal; Trepanarea peretelui
anterior a SM; Inlaturarea mucoasei modificte; Prelucram cu solutii de
antiseptici, Hemostaza; Rinostoma; Aplicarea tubului ciuruit si mesa
iodoformatain sinus care se scoate in nas; Suturarea plagii endobucala.
Comprese locale. Pansamente zilnice.
23. Parotidita (formele): etiopatogenia, clinica,
tratamentul.
Parotidita acuta Se cunosc : -parotidita acuta epidemica(oreionul), -
parotidita inflamatorie simpla,catarala, -parotidita supurata,-parotidita
gangrenoasa
Etiopatogenie : Cauzele favorizante sint numeroase si variate : igiena bucala
defectuoasa, patrunderea de corpi straini pe canalele excretorii, boli cronice
ale glandelor salivare, diminuarea secretiei salivare consecutiv administrarii
unor medicamente, infectii grave si in mod deosebit stari casectice si
postoperatorii.Cauza determinanta o reprezinta speciile microbiene banale :
stafilococul auriu, pneumococul. Unele virusuri au un tropism selectiv
pentru glandele salivare(virusul parotiditei epidemice, gripei, rujeolei)
422
In patogenia sialadenitelor acute intervin : tulburarile functiei de secretie
salivara (hipo- sau asialite), tulburarea functiei de eliminare a salivei prin
blocarea ostiumului si invadarea glandei de catre agentii patogeni pe una
din urmatoarele cai(canaliculara, interstitiala, hematogena, directa)
Tratament : Tratamentul profilactic- prin asanarea cavitatii bucale, igiena
bucala, rehidratarea bolnavilor operati, convalescenti sau cu infectii grave,
cresterea activitatii functionale a glandelor salivare.
Tratamentul curativ – In perioada de debut si presupurativa radioterapie
antiinflamatoare de urgenta asociata cu antibioticoterapie, analgezice,
vitaminoterapie, rehidratare intensa, sustinerea starii generale, stimularea
secretiei salivare prin sialogoge, masticoterapie, tratament rezolutiv local,
injectii intracanaliculare cu tripsina sau antibiotice In stadiu supurativ,
incizie si drenaj. Se fac incizia la marginea anterioara a
sternocleidomastoidianului, incizii mici orizontale, la nevoie multiple sau
incizie subangulomandibulara.
Parotidita cronica - Formele : Pot fi specifice(Tuberculoza, Actinomicoza
primitiva, sarcoidoza), nespecifice (simpla, recidivanta) sau alergice.
Parotidita cronica simpla.Bolnavul este un vechi parotidian care acuza
uscaciunea gurii, jena dureroasa in regiunea parotidiana si care la intervale
variabile a prezentat crize usoare de tumefiere parotidiana. Glandele
parotidan sunt marite in volum in totalitate sau partial,uni- sau bilateral, cu
planurile superficiale nemodificate, consistenta elastica sau renitenta. Prin
orificiul canalului Stenon edematiat, congestionat , iese la presiune pe
glanda o cantitate redusa de saliva viscoasa, opalescenta, mucopurulenta. In
formele scleroase secretia salivara este absenta.
Parotidite cronice recidivante se intilnesc atit la copii de la 8 luni la 12 ani
cu o virsta medie de 3-4ani, cit si la adulti la care pot prelungi o evolutie din
copilarie sau se instaleaza ulterior. Tumefierile parotidiene, uni- sau
bilaterale, au durata variabila, de la citeva zile la citeva luni. Secretia
salivara este mai redusa si modificata . Intre episoadele acute persista uneori
un grad de parotidomegalie. Exista o mare tendinta la infectie secundara.
Tratament : Este dificil si consta in : asanarea cavitatii bucale si igiena
bucala riguroasa : administrarea de sialogoge si dezinfectante salivare ,
permiabilizarea in unele cazuri a canalelor excretorii prin injectii
intracanaliculare cu enzime proteolitice, administrarea de antibiotice
intracanicular sau hidrocortizon + antibiotice, vitaminoterapie A si C in
doze mari, tratament general prelungit cu antibiotice in unele cazuri. Cind
tratamentele precedente nu dau rezultate se recomanda suprimarea
functionala sau anatomica a glandei.
24. Sialoadenita și sialolitiaza glandei
423
submandibulare: etiologie, patogenie, clinica,
tratamentul.
Sialolitiaza este o boala caracterizata prin formarea de calculi in glandele
salivare si in canalele excretorii
Etiologia:Factori morfologici care favorizeaza scurgerea mai lenta a salivei;
F.alimentari-supraalimentatia azotata cu proteine,abuzul de alimente
conservate,picante; Intoxicatii endo si exogene,fumatul,septicitatea,mediul
bucal,trauma.
Tabloul clinic: Simptomele litiazei salivare variaza dupa sediul calculului si
dupa perioada evolutiva a bolii.
Perioadele:latenta ; triada salivar dupa Teodorescu : colica salivara, abcesul
salivar, tumora salivara
Tratament:Tratamentul se stabileste in raport cu forma clinica a afectiunii si
cu localizarea calculului.
In calculozele latente si in stadiile clinice incipiente, extirparea calculului
constituie metoda de electie.Metoda de electie este extirparea chirurgicala a
calculilor (sialolitotomia).
Sialodenita - Este datorita cel mai adesea unei cauze locale, pe cale
canaliculara sau interstitiala. Starea generala este alterata, cu febra, dureri
subangulomandibulare, jena la deglutitie, hiposialie. Regiunea
subangulomandibulara este tumefiata fara limite precise, pielea rosie,
intinsa. Glanda submandibulara marita de volum, dura, dureroasa, face
repede corp comun cu loja. Mucoasa sublinguala este edematiata,
congestionata, prin orificiul canalului wharton intredeschis, tumefiat, iese
puroi la presiune pe glanda.
Evolutia este frecventa spre supuratie si fistulizare. Diagnosticul diferential
se face cu supuratia odontogena a loji submandibulare si cu adenoflegmonul
submandibular.
Tratament : Tratamentul profilactic- prin asanarea cavitatii bucale, igiena
bucala, rehidratarea bolnavilor operati, convalescenti sau cu infectii grave,
cresterea activitatii functionale a glandelor salivare.
Tratamentul curativ – In perioada de debut si presupurativa radioterapie
antiinflamatoare de urgenta asociata cu antibioticoterapie, analgezice,
vitaminoterapie, rehidratare intensa, sustinerea starii generale, stimularea
secretiei salivare prin sialogoge, masticoterapie, tratament rezolutiv local,
injectii intracanaliculare cu tripsina sau antibiotice In stadiu supurativ,
incizie si drenaj. Se face incizia la un lat de deget dedesubtul marginii
bazilare a mandibulei.
25. Plăgile regiunii OMF: clasificare, tabloul clinic,
tratament.
424
*Etiologie:
-cauze favorizante : starea generala a pacientului-prezenta anumitor
patologii de ordin general, surmenajul psihic, ebrietatea
-cauze determinante: accidente de circulatie, accidente de munca, agresiuni,
plagi prin arma de foc, caderi accidental, lovituri de opita de cal, accidente
de sport. Automuscare sau muscaturi de animale, plagi prin intepare, in
timpul tratamentului stomatologic (extractii, lucru cu instrumente rotative).
*Aspect clinico anatomic:
-contuziile: leziuni inchise, fara solutii de continuitate a tegumentelor ssau
mucoasei. Edem, tumefiere difuza, echimoze, hematoame interstitiale sau
localizate.
-excoriatiile: leziuni superficiale ale pielii prin frecare pe un plan dur, pot fi
incluziuni intradermice de nisip, gudron realizind tatuaj traumatic.
Suprafata cruda, singerind, dureroasa, edem, echimoze.
-plagi taiate: margini netede, liniare sau neregulate, apopiat sau
intredeschis, intrerup sau nu continuitatea orificiilor fetei.
-plagi penetrante: unipolare, au orificiu de intrare, un traiect si un fund in
partil moi , pe planul osos fracturat sau in sinus maxilar. In plagi intepate
orificiu poatee fi mic, cu margini nete, fara corpi straini. Mai des orifiiu e
neregulat, cu margini rupte, in profunzime corpi straini, planul osos poate fi
fracturat.
-plagi transixiante : orificiu de intarre mai mic, marini rasfrinte inauntru.
Orificiu de iesire mai mare, nerregulat, cu lambouri sintecate, aruncate in
afara, prinn care pot iesi eschile osoase sau parti moi.
-plagi contuze: margini neregulate, rupte, cu langhete cutanate retractate,
uneori cu decolari de lambouri faciale sau pierderi de substanta masive.
Insotite de lezarea vaselor, nervilor, glandelor salivar, asociate frecvent cu
fracturi a maxilarelor.
-plagi produse prin explozii: plagi penetrante multiple cu patrundere de
corpi straini, des cu arsuri de gradul 1 si sau impregnatii de pulbere in
teutul facial.
Tratamentul chirurgical al plagilor tesuturilor moi faciale.
*Prelucrarea primara chirurgicala a plagilor:
-prelucrarea cimpului operator: a surafetei pielii din jurul plagii cu
antiseptic sau solutiie alcoolica de 70 % de la plaga spre periferie, de la
punctul superior spre inferior.
-izolarea cimpului operator: cu cearsaf sau scutece aseptice, ramine numai
plaga expusa.
-anestezia locala si infiltrare in jurul plagii cu antibiotice
-inlaturarea corpilor straini din plaga, prelucrarea cu antiseptice, uscarea
plagii

425
-incizia, revizia plagii, hemostaza
-biopsia pntru realizarea antibiotiogramei
-prelucrarea plagii cu sol apa oxigenata, furacilina
-aplicarea drenului in plaga
-suturarea plagii.
*Tratamentul contuziilor: indepartarea corpilor straini prin irigatii largi
cu antiseptice, aplicarea compreselor umede, reci sau punga cu gheata, daca
exista tendinta extensiva se aplica pansament comresiv. Colectiile hematice
se inlatura prin punctie cu un ac gros sau virful bisturiului.
*Tratamentul excoriatiilor: indepartarea corpilor straini prin irigatii cu ser
fiziolog caldut, cu eriute moale sau sapun. Zona excoriatiei se lasa deschisa
pentru a se forma o escara care protejeaza plaga pin la eitelizare sau se
aplica un pansament steril usor.

26. Traumatismele dento-parodontale: clasificare,etiologie,tabloul

clinic, diagnosticul, tratamentul.

Au o frecventa crescuta in zona frontala maxilara si determina tulburai

fizionomice, psihice si sociale.Etiopatogenia – caderi, lovituri, accidente
sportive si de circulatie.
Factori predispozanti :

– inocluzia sagitala mare cu protruzia ICS si inocluzia labial

– malpozitii dentare

– H/hipo calcificari dentare

– Tulburari de vedere

– Obezitatea - prin lipsa de indeminare

– Starea dintilor frontali (carii +/- obturatii mari)

– Handicap psific (lipsa de coordonare)

Factori determinant :

- accidente de joaca/ sport/ rutiere/ masticatie (alimente dure)

- agresiuni

426
 - iatrogenii in extractii sau in timpul intubarii –pentru anestezia
generala
- 34,6% - sport

- 9,6% - violent

- 4,2% - accidente de munca

- 27,2% - joaca

- 7,5% - accidente rutiere

- 1,6% - nespecific

- 15,3% - accidente casnice

- accidentele sportive au o incidenta maxima in a 2-a decada de

viata
- cele casnice si de jocT prima decada

- accidente rutiere in a 3-a decada (37,7%)

Mecanism de producere – traumatism direct (lovituri pe dinti/buza) sau
indirect prin inchiderea brusca a arcadelor dentare cind arcada inferioara
circumscrie pe cea superioara.
Clasificarea OMS:
1. leziuni dentare:

- fisuri smalt

- fracturi smalt

- fracturi amelo-dentinare necomplicate

- fracturi amelo-dentinare complicate

- fracturi corono-radiculare necomplicate

- fracturi corono-radiculare complicate

- fracturi radiculare
2. leziuni parodontale:

427
 - contuzia
- subluxatia
- luxatia+intruzia
- luxatia+extruzia
- luxatia laterala
- avulsia
3. leziuni ale suportului osos
- fractura cominutiva de alveola
- fractura peretelui alveolar
- fractura procesului alveolar
- fracturi mx/md
4. leziuni ale gingiei si mucoasa orala:
- dilacerarea
- contuzia
- lipsa de substanta
Clasificarea Ellis:
I. fracturi smalt/sm+dentina in mica masura
II. fracturi sm+dentina fara expunerea pulpara
III. sm+dentina+expunerea pulpara
IV. fracturi ale tesuturilor dure coronare+necroza pulpara
V. avulsia dentara
VI. fractura rd cu/fara fracturi de tesuturi dure coronare
VII. luxatii partiale a dintelui cu/fara fractura coronara sau rad
VIII. fractura coronara integral.

Epidemiologia
- fracventa maxima intre 5-20ani
- afecteaza in general baietii pe 1-mai multi dinti
- localizare frecventa ICS, apoi ICI, ILS

Diagnostic – anamneza:
- cum s-a produs accidentul
- unde
- cind
- exista leziuni traumatice anterioare
- efectuarea altor tratamente anterioare
- existenta pierderii cunostintei: cit, prezenta durerilor de cap,
greturi, vars; daca DA se va cere consult neurologic
- stare generala: alergii, hemofilii

Subiectiv:

428
 - exista dureri spontane (leziuni pulpare/ ligamente)
- reactii la stimuli termici
- dureri in masticatie/ocluzie: apare in luxatii, fracturi maxilare,
fracturi corono-radiculare

Obiectiv:
- parti moi – inspectie mucoase si gingii
- palparea contururi osoase
- examenul tesuturilor dentare: fisuri, fracturi, marimea
expunerii pulpare, aspectul pulpar+ modificarea de culoare
- modificarea de pozitie ale dintilor: directia si distanta de
deplasare
- modificari de ocluzie
- teste de mobilitate – V-O/axial. Se face Dg diferential cu
mobilitatea fiziologica a dintelui si mobilitatea din perioada
permutarii dentare
- fractura dentara mai aproape de apex – mobilitate dentara
scazuta. Poate apare mobilitatea dintilor vecini cu care se face dg
diferential
- Se face palparea procesului alveolar/ contururi osoase
Percutia: se face manual la copiii mici nu cu instrumentarul

Paraclinic:
1. teste de vitalitate:

- mecanice (zgirieturi cu sonda pe S dentara)

- termice

- electrice
2. Radiografii extraorale pentru fracturile de maxilar, cind exista plagi
se fac pentru determinarea de corpi straini.(film pentru mucoasa jugala+
centrare tangentiala).
Tratament:
I. De urgenta
In prima sedinta se va face profilaxia antitetanica, antiinfectioasa –
igienizarea plagii si administrarea de AB, antiinflamatoare
- combaterea durerii
- reducerea si imobilizarea fracturilor osoase
- extractia dintilor irecuperabili
- protectia + extirparea pulpara

429
- reastaurarea provizorie/definitive
II. Intermediar
- temporizarea tratamentului – urmarirea reactivitatii dento-parodontale, sau
rezultatul unor tehnici ortodontice/ protetice.
III. Definitiv
- tratament conservativ odontal (obturatii simple, armate, fatetari)
- tratament protetic: incrustatii/ reconstituiri/ coronare

27.Fracturi de mandibulă: formele clinice, etiologia, patogenia, tabloul

clinic, diagnostic şi tratament.

 Cauze traumatice (accidentale)

agresiuni-barbati 20-40 ani
caderi accidentale-femei
accidente de joaca-copii
accidente rutiere
accidente de munca
accidente sportive
accidente provocate de animale
accidente iatrogene
fracturi prin arme de foc
 Cauzele patologice
boli inflamatorii - osteomielita, tbc, lues
tumori - chisturi, tu parenchimatoase, tu maligne
boli degenerative - distrofii sau displazii osoase
fracturi in os patologic
 Cauzele chirurgicale
planificate – osteotomii
iatrogene – extractii dentare, extirpari chisturi sau tumori

 Zone de rezistenta scazuta

apofiza condiliana
unghiul mandibulei
foramenul mentonier
parasimfiza mentoniera
apofiza alveolara
Factori ce tin de varsta
 mugurii dentari in copilarie
 edentatia si rezorbtia accentuata la varstnici
 incluziunile dentare
 Dupa locul de aplicare al traumatismuluifracturile pot fi
430
 - directe
- indirecte
Clasificare
 Dupa mecanismul de producere
- flexie
- tasare
- forfecare
- smulgere
- torsiune
 Gradul de interesare a latimii osoase
fracturi partiale
fracturi totale
 Numarul liniilor de fractura
fracturi unice
fracturi duble
fracturi triple
fracturi cominutive
 Fracturi
- inchise
- deschise
 Gradul de cointeresare al periostului
fracturi complete
fracturi incomplete “in lemn verde”
 Relatia focarului de fractura cu mediul extern
simple
compuse

Semne si simptome comune

Exooral
 Edemul partilor moi
 Echimoze / hematoame
 Escoriatii / plagi
 Deformatiile fetei (infundare os / stergere relief)
 Miscari mandibulare anormale
 Trismus
 Palparea
 Durerea – manevrele Le Bourg/ semn aproape sigur
1. presiune antero-posterioara pe menton
2. presiune verticala pe unghiul mandibular

431
 3. compresiune spre medial pe ambele <
mandibulare
 Palparea
 Parestezia sau anestezia

Semne si simptome comune

Endooral
 - semne comune: saliva amestecată cu sânge
sialoree reflexă
dificultăţi de deglutiţie
hemoragii
halena
modificarea conturului arcadei/planului ocluzal
- semne particulare: echimozele şi hematoamele mucoase

Fracturile ramurii orizontale ale mandibulei:

Fracturi simfizare (sau ale simfizei mentoniere) putând fi mediane
(mediosimfizare) şi paramediane (parasimfizare)
Fracturi laterale
Fracturile regiunii unghiului mandibular:
Înaintea inserţiei musculare
În plină inserţie musculară
Fracturile ramurii ascendente:
Ale ramurii propriu-zise
Ale apofizei condiliene
Ale apofizei coronoide

Fracturile mediane (mediosimfizare)

- linia de fractură porneşte dintre cei doi incisivi centrali inferiori
orientându-se în jos, nu urmăreşte simfiza de cele mai multe ori, trece pe
lângă ea şi ajunge în final parasimfizar
Clinic
Endooral - se constată leziunile mucoase, plaga gingivală dintre cei doi
incisivi centrali
- este prezent hematomul planşeului oral în zona papilelor Wharton
 mişcare în armonică
 un fragment ascensionat şi celălalt coborât şi lingualizat / decalaj
ocluzal

Fracturile paramediane (parasimfizare)

- fragmentul lung în jos şi înapoi (m. suprahioidieni)
432
 - fragmentul scurt în sus (m. ridicători)

Fracturile duble paramediane

 grupul incisiv răsturnat spre labial/orizontalizarea marginii bazilare
a fragmentului intermediar
- bonturile laterale în sus şi înăuntru

Fracturile laterale (ale corpului mandibular)

- fragmentul mare, anterior, este tras de către musculatura suprahioidiană în
jos, înapoi şi spre focarul de fractură
- fragmentul mic, distal, este tras în sens invers de către muşchii ridicători

Fracturile duble laterale

 liniile pot fi situate de aceeaşi parte a mandibulei
 câte o linie pe fiecare parte (dreapta şi stânga) a ramurii orizontale
(fracturi duble bilaterale)

Fracturile unghiului mandibular

Molarul de minte are rol important
- dacă linia de fractură este situată înaintea inserţiilor musculare ale
maseterului şi pterigoidianului intern, fragmentele osoase suferă deplasări
importante
- dacă linia de fractură trece în plină masă musculară, nu se produc dislocări
ale celor două fragmente întrucât masa musculară menţine bonturile în
legătură unul cu celălalt, realizând un hamac
 fractura îşi are sediul înaintea inserţiilor musculare
 fragmentul mare ― proximal ― este tras în jos şi înapoi de muşchii
suprahioidieni şi lateral de partea fracturată de către pterigoidianul
extern al părţii sănătoase
 fragmentul mic ― distal ― este tras în sus şi înainte de către
ridicătorii mandibulei.

