Curs 2

Spondilartritele

ef Lucr ri Dr.
Daniela Cristina Pomîrleanu
 Spondilartritele (SpA)

 grup heterogen de afecțiuni cu determinism genetic și patogenie

imuno-inflamatorie cronică.

 caractere comune:
 genetice,
 clinice,
 imagistice,
 terapeutice .

web ASAS
Caracteristicile generale ale SpA

Clinice
•Durerea vertebrală inflamatorie cronică ± sciatică în basculă
•Artrita periferică – oligoartrită asimetrică
•Dactilita
•Entezita

Boli predispozante
•Uveita anterioară acută
•B. Crohn, Colită ulcerativă
•Psoriazis
•Infecții recurente urogenitale & digestive

Teren genetic
•HLAB27, ERAP-1, IL23
•Istoric familial de SpA

web
Caracteristicile generale ale SpA

Biologice
• Titruri crescute ale CRP & VSH

Imagistice
• sacroiliită
• spondilită

Terapeutice
• Răspuns rapid și susținut la AINS

web
 Entit țile grupului SpA
Moll & Wright, 1974

1. Spondilita anchilozantă (SA) - prototipul SpA

2. Artrita psoriazică (APs)
3. Artrita reactivă (ARe) & sindromul Reiter
4. Artrita asociată bolilor inflamatorii intestinale (BII): colita
ulcerativă (CU), boala Crohn (BC)
5. SpA cu debut juvenil
6. SpA nediferențiată
 Spectrul SpA – conceptul actual

SpA predominant axiale i periferice

Artrita reactivă
SpA non-radiografică
Artrita psoriazică
Spondilita anchilozantă
Artrita asociată BII
precoce și avansată
SpA nediferențiată

SpA predominant axiale

SpA predominant periferice
(axSpA)
(pSpA)
 Criterii de clasificare a axSpA – grupului ASAS
Durere lombar joas cu durat ≥ 3 luni i vârsta la debut < 45 ani plus
Sacroiliită imagistic* și cel puțin o caracteristică clinică de SpA
sau
HLAB27+ și cel putin 2 caracteristici clinice de SpA

Sacroiliita imagistic* Caracteristici clinice SpA

Inflamație activă pe IRM Durere lombară tip inflamator

Artrită periferică
Sacroiliită dovedită Rgf Entezită achiliană
Uveită
Dactilită
Psoriazis
Boală Crohn sau Colită ulcerativă
Răspuns rapid la AINS
Antecedente familiale de SpA
HLAB27+
CRP valori crescute
 Criterii de clasificare a pSpA – grupului ASAS
Artrit sau entezit sau dactilit plus
cel puțin o caracteristică clinică de SpA*
sau
cel putin 2 caracteristici clinice de SpA**

Caracteristici clinice SpA* Caracteristici clinice SpA**

Uveită Artrită periferică

Psoriazis Entezită achiliană
Boală Crohn sau Colită ulcerativă Dactilită
Istoric de infecție cu germeni trigger Durere vertebrală inflamatorie în
HLA B27+ antecedente
Sacroiliită dovedită imagistic Antecedente familiale de SpA
Criterii de clasificare axSpA i pSpA

ResearchGate
Spondilartritele predominant
axiale (axSpA)
Spondilartrita non-radiografic
Spondilita anchilozant
axSpA

Definiție

 afecțiune inflamatorie cronică de

etiologie incomplet cunoscută,
 afectează predilect artic. SI și
scheletul axial,
 uneori cu interesare articulară
periferică și manifestări extra-
articulare.

