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Data in fata mea/noastra,

Azi _______________
Membru comisie de cercetare/inspector de munca _______________________
Posesor legitimatie nr. ____/_________________
Membrii comisiei de cercetare a evenimentului:
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DECLARATIE

Subsemnatul/Subsemnata, ................................................, fiul (fiica) lui ............... si al (a)

................., nascut(a) in localitatea ................................................ Judetul ......................................,
la data de .............., cu domiciliul stabil in judetul .................................., localitatea
.............................................., str. .................................................... nr. .........., bl. ........, sc. ......, et.
....., ap. ......., sectorul ....., posesor al BI/CI seria ......, nr. ..................., eliberat(a) la data de
......................., CNP ..............................., de profesie .................................., angajat(a) la
.........................................................., din data de ..................., in functia de
.............................................., cu privire la evenimentul din data de ............................, ora ........., ce
a avut loc la .........................................................., la locul de munca ..............................................,
situat .............................................................., si in care au fost implicati numitii:
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declar urmatoarele:
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Localitatea:
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Semnatura,
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NOTA: Cand randurile pentru declaratie nu sunt suficiente, aceasta se va continua pe pagini separate, care vor fi numerotate si semnate de declarant.