Fracturile duble ale regiunii unghiului mandibular

 etajul inferior al feţei este alungit prin căderea mandibulei
 lipsă de contact interdentar pe tot întinsul arcadei dentare
 fragmentele mici ― posterioare ― proemină submucos sau se văd
libere în cavitatea bucală prin intermediul plăgilor mucoase
 tulburările funcţionale sunt foarte accentuate
Fracturile ramurii ascendente a mandibulei
 Verticale sau orizontale

433
Fracturile apofizei coronoide
 Cele mai rare
 diagnosticul se stabileşte numai pe baza radiografiei în incidenţă
defilată sau Hirtz

Fracturile apofizei condiliene

 fracturile de condil apar, în majoritatea cazurilor, ca urmare a
loviturilor indirecte aplicate pe menton sau unghi
 se disting fracturi subcondiliene joase, înalte şi de cap condilian

Fracturile subcondiliene joase

 sub acţiunea pterigoidianului extern (lateral) care deplasează
fragmentul scurt în jos, înăuntru şi înainte, în opoziţie cu muşchii
ridicători, maseter, temporal şi pterigoidian intern care tracţionează
fragmentul lung în sus şi înapoi, scurtând ramura ascendentă

Fracturile subcondiliene înalte

 corespund fracturii colului anatomic al condilului mandibular
 poate fi o fractură extra sau intracapsulară
 inserţia muşchiului pterigoidian extern pe condil influenţează
deplasarea fragmentului scurt în jos şi înăuntru
 fragmentul lung suferă o ascensiune şi retropoziţie care determină
scurtarea ramurii ascendente şi devierea mandibulei spre partea
lezată
 în fracturile însoţite de luxaţii condiliene, capul articular părăseşte
cavitatea glenoidă putând, în funcţie de direcţia şi amploarea
luxaţiei, să păstreze relaţia cu aparatul discal sau să rupă şi să
părăsească capsula
Obiectiv
 urmele traumatismului facial
 tumefacţia preauriculară şi exagerarea sau declanşarea durerii prin
palparea directă a articulaţiei sau prin manevrele Le Bourg
 mişcările condilului nu se mai transmit în conductul auditiv extern
sau preauricular
Examenul endooral
 tulburări ocluzale
 fractură unilaterală - o scurtare a ramurii ascendente - contact
ocluzal prematur la nivelul ultimei perechi de dinţi antagonişti,

434
 inocluzie frontală, ocluzie în doi timpi şi o deviere a mentonului de
partea fracturată
 în fractura bilaterală - o ocluzie prematură bilaterală posterioară, fără
devierea liniei mediane, şi ocluzie deschisă frontal
 etajul inferior al feţei este uşor alungit

Fracturile partiale de condil

- polul medial al condilului
- ocluzia rămâne nemodificată
- nu se impun măsuri speciale terapeutice întrucât funcţionalitatea este
menţinută prin suprafaţa articulară a bontului restant

Fracturile cominutive de condil

- zdrobiri ale capului condilian
- se asociază cu fracturi ale cavităţii glenoide sau conductului auditiv extern
şi importante leziuni ale meniscului
- discul articular poate fi deplasat, pliat, strivit sau rupt în articulaţie
Subiectiv
- dureri în articulaţia temporo-mandibulară
Obiectiv
- tumefacţie sau un hematom situate deasupra articulaţiei temporo-
mandibulare
- la palpare - sensibilitate
- palparea în conductul auditiv extern este dureroasă
- fractura trebuie confirmată radiologic
- radiografiile articulaţiei - incidenţa transorbitară Beal, Parma sau Hofrat,
tomografiile computerizate
- leziunile meniscului (discului) articular sunt evidenţiabile prin rezonanţă
magnetică nucleară (R.M.N.)
- duble, triple sau multiple
- una dintre fracturi este produsă prin mecanism direct, celelalte prin
mecanism indirect

Fracturile paramediane combinate cu fracturi laterale sau de unghi

- rezultă un fragment intermediar asimetric şi alte două fragmente distale
- fragmentul intermediar supus muşchilor suprahioidieni, ce îl vor coborî şi
vor răsturna vestibular sau oral
- inocluzia va apărea în sens vertical cât şi orizontal, cu ocluzie încrucişată
sau oralizată

435
Fracturile mediane sau paramediane combinate cu fracturi ale ramurii
verticale sau ale apofizei condiliene
- lovituri mediane, paramediane sau laterale
- importantă modificare posttraumatică a faciesului, în sensul lărgirii
acestuia
- lărgire sau deschidere a arcului mandibular prin îndepărtarea de linia
mediană a celor două unghiuri mandibulare
- aspectul clinic constă în lărgirea etajului inferior al feţei şi turtirea
proeminenţei mentoniere
- “faţa lăţită”
- vestibulo-poziţia molarilor
- ocluzie încrucişată în zona posterioară
- treaptă sagitală în zona frontală

Tratamentul fracturilor de mandibulă - se desfăşoară în următoarele

etape:
- tratamentul de urgenţă sau provizoriu
- tratamentul primar sau definitiv
- tratamentul secundar sau de întreţinere
- tratamentul tardiv sau al complicaţiilor tardive
Tratamentul de urgenţă
 Reducerea fracturilor
 metode de reducere închise - nesângerânde
 metode de reducere deschise - sângerânde
Reducerea închisă
imobilizarea sau fixarea mandibulei la maxilarul superior
 Reducerea manuală
 - în fracturile recente
 - anestezie tronculară periferică
 - anestezie de bază
 - se prind fragmentele de fractură între degetele celor două mâini de
o parte şi de cealaltă a liniei de fractură
Reducerea închisă
 Reducerea ortopedică
 - prin tracţiune elastică mandibulo-maxilară
 - prin cuie, şuruburi sau prin broşe osoase transcutane
 Reducerea prin tracţiune elastică mandibulo-maxilară
 - la pacienţii dentaţi
 - la pacienţi - instalarea spasmelor musculare şi organizării
cheagului

436
  - angrenări multiple şi cu tendinţă la consolidări
 - politraumatizaţi maxilo-facial cu fracturi combinate
 - inelele de cauciuc fixate pe cârligele ataşate pe dinţii celor două
arcade
Pregătiri preoperatorii
 - asanare
 - extracţia rădăcinilor inutilizabile şi cu focare de infecţie periapicale
- drenajul dinţilor gangrenoşi,
dacă ei vor fi utilizaţi în sistemul de reducere şi imobilizare
 - tratamentul cariilor cu obturaţii provizorii şi/sau definitive
 - materialului pentru reducerea fracturii constă - atele sau bare
arcuite din oţel inoxidabil moale
 - sârmă simplă rotundă, semirotundă sau aplatizată - grosime de
0,7―0,8 mm
 - atelă laminată ştanţată
Reducerea deschisă
- poate fi instrumentală şi/sau chirurgicală
- urmată de imobilizare (fixare) prin osteosinteză
Reducerea instrumentală
- introducerea instrumentului între fragmentele osoase încălecate
Reducerea chirurgicală
- se execută sub controlul direct al vederii
- cutanat (exooral) sau mucos (endooral).

 Imobilizarea fracturilor de mandibulă

Imobilizarea în urgenţă imediată sau provizorie
 - reduce riscul hemoragic, asfixic, şocogen şi septic
 - reduce durerea şi spasmele musculare
 - asigură condiţiile necesare până când bolnavul ajunge într-un
serviciu calificat
 Imobilizarea sau fixarea mandibulo-craniană
 - imobilizarea mandibulei folosind sprijinul cranian pentru aplicarea
ei pe maxilar (doar la pacienţii dentaţi)
 1. Bandajul mento-cefalic
 - bandajul Barton
 - bandajul cu patru capete sub formă de praştie
 2. Fronda mentonieră cu capelină
 - au tendinţa de a deplasa mandibula spre posterior
 - ele nu pot fi utilizate în fracturile bilaterale (duble sau triple) -
întrucât contribuie la accentuarea deplasării
437
  - nu pot fi utilizate la bolnavii edentaţi şi cu atât mai puţin la
bolnavii în stare de inconştienţă
 Imobilizarea mandibulo-maxilară (intermaxilară)
 Imobilizarea rigidă
 - se poate realiza prin ligaturi interdentare mandibulo-maxilare
 a) ligatura Leblanc
 - ligatură individuală de sârmă care leagă împreună o pereche de
dinţi antagonişti
 b) ligatura Ernst
 c) ligatura Ivy
 d) ligatura cu fir continuu de sârmă
 Imobilizarea monomaxilară
 - imobilizarea monomaxilară
 - numai în fracturile ramurii orizontale a mandibulei
 1. Ligaturile simple interdentare mandibulare
 a) ligatura hipocratică
 b) ligatura în scară Ponroy
 c) ligatura în punte
 2. Atelele metalice sau barele arcuite monomaxilare
 a) atela metalică simplă sau bara arcuită vestibulară
 b) atela metalică dublă, vestibulo-orală
 c) atela cu braţ de extensie şi pelotă Kazanjian
 d) arcul Pont
 e) şina Bracket

Imobilizarea definitivă sau în urgenţă amânată a fracturilor de

mandibulă
 Mijloacele ortopedice - nesângerânde
 Mijloacele chirurgicale
 Mijloacele chirurgical-ortopedice
2. Dispozitivele mandibulo-maxilare (intermaxilare)
- sunt reprezentate de blocajul elastic şi de cel rigid intermaxilar
- blocajul rigid mandibulo-maxilar se realizează pe aceleaşi atele prin
înlocuirea inelelor de cauciuc cu sârmă de 0,1―0,2 mm grosime trecută în
zig-zag de pe atela mandibulară pe cea maxilară, de-a lungul arcadelor
dentare şi prin diversele ligaturi mandibulo-maxilare de sârmă
Durata imobilizării
 pentru copii este de 3―4 săptămâni, pentru adulţi 4―6 săptămâni,
iar pentru pacienţii în vârstă şi pentru cei taraţi este de 6―8
săptămâni.
438
- prezenţa sau absenţa dinţilor în focarul de fractură este un criteriu
important în stabilirea duratei
- alimentaţia bolnavilor blocaţi mandibulo-maxilar trebuie să fie normo-
calorică sau chiar hipercalorică

Metodele chirurgicale de imobilizare a mandibulei

1. Imobilizarea cu fixare indirectă (parafocală)
- materialul destinat imobilizării este introdus şi acţionează la distanţă de
focarul de fractură = parafocal = sau în vecinătatea lui, în jurul lui =
perifocal =
- dispozitivele parafocale
cerclajul mandibular sau ligaturile de sârmă circummandibulare
suspensiile interne scheletice de tip Adams
 dispozitivele perifocale imobilizarea cu fixatori externi
Imobilizarea monomaxilară cu fixatori externi
- dispozitive metalice din material inert (titan sau tantal) sub formă de cuie,
şuruburi şi bare metalice
Imobilizarea monomaxilară cu tije intramedulare
- preluată din ortopedia generală
 pentru fracturile din zona arcului mentonier
 fracturile cominutive şi îndeosebi cele cu lipsă de substanţă
beneficiază în mod expres de această metodă datorită deperiostărilor
foarte limitate
 broşa Kirschner cu 2 mm diametru, fie cea Steinmann
2. Imobilizarea mandibulei prin fixare directă – intrafocală
- intervin în focarul de fractură, descoperindu-l şi expunându-l privirii
directe
 manopera este cunoscută sub numele de osteosinteză
osteosinteza cu fir metalic
osteosinteza cu tutore bazilar şi fir metalic
osteosinteza cu: ― plăcuţe şi şuruburi;
― cu miniplăcuţe;
― cu macroplăcuţe;
― cu plăcuţe tridimensionale;
― cu plăcuţe şi şuruburi resorbabile
 osteosinteza cu plase metalice;
 osteosinteza cu benzi circumferenţiale din Nylon
- calea de abord este extra şi intraorală

28. Fracturile orizontale ale maxilarului superior :clasificarea,formele

clinice, etiologia,patogenia,tabloul clinic, diagnosticul ,tratamentul
439
Etiologie
Agresiunile, căderile,accidentele rutiere, accidentele de muncă și sportul
sunt factorii mai frecvenți întîlniți în generarea traumatismelor. Mușcăturile
de animale, arma de foc,factorii iatrogeni, catatraumatismul și fracturile
patologice mai rar provoacă leziuni traumatice
Patogenie
Prin mecanism direct, traumatismul acționează fie pe maxilă, fie pe
proeminența nazală sau cea zigomatică. Direcția agentului vulnerant,
intensitatea lui și locul de aplicare pot provoca fracturi parțiale sau totale, cu
sau fără dislocări. Cu cît suprafața corpului vulnerant este mai neregulată cu
atît va provoca leziuni mai grave.
Mecanismul indirect este mai rar întîlnit, cînd mandibula lovește maxilarul
superior.
Deplasarea fragmentelor fracturate se poduce sub acțiunea forței agentului
traumatic și mai rar sub acțiunea mușchilor de exemplu ca la mandibulă.
Factorii ce influențează deplasarea fragmentelor sunt :
forța,direcția,suprafața și prezența dinților. Tipurile principale de deplasări
în fracturile de maxilar superior sunt pe verticală și pe orizontală.
Clasificarea după Le Fort modificată
1. Fractura maxil.superior- Le Fort I
1.1 Fractura maxilarului superior eschiloasă
2. Le Fort II- fractura piramidală
2.1 Fractura piramidală și a oaselor nazale
2.2 Fractura piramidală și complexul nazoetmoidal
3. Le Fort III-disjuncția craniofacială
3.1 Disjuncția craniofacială și a oaselor nazale
3.2 Le Fort III – disjuncția craniofacială și complexul nazoetmoidal
4. Le Fort IV- Le Fort II sau Le Fort III cu fractura bazei craniului
4.1 Fractura maxilarului superior supraorbital.
4.2 Fractura bazei craniului în fosa anterioară și fractura maxilarului
superior supraorbital
4.3 Fractura bazei craniului în fosa anterioară și fractura orbitei.

Fractura orizontală inferioară( Le Fort I)

Le Fort I (pe apofiza alveolară,spina nazală,planșeul nazal, planșeul
sinusului maxilar, tuberozitate,procesul pterigoidian)
se produce prin mecanism direct în regiunea incisivă sau lateral, în
regiunea premolar-molară
prin mecanism indirect, prin aplicarea forţei pe menton (cădere sau lovire),
pacientul fiind surprins cu gura închisă .
440
segment inferior al maxilarului superior se desprinde ca o proteză totală
Clinic – echimoze labiogeniene în sacul vestibular, bolta palatină,
paraalveolar și vălul palatin.Dureri în repaus și la presiune (la contactul
dinților antagoniști și la triturarea alimentelor) în sacul vestibular și
retrotuberozitar.
Bolnavul nu poate rupe cu dinții alimentele. Mobilitate anormală.Tulburări
de ocluzie moderată.Dereglări de sensibilitate a dinților și a mucoasei
gingivale. Senzație de corp străin în faringe.Respirația nazală este dereglată.
Grețuri
Exam.extern- asimetrie facială, edem a țes. Moi a buzei superioare și
nivelarea plicii labiojugale. Tumefacție cauzată de edemul posttraumatic și
hemoragie în țesut. Pot fi prezente contuzii, hematoame,echimoze , plăgi și
emfizem subcutanat. În cazul deplasării fragmentelor în jos se observă
alungirea etajului mijlociu al feței.
Exam endobucal-hemoragii pe plica de tranziție a maxilei, care se
răspîndește la mucoasa vestibulară, buze și obraz. Mai rar-plăgi ale
mucoasei gingivale.Simptomul de treaptă- denivelare sau prăbușire se
determină la palparea apofizei alveolare , mai bine se evidențiază la sutura
zigomatico-alveolară. Simptomul suprasolicitării este pozitiv.
Testul mobilității în bloc . Hipoestezia sau anestezia mucoasei și a dinților
frontali se poate determina cu acul unei seringi.Percuția dinților determină
un sunet surd. Ocluzia dereglată. Cu degetul arătător apăsăm pe apofiza
pterigoidiană ori tuberozitatea mailară unde apar dureri.
Diagnosticul-radiografia panoramică

Fractura orizontală mijlocie (Le Fort II)(sutura nazofrontală, peretele

median al orbitei, fisura orbitală inferioară,planșeul orbitei,marginea
orbitei, sutura zigomatico-maxilară,tuberozitatea maxilară,procesul
pterigoidian)
- fractură transversală mijlocie
- produsă prin mecanism direct - traumatism pe piramida nazală
maxilarul superior este desprins în cea mai mare parte de craniu sau chiar
complet, dacă se rupe şi septul nazal, vomerul şi peretele extern al fosei
nazale, realizându-se astfel disjuncţia cranio-facială joasă
Clinic:
Dereglări senzitive(parestezii, anestezii,hipoestezii )pe teritoriul nervului
infraorbital și palatin anterior.
Dureri,tumefacții accentuate ale feței, echimoze palpebrale inferioare și
nazogeniene. Echimoze conjunctivobulbare.