web
axSpA

Entit țile grupului axSpA

axSpA

Epidemiologie

 prevalenţa: 0,5%-1%

 debutul la vârste tinere (18-30 ani)

 evoluţie rapid progresivă spre anchiloză:

 pensionare în primul an după diagnostic a 5% dintre pacienţi

 invaliditatea a 80% dintre pacienţi după 10 ani

 speranţa de viaţă a pacienţilor este redusă cu 5-10 ani

axSpA

Etiopatogenie

Klebsiella
pneumoniae

Lancet
axSpA

Etiopatogenie

NEJM
Entezita – proces distinct

www.nature.com/nrrheum
axSpA

Manifest ri clinice

 articulare
 durere vertebrală inflamatorie (lombo-sacrată, dorsală,
cervicală) ± sciatică în basculă
 artrita periferică: oligoartrită cronică asimetrică &
interesare predominantă a artic mari a MI
 entezită: achiliană, iliacă, ischiatică

 extra-articulare
 uveită anterioară acută
 manifestări generale: fatigabilitate, scădere ponderală,
subfebrilitate

web
axSpA
Criterii durerea vertebral inflamatorie

Calin Rudwaleit ASAS

• Vârsta debut < 40 • Redoare matinală • Debut < 40 ani

ani > 30 min • Debut insidios
• Durata > 3 săpt • Ameliorare cu • Ameliorare cu
• Debut insidios exercițiu, nu în exercițiul fizic
• Redoare matinală repaus • Accentuare în
• Ameliorare cu • Durere nocturnă repaus
exercițiul • Durere fesieră • Accentuare
alternantă nocturnă

4/5 crt prezente 2/4 crt prezente 4/5 crt prezente

axSpA

Afectarea vertebral

• forma ascendentă: sacroiliac , lombară, dorsală, cervicală

axSpA
Proiecție anterioară
Afectarea vertebral
Indice menton-stern
Indice occiput-perete
Indice menton-acromion
Cifoză dorsală
Indice tragus-acromion
Indice Ott
Expansiune toracică

Rectitudine lombară
Indice Schober
Distanța degete-sol
Distanța degete-genunchi

Flexie șolduri & genunchi

atitudine de “schior”

web
axSpA
Postura de „schior”
în stadii de SA avansat

Web, ACR
axSpA
Manifest rile extraarticulare
Concept related
 frecvente (20-60%)
 în orice entitate a grupului
 debut în orice moment al
evoluției bolii
 atât în formele axiale, cât și
periferice
 răspuns terapeutic:
 prezent la medicația clasică
 anti-TNF – efect dovedit
 ochi, piele, intestin, tract
uro-genital
Non-concept related
 foarte rare (1%)
 frecvent subclinice
 descrise mai frecvent în relație
cu SA
 în formele avansate,
necontrolate terapeutic
 fără legătură cu forma de boală
 răspuns terapeutic:
 medicația clasică absent
 anti-TNF – efect necunoscut
 pulmon, cord, rinichi, SN, os
axSpA
Manifest rile extra-articulare în SA i nr-axSpA
Uveita Comorbidit ți
cardio-vasculare
AS1–4 nr-axSpA1,2 AS6 nr-axSpA
20.9–33.2% 9.1–12.4% 42.5% NR

BII
AS1,2,5 nr-axSpA1,2,5
2.6–5.4% 1.8–6.8%

Entezita Artrita periferic

AS1–3 nr-axSpA1,2 AS1,2 nr-axSpA1,2
9.1–50.0% 9.1–43.6% 19.6–37.4% 18.2–40.9%

Frecvența manifest rilor extra-articulare este similar în SA i nr-axSpA

1 Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum. 2009;60(3);717–727 4 Zeboulon N et al. Ann Rheum Dis. 2008;67(7):955–959
AS: Ankylosing spondylitis; NR: Not reported;
2 Kiltz U et al. Arthritis Care Res. 2012;64(9):1415–1422 5 Sieper J and van der Heijde D. Arthritis Rheum. 2013;65:543–551
nr-axSpA; Non-radiographic axial
3 Vander Cruyssen B et al. Ann Rheum Dis. 2007;66(8):1072–1077 6 Papagoras C et al. Clin Exp Rheumatol. 2013;31(4):612–620
spondyloarthritis
23
axSpA