441
Fața turtită anterior , cu păstrarea reliefului oaselor zigomatice.Nasul
aplatizat, deformația feței.
Culoarea pielii feței modificată în funcție de timpul adresării pacientului
după ajutor.
Emfizem subcutanat
Dereglarea sensibilității olfactive la lezarea oaselor etmoidale.
Simptomul de treaptă pe marginea infraorbitală , sutura zigomaticoorbitală
Crepitații osoase
Hemoragii nazale bilaterale, orale, nazofaringiene
Lezarea canalului lacrimonazal- epiforă ori eliminări sangvine din punctele
lacrimale
Endobucal- echimoze în sacul vestibular. Rapoartele ocluzale dereglate-
ocluzie deschisă, încrucișată, inversă.Mobilitate patologică asociată în bloc
cu oasele nazale și treime internă a rebordului orbitei
Hematoame pe plica de tranziție la nivelul dinților anteriori. Palparea suturii
zigomaticoalveolare cu simptomul de treaptă.Senzația doloră diminuată la
nivelul mucoasei și dinților frontali.Simptomul suprasolicitării pozitiv.
Diagnosticul-acuze, istoricul dezvoltării bolii, date clinice, dereglările
funcționale. Exam radiologic. Tomografia computerizată.

Fractura orizontală superioară (Le Fort III)(disjuncția maxilo-facială

sutura nazo-frontală,peretele median a orbitei, peretele lateral al
orbitei,sutura zigomaticofrontală)
Clinic
 în fracturile uşoare, fără deplasare, simptomatologia obiectivă se
conturează în jurul glabelei şi orbitelor prin hematoamele palpebrale
bilaterale (în ochelari)
- chemozisul conjunctivo-bulbar şi mobilitatea patologică discretă
- în accidentele grave, cu deplasări ale masivului facial

La examenul de ansamblu
 deplasarea înapoi şi în jos, între baza craniului şi mandibulă a
etajului mijlociu facial, reproducând un facies progenic.
 dacă se poate întreţine o conversaţie cu pacientul, se remarcă
mobilitatea patologică a etajului mijlociu facial, care se ridică şi
coboară (în armonică) de câte ori închide şi deschide gura

 La examenul de detaliu
 - la joncţiunea nazo-fronto-orbitară soluţia de continuitate
tegumentară şi osoasă, cu treaptă negativă şi mobilitate patologică

442
  - provocată prin presiunile exercitate intraoral, în sens vertical, la
nivelul grupului dentar frontal maxilar
 epistaxisul abundent, uneori chiar fudroaiant, prin lezarea arterelor
etmoidale
 edemul posttraumatic al mucoasei nazale, hemoragia şi cheagurile
sangvine provoacă dificultăţi respiratorii şi agitaţia pacientului în
stare de conştienţă
 dacă s-a realizat hemostaza spontană, pe lângă cheaguri se poate
remarca scurgerea lichidului cefalo-rahidian, consecutivă ruperii
lamei ciuruite a etmoidului
La nivelul regiunii orbitare
- edemele şi hematoamele masive, care închid fanta palpebrală

 hematoamele conjunctivo-bulbare
 enoftalmia poate reprezenta o consecinţă a expansiunii orbitei
 exoftalmia şi tulburările funcţionale ale globului ocular (diplopia,
strabismul, cecitatea pasageră sau definitivă) pot fi consecinţa
hematoamelor retrobulbare şi, mai ales, a fracturilor pereţilor şi
planşeului orbitei, asociate cu ruperea ligamentelor şi muşchilor
globului ocular sau cu incluziunea (înglobarea) acestora între
fragmentele osoase ale orbitei

La palparea arcadei zigomatice, se poate constata denivelarea conturului

osos, sensibilitate şi, eventual, mobilitate patologică
 - în unele cazuri, la nivelul conductului auditiv extern -
otolicvoree
 - disfuncţia nervului facial poate să aibă aceeaşi semnificaţie
La examenul intraoral, se remarcă atitudinea bolnavului cu gura deschisă
 - ocluzia este modificată substanţial: inocluzie verticală şi sagitală în
zona frontală când impactul a avut loc la nivelul piramidei nazale
sau ocluzie încrucişată când impactul a avut loc la nivelul osului
zigomatic
 - în zona distală a arcadei dentare apare contactul prematur prin
coborârea în jos şi înapoi a masivului facial
Prin palparea endoorală
- se poate provoca mobilitatea întregului masiv facial
- sensibilitate crescută în fundul de şanţ perituberozitar

443
  în cazurile grave, cu deplasări importante ale masivului facial,
tulburările funcţionale de masticaţie, deglutiţie şi fonaţie sunt
remarcabile
 mai mult, şi respiraţia poate fi ameninţată prin poziţionarea
posterioară a vălului palatin, prin edemul şi hematomul perifaringian
sau chiar prin hemoragia activă
 - aceste hemoragii diminuă substanţial sau chiar încetează imediat
ce s-a realizat o reducere şi imobilizare a maxilarului superior, fie ea
şi provizorie, cu dispozitivul „zăbală“
 - incidenţa semiaxială este cea mai utilizată
 - se poate completa cu ortopantomografia
 computer tomografia
 - un traseu în plan sagital, interesând maxilarul parţial sau total
Mecanismul indirect apare atunci când lovitura este aplicată pe mandibulă,
cu direcţie de jos în sus
 - despicarea mediană, paramediană sau chiar laterală a maxilarului
Mecanismul direct

Tratament -Reducerea şi imobilizarea fracturilor

În fracturile orizontale medii şi înalte - tracţiunea elastică cranio-maxilară
Sistemele cranio-maxilare
- dispozitiv cefalic –
-bandaje mentocefalice,
-fronta mentonieră,
- praștia- o bandă de tifon ori o bucată de material de 10 cm lățime și 50 cm
lungime . Acest material se taie din părțile laterale , în 2 părți egale spre
centru și numai la mijloc se lasă o bucată de 10 cm, marginile sunt cusute .
Partea intermediară se aplică sub menton, 2 capete se trec anterior de tragus
și se face un nod, celelalte 2 se trec infraauricular și se face un nod, nodurile
se leagă între ele, ligature interdentare,
- atele monomaxilare,
- dispozitiv în zabală – o bară de lemn de 15 cm se aplică pe fața ocluzală a
dinților superiori laterali. Capetele barei exteriorizate la nivelul comisurii
bucale,cu orificii ori cu un șanț pentru fixarea dispozitivului cephalic.
- dispozitivul oral - dintr-o placă palatinală
 pe bare se aplică inelele elastice sau sistemele rigide care
solidarizează sistemul oral de cel cefalic
 sisteme modernizate de fixare

444
la edentaţi - protezele adjuncte vechi

-gutiere sau şabloane de ocluzie

- atele Gunning
- în fracturile combinate orizontale şi verticale sau cominutive, se combină
mijloacele de reducere şi imobilizare

Reducerea- manuală, ortopedică(atele individuale cu diferite forme de

cîrlige ce se aplică pe arcadele dentare, inelele de tracțiune sunt orientate
astfel încît să reducă fractura), reducerea instrumentală- cîrligul Limberg),
reducerea chirurgicală(fir metalic, miniplăci, tije)
Fracturile orizontale se imobilizează prin metode ortopedice:
1. Atele Vasilev(preconfecționate)
2. Dispozitivul cefalic- capelină din ghips sau pînză, dispozitive
cefalice preconfecționate , casca Guinestet, casca Budin, aparatul
craniofacial Darcisac.
3. Dispozitiv bucal- placa palatină cu 2 bare metalice fixate de ea,
gutieră metalică, atele metalice, atelă monomaxilară
4. Dispozitive monomaxilare

29. Fracturile de complex zigomatico-orbital: clasificarea, formele

clinice, etiologia, tabloul clinic, diagnosticul și tratamentul.

Etiologia- lovituri,căderi,agresiuni,accidente de muncă, accidente

sportive,rutiere, lez.provocate de animale, de arme de foc, catatraumatism
,etc. accidente iatrogene și fracturi patologice mai rar.

Clasificarea

1)După Dan Theodorescu:

Fracturi totale
-fracturi anterioare(os malar)
-fracturi incomplete(fisuri)
-disjuncție maxilomalară
-fractura cominutivă
Fracturi parțiale
-fractura rebordului orbitar inferior
445
-fractura rebordului orbitar lateral
Fractura blow-out(planșeul orbitei)
Fracturi posterioare
-fracturi anterioare și posterioare
-fractura peretelui anterolateral al sinusului maxilar

2) În clinica OMF
1. Fisuri ale osului zigomatic fără deplasare(fracturi incomplete)
2.Fracturile osului zigomatic cu deplasare
3.Fracturile osului zigomatic(plagă deschisă cu ori fără deplasare)
4.F racturile osului zigomatic (cominutive)eschiloase(cu ori fără deplasare)
5. Fracturile osului zigomatic cu corpi străini(cu ori fără deplasare)
Fracturile osului zigomatic cu defect al țesuturilor dure sau moi.

3)Clasificarea fracturilor malare după Seth R. Thaller

1.Fracturile osului zigomatic fără deplasare semnificativă
2.Fracturile osului zigomatic cu deplasare internă
3.Fracturile osului zigomatic cu deplasare și fără rotirea fragmentului
4. Fracturile osului zigomatic cu deplasare și cu rotirea fragmentului medial
5.Fracturile osului zigomatic cu deplasare și cu rotirea fragmentului lateral
6.Fractura complexă a osului zigomatic(suplimentar sunt prezente liniile de
fractură pe fragmentul principal)
Tabloul clinic:
Dureri, sîngerare unilaterală nazală, deschiderea limitată a gurii, dereglarea
sensibilității în regiunea infraorbitală. Înfundarea reliefului malar ,edem ce
creează asimetria feței ori maschează deplasarea. Pielea poate fi
contuzionată, cu excoriații, hematom ori prezența unei plăgi.
La palpare – puncte dureroase, discontinuitate osoasă, denivelare în treaptă
în unghi sau în șanț a rebordului inferior sau lateral(sutura
frontozigomatică) al orbitei, suturii zigomaticoalveolare și a arcadei
zigomatice.
Emfizemul subcutanat apare datorită lezării sinusului maxilar
Globul ocular apare în exoftalmie, provocat de hematomul retrobulbar, sau
în enoftalmie după rezorbția cheagului din cavitatea orbitei.
Echimoza palpebrale și ale conjunctivei bulbare.

446
Endobucal--- sutura zigomaticoalveolară întreruptă,denivelată, osul malar
prăbușit.Palpare dureroasă, simptom de treaptă, contuzii a țes moi în reg
infraorbitală, hemoragii în mucoasa vestibulară pe plica de tranziție la niv.
Premol 2 și molarului 1 și 2. La percuția dinților sunet surd
Endonazal---epistaxis unilateral imediat posttraumatic, mucosă edemațiată.
Dereglări estetice---asimetria feței cauza edem țes moi și deplasarea
fragmentelor osoase. Exam spatulelor permite diagnosticarea asimetriei.
Epiforă unilaterală cauzată de comprimarea ori lezarea canalului
lacrimonazal.
Diplopie- prăbușirea planșeului orbital și căderea globului ocular, lezarea
mușchilor globului ocular
Pierderea temporară sau definitivă a vederii- compresia sau secționarea
nervului optic
Globul ocular anterior- hemoragia retrobulbară
Tulburări de mobilitate a globului ocular- pareza sau parelezia nervului
oculomotor
Tulburări nervoase- anestezia sau hipoestezia teritoriului inervat de nervul
infraorbital
Simptomul Vincent pozitiv

TC a fracturilor posterioare(arcada zigomatică)-În fracturile fără

deplasare- durere la apăsarea reg.date, modificări ale pielii
În fracturile cu deplasare- deformația feței, limitarea deschiderii gurii,
prăbușirea fragmentului mascată de edem, întreruperea continuității în
treaptă în U sau V sau proeminențe eschiloase ale arcadei.
Rar tulburări de sensibilitate pe traiectul nervului zigomatic.

Diagnosticul – Exam radiologic în incidență semiaxială, determinarea

sensibilității pe traiectul nervului infraorbital, EOD, Sondarea închisă a
canalului lacrimonazal cu sonda Bowman calibru 1-2, Tomografia
computerizată.
-termometria
-ultrasonografia
-endoscopia
-exam de laborator al sîngelui
-exam cu spatula
447
Tratamentul
Tratament medicamentos, regim adecvat de comportare și alimentare.
Trat. Fract. Fără deplasare- conservativ
-liniște, repaus la pat
-prelucrarea cîmpului traumatizat cu sol.antiseptice-zilnic
-pungă cu gheață-primele 2 zile timp de 10-15 min
-excuderea traumatismului (presiunii)regiunii date timp de 6 luni
-limitarea deschiderii exagerate a gurii timp de 10-12 zile
-prelucrarea chirurgicală a plăgilor dacă sunt
Trat medicamentos---AB, analgezice, ser antitetanic 0,5ml subcutanat,
vasoconstrictori(sanorin,naftizin,galazolin)2-3 pic. În fiecare fosă nazală de
3-4 ori pe zi timp de 5-6 zile.
Alimentare semilichidă
Metode de coaptare a fragmentelor fracturate
1.Neoperatie
Endobucal – degetul arătător se introduce în vestibulul superior,posterior și
deplasează fragmentul lateral invers deplasării, reducînd osul zigomatic. Cu
altă mînă se verifică corectitudinea manoperei.
2. Operatorii
_ Cu cîrligul Limberg- reducerea fragmentelor trebuie realizată precoce 5-6
zile de la accident. Prelucrarea cîmpului operator, izolarea, anestezie
infraorbitală și infiltrativă și premedicație. Incizie paralel cu arcada
zigomatică la locul intersecției liniilor: linia care coboară de pe partea
lterală a orbitei, fiind perpendiculară aripilor nazale. Lungimea inciziei 0,5
cm a dermului, apoi cu pensa încovoiată deplasăm țesuturile lateral, creînd
un canal pînă ce ajungem la marginea inferioară a osului.
Prin acest canal se introduce cîrligul Limberg- inițial brațul instrumentului
trebuie să fie paralel cu arcada zigomatică, capătul ascuțit al instrumentului
se introduce în plagă, ajungem la marg. Inferioară a osului malar brațul
instrumentului se rotește la 90 grade fiind perpendicular pe arcada
zigomatcă, încît vîrful ascuțit să fie sub osul zigomatic posterior de suura
zigomaticoalveolară, mai apoi rotim la 90 grade , instrumentul
perpendicular pe planul cutanat. Se fac mișcări energice,se aude zgomotîn
timpul reducerii osoase (se face cu o mică hipercorecție).Sutură , drenaj pe
24-48 ore pansament, pungă cu gheață
448
_Pe cale sinusală după Wielage- prelucrarea cîmpului operator,
izolarea,anestezie, incizie pe plica de tranziție de la canin la molarul 2.
Decolarea lamboului , eliberarea țes moi dintre fragmentele dislocate,
revizia sinusului de cheaguri de sînge, eschile osoase mici,polipi și corpi
străini, prelucrare antiseptocă, rinostoma, după reducerea fracturii
imobilizarea se face cu meșe antiseptice(iodoformate) un capăt de meșă se
scoate în fosa nazală, aplicarea unui tub ciuruit prin rinostomă și-l fixăm de
septul nazal, pentru lavaj și drenare. Suturam, pungă cu gheață
_Procedeul Gillies-Killner-Dan Teodorescu- cale temporală.

Osteosinteza- cu fir metalic,cu broșa Kirschner, cu miniplaci (în 2 locuri-

sutura zigomaticofrontală și marginea infraorbitală ori arcada zigomatică)

30. Fracturile oaselor nazale: clinica, diagnosticul, diagnosticul

diferențial,tratamentul

Tabloul clinic:
 Tumefacția și echimozele piramidei nazale
 Epistaxis
 Durere spontană și la presiune
 În fracturile cu deplasare se percepe o înfundare a marginii
anterioare in 1/3 superioră, cu depresiunea crepitantă
 Bolnavul prezintă obstrucție nazală, anosmie, rinolalie închisă
 Mobilitatea anormală în sens transversal cu crepitații
 Intranazal pot fi prezente hematoame
 În asocierea cu fractura de bază a craniului, prin fosele nazale se
scurge lichid cerebro-spinal (semnul „petei duble”)
 Anosmia semn grav-leziuni grave ale extremității cefalice
Traumatismul scheletului cartilaginos
 Cele mai fregvente datorită poziției sale anterioare. Cartilajul
patrulater se poate îndoi, fisura sau fractura.
 Leziunile septului cartilaginos se manifestă prin: epistaxis, rinolalie
închisă, ostrucția foselor nazale
 Fractura verticală a cartilagiului pătrat e însoțit de deformații cu
devierea bulbului nazal și asimetrie narinară.

449
  Linia dorsală a porțiunii cartilaginoase a nasului se poate înfunda
sub marginea liberă a oaselor.
Traumatismele piramidei nazale în totalitate
 Cele mai frecvente, adesea fiind insoțite de leziuni ale părților moi
(contuzii, escoriații, plăgi).
 Piramida nazală este înfundată, aplatisată sau poate fi dislocată
lateral. În traumatismele violente se poate produce concomitent o
dislocare a vomerului și a lamei perpendiculare a etmoidului. În
traumatismele prin explozii sau arme de foc piramida nazală poate fi
distrusă în totalitate.
Diagnostic
 se face pe baza tabloului clinic
 Inspecția: prezența sau lipsa plăgilor, echimozelor, tumefacției,
hemoragiei
 Cu stiletul bond se pătrunde în fosele nazale pentru a percepe
mobilitatea septului ori neregularitatea osoasă
 Rinoscopia anterioară ne dă informație despre permeabilitatea
oaselor nazale
 Verificarea mirosului cu substanțe aromatizate apropiate de nasul
bolnavului
 Respirația nazală se apreciază cu ajutorul unui fir de bumbac ce se
apropie de fosa nazală
 Examenul radiologic (pentru aprecierea liniilor de fractură, direcției
acestora și gradului de dislocare a fragmentelor osoase)
Tratament
Scopul: refacerea morfo-funcțională a structurilor nazale traumatizate.
Fracturile fără deplasare:
1. Prelucrarea cîmpului traumatizant zilnic cu subst . antiseptice-
furacilină, apă oxigenată
2. Antidolorante:-Algocalmin(comp 500mg N20 1comp.de 3 ori/zi)
Analgină, kofan
3. Sol vasoconstrictorii- naftizină, xilometazolină
4. Pungă de gheață primele 6 ore
5. AB- gentamicină 80 mg -2 ml fiole N10 cîte 2 ml de 3 ori/zi ,
clorhidrat de lincomicină, clindamicină
6. La existența plăgilor , prelucrarea chirurgicală a plăgilor
450
 7. Ser antitetanic 0,5 ml subcutanat
8. Profilaxia inflamației
9. Excluderea traumatismului nazal timp de 6 luni
Fracturi cu deplasare:
 Dezinfecția regiunii endo și exonazale
 Izolarea cîmpului
 Anestezia
 Reducerea și coaptarea fragmentelor fracturate se face concomitent
prin manevre exo- și endonazale. Endonazal se utilizează diferite
instrumente late, boante sau cu pense speciale în cioc de rață
elevatorul Volcov (Joseph )cu care se ridică fragmentele înfundate
în timp ce cu degetele celeilalte mîini se exercită o contrapresiune pe
fața externă a piramidei nazale.
 Imobilizare: tamponamentul foselor nazale se execută strîns cu paste
antibiotice. Contra presiune externă se realizează adaptînd la forma
și dimensiunea piramidei nazale un dispozitiv care îndreaptă
spinarea și regiunile laterale ale nasului și e confecționat din
aluminiu, stens sau ghips. Conformatorul se fixează pe obraji și
frunte cu benzi adezive de leucoplast. Îndepărtarea conformatorului
se face după 8-10 zile, tamponamentul endonazal îndepărtînduse
fracționat din ziua a 4-a pînă la a 6-8-a zi.
 Cînd tratamentul nu s-a efectuat în primele 15 zile de la traumatism,
formarea calusului împiedică instituirea unui tratament imediat. În
acest caz se așteaptă consolidarea fracturilor, corectarea plastică
acestor deficiențe efectuîndu-se după 4-6 luni.

31.Complicațiile imediate în traumatismele OMF: clasificare

,diagnostic, prim ajutor.

Complicatiile imediate:
 Socul intalnit mai ales la politraumatizati. Socul traumatic:
favorizat de contuzii puternice, pierderi mari de sânge sau răniri
multiple.
 Asfixia cand exista corpi straini sau secretii in cavitatea bucala care
pot fi antrenate in caile aeriene sau in urma fracturilor duble ale
arcului mandibular, cand limba cade in faringe provocandu-se o
asfixie mecanica.

451
  Comotia cerebrala este datorata transmiterii vibratiilor impactului
masei cerebrale. Alteori pot coexista fracturi ale mandibulei cu
leziuni cranio-cerebrale. In aceste situatii, pe primul plan se afla
urgenta neurochirurgicala si numai dupa rezolvarea acesteia vom
trata leziunile mandibulei.
 Hemoragia din focarul de fractura nu este de obicei importanta si se
opreste spontan sau prin imobilizarea de urgenta. In cazul fracturilor
cu dislocari mari, pot aparea hemoragii mari prin lezarea vaselor din
canalul mandibular. Aceste hemoragii se exteriorizeaza in cavitatea
bucala sau difuzeaza in partile moi, cel mai de temut fiind
hematomul disecant al planseului bucal. Hemoragia abundenta,
masiva: prin lezarea unui vas important (maxilara interna, jugulara,
carotida externa)
 Edemul cerebral reprezinta acumularea excesiva a apei in spatiul
intra si extracelular al tesutului cerebral. Edemul cerebral este
intalnit frecvent la pacientii in stare critica si reprezinta una din
principalele cauze de deces la acest grup de pacienti. Consecintele
edemului cerebral pot fi letale si includ ischemia cerebrala regionala
de pe urma compromiterii fluxului sanguin cerebral si dislocarea
structurilor cerebrale cu compresia structurilor cerebrale vitale.
 Leziuni nervoase apar infracturile cu decalaje mari care intereseaza
si canalul mandibular. Se produc hipostezii si anestezii prin
elongare, compresie sau chiar sectionarea n.alveolar inf intre
capetele fracturate.

Asfixia:
Etiologia:
 Pătrunderea in căile respiratorii a unor corpi străini, cheaguri, dinți luxați,
proteze dentare
 Prin diminuarea lumenului traheii in urma unei compresiuni
 Prin edemul glotei sau epiglotei
 Prin căderea limbii in fundul gatului când accidentatul a pierdut cunoștința

Simptome:
 Prin obstrucţia căilor respiratorii: roşeaţă şi congestionare a feţei, mişcări
excesive, încercarea de a lupta împotriva obstacolului, transpiraţii,
convulsii
 Obstrucţia laringeană provoacă o respiraţie dificilă, cu un timp
inspiratoriu prelungit şi zgomotos

Diagnostic: Se face pe baza examenului clinic (90%) si paraclinic (10%).

452
Asfixia: sufocare datorită oxigenării insuficiente ale sângelui.
Tipuri de asfixie:
a. Stenotica
 Patogenia– edem al faringelui si ligamentelor vocale ori obturarea cu un
hematom si emfizem subcutanat
 Tratament– intubația si traheotomia
b. Klapan (valvulară, supapă)
 Patogenia– lambou de țesut al palatului moale, peretele posterior al
laringelui ori limbii ce obturează respirația
 Tratament– ridicam lamboul îl fixam ori incizam
c. Prin obturare
 Patogenia– obturarea cailor respiratorii cu corp străin, eschile, dinte
 Tratament– înlăturarea corpului străin, cheagurilor cu un tifon ori
aspirație. Traheostomie
d. Prin dislocare
 Patogenia– in cazul fracturii mentoniere bilaterale ori lezarea mușchilor
ce fixează limba (m.geniohioid, m.mylohioid, m.digastricus). Limba se
deplasează posterior si obturează căile respiratorii superioare. Poziția
bolnavului fara cunoștința – culcat cu capul pe partea afectata, cu fata in
jos sau lateral. Bolnavul cu cunoștința – in poziție semișezând ori
semiculcata
 Tratament– fixam limba cu diferite mijloace: suturarea limbii, fixarea
limbii cu bold, ligatura, fixarea cu fixator de limba, repoziția si fixarea
temporara a fragmentelor fracturate cu ajutorul pansamentului standard
de transport temporar
e. Prin aspirare
 Patogenia– aspirarea maselor vomitante, cheagurilor, apei, pământului,
salivei
 Tratament– aspirația cu ajutorul tubului introdus in trahee

Comoţia cerebrală trei grade: gradul 1 presupune amnezie post-traumatica mai

scurta de 30 minute/confuzie fara pierderea constientiei, gradul 2 presupune
pierderea constientei mai scurta de 5 minute/amnezie 30 minute-24 ore,
confuzie, simptome mai lungi de 15 minute si gradul 3 care presupune pierderea
constientei mai mare de 5 minute sau amnezie mai lunga de 24 ore, pierderea
constientei (chiar coma).
Simptome:
Simptomele sunt incadrate de specialisti in 4 categorii principale:
 Gandire si memorie: gandirea nu mai este clara, senzatie de
incetineala/reactii intarziate, pierderea concentrarii/a starii de constienta,
453
 incapacitatea de a-si aminti informatii noi si amnezie (de obicei cea
pretraumatica este mai scurta, iar cea posttraumatica are durata variabila
in functie de severitatea loviturii)
 Fizice: durere de cap, vedere incetosata/neclara, greata si varsaturi,
ameteala, sensibilitate crescuta la lumina/zgomot, probleme de echilibru,
senzatie de oboseala/lipsa energiei; multe din acestea indica semne de
presiune intracraniana crescuta
 Emotionale si de dispozitie: temperament suparat/furios, tristete,
nervozitate/anxietate, emotivitate crescuta, raspunsuri intarziate
 Somn: somnolenta crescuta, durata redusa de somn/insomnie, dificultate in
adormire
In cazul copiilor mici este vorba de aceleasi simptome, insa sunt dificil de
evidentiat din cauza imposibilitatii de exprimare. Prin urmare este bine sa
urmariti: plans necontrolat, durere de cap care nu dispare, modificari in stilul de
joaca/comportament, modificari in modul in care se hranesc/sug sau dorm,
irascibilitate/crize dese de tantrum, tristete, lipsa interesului in activitati
preferate, pierderea aptitutidinilor nou-dobandite, pierderea echilibrului si
probleme cu mersul, lipsa atentiei.

Diagnostic:
Examenul fizic este evident insotit de intrebari referitoare la istoricul
medical/familial, medicatia curenta, momentul de debut al simptomelor si
descrierea lor exacta (din cauza confuziei, dezorientarii si irascibilitatii sunt dificil
de descris de pacient, fiind util ajutorul familiei/apropiatilor in acest sens).
Examinarea medicala va urmari aspectul general al corpului si in special zona
capului si a gatului (pentru a identifica leziuni craniene, cervicale), al oaselor
faciale si al mandibulei, al nasului, prezenta unei scurgeri din ureche/nas (poate
indica o fractura de craniu), examinarea vederii (include campurile oculare,
miscarile extraoculare, reflexele pupilare) si a rezistentei si senzitivitatii (la nivelul
extremitatilor corpului). Se urmareste mai ales prezenta anormalitatilor ce indica
hemoragie la nivelul creierului si lezarea coloanei vertebrale.
De asemenea, medicul specialist (neurolog) va efectua teste de coordonare si
echilibru cum este cel degete-nas pentru a verifica statusul coordonari
neurologice, dar si teste pentru a evalua memoria si invatarea (rezolvarea
problemelor) indicandu-va diverse obiecte pe care le va ascunde. Neurologul va
realiza si teste de rezistenta, reflexe si senzatii, precum si teste ce verifica
modificarile in dispozitie.
Trebuie sa stiti ca specialistii apeleaza la un scor denumit Glosgow pentru a
evalua statusul neurologic in baza vorbirii, deschiderii ochilor si miscarii (se
efectuaza in timpul evaluarii initiale si este repetat ulterioar). Acest scor este util
si in determinarea necesitatii procedeelor imagistice (in special tomografie), dar si

454
in evaluarea prognosticului pacientului. Radiografii ale craniului nu sunt indicate
in trume minore deoarece nu sunt elocvente.

Tratament:
Majoritatea persoanelor ce se confrunta cu o comotie isi revin in decurs de 48-72
ore (statisticile indica ca 80-90% din pacienti isi revin in 7-10 zile), iar durerile de
cap dispar in decurs de 2-4 saptamani dupa incident. Retineti insa ca durata
recuperarii nu depinde neaparat de gravitatea comotiei.
Tratamentul presupune in general repaus la pat ce implica odihna cognitiva si
fizica (evitarea extenuarii fizice si excluderea efortului/concentrarii mentale, chiar
si jocuri video sau vizionat tv, efectuarea temelor, citit, scris mesaje sau utilizarea
computerului-toate solicita creierul) si expectativa vigilenta (monitorizarea
evolutiei/disparitiei simptomelor). Derularea testelor neuropsihologice este
deseori efectuata pe durata recuperarii. In cazul sportivilor de performanta,
pentru a-si relua activitatile obisnuite este necesar sa dispara toate simptomele,
iar memoria si concentrarea sa revina in parametri normali si in urma testelor
provocative sa nu apara niciun simptom (includ jogging, sprint, genuflexiuni sau
flotari-acestea cresc tensiunea si pulsul). Davis si Purcell au realizat o grila de
evaluare si tratament pentru comotiile la copiii mici.
Medicul recomanda de obicei o perioada de recuperare (absenta de la
scoala/serviciu) in urma comotiei si reluarea treptata a activitatilor uzuale. Pentru
durerile de cap se pot prescrie analgezice cum este acetaminofen. Se evita
ibuprofenul si aspirina deoarece pot creste riscul de sangerare. Inainte de a relua
voi sau copiii activitatile sportive, este necesar avizul medicului."Timpul este
aliatul persoanelor care sufer? de o como?ie cerebral?, deoarece majoritatea se
rezolv? rapid, de la sine.

Socul traumatic:
Etiologie:
 Agresiunea
 Căderile
 Accidentul rutier,sportiv,de muncă
 Armă de foc
 Mușcătura:câine,cal,porc,lovituri de copită,corn. Vârsta medie -34 ani, 80%-
bărbați
 (Traumatisme stomatologice) profesională
Simptome:
 Dureri
 Hemoragie
 Deformație
 Mobilitate patologică
 Plagă
455
  Functio lesa

Tratamentul:
Socul traumatic este prevenit sau combatut prin incalzire, hidratare, tonice
cardiace, perfuzii de plasma sau sange proaspat sau conservat, sedative sau
tranchilizante.
Hemoragia masiva:
Tratamentul:
Hemoragia masiva este oprita prin identificarea, pensarea si ligaturarea vaselor
care sangereaza in jet, iar in cazul unei sangerari difuze prin pansament
compresiv. Cand aceste mijloace nu sant eficiente se mentine hemostaza prin
compresiune digitala a carotidei externe la nivelul osului hioid. Hemoragiile
nazale abundente se opresc prin tamponament posterior si/sau anterior al foselor
nazale.

Epistaxis-calmarea bolnavului
-nemedicamentos: capul bolnavului puțin mai sus decît axul corpului,
comprimarea foselor nazale cu degetele 5-7 min., pungă de gheață pe nas
ori în regiunea cefei, regim strict la pat 7-10 zile
- tamponada posterioară cu balonaș
-cauterizarea chimică a zonei sîngerînde cu sol NO3Ag- 20-30%,
electrocauterizarea, criohemostaza.
-Infiltrarea cu anestezice a zonei cu hemoragie- hidrohemostaza.
- Tamponada foselor nazale cu un tifon îmbibat în xilină- adrenalină
Hemostatice – ac. Aminocapronic 5% 100 ml în flacoane doza pentru 24
ore 10-15 mg.
În hemoragii acute i/v 4-5 g prima orădiluat în 250 ml sol salină isotonă,
apoi cîte 1g (în 50 ml)fiecare ora.
Gluconat de Ca cîte 5 ml 10% i/v
Vicasol 1% 1 ml i/m în file N10
Tamponament antero-posterior dar nu pentru mult timp
Tampon cu vată cu sol de fibrină, burete hemostatic, trombin uscat
Hidrocompresie- infiltrm mucoasa cu sol de lidocaină, adrenalina ,vit K, sol
5%acid aminocapronic
Ligatura vaselor – a. Carotide externe ori interne, a. Maxilară interna, a.
Etmoidală.

456
32. Combustiile regiunii OMF: tabloul clinic și tratamentul în diferite
grade de arsură.
Arsurile sunt divizate în: termice; chimice; actinice (cauzate de radiații
ionizante);

Către arsurile termice se referă și trauma prin electrucutare. Majoritatea

combustiilor sunt cauzate de factori termici (foc deschis, lichide și gaze
fierbinți etc.). Mai rar sunt întâlnite arsurile chimice ale feței și leziuni prin
electrocutare. Leziunile radiante ale țesuturilor feței pe timp de pace sunt
cauzate în exclusivitate de terapia iradiantă a tumorilor teritoriului OMF (de
exemplu, a hemangioamelor faciale difuze).

COMBUSTIILE TERMICE După profunzimea lezionării țesuturilor

arsurile termice sunt divizate în 4 grade. Profunzimea leziunii este indusă de
temperatura, timpul de acțiune a factorului traumatizant, cât și de
particularitățile arhitectonicii pielii țn regiunea afectată.
Arsurile de gradul I sunt caracterizate prin hiperemie pronunțată a
tegumentelor, edem a țesuturilor și durere violentă. La combustiile de
gradul I este afectat numai epidermul, din această cauză fenomenele
inflamatorii, edemul și durerea retrocedează țn termeni de timp reduși. După
combustiile de gradul I nu rămân cicatrici evidente, doar uneori se poate
modifica pigmentarea regiunii afectate.
Arsurile de gradul II prezintă lezionarea mai profundă a tegumentelor,
dar cu păstrarea stratului papilar. În afară de simptomele caracteristice
pentru combustiile de gradul I, relatăm apariția bulelor, umplute cu lichid
seros, apărute în urma descuamării epidermului. Dacă arsura nu se
infectează, exudatul se resoarbe, iar suprafața afectată peste 14-16 zile se
epitelizează. În cazul suprainfectării are loc granularea plăgii cu epitelizarea
ulterioară pe parcursul câtorva săptămâni. După combustiile de gradul II se
formează cicatrici plate atrofice și se modifică pigmentarea tegumentelor.
Arsurile de gradul III A afectează parțial ori în totalitate stratul papilar,
dar cu păstrarea glandelor sudoripare, sebacee și a foliculilor pieloși. Aceste
arsuri se vindecaă prin granularea plăgii. După ele tegumentele prezintă
retracții cicatriceale.
Arsurile de gradul III B sunt însoțite de necroza tuturor strturilor
tegumentare. Aceste combustii se vindecă „per secundam”, trecând prin
457
stadiul de granulație, epitelizarea are loc concentric (de la margini), ceea ce
duce la apariția unor cicatrici deformante.
Arsurile de gradul IV lezionează țesuturile mai profund, fiind însoțite de
carbonizarea tegumentelor și necroza țesuturilor subiacente.
După arsurile de gradul III B și IV se formează cicatrici cu caracter
hipertrofic, rebele la tratamentul chirurgical (cicatrici cheloide). Arsurile de
gradul III și IV sunt considerate profunde (grave). Ele se suprainfectează în
toate cazurile.