Manifest ri extraarticulare

cardiace
• Patologie valvulară (aortită, IAo): 2-10%, simptomatică
• Tulb. conducere: asimptomatice
• Miocardiopatie: după 15 ani evoluție boală, peste 45 ani

pulmonare
• Fibroză apicală: 1-2%, subclinică
• Disfuncție ventilatorie restrictivă: subclinică
• Leziuni pleuro-pulmonare: 60-80%, subclinice

renale
• Nefropatie cu IgA: rară
• Amiloidoză: simptomatică (proteinurie 90%)

web
axSpA

Manifest ri extraarticulare

oculare
• Uveita anterioară acută: 30% simptomatica , HLA B27
puternic asociata

neurologice
• Subluxatie C1-C2 - mielopatie
• Fracturi vertebrale C5,C6, C7
• Sdr de coadă de cal: rar, simptomatic

osoase
• Osteoporoză: 10-20% fractură vertebrală

web
axSpA

Evaluarea paraclinic

complexă, adaptată, periodică

 biologică
Diagnostic & severitate

Manifestări sistemice & efecte secundare

 imagistică Co-morbidități
axSpA

Evaluarea biologic

 permite:
 cuantificarea activității bolii
 identificarea manifestărilor extraarticulare & complicațiilor -
ATS, infecții;
 cuantificarea efectelor secundare medicamentoase –
hematologice, hepatice, renale;
 identificarea co-morbidităților.

 periodic (inițial lunar, apoi la 3 luni interval)

axSpA

Evaluarea biologic

• Reactanții de fază acută

• Bilanțul hematologic
• Funcția hepatică și renală
• Teste genetice
• Bilanțul metabolism glucidic și lipidic

Diagnostic pozitiv
Complicații boală & medicație
Comorbidități
Evaluarea biologică

Reactanții de faz acut

VSH, CRP, si globuline, fibrinogen, amiloidul A seric,

haptoglobina, feritina, etc

 stabilirea activității bolii (ASDAS)

evaluare în  monitorizarea evoluției bolii
dinamic
lunar, apoi la 3 luni  aprecierea răspunsului terapeutic
 evaluarea prognosticului

CRP
• se coreleaza mai bine cu activitatea bolii
• valoare prognostică
Evaluarea biologică

Bilanțul hematologic
 hemoleucograma completă
 sideremie, capacitate totala de legare a fierului, reticulocite,
frotiu de sange periferic, punctie medulara, etc.

Anemie: anemie cronica simpla, hipocromă microcitară feriprivă,

posthemoragică
Leucocite: normale
crescute: infectie
scazute: toxicitate medicamentoasă
Trombocite: normale
scăzute: toxic itate medicamentoasă

prezenta efecte secundare (AINS, SSZ)

evaluare periodică:
lunar în primele 3 luni, apoi la 3 luni interval
Evaluarea biologică

Teste funcționale hepatice

TGO, TGP, albumina, GGT, fosfataza alcalină

 diagnostic co-morbidități
 evaluare efecte secundare - AINS, SSZ

evaluare periodică
lunar în primele 3 luni, apoi la 3 luni interval
Evaluarea biologică

Teste funcționale renale

uree, creatinina, acid uric, electroliți (Na, K), sumar urină

urocultură, proteinurie/24h, proba Addis

 evaluare efecte secundare - AINS,

 diagnostic complicații: infecțioase, amiloidoză, nefropatie
 diagnostic co-morbidități

evaluare periodică
creatinina: lunar în primele 3 luni, apoi la 3 luni interval
Evaluarea biologică

Bilanț metabolic

glicemie, lipide totale, HDL-colesterol, LDL-colesterol, trigliceride

 diagnostic co-morbidități
 diagnostic complicații: ATS
Evaluarea biologică

Teste genetice

HLA B27

• permite stabilirea precoce a diagnosticului (criteriu de

clasificare !!!)
• valoare prognostică (manifestări oculare & cardiace, forme
severe de boală)
Evaluarea biologică

De reținut

Efecte
Diagnostic Activitate & Răspuns secundare
precoce severitate terapeutic medicamentoa
se

Hemato,
HLA B27 VSH, CRP VSH, CRP
TFH, TFR
axSpA

Evaluarea imagistic

• Osteo-articular :
• Radiografia,
• Ecografia,
• IRM

• Sistemic :
• Radiografie toracică,
• Electrocardiograma,
• Ecocardiografie,
• Ecografie vasculară Diagnostic pozitiv
• DXA Monitorizare
evoluția bolii
răspunsului terapeutic
axSpA

Evaluarea imagistic

 Diagnostic precoce:

 IRM articulații sacroiliace ± coloana vertebrală

 Diagnostic tardiv:

 Radiografie articulații sacroiliace

 Radiografie joncțiune dorso-lombară (față & profil)
Evaluarea imagistică

IRM artic sacro-iliace

Leziuni active Leziuni cronice

• Edem osos (osteită) • Scleroză subcondrală
 Sinovită & capsulită • Eroziuni
 Entezită • Anchiloză
Hipersemnal STIR Hiposemnal
Hiposemnal T1 STIR și T1
• Depozite grase
Hipersemnal T1

Valoare diagnostică: edem osos periarticular sau subcondral

Evaluarea imagistică

Radiografia articulații sacro-iliace

 incidența FERGUSON: cea mai bună incidență AP- tub la 30˚

 primele modific ri Rgf apar după 9 ani (7-10 ani) de la

debutul simptomelor !!!!

ASAS
Evaluarea imagistică

Stadializarea radiologic a sacroiliitei

Stadiul 0: margini nete și sp articular N

Stadiul 1: modif nespecifice, incerte = sacroiliită suspect

ASAS
Evaluarea imagistică

Stadializarea radiologic a sacroiliitei

Stadiul 2: pseudolărgirea sp. articular, aspect șters,

neregulat = sacroiliit minim

ASAS
Evaluarea imagistică

Stadializarea radiologic a sacroiliitei

Stadiul 3: contururi estompate, eroziuni marginale,

osteocondensare subcondrală, îngustare evidentă
sp. Articular = sacroiliit moderat

ASAS
Evaluarea imagistică

Stadializarea radiologic a sacroiliitei

Stadiul 4: anchiloză (fuziune osoasă completă prin

punți osoase)

Valoare diagnostic :
sacroiliita ≥ 2 bilat sau 3-4 unilat
ASAS
Evaluarea imagistică
Rgf convențional coloan vertebral

Rgf joncțiune dorso-lombară (față & profil)

Rgf coloană cervicală (profil)

 inițial: T12-L1
 progresie ascendentă
 eroziuni margini corp vertebral
 vertebra pătrată Romanus
 scleroză reactivă – shiny / ivory
corners
 osificare fibre externe inel fibros =

Evoluția sindesmofitelor sindesmofite

web
Evaluarea imagistică

Rgf convențional col vertebral

Shiny corners

Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl II):ii1–ii44

Evaluarea imagistică

sindesmofite
Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl II):ii1–ii44
Evaluarea imagistică

Coloana de bambus

Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl II):ii1–ii44

Evaluarea imagistică

Ecografie p rți moi

Obiectivare entezită periferică

Leziuni acute Leziuni cronice

• Îngroșare tendon • Ruptura
• Hipoecogenitate • Scădere dimensiuni
neomogenă
• Calcificări intratendinoase
• Edem peritendinos
• Eroziuni osoase
• Bursita
axSpA

Diagnostic pozitiv
Spondilartrită non- Spondilită
radiografică anchilozantă

Durere vertebrală
Crt New York 1984
inflamatorie

IRM sacroiliace -
edem osos

± HLA B27 pozitiv

axSpA
Criterii de clasificare New York 1984

clinice
 durere lombară joasă şi redoare > 3 luni care se ameliorează cu
efortul şi nu dispare în repaus;
 limitarea mişcării coloanei lombare în plan sagital şi frontal;
 limitarea expansiunii cutiei toracice, faţă de valorile normale
corectate

radiologice:
 sacroiliită gradul 2-4 bilaterală sau sacroiliită gradul 3-4
unilaterală
 SA definit : crt rgf i 1 crt clinic
 SA probabil : 3 crt clinice + sau crt rgf
axSpA

Evaluarea activit ții bolii

individual Axial (durere, redoare matinală, RFA)

Artrită (NAD 44, NAT 44, redoare matinală, EDP)
Entezită (MASES)
Ocular (număr episoade uveită/an)

global BASDAI (fatigabilitate, durere lombară, artrită ,

entezită, redoarea matinală (VAS 0-10))