Tratamentul
Tratamentul pacienţilor cu combustii, inclusiv şi faciale se realizează în
centrele specializate de tratament a combustiilor. Numai pacienţii cu
combustii izolate, superficiale şi restrînse ale feţei se pot tarta în secţia de
chirurgie OMF. De menţionat faptul că pansamentele pacienţilor cu
combustii, mai ales la copii vor fi îngrijite cu anestezie generală. După
prelucrarea primară a plăgii termice pe faţă, este raţional de a continua
tratamentul prin metoda deschisă, fără pansament, deoarece pansamentul se
îmbibă cu salivă se murdăreşte în timpul alimentării, se infectează, prin
urmare, încetinesc vindecarea plăgii.
În cazul combustiilor de gradul I tratamentul constă în prelucrarea
antiseptică locală cu soluții antiseptice (furacilină, permanganat de kaliu
etc.) și aplicarea unguentelor, emulsiilor, gelurilor anestetice și (sau)
antibacteriene, (ung. streptomicină 5%, ung. Sintomicină 5% etc.). Se
recomandă aplicarea locală a compreselor cu gheață. Pacientului se indică
analgetice și o cantitate mare de lichide. Peste 3-4 zile hiperemia
tegumentelor scade și începe descuamarea, care durează câteva zile.

În combustiile de gradul II după prelucrarea antiseptică a suprafeței

afectate, conținutul bulelor se aspiră în condiții aseptice, păstrând
integritatea epidermului. După aceasta timp de 10-16 zile pe suprafața
afectată se aplică emulsii, unguiente, geluri.Unii autori recomandă
prelucrarea cu sol. De permanganat de potasiu 1%. În acest caz plaga se
epitelizează sub crustă. De obicei, peste 3 săptămâni pielea se eliberează de
crustă. Sub ea se formează epiteliu tânăr, gingaș, care este sensibil către
radiațiile ultrafiolete și la rece. Tratamentul general constă în administrare
458
de analgetice, antibiotice, uneori sunt indicate infuzii. Tuturor pacienților
obligator le este administrată anatoxina antitetanică.
În combustiile de gradul III-IV o atenție deosebită este acordată
tratamentului maladiei termice (lupta cu ăocl, intoxicația și infecția). Local
se efectuează prelucrarea primară chirurgicală a plăgii cu înlăturarea
corpilor străini, prelucrarea antiseptică și aplicarea unguientelor, emulsiilor
și gelurilor. Ulterior tratamentul este direcționat către debridarea țesuturilor
necrotice și pregătirea suprafeței către plastia cu piele liberă. Necrectomia
(înlăturarea crustei) pe față se face cât mai econom, etapizat, în timpul
pansamentelor. După acoperirea plăgii cu țesut de granulație (peste 3-4
săptămâni) pentru profilaxia apariției unor cicatrici deformante cheloide pe
față se efectuează plastia cu lambou despicat de piele liberă fără perforare.
După cicatrizarea combustiilor vaste și profunde pe față și regiunea
cervicală apar niște cicatrici vicioase, care duc la ectropion labial și al
pleoapelor. Cicatricile deformante în regiunea mentonieră și cervicalăduc la
contractura cervicală, împiedică dezvoltarea mandibulei, deformează
porțiunea cervicală a coloanei vertebrale. Este posibilă încetarea creșterii
părului în regiunea sprîncenelor, genelor și porțiunii pieloase a capului.
Afectare cartilajelor duce la pierderea unor porțiuni de nas ori pavilion
auricular. Această induce o mutilare importantă, care necesită un tratament
îndelungat.

Arsurile chimice
apar în urma acțiunii unor substanțe chimice, capabile să provoace o reacție
inflamatorie locală ori necroza țesuturilor (acizi, baze etc.). Arsurile chimice
ca și combustiile termice se împart în patru grade. Acțiunea acizilor tari și a
sărurilor metalelor grele asupra țesuturilor duce la coagularea proteinelor
tisulare, adică necroză coagulativă(uscată) cu formarea unei cruste dense,
care împiedică acțiunea acidului asupra țesuturilor profunde. Bazele
provoacă necroza de colicvație (lichefiantă), care este mai profundă și mai
gravă.
Tratamentul arsurilor chimice ale feței și a mucoasei cavității orale începe
cu lavajul abundent (în jet) a suprafețelor afectate cu apă rece. După
identificarea naturii factorului traumatizant se efectuează neutralizarea
chimică a acestuia. În cazul arsurilor cu acizi este utilizat lavajul cu sol. 1-

459
2% cu bicarbonat de sodiu. Dacă cauza arsurii a fost o bază, atunci se
utilizează soluții slab acide (sol. 1-2% de acid acetic ori citric).

33. Maladiile articulației temporo-mandibulare :

clasificare,etiologie,diagnosticul, diagnosticul diferențial, tabloul clinic
și tratamentul.

Clasificare
1. Afecțiuni congenitale și de dezvoltare
-aplazia condilului mandibular
-hipoplazia condilului mandibular
-hiperplazia unilaterală sau bilaterală
2. Leziunile traumatice
-Contuziile ATM
-Plăgile articulare
3. Luxațiile ATM
-Luxații anterioare
-Luxații posterioare
-Luxații laterale
-Luxații recidivante(condilomeniscale, meniscotemporale)
4. Artritele temporo-mandibulare
-nespecifice acute
-specifice
-cronice
5. Constricția mandibulei
6.Anchiloza temporo-mandibulară

Aplazia condilului mandibular- afecțiune rară asociată cu anomalii de

dezvoltare a ramurii ascendente mandibulare, asociat cu macrostomia și
malformații ale pavilionului urechii(interesarea primului arc brahial).
Frecvent unilateral, cînd e bilateral- profil de pasăre, lipsa dezv.etajului
inferior
Hipoplazia condilului mandibular-congenital sa dobîndit în urma
traumatismelor obstetricale sau traumatismul apofizei condiliene produse în
copilărie. Asimetrie facială. Trat-intervenții plastice.

460
Hiperplazia unilaterală sau bilaterală- cea mai frecventă – afecțiune
prognatică de etiologie necunoscută. Condilii măriți în volum. Trat-
chirurgical.
Contuziile ATM- etiologie—traumatism indirect aplicat pe mandibulă,sau
direct. TC---dureri articulare spontane sau provocate de deschiderea gurii,
trismus moderat, devierea mentonului de partea bolnavă în timpul
deschiderii gurii, edem și echimoze periarticulare,palparea ATM foarte
dureroasă.Diagn---radiologic DD---fracturile condiliene,luxații, sindrom
algo-disfuncțional. Trat---repaus articular 4-5 zile, infiltrații articulare cu
novocaină și xilină, mecanoterapa activă și pasivă.
Plăgi articulare- traumă accidentală.Trat---curățirea mecanică a plăgii,
înlăturarea corpilor străini sau eschile osoase libere. Suturarea plăgii,
administrarea AB cu spectru larg, mișcările se reiau după 6-7 zile,
mecanoterapia, infiltrații anestezice periarticulare.
Artrite nespecifice acute
Etiopatogenia nespecifice se datoreaza patrunderii de germeni patogeni in
cavitatea articulara (in urma unor traumatisme,extinderea unor procese
infectioase ca osteite mandibulare,furuncul,otite medii supurate,abcese ale
fosei temporale abcese parotidiene).Pe calea hematogena artrite din cursul
bolilor infectioase(scarlatina,febra tifoida, rujeola).
Simptome: triada simptomatica:dureri,limitarea miscarii mandibulei,semne
de inflamatie acuta.Durerile sunt spontane,intense,pulsatile,iradiaza in
ureche,regiunea temporala si geniana,dureri mai puternice la miscarea
mandibulei.Miscarile in ATM la inceput reduse,apoi imposibile din cauza
durerii si trismusului.La bolnavi gura intredeschisa cu mandibula usor
deviata spre partea bolnava.Masticatia imposibila,fonatia dificila.Palparea
in conductul auditiv extern extrem de dureroasa.
Evol,complicatii: formele usoare sunt reversibile in decurs de 10-15
zile.Formele purulente se extind in tesuturile invecinate,pina la urechea
medie,mastoida,osul temporal,parotida,etc.Complicatia cea mai de temut
este anchiloza temporo-mandibulara(mai ales la copii)
Diagnostic :Semne locale si generale.
in stadii avansate apar neregularitati si chiar erodari ale conturului condililor
mandibulari sau ale peretilor cavitatii glenoide,Punctia in scop diagnostic
pentru a vedea dacva este puroi in articulatie si pentru antibioticograma.
Diagnosticul diferential:foliculita sau furuncul pretragian,parotiditele
nespecifice,otomastoidita.
Tratamentul artritelor acute: Aplicatii cu prisnite.Antibiotice de spectru
larg,in formele subacute,vaccinoterapia nespecifica.Articulatia este pusa in
461
repaus aplicinduse o fronda mentoniera.In formele purulente unde nu se
vindeca pri tratament local este indicata artrotomia,Articultia se deschide
prin o incizie mica pretragiana si se dreneaza colectia purulenta.Trebuie
efectuata retrocedarea activa si pasiva a articulatiei pentru a preveni
constrictia sau anchiloza.

Artrite cronice,etiopatogenie simptomatologie.

Etiopatogenie :Cel mai des incriiminat este microtraumatismele continue al

ATM prin dezechilibru ocluzoarticular produs de edentatii totale
neprotezate sau protezate incorect,edentatii partiale terminale
molare,malpozitii dentare,migrari ale dintilor,proteze sau obturatii incorecte
ce duc la contacte premature ale dintilor.Din lipsa ghidajului articularii
interdentare miscarile devin traumatizante,agresive,capsula articulara
devenind laxa in urma suprasolicitarii.Laxitatea capsulo-ligamentara atrage
dupa sine suprasolicitarea meniscului care la fel duc la modificari ale
cartilajului articular
Simptome: Durere,cracmente,tulburari in mecanica articulara.Durerea
variaza:poate fi numai in regiunea articulatiei,declansata de miscarile
mandibulei sau poate fi nevralgie faciala,fara localizare precias.Uneori
durerea iradiaza in ureche,timpla,limba,git.Cracmentele rareori sunt
percepute numai de bolnavi,pocnituri aspre,cel mai des la deschiderea
gurii(cracmentul se produce datorita izbirii condilului mandibular de cel
temporal).Tulburaile in mecanica mandibulara se traduc prin limitarea si
dedublarea miscarii de deschidere ,dupa 5-15mm gura deschizinduse
greoi.La fel poate fi:cefalee,migrena,senzatie de nas infundat,rinoree.
Evolutie:
Poate duce la constrictii de mandibula sau luxatii ireductibile,deformatii
pseudotumorale ale condilului mandibular
Diagnostic:Novocainizarea periarticulara urmata de sedarea fenomenelor
dureroase poate fi luata in considerare in stabilirea
diagnosticului.Diagnosticul diferential se face cu artropatiile specifice.Este
foarte important diagnosticul etiologic,investigate cauzele aparitiei.
Tratament: Se inlatura factorii ocluzoarticulari,se fac proteze corecte,inaltari
sau coboriri de ocluzie,aplicarea gutierelor ocluzale pun un timp articulatia
in repaus si durerile se remit.Pot fi fi calmate durerile si cu solutii de
anestezic slabe infiltrate periarticular.Daca exista deja leziuni ale capetelor
osoase se pot practica injectii intraarticulare cu hidrocortizon si penicilina.

34. Luxațiile ATM: clasificarea ,tabloul clinic,mecanismul de

producere,tratament.
462
Clasificare
Luxațiile ATM
-Luxații anterioare
-Luxații posterioare
-Luxații laterale
-Luxații recidivante(condilomeniscale, meniscotemporale)
Luxații anterioare
Mecanismul de producere
Întinderea capsulei și ligamentelor, deplasarea condilului articular anterior
de tuberculul temporal, menisc plicaturat, contracție plastică a musculaturii
ridicatoare.
Clinic- LUXAȚIA BILATERALĂ
Durere vie, cu sau fără zgomot intraarticular la producere, gura larg
deschisă, imposibilitatea închiderii gurii, incontinență salivară, tulburări
fonatorii, de deglutiție, menton median, obraji turtiți, alungiți, depresiune
pretragiană, proeminența condilului anterior, șanț retromandibular șters,
ram ascendent oblic, palparea nu decelează mișcări articulare.
LUXAȚII UNILATERALE
Asimetrie facială, menton deviat spre partea sănătoasă, gura mai puțin
deschisă, obraz întins de partea afectată, depresiune pretragiană de partea
afectată, proeminența subzigomatică, relaxarea părților moi de partea
sănătoasă, linia interincisivă deviată de partea sănătoasă
DD---luxațiile posterioare, fracturile subcondiliene,paralizii faciale,
contractura spastică a musculaturii masticatoare
Tratament---Ortopedic-cel mai frecvent ; Chirurgical –rar
Ortopedic-reducerea luxației și imobilizarea temporară. Dacă e făcut
precoce nu e necesară anestezia, dar se folosește pentru suprimarea durerii
cît și pentru o bună relaxare muscular.
Tehnica Nelaton- bolnavul așezat pe scaun cu capul bine sprijinit, medical
introduce ambele police înfășurate în comprese protectoare, aplicate de o
parte și de alt ape fețele ocluzale ale molarilor inferiori, iar cu celelalte
degete prinde bine marginea bazilară către unghiul mandibulei. 1. Se apasă
cu putere pe suprafețele ocluzale a molarilor împingîndu-se mandibula în
jos pînă cînd condilul mandibular ajunge sub proeminența condilului
temporal. 2. Mandibula se impinge înapoi asociindu-se și o ușoară rotație cu
ridicarea către maxilar a mentonului. În momentul în care condilul
463
mandibular depășește condilul temporal și pătrunde în cavitatea glenoidă, se
aude un mic cracment caracteristic. În acest moment se produce o închidere
bruscă a gurii și degetele medicului pot fi prinse între dinți dacă nu se scot
la timp
Interpunere de obstacole- imobilizare 8-10 zile
Chirurgicale- reducerea deschisă a luxației, osteotomii mandibulare
Luxații posterioare
Sunt rare , produse prin lovituri puternice pe menton cu gura închisă,
favorizată de ocluzie sau de lipsa ocluziei.
Clinic-dureri importante, obraji turtiți, menton deviat de partea bolnavă,
gura închisă /întredeschisă, retruzia grupului frontal inferior, mișcări
mandibulare blocate, otoragie, tulburări auditive, conductul auditiv plin,
depresiune pretragiană
DD- fracturile subcondiliene, fractura cavității glenoide
Tratament Reducere ortopedică- se face prinzînd mandibula cu policii
aplicați în șanțurile vestibulare, în imediată vecinătate a procesului alveolar
și se exercită o presiune în jos, urmată de o tracțiune anterioară, astfel se
mobilizează condilul, readucîndu-l în cavitatea glenoidă.
Luxații laterale
Traumatisme violente aplicate lateral pe mandibulă, se însoțesc de fracturi
subcondiliene
Clinic-Aspectul clinic al fracturilor subcondiliene, menton deviat spre
partea bolnavă, ocluzie încrucișată
Tratamentul-trat. Fract. Subcondiliene
Luxația recidivantă
Apar frecvent în cursul mișcărilor funcționale, se datorează condițiilor
anatomice favorizante, pacienții își reduc singuri luxațiile. Tratamentul –
terapia conservatoare constă în imobilizarea mandibulei cu frondă
mentonieră, timp de 3-4 săptămîni,concomitent se încearcă și o limitare a
excursiilor condilului. Injecții de alcool de 90 grade în masa mușchilor
temporali și maseteri pentru formarea nodulilor scleroși intramuscular care
să limiteze deschiderea gurii,dar există risc de paralizii ireversibile, la fel s-
au propu și substanțele sclerozane.
Met. Chirurgicale--- tenorafie, capsulorafie, plastia suprafețelor osoase.

464
35. Contractura, trismul şi anchiloza temporo-mandibulară: etiologia,
patogenia, tabloul clinic, tratamentul.
Contractura
Este limitarea permanenta,totala sau partiala a miscarilor
mandibulei,datorita imbolnavirilor sau sechelelor dupa procese patologice.
Etiopatogenie:Poate fi de cauza periarticulara,musculara,cutaneo-mucoasa.
PERIARTICULARA:apare dupa supuratii sau traumatisme articulare,dupa
interv chirurg pe ATM.Se produce o transformare sclerocicatriceala a
capsulei articulare si ligamentelor care devin inextensibile.
MUSCULARA apare prin scleroza muschilor ridicatori ai mandibulei,sau
hipertonia lor.Scleroza apare in urma unor traumatisme musculare,corpi
straini intramusculari,fracturi de mandibula vicios consolidata.Fibrele
musculare isi pierd elasticitatea
CUTANEO-MUCOASA din cauza cicatricilor retractile,scleroase,ale
tegumentelor obrajilor si regiunii maseterine,ale tesutului
subcutanat,mucoasei jugale.In urma traumatismelor cu pierdere de substanta
ramin cicatrice,bride scleroase care impiedica miscarile mandibulei.
Cel mai des sunt cele musculare,cutaneo-mucoase si periarticulare.

Simptomatologia constrictiei de mandibula,diagnosticul.

Sunt accentuate limitarea miscarilor de coborire,mai putin a celor de
lateralitae si propulsie.Bolnavul simte ca o piedica si nu poate deschide
gura.Deschiderea fortata a gurii provoaca dureri.Mandibula deviaza lateral
de partea leziunii.Endobucal se pun in evidenta cicatricele sau bridele
mucoasei bucale.Miscarile condilului mandibular au o amplitudine
redusa,in functie de gradul de constrictie.Apar dereglari de
masticatie,fonatie,lipsa de autocuratire,aparitia carii,halena fetida.Bolnavii
se alimenteaza cu alimente moi.
Diagnosticul: Pe baza semnelor clinice si radiografice.
Radiografic nu se observa leziuni in ATM insa pot fi observate cauzele care
au dus la constrictie(fracturi vicios consolidate,corpi straini in partile moi).
Diagnosticul diferential se face cu trismusul si anchiloza tempor-mandib.

Tratamentul conservativ si chirurgical in constrictia mandibulei.