ASDAS –VSH/CRP

ASDAS ≥ 3.5: activitate foarte înaltă

ASDAS ≥ 2.1 şi < 3.5: activitate înaltă
ASDAS > 1.3 şi < 2.1: activitate medie
ASDAS ≤ 1.3: boală inactivă
axSpA
Evaluarea severit ții bolii

Funcțional : BASFI
Severitate & distrucție
Mobilit ții: BASMI

Radiologic : BASRI
axSpA

Cuantificare factori de prognostic negativ

 Sexul masculin
 Afectarea articulațiilor coxofemurale
 Afectarea coloanei cervicale
 Artrita periferică (oligoartrita, dactilita)
 Titrul crescut al CRP
 Fumatul
 Prezența modif Rgf la nivel axial
 Leziuni inflam. la nivelul artic. sacroiliace și vertebale pe IRM
axSpA

Tratament
Obiective

reducerea simptomelor
ASDAS ≤ 1.3 îmbunătățirea calității
prevenția progresiei vieții pe termen lung
distrucției structurale
boală inactivă
păstrarea / normalizarea reducerea
funcțională
spitalizărilor

control rapid și susținut al bolii

axSpA

Mijloace terapeutice

 Educația pacientului
 Farmacologice
 Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
 Antiinflamator steroidian local
 Remisive sintetice
 Remisive biologice
 Recuperator
 Kinetoterapie, hidroterapie
 Terapie ocupațional
 Ortopedic
AINS – prima linie terapeutic în axSpA

Mecanism de acțiune
AINS - efecte secundare

web
AINS – clasificare structura chimic

web
 AINS – clasificare în funcție de capacitatea de
inhibare a COX1 i COX2

COX 1 specifici Acid acetil salicilic 75-325

mg/zi
COX nespecifice neselective / Ibruprofen 600-1200mg/zi
clasice Naproxen 1000mg/zi
Indometacin 75-150mg/zi
COX 2 selective Diclofenac 50-150mg/zi
Meloxicam 15mg/zi
COX 2 specifice Coxibi Etoricoxib 30-120mg/zi
Celecoxib 200-400mg/zi
Cum alegem AINS?
 AINS în axSpA

 terapie de prima linie în axSpA pentru controlul durerii și redorii

 rată de răspuns variabilă
 tratamentul continuu este preferat în SpA persistent activă,
simptomatică

Controverse !!?!!
 adminstrare continuă indiferent de simptome pentru prevenția
osteoproliferării
 AINS scad sinteza de Pg – impact asupra genei prostaglandin E
receptor 4 ( PTGER4) (asociată cu SA) cu modularea osteoproliferării
 Pg stimulează osteoblastele funcție de concentrație, cu rol in
formarea paradoxală de os nou și osteoporoză în SA
 Diclofenac 150mg/zi
 Indometacin 150 mg/zi
 Etoricoxib 90mg/zi
Remisive sintetice

Salazopirina (SSZ)

Indicată în formele de axSpA cu artrită periferică

Mecanism de acțiune:
sinteza de CK pro-inflamatorii,
sinteza de adenozină

Doz 2-3 g/zi, po

Instalarea efectului 4-6 săptămâni
Efecte secundare rash, intoleranță digestivă, mielosupresie,
hepatotoxicitate, oligospermie
Monitorizare hematologic, hepatic, renal
Remisive biologice

Inhibitori de TNF
TIP SUBTIPURI-DENUMIRE
Anticorpi chimeric tip IgG1 Infliximab 5mg/kgc, piv, S0,S2,S6,S8
monoclonali uman tip IgG1 Adalimumab 40mg/2 sapt, sc
Golimumab 50mg/lun sau 100mg/lun
Gc ≥ 100kg sc
umanizat – fragment Fab Certolizumab pegol 400mg S0, S2, S4
pegilat a IgG1 apoi 200mg/2 sapt, sc
la bioexperimentati
Receptor proteină de fuziune p75 și Fc Etanercept 50mg/sapt, sc
solubil a IgG1

web
Remisive biologice

Inhibitori de IL-17A

Secukinumab: anticorp monoclonal uman anti IL-17A

150 mg /săptămână sc primele 4 săptămâni, ulterior 150 mg/lună sc

web
 Când indic m remisivul biologic?

 Diagnosticul cert SA (New York 1984 modificate)

 Boala activ şi sever :

 BASDAI > 6 la 2 evaluări succesive la interval de minim 4 săptămâni şi
ASDAS-CRP ≥ 2.5
 VSH >28 mm/h şi/sau CRP ≥ 3 ori limita superioară a normalului.

 Eşecul terapiei tradiţionale

 axSpA - ≥ 2 AINS administrate continuu, minimum 6 săptămâni
fiecare, la doze maxim recomandate sau tolerate;
 pSpA - SSZ 2-3 g/zi ≥ 4 luni, eventual răspuns ineficient la minim o
administrare de glucocorticoid injectabil local in artritele şi/sau
entezitele active
 Care sunt contraindicațiile remisivelor biologice?
 infecţii severe : stări septice, abcese, tuberculoză activă, infecţii
oportuniste;
 infecţii active cu VHB şi utilizat cu prudenţă la cei cu infecţie
cronică VHC;
 antecedente de hipersensibilitate
 sarcina/alăptarea;
 pacienţi cu stări de imunodeficienţă severă;
 administrarea concomitentă a vaccinurilor cu germeni vii;
 afecţiuni maligne prezente sau în antecedente;
 pentru infliximab original sau biosimilar: readministrarea după un
interval liber de peste 16 săptămâni;
 insuficienţă cardiacă congestivă severă (NYHA clasa III/IV), cu
excepţia etanercept
Care sunt efectele adverse la remisivele biologice?

 Infecții
 Reactivare TB
 Reacții infuzionale/la locul injectării subcutanate
 Anticorpi antinucleari, alte modificări imunologice fără
expresie clinică
 Anticorpi antimedicament ineficiență
 Alegerea strategiei terapeutice
Tratamentul trebuie individualizat, raportat la
MANIFEST RILE ACTUALE
Axiale
Periferice
(artrita, entezita)
Manifestari extraarticulare

STATUSUL CLINIC GENERAL

Vârstă, sex
Comorbidități,
Medicație concomitenta
Factori psiho-sociali

SIMPTOMATOLOGIA
ACTUALA
Tablou clinic
Factori prognostic
 Algoritm terapeutic

I linie terapeutic
 administrare continuă
 niciun AINS nu este preferat
2 AINS pentru 6 sapt fiecare

a II-a linie terapeutic

a III-a linie terapeutic

 Evaluarea r spunsului la tratamentul biologic

 la 24 săptămâni de tratament
 dinamica ASDAS - diferenţă între ASDAS-ul anterior şi cel
actual (delta ASDAS)
 delta ASDAS ≥ 1.1 = ameliorarea clinică importantă
 delta ASDAS ≥ 2 = ameliorarea clinică majoră
 delta ASDAS < 1,1 = ameliorare clinică absentă
 dinamica BASDAI - modificare procentuală (%) sau scăderea
BASDAI în valoare absolută, faţă de evaluarea anterioară

R spunsul terapeutic
 ameliorare cu peste 50% a BASDAI
 scădere a parametrilor inflamatori (VSH şi/sau CRP) cu peste 50%
delta ASDAS ≥ 1.1
 De reținut
• SpA – grup de boli cu caractere etiopatogenice, clinice și
terapeutice asemănătoare
• Grupul ASAS clasifică entitățile din grupul SpA în forme
predominant axiale și forme predominant periferice
• SA face parte din grupul SpA axiale alături de SpA
nonradiografică
• Diagnosticul de SA este tardiv (după 8-10 ani de la debutul
clinic) deoarece necesită prezența sacroiliitei radiologic
• Tratamentul se bazează pe utilizarea AINS, a SSZ (doar în
formele cu afectare periferică) și a agenților biologici (anti-
TNF și anti-IL17A)
• Există criterii bine stabilite de includere a pacienților pe
terapie biologică
 Bibliografie
 R. Ionescu, Reumatologie, 2017
 Kelley's Textbook of Rheumatology 9th Edition
 Marc C. Hochberg et al. Rheumatology 6th Edition
 Protocol terapeutic în spondilita anchilozantă, 2017,
https://www.formaremedicala.ro