Conservativ:asuplisarea tesuturilor cicatriceale si mobilizarea
mandibulei.Mecanoterapia cu agenti fizici si enzime.Mecanoterapia-
dispozitive care deschid gura,dilatarea se face lent progresiv,amplitudinea
dilatarii se creste cu 1-2mm pe zi timp de 30-40 zile.Injectii cu
hialuronidaza,masaj raze ultrascurte.
Chirurgicale:Numai daca conservator nu-s rezultate si trebuie de inlaturat
obstacolul.ex:-sectiunea simpla a bridelor cutanate sau mucoase

465
-sectiunea transversala si sutura longitudinala
-dezinsertia muschiului maseter si pterigoidian intern in cazurile de scleroza
cicatriceala a acestora
-sectiunea muschilor temporali de pe apofiza coronoida
Indiferent de metoda trebuie dupa asta mecanoterapia.

Anchiloza temporo-mandibulara.Etiopatogenie ,clasificare.

Limitarea permanenta a miscarilor mandibulei datorita organizarii unuii

tesut osos care sudeaza mandibula de osul temporal,practic dispare
articulatia.
Apare mai des la copii,de obicei e unilaterala 85%.In mare parte e cauzata
de traumatisme45%,infectii loco-regionale 38%.Leziunile care duc
sunt:fracturile intraarticulare ale condilului,fracturile cavitatii
glenoide,plagile articulatiei.
Cauzele anchilozei post-infectioase sunt supuratiile
otomastoidiene,supuratii in jurul ramului ascendent
mandibular,scarlatina.Prin traumatisme se distrug elementele
articulare.timpul minim de instalare este de 5 lui pentru traumatism direct si
18 luni pentru indirect.

Simptomatologia anchilozei temporo-mandibulare.

Absenta totala a miscarilor mandibulei.In anchiloze partiale arcadele pot fi

indepartate pe 0,5- 1mm.Mentonul este deviat spre partea
bolnava.Hemimandibula de partea bolnava este mai scurta.Linia
interincisiva este deviata de partea bolnava.In anchiloze bilaterale relieful
mentonului este sters,bolnavii in profil au “aspect de pasare” .Incisivii
inferiori sunt vestibularizati.Lipsa igienizarii duce la form depozitelor mari
de tartru.Vocea este suierata printre dinti si are o intensitate redusa.Starea
generala afectata din cauza alimentatiei slabe.

Tratamentul anchilozei temporo-mandibulare.

Trebuie prevenita afectiunea:orice lovitura pe menton trebuie sa fie urmata

de o examinare minutioasa a ATM,in caz de fractura condiliana
imobilizarea va fi urmata obligatoriu de mecanoterapie.In anchilozele
formate singurul tratament este cel chirurgical,se urmareste crearea unei noi
articulatii pentru a reda miscarea mandibulei.Artroplastia cu interpozitie de
piele totala.Pielea introdusa intre cele 2 suprafete singerinde opreeste

466
formarea calusuui osos,induce metaplazia cartilaginoasa.Mecanoterapia este
obligatorie.

36. Chisturile epiteliale odontogene de origine inflamatorie:

etiologia,patogenia, tabloul clinic, diagnosticul diferențial și
tratamentul.
- chist radicular(periapical,periodontal apical)
- chist periodontal lateral inflamator
- chist rezidual

Etiologia-Chisturile inflamatorii, cum ar fi chistul radicular, par a avea la

prima vedere un caracter inflamator, dar această încadrare este de fapt
articifială. In aceste cazuri, reactia inflamatorie produce citokine si factori
de crestere, care stimuleaza de fapt resturile epiteliale remanente din
dezvoltarea dintelui (resturile lui Malassez), acestea proliferand chistic. In
acelasi mod, un chist branhial sau unul de canal tireoglos poate aparea clinic
în legatură cu o infectie a cailor respiratorii superioare.

Patogenia
Evolutia obisnuita a chisturilor este de stimulare a resturitor epiteliale de
dezvoltare, urmata de proliferarea unei mase de celule epiteliale, fara
invazia tesuturitor adiacente. Pe masura cresterii volumetrice a masei
epiteliale, celulele situate central se repozitioneaza spre periferie, cat mai
aproape de sursa de vascularizatie. Totusi, unele celule raman in hipoxie, se
lizeaza si astfel se formeaza progresiv continutul chistic. Acesta, din cauza
structuritor celulare lizate, este hipertonic, fapt pentru care atrage
transsudat, care la randul sau creeaza presiune hidrostatica, si deci resorbtie
osoasa prin presiune. Astfel, chistul creste in dimensiuni. Hipoxia celulelor
epiteliale situate spre cavitatea chistica, hipertonia, transsudatul, presiunea
hidrostatica, liza osoasa, cresterea volumetrica a chistului si deci din nou
hipoxia celulelor epiteliale situate spre cavitatea chistica - toate acestea
formeaza un cerc vicios care, din punct de vedere macroscopic, se traduce
prin cresterea progresiva a chistului. Continutul chistic este adeseori bogat
in granule de colesterol, rezultate prin liza membranei celulare si a celei
nucleare.

467
Odata cu cresterea chistului, acesta comprima tesutul conjunctiv adiacent,
care va forma un strat conjunctiv care va inconjura la exterior membrana
epiteliala a chistului. Membrana epiteliala se matureaza in timp si dezvolta
membrana bazala.
Cresterea chistului continua pana cand cercul vicios este intrerupt prin:
(1) indepartare (chistectomie);
(2) deschiderea intr-o cavitate naturala (ca de exemplu cavitatea orala sau
cea sinuzala sau prin marsupializare (chistotomie) si astfel nu mai exista
presiune hidrostatica care sa lizeze structurite osoase adiacente;
(3) indepartarea factorului stimulator reprezentat de citokine, prin
inlaturarea factorului cauzal (de exemplu tratamentul endodontic sau
extracţia dentară în cazul chistului radicular).
Majoritatea chisturitor oaselor maxilare au caractere clinice similare, si
anume cresterea lenta, asimptomatica, expansiva, ce va duce in cele din
urma la deformarea corticalelor osoase, aspectul radiologic caracteristic
constituind in general un indicator pentru stabitirea diagnosticului.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza in final pe rezultatul examenului
histopatologic.
Un chist radicular(periapical)- este cel mai frecvent chist odontogen.
Etiologia obisnuita este a unui dinte care devine infectat conducand la
necroza pulpei.
Toxinele afecteaza varful dintelui determinand inflamatia
periapicala.Aceasta inflamatie stimuleaza resturile epiteliale Malassez care
se gasesc in ligamentul periodontal ducand la formarea unui granulom
periapical care poate fi infectat sau steril. In cele din urma acest epiteliu
sufera necroza prin lipsa suportului sanguin iar granulomul devine un chist.
Leziunea nu este detectabila clinic cind este mica dar frecvent este
descoperita accidental sau la radiografie.
Chist periodontal lateral-Este o varietate mai rara a chistului radicular, se
dezvolta lateral fata
de radacina unui dinte devital, la nivelul orificiului unui canal dentinar
aberant, a unei cai false sau a unei fracturi radiculare.
Chisturile reziduale sunt chisturi radiculare care-si continua evolutia multi
ani dupa extractia dintelui. Ele se dezvolta de obicei din granulomul
periapical care a ramas nechiuretat. Dupa un timp de la cicatrizarea alveolei
(de obicei ani), prin mecanismul patogenetic descris mai inainte,
468
granulomul sufera transformare chistica. La inceput chistul se gaseste
localizat in dreptul spatiului edentat, dar prin cresterea excesiva poate
ingloba apexurile dintilor vecini, ceea ce ingreuneaza diagnosticul.
Tratament:
Tratament de elecție – tratamentul endodontic
În cazul eșecului endodontic se recurge la chistectomie cu rezecție
apicală/extracție dentară

Marsupializarea consta in realizarea unei fenestrari a peretelui chistic

vestibular in cavitatea orala. Marginile membranei chistice vor fi suturate la
mucoasa orala adiacenta, pentru a nu permite inchiderea spontana a
comunicarii oro-chistice. Astfel, comunicarea creata nu va mai permite
acumularea depresiune intrachistica, rupand practic cercul vicios de crestere
a acestuia, fapt care are ca rezultat reducerea progresiva a chistului si
regenerare osoasa, pe durata a cateva luni. Desi marsupializarea are
aplicabilitate pentru chisturile de mari dimensiuni, are dezavantajul unei
vindecari si cicatrizari complete extrem de lente. Pentru evitarea acestor
neajunsuri, pentru chisturile de mari dimensiuni a fost propusa combinarea
marsupializarii cu chistectomia, asa numita tehnica in doua faze. Astfel,
dupa marsupializare care duce la micsorarea semnificativa a chistului si
formare de os, se practica chistectomia, care nu va mai avea ca rezultat un
defect important. La copii in perioada de crestere, marsupializarea ramane o
alternativa chirurgicala viabila in tratamentul chisturilor de mari
dimensiuni, care sa permita mentinerea cel putin temporara a continuitatii
osose si implicit cresterea si dezvoltarea normala a viscerocraniului.
Chistotomia
Timpul I – incizia se face decliv fata de locul de bombare maxima a
chistului, in sant vestibular, oral sau pe creasta alveolara;
Timpul II – decolarea mucoasei si periostului;
Timpul III – deschiderea cavitatii chistice, evacuarea continutului;
Timpul IV – rezecarea peretelui osos, largirea bresei de comunicare cu
cavitatea chistica restanta evidentiind foarte bine si marginile mucoasei
orale;
Timpul V – suturarea membranei chistice cu mucoasa orala decolarea unui
lambou de mucoasa bucala si infundarea lui in cavitatea chistului pentru a
impiedica inchiderea cavitatii chistice. Tamponarea cavitatii chistice pentru
469
7 – 14 zile cu mesa iodoformata obturatorul se confectioneaza si se aplica
dupa 7 – 14 zile.
Chistectomia
Chistectomia consta in extirparea completa a membranei chistice si
reprezinta metoda de tratament de electie pentru chisturile de dezvoltare
odontogene si neodontogene, precum si pentru chisturile inflamatorii.
Abordul chirurgical este oral, cu crearea unui lambou muco-periostal si
evidentierea corticalei osoase, care poate prezenta o fenestratie rezultata
prin erodarea acesteia de catre formatiunea chistica, sau poate fi integra,
necesitand crearea unei cai de acces cu ajutorul instrumentarului rotativ.
Membrana chistica trebuie indepartata in totalitate, eventualele portiuni de
membrana restanta la nivelul cavitatii osoase constituind premisele unei
recidive. Daca pentru chisturile odontogene, indepartarea factorului cauzal
consta in odontectomia dintelui inclus care a dus la aparitia leziunii, in cazul
chisturilor inflamatorii eliminarea factorului cauzal presupune o atitudine
conservatoare sau radicala fata de dintii interesati chistic. Principiul
conservator vizeaza dintii implicati, dar mai ales osul maxilar sau
mandibular, sinusul maxilar si fosele nazale, precum si pachetul
vasculonervos al alveolarului inferior. In cazul chisturilor neodontogene, nu
poate fi vorba despre indepartarea factorului cauzal, tratamentul chirurgical
fiind simpla chistectomie.

37. Chisturile epiteliale odontogene de dezvoltare: etiologia , patogenia,

tabloul clinic, dd,tratamentul.
 chist dentiger (folicular, pericoronar, coronodentare)
 chist de eruptie
 chist periodontal lateral de evolutie
 chist primordial (cheratochist)
 Etiologia-Chisturile inflamatorii, cum ar fi chistul radicular, par a
avea la prima vedere un caracter inflamator, dar această încadrare
este de fapt articifială. In aceste cazuri, reactia inflamatorie produce
citokine si factori de crestere, care stimuleaza de fapt resturile
epiteliale remanente din dezvoltarea dintelui (resturile lui Malassez),
acestea proliferand chistic. In acelasi mod, un chist branhial sau unul
de canal tireoglos poate aparea clinic în legatură cu o infectie a
cailor respiratorii superioare.
470
 Patogenia
 Evolutia obisnuita a chisturilor este de stimulare a resturitor
epiteliale de dezvoltare, urmata de proliferarea unei mase de celule
epiteliale, fara invazia tesuturitor adiacente. Pe masura cresterii
volumetrice a masei epiteliale, celulele situate central se
repozitioneaza spre periferie, cat mai aproape de sursa de
vascularizatie. Totusi, unele celule raman in hipoxie, se lizeaza si
astfel se formeaza progresiv continutul chistic. Acesta, din cauza
structuritor celulare lizate, este hipertonic, fapt pentru care atrage
transsudat, care la randul sau creeaza presiune hidrostatica, si deci
resorbtie osoasa prin presiune. Astfel, chistul creste in dimensiuni.
Hipoxia celulelor epiteliale situate spre cavitatea chistica, hipertonia,
transsudatul, presiunea hidrostatica, liza osoasa, cresterea
volumetrica a chistului si deci din nou hipoxia celulelor epiteliale
situate spre cavitatea chistica - toate acestea formeaza un cerc vicios
care, din punct de vedere macroscopic, se traduce prin cresterea
progresiva a chistului. Continutul chistic este adeseori bogat in
granule de colesterol, rezultate prin liza membranei celulare si a
celei nucleare.

 Odata cu cresterea chistului, acesta comprima tesutul conjunctiv
adiacent, care va forma un strat conjunctiv care va inconjura la
exterior membrana epiteliala a chistului. Membrana epiteliala se
matureaza in timp si dezvolta membrana bazala.
 Cresterea chistului continua pana cand cercul vicios este intrerupt
prin:
 (1) indepartare (chistectomie);
 (2) deschiderea intr-o cavitate naturala (ca de exemplu cavitatea
orala sau cea sinuzala sau prin marsupializare (chistotomie) si astfel
nu mai exista presiune hidrostatica care sa lizeze structurite osoase
adiacente;
 (3) indepartarea factorului stimulator reprezentat de citokine, prin
inlaturarea factorului cauzal (de exemplu tratamentul endodontic sau
extracţia dentară în cazul chistului radicular).
 Majoritatea chisturitor oaselor maxilare au caractere clinice similare,
si anume cresterea lenta, asimptomatica, expansiva, ce va duce in
471
 cele din urma la deformarea corticalelor osoase, aspectul radiologic
caracteristic constituind in general un indicator pentru stabitirea
diagnosticului. Diagnosticul pozitiv se bazeaza in final pe rezultatul
examenului histopatologic.
• Chist dentiger- Este un chist asociat unui dinte neerupt
• Apare prin transformarea chistică a sacului folicular care înconjoară
coroana dintelui neerupt și este întotdeauna atasat de joncțiunea
smalț-cement a acestui dinte.
• Apare cel mai frecvent la nivelul unghiului mandibular, în legătură
cu prezența unui molar de minte inclus sau semiinclus.
• Este asociat mai frecvent cu:
• Molarii 3 mandibulari
• Molarii 3 maxilari
• Caninii maxilari
• Premolarii 2 mandibulari
• Dintii supranumerari
• Afectează cel mai adesea adolescenții și tinerii.
• Clinic – asimptomatic, cu excepţia cazului suprainfectat
• Radiologic o zonă de radiotransparență uniloculară, care înconjoară
coroana unui dinte inclus sau semiinclus și care se atașează la
coletul dintelui. Radiotransparența este bine delimitată, cu contur
net, adeseori discret radioopac; în cazul în care a fost suprainfectat,
limitele chistului par mai puțin nete.

• Chistul folicular de dimensiuni mici este practic asimptomatic, fiind

descoperit de multe ori întîmplător în urma unui examen radilogic.
• În evoluție, crește în dimensiuni, putînd ajunge să depășească cîțiva
centimetri în diametru și să deformeze părțile moi, în situații rare să
erodeze corticalele osoase.
• Chistul folicular se poate suprainfecta prin comunicarea cu mediul
oral în cazul unui dinte semiinclus sau de la un proces infecțios
periapical al unui dinte decidual supraiacent.
• Tratament
• Tratamentul chistului folicular constă în chistectomie și
odontectomia dintelui semiinclus sau inclus. Pentru chisturile
foliculare de dimensiuni mari în prima etapă se poate de efectuat

472
 masurpalizarea, care va reduce volumul chistului și ulterior se va
recurge la chistectomie.
• Prognostic
• Recidivele chistului folicular sunt rare după înlăturarea completă.
Prezintă un risc moderat de transformare în ameloblastom.

Chistul de erupție este analogul la nivelul părților moi al chistului

folicular. Apare în cazul unui dinte aflat în erupție, aflat submucos, prin
separarea foliculului dentar de suprafața coroanei dintelui.
• Apare mai frecvent la copii la nivelul dinţilor temporari, incisivilor,
molarilor permanenţi, dar poate apărea și la adulți în cazul unui
dinte rămas semiinclus.
• Clinic se prezintă sub forma unei leziuni cu aspect chistic,
localizată în dreptul dintelui în erupție. Mucoasa acoperitoare este
intactă lăsînd să transpară hematomul acumulat sub sacul folicular,
ceea ce îi conferă prin transparență o culoare albăstruie. La palpare
are consistenșă fluctuentă și este discret dureros.
• Radiologic se evidențiază dintele în erupție, care care a perforat
corticala crestei alveolare, fără a fi modificări vizibile de ordin
patologic
Tratament:
• Tendinţă spre marsupializare spontană
• Marsupilizare chirurgicală prin excizia mucoase în felie de portocală

Keratochistul odontogen poate fi de dimensiuni mici sau mari;

• Deobicei evoluează asimptomatic, induce mobilitatea dinților
adiacenți, precum și rezorbția progresivă a rădăcinilor.
• Deși împing pachetul vasculo-nervos spre bazilara mandibulei nu
induce tulburări senzitive în teritoriu.
• Are tendința de a se extinde în plan mezio-distal, de-a lungul
medularei osoase mai puțin dense.
• Uneori peretele chistic se poate perfora, conținutul bogat în
cheratină pătrunzînd în structurile învecinate și provocînd o reacție
inflamatorie marcată, manifestată clinic prin edem și durere.

Radiologic:
473
• Leziune osoasă radiotransparentă cu contur net uneori cu un
fenomen de corticalizare
• Uni/multiloculară
• Rezorbţia dinţilor adiacenţi,
• Prezența unui dinte neerupt în afara leziuni
Tratament
• Chistectomie
• Masurpalizare
• Rezecție osoasă marginală
Prognostic :
Keratochisturile prezintă un risc crescut de recidivă, peste 50%, în
special după chistectomie sau masurpalizare.

Chist gingival al nou-născutului Clinic:

• Papule de dimensiuni mici, albicioase, multiple situate pe mucoasa
alveolară
• Dimensiune 2-3 mm, mai frecvent pe creasta alveolară maxilară
Radiologic:
• Nu prezintă modificări ale oaselor decelabile
Histopatologic:
• Epiteliul subţire cu suprafaţă parakeratozică
• Cavitatea chistică conţine detritusuri keratinice
Tratament:
• Evoluţie spre marsupilizare spontană
• Dispar complet până la 3 luni
•
Chist parodontal lateral
Clinic:
• De obicei asimptomatic
Radiologic:
• Radiotransparenţă interdentară sub formă de „picătură”
• Dimensiune mai mici de 1 cm
• Dinţii vecini vitali, nu sunt mobili
• Divergenţa rădăcinilor fără rezorbţie radiculară
• Chist botrioid – o varintă anatomo-clinică polichistică a CPL

474
 • Acesta are o imagine radiologică de radiotransparenţă multiloculară
sub formă de „ciorchine de strugure” Diagnostic diferențial
• Chistul radicular lateral
• Keratochistul odontogen
• Parodontopatie marginală cronică profundă
• Chist folicular
• Tumori benigne osoase
• Tumori maligne endoosoase
• Tratament – de elecție este chistectomia cu conservarea dinților
adiacenți, după chiuretarea completă a lșeziunii de la nivelul
rădăcinilor acestora.

• Chistul gingival al adultului reprezintă expresia clinică la nivelul

părților moi a chistului parodontal lateral. Apare prin transformarea
chistică a resturilor lamei dentare (resturile Serres) de la nivelul
parodonțiului marginal.
Clinic se prezintă ca o formațiune chistică de dimensiuni mici, sub 1cm,
situată în dreptul papilei interdentare sau chiar și pe creasta edentată.
Mucoasa acoperitoare este intactă,dar prin transparență lasă sa se vadă o
colorație albăstruie
Radiologic – nu se evidențiază rezorbție osoasă.
Diagnostic diferențial
- Hiperplazii gingivale
- Abcesul parodontal

Tratament – se va efectua chistectomia simplă.

38.Ameloblastomul: etiologia, patogenia, tabloul clinic, diagnosticul

diferenţial şi tratament
Ameloblastomul este o tumora epiteliala odontogenica, cu caracter benign,
ce se dezvolta din ameloblaste, resturi epiteliale ale organului adamantin, de
unde si denumirea de adamantinom.
Ameloblastomul reprezinta aproximativ 1% din tumorile orale epiteliale
odontogenice.
Ameloblastomul se clasifica in :
-Ameloblastom solid, multichistic (cel mai des intalnit)

475
 apare la adulti in jurul varstei de 30-40 ani dimensiuni variabile si forma
multiloculara cu septuri distincte care impart leziunea in compartimente; rar
cu aspect in “fagure”, “baloane de sapun”margini bine definite, netede si
ondulate
Aspect radiografic: Radiotransparenta cu septuri interne radio-opace,
asociata in 80 % din cazuri cu
un M3 inclus care deplaseaza dintii adiacenti, ii subtiaza sau determina
rezorbtia lor
-Ameloblastom unichistic
Reprezinta 10-15% din totalul ameloblastoamelor, localizat in 90% din
cazuri la mandibula, predominant posterior. Radiotransparenta uniloculara,
cu contur net, intens opac, cauzand expansiunea corpului si a ramului
mandibulei pana la creasta sigmoida si gatul condilului, deplasarea spre
inferior a M2 mandibular si rezorbtia radiculara a M1.
Diagnostic diferential: chist folicular, chist rezidual, chist osos
posttraumatic, chist
esential, keratochist, granulom cu celule gigante. Prognostic: este o leziune
care uneori este confundata cu un chist periapical, care recidiveaza si
trebuie urmarita multi ani.
-Ameloblastom desmoplastic
Este o varianta de ameloblastom cu aspect specific clinic, imagistic si
histopatologic, localizat la maxilar sau mandibula, predominant in regiunea
anterioara a mandibulei.

Radiografic are un aspect mixt radiotransparent si radioopac cu margini

difuze sugestive pentru o leziune fibro-osoasa vizibila pe OPT, radiografii
in incidenta de craniu “de fata” si in incidenta mandibula defilata .
Prognostic: este o leziune care recidiveaza si trebuie urmarita multi ani
-Ameloblastom extraosos periferic
Este omologul ameloblastomului multichistic solid intraosos Localizat la
nivelul gingiei aferente dintilor maxilari sau mandibulari sau la mucoasa
alveolara a pacientului edentat; poate fi si multicentric.
Radiografic: aspect mixt radiotransparent si radioopac al crestei dentare
care poate fi insotit de o depresie sau o eroziune a acesteia
Diagnostic diferential: fibromul odontogenic periferic, tumora odontogenica
scuamoasa
Prognostic: este o leziune care recidiveaza dupa multi ani, este agresiva
local si poate maligniza
Majoritatea ameloblastoamelor (80%) se dezvolta la mandibula, in regiunea
molarilor , dar se pot extinde pana in zona simfizara. La maxilar, leziunile

476
apar de obicei in zona molarului trei si se extind pana in sinusul maxilar si
planseul nazal.

Tratament
Cel mai des se practica rezectia chirurgicala, tinandu-se cont de tendinta
tumorii de a invada tesuturile osoase adiacente. CT si IRM permit
determinarea exacta a extinderii tumorii.
In cazul tumorilor inoperabile, cum sunt cele maxilare posterioare, se
utilizeaza terapia cu radiatii.

39.Adenomul pleomorf al glandelor salivare: patogenia,

tabloul clinic, diagnosticul diferenţial şi tratamentul.
Adenomul pleomorf (tumora mixtă) reprezintă varietatea cea
mai frecventă
de tumoră salivară (50 — 75%), culocalizare în aproximativ
80% din cazuri în glandele parotide. Mai rar, în ordinea
frecvenţei descres- cînde, adenomul pleomorf -are sediul în
bolta palatină, glanda submandibulară, obraji, buze,'limbă,
excepţional în glanda sublinguală.
Macroscopic, tumora este constituită dintr-un nodul sau
masă rotunjită de dimensiuni variate, uneori foarte mari,
înconjurată de o capsulă fibroasa rezultata din tasarea, la
periferie a tesutului glandular vecin
Suprafaţa poate fi netedă sau neregulată, consistenţa variabilă,
unele boseluri fiind dure, altele renitente, elastice sau
pseudofluctuente. Pe secţiune este uneori omogenă, albicioasă,
fermă, dar mai frecvent alternează zone de aspecte diferite
condroide, mixo- matoase, mucoide sau chistice
Microscopic adenomul pleomorf prezintă trei caracteristici
principale: o falsă încapsulare, chiar cînd există un plan de
clivaj între tumoră şi capsulă examenul histologic constată
adesea existenţa de leziuni la nivelul capsulei şi chiar dincolo de
ea; variabilitatea aspectelor histologice în aceeaşi tumoră şi
pluralitatea focarelor tumorale. în vecinătate sau chiar la
distanţă de tumora principală au fost constatate focare tumorale
accesorii, independente, de dimensiuni adesea microscopice,
mai ales în recidive.
în prezent a fost demonstrată originea epitelială a
adenomului pleoînorf rezultat din transformarea neoplazică a
epiteliului canalicular care stimulează stroma ţesutului
conjunctiv şi determină proliferare în direcţie mixomatoasă,
condroidă ş.a.
Diagnosticul diferentiat
Stabilirea diagnosticului trebuie să fie cît mai precoce.
Tumorile glandelor parotide şi submandibulare trebuie
diferenţiate de adenopatiile- cronice intraparotidiene, sau ale
lojelor respective, adenopatiile tuberculoase sau metastazele
477
unor tumori maligne regionale, sialadenitele cronice nespecifice
sau specifice, forma tumorală a sialolitiazei, leziuni
îimfoepiteliale şi sia- loze diverse, boala Hodgkin ş.a.
Tratament.Orice formaţiune cronică intraparotidiană a
cărei natură nu a putut fi precizată trebuie explorată chirurgical
şi extirpată (fig. 14.21). Precizarea intraoperatorie a
diagnosticului unei tumori net benignă (adenom monomorf,
chistadenolimfom, lipom, fibrom ş.a.) permite limitarea
intervenţiei la extirparea simplă a tumorii. în adenoamele
pleomorfe este contraindicată enucleerea simplă sau
extracapsulară şi enucleorezecţia datorită recidivelor frecvente şi
a riscului de lezare a 'nervului facial. Metoda de elecţie constă în
extirparea glandei submandibulare în totalitate împreună cu
prelungirea sa sublinguală şi parotidectomia totală sau subtotală
cu conservarea integrală a nervului facial (fig. 14.22 şi planşa
XXXI, 2). Acelaşi tratament este indicat şi în tumora muco-
epidermoidâ, tumora cu celule acinoase şi carcinomul ade- noid
chistic cu localizare parotidiană, în stadiul de benignitate clinică,
după explorarea ganglionilor subdigastrici.
Tratamentul tumorilor maligne ale glandelor salivare trebuie
să fie cît mai precoce şi larg chirurgical, asociat cu radioterapie
şi/sau polichimioterapie. Radioterapia singură este insuficientă,
indicată numai ca tratament paliativ, în tumorile maligne ale
glandelor submandibulare este indicată evidarea completă a lojii
submandibulare, cel mai adesea lărgită în raport cu stadiul de
dezvoltare al tumorii şi celuloadenectomie submentală şi
laterocervicală ; poate fi necesară rezecţia ramului inferior al
nervului facial, lingualul şi^saru marele hipoglos.
în tumorile maligne parotidiene cu forme nodulare limitate este
posibilă parotidectomia totală cu conservarea integrală sau
parţială a nervului facial. In stadiul de malignitate clinică
conservarea nervului facial nu mai este posibilă, intervenţia cel
mai frecvent indicată este parotidectomia totală lărgită cu
sacrificiul deliberat al nervului facial completată cu
celuloadenectomia submandibulara si laterocervicala.

478
40.Epulisul:clasificare,etiologia,patogenia, tabloul
clinic, diagnosticul diferenţial şi tratamentul.

Epulisul sau epulidele sînt pseudotumori de granulaţie

nespecifice dezvoltate pe seama elementelor parodonţiului şi
îndeosebi a fibromucoasei gingivale, avînd toate caracterele
tumorilor benigne, nerecidivînd dacă extirparea a fost completă
şi dacă a fost înlăturată cauza iritativă locală
Etiologie. Epulisul este o leziune relativ frecventă care se
poate întîlni la orice vîrstă, dar are frecvenţa maximă la adultul
tînăi între 20—40 ani, mai ales la femei şi îndeosebi în timpul
sarcinii. Dezvoltarea epulisului este favorizată de unii factori
generali (discrazii sangvine, tulburări hormonale) şi determinată
de iritaţii sau inflamaţii cronice cauzate de tartrul dentar,
marginile ascuţite ale cariilor proximale sau de colet, resturi
radiculare, gingivite cronice, fistule de origine dentară, obturaţii
debordante, coroane prea largi sau prea lungi ş.a. Uneori, mai
ales la femei în timpul sarcinii, epulisul se dezvoltă pe fondul
unei gingivite hiperplazice.
Sediul epulisului pe creasta alveolară este variabil, dar
totdeauna în raport cu dinţi, rădăcini dentare şi
microtraumatisme; mai frecvent de partea vestibulară a regiunii
incisivocanine inferioare sau superior între incisivi sau la nivelul
premolarilor.
Anatomie patologică. Epulisul în raport cu structura sa
histologică cuprinde un mare număr de varietăţi: epulis
granulomatos, angiogranulomatos sau telan- giectazic, fibros, cu
fibroblaste, osteogen şi o formă particulară, epulisul cu celule
gigante (granulom periferic cu celule gigante) a cărui structură
este identică cu a granulomului central cu celule gigante. în
structura epulidelor totdeauna este prezent ţesut de granulaţie
alături de alte celule care predomină şi determină denumirea
varietăţii de epulis. La periferia formaţiunii se află epiteliu pa vi-
- mentos stratificat hiperplaziat.
Granulomul periferic cu celule gigante pe lîngă o structură
asemănătoare celorlalte varietăţi de epulis are caracteristică
prezenţa unui mare număr de celule gigante multinucleate situate
într-o matrice conjunctivă cu o bogată reţea vasculară.
Clinic. Epulisul debutează cel mai adesea printr-o hipertrofie
gingivală localizată la o papilă interdentară (fig. 13.44) sau la
marginea liberă a gingiei, şi foarte rar intraalveolar, determinând
odontalgie şi mobilitatea dintelui, iar după extracţie proliferează
479
din alveolă. Creşterea este lentă, insidioasă, fără dureri, evoluţia
în suprafaţă şi nu în profunzime, formaţiunea dezvoltîndu-se
Epulisul granulomatos, tclangiectazic sau cu celule gigante
are adesea suprafaţa mame- lonată, roşie violacee, consistenţa
elastică, se ulcerează şi sîngeră uşor. Epulisul fibros sau
osteogen este de dimensiuni mai reduse, acoperit de o mucoasă
palidă, are consistenţă fermă sau dură.
Formaţiunea înconjoară totdeauna unul sau mai mulţi dinţi,
putînd determina deplasarea sau mobilizarea lor şi se poate
evidenţia spina iritativă.
Tulburările funcţionale, îndeosebi jena la masticaţie, sînt în
raport cu mărimea şi sediul epulisului.
Diagnosticul diferenţial se face cu carcinomul gingival care
evoluează repede, se ulcerează, ia aspect vegetant, sîngerează, se
însoţeşte de osteoliză mai accentuată şi adenopatie regională ; cu
tumori şi pseudotumori centrale exte-riorizatela nivel gingival
(granulom central cu celule gigante, ameloblastom, sarcom sau
carcinom, fibromixom ş.a.); cu fibromatoza gingivală localizată
care are aspectul unei tumori dure, difuză, înconjurînd un grup
dentar, este acoperită de o muocasă normal colorată şi este în
general simetrică; cu hiper- plazia epitelio-conjunctivă cel mai
adesea sesilă, uneori dublă în formă de carte deschisă sau
multiplă, dezvoltată vestibular paralel cu creasta la edentaţi, în
raport cu marginea traumatizantă a unei proteze rău adaptată.
Diagnosticul formei histologice de epulis se stabileşte pe
baza examenului histopatologic al piesei operatorii, care este
obligatoriu în toate cazurile.
Tratament. Tratamentul profilactic constă în asanarea
cavităţii bucale, tratamentul stărilor infecţioasegingivale,
tratamente dentoparodontale şi protetice corecte, măsuri de
igienă bucodentară riguroase în timpul sarcinii.
Tratamentul curativ trebuie să realizeze trei obiective:
tratamentul general dacă este depistată o afecţiune favorizantă,
asanarea completă şi corectă a cavităţii bucale cu suprimarea
spinei iritative locale şi îndepărtarea completă a tumorii.
Extirparea epulisului se face prin incizia fibromucoasei în
jurul bazei sale de implantare, în mucoasă sănătoasă. Se
îndepărtează tumora cu decola- torul şi se chiuretează şi
regularizează planul osos. Poate fi necesară extracţia a 1—2
dinţi. Plaga postoperatorie este acoperită cu un compres
iodoformat menţinut prin ligaturi de sîrmă pe dinţii vecini sau
printr-un dispozitiv protetic confecţionat preoperator.
Cicatrizarea trebuie supravegheată şi dirijată.

480
41.Chistul sebaceu: etiologia, clinica, diagnosticul diferențial, tratamentul.
Este situat subcutan, intradcrmic, sub forma unui nodul de mărime variabilă, de la 0,5
la 2 cm. Consistenţa păstoasă, rar fluctuentă; tumoarea este aderentă de planul superficial,
mobilă pe planul profund. Conţine o substanţă amorfă, gălbuie, păstoasă. Se infectează
foarte uşor. Deşi clinic au evoluţie asemănătoare, foarte frecvent, aşa-zisele chisturi
sebacee de retenţie, pot fi de fapt chisturi epidermoide, deosebirea putînd fi făcută numai
prin examen histopatologic. în timp ce chistul epidermoid are un perete constituit din
epiteîiu normal cu strat cornos, chistul sebaccu are un perete intern format din celule
epidermice şi un strat periferic dispus în palisadă. Chisturile sebacee pot prezenta, la
nivelul de maximă hambare, un orificiu ombilical, uneori cu un punct negru.
Tratament. Chirurgical se urmăreşte extirparea completă a membranei; dacă rămîn
resturi de membrană, recidivează. Chisturile care au supurat se extirpă mai greu,
prezentînd aderenţe.

42.Tumorile cutanate benigne ale regiunii maxilo-faciale. Tumorile epiteliale

benigne ale cavităţii bucale.

43.Afecţiunile precanceroase a
le pielii şi marginii roşii a buzelor. Afecţiunile precanceroase ale
mucoasei cavităţii bucale.
In dependenţă de gradul de probabilitate a malignizării deosebim procese
precanceroase obiigative şi facultative. Precancerul obligativ fă ră tratament
numaidecît aduce în termeni diferiţi la dezvoltarea canceru lui. în majoritatea
cazurilor precancerul la bun început reprezintă cancer in situ. Precancerul
facultativ nu totdeauna trece în cancer. La noi e adop tata clasificarea
precancerului, propusă de A. Maşkilleison în 1970 cu unele corectări în
1976 de către Comitetul de studiere a tumorilor capului şi gîtului al
Societăţii ştiinţifice medi cale unionale a oncologilor.
Boala Bowen (morbus Bowen). Prima dată a fost descrisă de Bowen în 1912.
Ea reprezintă de la bun început un cancer in situ.
T a b l o u l c l i n i c . Focarul patologic de obicei e solitar, mai des
aminteşte o pată roşie-aprinsă, netedă sau cu Suprafaţa catifelată din cauza
proliferaţiilor micropapiloma- toase. Sectorul central seamănă cu
leucoplazia cu suprafaţa mîcroma- melonată sau cu lichenul roşu plan cu
focare de cornificare pe fond hi - peremiat ţfig. 219). în urma atrofiei
mucoasei focarul formează o depresiune mică. Pe alocuri pe el -.apar
eroziuni uşor sîngerînde. Mărimea fo carului de la 1—2 mm pînă la 5— 6
cm, conturul neregulat, destul de desluşit. Condensare la baza lui nu se
observă. La localizarea pe limbă papilele pe sectorul afectat lipsesc.No -
dulii limfatici regionali de obicei nu se palpează. Datele subiective sînt
puţin importante sau lipsesc, dar uneori în cadrul apariţiei eroziunilor poate
fi o durere vie. Tabloul clinic al bolii Bowen, localizată pe mucoasa
cavităţii bucale, nu totdeauna este pronunţat. Maladia poate decurge doar
numai cu un sector de hipere- mie sau semănînd cu leucoplazia fără
inflamaţie considerabilă. 481
Boala continuă un timp nedeter minat, în unele cazuri, repede apare
creşterea invazivă, iar traumatizarea accelerează acest proces ; în altele ră -
mîne cancer in situ ani în şir.'Diagnosticul e necesar să fie confirmat histo
logic.
Hiperkeratoza precanceroasă circumscriptă a marginii roşii a buzelor
Maladia reprezintă un sector cornificat de formă poligonală de mă rime
mai mare de 2 mm. Focarul patologic la majoritatea bolnavilor e mai jos de
nivelul mucoasei buze lor, deseori abia se adînceşte, dar poate şi să se
evidenţieze faţă de mucoasă, avînd o suprafaţă netedă, aco perită cu scuame
subţiri strîns lipite de suprafaţa afectată ţfig. 221). La raclaj e imposibil de a
le înlătura.. Palparea determi nă o condensaţie superficială discoidală.
Schimbările de fond lipsesc, rareori această forma precanceroasă apare pe
fondul in f 1 a - maţiei banale.
în cadrul s t u d i e r i i h i s t o - l o g i c e se determină un sector li mitat de
acantoză, de fenomene de discompletaţi e şi polimorfism celular,
hiperkeratoza superficială.
D i a g n o s t i c u l d i f e r e n ţ i a l se efectuează cu leucoplazia, lichenul
roşu plan. Malignizaţia apare peste cîteva luni sau cîţiva ani.
Cheilita abrazivă precanceroasă Manganotti (cheilitis abrasiva prae- cancrosa
Manganotti). Această formă a fost evidenţiată şi descrisă de Man ganotti în
1933. Se întîlneşte mai mult la bărbaţi după 50 ani. Contribuie la apariţia
acestei forme de cheilită trau mele, insolaţia, herpesul.
T a b l o u l c l i n i c . Pe fondul inflamaţiei catarale slab exprimate sau
cronice răspîndite a buzei de jos apar una, mai rar cîteva eroziuni de culoare
roşie cu suprafaţa netedă, ţfig. 222), care uneori se acojDeră cu scuamă
seroasă sau sîngerîndă strîns unită cu ea. Se înlătură cu greu, dupa care
apare o mică hemoragie. Eroziu nea fără scuamă nu are tendinţa spre
sîngerare. Condensaţie la bază nu se determină. Eroziunile se deosebesc
printr-o decurgere lentă, rezistentă la diferite unguente şi aplicaţii. Existînd
timp îndelungat, ele se pot epiteliza, dar apar din nou pe acelaşi sau în alt
loc.
T r a t a m e n t . E necesar de înlăturat factorii nocivi locali, de efec tuat
apoi asanarea cavităţii bucale, unde intră protezarea, interzicerea ca tegorică
a fumatului şi alimentelor pi cante. Se recomandă înlăturare a in- solaţiei. E
necesar de asemenea de tratat bolile altor organe şi sisteme. Intern se
prescriu vitamina A, soluţia de 3,44% retinol acetat şi soluţia de 5,5%
retinol palmitat în ulei a cîte 10 picături de 2 —3 ori pe zi, polivitami - ne.
Local se prescriu aplicaţii cu soluţie uleioasă de vitamină A, în cadrul
inflamaţiei de fond — unguente cu corticosteroizi şi antibiotice. Trata mentul
conservativ se efectuează nu, mai mult de o lună. Mai bune rezul tate se
obţin în urma înlăturării chirurgicale a focar ului în limitele ţesuturilor
sănătoase.
Numai în cadrul cheilitei Manga notti se permite încercarea de a trata
conservativ. Tratamentul tuturor for melor precanceroase obligative e chi -
rurgical : secţionarea totala a focaru lui în limitele ţesuturilor sănătoase cu
ulterior examen histologic urgent. Ţesutul secţionat se analizează pe secţiuni
în serie. Preventiv se efectu ează asanaţia cavităţii bucale şi în lăturarea
factorilor nocivi. Dacă tratamentul chirurgical e imposibil, e indicată
radioterapia.
Cornul cutanat reprezintă o hiperplazie limitată a epi - teliului cu
hiperkeratoza masivă, , se- mănînd la exterior şi consistenţă cu un corn.
Apare pe marginea roşie a buzelor, mai des pe cea de jos la vîr - sta de peste
60 ani. E nedureros, de culoare surie, sau sur-cafenie, diametrul şi lungimea
de 1 cm. Cornul cutanat exista ani la rînd. Despre malig - nizarea lui ne
vorbesc apariţia condensării în jurul bazei sale, intensi ficarea cornificării.
Diagnosticul se precizează după înlăturarea focaru lui şi studierea lui
histologică. Tratamentul e chirurgical; secţionarea cor nului cutanat în
limitele ţesuturilor sănătoase.
Keratoacantomul (keraţoacaatho- ma) e o tumoare beningă a epidermu - 1 ui,-
foarte repede dezvoltîndu-se şi spontan dispărînd. Focarul s e localizează pe
marginea roşie a buzelor, foarte rar pe limbă. Keratoacanto mul apare ca un
nodul 'sur roşietic dens cu adîncitură conică în centru, conţinînd mase
cornţficate uşor deter- gibile. Tumoarea repede creşte şi pes te o lună atinge
mărimea sa maximă f2,5 X 1 cm). Keratoacantomul e in - dolor, mobil, nu
bridează cu ţesuturile ambiante. Peste 6 —8 luni tumoarea sau regresează şi
dispare spontan, lăsînd o cicatrice, sau se malignizea - ză, trecînd în cancer..
Keratoacantomul e'necesar de diferenţiat , de precancerul verucos
482 şi cancer.
Cancerul are o consistenţă mai densă, o bază mai dură, după înlăturarea
maselor cornificate apare sîngerarea. Trata mentul keratoacantomului e
chirurgical.

44.Tratamentul chirurgical al afecțiunilor parodontale.

Chiuretajul gingival. Gingivectomia. Vestibuloplastia.
Tratamentul chirurgical. Tactica depinde de tabloul clinic. Toate intervenţiile
chirurgicale asupra parodonţiului pot fi divizate în două grupe: de lichidare a pungilor
parodontale și modelare a osului alveolar cu restaurare adiţională. Acestea includ:

1. Chiuretajul pungilor parodontale pe câmp închis.

2. Chiuretajul pungilor parodontale pe câmp deschis.
3. Gingivectomia.
4. Operaţii cu lambou.
5. Lambou deplasat apical.
6. Regenerarea tisulară ghidată a ţesuturilor parodontale.
În forme ușoare (punga de 3,5mm) de parodontită se va realiza churetajul închis a pungii
sub anestezie, cu tratarea minuțioasă a rădăcinii dintelui și înlătutarea epiteliului de pe
pereții interiori ai pungii.

În forma medie (punga pînă la 5mm) se realizează chiuretajul deschis. După o anestezie se
face incizia la nivelul vîrfului papilelor gingivale, apoi ele se decolează și se realizează
detartrajul subgingival și curățarea granulațiilor. Dacă marginea gingivală este modificată,
se taie cu foarfecele 1-1.5mm, lăsînd festonul gingival. Se spală cu apă oxigenată și ser
fiziologic,se face hemostaza prin tamponare, după ce se aplică un pansament pentru 2-3
ore.Intervenția se realizează pe 3-6 dinți.

În forma gravă (pungi mai mari de 5mm) metoda de elecție e/e plastia cu lambouri.
Prezintă crearea a 2 incizii verticale de-a lungul osului alveolar în zona a 3-6 dinți, și una
orizontală ce secționează papilele gingivale, decolînd laboul mucoperiostal. Plaga se spală
bine, se înlatură tot conținutul patologic, se face hemostaza. În prezența defectelor osoase
se poate utiliza regenerarea tisulară ghidată (grefe, membrane). Se modelează marginea
gingiei și se suturează.

Gingivotomia - se indeparteaza peretele moale al pungilor parodontale; si

gingia hiperplaziata si pungile false sau adevarate subiacente.
Gingivotomia are cel mai inalt grad de eficienta terapeutica.
Indicatii – pungi supraalveolare cu un perete gingival fibros,abcese gingivale
situate in grosimea papilei interdentare,abcese parodontale marginale
recidivante,hiperplazii gingivale de cauza iritativa.
Contraindicatii – gingivite alergice,hipertrofii gingivale reversibile prin
tratament microbian,inn gingivite de sarcina,pungi parodontale osoase.
483
Operatii cu lambou: prin lambou se intelege un fragment de mucoasa
decolata de osul alveolar subiacent prin una sau mai multe incizii,fragmentul
decolat poate fi partial sau total reflectat,ceea ce permite acces direct si buna
vizibilitate asupra zonei operate.
Indicatii – resorbtie osoasa verticala neuniforma;pungi parodontale
osoase;recidive dupa chiuretaj subgingival.
45.Defectele și deformațiile țesuturilor (organelor) teritoriului oro-maxilo-
facial. Chirurgia plastică și reconstructivă oro maxilo-facială.

În prezent, chirurgia plastică și operațiile estetice au devenit o parte componentă și

integrală a vieții sociale. Inițial această specialitate medicală era orientată spre înlaturarea
anumitor defecte ale regiunii oro-maxilo-faciale prin intervenție chirurgicală. Dar, odată
cu trecerea timpului, sfera de aplicare de chirurgie plastică și operații estetice s-a extins
considerabil și la momentul actual, include nu doar aspectul reconstructiv dar și cel
estetic, care a devenit extrem de popular și solicitat.

Pregătirea preoperatorie include:

• Studierea cauzelor defectelor
• Analiza defectului: dimensiuni, topografie
• Studierea țesutului care înconjoară defectul
• Aprecierea stării generale a bolnavului
• Aprecierea stării SNC
• Aprecierea stării organelor cavității bucale
• Determinarea rezervelor de țesuturi
• Determinarea defectului osos
• Studierea posibilității folosirii țesutului din regiuni mai îndepărtate ale corpului cu
evidența culorii pielii, existența de păr pe piele, evidențierea țesutului subcutanat.
• Determinarea metodei de fixare
• Determinarea etapelor de operație
• Determinarea metodei de presiune a țesutului
Intervenția chirurgicală include:
• Etapa pregătitoare
• Etapa operației
• Etapa de corecție
Tipuri principale de operație plastice
1. După izvorul de primire a materialului plastic
a. Autoplastia cu transplant autogen, de la bolnav însuși lui.
b. Plastia de la un individ din același grup
2. După metoda de deplasare a țesuturilor
a. Deplasarea din contul laxității și elasticității până la sensibilității pielii
b. Plastia cu lambouri pediculate
-din vecinătate
-de la distață imediată 484

. După tipurile de țesuturi

-plastia de piele
-plastia oso-cartilaginoasă
-mioplastia
-plastia cu țesut adipos
-plastia de mucoasă
-neuroplastia
-plastia de tendoane
-plastii combinate
4.După tipul de efectuare a operației și starea țesuturilor gazdă
a. Plastia primară
b. Plastia secundară
c. Plastia defectlui primar
d. Plastia defectului în perioada de granulație a plăgii

46.Anomaliile și deformațiile dento-maxilare în plan sagital,transversal și

vertical. Date generale, etiologie, patogenie, clasificare, diagnostic și
tratament.

47.Tehnici chirurgicale curente în implantologia orală. Metode de instalare a

implantelor dentare endoosoase.

Timpii de implantare în urma extracţiei dentare.

Tehnica
Interventia se face în conditiile de asepsie cerute de chirurgia implantologică. Dintele
trebuie extras într-o manieră atraumatică si debarasând zona de extractie de orice tesut
patologic (dacă există dubii este de preferat implantul întârziat cu 6 săptămâni), verificată
minutios integritatea peretilor alveolari, analizată si determinată pozitia implantului în
raport cu rădăcina extrasă.
Forara zonei osoase se va face in continuarea apexului, insa de cele mai multe ori
situatia impune schimbarea directiei axului implantului, care va fi diferit de axul radacinii
dintelui extras, pentru a evita perforarea corticalelor si utilizarea intregului substrat osos
si pentru a asigura longevitatea implantului printr-o buna stabilitate primara inca din
aceasta faza.
Diametrul implantului trebuie adaptat la cel al alveolei si poate fi chiar mai mare dacă
este posibil.
In anumite cazuri se vor utiliza materiale de augmentare si/sau membrane, dacă
diametrul implantului este mai redus decât cel al dintelui natural extras sau dacă există o
dehiscentă.

Metode de instalare a implantelor dentare endoosoase

Cu crearea lamboului muco-periostal-1 sau 2 sedinte chirurgicale
Fara crearea lamboului muco-periostal -1 sau 2 sedinte
Tehnica instalarii implantului cu crearea lamboului MP intr-o sedinta: 485
Prelucrarea cimpului operator si anestezia locala incizia si decolarea lamboului muco-
periostal forarea neoalveolelorinsta Prelucrarea cimpului operator si anestezia
locala incizia si decolarea lamboului muco-periostal forarea neoalveolelorlarea
implanturilor dentareaplicarea conformatoarelor de gingiesutura plagii postoperatorii.
In 2 sedinte: Prelucrarea cimpului operator si anestezia locala incizia cu bisturiu nr 15
pe creasta apofizei alveolare si decolarea lamboului muco-periostal forarea
neoalveolelor cu freza calibratase verifica integritatea peretilor neoalveolei si se recurge
la implantarea propriu-zisainfiletarea surubului de acoperire sutura plagii
postoperatorii peste 4-6 luni se efectueaza incizia cu dezgolirea superficiala implantului
si inlocuirea surubului de acoperire cu conformatorul de gingie timp de 10-14 zile
Tehnica instalarii implantului fara crearea lamboului intr-o sedinta :
Prelucrarea cimpului operator si anestezia localaforarea neoalveolei transgingival cu
mucotomul/freza Pilotinstalarea implantului cu aplicarea conformatorului de gingie
2 sedinte: Prelucrarea cimpului operator si anestezia localaforarea neoalveolei
transgingivalinstalarea implantului cu aplicarea surubului de acoperire peste 4-6 luni
se efectueaza incizia cu dezgolirea superficiala implantului si inlocuirea surubului de
acoperire cu conformatorul de gingie timp de 10-14 zile.

48.Biomateriale, aparataj și intrumentar utilizate în implantologia orală.

Materiale de adiție.

Există mai multe criterii de clasificare a materialelor din care se confectionează implanturi,
cea mai conventională fiind cea imunologică. Aceasta împarte biomaterialele în patru
clase: materiale autogene,alogrefe, xenogrefe si aloplastice.
Implanturile endoosoase sunt confectionate exclusiv din materiale aloplastice, care pot
fi:metale, aliaje, ceramică, materiale plastice.
titanul 1951 cu o suprafată rugoasă acoperit cu un strat de TPFS (TitanPlasma Flame
Spray). Aceste materiale, datorită biocompatibilitătii chimice si micromorfologice cu osul,
realizează cu acesta o legătură fizico-chimică, fenomenul histologic la distantă fiind
asimilat cu asa-zisa osteogeneză de legătură.
Ceramicile utilizate în implantologia orală sunt pe bază de oxid de aluminiu – bioinactiv –
si fosfat de calciu – bioactiv. Ceramicile aluminoase produc osteogeneză de contact, deci
în jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic.
Ceramicile pe bază de fosfat de calciu, ca si ceramica sticloasă produc osteogeneză de
legătură prin eliberarea de ioni de calciu si fosfat în mediul înconjurător si absorbtia
acestora de către masa osoasă. Astfel se realizează o legătură chimică între implant si os.
+ bioceramica,hidroxiapatita,fosfat tricalcic,-cerasorb,biobase,ilmaplant
Membrane :resorbabile(collagen,polimerii ac.lactic-Periogen,biomend): neres(fibre
de celuloza,cauciuc-vicryl,resolute).
TITANUL si utilizarea lui in implantologie
O caracteristica foarte importanta a Ti, si care îi determina în mare masura proprietatile,
este aceea ca la suprafata Ti se acopera spontan cu o pelicula de oxizi de titan, care se
regenereaza continuu. Acesti oxizi stabili de la suprafata -monoxid, dioxid, trioxid -
îi confera o rezistenta foarte mare la coroziune.
rezistenta, rigiditate . Rezistenta Ti este comparabila cu a otelului inoxidabil.
486 Duritatea
este mult mai mare ca a osului cortical si a dentinei. Este maleabil, ceea ce-l face rezistent
la solicitarile de soc.
ph neutru -7- al oxidului de Ti. conductibilitate termica - scazuta. rezistenta
electrica - crescuta. greutate, densitate - mica amagnetismul Ti nu are efect
magnetic, nu produce cîmp magnetic
osteointegrarea între imlantul de Ti si osul înconjurator se stabileste o legatura solida prin
cresterea osului pe suprafata rugoasa a metalului si legarea de acesta, realizînd o ancorare
anchilozanta, mecanica, rigida , stabilizînd implantul endoosos.
Instrumentariul:
instrumente de examinare.
Instrumente speciale :departatoare, portac,freze pilot,freze diamantate si extradure de
diferite dimensiuni,cheia dinamometrica, piesa,cheiţele de înfiletare a implantelor şi
componentelor acestora.
Instrumente accesorii: dăltiţe, ciocan, ciupitoare de os, raşpă, bisturiu,foarfece, spatulă,
chiurete, material de sutură.
Aparataj: fiziodispenser, periotest.

49.Atrofii și defecte ale crestelor alveolare în zonele maxilare posterioare.

Tratamentul chirurgical proimplantar. Elevarea planșeului sinusului maxilar.
Tehnici chirurgicale.

50.Chirurgia reconstructivă osteoplastică de augmentare, de grefare din

situsuri endo-și exoorale

487